(MHA) שייכת לקבוצת האנמיה המוליטית הנרכשת הנובעת מגורמים שאינם אריתוציטים, ליתר דיוק, לתת-קבוצה של אנמיה המוליטית מכנית.
המוליטי מיקרואנגיופתיהיא צורה מסוימת של אנמיה המוליטית, המאופיינת בנוכחות של אריתרוציטים מקוטעים ("קסדה", משולשת, משוננת, מיקרוספרוציטים) על מריחות דם וסימנים של איחוי דם תוך-וסקולרי. לעתים קרובות טרומבוציטופניה והפרעת קרישה (מוח) מלוות אנמיה המוליטית מיקרואנגיופטית.
כמו סוגים אחרים של אנמיה, היא אינה מהווה יחידה עצמאית, אלא רק תסמונת המתפתחת עם מחלה או תסמונת אחרת. המחלות בהן תוארה אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית הן אופי כללי - שינוי פתולוגיכלי דם קטנים, עורקים ונימים (מיקרואיגיופתיה).
בשנת 1891 ארליךציין לראשונה את נוכחותם של תאי דם אדומים מפוצלים ("שיסטוציטים") על כתם הסובלים מאנמיה. ב-1949 תיארו שוורץ ומטו את נוכחותם של 0.1-0.5% "תאי בור" במריחות דם של חולים עם אורמיה, סרטן קיבה וכיבים דימומיים פפטי.
בשנת 1954 מונרוושטראוס דיווחו על זיהוי של אריתרוציטים מקוטעים בקטעים של יחיד כלי דםחולה שמת מפורפורה טרומבו-המוליטית פקקת. הם העלו השערה לפיה פיצול תאי הדם האדומים מתרחש לכאורה בכלי דם לא תקינים.
בשנת 1962 מוֹחַ, Dacie ו-Hourihane היו הראשונים שהשתמשו במונח אנמיה המוליטית מיקרואנגיונטית. בין 1962 ל-1972 Brain and Dacie, בשיתוף עם חוקרים אחרים, ערכו ניסויים באנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית בבעלי חיים, חקרו את המנגנון של ביקוע אריתרוציטים במבחנה, תיארו את תהליך הקרישה התוך-וסקולרית בחולים עם אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית, התגובה לטיפול בהפרין והשילוב של אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית עם סרטן גרורתי.
הרעיון מקובל ומאושר על ידי מחברים אחרים. מאז 1961 פורסמו בספרות מספר דיווחים על אנמיה המוליטית, בהם לאחר ניתוח לב לפלסטיק מסתמים, תותבות עם מסתמים סינתטיים ותיקון פגמים תוך-לביים.
אנמיה המוליטית עם תאי דם אדומים מרוסקיםמתואר בחולים עם אי ספיקת מסתמים חמורה (במיוחד היצרות של אבי העורקים) וקוארקטציה של אבי העורקים.
אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית - כדוריות דם אדומות מרוסקות נראות לעיןגורמים (אטיולוגיה) לאנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית
אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתיתמתואר בשילוב עם מספר מחלות אחרות. נוכחות תהליך המסת הדם עם ריסוק אריתרוציטים לאחר מכן מרמזת על המנגנונים הפתוגנטיים הבאים:
א) קרישה מפושטת או מקומית תוך וסקולרית, חריפה או כרונית;
ב) שינוי ראשוני של כלי הדם (עקב יתר לחץ דם חמור, כיווץ כלי דם).
בפתולוגיה אנושית, זה מתואר בשילוב עם מחלות כלי דם עקב שני המנגנונים. במקרה של ראשוני הפרעה בכלי הדםאו שנגרמו מתהליך של קרישה תוך-וסקולרית, קרישי פיברין וטסיות דם סותמים חלקית את לומן של כלי דם קטנים. שערות פיברין פועלות כמו "גיליוטינה" על אריתרוציטים נעים ובכך גורמות לפיגוע שלהם.
השברים האלה אריתרוציטים, שבהם מעטפת פני השטח קטנה מהנפח המקביל, נתפסות במהירות על ידי מקרופאגים של הטחול. אחרים, שבהם יחס השטח/נפח חורג מהנורמה (עקב העברת המוגלובין לפלסמה או כתוצאה מריסוק) עוברים תהליך של צלקות ("איטום מחדש") של הממברנה ונשארים במחזור הדם, המייצגים ה"מפתח" לאבחון המחלה הבסיסית.
כתוצאה תהליך צלקות קליפהמופיעים אריתרוציטים קשים - ספרוציטים, אריתרוציטים "בצורת קסדה", שעוברים ריסוק חוזר ונשנה במעבר דרך הנימים. ביקוע של אריתרוציטים מלווה בשחרור של ADP ו-phospholipid procoagulant, מה שמוביל שוב לצבירה של טסיות דם ושקיעת פיברין בכלי דם קטנים, ובכך משפר את תהליך הקרישה התוך-וסקולרית.
על התמונה נתוןמודל של פתוגנזה של אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית. יש לציין כי לא לכל החולים עם קרישה תוך-וסקולרית מפושטת יש אנמיה המוליטית מיקרואנגיופטית.
להתפתחותו, חשוב שהפיברין יישאר במחזור הדם למשך תקופה מספקת. זְמַן. שימור מאגרי הפיברין בכלים קטנים תלוי בקצב הדפיבריניזציה, פינוי מערכת המקרופאגים ופיברינוליזה מקומית.
מחלות הקשורות לאנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית (MHA)
1. פורפורה טרומבוהמוליטית (PTT) 2. תסמונת המוליטית אורמית
3. קרישה תוך-וסקולרית מפוזרת (CID) (ספטיסמיה, פורפורה נפיצה, קרע שליה, אספרגילוזיס, רגישות לתרופה (פניצילין), לוקמיה פרומיאלופיטלית חריפה)
4. מיקרואנגיופתיה הקשורה למנגנונים חיסוניים (זאבת אדמנתית מרובה, גלומרולונפריטיס חריפה, החזרת הומושתלים, polyarteritis nodosa, סקלרודרמה, גרנולומטוזיס של וגנר, עמילואידוזיס מערכתית)
5. סרטן מפוזר (adenorac)
6. המנגיומות [המנגיומה ענקית (תסמונת Kasabach-Merritt), המנגיואנדותליומה בכבד, נגעים בכלי דם מקלעת ביתר לחץ דם ריאתי ראשוני]
7. הריון (אקלמפסיה ורעלת הריון, תסמונת המוליטית אורמית לאחר לידה)
8. יתר לחץ דם ממאיר.
בְּ אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית, שנמצא במחלות עם גרורות סרטן, אריתרוציטים נהרסים באופן מכני בכלי דם קטנים, השתנו:
1) שקיעת פיברין תוך וסקולרית;
2) תסחיף גידול. תסחיף גידולים בריאות עם אדנוקרצינומה (בפרט, הקיבה) גורמים לשגשוג של הציפוי הפנימי של העורקים, יתר לחץ דם ריאתי, וגריסה מוגברת של אריתרוציטים וטסיות דם בכלים לא תקינים (Antamn K.H. et al.).
טראומטי ומיקרואנגיופטי אנמיה המוליטיתמאופיין בנזק ובפיצול של אריתרוציטים בהשפעת טראומה במערכת הלב וכלי הדם. אריתרוציטים מפוצלים (סכיזוציטים) יכולים ללבוש צורה של סהר, קסדה, משולש, מיקרוספרה. לאחר מכן, הם מוסרים על ידי המערכת הרטאקולואנדותל.
גורמים המובילים לפיצול של תאי דם אדומים
I. פתולוגיה של הלב וכלי הדם הגדולים:
מסתמי לב מלאכותיים
מסתמי לב מושתלים
הפסקות אקורד
פלסטי של פגם במחיצת פרוזדורים
מומי לב לא מנותחים
קוארקטציה של אבי העורקים
היצרות אבי העורקים מסויידת II. מחלה או פציעה של כלי דם קטנים (מיקרואנגיופטית
אנמיה המוליטית):
מחלות מדבקות
מחלות עם מנגנוני התפתחות אימונולוגיים (SLE, גלומרולונפריטיס חריפה, periarteritis nodosa, סקלרודרמה)
קרישה תוך וסקולרית מופצת
תסמונת המוליטית - אורמית
פורפורה טרומבוציטופנית טרומבוטית
יתר לחץ דם עורקי ממאיר (יתר לחץ דם ריאתי ראשוני)
קרצינומות מופצות
כימותרפיה (טיפול עם ציספלטין, בלומיצין ותרופות אחרות)
המנגיומות (המנגיומה ענקית קזבאך-מריט), המנגיואנדותליומה של הכבד. III. המוגלובינוריה צועדת
אנמיה המוליטית כתוצאה ממחלות לב וכלי דם גדולים
הגורמים הפתוגנטיים העיקריים הגורמים לפיצול והרס של אריתרוציטים ולהתפתחות אנמיה המוליטית בפתולוגיה של הלב וכלי הדם הגדולים הם:
טראומה של אריתרוציטים במהלך סגירת השסתומים;
זרימת דם סוערת באזור התותב, מלווה בפיצול של תאי דם אדומים;
שקיעה של פיברין לאורך קרעי רקמה באזור קיבוע השסתום;
היווצרות נוגדנים לאדמת אריתרוציטים בתגובה לאנטיגנים של אריתרוציטים שנחשפו במהלך נזק מכני.
ביטויים קליניים של אנמיה המוליטית יכולים להתבטא בדרגות שונות. עם מהלך מתון, אין תסמינים קליניים בולטים; סכיזוציטים, אריתרוציטים מקוטעים, נמצאים במריחת דם היקפית.
צורה חמורה של המוליזה עלולה להתרחש, עם צהבת, חולשה חמורה, קוצר נשימה במאמץ; רמת ההמוגלובין יורדת ל-50-70 גרם/ליטר, מופיעה רטיקולוציטוזיס ומספר רב של סכיזוציטים, עלייה במספר הכולל והשברים הראשונים של לקטט דהידרוגנאז, המוגלובין חופשי בדם ההיקפי, ירידה ברמת ההפטוגלובין, המראה של המוגלובין והמוסידרין בשתן. המוגלובינוריה חמורה והמוזידינוריה עלולות להוביל למחסור בברזל ולירידה בתכולתו בסרום הדם. לחלק מהמטופלים עשויה להיות בדיקת Coombs ישירה חיובית.
אנמיה המוליטית כתוצאה מנזק לכלי דם קטנים
במצבים פתולוגיים אלו, פיצול אריתרוציטים והמוליזה נובעים ממצבורי פיברין או פגיעה ראשונית בכלי הדם עקב יתר לחץ דם חמור וכיווץ כלי דם.
תסמונת המוליטית - אורמית
נכון להיום, נחשב כי תסמונת המוליטית-אורמית מאופיינת בשילוב של אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית, טרומבוציטופניה ואי ספיקת כליות חריפה. תסמונת המוליטית-אורמית ב-45-60% מהמקרים מסתיימת במוות. כ-70-80% מכלל המקרים של תסמונת המוליטית-אורמית מתרחשים בילדים ב-3 השנים הראשונות לחייהם, לרוב במהלך זיהומים במעי או בדרכי הנשימה.
גורמים אטיולוגיים פוגעים בתאי האנדותל, ומיקרואורגניזמים, רעלנים חיידקיים, וירוסים גורמים ישירות להרס של האנדותל. בנוסף, נויטרופילים פולימורפו-גרעיניים (סגמנטו-גרעיניים) ממלאים תפקיד עצום בנזק אנדותל. הם מפרישים מספר רב של אנזימים פרוטאוליטיים, רדיקלי חמצן חופשיים, אינטרלוקין-1, גורם נמק של הגידול. הייצור של סוכנים אלה מעורר על ידי interleukin-8. יתר על כן, בכמות מוגברת, נוצר גורם מפעיל טסיות, אשר מגביר את צבירתן, תהליכי הקרישה התוך-וסקולרית מתפתחים בנימים ובעורקים. גופים שונים, פיברין מופקד בגלומרולי של הכליות, ומונע את זרימת הדם. אריתרוציטים, במגע עם משקעי פיברין, עוברים פיצול. גם ירידה מתפתחת משנית בפעילות הפיברינוליזה משחקת תפקיד משמעותי.
לשחרור חומרים טרומבופלסטיים במהלך המוליזה של אריתרוציטים, המשפרים את תהליך קרישת הדם התוך-וסקולרי, יש גם משמעות פתוגנטית מסוימת.
כמו כן הוקמה הפעלה של קולטני IIa/IIIb של ממברנת הטסיות, מה שתורם לעלייה בהצטברות הטסיות.
נכון לעכשיו, נהוג להבחין בין הצורות הבאות של תסמונת המוליטית-אורמית:
קלַאסִי,
פוסט זיהומי,
מולדת ו
צורה בוגרת ספוראדית.
צורה קלאסית
הצורה הקלאסית מתפתחת בעיקר ביילודים וילדים צעירים, לעתים רחוקות יותר אצל מתבגרים, הגיל המושפע ביותר הוא שנתיים.
לעתים קרובות המחלה מתחילה בתקופה פרודרומלית, המאופיינת בחום לסירוגין עם טמפרטורת גוף גבוהה.
התקופה הפרודרומית יכולה להימשך כ-2-7 ימים, בתום תקופה זו כבר מתחילה ירידה בשתן.
בתקופה הממושכת, קיימות שלוש תסמונות קליניות עיקריות:
אי ספיקת כליות חריפה,
אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית,
קרישה תוך וסקולרית מופצת עם תרומבוציטופניה צריכה.
בתקופה של ביטויים קליניים מובהקים, לעור המטופל יש צבע חיוור-איקטרי, מתפתחת תסמונת דימומית המתבטאת בשטפי דם פטכיאליים או נרחבים בעור, דימומים מהאף. פסטוסיות אופיינית של הפנים.
השלב האוליגאונורי של אי ספיקת כליות חריפה מאופיין בירידה חדה בשתן עד אוליגונוריה. חולים מודאגים מבחילות, הקאות מתרחשות לעתים קרובות, כאבי ראש עזים מופיעים לעתים קרובות, ומתרחש שלשול חמור. היעדר בצקת בשלב האוליגאונורי של אי ספיקת כליות חריפה הוא אופייני, אשר מוסבר על ידי אובדן כמות גדולה של נוזלים עם הצואה ועל ידי הזעה.
בשלב האוליגאונורי ניתן להבחין בשינויים בולטים במערכת העצבים המרכזית ובריאות. הפרה של תפקוד מערכת העצבים המרכזית מתבטאת בעוויתות, שרירי צוואר נוקשים, hemiparesis, אובדן הכרה מוחלט אפשרי.
שינויים של מערכת הלב וכלי הדםמאופיינת בטכיקרדיה, לעיתים קרובות הפרעות קצב, קולות לב עמומים, התרחבות הגבול השמאלי שלו, עלייה מתמשכת לחץ דם 3-4 ימים לאחר תחילת התקופה הממושכת תסמינים קליניים. דלקת קרום הלב הפיברינית עלולה להתפתח, המתבטאת בשפשוף חיכוך קרום הלב, לעתים רחוקות יותר נצפתה דלקת קרום הלב exudative. בקשר לפגיעה משמעותית בשריר הלב ויתר לחץ דם עורקי, תיתכן התפתחות של כשל במחזור הדם.
שינויים מ מערכת נשימהמאופיינים בקוצר נשימה גובר, הופעת נשימה קשה וצפצופים מבעבעים עדינים, בעיקר בחלקים התחתונים של הריאות. שינויים אלו נובעים מהתפתחות בצקת ריאות (תחילה אינטרסטיציאלית, לאחר מכן מכתשית), אשר ניתן לאשרה רדיוגרפית (בלאק-אאוט). אזור שורשריאות בצורת פרפר).
הגדלה של הכבד והטחול אינה אופיינית.
בשלב הפוליאורי של אי ספיקת כליות חריפה, משתן עולה בהדרגה, חומרת ביטויי המעבדה של אי ספיקת כליות חריפה, בעיקר היפרקלמיה, פוחתת. בשלב הפוליאורי עלולים להופיע תסמינים של התייבשות.
נתוני מעבדה
ספירת דם מלאה - קיימת אנמיה נורמכרומית בולטת עם רטיקולוציטוזיס והופעה במריחת דם היקפית של מספר רב של אריתרוציטים מקוטעים בצורת סהר, קסדה, לויקוציטוזיס מוסט נוסחת לויקוציטיםמשמאל עד להופעת מטמיאלוציטים, פרומיאלוציטים, אפילו תקיעות בודדות, טרומבוציטופניה.
ניתוח ביוכימי של דם - מאופיין בעלייה בתוכן בילירובין לא מצומד, קריאטינין, אוריאה, הופעת המוגלובין חופשי, ירידה ברמת ההפטוגלובין, אלבומין, עלייה באשלגן.
הקרישה משתנה בהתאם לשלב של DIC. שלב קרישיות יתר מאופיין בקיצור זמן הקרישה וזמן ההסתיידות מחדש, עליה בדרגת הפקקת. בשלב של hypocoagulation, תרומבוציטופניה צריכה, הארכת זמן הקרישה וזמן הסתיידות מחדש, נצפתה ירידה בתכולת הפיברינוגן והפרוטרומבין. בכל שלב של DIC, תוצרי פירוק פיברין נמצאים בדם.
בדיקת שתן - מאופיינת בהופעת פרוטאינוריה, מאקרו או מיקרוהמטוריה, פיברין (בצורת גושים ריריים ורודים בגודל של גרעין תירס ועד אגוז לוז), בנוסף, המוגלובין נמצא בשתן.
צורה שלאחר הדבקה
הצורה הפוסט-זיהומית של תסמונת המוליטית-אורמית נגרמת לרוב על ידי Shigella dysenteriae, Streptococcus peitoniae, Salmonella turhi, E. coli, ולעתים רחוקות יותר תחת השפעת rickettsiae, וירוסים. מהלך התסמונת המוליטית-אורמית על רקע דלקות מעיים פחות חמור מאשר על רקע זיהום ויראלי.
בפתוגנזה של הצורה הפוסט-זיהומית של תסמונת המוליטית-אורמית, יש חשיבות רבה לרעלנים חיידקיים, הגורמים לקרישה תוך-וסקולרית, פוגעים באריתרוציטים וחושפים את האנטיגנים של אריתרוציטים, טסיות דם, אנדותליוציטים.
נכון לעכשיו, מנגנון ההתפתחות של תסמונת המוליטית-אורמית הנגרמת על ידי פנאומוקוק נחקר היטב. Streptococcus pneumoniae מפריש את הרעלן neuraminidase. זהו אנזים הידרוליטי המבקע חומצה סיאלית משטח הממברנה של אריתרוציטים, טסיות דם ותאי אנדותל. זה מוביל לביטוי של האנטיגן הסמוי Thompson-Friedenreich (T-F antigen), הקושר את הנוגדנים מסוג IgM הקיימים בפלסמת הדם של ילדים בריאים מעל גיל 6 חודשים. ואצל מבוגרים. בסרום הדם של חולים עם תסמונת המוליטית-אורמית, נמצאים גם נוגדנים ציטוטוקסיים לתאי אנדותל.
האינטראקציה של אנטיגנים T-F ונוגדנים אליהם על פני התא גורמת לאגלוטינציה והמוליזה של אריתרוציטים, הצטברות טסיות ואחריה טרומבוציטופניה של צריכה, פגיעה באנדותל של נימי הגלומרולי של הכליות עם פגיעה בתפקוד והתפתחות של אי ספיקת כליות חריפה. .
אם תסמונת המוליטית-אורמית מופיעה על רקע זיהום במעיים הנגרם על ידי E. coli ו- S. dysenteriae, הרי שהרעלים העיקריים הפוגעים בתאי האנדותל הם רעלים דמויי Shiga - E. coli verotoxin ו- S. dysenteriae shigatoxin. רעלים אלו הם גם ציטוטוקסינים וגם רעלנים עצביים.
ביטויים קליניים של הצורה הפוסט-זיהומית של תסמונת המוליטית-אורמית דומים לצורה הקלאסית.
צורות מולדות ומשפחתיות
מתוארות צורות מולדות של תסמונת אורמית המוליטית, המועברות בדרכים אוטוזומליות רצסיביות או אוטוזומליות דומיננטיות. המחלה מתרחשת בילדים צעירים, ממשיכה בצורה חיובית יותר, עם זאת, הפרה משמעותית של תפקוד הפרשת המים של הכליות מאפילה באופן משמעותי על הפרוגנוזה.
תוארו גם צורות משפחתיות של תסמונת המוליטית-אורמית. שתי נסיבות נוטות להתפתחות הצורה המשפחתית של המחלה: ירידה בייצור פרוסטציקלין על ידי תאי אנדותל ואנומליה תורשתית במערכת המשלים, בפרט במרכיב ה-C3 שלה. ייצור לא מספיק של פרוסטציקלין על ידי תאי האנדותל גורם לנטייה של כלי דם להתכווצות ולהצטברות יתר של טסיות דם. ירידה בייצור מרכיב ה-C3 של המשלים מלווה בעלייה בייצור אינטרלויקין-1 על ידי מונוציטים, אשר בתורו מגביר את הסינתזה של חומרים מעודדי קרישה על ידי האנדותל ומעודד קרישת דם תוך-וסקולרית.
תסמינים קליניים של צורות מולדות ומשפחתיות של תסמונת אורמית המוליטית תואמים את הצורה הקלאסית.
צורה ספורדית למבוגרים
צורה ספורדית של תסמונת אורמית המוליטית אצל מבוגרים המתפתחים
אוכל ב הריון רגיל, עם מחלות אוטואימוניות, קרינה נפריטיס, השתלת מח עצם (ב-10% מהחולים), וכן בקשר למחלות זיהומיות.
מהלך התסמונת האורמית המוליטית במבוגרים הוא לעתים קרובות דרמטי.
קריטריונים לאבחון
אבחון של תסמונת אורמית המוליטית מקל על ידי שימוש בקריטריונים האבחוניים הבאים:
1. אנמיה נורמכרומית עם רטיקולוציטוזיס ונוכחות של תאי דם אדומים מקוטעים (יותר מ-4% מתאי דם אדומים מקוטעים טיפוסיים במריחת דם היקפית) בצורת סהר, קסדה, משולש וכו'.
2. איתור המוגלובין חופשי בסרום הדם (מעל 100 מ"ג/ליטר) ורמות מוגברות של בילירובין לא מצומד.
3. התפתחות של אי ספיקת כליות חריפה (אוליגאונוריה + שלטי מעבדה OPN).
4. זיהוי גושי פיברין בשתן.
5. נוכחות DIC עם זיהוי תוצרי פירוק פיברין בדם.
6. התפתחות תרומבוציטופניה צריכה ותסמונת דימומית (בדרך כלל נצפית בתקופה הסופית של תסמונת המוליטית-אורמית).
7. תגובות שליליות ישירות ועקיפות של קומבס.
פורפורה טרומבוציטופנית טרומבוטית (תסמונת מושקוביץ)
פורפורה טרומבוציטופנית טרומבוטית (תסמונת מושקוביץ) -מחלה נדירה, מאופיין
אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית,
פקקת מופצת במערכת המיקרו-סירקולציה,
פורפורה טרומבוציטופנית ו
סימנים קליניים של פגיעה בכליות ובאיברים אחרים.
המחלה תוארה לראשונה בשנת 1925 על ידי הרופא האמריקאי מושקוביץ. זה נדיר בילדים ושכיח יותר בנשים בגילאי 20-40 שנים.
האטיולוגיה של המחלה אינה ידועה. לעיתים קודמים להתפתחות תסמונת מושקוביץ זיהומים, חיסונים ותרופות. מקרים של התפתחות תסמונת מושקוביץ על רקע מחלות אוטואימוניותווסקוליטיס מערכתית. תפקיד גדול בהתפתחות תסמונת מושקוביץ מוקצה לגורמים גנטיים.
בהתחשב בתפקיד האפשרי של גורמים אטיולוגיים, מוצע להבחין בין צורות אידיופטיות, תורשתיות, זיהומיות ורעילות של המחלה.
הפתוגנזה של תסמונת מושקוביץ מורכבת. הגורמים הבאים מעורבים בהתפתחות המחלה:
נזק לתאי האנדותל;
חוסר איזון בין פרוסטגלנדינים: תרומבוקסן A2 ופרוסטציקלין;
נוכחות בפלזמה של חולים עם גורם צבירה של טסיות דם;
ייצור יתר של מולטימרים של פקטור פון וילברנד, המגבירים בחדות את צבירת הטסיות.
ביטויים מורפולוגיים של המחלה מאופיינים בדפוס של מיקרוטרומבוזה נרחבת. טרומבים מורכבים בעיקר מאגרגטים של טסיות דם, והמראה של חוטי פיברין אינו אופייני במיוחד, בניגוד לתסמונת המוליטית-אורמית, וניתן לזהות רק בשלבים מאוחרים יותר של המחלה. מתגלים סימנים של פגיעה באנדותל, מיקרו-טרומבי טסיות דם, שקיעת חלבונים דמויי היאלין בשכבת התת-אנדותל של כלי איברים ורקמות שונות, כולל הכליות.
תמונה קלינית
המחלה לרוב מתפתחת במהירות, לפעמים בפתאומיות. במקרים מסוימים נצפים תסמינים פרודרומליים הדומים לביטוי של זיהום ויראלי.
במקרים טיפוסיים, המחלה מתחילה עם הופעת טמפרטורת גוף גבוהה, כאבי ראש, פריחה דימומית פטכיאלית על העור (לעיתים אכימוזה נרחבת). יתכן דימום משמעותי (מערכת העיכול, האף, הרחם וכו').
לעתים קרובות נצפו בחילות, הקאות, כאבי בטן עזים, ארתרלגיה. המראה של צהבת הוא אופייני. בעת מחקר איברים פנימייםהפטוספלנומגליה נקבעת (ב-30-40% מהמקרים, לפעמים רק הפטומגליה), יתר לחץ דם עורקי, הפרעות קצב לב; התפתחות אפשרית של אוטם שריר הלב. אופיינית הפרה של תפקוד הכליות, המתבטאת בירידה בשתן (ב-15-30% מהמקרים מתרחשת אוליגונוריה ומתפתחת אי ספיקת כליות חריפה).
תסמינים נוירולוגיים נצפים ב -90% מהחולים בצורה של עוויתות, hemiparesis, אפזיה, שדות ראייה מוגבלים, בלבול; תרדמת עלולה להתפתח.
משך הארגמן הטרומבוציטופני הטרומבוטי נע בין מספר ימים למספר שבועות ואף חודשים. זה מאופיין במהלך מתקדם וללא טיפול הולם, מוות יכול להתרחש עקב פגיעה חמורה בתפקוד המוח והכליות.
נתוני מעבדה ומחקרים אינסטרומנטליים
ספירת דם מלאה - אנמיה נורמוציטית עם אריתרוציטים מקוטעים ורטיקולוציטוזיס, לויקוציטוזיס נויטרופילי קשה בינוני, טרומבוציטופניה.
בדיקת שתן - מיקרו-המטוריה, צילינדרים (היאלין, גרגירים, לויקוציטים), פרוטאינוריה, המוגלובינוריה, המוזידינוריה.
ניתוח ביוכימי של דם - מאופיין בהיפרבילירובינמיה לא מצומדת, רמות מוגברות של לקטט דהידרוגנאז, קריאטינין, אוריאה, המוגלובין חופשי, הפטוגלובין נמוך.
מיאלוגרמה - גילתה היפרפלזיה של הנבט ההמטופואטי האדום ו כמות מוגברתמגהקריוציטים.
קרישה - בדיקות סטנדרטיות נפוצות אינן חושפות שינויים משמעותיים בפעילות קרישת הדם, אך לעיתים קרובות מזוהה הארכה של זמן הפרותרומבין. לפעמים נקבעים תוצרי פירוק פיברין, אבל בכמויות קטנות. בדרך כלל מוצאים את התוכן הנורמלי של פקטור פון וילברנד ופקטור VIII או עלייה קלה שלהם.
באמצעות שיטת אימונואלקטרופורזה, מתגלים מולטימרים של פקטור von Willebrand גדולים מבחינה פתולוגית בכמויות גדולות.
ניתוח נוזל מוחי - ניתן לזיהוי תוכן מוגברחלבון וקסנתכרומיה של נוזל מוחי (בשל מספר רב של כדוריות דם אדומות).
אלקטרואנצפלוגרפיה - שינויים משמעותיים אינם מזוהים.
טומוגרפיה ממוחשבת של המוח חושפת מספר מוקדים מופצים של הארה.
בדיקה היסטולוגית של דגימות ביופסיה של העור, השרירים, החניכיים, הכליות מגלה דפוס של מיקרוטרומבוזה נרחבת של כלי דם קטנים, טרומבים מורכבים מאגרגטים של טסיות דם.
קריטריונים אבחוניים לארגמה טרומבוציטופנית טרומבוטית המבוססת על המחומש הקליני של אטורוסי:
1. אנמיה המוליטית עם רטיקולוציטוזיס ופיצול של אריתרוציטים;
2. טרומבוציטופניה;
3. הפרעות נוירולוגיות;
4. תפקוד לקוי של הכליות;
5. חום.
אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית ביתר לחץ דם עורקי ממאיר
הפתוגנזה של אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית ביתר לחץ דם עורקי ממאיר לא הובהרה במלואה. רוב המחברים מקשרים המוליזה עם נוכחות של נמק פיברינואידי של עורקים, המתפתח ביתר לחץ דם עורקי ממאיר. בהתפתחות המוליזה חשובים גם קרישה תוך-וסקולרית ומשקעי פיברין. ישנן גם עדויות ניסיוניות לכך שיתר לחץ דם עורקי ממאיר מלווה בפיצול של אריתרוציטים.
אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית עקב DIC
אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית יכולה להתפתח במספר מחלות המלוות ב-DIC - אלח דם, צורה fulminant דלקת כלי דם דימומית, הלם תרמי. בכל המצבים הפתולוגיים הללו, הפיצול של אריתרוציטים נובע משקיעת משקעי פיברין במערכת המיקרו-סירקולציה, והמוליזה היא בדרך כלל קלה.
אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית במחלות זיהומיות
מקרים רבים של אנמיה המוליטית מיקרואנגיופטית קשורים לזיהום ללא DIC ורמות פיברינוגן תקינות. בהתפתחות אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית בזיהומים, נזק אנדותל והצטברות טסיות בהשפעת רעלנים חיידקיים ממלאים תפקיד חשוב. אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית נצפית בזיהומים חיידקיים, פטרייתיים, ריקטציאליים, ויראליים, כולל תסמונת כשל חיסוני נרכש.
אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית במחלות חיסוניות
אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית עשויה להיות מאפיין אופייני למחלות שבהן המיקרו-וסקולטורה ניזוקה מנגנוני חיסון: זאבת אדמנתית מערכתית, סקלרודרמה, דלקת מפרקים שגרונית, periarteritis nodosa, תסמונת Sjögren, אנגייטיס גרנולומטי נמק של Wegener, דלקת עורקים של תאי ענק. במחלות אלו, מיקרו כלי דםנמצאו מרבצי פיברין. קומפלקסים חיסוניים במחזור מפעילים בקלות את מערכת קרישת הדם ואת הצטברות טסיות הדם, נוצרים משקעי פיברין הממריצים את התפשטות תאי האנדותל. משקעי פיברין ושינויים באנדותליוציטים גורמים לפרגמנטציה של אריתרוציטים.
עקב הכללת מנגנונים פתוגנטיים אלו, מתפתחת אנמיה המוליטית, טרומבוציטופניה, חום, פגיעה במערכת העצבים והכליות.
אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית בהמנגיומות
אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית נצפית לעתים קרובות בהמנגיומות ענק (תסמונת קזבאך-מריט) ובהמנגיאנדותליומות בכבד. הוכח כי קרישה תוך-וסקולרית, המתפתחת בהמנגיומות, משחקת תפקיד מוביל בהתפתחות של פיצול אריתרוציטים.
המוגלובינוריה צועדת
המוגלובינוריה מצעדת היא תסמונת המוליטית עם המוגלובינמיה חולפת והמוגלובינוריה המתפתחת אצל אנשים בודדים עם רגישות יתר במהלך ריצה ממושכת או הליכה על משטח קשה בנעליים לא נוחות (קשות).
המוגלובינוריה צועדת מתפתחת, ככלל, אצל מתבגרים, צעירים בריאים (ספורטאים, חיילים) לאחר ריצה ממושכת, מעבר ארץ, צעדה כפויה או לאחר הליכה ארוכה על אדמה קשה וסלעית. לפעמים המחלה מציינת אצל ספורטאים המעורבים בהיאבקות קראטה.
הפתוגנזה של המוגלובינוריה במרץ לא הובהרה במלואה. ההנחה היא שהמוליזה תוך-וסקולרית מתרחשת עקב פגיעה של אריתרוציטים בנימי הרגליים במהלך הליכה ממושכת, ריצה, אולי בשל המיקום החריג של כלי הרגליים - הקרבה של רשת הנימים לפני השטח של כף הרגל. .
המחלה מתבטאת בכאבים בכפות הרגליים, בעקבים, בחולשה ברגליים, בכאבים בפנים אזור המותני, לפעמים בבטן, הקאות, הופעת שתן שחור. לאחר כמה שעות של מנוחה, ביטויי המחלה, כולל שתן שחור, נעלמים, אולם לאחר הליכה ארוכה הם מופיעים שוב. מרווחים "קלים" בין התקפים נמשכים כ-1-5 ימים (לעיתים מספר שבועות ואף שנים). אי ספיקת כליות והפטוספלנומגליה אינם מתפתחים.
בבדיקת הדם הכללית שינויים בולטיםלא, אולי זה אפילו נורמלי. עם זאת, reticulocytosis מזוהה לעתים קרובות, ועם משברים המוליטיים תכופים - בינוני אנמיה היפוכרומית. אנמיה חמורה אינה אופיינית, מכיוון שמספר תאי הדם האדומים שנהרס קטן. אין פיצול של אריתרוציטים.
שינויים אופייניים בשתן הם שחורים (עקב המוגלובינוריה), בזמן משבר - פרוטאינוריה וצילינדוריה, אך שינויים אלו נעלמים לאחר מנוחה.
בדיקת דם ביוכימית מגלה היפרבילירובינמיה קלה שאינה מצומדת, עלייה בפעילות הלקטאט דהידרוגנאז, עלייה בהמוגלובין החופשי, ירידה בהפטוגלובין ולעיתים רמות ברזל (עם החמרות תכופות של המחלה).
מהלך המחלה שפיר. כאשר הגורם האטיולוגי מסולק, לא מתפתחים משברים המוליטיים והמוגלובינוריה, והחולים מרגישים בריאים כמעט.
מונח זה הוצע על ידי סאמרס, אך המשמעות הפתוגנית האמיתית שלו נחשפה לראשונה על ידי בריאן ודאסי. אנמיה זו מאופיינת בנוכחות של כדוריות דם אדומות חריפות על מריחת דם ולרוב, אך לא תמיד, מלווה בתרומבוציטופניה. תאים מוכתרים הם תאי דם אדומים מפוצלים או מעוותים, שתוארו במקור על ידי שוורץ ו-וטו, ומאוחר יותר על ידי אכרמון, בדרך כלל במחלת כליות. תאים מוכתרים נקראים גם "קסדה". לעתים קרובות הם מלווים בתאים משולשים קטנים וכתומים כהים ומספר מסוים של מיקרוספרוציטים. תיאור טוב של כל האפשרויות הללו ניתן בעבודתו של בריאן. הם אינם יכולים להיחשב כחפץ המתרחש במהלך הכנת המריחה (בניגוד לסרציות), שכן ניתן לזהות תאים כתרים כאשר כדוריות דם אדומות תלויות בפלזמה של המטופל עצמו או בתווך נוזלי אחר.
מנגנון היווצרות של תאים כתרים: פתוגנזה של MAGA
תאי כתר ו-MAHA לא נראים רק במחלות שבהן ניתן לראות בבירור דלקת כלי דם עם שקיעת פיברין בעורקים ובנימים: יש גם עדויות חזקות in vivo ו-in vitro לכך שהפיצול וההמוליזה הנובעת מכך פגיעה מכניתאריתרוציטים הנעים במהירות המתנגשים עם גדילי פיברין תוך-וסקולריים. מתן תוך ורידי ניסיוני של תרומבין או אנדוטוקסין E. coli לארנבות הביא להמוליזה תוך-וסקולרית חריפה ולהופעת תאים כתרים במידה פרופורציונלית למספר פקקי הפיברין שנוצרו בגלומרולי הכליה ובמיקרו-כלים של רקמות אחרות. דפיברינציה שהושרה בארנבות על ידי ארס קרישת הדם של הצפע המלאי הובילה להמוליזה דומה ולשינויים בתאי הדם האדומים.אבחון המטולוגי
האבחנה תלויה אך ורק במציאת כמויות משמעותיותתאים מוכתרים על משטח דם מוכן היטב, בשילוב עם סימני המוליזה ובדרך כלל טרומבוציטופניה. חומרת האנמיה והתרומבוציטופניה, כמו גם מידת התגובה האריתרואידית המפצה, משתנים מאוד. זה מוסבר על ידי העובדה ש-MAHA יכולה להיות תוצאה של מגוון רחב של מחלות והמוליזה משתנה מאוד - מהיפראקוטי (לדוגמה, עם ספטיסמיה) ועד כרוני (לדוגמה, בחולים עם תותבות לב). כמו בצורות אחרות של המוליזה תוך-וסקולרית, רמות המוגלובין בפלזמה עשויות להיות מוגברות, הפטוגלובינים בדרך כלל נעדרים, ולמטופלים עם המוליזה כרונית עלולים להיות המוזידנוריה והפרשת ברזל מוגברת בשתן.תוצרי פיברין בסרום (FDPs) מוגברים ב-MAHA הנגרמת על ידי מחלת כליות או יתר לחץ דם ממאיר כאשר תהליך פתולוגיכלי דם קטנים מעורבים. עם זאת, עלייה זו אינה נצפית בהמוליזה הנגרמת על ידי השתלת מסתמי לב תותבים.
בחלק מהחולים עם MAGA, אפילו עם רמה תקינה של פיברינוגן בפלזמה, הקטבוליזם של פיברינוגן המסומן בחומר רדיואקטיבי מוגבר. טרומבוציטופניה מוסברת על ידי צריכת טרומבוציטוזיס במיקרוטרומביים ויכולה לשמש דוגמה להרס המוגבר שלהם, ולא להיווצרות מספקת. לכן, יש מספר תקין של מגה-קריוציטים במח העצם יחד עם היפרפלזיה אריתרואידית. צורות חריפות של MAHA מלוות לעיתים בצריכה של גורמי קרישה במחזור הדם (Cagulopathy של צריכה), אשר ניתן לזהות וככל הנראה למנוע על ידי מתן הפרין. זה הוכח במקרה אחד של נמק כבד חריף ובמספר מקרים חמוריםתסמונת המוליטית - אורמית. בחולים אחרים עם תסמונת זו, כמו גם בחולים עם כליות מושתלות, נצפתה MAGA עם טרומבוציטופניה סלקטיבית וללא הפרעות קרישה ושינויים ברמת ה-PDF. במקרים רבים, MAGA ממלא תפקיד משני, והמחלה הבסיסית באה לידי ביטוי.
ניתן להעיר כאן הערה מעשית אחת הקשורה לאבחון, כלומר; יש לאשר את נוכחותם של תאים כתרים במריחות טריות חדשות המתקבלות על ידי ניקור האצבע. יש צורך לשלול אפשרות של פיצול מלאכותי של כדוריות דם אדומות או הופעת צורות משוננות עקב גורמים כמו ייבוש איטי של המריחה, נוכחות של חומר ניקוי או שומן על השקף, שינויים ניווניים (או חימום) של הדם שנלקח עם נוגד קרישה, או נזק לתאים עקב הוצאת דם בלחץ דרך מחט דקה. זה חשוב מכיוון שנוכחותם של תאים כתרים אמיתיים עשויה להיות רמז מרכזי לאבחנה (למשל, בתסמונת אורמית המוליטית). בנוסף, מדידות המוגלובין וספירת אריתרוציטים שחוזרות על עצמן במהלך היום יראו האם התהליך הוא פולמיננטי, כמו בספטיסמיה גרם-שלילית.
צורות קשורות של המוליזה מכנית או טראומטית, אך ללא תאים מוכתרים בדם, הנראות בדרך כלל אצל מבוגרים צעירים כוללות המוגלובינוריה של מארס או המוגלובינוריה הקשורה לפעילות גופנית, וסוג דומה של המוליזה המתרחשת במהלך תרגול קראטה, אשר ככל הנראה נובעת מפיצול תוך-וסקולרי טראומטי. אריתרוציטים, במיוחד ישנים, בשל העובדה שהרקמות נתונות להשפעות חריגות עם עצמים מוצקים.
מגזין נשים www.
אנמיות אלו מאופיינות בהרס פתולוגי מוגבר של תאי דם אדומים ויכולות להיות תורשתיות או נרכשות. ממאמר זה תלמדו מהי אנמיה המוליטית בילדים - הנחיות קליניות, סימפטומים וסיווג המחלה, כמו גם אופן הטיפול במחלת הדם.
קוד ICD-10
D58 אנמיה המוליטית תורשתית אחרת
D59 אנמיה המוליטית נרכשת
מחלת דם מתרחשת כתוצאה מהרס מוגבר של תאים אריתרואידים. הם יכולים להיות:
- תורשתי או נרכש;
- עם סוג תוך-וסקולרי או תוך-תאי של המוליזה;
- קשור לאנומליות פנימיות של האריתרוציטים עצמם (RBC) או השפעות חיצוניות.
התמונה הקלינית נשלטת על ידי צהבת ותסמונת דימומית. בבדיקת הדם מופחת ריכוז Hb, תכולת אריתרוציטים וטסיות דם. אניסוציטוזיס מפורש, poikilocytosis, microspherocytosis, חושפים תאים "סטילואידים", "קסדה" ושברי RBC.
בבדיקת דם ביוכימית - עלייה ב-LDH, בילירובין עקיף, תיתכן ירידה בברזל בסרום עקב איבוד שלו בשתן. בשתן - hemosiderinuria, לעתים רחוקות יותר - המוגלובינוריה.
בדיקת Direct Coombs שלילית. קריטריון אבחון דיפרנציאלי - שילוב של אנמיה, פיצול של אדום גופי דם ec, לויקוציטוזיס וטרומבוציטופניה.
התמונה הקלינית המתבטאת באנמיה המוליטית בילדים היא מגוונת - מצורות אסימפטומטיות ועד מסכן חיים. אנמיה מאופיינת בשלישיית תסמינים: צהבת, טחול, אנמיה. לעתים קרובות יש עיכוב התפתחות פיזית, אנומליות של הגולגולת ושלד הפנים. בבדיקות דם מתגלה ירידה בריכוז Hb, רטיקולוציטוזיס, מיקרוספרוציטוזיס והסטה של עקומת פרייס-ג'ונס שמאלה. יציבות אוסמוטית מופחתת של אריתרוציטים. מהלך של צורות בינוניות וחמורות של המחלה מלווה לפעמים בהחמרות.
- החמרה מתרחשת באופן ספונטני או על רקע זיהום: צהבת מופיעה או מתעצמת, גודל הטחול גדל, היא הופכת לכאובה. בדם, ריכוז Hb ותכולת תאי הדם האדומים יורדים, רטיקולוציטוזיס עולה, ריכוז הבילירובין העקיף וה-LDH עולה. המשבר הראשון, שאינו טיפוסי ומאובחן לעיתים רחוקות, יכול להתפתח במהלך תקופת היילוד.
- משבר אפלסטי באנמיה המוליטית מעורר בדרך כלל זיהום parvovirus(parvovirus B19), שמותיר חסינות חזקה, ולכן משבר כזה מתפתח בחולים פעם בחיים. ריכוז Hb ותכולת RBC, לפעמים - לויקוציטים וטסיות דם, יורדים במהירות. תכולת הבילירובין ומספר הרטיקולוציטים אינם עולים. מצבם של החולים הוא לעיתים קרובות חמור עקב התפתחות היפוקסמיה והיפוקסיה. לעתים קרובות יחסית, חולים עם spherocytosis תורשתית מפתחים cholelithiasis.
תסמינים
- מבחינה קלינית, התסמינים מתבטאים בחיוורון עם גוון צהוב לימון, מעת לעת - צהבת ברורה, עיכוב פיזי ולעיתים התפתחות נפשית, סטיגמות מולדות ( גולגולת מגדל, גשר אף רחב, חיך גבוה, פרוגנאטיזם וכו');
- שינויים מבוטאים במערכת הלב וכלי הדם;
- עלייה משמעותית ודחיסה של הטחול, במידה פחותה - הכבד;
- היפוגניטליזם;
- החמרות מחזוריות המוליטיות ואפלסטיות (היפורגנרטיביות), מגדילות בחדות את הביטויים של אנמיה היפר- או היפורגנרטיבית.
אנמיה המוליטית מאופיינת ב סימני מעבדה:
- מיקרוספרוציטוזיס בנוכחות אריתרוציטים נורמכרומיים או מעט היפרכרומיים ואינדקס צבע גבוה;
- ירידה בהתנגדות האוסמטית המינימלית של תאי דם אדומים עם מקסימום מוגבר;
- reticulocytosis, להגיע ל-40 - 50% או יותר;
- עלייה ברמת הבילירובין העקיף עם בדיקת Coombs שלילית;
- עושר של אלמנטים תאיים עם דומיננטיות של נבט אריתרואידי במח העצם נקודתי.
משברים אפלסיים, הנמשכים בדרך כלל 1-2 שבועות, מלווים בתסמינים הבאים: חום, חולשה, התעלפות, כאבי ראש, חיוורון חמור (ללא צהבת) והגדלה קלה של הטחול. במקביל, יש ירידה במדד הצבע, היפוכרומיה של תאי דם אדומים, רטיקולוציטופניה, תרומבוציטופניה בתדירות נמוכה יותר ועיכוב הנבט האריתרואידי של מח העצם.
מחוץ להתקף בעל צורה קלה ומתונה, אנמיה אינה מטופלת. כאשר מחמירים, אתה צריך: טיפול בעירויעירוי של מסת אריתרוציטים עם ירידה בריכוז Hb פחות מ-70 גרם לליטר. כריתת טחול מסומנת לצורה קשה או מסובכת בינונית.
לפני הניתוח, רצוי לחסן עם פנאומוקוק רב ערכי ו חיסונים למנינגוקוק, כמו גם חיסון Haemophilus influenzae, שכן לאחר כריתת הטחול, החולים נמצאים בסיכון לזיהומים נגיפיים וחיידקיים תכופים וחמורים יותר.
לילדים מתחת לגיל 6 שאובחנו עם סימפטומים של אנמיה, עדיף לבצע פעולה חלופית - חסימה אנדווסקולרית רנטגן של כלי הטחול, המשמרת את תפקוד האיבר ומפחיתה המוליזה.
טיפול באנמיה המוליטית מכנית
כולל טיפול, כמו גם פלזמהרזיס, עירויים מנות גדולותפלזמה טרייה קפואה, במידת הצורך - מסת אריתרוציטים. שיטות חדשות מפותחות תוך שימוש במינונים גבוהים של Ig תוך ורידי (400 מ"ג/ק"ג/יום או יותר) ומעכבי אפופטוזיס.
שיטת הבחירה לטיפול באנמיה המוליטית היא כריתת טחול מוקדם ככל האפשר, שאינה מסלקת את המחלה, אך מביאה להיעלמות או הקלה של תסמינים קליניים. בתקופות של התקפים מוצגים מנוחה במיטה, טבלת "כבד", טיפול סימפטומטי, עירויי דם רק כאשר רמת ההמוגלובין יורדת ל-70 גרם לליטר. עם משברי התאוששות - מתן יומי של מסת אריתרוציטים (7 מ"ל / ק"ג), פרדניזולון פומי (1 - 1.5 מ"ג / ק"ג ליום), תמיסת גלוקוז 5 - 10% עם אינסולין וויטמינים C, B1, B2 לווריד, ויטמינים B12 ( 100 - 200 מק"ג/ק"ג) ו-B6 (15 - 50 מ"ג ליום) תוך שרירי. גירוי אריתרופואיזיס מתבצע עד להופעת תגובת רטיקולוציטים.
תַחֲזִית: עם נכון ו טיפול בזמןהפרוגנוזה חיובית.
אנמיה המוליטית לא-ספרוציטית תורשתית
מחלות אלו נגרמות כתוצאה מירידה מולדת בפעילותם של אנזימי תאי הדם האדומים, לרוב גלוקוז-6-פוספט דהידרוגנאז (G-6-PD). החמרות מתרחשות בכל גיל. המוליזה מתעוררת על ידי מצבי לחץ, מחלות אינטראקטיביות, אכילת שעועית סוס (פאביזם), נטילת תרופות וויטמינים: סולפנאמידים, ניטרופורנים, סליצילטים, נגזרות כינין, נוגדי חמצון, חומצה אסקורבית, אנלוגים סינתטיים של ויטמין K וכו'. בתקופת היילוד, משבר כזה של אנמיה המוליטית יכול לשמש כאחד הגורמים הפתוגנטיים להתפתחות אנצפלופתיה בילירובין (צהבת גרעינית) גם בהיעדר קונפליקט אימונולוגי. המוליזה חריפה מלווה באנמיה משמעותית (נורמלית או מאקרוציטית, היפר-רגנרטיבית), הופעת גופי היינץ באריתרוציטים, לעתים רחוקות יותר - המוגלובינוריה, אנוריה, הלם היפו-וולמי. האבחנה מאושרת על ידי קביעה ישירה של נוכחות G-6-PD ואנזימים אחרים (פירובאט קינאז, מערכת גלוטתיון).
בהתקף חריף, התרופות שגרמו להמוליזה מתבטלות ותמיסת גלוקוז ניתנת לווריד.
- באנמיה חמורה מבוצע עירוי דם;
- עם היפרבילירובינמיה בילודים - עירוי דם חלופי;
- עם אנוריה ממושכת, יש לציין דיאליזה חוץ גופית.
תַחֲזִיתהטיפול באנמיה המוליטית ברוב המקרים הוא חיובי.
אנמיה המוליטית אוטואימונית "אידיופתית" נרכשת (AHA)
אנמיה נגרמת על ידי היווצרות של נוגדנים עצמיים נגד אריתרוציטים בהשפעת גורמים פיסיקוכימיים (קרינה, כוויות, בידוד, כוויות קור וכו'), זיהומים ורעלנים חיידקיים וויראליים, תרופותואחריו פירוק תאי דם אדומים. הם נצפים אצל בנים ובנות בכל הגילאים, החל מתקופת היילוד.
בניגוד לאנמיה מחסור, התסמינים מתפתחים בצורה חריפה, בצורה של משבר עם אנמיה חמורה, צהבת קלה, תגובת חום עד היפרתרמיה, שיכרון, כבד מוגדל בעיקר, אנמיה נורמו- או היפרכרומית, אנמיה היפר-רגנרטיבית (מה-2 עד ה-4 יום המחלה), רמת הבילירובין העקיפה מוגברת באופן מתון, ברזל בסרום - באופן משמעותי. בדיקת Coombs הישירה ברוב החולים היא שלילית, אך בדיקת ההמו-אגלוטינציה המצטברת על פי אידלסון חיובית. במח העצם נקודתי - גירוי של רשת האריתרואידים.
הטיפול באנמיה המוליטית מתבצע באמצעות טיפול בגלוקוקורטיקואידים, יעיל ב-2/3 מהחולים. בהיעדר השפעה, משתמשים בתרופות מדכאות חיסוניות (6-מרקפטופורין, azathioprine), הקרנת תימוס, כריתת תריס, כריתת טחול. בזמן ההחמרה, עם ירידה חדה בהמוגלובין, מתבצע עירוי של RBCs שטופים או דם של תורם שנבחר במיוחד.
פרוגנוזה לטיפול: ברוב המקרים מועדפת, הפוגה קלינית או החלמה מלאה מושגת; לפעמים מוות אפשרי.
אנמיה המוליטית הנגרמת על ידי תרופות
הטיפול מתבצע בעזרת תרופות (למשל, סליצילטים, סולפנאמידים, ניטרופורנים), אולם לאחר נטילתם, תיתכן המוליזה של תאי דם אדומים ועלייה בריכוז הבילירובין בדם.
אנמיה המוליטית תורשתית
אריתרוציטים ממברנופתיה (ספרוציטוזיס תורשתית, או מחלת מינקובסקי-צ'ופרד). ספרוציטוזיס תורשתית, או אנמיה של מינקובסקי-צ'ופרד, מתבטאת לרוב בגיל 3-15 שנים. פיקנוציטוזיס אינפנטילי יכול להתפתח כבר בימים הראשונים לחייהם, בפגים - בשבוע 3-4, במיוחד עם מחסור בוויטמין E. כתוצאה מהמוליזה מתפתחת היפרבילירובינמיה חולפת. אם ניתן למנוע התפתחות של kernicterus, הפרוגנוזה לרוב חיובית.
אנמיה כדורית תורשתית (מינקובסקי - צ'אפארד) מאופיינת בהמוליזה מוגברת המתרחשת באיברי המערכת הרטיקולואנדותל עקב פגם מולד במבני השומנים של הממברנה של כדוריות הדם האדומות, מה שמוביל לחדירת יוני נתרן לתא. אובדן ATP. תוחלת החיים של RBC פגום היא רק 8 עד 10 ימים. הם נהרסים בעיקר בטחול. התסמינים הראשונים של אנמיה המוליטית בילדים ניתנים לזיהוי בכל גיל, החל מתקופת היילוד.
השכיחות של ספרוציטוזיס תורשתית או מחלת מינקובסקי-צ'ופרד היא בערך 1:5000, לא כולל צורות קלות ואסימפטומטיות של המחלה.
ב-70% מהמקרים, מחלת מינקובסקי-צ'ופרד - 5R, ב-30% - מתרחשת כתוצאה ממוטציות ספונטניות. המחלה מבוססת על פגם מולקולרי בחלבונים של קרום האריתרוציטים, המפחית את ההתנגדות האוסמטית שלהם. תוחלת החיים של תאי דם אדומים מצטמצמת ל-8-10 ימים, תאים פגומים נהרסים בטחול.
מבין המוגלובינופתיות, אנמיה חרמשית היא הנפוצה ביותר. קבוצה זו כוללת גם תלסמיה. המוגלובינופתיות מתעוררות כתוצאה מהפרה של הסינתזה של Hb עקב מוטציות בגנים של שרשראות גלובין. מחלות של קבוצה זו שכיחות במדינות האזור הטרופי והסובטרופי, מתפתחות, ככלל, עד סוף שנת החיים הראשונה.
מבין הפרמנטופתיות של אריתרוציטים, אנמיה עקב מחסור ב-Glucose-phosphate dehydrogenase היא השכיחה ביותר. מחסור באנזים זה מזוהה לעתים קרובות יותר בתושבי הים התיכון, מזרח, אסיה, אפריקה. המחלה מתבטאת ביילודים.
אנמיה המוליטית מיקרואנגיופטית מכנית
מופיעים בקשר עם פיצול טראומטי של תאי דם אדומים. הגורמים לכשל מכני יכולים להיות הגורמים הבאים:
- היצרות או מפרצת של אבי העורקים.
- היצרות או חסימה של כלי דם קטנים (DIC, תסמונת אורמית המוליטית, תסמונת מושקוביץ', דלקת כלי דם מערכתית, מחלת כליות וכבד, דלקת ריאות סטרפטוקוקלית).
- פגיעה במסתמי הלב ובכלי הדם הגדולים (תותבות מסתמים).
- ריצה למרחקים ארוכים, פעילות גופנית מיני מגעספורט וכו' הגורמים העיקריים לפיצול אריתרוציטים בכלים קטנים: פגיעה בכלים עצמם, היווצרות קרישי דם וחוטי פיברין במחזור הדם.
אנמיה המוליטית אוטואימונית
הווריאציה השכיחה ביותר של קבוצת אנמיה זו, המתפתחת כתוצאה מקונפליקט חיסוני - היווצרות AT ל-Ags פני השטח המשתנים של RBCs של האדם עצמו.
הקומפלקסים המתקבלים "אריתרוציטים" או עוברים אגלוטינציה זה עם זה עם חשיפה מועטה לקור (המוליזה תוך-וסקולרית), או נספגים על ידי מקרופאגים של הטחול (המוליזה תוך-תאית).
סיווג (מבוסס על הבדל נוגדנים עצמיים):
- AT תרמי (מגיבים עם תאי דם אדומים בטמפרטורת גוף של לפחות 37 מעלות צלזיוס);
- AT קר (מגיבים עם גופים אדומים בטמפרטורות של פחות מ-37 מעלות צלזיוס);
- המוליזינים דו-פאזיים (קבועים על RBC כאשר חלק מהגוף מקורר וגורם להמוליזה עם עלייה שלאחר מכן בטמפרטורת הגוף ל-37 מעלות צלזיוס).
השכיחות היא 1:75,000 - 1:80,000, ואצל 80% מהחולים בכל גיל, אנמיה המוליטית נגרמת על ידי AT תרמית (אגלוטינינים). בתינוקות, ב-79% מהמקרים הם מכוונים נגד RhAr. לעתים רחוקות יותר, אנמיה עם AT קר נצפית, לעתים קרובות יותר לאחר זיהום ויראלי בילדים צעירים וקשישים.
מחלה זו יכולה להיות אידיופטית וגם סימפטומטית (עם זיהומים ויראליים, מחלות לימפופרוליפרטיביות, היסטיוציטוזיס, נטילת תרופות).
תסמינים של אנמיה המוליטיתלעתים קרובות מתחילים בהתקף חריף עם שילוב של המוליזה תוך-תאית ותוך-וסקולרית. טמפרטורת הגוף של המטופל עולה בפתאומיות, חולשה, קוצר נשימה, טכיקרדיה, צהבהבות של העור והריריות, מופיעים כתמים חומים או חומים של שתן, הכבד והטחול מתגברים. עם התחלה הדרגתית, מתרחשים ארטרלגיה וכאבי בטן.
בבדיקת הדם מתגלים אנמיה נורמו או היפרכרומית, אניסוציטוזיס ורטיקולוציטוזיס קל. אפשר לפתח נורמובלסטוזיס, ספרוציטוזיס, טרומבוציטופניה, לויקוציטוזיס עם הסטה של נוסחת הלויקוציטים שמאלה. ESR עולה. הבדיקה של קומבס חיובית (הבדיקה מגלה את תסביך ה"אריתרוציטים").
עקרונות בסיסיים של טיפול:
- חסימת סינתזה של נוגדנים עצמיים (פרדניזולון, ציטוסטטים, ציקלוספורין),
- הגבלת גישה ל-AT לתאי מטרה (Ig במינון גבוה מטוהר, פרדניזולון),
- גירוי של התחדשות של תאי דם (חומצה פולית).
- להחיל ו טיפול כירורגי(כריתת טחול).
- במידת הצורך, מתבצע עירוי של אריתרוציטים שטופים.
עכשיו אתה יודע הכל על הטיפול והתסמינים של אנמיה המוליטית בילדים. בריאות לילדך!
קרום האריתרוציטים מורכב משכבת שומנים כפולה שחודרת על ידי חלבונים שונים הפועלים כמשאבות למיקרו-אלמנטים שונים. ל משטח פנימיממברנות מחוברות לאלמנטים של שלד הציטו. על פני השטח החיצוניים של האריתרוציט יש מספר רב של גליקופרוטאינים הפועלים כקולטנים ואנטיגנים - מולקולות הקובעות את ייחודו של התא. עד כה נמצאו יותר מ-250 סוגי אנטיגנים על פני האריתרוציטים, כאשר הנחקרים שבהם הם אנטיגנים של מערכת AB0 ומערכת פקטור Rh.
קיימות 4 קבוצות דם לפי מערכת AB0, ו-2 קבוצות לפי גורם Rh. גילוין של קבוצות דם אלו סימן את תחילתו של עידן חדש ברפואה, שכן הוא איפשר להזרים דם ומרכיביו לחולים במחלות דם ממאירות, איבוד דם מסיבי וכו'. כמו כן, הודות לעירוי דם, שיעור ההישרדות מספר החולים לאחר התערבויות כירורגיות מסיביות גדל באופן משמעותי.
על פי מערכת AB0, קבוצות הדם הבאות נבדלות:
- אגלוטינוגנים ( אנטיגנים על פני השטח של תאי דם אדומים, שבמגע עם אותם אגלוטינינים, גורמים למשקעים של תאי דם אדומים) נעדרים על פני השטח של אריתרוציטים;
- קיימים אגלוטינוגנים A;
- קיימים agglutinogens B;
- Agglutinogens A ו-B קיימים.
- Rh חיובי - 85% מהאוכלוסייה;
- Rh שלילי - 15% מהאוכלוסייה.
למרות העובדה כי, תיאורטית, עירוי לחלוטין דם תואםלא אמורות להיות תגובות אנפילקטיות ממטופל אחד למשנהו, הן מתרחשות מעת לעת. הסיבה לסיבוך זה היא חוסר התאמה לסוגים אחרים של אנטיגנים אריתרוציטים, אשר, למרבה הצער, כמעט אינם נחקרים כיום. בנוסף, חלק מהמרכיבים של הפלזמה, החלק הנוזלי בדם, יכולים להיות הגורם לאנפילקסיס.לכן, לפי ההמלצות האחרונות של מדריכים רפואיים בינלאומיים, עירוי דם מלא אינו מתקבל בברכה. במקום זה עוברים עירוי רכיבי דם - תאי דם אדומים, טסיות דם, אלבומינים, פלזמה טרייה קפואה, תרכיז גורמי קרישה וכו'.
הגליקופרוטאינים שהוזכרו קודם לכן, הממוקמים על פני קרום האריתרוציטים, יוצרים שכבה הנקראת גליקוקליקס. תכונה חשובה של שכבה זו היא מטען שליליעל פני השטח שלו. לפני השטח של השכבה הפנימית של הכלים יש גם מטען שלילי. בהתאם לכך, במחזור הדם תאי דם אדומים דוחים זה את זה מדפנות הכלי, מה שמונע היווצרות קרישי דם. אולם ברגע שנפגע אריתרוציט או פציעה של דופן כלי הדם, המטען השלילי שלהם מוחלף בהדרגה בחיובי, אריתרוציטים בריאים מתקבצים סביב מקום הנזק ונוצר פקקת.
הרעיון של עיוות וצמיגות ציטופלזמה של אריתרוציט קשור קשר הדוק לתפקודים של שלד הציטוס ולריכוז ההמוגלובין בתא. דפורמטיביות היא היכולת של אריתרוציט התא לשנות את צורתו באופן שרירותי כדי להתגבר על מכשולים. צמיגות ציטופלזמה עומדת ביחס הפוך לעיוות ועולה עם עלייה בתכולת ההמוגלובין ביחס לחלק הנוזלי של התא. העלייה בצמיגות מתרחשת במהלך ההזדקנות של אריתרוציט והיא תהליך פיזיולוגי. במקביל לעלייה בצמיגות חלה ירידה בכושר העיוות.
עם זאת, שינויים באינדיקטורים אלה יכולים להתרחש לא רק כאשר תהליך פיזיולוגיהזדקנות אריתרוציטים, אך גם בפתולוגיות מולדות ונרכשות רבות, כגון ממברנופתיות תורשתיות, פרמנטופתיות והמוגלובינופתיות, אשר יתוארו ביתר פירוט להלן.
אריתרוציט, כמו כל תא חי אחר, זקוק לאנרגיה כדי לתפקד בהצלחה. האריתרוציט מקבל אנרגיה במהלך תהליכי חיזור המתרחשים במיטוכונדריה. מיטוכונדריה מושווים לתחנות הכוח של התא כשהן ממירות גלוקוז ל-ATP בתהליך הנקרא גליקוליזה. תכונה ייחודית של אריתרוציט היא שהמיטוכונדריה שלו יוצרות ATP רק על ידי גליקוליזה אנאירובית. במילים אחרות, תאים אלו אינם זקוקים לחמצן כדי להבטיח את פעילותם החיונית ולכן מספקים לרקמות כמות חמצן בדיוק כפי שהם קיבלו כאשר הם עוברים דרך alveoli הריאתי.
למרות העובדה כי אריתרוציטים נחשבו כנשאים העיקריים של חמצן ופחמן דו חמצני, בנוסף לכך, הם מבצעים מספר פונקציות חשובות.
התפקודים המשניים של אריתרוציטים הם:
- תַקָנָה איזון חומצה-בסיסדם דרך מערכת חיץ קרבונט;
- hemostasis - תהליך שמטרתו עצירת דימום;
- קביעת התכונות הריאולוגיות של הדם - שינוי במספר כדוריות הדם האדומות ביחס לכמות הפלזמה הכוללת מוביל לעיבוי או דילול של הדם.
- השתתפות בתהליכים חיסוניים - על פני האריתרוציט ישנם קולטנים להצמדת נוגדנים;
- תפקוד מערכת העיכול- מתפרקים, אריתרוציטים משחררים heme, אשר הופך באופן עצמאי לבילירובין חופשי. בכבד, בילירובין חופשי הופך למרה, המשמשת לפירוק שומנים במזון.
מחזור חיים של אריתרוציט
תאי דם אדומים נוצרים במח העצם האדום, עוברים שלבים רבים של גדילה והתבגרות. כל צורות הביניים של מבשרי אריתרוציטים משולבות למונח אחד - נבט אריתרוציטים.כאשר מבשרי אריתרוציטים מבשילים, הם עוברים שינוי בחומציות הציטופלזמה ( חלק נוזלי של התא), עיכול עצמי של הגרעין והצטברות המוגלובין. המבשר המיידי של האריתרוציט הוא הרטיקולוציט - תא שבו, כשצופים במיקרוסקופ, אפשר למצוא כמה תכלילים צפופים שהיו פעם הגרעין. רטיקולוציטים מסתובבים בדם במשך 36 עד 44 שעות, במהלכן הם נפטרים משאריות הגרעין ומשלימים את הסינתזה של המוגלובין מחוטי ה-RNA שליח השליח ( חומצה ריבונוקלאית).
ויסות ההתבגרות של תאי דם אדומים חדשים מתבצע באמצעות מנגנון משוב ישיר. חומר הממריץ את צמיחת מספר תאי הדם האדומים הוא אריטרופואטין, הורמון המיוצר על ידי הפרנכימה של הכליה. בְּ רעב חמצןהייצור של erythropoietin מוגבר, מה שמוביל להאצה של התבגרות של אריתרוציטים ובסופו של דבר, החזרת הרמה האופטימלית של ריווי החמצן של הרקמה. ויסות משני של פעילות הנבט האריתרוציטים מתבצע באמצעות אינטרלוקין-3, גורם תאי גזע, ויטמין B 12, הורמונים ( תירוקסין, סומטוסטטין, אנדרוגנים, אסטרוגנים, קורטיקוסטרואידים) ויסודות קורט ( סלניום, ברזל, אבץ, נחושת וכו'.).
לאחר 3-4 חודשים לקיומו של אריתרוציט, מתרחשת אינבולוציה הדרגתית שלו, המתבטאת בשחרור נוזל תוך תאי ממנו עקב בלאי של רוב מערכות האנזים התחבורה. לאחר מכן, דחיסה של אריתרוציט, מלווה בירידה בתכונות הפלסטיות שלו. הירידה בתכונות הפלסטיות פוגעת בחדירות האריתרוציט דרך הנימים. בסופו של דבר, אריתרוציט כזה חודר לטחול, נתקע בנימים שלו ונהרס על ידי לויקוציטים ומקרופאגים הממוקמים סביבם.
לאחר הרס האריתרוציט, המוגלובין חופשי משתחרר לזרם הדם. בשיעור המוליזה של פחות מ-10% מסך כדוריות הדם האדומות ביום, ההמוגלובין נתפס על ידי חלבון הנקרא הפטוגלובין ומושקע בטחול ובשכבה הפנימית של כלי הדם, שם הוא נהרס על ידי מקרופאגים. מקרופאגים הורסים את חלק החלבון של המוגלובין אך משחררים heme. תחת פעולתם של מספר אנזימי דם, ההם הופך לבילירובין חופשי, ולאחר מכן הוא מועבר לכבד על ידי החלבון אלבומין. נוכחות של כמות גדולה של בילירובין חופשי בדם מלווה בהופעת צהבת בצבע לימון. בכבד, בילירובין חופשי נקשר לחומצה גלוקורונית ומופרש במעיים כמרה. אם ישנה חסימה ביציאת המרה, היא חודרת לזרם הדם ומסתובבת בצורה של בילירובין מצומד. במקרה זה, מופיעה גם צהבת, אך בגוון כהה יותר ( הריריות והעור בצבע כתום או אדמדם).
לאחר שחרור הבילירובין הקשור למעי בצורת מרה, הוא משוחזר לסטרקובילינוגן ואורובילינוגן בעזרת פלורת המעיים. רוב הסטרקובילינוגן הופך לסטרקובילין, המופרש בצואה והופך אותה לחום. שאר הסטרקובילינוגן והאורובילינוגן נספגים במעי ומוחזרים לזרם הדם. Urobilinogen הופך לאורובילין ומופרש בשתן, בעוד שסטרקובילינוגן נכנס מחדש על ידי הכבד ומופרש במרה. מחזור זה במבט ראשון עשוי להיראות חסר משמעות, אולם זוהי אשליה. במהלך הכניסה מחדש של תוצרי הריקבון של אריתרוציטים לדם, הפעילות מעוררת מערכת החיסון.
עם עלייה בקצב ההמוליזה מ-10% ל-17-18% מסך האריתרוציטים ביום, עתודות ההפטוגלובין הופכות לבלתי מספיקות כדי ללכוד את ההמוגלובין המשוחרר ולנצל אותו באופן שתואר לעיל. במקרה זה, המוגלובין חופשי עם זרימת הדם נכנס לנימים הכלייתיים, מסונן לתוך השתן הראשוני ומחומצן להמוסידרין. אז המוזדרין נכנס לשתן המשני ומופרש מהגוף.
עם המוליזה בולטת ביותר, ששיעורה עולה על 17 - 18% מכלל הכדוריות האדומות ביום, המוגלובין נכנס לכליות בכמות גדולה מדי. בגלל זה, לחמצון שלו אין זמן להתרחש והמוגלובין טהור נכנס לשתן. לפיכך, הקביעה של עודף urobilin בשתן היא סימן של קלאנמיה המוליטית. הופעת המוסידרין מעידה על מעבר לדרגה ממוצעת של המוליזה. זיהוי המוגלובין בשתן מעיד עוצמה גבוהההרס של אריתרוציטים.
מהי אנמיה המוליטית?
אנמיה המוליטית היא מחלה שבה משך קיומם של אריתרוציטים מתקצר משמעותית עקב מספר גורמי אריתרוציטים חיצוניים ופנימיים. גורמים פנימיים המובילים להרס של אריתרוציטים הם חריגות שונות במבנה של אנזימי אריתרוציטים, heme או קרום תא. גורמים חיצוניים שיכולים להוביל להרס של אריתרוציט הם סוגים שוניםקונפליקטים חיסוניים, הרס מכני של תאי דם אדומים, כמו גם זיהום של הגוף עם כמה מחלות זיהומיות. אנמיה המוליטית מסווגת למולדות ונרכשות.
ישנם את הסוגים הבאים של אנמיה המוליטית מולדת:
- ממברנופתיה;
- פרמנטופתיה;
- המוגלובינופתיה.
- אנמיה המוליטית חיסונית;
- ממברנופתיה נרכשת;
- אנמיה עקב הרס מכני של תאי דם אדומים;
- אנמיה המוליטית הנגרמת על ידי גורמים זיהומיים.
אנמיה המוליטית מולדת
ממברנופתיה
כפי שתואר קודם לכן, הצורה הנורמלית של אריתרוציט היא של דיסק דו קעור. צורה זו מתאימה להרכב החלבון הנכון של הממברנה ומאפשרת לאדרציט לחדור דרך נימי דם, שקוטרם קטן פי כמה מקוטר האריתרוציט עצמו. יכולת החדירה הגבוהה של אריתרוציטים, מצד אחד, מאפשרת להם לבצע בצורה היעילה ביותר את תפקידם העיקרי - חילופי גזים בין הסביבה הפנימית של הגוף לסביבה החיצונית, ומצד שני, להימנע מהרס יתר שלהם. הטחול.פגם בחלבוני ממברנה מסוימים מוביל להפרה של צורתו. עם הפרה של הטופס, יש ירידה בעיוות של אריתרוציטים, וכתוצאה מכך, הרס מוגבר שלהם בטחול.
נכון להיום, ישנם 3 סוגים של ממברנופתיה מולדת:
- מיקרוספרוציטוזיס
- אובליציטוזיס
אקנתוציטוזיסנקרא מצב בו מופיעים אריתרוציטים עם יציאות רבות, הנקראים אקנתוציטים, במחזור הדם של החולה. הממברנה של אריתרוציטים כאלה אינה מעוגלת ודומה לקצה מתחת למיקרוסקופ, ומכאן שמה של הפתולוגיה. הסיבות לאקנתוציטוזיס אינן מובנות עד כה במלואן, עם זאת, יש קשר ברור בין פתולוגיה זו לנזק חמור בכבד עם ערכי שומנים גבוהים בדם ( הכולסטרול הכולל ושבריו, בטא-ליפופרוטאין, טריאצילגליצרידים וכו'.). שילוב של גורמים אלה עשוי להתרחש כאשר כאלה מחלות תורשתיותכמו כוריאה של הנטינגטון ואבטליפופרוטינמיה. האקנתוציטים אינם מסוגלים לעבור דרך הנימים של הטחול ולכן נהרסים במהרה, מה שמוביל לאנמיה המוליטית. לפיכך, חומרת האקנתוציטוזיס עומדת בקורלציה ישירה עם עוצמת המוליזה וסימנים קליניים של אנמיה. 
מיקרוספרוציטוזיס- מחלה שבעבר כונתה צהבת המוליטית משפחתית, שכן יש לה תורשה אוטוזומלית רצסיבית ברורה של גן פגום שאחראי להיווצרות צורה דו-קעורה של אריתרוציט. כתוצאה מכך, בחולים כאלה, כל אריתרוציטים שנוצרו שונים בצורת כדור ובקוטר קטן יותר, ביחס לתאי דם אדומים בריאים. לצורה הכדורית שטח פנים קטן יותר בהשוואה לצורה הדו-קעורה הרגילה, כך שיעילות חילופי הגזים של אריתרוציטים כאלה מופחתת. יתר על כן, הם מכילים כמות קטנה יותר של המוגלובין ומשתנים גרוע יותר כאשר עוברים דרך הנימים. תכונות אלו מובילות לקיצור תוחלת החיים של תאי דם אדומים כאלה באמצעות המוליזה מוקדמת בטחול.
מאז הילדות, לחולים כאלה יש היפרטרופיה של חיידק מח העצם אריתרוציטים, המפצה על המוליזה. לכן, עם microspherocytosis, אנמיה קלה ומתונה נצפתה לעתים קרובות יותר, המופיעה בעיקר ברגעי היחלשות של הגוף. מחלות ויראליות, תת תזונה או עבודה פיזית אינטנסיבית.
אובליציטוזיסהיא מחלה תורשתית המועברת באופן אוטוזומלי דומיננטי. לעתים קרובות יותר המחלה ממשיכה באופן תת-קליני עם נוכחות בדם של פחות מ-25% מהאריתרוציטים הסגלגלים. צורות חמורות שכיחות הרבה פחות, שבהן מספר אריתרוציטים פגומים מתקרב ל-100%. הסיבה לאבולוציטוזיס נעוצה בפגם בגן האחראי לסינתזה של חלבון הספקטרין. ספקטרין מעורב בבניית שלד הציטוציט של אריתרוציטים. לפיכך, בשל פלסטיות לא מספקת של שלד הציטו, האריתרוציט אינו מסוגל לשחזר את צורתו הדו-קעורה לאחר שהוא עובר דרך הנימים ומסתובב בדם ההיקפי בצורה של תאים אליפסואידים. ככל שהיחס בין קוטר האורך והרוחב של האובליציט בולט יותר, כך הרס שלו מתרחש מוקדם יותר בטחול. הסרת הטחול מפחיתה משמעותית את קצב ההמוליזה ומביאה להפוגה של המחלה ב-87% מהמקרים.
פרמנטופתיות
האריתרוציט מכיל מספר אנזימים השומרים על קביעות סביבתו הפנימית, מעבדים גלוקוז ל-ATP ומווסתים איזון חומצה-בסיסדָם.על פי ההנחיות לעיל, ישנם 3 סוגים של פרמנטופתיה:
- מחסור באנזימים המעורבים בחמצון והפחתה של גלוטתיון ( ראה למטה);
- מחסור באנזימי גליקוליזה;
- מחסור באנזימים המשתמשים ב-ATP.
גלוטתיוןהוא קומפלקס טריפפטיד המעורב ברוב תהליכי החיזור בגוף. בפרט, זה הכרחי לעבודת המיטוכונדריה - תחנות האנרגיה של כל תא, כולל אריתרוציט. פגמים מולדים באנזימים המעורבים בחמצון ובהפחתת גלוטתיון אריתרוציטים מובילים לירידה בקצב הייצור של מולקולות ATP, המצע האנרגיה העיקרי לרוב מערכות התאים התלויות באנרגיה. מחסור ב-ATP מוביל להאטה בחילוף החומרים של כדוריות הדם האדומות ולהרס העצמי המהיר שלהם, הנקרא אפופטוזיס.
גליקוליזההוא תהליך פירוק גלוקוז עם היווצרות מולקולות ATP. גליקוליזה דורשת נוכחות של מספר אנזימים שהופכים שוב ושוב גלוקוז לחומרי ביניים ובסופו של דבר משחררים ATP. כפי שנאמר קודם לכן, אריתרוציט הוא תא שאינו משתמש בחמצן ליצירת מולקולות ATP. סוג זה של גליקוליזה הוא אנאירובי ( חסר אוויר). כתוצאה מכך נוצרות 2 מולקולות ATP ממולקולת גלוקוז אחת באריתרוציט, המשמשות לשמירה על היעילות של רוב מערכות האנזים בתא. בהתאם לכך, פגם מולד באנזימי הגליקוליזה מונע מהאריתרוציט את כמות האנרגיה הדרושה לשמירה על החיים, והוא נהרס.
ATPהיא מולקולה אוניברסלית, שחמצון משחרר את האנרגיה הדרושה לפעולה של יותר מ-90% ממערכות האנזים של כל תאי הגוף. האריתרוציט מכיל גם מערכות אנזימים רבות, שהמצע שלהן הוא ATP. האנרגיה המשתחררת מושקעת על תהליך חילופי גזים, שמירה על איזון יוני קבוע בתוך התא ומחוצה לו, שמירה על לחץ אוסמוטי ואונקוטי קבוע של התא, וכן על העבודה הפעילה של השלד הציטוניים ועוד. הפרה של ניצול הגלוקוז לפחות באחת מהמערכות לעיל מובילה לאובדן תפקודו ולתגובת שרשרת נוספת, שתוצאתה היא הרס האדרציט.
המוגלובינופתיה
המוגלובין הוא מולקולה התופסת 98% מנפחו של אריתרוציט, האחראית על הבטחת תהליכי לכידה ושחרור גזים, וכן על הובלתם מהאלוואולי הריאתי לרקמות היקפיות ולהיפך. עם כמה פגמים בהמוגלובין, אריתרוציטים נושאים גזים הרבה יותר גרועים. בנוסף, על רקע שינוי במולקולת ההמוגלובין, משתנה גם צורת האריתרוציט עצמו, מה שמשפיע לרעה גם על משך מחזור הדם שלהם.ישנם 2 סוגים של המוגלובינופתיה:
- כמותי - תלסמיה;
- איכותי - אנמיה חרמשית או drepanocytosis.
אנמיה חרמשיתהיא מחלה תורשתית שבה נוצר המוגלובין S לא תקין במקום המוגלובין A. המוגלובין חריג זה נחות משמעותית בתפקוד בהמוגלובין A, וגם משנה את צורת כדורית הדם האדומה לסהר. צורה זו מובילה להרס של תאי דם אדומים בתקופה של 5 עד 70 ימים לעומת משך קיומם הרגיל - מ-90 עד 120 יום. כתוצאה מכך, מופיע בדם חלק של אריתרוציטים בצורת מגל, שערכם תלוי בשאלה האם המוטציה היא הטרוזיגטית או הומוזיגוטית. עם מוטציה הטרוזיגטית, חלקם של אריתרוציטים חריגים מגיע רק ל-50%, והמטופל חווה תסמינים של אנמיה רק עם מאמץ פיזי משמעותי או במצבים של ריכוז חמצן מופחת באוויר האטמוספרי. עם מוטציה הומוזיגוטית, כל אריתרוציטים של החולה הם בצורת מגל, ולכן תסמיני האנמיה מופיעים מלידתו של הילד, והמחלה מאופיינת במהלך חמור.
אנמיה המוליטית נרכשת
אנמיה המוליטית חיסונית
עם סוג זה של אנמיה, הרס תאי הדם האדומים מתרחש בהשפעת המערכת החיסונית של הגוף.ישנם 4 סוגים של אנמיה המוליטית חיסונית:
- אוטואימונית;
- איזואימונית;
- הטרואימונית;
- טרנסאימונית.
אנמיה איזואימוניתלהתפתח כאשר חולה מקבל עירוי דם שאינו תואם מבחינת מערכת AB0 וגורם Rh, או, במילים אחרות, דם של קבוצה אחרת. IN מקרה זהערב אריתרוציטים שעבר עירוי נהרסים על ידי תאי מערכת החיסון והנוגדנים של הנמען. קונפליקט חיסוני דומה מתפתח עם גורם Rh חיובי בדם העובר ושלילי בדם של אם בהריון. פתולוגיה זו נקראת מחלה המוליטית של יילודים.
אנמיה הטרואימוניתמתפתחים כאשר מופיעים אנטיגנים זרים על קרום האריתרוציטים, המוכרים על ידי מערכת החיסון של המטופל כזרים. אנטיגנים זרים עשויים להופיע על פני האריתרוציט במקרה של שימוש בתרופות מסוימות או לאחר זיהומים ויראליים חריפים.
אנמיה טרנס-אימוניתמתפתחים בעובר כאשר נוגדנים נגד תאי דם אדומים נמצאים בגוף האם ( אנמיה אוטואימונית). במקרה זה, הן תאי הדם האדומים של האם והן של העובר הופכים למטרה של מערכת החיסון, גם אם לא מתגלה אי התאמה ל-Rh, כמו ב מחלה המוליטיתיילודים.
ממברנופתיה נרכשת
נציג של קבוצה זו הוא המוגלובינוריה לילית התקפית או מחלת Marchiafava-Micheli. בבסיס המחלה הזויש היווצרות מתמדת של אחוז קטן של תאי דם אדומים עם קרום פגום. ככל הנראה, נבט האריתרוציטים של אזור מסוים במח העצם עובר מוטציה הנגרמת על ידי גורמים מזיקים שונים, כגון קרינה, חומרים כימיים וכו'. הפגם שנוצר הופך את האריתרוציטים לא יציבים למגע עם חלבוני מערכת המשלים ( אחד המרכיבים העיקריים של ההגנה החיסונית של הגוף). לפיכך, אריתרוציטים בריאים אינם מעוותים, ואריתרוציטים פגומים נהרסים על ידי השלמה בזרם הדם. כתוצאה מכך משתחררת כמות גדולה של המוגלובין חופשי המופרש בשתן בעיקר בלילה.אנמיה עקב הרס מכני של תאי דם אדומים
קבוצת מחלות זו כוללת:- המוגלובינוריה צועדת;
- אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית;
- אנמיה לאחר השתלה שסתומים מכנייםלבבות.
אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתיתמתפתח עקב דפורמציה והרס לאחר מכן של אריתרוציטים בגלומרולונפריטיס חריפה ותסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת. במקרה הראשון, עקב דלקת של צינוריות הכליה ובהתאם, הנימים המקיפים אותם, הלומן שלהם מצטמצם, והאריתרוציטים מעוותים על ידי חיכוך עם הממברנה הפנימית שלהם. במקרה השני, צבירת טסיות דם מהירה בזק מתרחשת בכל מערכת הדם, המלווה ביצירת חוטי פיברין רבים החוסמים את לומן הכלים. חלק מהאריתרוציטים נתקע מיד ברשת שנוצרת ויוצר קרישי דם מרובים, והחלק הנותר מחליק דרך הרשת הזו במהירות גבוהה ומתעוות לאורך הדרך. כתוצאה מכך, תאי דם אדומים המעוותים בדרך זו, הנקראים "כתרים", עדיין מסתובבים בדם במשך זמן מה, ולאחר מכן נהרסים מעצמם או כאשר הם עוברים דרך נימי הטחול.
אנמיה בהשתלת שסתום לב מכנימתפתח כאשר תאי דם אדומים הנעים במהירות גבוהה מתנגשים בפלסטיק או המתכת הצפופים המרכיבים מסתם לב מלאכותי. קצב ההרס תלוי בקצב זרימת הדם באזור השסתום. המוליזה מחמירה על ידי עבודה פיזית, חוויות רגשיות, עלייה חדהאו ירידה בלחץ הדם ועלייה בטמפרטורת הגוף.
אנמיה המוליטית הנגרמת על ידי גורמים זיהומיים
מיקרואורגניזמים כגון פלסמודיום מלריה וטוקסופלזמה גונדי ( גורם סיבתי של טוקסופלזמה) משתמשים באריתרוציטים כמצע לרבייה וצמיחה מסוגם. כתוצאה מהידבקות בזיהומים אלו חודרים פתוגנים לאדרציט ומתרבים בו. לאחר מכן, לאחר זמן מסוים, מספר המיקרואורגניזמים גדל עד כדי כך שהוא הורס את התא מבפנים. במקביל, כמות גדולה עוד יותר של הפתוגן משתחררת לדם, המאוכלס בתאי דם אדומים בריאים וחוזר על המחזור. כתוצאה מכך, במלריה כל 3 עד 4 ימים ( תלוי בסוג הפתוגן) יש גל המוליזה, המלווה בעלייה בטמפרטורה. עם טוקסופלזמה, המוליזה מתפתחת על פי תרחיש דומה, אך לעתים קרובות יותר יש לה מהלך לא-גל.גורמים לאנמיה המוליטית
סיכום כל המידע מ הסעיף הקודם, זה בטוח לומר שיש הרבה גורמים להמוליזה. הסיבות יכולות להיות הן במחלות תורשתיות והן במחלות נרכשות. מסיבה זו מיוחסת חשיבות רבה לחיפוש אחר הגורם להמוליזה לא רק במערכת הדם, אלא גם במערכות גוף אחרות, שכן לעתים קרובות הרס תאי הדם האדומים אינו מחלה עצמאיתאלא סימפטום של מחלה אחרת. לפיכך, אנמיה המוליטית יכולה להתפתח מהסיבות הבאות:
- כניסה לדם של רעלים ורעלים שונים ( חומרי הדברה, חומרי הדברה, הכשות נחשים וכו'.);
- הרס מכני של אריתרוציטים ( במהלך שעות הליכה רבות, לאחר השתלת מסתם לב מלאכותי וכו'.);
- תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת;
- חריגות גנטיות שונות במבנה של אריתרוציטים;
- מחלות אוטואימוניות;
- תסמונת פראנופלסטית ( הרס חיסון צולב של אריתרוציטים יחד עם תאי גידול);
- סיבוכים לאחר עירוי תרם דם;
- זיהום בכמה מחלות זיהומיות ( מלריה, טוקסופלזמה);
- גלומרולונפריטיס כרונית;
- זיהומים מוגלתיים חמורים המלווים באלח דם;
- הפטיטיס B זיהומיות, לעתים רחוקות יותר C ו-D;
- אוויטמינוזיס וכו'.
תסמינים של אנמיה המוליטית
תסמינים של אנמיה המוליטית משתלבים בשתי תסמונות עיקריות - אנמית והמוליטית. במקרה שבו המוליזה היא סימפטום של מחלה אחרת, התמונה הקלינית מסובכת על ידי הסימפטומים שלה. תסמונת אנמיה מתבטאת בתסמינים הבאים:
- חיוורון עורוממברנות ריריות;
- סְחַרחוֹרֶת;
- חולשה כללית חמורה;
- עייפות מהירה;
- קוצר נשימה במהלך פעילות גופנית רגילה;
- דופק לב;
- צבע חיוור-איקטרי של העור והריריות;
- שתן חום כהה, דובדבן או ארגמן;
- עלייה בגודל הטחול;
- כאבים בהיפוכונדריום השמאלי וכו'.
אבחון אנמיה המוליטית
אבחון אנמיה המוליטית מתבצע בשני שלבים. בשלב הראשון מאבחנים ישירות המוליזה, המתרחשת במיטה כלי הדם או בטחול. בשלב השני, רבים מחקר נוסףכדי לקבוע את הגורם להרס של תאי דם אדומים. שלב ראשון של האבחון
המוליזה של אריתרוציטים היא משני סוגים. הסוג הראשון של המוליזה נקרא תוך תאי, כלומר, הרס של תאי דם אדומים מתרחש בטחול באמצעות ספיגת תאי דם אדומים פגומים על ידי לימפוציטים ופגוציטים. הסוג השני של המוליזה נקרא תוך וסקולרי, כלומר, הרס של תאי דם אדומים מתרחש בזרם הדם תחת פעולת לימפוציטים, נוגדנים ומשלים שמסתובבים בדם. קביעת סוג ההמוליזה חשובה ביותר, מכיוון שהיא נותנת לחוקר רמז לאיזה כיוון להמשיך ולחפש את הסיבה להרס של כדוריות הדם האדומות.אישור המוליזה תוך תאית מתבצע באמצעות פרמטרי המעבדה הבאים:
- המוגלובינמיה- נוכחות של המוגלובין חופשי בדם עקב הרס פעיל של תאי דם אדומים;
- hemosiderinuria- הנוכחות בשתן של המוזידרין - תוצר של חמצון בכליות של עודף המוגלובין;
- המוגלובינוריה- נוכחות בשתן של המוגלובין ללא שינוי, סימן לשיעור גבוה במיוחד של הרס של תאי דם אדומים.
- ספירת דם מלאה - ירידה במספר תאי הדם האדומים ו/או המוגלובין, עלייה במספר הרטיקולוציטים;
- בדיקת דם ביוכימית - עלייה בילירובין כוללבשל השבר העקיף.
- מריחת דם היקפית דרכים שונותצביעה וקיבוע של המריחה נקבעים על ידי רוב החריגות במבנה האריתרוציט.
השלב השני של האבחון
יש הרבה סיבות להתפתחות המוליזה, ולכן החיפוש שלהם יכול לקחת זמן רב באופן בלתי מתקבל על הדעת. במקרה זה, יש צורך להבהיר את ההיסטוריה של המחלה בפירוט רב ככל האפשר. במילים אחרות, נדרש לברר את המקומות בהם ביקר החולה בחצי השנה האחרונה, בהם עבד, באילו תנאים הוא חי, סדר הופעת תסמיני המחלה, עוצמת התפתחותם וכן הרבה יותר. מידע כזה עשוי להיות שימושי בצמצום החיפוש אחר הגורמים להמוליזה. בהיעדר מידע כזה, מתבצעות מספר ניתוחים כדי לקבוע את המצע של המחלות הנפוצות ביותר המובילות להרס של תאי דם אדומים.ניתוחים של השלב השני של האבחון הם:
- ישיר ו מבחן עקיףקומבס;
- מתחמי מערכת חיסון במחזור;
- התנגדות אוסמטית של אריתרוציטים;
- חקר הפעילות של אנזימי אריתרוציטים ( גלוקוז-6-פוספט דהידרוגנאז (G-6-PDH), פירובאט קינאז וכו'.);
- אלקטרופורזה של המוגלובין;
- בדיקת סהר אריתרוציטים;
- מבחן לגופות היינץ;
- תרבית דם בקטריולוגית;
- מחקר של "טיפת דם עבה";
- מיאלוגרמה;
- המבחן של Hem, המבחן של הרטמן ( בדיקת סוכרוז).
בדיקות אלו מבוצעות כדי לאשר או לשלול אנמיה המוליטית אוטואימונית. קומפלקסים חיסוניים במחזור מצביעים בעקיפין על האופי האוטואימוני של המוליזה.
עמידות אוסמוטית של אריתרוציטים
ירידה בעמידות האוסמוטית של אריתרוציטים מתפתחת לעתים קרובות בצורות מולדות של אנמיה המוליטית, כגון ספרוציטוזיס, אובולוציטוזיס ואקנתוציטוזיס. בתלסמיה, להיפך, יש עלייה בהתנגדות האוסמוטית של אריתרוציטים.
מחקר של פעילות אנזימי אריתרוציטים
לשם כך, ראשית, ניתוחים איכותיים מבוצעים עבור נוכחות או היעדר האנזימים הרצויים, ולאחר מכן הם פונים לניתוחים כמותיים המבוצעים באמצעות PCR ( תגובת שרשרת פולימראז) . כימותאנזימי אריתרוציטים מאפשרים לך לזהות את הירידה שלהם ביחס לערכים הנורמליים ולאבחן צורות נסתרותפרמנטופתיה של אריתרוציטים.
אלקטרופורזה של המוגלובין
המחקר מתבצע על מנת לא לכלול המוגלובינופתיות איכותיות וכמותיות כאחד ( תלסמיה ואנמיה חרמשית).
בדיקת סהר RBC
המהות של מחקר זה היא לקבוע את השינוי בצורת אריתרוציטים ככל שהלחץ החלקי של החמצן בדם יורד. אם תאי הדם האדומים מקבלים צורה של סהר, אזי האבחנה של אנמיה חרמשית נחשבת למאושרת.
מבחן גוף היינץ
מטרת בדיקה זו היא לאתר תכלילים מיוחדים במריחת דם, שהם המוגלובין בלתי מסיס. בדיקה זו מתבצעת כדי לאשר פרמנטופתיה כגון מחסור ב-G-6-PDG. עם זאת, יש לזכור שגופי היינץ יכולים להופיע במריחת דם עם מנת יתר של צבעי סולפנאמידים או אנילין. קביעת התצורות הללו מתבצעת במיקרוסקופ שדה כהה או במיקרוסקופ אור רגיל עם צביעה מיוחדת.
תרבית דם בקטריולוגית
תרבית טנק מבוצעת כדי לקבוע את סוגי הגורמים הזיהומיים שמסתובבים בדם שיכולים לקיים אינטראקציה עם אריתרוציטים ולגרום להרס שלהם ישירות או באמצעות מנגנוני חיסון.
מחקר של "טיפת הדם העבה".
מחקר זה נערך כדי לזהות פתוגנים של מלריה, שמחזור החיים שלהם קשור קשר הדוק להרס של תאי דם אדומים.
מיאלוגרמה
מיאלוגרמה היא תוצאה של ניקור מח עצם. שיטה פארא-קלינית זו מאפשרת לזהות פתולוגיות כמו מחלות דם ממאירות, אשר באמצעות התקף צולב חיסון בתסמונת פראנופלסטית הורסת גם אריתרוציטים. בנוסף, שגשוג של נבט אריתרואיד נקבע בנקודת מוח העצם, מה שמעיד על שיעור גבוה של ייצור פיצוי של אריתרוציטים בתגובה להמוליזה.
מבחן שינקן. המבחן של הרטמן ( בדיקת סוכרוז)
שתי הבדיקות מבוצעות על מנת לקבוע את משך קיומם של אריתרוציטים של חולה מסוים. על מנת לזרז את תהליך ההרס שלהם, דגימת הדם הנבדקת מונחת בתמיסה חלשה של חומצה או סוכרוז, ולאחר מכן מעריכים את אחוז תאי הדם האדומים שנהרסו. הבדיקה של Hem נחשבת לחיובית כאשר יותר מ-5% מתאי הדם האדומים נהרסים. בדיקת הרטמן נחשבת לחיובית כאשר יותר מ-4% מתאי הדם האדומים נהרסים. בדיקה חיובית מצביעה על המוגלובינוריה לילית התקפית.
בנוסף לבדיקות מעבדה אלו, ניתן לבצע בדיקות אחרות כדי לקבוע את הגורם לאנמיה המוליטית. בדיקות נוספותומחקרים אינסטרומנטליים שהוזמנו על ידי מומחה בתחום המחלה שעל פי החשד היא הגורם להמוליזה.
טיפול באנמיה המוליטית
טיפול באנמיה המוליטית הוא תהליך דינמי רב-שכבתי מורכב. עדיף להתחיל בטיפול לאחר אבחון מלא וביסוס הגורם האמיתי להמוליזה. עם זאת, במקרים מסוימים, הרס של תאי דם אדומים מתרחש כל כך מהר שאין מספיק זמן לקבוע אבחנה. במקרים כאלה, כאמצעי מאולץ, האריתרוציטים האבודים מתחדשים על ידי עירוי של דם תורם או אריתרוציטים שטופים. טיפול באידיופטי ראשוני ( סיבה לא ברורה ) אנמיה המוליטית, כמו גם אנמיה המוליטית משנית כתוצאה ממחלות של מערכת הדם, מטופלת על ידי המטולוג. טיפול באנמיה המוליטית משנית על רקע מחלות אחרות נופל בחלקו של המומחה שמחלה זו ממוקמת בתחום פעילותו. לפיכך, אנמיה הנגרמת ממלריה תטופל על ידי רופא למחלות זיהומיות. אנמיה אוטואימונית תטופל על ידי אימונולוג או אלרגולוג. אנמיה עקב תסמונת פאראנופלסטית גידול ממאירהמנתח יטפל וכו'.
טיפול באנמיה המוליטית באמצעות תרופות
הבסיס לטיפול במחלות אוטואימוניות ובפרט אנמיה המוליטית הם הורמונים גלוקוקורטיקואידים. הם חלים הרבה זמן- תחילה להפסקת החמרה של המוליזה, ולאחר מכן כטיפול תחזוקה. מכיוון שלגלוקוקרטיקואידים יש מספר תופעות לוואי, למניעתן מתבצע טיפול עזר בויטמיני B ותרופות המפחיתות את החומציות של מיץ הקיבה.בנוסף להפחתת הפעילות האוטואימונית, יש להקדיש תשומת לב רבה למניעת DIC ( הפרעת קרישת דם), במיוחד בעוצמה בינונית וגבוהה של המוליזה. עם יעילות נמוכה של טיפול בגלוקוקורטיקואידים, תרופות מדכאות חיסוניות הן קו הטיפול האחרון.
| תרופות | מנגנון פעולה | אופן היישום |
| פרדניזולון | זהו נציג של הורמונים גלוקוקורטיקואידים, בעלי ההשפעות האנטי דלקתיות והאימונוסופרסיביות הבולטות ביותר. | 1 - 2 מ"ג/ק"ג ליום תוך ורידי, טפטוף. עם המוליזה חמורה, מינון התרופה גדל ל -150 מ"ג ליום. לאחר נורמליזציה של רמות ההמוגלובין, המינון מופחת באיטיות ל-15-20 מ"ג ליום והטיפול נמשך עוד 3-4 חודשים. לאחר מכן, המינון מופחת ב-5 מ"ג כל יומיים עד 3 ימים עד להפסקת התרופה לחלוטין. |
| הפרין | הוא נוגד קרישה ישיר פעולה קצרה (4-6 שעות). תרופה זו נרשמה למניעת DIC, אשר מתפתחת לעתים קרובות עם המוליזה חריפה. הוא משמש במצב לא יציב של המטופל לשליטה טובה יותר בקרישיות. | 2500 - 5000 IU תת עורית כל 6 שעות בשליטה של קרישה. |
| נדרופארין | זהו נוגד קרישה ישיר ארוך טווח ( 24 - 48 שעות). זה נקבע לחולים עם מצב יציב למניעת סיבוכים תרומבואמבוליים ו-DIC. | 0.3 מ"ל ליום תת עורית בשליטה של קרישה. |
| Pentoxifylline | מרחיב כלי דם היקפי עם פעולת נוגדת טסיות בינונית. מגביר את אספקת החמצן לרקמות היקפיות. | 400 - 600 מ"ג ליום ב-2 - 3 מנות פומיות למשך שבועיים לפחות. משך הטיפול המומלץ הוא 1-3 חודשים. |
| חומצה פולית | שייך לקבוצת הוויטמינים. באנמיה המוליטית אוטואימונית, הוא משמש לחידוש המאגרים שלו בגוף. | הטיפול מתחיל במינון של 1 מ"ג ליום, ולאחר מכן הגדל אותו עד להופעת אפקט קליני יציב. מַקסִימוּם מנה יומית- 5 מ"ג. |
| ויטמין B12 | בהמוליזה כרונית, הרזרבות של ויטמין B 12 מתרוקנות בהדרגה, מה שמוביל לעלייה בקוטר של האריתרוציט ולירידה בתכונותיו הפלסטיות. על מנת למנוע סיבוכים אלה, מינוי נוסף של תרופה זו מתבצע. | 100 - 200 מק"ג ליום תוך שרירי. |
| רניטידין | זה נקבע כדי להפחית את ההשפעה האגרסיבית של פרדניזולון על רירית הקיבה על ידי הפחתת החומציות של מיץ הקיבה. | 300 מ"ג ליום ב-1 - 2 מנות פומיות. |
| אשלגן כלורי | זהו מקור חיצוני ליוני אשלגן, הנשטפים מהגוף במהלך הטיפול בגלוקוקורטיקואידים. | 2 - 3 גרם ליום בשליטה יומית של האיונוגרמה. |
| ציקלוספורין A | תרופה מקבוצת המדכאים החיסוניים. הוא משמש כקו הטיפול האחרון לחוסר היעילות של גלוקוקורטיקואידים וכריתת טחול. | 3 מ"ג/ק"ג ליום תוך ורידי, טפטוף. עם תופעות לוואי חמורות, התרופה מופסקת עם מעבר לדיכוי חיסון אחר. |
| אזתיופרין | מדכא חיסון. | |
| ציקלופוספמיד | מדכא חיסון. | 100 - 200 מ"ג ליום למשך 2 - 3 שבועות. |
| וינקריסטין | מדכא חיסון. | טפטוף של 1 - 2 מ"ג לשבוע למשך 3 - 4 שבועות. |
עם מחסור ב-G-6-PDG, מומלץ להימנע משימוש בתרופות בסיכון. עם זאת, עם התפתחות המוליזה חריפה על רקע מחלה זו, התרופה שגרמה להרס של אריתרוציטים מבוטלת מיד, ובמידת הצורך, מסת אריתרוציטים התורם שטופה עובר עירוי.
בצורות חמורות של אנמיה חרמשית או תלסמיה, הדורשות עירויי דם תכופים, רושמים Deferoxamine, תרופה הקושרת עודף ברזל ומסירה אותו מהגוף. לפיכך, המוכרומטוזיס נמנע. אפשרות נוספת לחולים עם המוגלובינופתיה חמורה היא השתלת מח עצם מתורם תואם. עם הצלחת הליך זה קיימת אפשרות לשיפור משמעותי במצבו הכללי של המטופל, עד להחלמה מלאה.
במקרה שבו המוליזה פועלת כסיבוך של מחלה מערכתית מסוימת והיא משנית, כל האמצעים הטיפוליים צריכים להיות מכוונים לריפוי המחלה שגרמה להרס של תאי דם אדומים. אחרי הריפוי מחלה ראשוניתגם ההרס של אריתרוציטים נפסק.
ניתוח לאנמיה המוליטית
באנמיה המוליטית, הפעולה השכיחה ביותר היא כריתת טחול ( כריתת טחול). המבצע הזהמיועד לחזרה ראשונה של המוליזה לאחר טיפול בהורמונים גלוקוקורטיקואידים של אנמיה המוליטית אוטואימונית. בנוסף, כריתת טחול היא הטיפול המועדף עבור אלה צורות תורשתיותאנמיה המוליטית כגון ספרוציטוזיס, אקנטוציטוזיס, אובליציטוזיס. גיל אופטימליבו מומלצת הסרת הטחול במקרה של המחלות הנ"ל הוא גיל 4-5 שנים, אולם במקרים בודדים ניתן לבצע את הניתוח בגיל מוקדם יותר.תלסמיה ואנמיה חרמשית ניתנות לטיפול לאורך זמן על ידי עירוי של אריתרוציטים של תורם שטוף, אולם אם יש סימנים של יתר טחול, המלווה בירידה במספר האלמנטים התאיים האחרים בדם, ניתוח להסרת הטחול הוא מוּצדָק.
מניעת אנמיה המוליטית
מניעת אנמיה המוליטית מחולקת לראשונית ומשנית. מניעה ראשונית כוללת אמצעים המונעים הופעת אנמיה המוליטית, ומניעה שניונית כוללת הפחתת הביטויים הקליניים של מחלה קיימת. מניעה ראשונית של אנמיה אוטואימונית אידיופטית אינה מבוצעת עקב היעדר סיבות לכך.
מניעה ראשונית של אנמיה אוטואימונית משנית היא:
- הימנעות מזיהומים נלווים;
- הימנעות מלהיות בסביבת טמפרטורה נמוכה לאנמיה עם נוגדנים קרים ועם טמפרטורה גבוהה לאנמיה עם נוגדנים חמים;
- הימנעות מהכשות נחש והימצאות בסביבה עתירת רעלים ומלחים מתכות כבדות;
- הימנעות משימוש בתרופות מהרשימה שלהלן למחסור באנזים G-6-PD.
- תרופות נגד מלריה- primaquine, pamaquine, pentaquine;
- משככי כאבים ותרופות להורדת חום - חומצה אצטילסליצילית (אַספִּירִין);
- סולפנאמידים- sulfapyridine, sulfamethoxazole, sulfacetamide, dapsone;
- תרופות אנטיבקטריאליות אחרות- chloramphenicol, חומצה nalidixic, ciprofloxacin, nitrofurans;
- תרופות נגד שחפת- ethambutol, isoniazid, rifampicin;
- סמים של קבוצות אחרות- פרובנציד, מתילן כחול, חומצה אסקורבית, אנלוגים של ויטמין K.