Udar niedokrwienny tętnicy kręgowej. Niedrożność tętnic kończyn dolnych

niedrożność tętnicy kończyny dolne to zablokowanie naczyń krwionośnych, które występuje na tle miażdżycy lub zakrzepicy. Konsekwencją blokady jest pogorszenie ukrwienia mięśni nóg. Objawy choroby zależą od stopnia niedrożności i topografii zajętej tętnicy.

Okluzja naczyniowa to ostre zablokowanie i ustanie przepływu krwi związane z zablokowaniem światła naczynia.

Przyczynami bezpośredniego zablokowania przepływu krwi są:

oderwanie blaszki cholesterolowej;
poruszający ;
na poziomie serca, klatki piersiowej lub aorta brzuszna.

Bardzo popularny przypadek zator to tworzenie się skrzepów krwi. Ryzyko powstawania zakrzepów wzrasta wraz z arytmią i tachykardią, tętniakiem lewej komory, po zabiegach chirurgicznych i endoprotezowaniu zastawek serca, na tle zapalenia wsierdzia.

Zakrzep opuszczający jamę serca przez aortę przemieszcza się do tętnicy udowej i blokuje ją w miejscu rozwidlenia (rozgałęzienia).

Skłonność do zatykania tętnic wzrasta wraz z wiekiem z powodu blaszki cholesterolowe. Istnieje jedna wersja pochodzenia „tłuszczowych” złogów na ścianach naczyń krwionośnych.

Tętnice mają warstwę mięśniową i elastynę w celu regulacji ciśnienie tętnicze skurcz i relaksacja. Komórki śródbłonka mają ładunek ujemny, jak krew, ponieważ przepływ krwi odbywa się bez przeszkód. Podczas stresu ściany tętnic kurczą się, reagując na adrenalinę w taki sam sposób, jak robią to inne komórki mięśniowe.

Przy przedłużonym napięciu ładunek ścian naczyń staje się dodatni, co prowadzi do „sklejania się” komórek krwi. Podobnie przedłużony skurcz prowadzi do uszkodzenia śródbłonka i zmiany biegunowości ściany.

Cholesterol, który jest częścią osłonek mielinowych nerwów, jest dielektrykiem. Działa jako materiał izolacyjny. W uszkodzonej tętnicy cholesterol gromadzi się w miejscu urazu, aby załatać ścianę i umożliwić przepływ krwi. Aby zatrzymać odkładanie się cholesterolu, należy rozluźnić naczynia krwionośne.

Przyczyny uszkodzenia ścian tętnic mają zwykle charakter zapalny:

palenie;
cukrzyca;
otyłość;
Siedzący tryb życia.

Osoby, których bliscy cierpieli na miażdżycę, nadciśnienie tętnicze, są bardziej podatne na niedrożność naczyń kończyn dolnych.

Choroba okluzyjna najczęściej rozwija się w tętnicach nóg:

dwie gałęzie aorty (tętnice biodrowe);
udowy;
podkolanowy;
piszczelowy i strzałkowy.

Tętnica biodrowa odchodzi od rozwidlenia aorty na poziomie IV kręgu lędźwiowego i dzieli się na gałęzie wewnętrzne i zewnętrzne. Jest to tętnica biodrowa zewnętrzna, która biegnie do kończyn dolnych, schodząc wzdłuż wewnętrznej krawędzi mięśnia lędźwiowego aż do więzadła pachwinowego.

Pod więzadłem przechodzi do tętnicy udowej, która biegnie w kanale między mięśniami piersiowym i krawieckim. Dalej opada między mięśniem obszernym przyśrodkowym uda a mięśniami przywodzicielami w kanale przywodziciela, pokrytym przez mięsień krawiecki. NA tylna powierzchnia Tętnica podkolanowa przechodzi przez kolano między głowami mięśnia brzuchatego łydki i mięśnia podkolanowego.

Tętnica głęboka uda poprzez przeszywające gałęzie doprowadza krew do mięśnia dwugłowego uda. Tętnica biodrowa wewnętrzna dzieli się na tętnicę pośladkową górną i dolną, które przechodzą odpowiednio w przestrzeniach nadgrzebieniowych i podgruszkowatych i dostarczają krew do mięśni miednicy. Naczynia tworzą zespolenia, w tym z tętnicami podkolanowymi.

Ukrwienie kończyn dolnych uzależnione jest od aorty brzusznej, która rozpoczyna się na poziomie wyjścia z przepony. Skurcz mięśnia oddechowego jest jedną z przyczyn napięcia w naczyniach.

Czynniki prowokujące

Napięcie ścian tętnic może wzrastać i powstawać pod wpływem czynników:

przedłużone siedzenie i zaciskanie więzadła pachwinowego;
napięcie mięśni przywodziciela z powodu osłabienia dno miednicy(pominięcie narządów wewnętrznych);
napięcie mięśnia gruszkowatego z powodu siedzenia i niedokrwienie mięśnia pośladkowego wielkiego - tętnice są ściśnięte w otworze pod gruszkowatym;
skurcz mięśni łydek i podkolanowych, przeciążonych niewłaściwym krokiem, gdy mięśnie podudzia nie działają.

Wymienione czynniki związane ze stylem życia wywołują skurcz ścian tętnic. Występuje stan zapalny, tworzą się skrzepy krwi, co również prowadzi do stopniowego zwężenia światła naczynia. Oderwanie się blaszki tłuszczowej podobnie prowokuje okluzje.

Jak dochodzi do okluzji kończyny dolnej?

Okluzja naczyń występuje, gdy przepływ krwi do tętnicy udowej, podkolanowej, piszczelowej i strzałkowej zostaje przerwany. Najczęstszą przyczyną blokady są blaszki miażdżycowe i zakrzepy krwi, które odcinają dopływ krwi do kończyny dolnej.

Mięśnie, nerwy, doświadczenie skóry głód tlenu. Przy długotrwałym blokowaniu rozwija się gangrena.

Rodzaje okluzji

W zależności od stopnia zachodzenia światła tętnicy wyróżnia się dwa rodzaje okluzji:

stopniowe zwężenie;
nagła blokada.

Kiedy tętnica się zwęża, mięśnie otrzymują mniej krwi, rozwija się niedokrwienie, które może być częściowe lub całkowite. Gdy naczynie jest zablokowane, dochodzi do martwicy tkanek.

Miażdżyca prowadzi do powolnego zwężenia, w którym cholesterol i miażdżyca odkładają się na ścianach tętnic. Blaszki miażdżycowe stopniowo zwężają światło naczynia. Zwapnienia powstające w wyniku zaburzeń metabolicznych związanych z wiekiem przyspieszają zwężenie światła.

Rzadziej przyczyną zwężenia staje się nieprawidłowy wzrost warstwy mięśniowej - dysplazja włóknisto-mięśniowa, zapalenie naczyń ( procesy zapalne), ucisk przez guzy lub cysty.

Nagłe zablokowanie tętnic kończyn dolnych występuje, gdy połączenie dwóch czynników:

początkowe zwężenie tętnicy;
tworzenie się skrzepliny.

Blokada występuje, gdy zator przemieszcza się z serca lub aorty do tętnicy udowej. migotanie przedsionków, zaburzenia krzepnięcia krwi, choroby autoimmunologiczne zwiększyć ryzyko zakrzepicy. Nagłe zablokowanie może również wynikać z rozwarstwienia aorty, w którym warstwa wewnętrzna oddziela się od warstwy środkowej i może zatykać powiązane naczynia.

Objawy okluzji

Pogorszenie przepływu krwi powoduje ból, który pojawia się, gdy aktywność fizyczna. Istnieć funkcja okluzja kończyn dolnych: ból pojawia się w tych samych grupach mięśniowych, ustępuje po pięciominutowym odpoczynku.

Dystalna tętnica udowa powierzchowna jest najczęściej zajęta, powodując uszkodzenie mięśnia brzuchatego łydki.

Najczęściej pacjenci z okluzją lub upośledzonym przepływem krwi zauważają:

ból w nogach;
uczucie zimna w kończynach dolnych;
powolne gojenie się ran;
owrzodzenia na skórze nóg;
sczernienie lub odbarwienie skóry na palcach lub dolnej części nogi.

Nie wiedząc, czym jest okluzja naczyń, pacjenci skarżą się na drętwienie, osłabienie lub zimno w nogach z powodu dystonii naczyniowej. W miarę postępu bólu ból w palcach nie znika w spoczynku, rozwija się gangrena.

Leczenie i profilaktyka okluzji

Badanie pacjenta z dolegliwościami bólowymi łydek powinno być zakończone. Najpierw chirurg wyczuwa pulsację od aorty brzusznej do stopy, osłuchując okolice brzucha i miednicy. W przypadku braku namacalnych impulsów pacjent jest wysyłany na USG.

Na łagodne objawy I średni stopień dotkliwość pomaga zmienić styl życia:

rzucić palenie;
regularna aktywność fizyczna;
kontrolowanie przyjmowania leków hipotensyjnych, cukrzyca;

Pomoc medyczna jest przepisywana wyłącznie na zalecenie lekarza:

leki przeciwpłytkowe (aspiryna, heparyna sodowa, klopidogrel, streptokinaza i pentoksyfilina)
leki przeciwlipemiczne (na przykład symwastatyna).

Aby poprawić stan tętnic i zapobiec zatorom, można zwrócić się o pomoc do osteopaty w celu złagodzenia skurczu aorty.

W ciężkie przypadki wykonuje się embolektomię (cewnikową lub interwencją chirurgiczną), trombolizę lub pomostowanie tętnicze. Decyzję o wykonaniu zabiegu podejmuje się na podstawie ciężkości niedokrwienia, lokalizacji skrzepliny i ogólne warunki pacjent.

Leki trombolityczne podawane przez regionalny wlew cewnikowy są najskuteczniejsze w ostrej niedrożności tętnicy trwającej do 2 tygodni. Najczęściej stosowany tkankowy aktywator plazminogenu i urokinaza.

Cewnik wprowadza się w zablokowany obszar i podaje lek z szybkością odpowiednią do masy ciała pacjenta i stopnia zaawansowania zakrzepicy. Leczenie kontynuuje się przez 4-24 godziny w zależności od nasilenia niedokrwienia. Poprawę ukrwienia monitoruje się za pomocą badania ultrasonograficznego.

Około 20-30 procent pacjentów z ostrą niedrożnością tętniczą wymaga amputacji w ciągu pierwszych 30 dni.

Wniosek

Objawy niedrożności naczyń nóg zaczynają się od uczucia zimna, przemijającego bólu, osłabienia. Choroba wymaga badania i leczenia, ponieważ prawie 30% pacjentów wymaga pilnej interwencji. Ryzyko okluzji wzrasta wraz z zaburzeniami rytmu serca, chorobami serca, nadciśnieniem.

Z tego powodu tylna (potyliczna) część mózgu jest uszkodzona. Objawy obejmują naruszenia języka mówionego, przejściowe zaniki pamięci, utratę przytomności i krótkotrwały paraliż nóg, częste omdlenia.

interwencje chirurgiczne dot tętnica kręgowa

Krążenie krwi przez tętnice kręgowe wynosi 1/3-1/10 krążenia krwi tętnice szyjne. Dlatego ich rola w dopływie krwi do mózgu jest mniejsza niż w przypadku tętnic szyjnych. Na normalne krążenie przez tętnice szyjne, zwężenie lub zablokowanie tętnic kręgowych nie ma szczególnego znaczenia. W przypadkach zaburzeń ukrwienia w tętnicach szyjnych korzystne jest przywrócenie krążenia w tętnicach kręgowych, co jest stosunkowo proste do wykonania. Przy tym wszystkim jednak należy pamiętać, że o ile zwężenie i niedrożność tętnic kręgowych nie mają wielkiego znaczenia, to zespół „kradzieży” jest stan poważny : poważna choroba w którym krew jest „wysysana” z naczyń mózgowych. I jak

bez względu na to, jak paradoksalnie może to wyglądać, jeśli stan się pogarsza, osoby starsze muszą podwiązać tętnice kręgowe.

Zespół Leriche'a (miażdżycowe zamknięcie rozwidlenia aorty) występuje w wieku 40-60 lat. Choroba postępuje powoli przez kilka lat, czasem dłużej niż 10. Często pacjenci dość dokładnie odnotowują początek choroby, ponieważ jej objawy pojawiają się nagle, co wiąże się z rozwojem całkowitej niedrożności naczyń.

Objawy zespołu Leriche'a

Obraz kliniczny choroby tłumaczy się niedokrwieniem dolnych partii ciała w związku z niedrożnością naczynia. Pacjenci zauważają intensywny ból obu kończyn dolnych podczas chodzenia, aw zaawansowanych przypadkach - nawet w spoczynku, zimne kończyny i parestezje. Bóle zlokalizowane są nie tylko w stopach, nogach, ale co bardzo charakterystyczne w udach, pośladkach. Często rozwija się ciężka postać zespołu chromania przestankowego, który praktycznie pozbawia pacjenta możliwości chodzenia, ponieważ jest on zmuszony zatrzymać się po 30-50 m. łagodny stopień Zespół Leriche'a, pacjent jest w stanie przejść średnim krokiem bez zatrzymywania się 200-300 m.

charakterystyczny objaw Zespół Leriche'a to kolor skóry kończyn: kość słoniowa. Wzrost włosów jest zwykle nieobecny na całej dolnej części nogi, a nawet na dystalnej trzeciej części uda. Opisany przez Leriche jako objaw ta choroba impotencja występuje tylko u połowy pacjentów. Wyróżnia się pięć typów zmian miażdżycowych rozwidlenia aorty:

Jednostronne całkowite zablokowanie tętnicy biodrowej i częściowe - rozwidlenie aorty;

całkowita niedrożność rozwidlenia aorty;

Częściowa blokada rozwidlenia aorty w połączeniu z blokadą obu tętnic udowych;

całkowita jednostronna niedrożność tętnicy biodrowej i rozwidlenia aorty w połączeniu z całkowitą niedrożnością tętnicy udowej po drugiej stronie;

Całkowite zablokowanie rozwidlenia aorty w połączeniu z zablokowaniem obu tętnic udowych.

Leczenie zespołu Leriche'a

Leczenie zmian sklerotycznych aorty i naczyń biodrowych przeprowadza się zgodnie z wybranymi postaciami klinicznymi choroby. Interwencja chirurgiczna jest wskazana we wszystkich pięciu typach zmian sklerotycznych okolicy aortalno-biodrowej. Celem operacji jest przywrócenie przepływu krwi z aorty do głównych tętnic. Nie będąc radykalnym w sensie etiologicznym i patologicznym, taka operacja przynosi wyleczenie, gdyż po jej wykonaniu wszystkie objawy zostają wyeliminowane

Operacja zespołu Leriche'a to duża, bardzo traumatyczna interwencja. Czas trwania operacji to około 3-4 godziny. Wiąże się to ze znaczną utratą krwi. Przed operacją pacjentom przepisuje się leki nasercowe (naparstnica, strofantyna, korglikon), wlew glukozy z witaminami C, B12, konieczne przypadki- diuretyki. Często ci pacjenci mają zespół nadciśnienia tętniczego, dla którego zaleca się przeprowadzenie leczenia lekami obniżającymi ciśnienie krwi (rezerpina).

Przywrócenie przepływu krwi w zespole Leriche'a można również osiągnąć poprzez resekcję dotkniętego obszaru naczynia z zastąpieniem go protezą z tworzywa sztucznego lub nałożeniem stałego bocznika między aortą a tętnicą obwodową. Ta nowa gałąź chirurgii - chirurgia miażdżycy - jest obecnie intensywnie rozwijana w różnych dziedzinach kliniki chirurgiczne pokój. Plan operacji endarterektomii jest tworzony w zależności od danych z aortogramu. Dostęp do rozwidlenia aorty uzyskuje się z laparotomii pośrodkowej powyżej i poniżej pępka. Przygotowanie bifurkacji przeprowadza się wg Główne zasady. W celu usunięcia sklerotycznie zmienionej błony wewnętrznej z rozwidlenia aorty wykonuje się aortotomię podłużną.

Po usunięciu zmienionej błony wewnętrznej najważniejszym etapem interwencji jest umocowanie dystalnego odcinka błony wewnętrznej do ściany tętnicy, tak aby nie mogła zostać złuszczona przez przepływ krwi. Rana aorty jest zamykana plastikowym plastrem, który jest mocowany atraumatyczną igłą za pomocą szwu skrętnego. Jeśli proces patologiczny koncentruje się w tętnicy biodrowej wspólnej, można wykonać następującą technikę: tętnica biodrowa krzyż w dystalnym miejscu zmiany. Błona wewnętrzna jest odrywana aż do rozwidlenia aorty, podczas gdy zewnętrzne warstwy ściany naczynia są ściągane z niej jak mankiet; następnie integralność naczynia zostaje przywrócona za pomocą okrągłego szwu. Dane wielu chirurgów wskazują, że endarterektomia w tych przypadkach daje najwyższe wyniki niż na dystalnej tętnicy udowej lub podkolanowej.

Odcinkowe niedrożności tętnicy udowej wspólnej i podkolanowej a zwłaszcza połączonym blokadom tych naczyń zwykle towarzyszy ostre przekrwienie kończyn. W podobne przypadki chromanie przestankowe jest tak wyraźne, że pacjenci mogą przejść nie więcej niż 10-15 m. Ból i słabe mięśnie przy niedrożności tętnicy udowej i podkolanowej koncentrują się głównie w stołach i nogach, rzadziej w udach. Włosy na całej powierzchni podudzia są zwykle nieobecne. Objaw „niedokrwienia podeszwy” (przedłużające się blednięcie skóry stopy po naciskaniu palcami) oraz objaw „rowka” (cofanie się żyły podskórnej z uniesionym ułożeniem kończyny) wskazują na słabe ukrwienie. W zaawansowanych przypadkach obserwuje się ból spoczynkowy, purpurowo-sinicze zabarwienie oraz niedokrwienny obrzęk stopy, owrzodzenia troficzne, które są bliskim preludium do rozwoju gangreny. Oprócz instrumentalnych i czynnościowych metod badawczych (oscylografia, reografia, termometria, kapilaroskopia) arteriografia znajduje zastosowanie w diagnostyce zmian okluzyjnych odcinka udowo-podkolanowego. To ostatnie przeprowadza się u takich pacjentów przez przezskórne nakłucie tętnicy udowej pod więzadłem poczwarkowym. Angiografia pozwala na określenie stopnia okluzji, stanu i kalibru zabezpieczeń. drożności naczyń dystalnych od miejsca zablokowania, a także różnicowania zmian miażdżycowych i endarteritycznych. Często niemożliwe jest odróżnienie zmian miażdżycowych od zapalenia wsierdzia na podstawie obrazu klinicznego, nawet przy użyciu instrumentalnych i czynnościowych metod badawczych, bez angiografii. Na angiogramie z zatarciem zapalenia wsierdzia poza obszarem zablokowania tętnicy naczynie ma równe kontury, zabezpieczenia mają zwykle małą średnicę, często mają drobno zapętlony wygląd. W przypadku miażdżycy ściany tętnicy są nierówne, z ubytkami wypełnienia. W niektórych przypadkach już na radiogramie przeglądowym wzdłuż konturu tętnicy widoczne są zwapnione blaszki. Leczenie. Leczenie zachowawcze zmian okluzyjnych tętnic udowych i podkolanowych jest główną metodą leczenia względnej kompensacji i subkompensacji krążenia kończyny. Przy dekompensacji krążenia regionalnego (chromanie przestankowe po przejściu poniżej 100 m, ból spoczynkowy, obrzęk niedokrwienny stopy itp.) bezwzględnie wskazana jest operacja rekonstrukcyjna naczyniowa. Warunkiem powstania tego ostatniego jest obecność odcinkowej niedrożności naczynia przy zachowaniu dobrej drożności tętnic dystalnych od miejsca niedrożności. Z miażdżycową okluzją kości udowej i tętnice podkolanowe można wykonać endarterektomię (otwartą, półzamkniętą) lub operację pomostowania żylnego (udowo-udowego, udowo-podkolanowego, udowo-piszczelowego). Syntetyczne przeszczepy do omijania tego odcinka naczyniowego prawie nigdy nie są stosowane ze względu na częstą zakrzepicę pooperacyjną.

96. METODY OPERACYJNE W CHOROBACH OKLUZYJNYCH NACZYŃ: ENDARTEREKTOMIA, RESEKCJA TĘTNICY Z PROTEZĄ, PRZETOCZENIE, ROZSZERZANIE CEWNIKA. WSKAZANIA, WYNIKI.

W celu przywrócenia głównego przepływu krwi w przypadku zmian okluzyjnych w tętnicach stosuje się głównie trzy rodzaje rekonstrukcji: 1) endarterektomia - usunięcie zorganizowanej skrzepliny lub blaszki miażdżycowej wraz z patologicznie zmienioną niewydolnością naczyń; 2) protetyka - resekcja niedrożnego naczynia i zastąpienie go jednym lub drugim przeszczepem; 3) przetaczanie - przywrócenie głównego przepływu krwi za pomocą przeszczepu omijającego dotknięte naczynie.

ENDARTEREKTOMIA

Endarterektomia jest jedną z głównych metod chirurgicznych leczenia zmian zwężających. główne arterie mózg.

Operacja polega na bezpośrednim usunięciu blaszki miażdżycowej z chorej tętnicy, zabieg ten zaliczany jest do zabiegów rekonstrukcyjnych. Celem operacji jest przywrócenie prawidłowego przepływu krwi przez dotknięte naczynie.

Tętnice szyjne - dwie duże naczynia krwionośne przejazdem duża liczba krew, przez którą mózg otrzymuje potrzebny mu tlen i składniki odżywcze.

Kiedy złogi cholesterolu tworzą się na wewnętrznych ścianach tętnic, na przykład w wyniku miażdżycy, mogą one częściowo lub całkowicie zablokować ich światło, co zaburza przepływ krwi, a komórki mózgowe przestają otrzymywać niezbędne jedzenie. Powstaje groźna patologia zwany okluzją tętnicy szyjnej.

Brak terminowe leczenie prowadzi do rozwoju różnych poważnych chorób, w szczególności nadciśnienia tętniczego i znacznie zwiększa ryzyko udaru mózgu.

Dziś na portalu Popular Health porozmawiamy o objawach niedrożności tętnicy szyjnej i leczeniu choroby.

Okluzja częściowa i całkowita

Ta patologia może być częściowa lub pełny charakter. W pierwszym przypadku obserwuje się jedynie zwężenie jamy naczyniowej. W tym przypadku lekarze używają terminu "zwężenie tętnicy szyjnej".

Przy całkowitym okluzji dochodzi do niedrożności całej jamy tętnicy. W ostrym rozwoju często kończy się udarem niedokrwiennym, aw niektórych przypadkach prowadzi do nagłej śmierci.

Etapy choroby

I - etap początkowy. Zwykle przebiega bezobjawowo. Badanie ujawnia zwężenie tętnicy. Niebezpieczeństwo zwężenia w rozwoju choroby zakrzepowo-zatorowej.

II - Na tym etapie zwężenie naczynia jest już dość silne, wyraźne. Charakteryzuje się okresowym niedokrwieniem z towarzyszącymi objawami: niedowładem połowiczym trwającym kilka minut, przemijającymi napadami niedokrwiennymi. Pacjenci skarżą się na zaburzenia chodu, zaburzenia widzenia, funkcje słuchowe. Niebezpieczeństwo tego etapu rozwoju zakrzepicy małe naczynia mózg.

III - Całkowite zwężenie światła. Charakteryzuje się nagłym udarem mózgu, omdleniem, wystąpieniem udaru mózgu z towarzyszącymi objawami.

IV - Charakteryzuje się neurologicznymi oznakami i objawami pozostawionymi po udarze.

Leczenie niedrożności tętnicy szyjnej

NA łagodne stadium pacjentowi przepisuje się leki rozrzedzające krew, a także leki o działaniu przeciwzapalnym, działanie hipotensyjne. W obecności współistniejące choroby, przeprowadzić ich leczenie.

Stosowany również w leczeniu nieskomplikowanej niedrożności tętnicy szyjnej leki- leki przeciwzakrzepowe i trombolityczne:

Pierwsza grupa obejmuje leki, które zmniejszają prawdopodobieństwo powstania zakrzepów krwi, zapobiegają zgrubieniu krwi w naczyniach. Pacjentowi przepisuje się: heparynę, neodikumarynę, dikumarynę, a także fenylinę, omefinę i sinkumar.

Druga grupa obejmuje leki powodujące lizę (zniszczenie) skrzepu krwi. Częściej przepisywane: fibrynolizyna, urokinaza, plazmina, a także streptokinaza i streptodekaza.

Farmakoterapia przeprowadzane po bańce ostre objawy, długoterminowy - pacjent jest zobowiązany do przyjmowania przepisanych leków przez okres do kilku lat. Czas trwania określa lekarz.

Co robi operacja w przypadku niedrożności tętnicy szyjnej??

Jeśli jest to wskazane, przepisać chirurgia. Wybór metody zależy od stopnia zaawansowania choroby, rodzaju, stopnia, stopnia niedrożności światła naczynia oraz stanu krążenie oboczne.

W przypadku zachowania światła tętnicy szyjnej wewnętrznej wykonywana jest proteza jednoobojczykowo-senna. W przypadku jej braku (niedrożność tętnicy) zalecana jest proteza podobojczykowo-zewnętrzna.

Podczas przeprowadzania operacji zamknięcia tętnicy szyjnej pierwszą metodą powstaje zespolenie (zespolenie) między dwiema tętnicami - tętnicą szyjną podobojczykową i wspólną. Powstaje tuż nad miejscem okluzji. W rezultacie przywracany jest prawidłowy przepływ krwi.

Przy całkowitym zamknięciu tętnicy wykonuje się protetykę podobojczykowo-szyjną zewnętrzną. Podczas tej operacji dotknięty obszar jest zastępowany protezą wykonaną z materiału syntetycznego. Następnie przywracany jest normalny przepływ krwi do zewnętrznej tętnicy szyjnej.
Przepisy ludowe

Za pomocą środków ludowej nie można wyleczyć tej choroby. Jednak wiele receptur ma na celu oczyszczenie naczyń krwionośnych z blaszek cholesterolowych, co jest bardzo ważne w leczeniu miażdżycy – jednej z głównych przyczyn zatykania się tętnic szyjnych. Oto kilka skutecznych przepisów:

Wymieszać w szklance gotowana wodaświeży sok z jednej cytryny. Dodaj 1 łyżeczkę miodu i szczyptę czarnego pieprzu. Pij trochę w ciągu dnia, przed posiłkami (przez pół godziny).

Obierz główkę świeżego czosnku z bieżącego sezonu, przepuść przez prasę. Włóż kleik do słoika, zalej 100 ml alkoholu (wódki). Pozostawić w ciemne miejsce za 10 dzien. Odcedź, wyciśnij surowiec. Spożywać 10 kropli trzy razy dziennie przed posiłkami. Wypij łyk wody, a najlepiej mleka.

Wymieszaj 100 g miodu z 1 łyżeczką mielonej kurkumy. Wymieszaj 1 łyżkę słodkiej mieszanki w szklance letniego mleka. Pić dwa razy dziennie, ostatni raz przed snem.

Aby uniknąć rozwoju tej niebezpiecznej choroby z jej powikłaniami, musisz całkowicie się jej pozbyć złe nawyki, znormalizować dietę, pozbyć się zbędnych kilogramów. Konieczne jest również terminowe leczenie chorób serca i naczyń krwionośnych, poddanie się profilaktyce badania lekarskie. Bądź zdrów!

Niedrożność tętnic kończyn dolnych jest poważna choroba wymagające obowiązkowego leczenia. Chorobie towarzyszy niedrożność naczyń i tworzenie się skrzepów krwi. Nieleczona choroba może prowadzić do ograniczenia ruchomości, niepełnosprawności, a nawet amputacji nogi.

Niedrożność naczyń kończyn dolnych jest dość powszechna. Patologii towarzyszy nieprzyjemne objawy jak zespół bólowy, zmiany wrzodziejące skóra i zaburzenia krążenia. Podobne problemy wystąpić z powodu zablokowania naczyń krwionośnych.

Choroba może być nabyta lub wrodzona. Wśród głównych przyczyn rozwoju niedrożności tętnic kończyn dolnych warto podkreślić:

Zmiany miażdżycowe nóg.
Procesy zapalne w organizmie (specyficzne lub niespecyficzne).
Uraz kończyn dolnych, któremu towarzyszy naruszenie naturalnego przepływu krwi.
Zakrzepica.
Anomalie głównych tętnic.
Złe nawyki.
Choroba zakrzepowo-zatorowa.
Otyłość.
Nadciśnienie.
Choroba niedokrwienna.
Siedzący tryb życia, siedząca praca, brak aktywności fizycznej.
Cukrzyca.
skurcz naczyń.
Białaczka.
Częsty stres.
dziedziczna predyspozycja.
infekcje wewnętrzne.
Odmrożenie nóg.

Najczęściej okluzja dotyczy małych tętnic. Jednak w niektórych przypadkach może wystąpić niedrożność dużych i średnich naczyń.

Odmiany choroby

W medycynie niedrożność naczyń kończyn dolnych dzieli się zwykle na następujące typy:

Zator - zablokowanie naczyń krwionośnych, które występuje w wyniku gromadzenia się ropy i tworzenia się skrzepów krwi. Występuje w wyniku urazu układ naczyniowy choroby zakaźne, którym towarzyszy proces zapalny.
Zator powietrzny - niedrożność naczyń, co jest konsekwencją wnikania pęcherzyków powietrza. Może to nastąpić z powodu nieprawidłowego wstrzyknięcia lub wlewu krwi do żył. Ponadto przyczyną powstawania pęcherzyków może być uszkodzenie płuc lub niektóre poważne choroby.
Zator tętniczy rozwija się z powodu poważnego choroba patologiczna układu sercowo-naczyniowego. Pojawia się w wyniku działania aktywnych skrzepów krwi przemieszczających się bezpośrednio z serca.
Zator tłuszczowy. Może pojawić się w wyniku otyłości lub zaburzeń metabolicznych w organizmie. Wraz z pojawieniem się tej choroby tętnice są zatkane tkanką tłuszczową.

Etapy rozwoju okluzji kończyn dolnych

Niedrożność tętnicy kończyn dolnych może być ostra lub przewlekła. Na ostra postać wyróżnić następujące objawy:

Gdy obciążenie nóg pojawia się zespół bólowy.
W kończynach dolnych pojawia się uczucie „zimna” i bólu. Te objawy są regularne.
Istnieją poważne ograniczenia w ruchomości nóg. Zespół bólu stale obecny.
rozwój gangreny.

Na postać przewlekła niedrożność tętnic kończyn dolnych, można zaobserwować następujące objawy:

Krótkie bóle łydek i stóp, wypadanie włosów na nogach.
Zespół bólowy występuje częściej i dłużej. Pojawia się swędzenie, zmęczenie nóg, ropienie w okolicy palców i grzybica płytki paznokcia.
Pojawienie się owrzodzenia na kończynach dolnych, ograniczenia w normalnym ruchu. Zespół bólowy jest wyraźny, szczególnie w nocy.
rozwój gangreny.

Możesz uniknąć gangreny i amputacji kończyn, jeśli zwrócisz się o pomoc lekarską w odpowiednim czasie i zastosujesz się do wszystkich jego zaleceń. Okluzja naczyń kończyn dolnych nie rozwija się nieoczekiwanie, ponieważ gromadzenie się i wzrost zakrzepów wymaga czasu. Procesowi towarzyszy różne formy i ich charakterystyczne cechy opisane powyżej. Leczenie jest najlepsze dla pierwszego i drugiego etapu rozwoju choroby.

Kiedy do lekarza

Jeśli pojawią się następujące objawy, należy skontaktować się ze specjalistą w celu wykonania badań diagnostycznych:

Z minimalnym aktywność fizyczna występują okresowe bóle nóg, które zakłócają ich normalne funkcjonowanie.
Uczucie zimna w nogach, które nie znika nawet latem.
Parestezje: pojawienie się "kolki", "gęsiej skórki" i uczucie drętwienia.
Brak tętna w okolicy tętnicy.
Zapalenie krostkowe, które występuje na powierzchni skóry.
Grzybica stóp.
Ograniczony ruch stawów (słabo zgięte lub rozgięte).
Bladość skóry w dotkniętym obszarze.

Zwracając się do lekarza z powyższymi objawami, przeprowadza on przede wszystkim oględziny nóg. Jeśli podejrzewa się niedrożność tętnic kończyn dolnych, specjalista zaleca następujące rodzaje badań diagnostycznych:

Aortografia jest innowacyjną techniką, która polega na podaniu środka kontrastowego do jamy naczynia i jednoczesnym wykonywaniu zdjęć rentgenowskich.
Arteriografia jest jednym z głównych rodzajów angiografii, który przeprowadza się za pomocą środek kontrastowy i specjalistyczny sprzęt medyczny.
Skanowanie dupleksowe - echografia z kodowaniem kolorami i spektralną analizą Dopplera.

Z powyższymi metodami diagnostyka instrumentalna możliwe jest określenie stopnia uszkodzenia tętnic kończyn dolnych.

Ponadto lekarz może przepisać wskaźnik kostka-ramię. Ta procedura pozwala ocenić przepływ krwi i zidentyfikować wszystkie naruszenia w tym procesie.

Metody leczenia

W zależności od rodzaju i stopnia niedrożności tętnic kończyn dolnych lekarz dobiera najbardziej skuteczna metoda leczenie. Warto zauważyć, że przebieg terapii może trwać wystarczająco długo, aż naczynia będą całkowicie wolne od zakrzepów.

Aby wyeliminować początkowe etapy niedrożności tętnic kończyn dolnych, stosuje się zastrzyki, specjalne leki i tabletki. Są przepisywane przez wykwalifikowanego lekarza. Przyjęcie preparaty medyczne przeprowadzane ściśle pod nadzorem specjalisty.

Na pierwszym i drugim etapie rozwoju choroby lekarz przepisuje leki trombolityczne i przeciwskurczowe. Podczas leczenia etap początkowy okluzja Dobry efekt zapewnić fizjoterapię. W przypadku owrzodzeń na nogach lekarz przepisuje specjalne maści i tabletki.

Jeśli okluzja przebiega w ciężkim stadium, w tym przypadku jest to konieczne interwencja chirurgiczna. Jeśli uda się uratować kończynę, usuwa się skrzeplinę, wykonuje się zabieg pomostowania lub protezy naczyniowej, co pozwala przywrócić prawidłowy przepływ krwi w kończynach dolnych. W przeciwnym razie lekarz usuwa nogę dotkniętą gangreną.

Należy pamiętać, że konieczne jest terminowe leczenie niedrożności tętnic kończyn dolnych. W takim przypadku nie powinno być niezależnej interwencji. Diagnozę i leczenie powinien przeprowadzić doświadczony i wykwalifikowany lekarz.

Czy warto ufać tradycyjnej medycynie

W leczeniu okluzji kończyn dolnych nie zaszkodzi stosować metody tradycyjnej medycyny. Należy jednak o tym pamiętać środki ludowe można traktować jedynie jako dodatek do głównych procedur medycznych.

Przed użyciem tych lub innych środków zdecydowanie powinieneś zasięgnąć porady lekarza, ponieważ większość z nich ma przeciwwskazania. Konsekwencje samoleczenia mogą być poważne i nieodwracalne.

Zapobieganie

Aby zapobiec rozwojowi niedrożności tętnic kończyn dolnych, należy przestrzegać następujących ważnych zaleceń:

Aktualności zdrowy tryb życiażycie, znormalizować odżywianie i pozbyć się złych nawyków.
wzbogacić swoje codzienna dieta włókno roślinne.
W wystarczająco zapewnij sobie aktywność fizyczną.
Utrzymuj normalną wagę.
Minimalizuj stresujące sytuacje.
Kontroluj poziom ciśnienie krwi.

Okluzja to poważny stan, do którego często prowadzi niebezpieczne konsekwencje. Aby ich uniknąć, należy na czas skonsultować się z lekarzem i przejść niezbędny kurs leczenia.

Okluzja tętnicza to niedrożność światła naczynia prowadząca do niedożywienia narządów znajdujących się w łożysku uszkodzonej tętnicy. Przyczyny mogą być różne. Ważne jest, aby objawy były często ostre, wymagają leczenie doraźne grozić groźnymi konsekwencjami.

Cechą choroby jest możliwość objawy kliniczne nie w pobliżu ogniska okluzji, ale w odległych obszarach. Dlatego, aby go wyeliminować, tak ważne jest znalezienie lokalizacji i przyczyny zaburzeń krążenia, a rozpoznanie wymaga zastosowania metod pozwalających na ocenę przepływu krwi w naczyniu.

Najbardziej niebezpieczne są zmiany okluzyjne w tętnicach głównych lub głównych, które odżywiają mózg, serce, narządy jamy brzusznej i kończyny dolne.

Co może powodować okluzję?

Za najczęstszą przyczynę upośledzenia drożności naczynia uważa się zatorowość. Część staje się zatorem:

oderwanej skrzepliny z żył kończyn dolnych lub unieruchomionej okolicy ciemieniowej mięśnia sercowego w ostrym zawale, w przypadku zmian tętniakowatych w sercu i aorcie;
tkanka tłuszczowa w urazie lub interwencja chirurgiczna w obszarze dużych gałęzi żylnych z powodu ich urazu i dość silnego działania ssącego;
złogi brodawkowate z mikroorganizmami w zmianach septycznych zastawek serca lub zapalenie wewnętrzne naczynie;
powietrze, które dostało się do żyły podczas urazu, cewnikowanie duże naczynia, jam serca lub w wyniku czynów przestępczych.

Ścieżka zatoru pokrywa się z możliwościami układ krążenia. Początek okluzji zależy od tego, gdzie się kończy.

Cechy kierunku zatoru

Z żył nóg skrzeplina lub zator przesuwa się w kierunku serca. Sprzyja temu podciśnienie wewnątrz prawego przedsionka i u ujścia żyły głównej. Przechodząc przez prawe części serca, najbardziej „dogodnym” miejscem zatrzymania jest tętnica płucna lub jej odgałęzienia (w zależności od wielkości zatoru). Ponieważ prawa komora popycha ją z wyrzutem krwi. Zawał płuca z powodu ostrej choroby zakrzepowo-zatorowej głównego pnia tętnica płucna jest najczęściej chorobą śmiertelną.

Jeśli dana osoba ma pęknięcie przedsionków lub przegrody międzykomorowej, a następnie otwiera się dodatkowa okazja przesunąć zator na lewą stronę serca i wejść do krwi tętniczej.

Omijając aortę, zator pędzi wysoka prędkość do jamy brzusznej i tętnicy udowej. W ten sam sposób może dojść do okluzji tętnic szyjnych, przez które zator przechodzi dalej w naczynia obwodowe serce, mózg.

W obecności choroba zakaźna z wadami zastawkowymi serca (choroba reumatyczna serca, septyczne zapalenie wsierdzia) zatory z lewej komory mogą sięgać skrajne punkty ukrwienie nawet w małych tętnicach, powodują okluzję tętnica środkowa siatkówki lub ostry zawał mięśnia sercowego z powodu zakrzepicy naczynia wieńcowe.

Skrzep krwi blokujący tętnicę szyjną zakłóca przepływ krwi do mózgu

Jakie zmiany należy uznać za ryzyko okluzji

Ryzyko okluzyjne jest związane z różne choroby. Ale wszystkie z nich w swoim rozwoju:

naruszać integralność i strukturę ściana naczyniowa(zapalenie naczyń, choroba żylakowata, zakrzepowe zapalenie żył, ostre i przewlekłe infekcje, wypukłości tętniaka);
towarzyszy zwiększona zakrzepica (choroby krwi ze zwiększoną krzepliwością, cukrzyca, zmiany miażdżycowe, nadciśnienie).

Rozważ najczęstsze rodzaje niedrożności tętnic.

Uraz tętnicy szyjnej

Niedrożność tętnicy szyjnej wewnętrznej duży statek która odżywia mózg, jest najczęściej spowodowana zakrzepicą. Wśród wszystkich zmian okluzyjnych w praktyce kardiologicznej zajmują 54–57%. Objawy kliniczne są możliwe w czterech wariantach:

ostry apopleksja z nagłym początkiem, śpiączka, rozwój hemiplegii (unieruchomienie połowy ciała), napady drgawkowe;
podostre lub nawracające – objawy rozwijają się w ciągu kilku dni lub tygodni, pacjent niepokoi się zawrotami głowy, bólami głowy, „zamroczeniem” oczu, okresowym osłabieniem i zmniejszoną wrażliwością kończyn;
przewlekły lub rzekomy guz rozwija się powoli, objawy zależą od stopnia zmiany;
utajony - przebiega bez objawów klinicznych, nie występuje całkowita blokada.

Przebieg choroby zawsze wpływa krążenie mózgowe powoduje udar niedokrwienny z narastającą ogniskową objawy neurologiczne. Pogorszają się, jeśli zator, złapany na ścianie tętnicy szyjnej, powoduje budowę miejscowego skrzepliny, która wchodzi do środkowej lub przedniej tętnicy mózgowej z wolnym „ogonem”.

Według statystyk niedrożność tętnic szyjnych w 56% przypadków jest prawdziwą przyczyną niedokrwienia mózgu i powoduje 30% udarów mózgu.

Uszkodzenie tętnicy kręgowej

Często dochodzi do zamknięcia tętnicy kręgowej okolica szyjna. Charakteryzuje się powolnym rozwojem choroby z okresami pogorszenia i poprawy, ale ze stałą progresją. Partycypować całkowita kwota okluzje - do 17%.

Typowe objawy:

zawroty głowy, zataczanie się podczas chodzenia;
szum w uszach i utrata słuchu po jednej stronie;
niewyraźne widzenie, podwójne widzenie;
zmiana i trudności w mowie.

Zmiany te występują, gdy zmienia się pozycja głowy, przechyla się, obraca. Związane są z ostrym niedokrwieniem mózgu, móżdżku i kory potylicznej.

Uszkodzenie naczyń oczu

Niedrożność tętnicy środkowej siatkówki zaburza odżywianie warstwy wrażliwych komórek na tylnej części oka. Częściej spotykane u osób starszych. Jest to spowodowane niewielkim zatorem, składającym się z kawałka blaszki cholesterolowej.

Obraz dna oka w zatrzymaniu krążenia krwi w tętnicy środkowej siatkówki, manifestujący się klinicznie nagła strata widok z jednej strony

Niebezpieczeństwo polega na całkowitej śmierci komórek w ciągu kilku godzin. Korzystniej postępuje uszkodzenie okluzyjne żył siatkówki. Powoduje obrzęk, zastój krwi. Leczenie przynosi pozytywne rezultaty.

Niedrożność tętnicy podobojczykowej

Naruszenie drożności w obszarze tętnicy podobojczykowej prowadzi do manifestacji niedokrwienia rąk i mózgu. Rozwija się z zatorowością w pierwszym segmencie (według różnych obserwacji, w 3-20% przypadków). Lewa tętnica dotyka 3 razy częściej, ponieważ jest bezpośrednio połączony z łukiem aorty i łatwiej dostaje się do niego zator. Obustronną okluzję stwierdzono u 2% pacjentów.

Gałąź kręgowa odchodzi od początkowego odcinka tętnicy podobojczykowej do płata potylicznego mózgu. Poprzez nią wpływa na ukrwienie i powoduje objawy niedokrwienia.

W rozwój okluzji zaangażowane są:

guzy śródpiersia;
skrzywienie kręgosłupa z osteochondrozą;
urazowe urazy szyi;
złamanie obojczyka lub pierwszego żebra;
uraz klatki piersiowej;
wrodzone anomalie położenia łuku aorty.

Charakterystyczne objawy tłumaczy się rozwojem niewydolności kręgowo-podstawnej mózgu, niedokrwieniem rąk, objawami zespołu podkradania (przy wysokiej zakrzepicy tętnicy podobojczykowej krew przelewa się do gałęzi promieniowej znajdującej się poniżej).

66% pacjentów ma objawy niewydolności mózgu:

zawroty głowy;
ból głowy;
upośledzenie słuchu i wzroku.

Połowa pacjentów ma niedokrwienie. Górna kończyna z bólem ramienia, zimnymi palcami, drętwieniem, drgawkami.

Na schemacie i angiogramie wygląda to na niedrożność tętnicy krezkowej

Uszkodzenie tętnic odchodzących od aorty brzusznej

Wśród chorób okluzyjnych tętnic zmiany na poziomie aorty brzusznej zajmują drugie miejsce po naczyniach wieńcowych. Najczęściej choroba związana z zakrzepicą jest wykrywana u mężczyzn (90%) po 50 roku życia, a zatorowość występuje w procesie reumatycznym ze zwężeniem lewego ujścia przedsionkowo-komorowego. Zator „siada” na rozgałęzieniu aorty i przyczynia się do powstawania wtórnej zakrzepicy.

Patologia biodrowa i tętnice udowe zwany:

przerost światła naczynia blaszkami miażdżycowymi;
pogrubienie ściany z powodu zagęszczenia i zapalenia wewnętrznej powłoki ().

Z wysoką zmianą - na poziomie brzusznej części aorty - pacjent ma:

silny ból nóg, może promieniować do pleców, kości krzyżowej, krocza, narządów płciowych;
zimno nóg z całkowitym zanikiem tętna po obu stronach;
wzrost temperatury ciała.

Szybko rozwija się gangrena nóg.

Przy stopniowym blokowaniu objawy rozwijają się powoli. Pacjenci skarżą się na ciągła słabość w nogach, naruszenie potencji.

W przypadku zakrzepicy tętnicy biodrowej górnej:

bóle są bardzo intensywne, rozprzestrzeniają się po całym brzuchu, promieniują do dolnej części pleców;
spuchnięty brzuszek;
występują wymioty pokarmu, żółci, rzadko z krwią.

Ciśnienie krwi pacjenta spada, szybko rozwija się zapalenie otrzewnej, porażenna niedrożność jelit jelita.

Aby określić poziom okluzji, możliwe jest badanie palpacyjne tętna na tętnicach nóg:

jeśli nie ma pulsacji w dole podkolanowym (w 80% przypadków), powinieneś pomyśleć o więcej wysoki poziom uszkodzenia tętnicy udowej;
u 10–15% chorych obserwuje się izolowane uszkodzenie tętnicy piszczelowej na podudziu i stopie.

W przypadku okluzji naczyń tętniczych nóg charakterystyczne są następujące objawy:

ból jest najpierw przejściowy, potem rozlany, nie zmniejsza się po zmianie pozycji;
pojawienie się niebieskawych plam na bladej skórze;
znaczne wychłodzenie skóry w dotyku;
drętwienie z obszarami parestezji (gęsia skórka);
paraliż nogi.

Ostra okluzja wymaga pilnej interwencji w ciągu 6 godzin. W przyszłości wda się gangrena i nastąpi amputacja.

Diagnostyka niedrożności tętnicy

Metody diagnozowania niedrożności różnych tętnic obejmują badania lekarzy specjalistów. Konieczne jest wyjaśnienie patologii neurologicznej, określenie ogniska objawów. Kardiolodzy dokładniej badają serce. Do rozpoznania niedrożności tętnicy środkowej siatkówki potrzebne jest szczegółowe badanie dna oka.

W badaniu naczyń głowy i kończyn bardzo ważne Posiadać:

reoencefalografia;
ultrasonografia;
Kolorowe badanie dopplerowskie przepływu krwi;
angiografia z wprowadzeniem środków kontrastowych.

Aby ustalić związek między objawami mózgowymi a uszkodzeniem tętnic przywodzicieli i późniejszym leczeniem, ważne jest, aby wiedzieć:

które z naczyń pozamózgowych jest uszkodzone (tętnice szyjne, podobojczykowe lub kręgowe);
jak wyraźne jest zwężenie;
wielkość zatoru lub blaszki miażdżycowej.

W tym celu obliczony współczynnik okluzji jest wykorzystywany w technice badania duplex. Jest to określone przez stosunek wielkości średnicy w miejscu zwężenia do obszaru nienaruszonego. Ocenę okluzji przeprowadza się w pięciu stopniach, w zależności od szybkości przepływu krwi w stosunku do normy (poniżej 125 cm/sek.). Subokluzja jest uważana za wyraźne zwężenie światła (ponad 90%), ten etap poprzedza całkowitą niedrożność.

Leczenie

Leczenie i rokowanie okluzyjnych zmian naczyniowych zależy od postaci choroby, stadium. Niedrożność tętnicy środkowej siatkówki leczy się laserem.

Z metody konserwatywne możliwe jest zastosowanie terapii fibrynolitycznej w ciągu pierwszych 6 godzin w celu rozpuszczenia skrzepliny.

Wizualne przywrócenie drożności tętnic po angioplastyce

Głównym sposobem jest metody chirurgiczne. Wszystkie operacje mają na celu przywrócenie drożności dotkniętego naczynia i wyeliminowanie skutków niedokrwienia narządów i tkanek.

Do tego celu:

usunięcie skrzepliny;
utworzenie zespolenia obejściowego lub bocznika;
resekcja uszkodzonej tętnicy;
zastąpienie dotkniętego obszaru sztuczną protezą;
balonowe poszerzenie tętnicy z założeniem stentu.

Każda operacja ma swoje wskazania i przeciwwskazania.

Okluzji można zapobiegać za pomocą dostępnych środków zapobiegających miażdżycy, nadciśnieniu i cukrzycy. Spełnienie wymagań dot racjonalne odżywianie i recepcji leki znacznie zmniejsza prawdopodobieństwo niebezpiecznych konsekwencji.