Serce. Palpacja serca, impuls wierzchołkowy i sercowy: definicja, norma i patologia

Często możliwe jest ustalenie, czy pacjent ma określoną patologię mięśnia sercowego, w oparciu o zdolność lekarza do chwytania rękami wibracje dźwiękowe, powstałe w wyniku skurczów serca i przeprowadzane na przedniej ścianie klatki piersiowej. Ta technika nazywa się palpacja lub sondowanie serca.

Aby określić obecność określonej patologii u pacjenta, konieczne jest podkreślenie kilku aspektów, które są badane podczas badania palpacyjnego serca. Obejmują one bicie koniuszkowe, impuls serca, a także określenie pulsacji i drżenia serca.

Dlaczego badanie palpacyjne serca jest konieczne?

Nie ma jednoznacznych wskazań do tego badania fizykalnego, ponieważ pożądane jest, aby u każdego pacjenta wykonać badanie klatki piersiowej i badanie palpacyjne serca wraz z płucami podczas wstępnej konsultacji lekarza pierwszego kontaktu lub kardiologa.

Metody te sugerują, że wzrost wielkości komór serca prowadzi do rozszerzenia serca, w wyniku czego rozszerza się również jego rzut na przednią powierzchnię klatki piersiowej, określony za pomocą rąk. Ponadto można podejrzewać tętniaka aorty wstępującej.

Technika prowadzenia i charakterystyka badania palpacyjnego serca jest prawidłowa

Rysunek: sekwencja badania palpacyjnego serca

Palpacja uderzenie wierzchołkowe odbywa się w następujący sposób. Pacjent może stać, siedzieć lub leżeć, natomiast lekarz po wstępnym zbadaniu okolicy serca (mostek, lewa połowa klatki piersiowej) ustawia dłoń ręki pracującej z podstawą dłoni prostopadle do lewej krawędzi mostka i opuszkami palców w piątej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii środkowo-obojczykowej, w przybliżeniu pod lewym sutkiem. Kobieta w tym momencie powinna przytrzymać dłonią lewy gruczoł piersiowy.

Następnie ocenia się charakterystykę uderzenia wierzchołkowego – siłę, lokalizację i obszar (szerokość) uderzenia wierzchołkowego. Normalnie naciśnięcie zlokalizowane jest w piątej przestrzeni międzyżebrowej przyśrodkowo od lewej linii środkowo-obojczykowej o 1-2 cm i ma szerokość 1,5-2 cm Pod palcami naciśnięcie odczuwane jest w postaci rytmicznych wibracji wywołanych uderzeniem szczytu lewej komory na ścianie klatki piersiowej.

Pchnięcie serca wykształcony. To drugie pojęcie z kolei obejmuje część serca, która nie jest osłonięta płucami i przylega bezpośrednio do przedniej ściany klatki piersiowej. Ze względu na anatomiczne położenie osi serca w jamie klatki piersiowej obszar ten tworzy głównie prawa komora. Zatem impuls serca daje wyobrażenie głównie o obecności lub braku przerostu prawej komory. Poszukiwanie impulsu serca przeprowadza się w trzeciej, czwartej i piątej przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka, ale zwykle nie należy go określać.

pulsowanie serca, dokładniej duże naczynia główne określa się w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej i lewej stronie mostka, a także w wcięciu szyjnym powyżej mostka. Zwykle pulsację można określić w wcięciu szyjnym i jest to spowodowane wypełnieniem krwią aorty. Zwykle pulsowanie serca po prawej stronie nie jest określane, jeśli nie ma patologii piersiowy aorta. Po lewej pulsacja również nie jest określona, ​​jeśli nie ma patologii tętnicy płucnej.

Drżenie serca normalnie nie zdefiniowane. W patologii zastawek serca drżenie serca jest odczuwane jako drgania przedniej ściany jamy klatki piersiowej w rzucie serca i jest spowodowane efektami dźwiękowymi spowodowanymi znacznymi przeszkodami na drodze przepływu krwi przez komory serca.

pulsacja nadbrzusza określa się przez sondowanie palcami brzucha między żebrami bliżej wyrostka mieczykowatego mostka. Wynika to z faktu, że rytmiczne skurcze serca są przekazywane do aorty brzusznej i normalnie nie są wykrywane.

Palpacja serca u dzieci

U dzieci technika badania palpacyjnego serca nie różni się od badania palpacyjnego u dorosłych. Normalnie u dziecka lokalizację uderzenia koniuszkowego określa się w IV przestrzeni międzyżebrowej, 0,5-2 cm przyśrodkowo od linii środkowoobojczykowej po lewej stronie, w zależności od wieku - 2 cm u dziecka do 2 lat, 1 cm - do siedmiu lat, 0,5 cm - po siedmiu latach. Odchylenia od normy cech uzyskanych przez badanie dotykowe serca mogą wynikać z tych samych chorób, co u dorosłych.

przeciwwskazania?

Z uwagi na to, że badanie palpacyjne serca jest bezpieczną metodą badania, nie ma przeciwwskazań do jego wykonania i może być wykonane u każdego pacjenta z dowolnym stopniem zaawansowania stanu ogólnego.

Jakie choroby można podejrzewać na podstawie badania palpacyjnego serca?

Badanie palpacyjne impulsu wierzchołkowego i sercowego, które różni się cechami od normy, a także określenie patologicznego drżenia i pulsacji serca, może być spowodowane następującymi chorobami:

• Wrodzone i nabyte, które powodują naruszenie normalnej architektury serca i prędzej czy później prowadzą do powstania przerostu mięśnia sercowego,
  Długotrwały, szczególnie słabo podatny na terapię i osiągający wysokie wartości ciśnienia tętniczego (180-200 mm Hg),
• Tętniak aorty piersiowej
• , zwłaszcza przy nagromadzeniu dużej ilości płynu w jamie koszuli osierdziowej,
• Choroby układu oskrzelowo-płucnego, zrosty w jamie opłucnej, adhezyjne (adhezyjne) zapalenie osierdzia,
• Choroby jamy brzusznej ze wzrostem jej objętości – wodobrzusze (gromadzenie się płynu w jamie brzusznej), formacje nowotworowe, ciąża trwa późniejsze daty wyraźne wzdęcia.

Na przykład, jeśli u badanej osoby zostanie stwierdzony ujemny impuls wierzchołkowy, który wygląda jak cofnięcie przestrzeni międzyżebrowej w obszarze impulsu, lekarz z pewnością musi pomyśleć o adhezyjnym zapaleniu osierdzia, w którym arkusze osierdzia „lutować” z wewnętrzna powierzchnia klatka piersiowa. Przy każdym skurczu serca mięśnie międzyżebrowe są wciągane do jamy klatki piersiowej z powodu powstałych zrostów.

Interpretacja wyników

Co może nam powiedzieć badanie palpacyjne uderzenia wierzchołkowego? Doświadczonemu lekarzowi, który ma umiejętności fizycznego zbadania pacjenta i stwierdzi np. osłabienie rytmu koniuszkowego, nie będzie trudno skojarzyć ten objaw z wysiękowe zapalenie osierdzia, charakteryzujący się gromadzeniem się płynu w jamie worka serca lub osierdzia. W tym przypadku wibracje wywołane biciem serca po prostu nie są w stanie przejść przez warstwę cieczy i są odczuwane jako pchnięcie słabej siły.

W przypadku, gdy lekarz zdiagnozuje rozlane uderzenie koniuszkowe, może pomyśleć o jego obecności przerost lewej lub prawej komory. Ponadto prawdopodobny jest wzrost masy mięśnia sercowego, jeśli nastąpi przesunięcie pchnięcia w prawo lub w lewo. Tak więc, przy przeroście lewej komory, pchnięcie przesuwa się na lewą stronę. Wynika to z faktu, że zwiększając masę serce musi znaleźć dla siebie miejsce w jamie klatki piersiowej i będzie się przesuwać na lewą stronę. W związku z tym wierzchołek serca, tworząc pchnięcie, zostanie określony po lewej stronie.

Ułożenie serca i dużych naczyń następuje w 3. tygodniu fazy embrionalnej, pierwszy skurcz serca - w 4. tygodniu; słuchanie tonów serca przez ściany brzucha mamy jest możliwe od czwartego miesiąca ciąży.

Krążenie wewnątrzmaciczne. Krew wzbogacona w tlen dostaje się z łożyska przewodem żylnym (arantowym) do żyły głównej dolnej i tam miesza się z krwią żylną wypływającą z kończyn dolnych. Większość Ta wymieszana krew, dzięki specjalnej zastawce żyły głównej dolnej (zastawki Eustachiusza) w prawym przedsionku, jest przesyłana przez okienko owalne do lewego przedsionka, lewej komory, a stamtąd do aorty i tętnicami podobojczykowymi do mózg i górne kończyny.

Odtleniona krew z górnej połowy ciała przechodzi do prawej komory, następnie przez tętnicę płucną i przewód tętniczy do aorty zstępującej. Tak więc mózg i wątroba otrzymują najwięcej, a kończyny dolne najmniej krwi natlenionej. Po urodzeniu dziecka przewód żylny i naczynia pępowinowe opróżniają się, zarastają do końca 2. tygodnia życia i przekształcają się odpowiednio w więzadło obłe wątroby i wątrobowo-pępkowe. Przewód tętniczy, a następnie otwór owalny zamykają się w wieku 6-8 tygodni, a czasami w 3-4 miesiącu życia.

Serce.

Noworodek jest stosunkowo duży i waży około 0,8% masy ciała (do 3 roku życia i we wszystkich kolejnych okresach około 0,5%). Najintensywniejszy przyrost masy i objętości serca (głównie ze względu na długość) występuje w pierwszych latach życia i w okresie dojrzewania. Jednak we wszystkich okresach dzieciństwa wzrost objętości serca pozostaje w tyle za wzrostem całego ciała. Ponadto sekcje serca rosną nierównomiernie: do 2 lat przedsionki rosną najintensywniej, od 2 do 10 lat - całe serce jako całość, po 10 latach rosną głównie komory. Lewa komora rośnie szybciej niż prawa. Grubość ścian i masa lewej komory jest również większa niż prawej. We wszystkich okresach dzieciństwa, z wyjątkiem wieku 13-15 lat, kiedy dziewczęta rosną szybciej, u chłopców rozmiar serca jest większy. Kształt serca do 6 lat jest zwykle okrągły, po 6 latach zbliża się do owalnego charakterystycznego dla dorosłych. Położenie serca zmienia się wraz z wiekiem: do 2-3 lat leży poziomo na uniesionej przeponie, a prawa komora sąsiaduje z przednią ścianą klatki piersiowej, która tworzy głównie impuls koniuszkowy serca. Do 3-4 roku życia, w wyniku powiększenia klatki piersiowej, obniżenia przepony i zmniejszenia rozmiarów widełek okularowych, serce przyjmuje pozycję skośną, jednocześnie obracając się wokół osi długiej z lewą komorą do przodu. Przegroda międzykomorowa przylega do przedniej ściany klatki piersiowej, impuls serca tworzy głównie lewa komora.

Naczynia wieńcowe do 2 roku życia dzieli się według typu luźnego, od 2 do 6 lat - według typu mieszanego, po 6 latach - według dorosłego, głównego typu. Zwiększa się światło i grubość ścian (ze względu na błonę wewnętrzną) głównych naczyń, a odgałęzienia obwodowe są zmniejszone.

Obfite unaczynienie i luźne włókna otaczające naczynia stwarzają predyspozycję do zmian zapalnych i zwyrodnieniowych mięśnia sercowego. Powstawanie stwardnienia rozsianego we wczesnym wieku jest rzadkością, zawał mięśnia sercowego jest kazuistyką.

Mięsień sercowy noworodka jest niezróżnicowanym syncytium. Włókna mięśniowe są cienkie, nie mają prążkowania poprzecznego, zawierają dużą liczbę jąder. Tkanka łączna i elastyczna nie jest rozwinięta. W ciągu pierwszych 2 lat życia intensywny wzrost i różnicowanie mięśnia sercowego: włókna mięśniowe pogrubiają się 1,5 razy, pojawia się prążkowanie poprzeczne, tworzą się przegrody przegrody, warstwa podwsierdziowa. Następnie trwa powolne różnicowanie i wzrost mięśnia sercowego, a do 10 roku życia jego struktura histologiczna jest podobna do tej u dorosłych. Równolegle postępuje rozwój struktur histologicznych układu przewodzącego serca, który jest wyspecjalizowanym mięśniem sercowym, pozbawionym funkcji skurczowej, ale kończy się w wieku 14-15 lat. Unerwienie serca odbywa się przez powierzchowne i głębokie sploty utworzone przez włókna nerwu błędnego i szyjne węzły współczulne w kontakcie ze zwojami zatokowymi i węzłami przedsionkowo-komorowymi w ścianach prawego przedsionka.

Gałęzie nerwu błędnego kończą swój rozwój i są mielinizowane przez 3-4 lata. Do tego wieku czynność serca jest regulowana głównie przez układ współczulny system nerwowy, co częściowo wiąże się z fizjologiczną tachykardią u dzieci w pierwszych latach życia. „Pod wpływem nerwu błędnego, bicie serca i może się pojawić arytmia zatokowa(np. oddechowe) i indywidualne „impulsy błędne” – ostro wydłużone odstępy między uderzeniami serca. Efekty odruchowe są realizowane przez interoreceptory zarówno samego serca, jak i innych narządy wewnętrzne, który zmienia częstotliwość rytmu pod wpływem różnych czynników fizjologicznych i jest regulowany przez ośrodkowy układ nerwowy. Takie funkcje mięśnia sercowego jak automatyzm, pobudliwość, przewodnictwo, kurczliwość i toniczność są realizowane podobnie jak u dorosłych.

Statki.

Usuń je u dzieci młodym wieku stosunkowo szeroki, a tętnice są równe szerokości żył. Ściany tętnic są bardziej elastyczne, tzw opór obwodowy, ciśnienie krwi i prędkość przepływu krwi u zdrowych dzieci w pierwszych latach życia jest mniejsza niż u dorosłych. Wzrost tętnic i żył jest nierównomierny i nie odpowiada wzrostowi serca. Tak więc obwód aorty w wieku 15 lat wzrasta 3-krotnie, a objętość serca - 7-krotnie. Żyły rosną intensywniej, a do 15 roku życia są 2 razy szersze niż tętnice. Zmienia się również struktura histologiczna tętnic: u noworodków ściany naczyń są cienkie, mają słabo rozwinięte włókna mięśniowe i sprężyste oraz warstwę podśródbłonkową. Do 5 roku życia warstwa mięśniowa rośnie intensywniej, w wieku 5-8 lat wszystkie błony równomiernie, w wieku 8-12 lat różnicują się elementy tkanki łącznej i rośnie głównie błona wewnętrzna, do 12 roku życia struktura naczyń jest takie same jak u dorosłych.

naczynia włosowate. U dzieci naczynia włosowate są dobrze rozwinięte, szerokie, ich liczba wynosi 6-8 w liniowym polu widzenia (u dorosłych &-10). Kształt naczyń włosowatych jest nieregularny, są krótkie i kręte. U noworodków podbrodawkowe sploty żylne są dobrze wyrażone i zlokalizowane powierzchownie. Z wiekiem leżą głębiej, pętle naczynek wydłużają się, przybierają kształt spinki do włosów. Przepuszczalność naczyń włosowatych jest znacznie większa niż u dorosłych.

Do cech czynnościowych narządów krążenia u dzieci należą: 1) wysoki poziom wytrzymałość i zdolność do pracy serce dziecka, co wiąże się zarówno z jej relatywnie większą masą i lepszym ukrwieniem, jak i brakiem przewlekłe infekcje, zatrucia i zagrożenia; 2) tachykardię fizjologiczną, spowodowaną z jednej strony małą objętością serca przy dużym zapotrzebowaniu organizmu na tlen i inne substancje, z drugiej strony charakterystyczną dla małych dzieci sympatykotonią; 3) niskie ciśnienie krwi z powodu małej objętości krwi napływającej z każdym uderzeniem serca oraz niski obwodowy opór naczyniowy z powodu większej szerokości i elastyczności tętnic; 4) możliwość rozwoju czynnościowych zaburzeń czynności i zmian patologicznych na skutek nierównomiernego wzrostu serca, jego poszczególnych części i naczyń krwionośnych, cech unerwienia i regulacji neuroendokrynnej (w okresie dojrzewania).
Metodologia Badań. Przy ocenie stanu narządów krążenia stosuje się dolegliwości, przesłuchania (matek i starszych dzieci) oraz metody obiektywne - badanie, badanie palpacyjne, opukiwanie, osłuchiwanie, liczenie pulsu i pomiar ciśnienia krwi, instrumentalno-graficzne metody badań.

Uskarżanie się. Dzieci rzadko się skarżą, zwykle tylko w ciężkim stanie ogólnym. Najczęstszymi objawami są duszności przy ruchu lub spoczynku, wskazujące na obecność niewydolności serca, ogólna słabość, zmęczenie, kołatanie serca, w okresie dojrzewania (z dystonia wegetatywna) - ból w okolicy serca.

Zapytanie. Stosunkowo mało pouczające, ponieważ matka zwykle zwraca uwagę tylko na bardzo wyraźne zmiany. Jednak przy pomocy matki konieczne jest wyjaśnienie historii genetycznej i położniczej, uzyskanie informacji o przebiegu ciąży i chorobach matki w tym czasie, cechach rozwojowych i behawioralnych dziecka, przebytych chorobach i ich związek z czasem wystąpienia duszności, kołatania serca, sinicy, obrzęku i innych objawów klinicznych.

Inspekcja (ogólne, obszary serca i dużych naczyń). W badaniu stwierdza się zmiany zabarwienia skóry (sinica, bladość), widoczne pulsowanie. naczynia szyjne, nadbrzuszu, wierzchołku (wierzchołku) i całym obszarze serca (impuls sercowy), deformacje klatki piersiowej i palców, wyraźny obrzęk.

Sinica może być ogólna i miejscowa (wargi, uszy, policzki, błony śluzowe, dystalne kończyny) i częściej obserwuje się ją u dzieci z wrodzonymi „niebieskimi” wadami serca, zwłaszcza podczas chodzenia i biegania, a także niewyrównanymi wadami nabytymi, ciężkim zapaleniem mięśnia sercowego, choroby płuc.

Bladość z szarawym lub lekko żółtawym odcieniem może być związana z reumatyzmem, z brązowawym (kolor kawy z mlekiem) - z długotrwałym bakteryjnym zapaleniem wsierdzia.

Pulsowanie koniuszka serca może wskazywać na wrodzone lub nabyte uszkodzenie zastawek aortalnych i przerost komór. Przy zdrowym sercu pulsowanie tego obszaru można zaobserwować przy neurastenii, w okresie dojrzewania i przy niedokrwistości.
Pulsowanie naczyń szyjnych i okolicy nadbrzusza częściej wiąże się z uszkodzeniem zastawek aortalnych (niedoczynność) lub prawej komory z jej przerostem i przekrwieniem w dużych żyłach.

Z przerostem mięśnia sercowego towarzyszącym wrodzonym i nabytym wczesne dzieciństwo wady serca, często powstaje garb serca. Obliteracja osierdzia i jego zespolenie z przednim ściana klatki piersiowej może być przyczyną retrakcji okolicy serca i „ujemnego” impulsu sercowego. Długotrwała hipoksemia tworzy palce w postaci pałeczek u dzieci z wrodzonymi i nabytymi wadami rozwojowymi oraz kardiopatią.

obrzęk nóg, ściana jamy brzusznej, wybrzuszenie pępka z powodu wodobrzusza są rzadkie i tylko w ciężkiej niewydolności serca.
Palpacja. Przeprowadzane jest równolegle z badaniem i pozwala wykryć drżenie skurczowe i rozkurczowe, wyjaśnić charakter i lokalizację bicia koniuszka serca, pulsację przestrzeni międzyżebrowych, pastowatość nóg.

Podczas badania palpacyjnego dłonią całej okolicy serca można wyczuć „kocie mruczenie” – drżenie rozkurczowe podczas zwężenia zastawka mitralna i otwarte przewód tętniczy lub cięższe drżenie skurczowe we wrodzonym zwężeniu zastawki aortalnej i wysokim ubytku przegrody międzykomorowej.

Uderzenie wierzchołkowe u zdrowych dzieci w wieku poniżej 2 lat jest wyczuwalne w czwartej przestrzeni międzyżebrowej na zewnątrz od linii środkowo-obojczykowej, w wieku 5-7 lat - w piątej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii brodawki sutkowej, po 7 latach - do wewnątrz od niej i ma powierzchnię nie większą niż 1 cm2. Może być osłabiony przez położenie końcówki za żebrami lub wzmocniony przez podniecenie dziecka i Praca fizyczna. Zmiana pozycji może zmienić lokalizację pchnięcia. Impuls serca zwykle nie jest określony.

Wzmocnienie wstrząsu wskazuje na przerost lub chorobę serca, ekspansję i osłabienie - o aktualnym zapaleniu mięśnia sercowego, wysiękowym zapaleniu osierdzia, dekompensacji serca, zapaści, rozedmie płuc, otyłości. Przemieszczenie wstrząsu w prawo jest możliwe w przypadku zmiany położenia śródpiersia z powodu lewostronnego wysiękowego zapalenia opłucnej, odmy opłucnowej, guza lub bąblowicy płuca oraz niedodmy i zwłóknienia płuca prawego. Przemieszczenie w dół wskazuje na przerost i rozszerzenie lewej komory, w górę - na zapalenie osierdzia lub wysoka pozycja przepona (na wzdęcia, wodobrzusze itp.).
Wskazuje na pastowatość nóg początkowe etapy dekompensację serca i określa się ją w taki sam sposób jak u dorosłych, poprzez nacisk na przednią powierzchnię kości piszczelowej.

Perkusja. Ta metoda badawcza ma swoje własne cechy. Opukiwanie powinno być słabe, wykonywane palcem wzdłuż palca od płuca do serca wzdłuż linii równoległych do wszystkich jego granic, zawsze w różnych pozycjach ciała dziecka. Porównuje się granice serca u dzieci normy wiekowe według grup.

Po 12 latach granice względnego otępienia są takie same jak u dorosłych. Obserwuje się zmniejszenie granic serca stany szoku oraz zmniejszenie objętości krążącej krwi, rozedma dowolnego pochodzenia, odma opłucnowa całkowita lewostronna, przepuklina przeponowa zlokalizowana po stronie lewej. Wzrost granic obserwuje się z przerostem i ekspansją jam serca, wadami wrodzonymi i nabytymi, fibroblastozą podwsierdziową, zapaleniem osierdzia, deformacjami klatki piersiowej, nadciśnieniem krążenia płucnego.

Znaczenie ma również kształt serca, określony przez opukiwanie: konfiguracja mitralna ze zwężeniem zastawki dwupłatkowej, „pantofelek” z ostro zaznaczoną talią – z tetralogią Fallota i niedomykalnością aorty, trójkątny – z zapaleniem osierdzia.

Zmiana pozycji pacjenta może zmienić granice serca, co jest szczególnie wyraźnie widoczne w przypadku niedociśnienia mięśnia sercowego: w pozycja pozioma na plecach brzegi są zwykle jak najszersze, podczas siedzenia i stania - zmniejszają się.

Osłuchiwanie. Wykonuje się ją również w różnych pozycjach pacjenta, ponieważ obserwowane w tym przypadku zmiany charakteru tonów i szumów mają często wartość diagnostyczną. Wskazane jest użycie stetoskopu lub fonendoskopu o małej średnicy bez membrany. Nie należy nadmiernie uciskać klatki piersiowej stetoskopem, ponieważ osłabia to dźwięczność tonów serca i powoduje ból u dziecka.

W osłuchowym obrazie dźwięków serca występują cechy zdrowe dziecko: większa niż u dorosłych dźwięczność tonów w całym rejonie serca (po 2 latach); dobrze słyszalny ton II na wierzchołku, po 2 latach - jego lekki akcent i czasami niespójne rozszczepienie nad tętnicą płucną; akcent II ton nad aortą podczas słuchania dziecka w chłodni; ton III jest również dość często słuchany. U noworodków w wieku do dwóch tygodni, na tle fizjologicznego tachykardii, określa się embriokardię (równość przerw między tonami I i II, II i I). Tony, zwłaszcza I, u dzieci poniżej 2 roku życia są nieco osłabione. Po 2-3 latach, aż do okresu dojrzewania, odgłosy czynnościowe słychać u ponad połowy dzieci.
Przy funkcjonalnie pełnoprawnym mięśniu sercowym wzrost tonów towarzyszy pobudzeniu fizycznemu i psychicznemu, wzrostowi temperatury ciała, niedokrwistości, tyreotoksykozie, zagęszczeniu sąsiednich części płuc i nadciśnieniu.

Pierwszy ton nasila się do klaskania w wierzchołku serca lub nad projekcją zastawki mitralnej, gdy ta się zwęża. Nacisk tonu II na aortę zależy od zwiększonej pracy lewej komory w nadciśnieniu dowolnego pochodzenia. Nacisk II tonu na tętnicę płucną występuje przy zdrowej prawej komorze i wzroście ciśnienia w krążeniu płucnym w ostrym i przewlekłym zapaleniu płuc, rozedmie płuc, krztuścu, ubytkach przegrody międzyprzedsionkowej i międzykomorowej, niezamkniętym przewodzie tętniczym, niedomykalności i zwężeniu zastawki mitralnej itp.
Osłabienie (wyciszenie) tonów obserwuje się w przypadku naruszeń czynności serca związanych z rozlanym uszkodzeniem mięśnia sercowego, wysiękowym zapaleniem osierdzia, wadami wrodzonymi. Możliwe są również pozasercowe przyczyny zmniejszenia dźwięczności tonów: rozedma płuc, otyłość, obrzęk i stwardnienie przedniej ściany klatki piersiowej w twardzinie skóry. Obserwuje się izolowane osłabienie pierwszego tonu ostre zapalenie mięśnia sercowego, niedomykalność zastawki mitralnej, zwężenie zastawki aortalnej.

U zdrowych dzieci można zaobserwować niespójne rozszczepienie i bifurkację tonów związanych z fazami oddychania z powodu fizjologicznego asynchronizmu komór. Stałe wyraźne patologiczne rozszczepienie i bifurkacja wskazują na ostry przerost jednej z komór lub blokadę nóg pęczka przedsionkowo-komorowego (pęczek Jego).

Zaburzenia rytmu (z wyjątkiem zatokowego i oddechowego) występują rzadziej u dzieci niż u dorosłych. Stosunkowo często obserwowane w infekcyjno-alergicznym zapaleniu mięśnia sercowego. Obecność rytmu galopowego (przedsystolicznego i protorozkurczowego), embriokardii (po drugim tygodniu życia), wahadłowego i trójdzielnego zawsze wskazuje na poważna patologia mięśnia sercowego (przerost, stwardnienie, śródmiąższowe zapalenie mięśnia sercowego).
Szmery nad sercem są rzadko słyszane u zdrowych dzieci poniżej 2 roku życia. U osób starszych, zwłaszcza w okresie dojrzewania, często stwierdza się odgłosy nieorganiczne, czynnościowe, zwykle skurczowe. Mogą być wynikiem upośledzonego unerwienia, a następnie dysfunkcji mięśni brodawkowatych i aparatu strunowego, ucisku dużych naczyń, zmian kierunku przepływu krwi i jej składu (hydremia) itp. Szumy czynnościowe charakteryzują się: 1) niestałością, zmienność w czasie trwania (zwykle krótka), sile i barwie dźwięku, lokalizacji (zwykle określana na podstawie serca i dużych naczyń); 2) zależność od pozycji ciała (lepiej słychać je leżąc), faz oddychania (zanikają lub gwałtownie słabną na głębokości wdechu), aktywności fizycznej (zmiana intensywności i barwy).

Organiczne szmery skurczowe są związane z zmiany morfologiczne zastawek i dużych naczyń, ich nieprawidłowe położenie, obecność dodatkowych otworów oraz makroskopowe zmiany zapalne lub sklerotyczne w mięśniu sercowym. Charakteryzują się one stałością, czasem trwania, chropowatą lub „dmuchającą” barwą, lokalizacją w określonych punktach, przewodzeniem wzdłuż przepływu krwi (np. mający „organiczne” pochodzenie. Odgłosy te nie są związane z pozycją ciała i fazami oddychania, stres związany z ćwiczeniami nie zmienia ich charakteru.

Wypadanie płatka zastawki mitralnej jest słyszalne jako pojedyncze kliknięcie po pierwszym tonie lub jako seria kliknięć w skurczu, któremu często towarzyszy dość gruby szmer późnego skurczu.

Szmery osierdziowe są słyszalne u dzieci niezwykle rzadko, zwykle w ograniczonym obszarze wzdłuż przedniej powierzchni serca, przypominają drapanie lub chrupanie śniegu, nasilają się przy pochylaniu ciała do przodu, naciskaniu stetoskopu na klatkę piersiową, niezwiązane z fazami cykl pracy serca i oddychanie nie są przeprowadzane do innych punktów.

W niektórych przypadkach określa się odgłosy pochodzenia pozasercowego (w dużych naczyniach, opłucnej i osierdziu itp.). Ostateczną decyzję o charakterze i pochodzeniu szumu można podjąć dopiero po badaniu fonokardiograficznym i ultrasonograficznym serca.
Badanie kliniczne naczyń krwionośnych. Obejmuje zliczanie i charakteryzację tętna (na tętnicy skroniowej dla najmniejszych i na tętnicy promieniowej dla starszych) oraz pomiar ciśnienia krwi. Pożądane jest liczenie i ocena pulsu jednocześnie z badaniem oddychania na samym początku badania, u pacjenta w stanie spokoju (lub we śnie), ponieważ częstotliwość rytmu zmienia się wraz z podnieceniem, płaczem, ruchem, jedzeniem .
Średnie tętno zależy od wieku dziecka.

Wszystkie dzieci grupy wiekowe 3,5-4 uderzenia serca stanowią jedno ruch oddechowy. U zdrowych dzieci tętno jest rytmiczne lub umiarkowaną arytmię oddechową stwierdza się przy średnim napełnieniu tętna. Zwiększone tętno u zdrowych dzieci można zaobserwować z ekscytacją, praca mięśni, wzrost temperatury ciała (na każdy 1 ° C na 15-20 uderzeń), z ostrymi chorobami zakaźnymi.
Tachykardia występuje z szkarlatyną i innymi infekcjami wieku dziecięcego, nadczynnością tarczycy, rozlanymi chorobami tkanki łącznej, niewydolnością serca i układu oddechowego.

Słabe i częste tętno wskazuje na spadek czynności serca i jest objawem niekorzystnym rokowniczo, zwłaszcza przy współistniejącej sinicy, zimnych kończynach, osłabieniu tonów serca, powiększeniu wątroby (w stanach ciężkiego wstrząsu toksycznego, przy błonicy, czerwonce, zapaleniu płuc).

Napięte, przyspieszone tętno obserwuje się najczęściej przy wzmożonej pracy lewej komory i pokonywaniu oporów na odpływ krwi (podczas wysiłku fizycznego, nadciśnienia tętniczego, skurczu drobnych tętnic i naczyń włosowatych w zapaleniu nerek).

Spowolnienie tętna występuje u zdrowych dzieci podczas snu z powodu dominującego wpływu nerwu błędnego, a także w gruźliczym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych, zapaleniu otrzewnej, dur brzuszny, w okresie rekonwalescencji po szkarlatynie i odrze.

Pomiar ciśnienia krwi. Przeprowadza się go, podobnie jak u dorosłych, metodą Korotkowa, najlepiej przy użyciu specjalnych mankietów dziecięcych różne rozmiary(do 2 lat - 2-4 cm, dla 3-6 lat - 6-8 cm, dla dzieci w wieku szkolnym -10-12 cm). Normalna wydajność obliczone w milimetrach słupa rtęci, na podstawie wieku pacjenta, przy użyciu wzoru V.I. Mołczanow za maksymalne ciśnienie: 80.+ podwójna liczba lat. Minimum, podobnie jak u dorosłych, to V3-V2 maksimum. U większych, przyspieszających dzieci, jako wartość początkową przyjmuje się nie 80, ale 90 mm Hg. Sztuka.

U noworodków i dzieci w pierwszym roku życia maksymalne ciśnienie krwi jest mniejsze niż 80. Wzrost ciśnienia krwi może być związany z obciążeniem i podnieceniem dziecka, ale częściej jest to objaw zapalenia nerek, guzkowe zapalenie tętnic, wegetodystonia dojrzewania. Spadek ciśnienia krwi obserwuje się przy zakaźnym wstrząsie toksycznym i zapaści, chorobie posurowiczej, ostry kurs choroba zakaźna, niewydolność serca, zapalenie mięśnia sercowego.

Badania laboratoryjne i instrumentalne. Najszerzej stosowane są elektrofizjologiczne, ultradźwiękowe i metody radiologiczne. Głównymi, praktycznie rutynowymi metodami są echo-, elektro-, fono- i polikardiografia z analizą faz skurczu komorowego, radiografia klatki piersiowej w 3 projekcjach i radiometria, rentgen i elektrokimografia, określanie hemodynamiki centralnej i obwodowej metodą tachioscylograficzną metodą, rzadziej metodą rozcieńczania barwnika, reografią.

W razie potrzeby stosuje się elektroradiografię, kardiografię wektorową, angiografię angio-wieńcową, flebografię i oznaczanie ciśnienia żylnego metodami krwawymi i bezkrwawymi, reografię tetrapolarną, metody badań radioizotopowych itp., tj. Prawie wszystkie metody przyjęte w praktyce terapeutycznej.

Wspólną cechą wszystkich metod są trudności w badaniu dzieci w pierwszych latach życia, które czasami zmuszają do skorzystania z silnych środki uspokajające, zastosowanie specjalnych czujników mniejszy i urządzeń mocujących, stosowanie norm wiekowych przy odczytywaniu uzyskanych krzywych.

Diagnoza to jeden z najważniejszych momentów w działalności kardiologa. W ostatnich dziesięcioleciach pojawiło się wiele nowych instrumentalnych i biochemicznych metod badawczych. Przepływ informacji jest ogromny, co wymaga użycia technik matematycznych, cybernetycznych i innych. Uzyskane wskaźniki bez porównania z klinicznymi nie mają samowystarczalnej wartości diagnostycznej, tj. Dominują jednak osobiste odczucia lekarza w kontakcie z pacjentem. Cały proces diagnostyczny można warunkowo podzielić na anamnezę (przesłuchanie), badanie, badanie palpacyjne, perkusję, osłuchiwanie, biochemiczne, instrumentalne i radiologiczne metody badawcze.

Obiektywne badanie układu sercowo-naczyniowego u dzieci

Badanie składa się z badania ogólnego, badania okolicy serca i naczynia obwodowe. Badanie rozpoczyna się od oceny stanu chorego dziecka (dostateczny, średni, ciężki), pozycji w łóżku (czynnej, wymuszonej), kolorytu skóra i błon śluzowych, wykrycie obrzęku.

Badanie rozpoczyna się od twarzy i szyi pacjenta. Podczas badania szyi zwraca się uwagę na obecność lub brak pulsowania tętnic szyjnych - „tańce tętnic szyjnych”, pulsowanie i obrzęk żył szyjnych (ze stagnacją w krążeniu płucnym, z niedomykalnością zastawki trójdzielnej, a także z niektórymi CHD ). U zdrowych starszych dzieci można zaobserwować nieznaczny obrzęk żył szyjnych w pozycji poziomej, po przeniesieniu dziecka do pozycji pionowej obrzęk żył ustępuje.

Obrzęk u pacjenta z chorobą serca jest charakterystycznym objawem niewydolności, głównie prawej komory. Obrzęk u pacjentów z chorobami serca pojawia się w przeciwieństwie do obrzęk nerek w najbardziej odległych i nisko położonych miejscach: początkowo w kostkach, na stopach, następnie na nogach, udach, dolnej części pleców, genitaliach, w jamie opłucnej, brzuchu, osierdziu. Masywny rozległy obrzęk nazywa się anasarca. Charakterystyczne jest, że obrzękowi serca, w przeciwieństwie do obrzęku nerek, towarzyszy sinicowy kolor skóry.

Kontrola serca i naczyń obwodowych. Podczas badania można wykryć zniekształcenie klatki piersiowej w postaci wypukłości w okolicy serca – „garbu sercowego”, rzadziej wypukłość zlokalizowana jest w mostku lub z boku i towarzyszy mu pulsacja. Taki występ obszaru serca obserwuje się u pacjentów z nabytą i CHD, z wysiękowym zapaleniem osierdzia.

Badanie okolicy serca pozwala u zdrowych dzieci ze średnio rozwiniętą podskórną warstwą tłuszczu na obserwację rytmu koniuszkowego. W zależności od wieku uderzenie wierzchołkowe może być normalnie zlokalizowane w czwartej (do 2 lat) lub piątej (po 2 latach) przestrzeni międzyżebrowej o 1 - 2 cm na zewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej (do 7 lat) lub wzdłuż linii środkowo-obojczykowej (po 7 latach). U dzieci ze słabo rozwiniętą podskórną warstwą tłuszczu uderzenie wierzchołkowe jest wyraźnie widoczne dla oka. Szczególne znaczenie dla diagnozy ma przemieszczenie wstrząsu na zewnątrz. Obserwuje się to z rozszerzeniem lewej komory, zwłaszcza z wady aorty. W takich przypadkach uderzenie wierzchołkowe jest przesunięte nie tylko w lewo, ale także w dół. Rzadziej podczas badania obszaru serca widoczna jest wyraźna pulsacja rozproszona - impuls serca. Obserwuje się to przy znacznym rozszerzeniu serca, gdy bezpośrednio przylega duża powierzchnia prawej komory klatka piersiowa.

Podczas badania klatki piersiowej można zaobserwować poszerzenie żył skórnych w okolicy rączki mostka i przedniej ściany klatki piersiowej, wyraźne pulsowanie w okolicy nadbrzusza (na skutek skurczu powiększonego i przerośniętego prawego komorowe lub pulsowanie aorty brzusznej).

Podczas badania kończyn u pacjentów z chorobami serca można wykryć zmianę kształtu palców w postaci „podudzia”, deformację stawów, tętno włośniczkowe (rytmiczne zaczerwienienie i zblednięcie łożyska paznokcia przy niedomykalności zastawki aortalnej) .

PALPACJA. Badanie palpacyjne rozpoczyna się od badania pulsu. Tętno jest sprawdzane pod kątem a. Radialis, a. Femoralis, a. Dorsalis pedis. Najpierw sprawdzana jest synchronizacja impulsu na a. Radialis jednocześnie na obu rękach, przy braku różnicy we właściwościach tętna, dalsze badania przeprowadza się na jednej ręce. Ręka dziecka w stanie zrelaksowanym jest ustawiona na wysokości serca, lekarz zakrywa obszar prawą ręką nadgarstek tak, aby jego kciuk znajdował się na tylna strona przedramię badanego, a środkowym i wskazującym palcem dotyka tętnicy promieniowej.

Tętno na a. Femoralis bada się w pozycji pionowej i poziomej dziecka, badanie palpacyjne przeprowadza się palcem wskazującym i środkowym prawej ręki w fałdzie pachwinowym w miejscu, w którym tętnica wychodzi spod więzadła poczwarkowego. Tętno na tętnicy grzbietowej stopy określa się w pozycji poziomej. Rękę badającego umieszcza się na zewnętrznej krawędzi stopy dziecka, tętnicę bada się 2-3-4 palcami. U dzieci dzieciństwo puls można również określić na a. Temporalis.

Wyróżnia się następujące cechy pulsu: częstotliwość, rytm, napięcie, wypełnienie, kształt. Aby określić częstość tętna, liczenie jest przeprowadzane przez co najmniej jedną minutę, równolegle obliczana jest częstość akcji serca (według uderzenia wierzchołkowego lub osłuchowego), zjawisko, w którym występuje różnica między częstością akcji serca a liczbą uderzeń nazywa się niedoborem tętna.

TABELA

Tętno u dzieci Różne wieki(Tour AF, 1967)

	Impuls (częstotliwość) w ciągu 1 minuty	Wiek	Impuls (częstotliwość) w ciągu 1 minuty
Noworoz- codziennie

Rytm tętna szacuje się na podstawie jednorodności odstępów między uderzeniami tętna (rozróżnij pulsy rytmiczne i arytmiczne). Niektóre zaburzenia rytmu serca związane z oddychaniem są u dzieci zjawiskiem fizjologicznym wiek szkolny: Podczas wdechu puls przyspiesza, podczas wydechu zwalnia. Wstrzymanie oddechu eliminuje ten typ arytmii.

Napięcie tętna zależy od siły, z jaką konieczne jest ściśnięcie tętnicy, aby zniknęły oscylacje tętna. Rozróżnij puls o normalnym napięciu, napięty, twardy puls - pulsus durus i miękki puls - pulsus mollis, wskazujący na zmniejszenie napięcia naczyniowego.

Badanie wypełnienia pulsu przeprowadza się dwoma palcami prawej ręki. Palec położony proksymalnie ściska tętnicę do zaniku tętna, po czym ucisk palcem ustaje, a palec położony dystalnie ma uczucie wypełniania tętnicy krwią. Wypełniając rozróżniają: puls zadowalającego wypełnienia; pełny puls to p.plenus (wypełnianie bardziej niż zwykle), a pusty puls to p.vacuus (wypełnianie mniej niż zwykle).

W zależności od szybkości narastania i opadania fali tętna rozróżnia się kształt tętna (poprzez umiarkowane ściśnięcie tętnicy obydwoma palcami). Jeśli podczas badania palpacyjnego tętna odczuwamy gwałtowny wzrost i gwałtowny spadek fali tętna, to puls taki nazywamy szybkim, skokowym. Jeśli fala tętna powoli wzrasta i powoli opada, wtedy taki puls nazywa się powolnym, powolnym. Istnieje również wysokie tętno- P. Altus (charakteryzujące się szybkim dobrym wypełnieniem i gwałtownym spadkiem fali tętna) i małym tętnem - str. Parvus, który charakteryzuje się powolnym, słabe wypełnienie i powolny spadek fali tętna. Zwykle występują z innymi kształtami impulsów. Na przykład: celer et parvus (tętno szybko staje się dobrym wypełnieniem, a następnie następuje gwałtowny spadek fali tętna), tardus et parvus (fala tętna powoli wzrasta, osiąga niewielkie wypełnienie, a następnie powoli opada).

Za pomocą badania palpacyjnego wyjaśnia się właściwości rytmu wierzchołkowego. W tym celu badający kładzie dłoń prawej dłoni na klatce piersiowej dziecka tak, aby podstawa dłoni była skierowana w stronę lewej krawędzi mostka, a palce obejmowały obszar uderzenia wierzchołkowego. Impuls wierzchołkowy wyczuwa się lekko zgiętymi palcem wskazującym, środkowym i czwartym. Określane są właściwości uderzenia wierzchołkowego: lokalizacja, powierzchnia, wysokość, siła.

U zdrowego dziecka w pierwszych dwóch latach życia uderzenie koniuszkowe jest wyczuwalne palpacyjnie w czwartej przestrzeni międzyżebrowej na 2 cm . na lewo od linii środkowo-obojczykowej; od 2 do 7 lat - w 5. przestrzeni międzyżebrowej dalej 1 cm . na lewo od linii środkowo-obojczykowej; po 7 latach - w 5. przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii środkowo-obojczykowej lub dalej 0,5 cm . z daleka od niej. U zdrowego dziecka powierzchnia uderzenia wierzchołkowego wynosi 1-2 metry kwadratowe. zobacz Jeśli obszar pchania jest większy niż 2 metry kwadratowe. patrz, nazywa się to rozlanym, jeśli mniej niż 1 mkw. zobacz - ograniczone. Wysokość uderzenia wierzchołkowego charakteryzuje się amplitudą oscylacji w obszarze uderzenia: wyróżnia się wysokie i niskie uderzenie wierzchołkowe. Siłę impulsu wierzchołkowego mierzy się naciskiem wywieranym przez wierzchołek serca na dotykające palce - występuje pchnięcie o umiarkowanej sile, mocne i słabe.

Przemieszczenie wstrząsu na stronę chorą obserwuje się w przypadku zwłóknienia płuc z objawami marszczenia się płuc, w przeciwnym kierunku - z wysiękowym zapaleniem opłucnej, wysiękiem opłucnowym, krwiakiem opłucnej, odmą opłucnową.

Wysokość uderzenia wierzchołkowego jest określona przez amplitudę oscylacji przestrzeni międzyżebrowych. Wraz ze zwiększonym i przyspieszonym biciem serca, rozległym dopasowaniem powierzchni serca bezpośrednio do klatki piersiowej, wzrasta wysokość szoku.

Wielkość impulsu wierzchołkowego wyraźnie słabnie (lub impuls nie jest w ogóle określony) przy zapaleniu osierdzia, lewostronnym wysiękowym zapaleniu opłucnej i otyłości. W takich przypadkach mówią o niskim uderzeniu wierzchołkowym. Impuls wierzchołkowy może być również ujemny, gdy podczas skurczu obszar klatki piersiowej w miejscu impulsu nie wystaje, ale się cofa (objaw Mackenziego). Ujemne uderzenie wierzchołkowe jest charakterystyczne dla adhezyjnego zapalenia osierdzia, w którym osierdzie zrasta się z przednią ścianą klatki piersiowej. Objaw Mackenziego czasami łączy się z widocznym cofnięciem się klatki piersiowej w okolicy serca.

Podczas badania palpacyjnego obszaru serca konieczne jest zbadanie impulsu serca. U zdrowych dzieci impuls serca nie jest określony. Przy przeroście i rozstrzeni prawej komory pojawia się wyraźne pulsowanie w obszarze absolutnej otępienia serca oraz w okolicy nadbrzusza. Aby określić objaw „kociego mruczenia” (drżenie skurczowe lub rozkurczowe), konieczne jest położenie dłoni płasko na całej powierzchni serca. Poprzez badanie dotykowe wyjaśnia się charakter pulsacji w nadbrzuszu. Rozproszone pulsowanie w nadbrzuszu w kierunku od góry do dołu jest oznaką przerostu prawego serca; od prawej do lewej - powiększona wątroba, od tyłu do przodu - pulsacja aorty.

Uczucie objawu „kociego mruczenia” na koniuszku serca podczas rozkurczu, częściej pod koniec, nazywane jest przedskurczowym „kocim mruczeniem” i jest charakterystyczne dla zwężenia zastawki dwudzielnej, podczas skurczu na aorcie – dla zwężenia zastawki aortalnej, na tętnicy płucnej - lub niezamknięcie przewodu dolnego.

Impuls serca może się rozlać, rozprzestrzenić na mostek, dół pachowy, okolice nadbrzusza. Na wady wrodzone serca, przedłużony wzrost impulsu serca powoduje deformację klatki piersiowej w okolicy serca. Jednak nie jest wykluczone coś przeciwnego - wpływ wrodzonych i nabytych deformacji klatki piersiowej na lokalizację i nasilenie impulsu sercowego.

UDERZENIE SERCA.

Opukiwanie serca wykonuje się w celu określenia wielkości, konfiguracji, położenia serca oraz wielkości pęczka naczyniowego. Perkusja serca jest zwykle wykonywana w pozycja pionowa pacjent z opuszczonymi rękami („w szwach”); u ciężko chorych pacjentów i małych dzieci opukiwanie w pozycji poziomej może być ograniczone.

Jednocześnie należy pamiętać, że gdy pacjent jest opukiwany w pozycji pionowej, wymiary tępoty serca będą o 15–20% mniejsze niż w pozycji poziomej, ze względu na niższe położenie przepony. Rozróżnij średnią i bezpośrednią perkusję. U małych dzieci stosuje się bezpośrednią perkusję. Palec-plesymetr podczas opukiwania serca jest ciasno przykładany do klatki piersiowej i ustawiany równolegle do spodziewanej granicy, zadając uderzenie perkusyjne od wyraźnego dźwięku perkusyjnego w kierunku bardziej tępego, tj. idąc z płuc do serca. Znak granicy serca wykonuje się wzdłuż zewnętrznej krawędzi plesymetru palca. Perkusję serca wykonuje się w następującej kolejności: najpierw perkusuje się prawą, następnie lewą i górną granicę względnej otępienia serca. Przed uderzeniem granic względnej otępienia serca wysokość przepony jest określana pośrednio (na podstawie określenia dolnej granicy płuca). W tym celu palec - plesymetr umieszcza się w trzeciej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie wzdłuż linii środkowo-obojczykowej równoległej do żeber i kierując się w dół określa dolną granicę płuc, która zwykle znajduje się na poziomie 6. żebro. Następnie palec plesymetru przenosi się na jedno żebro i dwie przestrzenie międzyżebrowe powyżej (mniej więcej w czwartej przestrzeni międzyżebrowej) i umieszcza równolegle do pożądanej granicy serca. Za pomocą uderzeń perkusyjnych o średniej sile przesuwa się plesymetr palcowy w kierunku serca do momentu zmiany brzmienia perkusji, tj. przejście czystego dźwięku w matowość. Granica otępienia serca jest zaznaczona wzdłuż zewnętrznej krawędzi palca plesymetru.

Aby określić lewą granicę względnej otępienia serca, należy najpierw znaleźć uderzenie wierzchołkowe, które tworzy lewa komora i pokrywa się z lewą granicą względnej otępienia serca. Opukiwanie rozpoczyna się od linii pachowej środkowej i jest opukiwane wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej, w której wykryto uderzenie wierzchołkowe, natomiast palec pesymetru umieszcza się równolegle do oczekiwanej granicy i idąc w kierunku serca stosuje się dźwięki perkusyjne o średniej sile, aż do wyraźnego dźwięk perkusji przechodzi w głuchotę. Aby nie uchwycić bocznego profilu serca, stosuje się tzw. strzałkowy lub ortoperkusyjny, uderzenie wykonuje się od przodu do tyłu (palcem plesymetru dociska się stronę piersiową, a nie powierzchnię dłoniową). Znak lewej granicy względnej tępoty serca znajduje się również wzdłuż zewnętrznej krawędzi palca, zwróconej w stronę wyraźnego dźwięku perkusji.

Oznaczenie górnej granicy względnej tępoty serca przeprowadza się wzdłuż linii przymostkowej (w wieku do 2 lat wzdłuż lewej linii środkowo-obojczykowej), zaczynając od pierwszej przestrzeni międzyżebrowej. Plesymetr palcowy umieszcza się równolegle do żeber, opuszcza w dół, przesuwając plesymetr palcowy sekwencyjnie wzdłuż żebra i przestrzeni międzyżebrowej, zadając uderzenia perkusyjne o średniej sile. Gdy pojawia się stłumienie dźwięku perkusji, wzdłuż górnej krawędzi palca wykonuje się znak skierowany w stronę czystego dźwięku perkusji.

GRANICE WZGLĘDNEJ DUŻY SERCA

PRAWY GÓRNY LEWY

0 – 2 lata 2 cm na zewnątrz l.sternalis 2 żebra 2 cm na zewnątrz

dextra l. medioclavicularis sinistra

2 - 7 lat 1 cm na zewnątrz l.sternalis 2 przestrzeń międzyżebrowa 1 cm na zewnątrz

dekstra l. Medioclavicularis sinistra

7–12 lat 0,5 cm na zewnątrz l.sternalis górna krawędź 3 0,5 cm na zewnątrz

dextra żebra l. medioclavicularis

lub l. Medioclavicularis

12-14 lat l.sternalis dextra 3 żebra l.medioclavicularis

Odejdź od niej

Definicja absolutnej otępienia serca. W przypadku otępienia absolutnego serca obowiązują te same zasady, co w przypadku otępienia względnego serca, tylko w przeciwieństwie do tego drugiego, do określenia otępienia bezwzględnego serca należy użyć cichego lub najcichszego uderzenia. Kolejność perkusji jest taka sama: najpierw uderza się prawą, potem lewą i górną granicę absolutnej otępienia serca.

Aby określić prawą granicę absolutnej otępienia serca, palec-plesymetr umieszcza się na prawej granicy względnej otępienia serca równolegle do prawej krawędzi mostka i wykonując ciche uderzenie perkusyjne, przesuń palec- plesymetru do wewnątrz, aż pojawi się absolutnie tępy dźwięk, wykonuje się znak wzdłuż zewnętrznej krawędzi palca skierowanej w stronę granicy względnego tępa. Zwykle prawa granica absolutnego otępienia biegnie wzdłuż lewej krawędzi mostka.

Aby określić lewą granicę absolutnej otępienia serca, plesymetr palca umieszcza się równolegle do lewej granicy względnego otępienia, cofając się nieco na zewnątrz od niej i zadając cichy cios perkusyjny, stopniowo przesuwaj plesymetr palca do wewnątrz, aż pojawi się głuchy dźwięk. Znak lewej granicy absolutnej matowości nakłada się wzdłuż zewnętrznej krawędzi palca. Normalnie lewa granica absolutnej tępoty serca u dzieci do 2 roku życia biegnie wzdłuż lewej linii środkowo-obojczykowej, od 2 do 7 lat - pośrodku między środkowo-obojczykową a lewą przymostkową, od 7 do 12 lat - pokrywa się z lewą granicą względnej otępienia, od 12 do 14 lat - dla 0,5 cm przyśrodkowo od linii środkowo-obojczykowej lewej.

Aby określić górną granicę absolutnej otępienia serca, palec-plesymetr umieszcza się na górnej granicy względnej otępienia serca na krawędzi mostka równolegle do żeber i, wytwarzając cichą perkusję, zejdź w dół, aż pojawi się głuchy dźwięk. Znak górnej granicy absolutnego otępienia wykonuje się wzdłuż krawędzi palca skierowanego do góry. Zwykle górna granica absolutnej otępienia serca w wieku do 2 lat znajduje się na 3. żebrze, 2-7 lat w 3. przestrzeni międzyżebrowej, w wieku 7-12 lat - na 4. żebrze (górna lub dolna krawędź ).

Zmiana granic serca jest możliwa zarówno w kierunku ich rozszerzania, jak iw kierunku zwężenia. Pewne zwiększenie granic względnej tępoty serca (głównie po lewej stronie) obserwuje się przy wysokim ustawieniu przepony na podstawie wzdęć, wodobrzusza, atonii przepony, guzów narządów jamy brzusznej i innych patologii. Wyjaśnia to fakt, że gdy kopuła przepony jest wysoka, serce przyjmuje pozycję poziomą i jest dociskane do klatki piersiowej. Fałszywe wrażenie powiększenia serca może powstać, gdy otępienie serca łączy się z blisko położonymi pozbawionymi powietrza obszarami płuc z gruźlicą, zapaleniem płuc, niedodmą, guzy płuc, paramediastinitis, gromadzenie się płynu w jamach opłucnowych iw jamie osierdziowej.

Rozszerzenie granic względnej otępienia serca jest rejestrowane w przypadku fibroelastozy, wrodzonych i nabytych wad serca, zapalenia mięśnia sercowego i kardiomiopatii. Przy wyraźnej kardiomegalii sąsiednie obszary płuc są odsuwane na bok, dlatego rozszerzają się granice nie tylko względnej, ale także absolutnej otępienia serca.

Znacznie rzadziej niż wzrost wielkości serca, w praktyce pediatrycznej odnotowuje się zwężenie granic tego narządu. Zmniejszenie granic względnej otępienia perkusji serca wykrywa się, gdy przepona jest obniżona z powodu rozedmy płuc, enteroptozy u dzieci z astenicznym typem budowy ciała. Zwężenie obszaru względnej otępienia serca można również zauważyć w przypadku odmy opłucnowej, odmy osierdziowej, konstytucyjnego zmniejszenia wielkości serca. Serce o zmniejszonej średnicy jest w przenośni nazywane „kroplówką”, „wiszącą”.

OSUSZANIE SERCA.

Słuchanie dziecka odbywa się w pionie, poziomie oraz w pozycji po lewej stronie. Lekarz zwykle znajduje się po prawej stronie pacjenta.

Punkty i kolejność osłuchiwania.

1 - obszar uderzenia wierzchołkowego (słuchanie zjawiska dźwiękowe z zastawki mitralnej)

2 - 2 przestrzeń międzyżebrowa po prawej stronie na brzegu mostka (słuchanie zjawisk dźwiękowych z aorty)

3 - 2 przestrzeń międzyżebrowa po lewej stronie na brzegu mostka (nasłuchiwanie zjawisk dźwiękowych z zastawek tętnicy płucnej)

4 - dolna jedna trzecia mostka przy wyrostku mieczykowatym, nieco na prawo od linii środkowej (rzut zastawki trójdzielnej)

5- punkt S.P. Botkina - miejsce przyczepu 3-4 żeber do lewej krawędzi mostka lub trzeciej przestrzeni międzyżebrowej (dobrze słychać tu cały obszar serca, a także naczynia szyi na prawą i lewą). Ta sekwencja osłuchiwania wynika z częstości uszkodzeń zastawek serca.

Niektóre zasady osłuchiwania:

A. W związku z tym, że odgłosy oddechu przeszkadzać w słuchaniu zjawisk pacjenta z serca, zaleca się słuchanie pacjenta w okresie wstrzymywania oddechu – po głębokim wdechu i późniejszym wydechu (u dzieci starszych);

B. Początkowo konieczna jest ocena tonów serca, ich stosunku do różne punkty a następnie zwróć uwagę na obecność lub brak szmerów serca. Pierwszy ton odpowiada uderzeniu pulsu tętnica szyjna lub uderzenie wierzchołkowe. Ponadto zwykła przerwa między pierwszym a drugim tonem jest krótsza niż między drugim a pierwszym;

C. Słuchając hałasu należy zwrócić uwagę na następujące jego właściwości: barwę, siłę, w jakiej fazie pracy serca jest słyszalny (skurczowa czy rozkurczowa), jaką część skurczową lub rozkurczową zajmuje, jego związek z dźwięki serca, a także jego zmiana wraz ze zmianą pozycji ciała lub pod obciążeniem;

D. Pożądane jest przedstawienie graficzne wszystkich zjawisk dźwiękowych.

U niemowląt, zwłaszcza noworodków, tony serca są nieco osłabione, w wieku 1,5 - 2 lat stają się wyraźniejsze, aw innych okresach dzieciństwa są zawsze relatywnie głośniejsze niż u dorosłych. U dzieci w 1. roku życia pierwszy ton u podstawy serca jest głośniejszy niż drugi, co tłumaczy się niskim ciśnieniem krwi i stosunkowo dużym światłem naczyń; do 12-18 miesięcy porównuje się siłę pierwszego i drugiego tonu u podstawy serca, a od 2,5-3 roku zaczyna dominować ton drugi, podobnie jak u dorosłych. Na wierzchołku serca pierwszy ton u dzieci ze wszystkich grup wiekowych jest głośniejszy niż drugi i tylko w pierwszych dniach życia są prawie takie same.

Podczas słuchania pacjenta z chorobą serca lekarz nie ogranicza się do osłuchiwania go w pięciu wskazanych punktach, ale porusza stetoskopem w całym rejonie serca, a następnie przesuwa go w okolice pachowe, podobojczykowe, nadbrzuszne i również do tyłu.

Oceniając wyniki osłuchiwania serca chorego dziecka, ocenia się cechy tonów serca i szmery. U dzieci ze zmianami CCC poszczególne tony mogą się zwiększać lub zmniejszać. Tak więc wzmocnienie (akcent) pierwszego tonu powyżej wierzchołka serca można usłyszeć przy zwężeniu lewego otworu przedsionkowo-komorowego (w tym przypadku dźwięk stwardniałego odcinka zastawki dwupłatkowej jest wzmocniony), a także przy napadowym częstoskurcz.

Wzrost drugiego tonu powyżej aorty rejestrowany przy intensywnej czynności lewej komory, energiczne zamykanie zastawek aortalnych, obserwowane w nadciśnieniu tętniczym, czasem w dojrzewanie u zdrowych nastolatków.

Nacisk drugiego tonu na tętnicę płucną jest oznaką energicznego trzaskania zastawki tego naczynia, wzmożonego skurczu prawej komory. Ten znak osłuchowy wykrywa się przy otwartym przewodzie tętniczym, zwężeniu i niewydolności zastawki dwupłatkowej, wadach przegrody międzyprzedsionkowej i międzykomorowej, stwardnieniu tętnic płucnych, rozległym zwłóknieniu płuc, zapaleniu mięśnia sercowego, występującym ze stagnacją w krążeniu płucnym.

Akcentowanie obu tonów jest znakiem ciężka praca zdrowe serce podczas wysiłku fizycznego, znaczne pobudzenie psycho-emocjonalne.

Osłabienie tonów serca stwierdza się w otyłości, wysiękowym zapaleniu osierdzia, rozedmie płuc, zapaści, znacznym wyczerpaniu dziecka, niewydolności serca. Osłabione tony serca u dzieci zdrowych w pierwszych miesiącach życia. Uszkodzeniu serca może towarzyszyć osłabienie jednego tonu: osłabienie pierwszego tonu na wierzchołku rejestruje się przy niedomykalności zastawek aortalnych, osłabienie drugiego tonu nad aortą - z zwężenie zastawki aorta. Należy zauważyć, że intensywność percepcja słuchowa dźwięki serca zależą również od techniki słuchania: przy zwiększonym nacisku stetoskopem na klatkę piersiową dziecka dźwięczność tonów serca jest osłabiona.

Bifurkacja tonów serca jest oznaką niejednoczesnego skurczu prawej i lewej komory, a także niesynchronicznego trzaskania zastawek, odnotowanego w blokadzie węzła przedsionkowo-komorowego, jednej z nóg pęczka Hisa, zapaleniu mięśnia sercowego , wady serca i inne uszkodzenia tego narządu. Może rozwidlać zarówno pierwszy, jak i drugi ton. Bifurkację tonów serca obserwuje się również u niektórych zdrowych dzieci z powodu zmiany objętości wyrzutowej prawej i lewej komory podczas wdechu i wydechu.

W kardiologii dziecięcej szmery serca mają dużą wartość diagnostyczną. W zależności od intensywności wyróżnia się sześć stopni szmerów serca: 1 - delikatny przerywany; 2 - łagodna stała; 3 - umiarkowany; 4 - szorstki, głośny; 5 - bardzo głośno; 6 - wystarczająco głośno, aby usłyszeć go bez stetoskopu.

Głośność hałasu zależy od wielkości otworu między dwoma wnękami lub średnicy łączącej je rury. Im szerszy otwór, tym większa średnica rury, tym głośniejszy dźwięk. Jednak kiedy ostry wzrost otworów, hałas może nie być słyszalny z powodu zmniejszenia prędkości przepływu krwi, na przykład w przypadku serca trójkomorowego. U pacjentów z niewydolnością serca, na skutek zmniejszenia kurczliwości mięśnia sercowego, hałas wywołany wadą może również słabnąć, a nawet zanikać. Podczas zwężania otworów do określonej średnicy głośność może wzrosnąć. Jednocześnie przy bardzo wąskiej aperturze ( 1 mm ) hałas nie jest generowany.

Wysokość szmeru serca zależy od częstotliwości drgań ciała wydającego dźwięk. Im cieńszy i bardziej elastyczny, tym wyższy dźwięk. Prędkość przepływu krwi wpływa również na wysokość hałasu. Im większy, tym większy hałas.

Barwa szmerów sercowych zależy od ich składu częstotliwościowego oraz domieszki alikwotów do dźwięków głównych, tj. dodatkowe elementy tonalne, a także na których częściach strukturalnych serca wprowadza się w stan wibracji. Pod tym względem dźwięki są ciche, dmuchanie, gwizdanie, brzęczenie, syczenie, wycie, dudnienie, skrobanie, brzęczenie, piłowanie, szelest itp. Na barwę hałasu wpływa prędkość przepływu krwi. Wraz ze wzrostem szum staje się cichszy. specjalna grupa tworzą muzyczne szmery serca, określane jako piskliwe, melodyjne, gwiżdżące, brzęczące dźwięki. Ich występowanie wiąże się z regularnymi wahaniami gładkich, elastycznych struktur serca podczas turbulentnego przepływu krwi, ze zmienionymi, wydłużonymi strunami, wolno zwisającymi i przekraczającymi strumień krwi.

Czas trwania szumu może być różny: od małego (0,1 s) do znacznego, gdy hałas zajmuje jedną trzecią, połowę, a nawet cały skurcz, aw niektórych chorobach (otwarty przewód tętniczy) - cały skurcz i rozkurcz. Jego czas trwania wzrasta wraz ze wzrostem przepływu krwi.

Lokalizacja hałasu w cyklu pracy serca jest różna. Może być zlokalizowany w początkowej, środkowej i końcowej części skurczu, w początkowej, środkowej i przedskurczowej części rozkurczu.

Lokalizacja maksymalnego nasilenia - epicentrum hałasu zależy od miejsca jego powstania w sercu i przewodzenia z jamy serca i dużych naczyń na powierzchnię klatki piersiowej. Lokalizacja epicentrum szumów w miejscu osłuchiwania pozwala powiązać ich występowanie z uszkodzeniem odpowiedniej zastawki. Gdy duże naczynia są uszkodzone, epicentrum hałasu może przenieść się do naczyń szyi, do dołu nadobojczykowego i szyjnego, z tyłu, do okolicy nadbrzusza itp.

Przewodzenie szmerów serca jest znaczenie, gdyż pozwala różnicować szumy w zależności od ich genezy, miejsca powstania, charakteru i znaczenia w patologii serca. Nie wolno ich przeprowadzać ani przeprowadzać do innych punktów nasłuchu serca, poza jego granicami – w obszary pachowe, pleców i naczyń szyi. Hałasy czynnościowe i fizjologiczne charakteryzują się niskim przewodnictwem, częściej słyszalne są w ograniczonym obszarze serca.

Szmery serca zmieniają się pod wpływem czynników losowych lub specjalnie zastosowanych.

Na ich nasilenie ma wpływ zmiana pozycji ciała (poziomo, pionowo, na prawy, lewy bok, pochylenie tułowia do przodu), fazy oddychania (wdech, wydech), unoszenie kończyn, opuszczanie wezgłowia łóżka), specjalne testy (Valsalva), testy z różnymi lekami wpływającymi na hemodynamikę

Palpacja może również określić obecność drganie, co nazywa się „kocim miauczeniem” ( fremissment cataire ). To drżenie można wykryć podczas skurczu - drżenie skurczowe(przy niedomykalności zastawki mitralnej, a także przy zwężeniu tętnicy płucnej i aorty) oraz w rozkurczu - drżenie przedskurczowe(Na zwężenie zastawki dwudzielnej).

Podczas badania palpacyjnego należy zwrócić uwagę, czy występuje ból i pastowatość okolicy serca, zjawiska te można zaobserwować w osierdziu.

Technika i dane perkusyjne

Perkusja pozwala określić rozmiar, konfigurację, położenie serca i rozmiar pęczka naczyniowego.

Przede wszystkim należy przyjąć taką pozycję, aby prawidłowo ułożyć plesymetr palcowy (mocno docisnąć go do klatki piersiowej równolegle do wyznaczanej granicy) oraz aby wygodnie było wykonać uderzenie opukiwaczem palcem na palec.

Perkusja serca u dzieci powinna być cicha, ponieważ. klatka piersiowa dziecka jest stosunkowo cienka, a przy silnych uderzeniach pobliskie tkanki będą zaangażowane w ruchy oscylacyjne, co nie umożliwi prawidłowego określenia granic względnej i bezwzględnej otępienia serca. Przy określaniu absolutnej otępienia serca perkusja powinna być najcichsza. Konieczne jest uderzanie od czystego dźwięku w płucach do otępienia serca.

Technika określania granic względnej otępienia serca

Na początku wyznacza się prawą, następnie lewą i górną granicę. Definicja prawej granicy otępienia względnego rozpoczyna się od określenia granicy otępienia wątrobowego wzdłuż prawej linii środkowo-obojczykowej od 3. przestrzeni międzyżebrowej w dół. Następnie palec plesymetru obraca się pod kątem prostym, umieszcza jedną przestrzeń międzyżebrową powyżej równoległości do prawej krawędzi serca i uderza w kierunku prawej krawędzi mostka.

Po znalezieniu skrócenia dźwięku perkusji wykonuje się znak wzdłuż zewnętrznej krawędzi palca. Prawą granicę tworzy prawy przedsionek.

Dla definicje lewej granicy względne otępienie serca, należy najpierw znaleźć uderzenie wierzchołkowe (pokrywa się ono z lewą granicą względnej otępienia i jest utworzone przez lewą komorę). W przypadku braku możliwości wykrycia uderzenia koniuszkowego wykonuje się opukiwanie lewej krawędzi wzdłuż 4. lub 5. przestrzeni międzyżebrowej (w zależności od wieku pacjenta), zaczynając od linii pachowej środkowej. Palec pesymetru umieszcza się równolegle do oczekiwanej granicy i przesuwa w kierunku serca. Uderzenie palca powinno być skierowane jak najdalej od przodu do tyłu, a nie od lewej do prawej, ponieważ. w tym drugim przypadku określa się tylną granicę serca. Perkusję wykonuje się do momentu pojawienia się skrócenia, a także umieszcza się znak wzdłuż zewnętrznej krawędzi palca (wzdłuż krawędzi skierowanej w stronę czystego dźwięku).

Przy określaniu górnej granicy względne otępienie serca, palec plesymetru umieszcza się na lewej krawędzi mostka (lin. parasternalis sin) równolegle do żeber i zaczynając od 1. przestrzeni międzyżebrowej, schodzi w dół linii przymostkowej. Gdy pojawia się skrócenie dźwięku perkusji, wzdłuż górnej krawędzi palca wykonuje się znak. Tworzy ją stożek tętnicy płucnej i przedsionek lewego przedsionka.

Średnica serca mierzona w centymetrach - odległość od prawej do lewej granicy względnej matowości (według sumy dwóch wyrazów).

Dla określenie konfiguracji serca opukiwanie przeprowadza się w ten sam sposób po prawej i lewej stronie oraz wzdłuż innych przestrzeni międzyżebrowych (od 5 do 2), a powstałe punkty łączy się ze sobą.

Określenie granic absolutnej otępienia serca(utworzony przez prawą komorę) odbywa się według tych samych zasad, używając najcichszej perkusji w tej samej kolejności - prawa, lewa, a następnie górna granica.

Dla Definicja prawej granicy absolutna otępienie palec-plesymetr umieszcza się na prawej granicy względnej otępienia serca, równolegle do prawej krawędzi mostka i przesuwa go do wewnątrz, aż pojawi się absolutnie tępy dźwięk. Znak jest wykonany wzdłuż jego zewnętrznej krawędzi (zwróconej w stronę granicy względnej matowości).

Dla definicje lewej granicy absolutne otępienie, plesymetr palca umieszcza się równolegle do lewej granicy względnego otępienia, nieco na zewnątrz od niego i uderza, przesuwając plesymetr palca do wewnątrz, aż pojawi się tępy dźwięk. Znak jest nakładany wzdłuż zewnętrznej krawędzi palca.

Na Definicja górnej granicy absolutna otępienie, palec-plesymetr umieszcza się na górnej granicy względnej otępienia serca na krawędzi mostka równolegle do żeber i schodzi w dół, aż pojawi się tępy dźwięk. Znak jest wykonany wzdłuż krawędzi palca, skierowany do góry.

Wyznaczanie granic pęczka naczyniowego wytwarzają perkusję w drugiej przestrzeni międzyżebrowej. Palec plesymetru umieszcza się po prawej stronie wzdłuż linii środkowo-obojczykowej równolegle do spodziewanego tępoty i przesuwa w kierunku mostka, aż pojawi się tępy dźwięk. Znak jest wykonany wzdłuż zewnętrznej krawędzi palca. Następnie w ten sam sposób wykonuje się perkusję po lewej stronie i wykonuje się znak wzdłuż zewnętrznej krawędzi palca plesymetru. Odległość między znakami mierzona jest w centymetrach.

Opukiwanie i osłuchiwanie serca u dzieci

MINISTERSTWO ZDROWIA UKRAINY

NARODOWY UNIWERSYTET MEDYCZNY

nazwany na cześć AA BOGOMOLTS

"Zatwierdzony"

na spotkaniu metodycznym

Katedra Pediatrii №2

Kierownik działu

Profesor Volosovets OP

________________________

________________________

________________________

________________________

INSTRUKCJE METODOLOGICZNE

Do samodzielnej pracy uczniów w ramach przygotowania do zajęć praktycznych

Kijów 2007

1. 1. Trafność tematu.

Rosnąca częstość występowania sercowo-naczyniowy patologia wymaga od przyszłych internistów odpowiedzialności za opanowanie umiejętności w zakresie diagnostyki i leczenia chorób serca i naczyń krwionośnych w dzieciństwo kiedy powstają wady serca, rozwija się przewlekła niewydolność serca, kładzione są podstawy miażdżycy, nadciśnienia i choroby niedokrwiennej. Jedna z metod klinicznego badania fizykalnego - perkusja serca - pozwala określić rozmiar, konfigurację, położenie i zmiany w sercu w patologii. Najważniejsza metoda pozostaje aktualna badanie kliniczne serce - osłuchiwanie, które pozwala określić tony serca, ich głośność, barwę, akcenty, rozdwojenie lub bifurkację, ocenić rytm czynności i scharakteryzować szmery serca. opukiwanie i osłuchiwanie serca wraz z zebraniem wywiadu, badaniem, badaniem palpacyjnym, rutynowym badaniem instrumentalnym, nieinwazyjnym laboratorium klinicznym oraz inwazyjnym badaniem serca umożliwiają postawienie diagnozy na nowoczesnym poziomie.

1. 2. Specjalne cele:

Poznaj znaczenie badania perkusyjnego i osłuchowego serca w diagnostyce chorób układu sercowo-naczyniowego (CVS) u dzieci.

Zna podstawowe zasady opukiwania i osłuchiwania serca u dzieci.

Opracowanie algorytmu przeprowadzania badania perkusyjnego i osłuchowego serca u dzieci

Poznaj techniki opukiwania serca u dzieci w zależności od wieku.

Opanowanie umiejętności określania granic względnej i bezwzględnej otępienia serca u dzieci.

Aby móc rozpoznać i scharakteryzować tony serca, ocenić rytm pracy serca, określić, scharakteryzować i sklasyfikować szmery CCC.

Poznanie cech osłuchowego obrazu serca u dzieci w różnym wieku.

Umieć interpretować dane uzyskane podczas opukiwania i osłuchiwania.

Analiza semiotyki naruszeń wymiarów perkusyjnych i osłuchowego obrazu serca.

Określenie semiotyki zmian i głównych chorób układu sercowo-naczyniowego u dzieci.

1. 3. Podstawowa wiedza, umiejętności, umiejętności niezbędne do studiowania tematu.

4. Zadanie do samodzielnej pracy podczas przygotowania do lekcji.

4.1 Wykaz podstawowych terminów, parametrów, cech, które powinny

ucz się ucznia przygotowując się do lekcji.

Termin

Definicja

Absolutna otępienie serca Względna otępienie serca Główne przyczyny przesunięcia granic względnej otępienia serca Osłuchiwanie serca odgłosy organiczne Odgłosy funkcjonalne Szmer skurczowy Szmer rozkurczowy

Niewielki obszar serca, który luźno przylega do klatki piersiowej, z perkusją, z której słychać tępy dźwięk. Część serca, która jest osłonięta krawędziami płuc, wydaje skrócony dźwięk podczas opukiwania i odpowiada rzeczywistej wielkości serca oraz rzutowi na klatkę piersiową. W lewo - przerost lub rozszerzenie lewej komory; w prawo - przerost lub rozszerzenie prawego przedsionka (i prawej komory); w górę - przerost lewego przedsionka. Odsłuch i analiza szmerów sercowych podczas skurczu i rozkurczu w miejscach najlepiej nasłuchujących serca (projekcja anatomiczna na klatkę piersiową) w określonej kolejności (zastawka mitralna, zastawka aortalna, zastawka płucna, zastawka trójdzielna, wszystkie zastawki). Występują przy wrodzonych lub nabytych zmianach serca ze zmianami anatomicznymi w zastawkach lub otworach, z procesami sklerotycznymi w obrębie mięśnia sercowego. Nie związane z uszkodzeniem płatków zastawki lub zmianami organicznymi w endomiokardium Osłuchiwany między 1 a 2 tonem Osłuchiwany podczas długiej przerwy między ІІ a 1 tonem.

4.2 Teoretyczne pytania do lekcji

1. Co pozwala określić perkusję serca? Metody perkusji serca u dzieci?
2. Podstawowe zasady perkusji serca u dzieci?
3. Normalne granice względnej otępienia serca w zależności od wieku?
4. Co warunkuje zmiany bezwzględnych granic serca?
5. Główne przyczyny przesunięcia względnych granic serca w lewo?
6. Sercowe i pozasercowe przyczyny przesunięcia prawej granicy względnej otępienia serca na zewnątrz?
7. W jakich chorobach względne granice serca są przesunięte we wszystkich kierunkach?
8. Miejsca i kolejność słuchania serca u dzieci?
9. Charakterystyka I i II tonu serca, cechy świeckie u dzieci?
10. Mechanizm powstawania i przyczyny bifurkacji i rozszczepienia tonów, ton ІІІ?
11. Jakie są główne przyczyny zwiększonej częstotliwości tonów serca?
12. Czynniki sercowe i pozasercowe tłumiące tony serca?
13. Szmery nad sercem: różnice między szmerami organicznymi i czynnościowymi; pocieranie osierdzia?
14. Klasyfikacja hałasu w zależności od fazy cyklu pracy serca? Jakiej patologii się słucha?
15. Jakie dźwięki funkcjonalne występują u dzieci?

4.3 Praktyczna praca (zadanie) wykonywana na zajęciach

Pracując z manekinami, a następnie na oddziałach stacjonarnych, studenci muszą: 1) opanować metody opukiwania i osłuchiwania serca; 2) poznanie charakterystyki wiekowej badania fizykalnego układu sercowo-naczyniowego u dzieci; 3) umieć interpretować otrzymane dane; 4) wykonywać zadania praktyczne (opukiwanie i osłuchiwanie serca u dzieci bez patologii CVS oraz u dzieci chorych), 5) rozwiązywać problemy sytuacyjne.

5. Organizacja treści materiałów edukacyjnych.

perkusjaII serce pozwala określić jego wielkość, konfigurację oraz położenie. Perkusję przeprowadza się w pozycji pionowej (wtedy wymiary otępienia serca są mniejsze o 10-15%) oraz w pozycji poziomej.

Wielkość i konfigurację serca u dzieci określa się za pomocą bezpośredniego uderzenia. Stosowanie pośrednie stosuje się u młodzieży oraz u dzieci z rozwiniętymi mięśniami i tkanką podskórną.

Podstawowe zasady gry na perkusjiї kiery:

1) względne granice serca są określane przez cichą perkusję, bezwzględne - przez najcichsze;

2) opukiwanie przeprowadza się wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych, w kierunku od płuc do serca (od czystego dźwięku płucnego do tępego lub tępego), palec porusza się równolegle do granicy serca, którą należy określić;

3) względną granicę serca określa zewnętrzna krawędź palca, absolutna - wewnętrzna;

4) w celu określenia lewej granicy względnej otępienia serca wykonuje się opukiwanie w płaszczyźnie ortostrzałkowej;

5) perkusja serca odbywa się w określonej kolejności.

Sekwencja uderzeń serca: określenie wysokości przepony; jedna krawędź powyżej (4. przestrzeń międzyżebrowa) określa prawą granicę; następnie - górna granica; przez badanie palpacyjne stwierdza się uderzenie wierzchołka i lewą granicę serca określa się z tej przestrzeni międzyżebrowej (lub z 4-5 przestrzeni międzyżebrowej).

Względne i bezwzględne granice serca u dzieci w różnym wieku w rzucie na przednią ścianę klatki piersiowej

GRANICA WZGLĘDNA

Wiek	Górna granica serca	Prawa granica serca	Lewa granica serca
0-2 gr.	II żebro II przestrzeń międzyżebrowa. Górna krawędź trzeciego żebra Dolna krawędź trzeciego żebra lub trzeciej przestrzeni międzyżebrowej	2 cm na zewnątrz od prawej linii mostka 1 cm na zewnątrz od prawej linii mostka 0,5 cm na zewnątrz od prawej linii mostka Na prawej linii mostka	2 cm na zewnątrz od linii środkowoobojczykowej lewej 1 cm na zewnątrz od lewej linii środkowoobojczykowej 0,5 cm na zewnątrz od linii środkowoobojczykowej lewej Na linii lub 0,5 cm do wewnątrz od linii środkowoobojczykowej lewej

ABSOLUTNA GRANICA

Absolutne granice serca zależą od stanu płuc, wysokości przepony i wielkości serca. Zmniejszenie obszaru absolutnej otępienia serca występuje w przypadku rozedmy płuc, odmy opłucnowej, nisko stojącej przepony, enteroptozy itp. Wzrost wielkości absolutnej otępienia obserwuje się w przypadku wzdęć, wodobrzusza, stwardnienia przednich krawędzi płuc i guzów narządów śródpiersia.

GŁÓWNE PRZYCZYNY PRZEMIESZCZEŃ WZGLĘDNYCH GRANIC SERCA U DZIECI

Kierunek przemieszczenia granicy serca	Przyczyny sercowe	Przyczyny pozasercowe
Prawa (żyła główna górna i prawy przedsionek) Lewa (łuk aorty, pień płucny, uszka lewego przedsionka i część lewej komory) We wszystkich kierunkach	Przerost lub poszerzenie prawego serca (niedomykalność zastawki trójdzielnej, ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej, tetralogia Fallota, zespół Eisenmeigera) Przerost lub poszerzenie lewej komory (zwężenie zastawki aortalnej, koarktacja aorty, przetrwały przewód tętniczy, niedomykalność zastawki mitralnej, zapalenie serca); przemieszczenie lewej komory z powodu wzrostu prawej komory (zwężenie tętnicy płucnej, t. Fallot) Przerost lewego przedsionka (zwężenie zastawki mitralnej, ASD) Przerost lub poszerzenie obu komór (zwężenie i niedomykalność zastawki mitralnej), zapalenie serca, kardiomiopatia, włóknienie elastyczne, wysiękowe zapalenie opłucnej	Lewostor. wysiękowe zapalenie opłucnej lub odma opłucnowa, serce płucne(przewlekłe zapalenie płuc, rozstrzenie oskrzeli, sm. Hammana-Richa, astma oskrzelowa, krztusiec Prawa strona. wysiękowe zapalenie opłucnej lub odma opłucnowa, glikogenoza typu II, nadciśnienie tętnicze, posocznica, choroby zakaźne Nadczynność tarczycy, niedoczynność tarczycy, amyloidoza mięśnia sercowego

Słuchanie i analiza zjawisk hałasu serca podczas skurczu i rozkurczu w wielu przypadkach pozwala na wyjaśnienie rozpoznania choroby.

osłuchiwanie serca wykonuje się w pozycji pionowej, poziomej i na lewym boku podczas spokojnego oddychania, z wstrzymaniem oddechu i po lekkim wysiłku fizycznym (u dzieci starszych).

Kolejność słuchania zastawek serca(w miejscach najlepsze zachowanie zjawiska dźwiękowe z konkretnego zaworu) wynika z częstotliwości ich awarii:

1. Wierzchołek (zastawka mitralna).
2. II przestrzeń międzyżebrowa w pobliżu prawego brzegu mostka (zastawki aortalne)
3. 2. przestrzeń międzyżebrowa w pobliżu lewej krawędzi mostka (zastawki płucne).
4. Miejsce przyczepu wyrostka mieczykowatego do mostka, na prawo od linii środkowo-mostkowej (zastawka trójdzielna).
5. Punkt Botkina-Naunina-Erb - przestrzeń międzyżebrowa III-ІY w pobliżu lewej krawędzi mostka (wszystkie zastawki serca).

Aby zidentyfikować wiodące zjawiska dźwiękowe, należy osłuchać okolicę pachową, podobojczykową i nadbrzuszną, a także plecy.

Kolejność określania osłuchowego obrazu serca:

1) rozpoznać I i II ton serca, określić obecność tonów dodatkowych (bifurkacja, rozszczepienie), scharakteryzować tony w różnych punktach (głośność, barwa, akcenty);

2) ocenić rytm serca;

3) określić występowanie szumów, scharakteryzować je (epicentrum odsłuchu, faza występowania, intensywność, barwa itp.).

Charakterystyka tonów serca

1 ton	II ton
Zbiega się z uderzeniem tętna i wierzchołka Występuje po długiej przerwie podczas skurczu Powstaje w wyniku zamknięcia zastawek mitralnej i trójdzielnej oraz otwarcia zastawek aorty i tętnicy płucnej (komponent zastawkowy), a także w wyniku skurczu komór (komponent mięśniowy) Głośniej w górnej części serca	Występuje na początku rozkurczu, po krótkiej przerwie Powstaje w wyniku zamknięcia zastawek aorty i tętnicy płucnej oraz otwarcia zastawki mitralnej i trójdzielnej (komponent zastawkowy) Głośniej oparty na sercu Krótki

Cechy wieku dźwięki serca

U noworodków i dzieci w pierwszych miesiącach życia obserwuje się embriokardię (przerwy między tonami są takie same), tony serca o obniżonej głośności w wyniku niedostatecznego zróżnicowania strukturalnego mięśnia sercowego. U dzieci w wieku 1,5 - 2 lat tony stają się głośne iw przyszłości są głośniejsze niż u dorosłych, co jest spowodowane cienką klatką piersiową u dzieci. W wyniku niskiego ciśnienia tętniczego i stosunkowo szerokiego ujścia naczyniowego u niemowląt dominuje 1 ton zarówno u wierzchołka, jak i u podstawy serca. W wieku 1-1,5 roku tony o tej samej dźwięczności u podstawy serca, a od 2,5-3 roku życia dominuje ton II u podstawy, ale 1 ton u góry, jak u dorosłych. Od 2 do 12 lat dzieci mają nadciśnienie krążenia płucnego i bliskość tętnicy płucnej do klatki piersiowej, co powoduje akcentowanie drugiego tonu na tętnicy płucnej. Czasami u dzieci można usłyszeć bardzo słaby nietrwały ton III, który pojawia się w wyniku wzrostu ciśnienia śródkomorowego, gwałtownego napięcia i rozszerzania ścian komór przez przepływ krwi, która na początku przedostaje się z przedsionków rozkurczu.

GŁÓWNE PRZYCZYNY WZMOCNIENIA I OSŁABIENIA TONÓW SERCA U DZIECI

Zmiany tonu	Przyczyny sercowe	Przyczyny pozasercowe
Wzmocnienie obu tonów Osiągać 1 ton u góry Nacisk drugiego tonu na aortę Akcent II ton na tętnicy płucnej	Przerost lewej komory Zwężenie zastawki mitralnej, blok serca, skurcz dodatkowy, migająca arytmia Przerost lewej komory, nadciśnienie wielkie kółko krążenie krwi Nadciśnienie krążenia płucnego (zwężenie zastawki mitralnej, zespół Eisenmeigera, ASD i VSD)	Pobudzenie psychoemocjonalne, aktywność fizyczna, hipertermia, tyreotoksykoza, stwardnienie płuc Nadciśnienie w kłębuszkowym zapaleniu nerek, stwardnieniu nerek i choroby endokrynologiczne, VSD Nadciśnienie płucne, rozedma płuc, zapalenie płuc, wysiękowe zapalenie opłucnej, gruźlica, deformacja klatki piersiowej
Osłabienie obu tonów Osłabienie o 1 ton u góry Osłabienie drugiego t. na aorcie Osłabienie II t. na tętnicy płucnej	Zapalenie mięśnia sercowego, ostra CHF, niewyrównana wrodzona i nabyta wada zastawkowa serca, dystrofia mięśnia sercowego, wysiękowe zapalenie osierdzia Niedomykalność zastawki mitralnej, niedomykalność zastawki aortalnej, zapalenie mięśnia sercowego, dystrofia mięśnia sercowego. Niewydolność lub zwężenie zastawek aortalnych Niedoczynność lub zwężenie zastawek tętnicy płucnej (izolowane, tetralogia Fallota i inne)	Cechy CVS w pierwszych miesiącach życia, gruba warstwa podskórnej tkanki tłuszczowej, niedokrwistość, rozedma płuc, wysiękowe zapalenie opłucnej lewostronnej, obrzęk śluzowaty

Z blokadą węzła przedsionkowo-komorowego, jednej z nóg pęczka Hisa, zapaleniem mięśnia sercowego, stwardnieniem mięśnia sercowego, wrodzonymi wadami serca itp. może wystąpić podzielić lub podzielić tony serca w wyniku niejednoczesnego skurczu prawej i lewej komory oraz niesynchronicznego zamykania się zastawek.

Ogromne znaczenie w diagnostyce chorób serca u dzieci ma określenie obecności hałas, związek hałasu z fazą cyklu pracy serca, wyjaśnienie właściwości, charakteru, intensywności, czasu trwania, lokalizacji najlepszego odsłuchu i kierunku napromieniowania.

Wewnątrzsercowe (wsierdziowe) Pozasercowe (pozasercowe)

1) organiczny(nabyte lub wrodzone - pocieranie osierdzia(intensyfikuje się

Dane) - uszkodzenie serca anatomiczne po naciśnięciu stetoskopem i doświadczeniem

zmiany w zaworach lub otworach): grzmot – Valsalvi, osłabiony w

wskazówka, stała, długoterminowa, przetrzymywana pozycja leżąca, osłuchiwany

poza sercem, nasila się miejscowo, nie w miejscach osłuchiwania

zmiana pozycji lub obciążenia; zastawek, nie reaguje na skurcz i rozkurcz

— szmer opłucnowo-osierdziowy;

— szmer krążeniowo-oddechowy

2) funkcjonalny(bez uszkodzenia zaworów

zastawki, zmiany organiczne w endo- i

mięsień sercowy): miękki, dmuchający, cichy lub

średnio głośny, nie trzymany na zewnątrz

granice serca, bardzo nietrwałe, osłabione

vayut przy zmianie pozycji i kiedy

obciążenie, zawsze skurczowe.

Szumy w zależności od ich występowania w określonej fazie cyklu pracy serca

Skurczowe Rozkurczowe

- protosystolic (związany z tonem 1, - protodiastolic (początek

zajmuje 1/2 - 1/3 skurczu); jednocześnie z tonem II);

- mezosystoliczny (oddzielony od tonu 1, - mezodiastoliczny (pojawia się po ½-1/3 skurczu, nie osiąga tonu II); pewien okres czasu

- telesystolic (zajmuje drugą połowę po 2. tonie, nie osiąga 1 tonu);

skurcz i dołącza do drugiego tonu); Presystolic (pod koniec rozkurczu)

lu, ale nie osiąga ani 1, ani 2 tony); -rozkurczowe z presystolicznymi

- pansystolic (zajmuje cały skurcz i amplifikację (połączenie mesadiasto-

łączy się z tonami) hałasu osobistego i przedskurczowego

Skurczowe szmery organiczne mogą to być pomruki zwrotne niedomykalność mitralna, VSD itp.) i szmery wyrzutowe (zwężenie zastawki aortalnej lub płucnej) i być słyszalnym z następującymi wadami:

- niedomykalność zastawki mitralnej (dmuchanie, może być pansystoliczne, epicentrum znajduje się u góry, dochodzi do podstawy serca, w lewą okolicę pachową, pod kątem lewej łopatki);

- niewydolność zastawki trójdzielnej (można przeprowadzić po prawej i do góry);

- zwężenie ujścia aorty (szorstkie, osłuchiwane w całym rejonie serca, w dole szyjnym i na grzbiecie);

- zwężenie ujścia tętnicy płucnej (II przestrzeń międzyżebrowa po lewej stronie, przed osłabionym tonem II);

- ubytek przegrody międzykomorowej (szorstki, długi, najgłośniejszy na mostku, prowadzony do okolicy międzyłopatkowej lewej i do naczyń szyi);

- zwężenie ujścia aorty.

Z otwartym przewodem tętniczym w przestrzeni międzyżebrowej II-III po lewej stronie mostka

słychać głośny szmer skurczowo-rozkurczowy, który jest przenoszony do tętnic szyjnych i podobojczykowych oraz okolicy międzyłopatkowej. Późnoskurczowy szmer, który narasta w pozycji pionowej wraz z trzaskiem można usłyszeć przy wypadaniu płatka zastawki mitralnej.

rozkurczowe szmery organiczne można posłuchać pod adresem:

- zwężenie zastawki mitralnej (ze wzmocnieniem przedskurczowym, lepiej słyszalne w

pozycja dziecka prawa strona);

- zwężenie otworu trójdzielnego (krótki szmer przedskurczowy, nasilający się wraz z wdechem i najlepiej słyszalny w pozycji po prawej stronie;

- niedomykalność zastawek aortalnych (łagodny cichy szmer protorozkurczowy z epicentrum w przestrzeni międzyżebrowej II-III na prawo od mostka;

- niedomykalność zastawek tętnicy płucnej (II przestrzeń międzyżebrowa, na prawo od mostka).

Odgłosy funkcjonalne wystąpić z gorączką, niedokrwistością, nerwowe podniecenie przyspieszone krążenie krwi, zmniejszone napięcie mięśni brodawkowatych lub mięśnia sercowego (szmer pochodzenia mięśniowego), z zaburzeniami neurowegetatywnymi, nierównomierny wzrost różnych części serca (szmery tworzenia serca).

Odgłosy funkcjonalne słychać u prawie połowy dzieci w wieku od 2 do 14 lat; można je sklasyfikować w następujący sposób:

1) klasyczny skurczowy hałas wibracyjny Stilla - zlokalizowany bliżej szczytu 2-3 stopnia natężenia (maksymalna intensywność - 6), charakterystyczny dla dzieci w wieku 3-6 lat;

2) emisja hałasu skurczowego w tętnicy płucnej – średnia skurczowa, 1-3/6, osłuchiwana w przestrzeni międzyżebrowej ІІ-ІІІ. w pobliżu lewej krawędzi mostka u dzieci w wieku 8-14 lat;

3) szmer skurczowy krążenia płucnego u noworodków 1-2/6 ustępuje przed 6 miesiącem życia;

4) wydłużony szmer szyjny - 1-3/6, słyszalny u dzieci w wieku 3-6 lat w okolicy nadobojczykowej lub podobojczykowej prawej lub lewej;

5) szmer skurczowy tętnicy szyjnej - w każdym wieku 2-3/6.

Materiały do ​​samokontroli.

Testy samokontroli.

1. Górna granica względnej otępienia serca u 3-letniego dziecka to:

A. 1 przestrzeń międzyżebrowa.

B. II przestrzeń międzyżebrowa.

C. II żebro.

D. Górna krawędź trzeciego żebra.

E. Dolna krawędź 3. żebra.

1. Lewą granicę względnej otępienia serca u 5-letniego dziecka wyznaczają:

A. 2 cm na zewnątrz od linii środkowoobojczykowej lewej.

B. 1 cm na zewnątrz od linii środkowoobojczykowej lewej.

C. 1,5 cm na zewnątrz od linii środkowoobojczykowej lewej

E. Na linii lub 0,5 cm do wewnątrz od linii środkowoobojczykowej lewej.

1. Prawą granicę względnej otępienia serca u 13-letniego dziecka wyznaczają:

A. 2 cm na zewnątrz od prawej linii mostka.

B. 1 cm na zewnątrz od prawej linii mostka.

C. 1,5 cm na zewnątrz od prawej linii mostka

D. 0,5 cm na zewnątrz od linii środkowo-obojczykowej lewej.

E. Na prawej linii mostka.

4. Przesunięcie lewej granicy względnej otępienia serca na zewnątrz może być spowodowane:

B. Nadciśnienie.

C. Przerost prawego przedsionka.

D. Rozszerzenie lewej komory.

E. Przerost lewego przedsionka.

1. Przesunięcie w górę względnej otępienia serca może być spowodowane:

A. Odma opłucnowa lewostronna.

B. Przerost lewego przedsionka.

C. Przerost prawego przedsionka.

D. Rozszerzenie prawego przedsionka.

E. Przerost lewej komory.

1. Przesunięcie prawej granicy względnej otępienia serca na zewnątrz może być spowodowane:

A. Prawostronne wysiękowe zapalenie opłucnej.

B. Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej.

C. Niedomykalność zastawki mitralnej.

D. Zwężenie aorty.

E. Niereumatyczne zapalenie serca.

7. Przesunięcie lewej granicy względnej otępienia serca na zewnątrz może być spowodowane:

A. Lewostronne wysiękowe zapalenie opłucnej.

B. Astma oskrzelowa.

C. Przewlekłe zapalenie płuc.

D. Niedoczynność zastawki trójdzielnej.

E. Niedomykalność zastawki mitralnej.

8. U dzieci w drugim roku życia dźwięki serca:

A. Głośniej niż dorośli.

B. Osłabiony.

C. Równa objętość u podstawy serca.

D. Akcent II ton nad tętnicą płucną.

E. Drugi ton przeważa nad pierwszym tonem w koniuszku serca.

9. Wzmocnienie obu tonów serca obserwuje się, gdy:

A. Zapalenie mięśnia sercowego.

B. Przerost lewej komory.

C. Ostra niewydolność serca.

D. Rozedma płuc.

E. Zwężenie zastawki mitralnej.

10. Hałasy funkcjonalne są spowodowane przez:

A. Deformacja płatków zastawki.

B. Zmniejszone napięcie mięśnia sercowego.

C. Skrócenie cięciw ścięgnistych.

D. Organiczne zmiany w wsierdziu.

E. Stwardnienie mięśnia sercowego.

11. Hałas organiczny charakteryzuje się:

Głośność.

B. Labilność.

C. Nie przeprowadzane poza sercem.

D. Nasilają się wraz ze zmianą pozycji lub aktywnością fizyczną.

E. Zmiana podczas oddychania.

12. Skurczowy hałas organiczny jest słyszalny, gdy:

A. Zwężenie zastawki mitralnej.

B. Zwężenie otworu trójdzielnego.

C. Niedomykalność zastawki trójdzielnej.

D. Niedomykalność zastawki aortalnej.

E. Niewydolność zastawek tętnicy płucnej.

Przykładowe odpowiedzi.

1-B, 2-B, 3-E, 4-E, 5-C, 6-B, 7-E, 8-C, 9-B, 10-B, 11-A, 12-C.

ZADANIA SYTUACYJNE.

1. U rocznego dziecka z dolegliwościami nawracającego zapalenia oskrzeli stwierdzono: bladość skóry, osłabienie bicia koniuszkowego; prawą granicę względnej tępoty serca określono 3 cm na zewnątrz od prawej linii mostka, lewą – 2,5 cm na zewnątrz od lewej linii środkowoobojczykowej, górną – na II żebrze. Po badaniu rozpoznano chorobę serca - ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej.

Jaki osłuchowy obraz serca można najprawdopodobniej usłyszeć u tego dziecka?

Podaj przybliżoną wielkość części serca.

2. Matka 8– miesięczne dziecko skarży się na częste choroby układu oddechowego i sporadyczny kaszel u dziecka. Obiektywnie: bladość skóry, oznaki niedożywienia, wyraźny rozlany rytm koniuszkowy, perkusja - przesunięcie lewej granicy względnej otępienia serca. Po badaniu rozpoznano otwarty przewód tętniczy.

Jaki jest osłuchowy obraz serca, jaki jest powód?

3. 13-letni chłopiec skarży się na duszności, kołatanie serca, sporadycznie kaszel. Podczas badania obserwuje się sinicę błon śluzowych, górną granicą względnej otępienia serca jest górna krawędź III żebra, podczas osłuchiwania występuje ostry, krótki, wzmocniony (trzepotanie) 1 ton na koniuszku serca i rozkurczowe szmer ze wzmocnieniem przedskurczowym.

Jakiej chorobie serca odpowiada taki obraz kliniczny?

4. U 5-letniego dziecka rozpoznano wypadanie płatka zastawki mitralnej z lekką niedomykalnością.

Jakie zjawisko osłuchowe można usłyszeć wraz ze szmerem późnego skurczu? Wymień granice względnej otępienia serca u tego dziecka.

5. 10-letnie dziecko ma duszności; Tętno - 98 na minutę; osłabiony impuls wierzchołkowy; osłuchiwanie serca - osłabienie tonów; hałas słyszalny lokalnie, zarówno w skurczu, jak i rozkurczu, narasta, gdy stetoskop jest naciskany, tułów jest pochylony do przodu; lepiej kaszleć w pozycji leżącej.

Nazwij ten hałas. Jaka choroba występuje?

1. Wzmocniony ton I w miejscu projekcji zastawki trójdzielnej, trwałe rozszczepienie tonu II nad tętnicą płucną. Szmer skurczowy z epicentrum w przestrzeni międzyżebrowej II-III. na lewo od mostka.

Prawa granica względnej otępienia serca jest przesunięta z powodu prawego przedsionka, lewa granica jest spowodowana przesunięciem w lewo powiększonej prawej komory.

1. Nacisk i rozszczepienie 2. tonu nad tętnicą płucną (z powodu wzrostu ciśnienia w krążeniu płucnym), szmer skurczowo-rozkurczowy w 2. przestrzeni międzyżebrowej. na lewo od mostka (pojawia się wraz ze wzrostem różnicy ciśnień między dużymi i małymi kręgami krążenia krwi, gdy wypływ krwi występuje zarówno w skurczu, jak i rozkurczu).
2. zwężenie zastawki dwudzielnej.
3. Późne lub śródskurczowe klikanie. Granice odpowiadają normie: prawy 1 cm na zewnątrz od prawej linii mostka, górny to II linia międzyżebrowa, lewy 1 cm na zewnątrz od lewej linii środkowoobojczykowej.
4. Odgłos tarcia osierdzia. Zapalenie osierdzia.

1. Główny:

1) AV Mazurin, IM Woroncow. Propedeutyka chorób wieku dziecięcego.-M. „Medycyna” 1985;

2) kpt. T. Propedeutyka chorób wieku dziecięcego z opieką nad dzieckiem: Podręcznik dla studentów wyższych uczelni instytucje edukacyjne- Winnica: 2006;

1. Dodatkowy:

NP Szabałow. Choroby wieku dziecięcego. Piotr, 2002, V.2.