V.F. Kokolina
Rosyjski Państwowy Uniwersytet Medyczny.
Wśród dysfunkcji układu rozrodczego w okresie dojrzewania jedną z najczęstszych postaci jest młodzieńcze krwawienie z macicy (JUB), które często w późniejszym czasie prowadzi do trwałych zaburzeń funkcji menstruacyjnych i rozrodczych, chorób o podłożu hormonalnym. Młodzieńcze krwawienia z macicy stanowią 20–30% wszystkich krwawień z macicy choroby ginekologiczne u dzieci.
JMC może towarzyszyć wtórna niedokrwistość pokrwotoczna, zaburzenia układu krzepnięcia i antykoagulacji krwi, dlatego w praktyce ważne jest wyjaśnienie przyczyn krwawienia z macicy i zapobieganie jego nawrotom w przyszłości.
Etiologia:
1. Zaburzenia hormonalne – dysfunkcyjne krwawienie z macicy (DUB).
2. Zaburzenia układu krzepnięcia i antykoagulacji krwi (choroba von Willebranda, trombostenia, plamica małopłytkowa, hipofibrynogenemia, hipoprokonwertynemia).
3. Guzy jajnika wytwarzające hormony (guzy zrębowe sznurów płciowych).
4. Zmiana gruźlicza wewnętrzne narządy płciowe.
5. Rak ciała i szyjki macicy.
Predysponującymi przyczynami DUB mogą być stres, uraz fizyczny, przepracowanie, niekorzystne warunki życia, ostre i przewlekłe infekcje, zatrucia, hipo- i awitaminozy, dysfunkcje Tarczyca i kora nadnerczy.
Młodzieńcze krwawienie z macicy (JUB) w okresie dojrzewania jest z reguły krwawieniem acyklicznym, częściej typu atrezji pęcherzykowej, rzadziej typu przetrwania pęcherzyków. W obu przypadkach występuje hiperestragenia (w pierwszym - względny, w drugim - bezwzględny), co prowadzi do przerostu endometrium (późniejszego krwawienia. Procesy hiperplastyczne endometrium można wyrazić w rozroście gruczołowo-torbielowatym, polipie endometrium, adenomiozie).
Znaczący odsetek chorych na JMC stanowiły dziewczęta w wieku 12–14 lat. Mniejszą liczbę chorych odnotowano wśród 10-latków (2,1%) i 17-latków (1,2%) oraz kilku wśród 9-latków (0,05%). Zdecydowaną większość (99,8%) stanowią uczniowie szkół i placówek oświatowych.
U 12% pacjentów JMC wystąpiło na skutek stresujących warunków: kłótni z rodzicami, w szkole, odejścia ojca, alkoholizmu w rodzinie.
Podczas analizowania przeszłe choroby wśród dziewcząt z SMC czołowe miejsce zajmują choroba zakaźna: odra, krztusiec, ospa wietrzna, zapalenie przyusznic, różyczka, przewlekłe zapalenie migdałków, zapalenie migdałków, ARVI.
Analiza chorób ostrych i przewlekłych, na które cierpią dziewczęta z JMC, wykazała, że wśród chorób duży udział mają przeziębienia, w tym u większości dzieci, a częściej w okresie dojrzewania, zapalenie migdałków (42%) i ostre choroby układu oddechowego(61,3%). Co ciekawe, 8% pacjentów przyjętych do szpitala z powodu JMC dzień wcześniej miało ból gardła lub ARVI z wysoką gorączką.
Zaprezentowane dane z badania dziewcząt z JMC, a także liczne dane literaturowe potwierdzają, że w okresie kształtowania się układu rozrodczego jego funkcja nie jest jeszcze silna, stała, dlatego też wpływ każdego niekorzystne czynniki, a zwłaszcza choroby zakaźne i przewlekłe, mogą prowadzić do zaburzeń w funkcjonowaniu układu rozrodczego, zwłaszcza układu menstruacyjnego.
Choroby alergiczne(skaza wysiękowa, neurodermit, egzema) cierpiało na tę przypadłość 21,8% dziewcząt z JMC. Alergie pokarmowe zaobserwowano u 4%, leki - u 1,3%.
W przypadku świnki i różyczki aparat pęcherzykowy jajników ulega uszkodzeniu. Wykazano, że długotrwałe narażenie na infekcję prowadzi do wyczerpania pojemności rezerwowej i zahamowania czynności jajników.
Często JMC towarzyszy powiększenie torbielowate i torbiele jajników. Zdecydowana większość z nich tak cysty pęcherzykowe(82,6%), cysty ciałka żółtego (17,4%).
Cechy kliniczne
Główną skargą przy przyjęciu do szpitala było krwawienie z dróg rodnych o różnym nasileniu i czasie trwania. U większości badanych (60,3%) występowała umiarkowana krwawa wydzielina, rzadziej obfite (18,7%) i długotrwałe plamienie (21%).
Umiarkowany krwawienie z reguły nie towarzyszyły zmiany stanu ogólnego, natomiast występowały obfite krwawienia, zawroty głowy, ogólne osłabienie i krótkotrwała utrata przytomności w postaci półomdlały. Na bóle w podbrzuszu 13,4% pacjentów skarżyło się, 38,7% pacjentów zostało przyjętych bez dolegliwości towarzyszących.
Więcej szczegółowe badania Charakter krwawienia ujawnił, że większość chorych (71,5%) została przyjęta po raz pierwszy, a jedynie 28,5% została przyjęta ponownie.
U 2/3 pacjentów krwawienie utrzymywało się przez 20–30 dni. U 1/7 krwawienie trwało nie dłużej niż 10 dni. 20% stanowiły dziewczynki, u których krwawienie trwało dłużej niż 30 dni. Wahania czasu trwania krwawienia - od 10 do 91 dni.
Na podstawie wyników badania ginekologicznego stwierdzono, że 69,6% badanych nie było wcześniej leczonych; 30,4% było leczonych przed przyjęciem do szpitala, z czego 20,7% ambulatoryjnie, 9,8% hospitalizowano; leki niehormonalne – 19,1%, hormonalne – 11,3%.
Do czynników wysokie ryzyko JMC może obejmować skomplikowany wywiad położniczo-ginekologiczny, patologię ciąży, patologię porodu, choroby zakaźne, na jakie cierpi dziecko: odra, ospa wietrzna, świnka, różyczka, ARVI, zapalenie migdałków.
Jako czynniki ryzyka można rozważyć choroby przewlekłe rodziców, stosunkowo wysoki wiek rodziców, naruszenie codziennej rutyny i żywienia u dziewcząt.
Diagnostyka
1. Ocena stopnia rozwoju wtórnych cech płciowych.
2. Ocena stopnia rozwoju fizycznego.
3. Instrumentalne metody badawcze:
- radiografia czaszki z projekcją siodła tureckiego;
- echoencefalografia
- tomografia komputerowa jeśli podejrzewa się guz przysadki mózgowej;
- radiografia rąk (określenie wieku kostnego), echografia nadnerczy i tarczycy.
4. Badanie ginekologiczne:
- badanie przezodbytniczo-brzuszne;
- waginoskopia;
- USG narządów miednicy (pozwala określić wielkość macicy, objętość jajników i ocenić ich strukturę).
5. Badania laboratoryjne:
- kliniczne badanie krwi z hemosyndromem;
- biochemiczne badanie krwi, koagulogram;
- oznaczenie we krwi i moczu poziomu hormonu folikulotropowego (FSH), hormonu luteinizującego (LH) prolaktyny, estrogenów, progesteronu, kortyzolu, 17-KS w codziennym moczu.
6. Konsultacje specjalistów (neurolog, endokrynolog, okulista – dno oka, barwne pola widzenia).
Drugorzędne cechy płciowe
Rozwój wtórnych cech płciowych charakteryzuje się ścisłą sekwencją pojawiania się, która służy jako jedno z kryteriów prawidłowego przebiegu dojrzewania. Pierwszą wizualnie wykrywalną oznaką dojrzewania jest powiększenie gruczołów sutkowych, następnie pojawienie się włosów łonowych, a następnie pod pachami. Na tym tle pojawia się pierwsza miesiączka.
W grupie pacjentek z JMC pierwszą miesiączkę u badanych odnotowano w 9. roku życia, a średni wiek pierwszej miesiączki zarówno w grupie zdrowej, jak i u pacjentek z JMC przesunął się w stronę wcześniejszego wieku – 11,8 + 0,2 roku w porównaniu do podano dane za 10–20 lat. Wczesną pierwszą miesiączkę (9-12 lat) obserwuje się u 66,4%, w granicach normy wiekowej (13-14 lat) - u 31,8%.
Parametry echograficzne stanu wewnętrznych narządów płciowych i dane histeroskopowe
Badanie USG jest ważna metoda w ocenie wewnętrznych narządów płciowych u dziewcząt chorych na JMC. W badaniu ultrasonograficznym ich pochwa i macica miały taki sam kształt i echostrukturę, a także lokalizację w jamie miednicy, jak u osób zdrowych. Wymiary ultrasonograficzne macicy przy obserwacja dynamiczna nie uległ znaczącym zmianom. U wszystkich macica ma wystarczającą dojrzałość grupy wiekowe ach, zarówno u zdrowych, jak i u pacjentów z JMC. Szczególnie interesujące jest badanie echograficzne dynamiki rozwoju jajników i pęcherzyków w nich u pacjentów z JMC. Wyniki badania wskazują na zmiany średniej objętości jajników w trakcie choroby. We wszystkich grupach wiekowych obserwuje się niewielką tendencję do zwiększania objętości jajników w okresie od krwawienia do pierwszej miesiączki po hemostazie. Na echogramie u 13,5% pacjentów z JUB, jeden lub dwa formacje cystyczne zaokrąglone w kształcie o różnej średnicy, dobrze przewodzą dźwięk, o wyraźnych konturach, zlokalizowane w jednym lub obu jajnikach jednocześnie. Jajnik był powiększony w porównaniu z tym u zdrowa grupa dziewczyny w tym samym wieku.
U 15,3% pacjentek z JMC w badaniu USG stwierdzono w jednym z jajników echo-ujemną formację o średnicy od 3 do 6 cm, o wyraźnych konturach, wysoki poziom przewodność dźwięku. Objętość wykrytych formacji wahała się od 5,82 cm3 (objętość prawidłowych jajników – do 39,3 cm3). Formacje te uznano za cysty pęcherzykowe.
Kliniczne i echograficzne objawy przetrwałych pęcherzyków u pacjentów z JMC to:
- wyraźna estrogenizacja;
- niewielkie powiększenie jajników;
- echo-ujemna, okrągła formacja o średnicy od 1,5 do 2,5 cm, o wyraźnych konturach, w jednym lub obu jajnikach.
Obecność torbieli pęcherzykowych u osób z SUB charakteryzuje się:
- niewyrażona estrogenizacja;
- powiększenie jajnika;
- na USG - echo-ujemna formacja o okrągłym kształcie, z wyraźnymi konturami, w jednym z jajników, o średnicy od 3 do 6 cm.
Ponadto torbiele pęcherzykowe można wykryć podczas obserwacji trwającej 6–16 tygodni. Trwałe mieszki włosowe utrzymują się do 4-6 tygodni. Pod wpływem terapia hormonalna przetrwałe pęcherzyki i torbiele pęcherzykowe ulegają odwrotnemu rozwojowi, co można wykorzystać jako sygnał diagnostyczny.
Dane USG potwierdzono histeroskopią. U pacjentów z JMC zidentyfikowano różne procesy hiperplastyczne:
- gruczołowy torbielowaty rozrost endometrium;
- polip endometrium;
- adenomioza.
U 42,4% pacjentek z JMC w badaniu ultrasonograficznym stwierdzono polipowate rozrosty endometrium: różne formy jego powstawania, wyraźnie odgraniczone od ścian jamy macicy. Czasami wydaje się, że polipy są otoczone cienką linią; Typowa jest również obecność negatywnego echa obrzeża wokół formacji. U pacjentek z polipowatą postacią rozrostu endometrium podczas histeroskopii jama macicy na całej długości była wypełniona naroślami endometrium o barwie bladoróżowej, intensywniejszej w ciągu dnia. U 15,2% pozostałych pacjentek histeroskopia ujawniła prążkowane obszary endometrium o bladoróżowym kolorze, zlokalizowane na dnie macicy, bliżej ujść jajowody i na całej pozostałej części endometrium było cienkie i blade, co wskazywało na ogniskowy rozrost. U 6% pacjentek stwierdzono prążkowane narośla endometrium, zlokalizowane na całej długości, co uznano za rozsiany rozrost.
U 30,3% pacjentek z JMC stwierdzono histeroskopię endometrioza wewnętrzna macica - adenomioza. U tych pacjentek endometrium było cienkie, relief ścian macicy nierówny, w postaci „wypukłości” lub wybrzuszeń bez wyraźnych konturów. W wstępnym badaniu wzrokowym u 15,2% pacjentek zidentyfikowano drogi endometrioidalne w postaci „oczu”, u pozostałych „oczy” wykryto podczas kontrolnej histeroskopii. Warto zauważyć, że u tych pacjentek podczas histeroskopii ściany macicy były sztywne i słabo rozciągliwe po podaniu płynu. Podczas oddzielnego łyżeczkowania diagnostycznego (RDC) ściany macicy miały zwiększoną gęstość i były szorstkie.
Wyniki naszych badań wykazały, że wśród pacjentek z nawracającymi młodzieńczymi krwawieniami z macicy u jednej trzeciej rozpoznano endometriozę wewnętrzną, która częściej występowała w pierwszym roku ginekologicznym (10-14 lat).
Porównanie wyników echografii i histeroskopii wskazuje na wartość informacyjną tych metod w diagnostyce patologii wewnątrzmacicznej, zwłaszcza gdy są stosowane łącznie.
Osobliwości stan hormonalny
Stan fizjologiczny w okresie dojrzewania zmienia się znacząco z roku na rok, dlatego interesująca jest analiza stanu hormonalnego dziewcząt z JMC w zależności od wieku. Badania te przyczynią się do udoskonalenia terapii patogenetycznej. Próba wyjaśnienia przyczyn JMC wymagała oceny czynności funkcjonalnej przysadki mózgowej, jajników, nadnerczy i tarczycy.
Stężenie progesteronu u pacjentek z JMC w wieku przedpokwitaniowym i pokwitaniowym (10-13 lat) nie różni się od stężenia u zdrowych dziewcząt w tym samym wieku w fazie II cykl bezowulacyjny. Inny obraz obserwuje się u dziewcząt w wieku 14-16 lat. Tutaj produkcja progesteronu jest znacznie zmniejszona w porównaniu do zdrowych dziewcząt w tym samym wieku, co może świadczyć o zmniejszeniu czynności funkcjonalnej jajników.
Wszystkich pacjentów, w zależności od poziomu stosunku FSH/LH, podzielono na 3 grupy – z wysokim, niskim i prawidłowym FSH/LH.
Grupa 1 – pacjenci cierpiący na JMC z wysokim stosunkiem FSH/LH. Cechą charakterystyczną tej grupy jest to, że przysadka mózgowa wytwarza więcej FSH niż LH. Nawet jeśli bezwzględny poziom hormonów u takich dziewcząt jest wyższy niż u zdrowych rówieśniczek, to przewaga produkcji FSH wskazuje, że LH nie wystarcza do wystąpienia owulacji. Pęcherzyki jajnikowe zaczynają się utrzymywać, wytwarzając więcej estrogenów. Zwiększa się stosunek estradiolu do progesteronu. Wysoki stosunek estradiolu do progesteronu jest nie tylko skutkiem wzrostu poziomu estrogenów we krwi, ale także konsekwencją niedostatecznej funkcji ciałka żółtego, wyrażającej się niskim poziomem progesteronu we krwi.
Pacjenci z grupy 2 mieli obniżony stosunek FSH/LH w porównaniu do zdrowych rówieśników. Analiza danych dotyczących profilu hormonalnego dziewcząt z tej grupy pozwala stwierdzić, że są one w początkowej fazie rozwoju funkcja menstruacyjna występuje niedojrzałość ośrodkowych mechanizmów regulacyjnych, a mianowicie: przysadka mózgowa wytwarza więcej LH niż FSH. W jajnikach pod wpływem takiej nadpobudliwości przysadki mózgowej wzrasta produkcja estrogenów, co prowadzi do stanu hiperestragenii z niedostateczną produkcją progesteronu (brak funkcji ciałka żółtego), a przy zwiększonej funkcji - do stanu z obniżony stosunek estradiolu do progesteronu – hipoestragenia. W tym przypadku młodzieńcze krwawienie z macicy występuje w zależności od rodzaju atrezji pęcherzyków i wadliwego ciałka żółtego.
Zaprezentowane przez nas dane dotyczące względnych poziomów hormonów pokazały, że kiedy normalna funkcja przysadki mózgowej (wg stosunku FSH/LH), równie często obserwuje się zarówno hipo-, jak i hiperestragenię.
Przy wyborze metody bierze się pod uwagę intensywność krwawienia, stopień anemii, cechy rozwoju fizycznego i seksualnego, poziom hormonów, stan krzepnięcia krwi, dziedziczność i podejrzoną przyczynę krwawienia. Pierwszą rzeczą do zrobienia jest zatamowanie krwawienia. Następnie konieczne jest przeprowadzenie leczenia mającego na celu regulację cyklu miesiączkowego.
Aby zatamować krwawienie w pierwszych dniach pobytu w szpitalu, wszystkim pacjentom przepisuje się leczenie objawowe, w tym jeden z leków obkurczających macicę: ergotal 0,001 g 3 razy dziennie doustnie; ciążahol 0,02 g 3 razy dziennie doustnie; mammofizyna 0,6-1,0 ml 2 razy dziennie domięśniowo; pituitryna 0,5 ml 2 razy dziennie domięśniowo; ekstrakt z pieprzu wodnego 20 kropli 3 razy dziennie doustnie; chlorek cotarniny 0,05 g 3 razy dziennie.
Środki hemostatyczne: vikasol 1,0 ml domięśniowo lub vikasol 0,15 g 3 razy dziennie doustnie; glukonian wapnia 0,5 g 3 razy dziennie doustnie, 5% roztwór kwasu epsilon-aminokapronowego 100 ml dożylnie.
Środki wzmacniające ścianę naczyń: askorutyna 0,1 g 3 razy dziennie doustnie lub 5% roztwór kwas askorbinowy- 1,0 ml domięśniowo. Rutyna 0,02 g 3 razy dziennie doustnie.
Terapia przeciwanemiczna, hemostymulująca: hemostymulina 0,5 g 3 razy dziennie doustnie; ferrocal 50 mg 3 razy dziennie doustnie, ferroplex 2 tabletki 3 razy dziennie doustnie, maltofer 100 mg dziennie.
Ogólna terapia regeneracyjna i witaminowa: 40% roztwór glukozy 20,0 ml, kokarboksylaza 50-100 mg doustnie jednorazowo 1 raz dziennie do nr 10; witamina B1 1,0 ml, witamina B6 1,0 ml domięśniowo do nr 20; leczniczy masaż ogólny i akupresurowy.
Leczenie uspokajające: preparaty bromu lub waleriany, nalewka z serdecznika 20 kropli 3 razy dziennie doustnie; trioksazyna 0,15 g 2 razy dziennie doustnie, seduxen w dawce dostosowanej do wieku 1/2-1 tabletki dziennie lub tazepam 1/2-1 tabletki dziennie doustnie.
Fizjoterapia: elektryczna stymulacja szyjki macicy nr 5, elektroforeza szyjnych węzłów współczulnych nowokainą nr 10; elektroforeza śródnosowa z witaminą B1 nr 10.
Akupunktura: wpływ akupunktury na segmentowe i odległe biologicznie aktywne punkty kończyn górnych, dolnych i głowy. Kombinacja punktów i sposób oddziaływania dobierane są indywidualnie pod kontrolą diagnostyka funkcjonalna oraz oznaczanie hormonów gonadotropowych i płciowych w osoczu krwi. Nie uzyskano efektu klinicznego akupunktury u pacjentów z częstymi nawrotami chorób w wywiadzie, dziedzicznym JMC u matek, a następnie u tych pacjentów stwierdzono choroby układu krzepnięcia krwi.
Wskazania do akupunktury to UMC bez anemii i z łagodną anemią w wieku 10-13 lat, bez znaczących zaburzeń hormonalnych w wieku 14-17 lat. Powtarzające się, nawracające krwawienia młodzieńcze z ciężką i umiarkowaną niedokrwistością, zaostrzone przez dziedziczną koagulopatię (częste krwawienia z nosa, krwawienia z dziąseł, obecność wybroczyn, DUB u matek dziewcząt) oraz obecność koagulopatii u badanych stanowią przeciwwskazanie do stosowania akupunktura.
Każde pacjentki przyjęte do szpitala z powodu krwawień z macicy i stwierdzonych zaburzeń układu krzepnięcia i antykoagulacji krwi objęte są specjalnym leczeniem.
W przypadku choroby von Willebranda w celach hemostatycznych, wraz z terapią objawową i hormonalną, przeprowadza się transfuzję: osocza antyhemofilnego w ilości 10 ml (j.m.)/kg; krioprecypitat w dawce około 15 ml (j.)/kg 1 raz dziennie przez 2-3 dni, aż do całkowitego ustania krwawienia z macicy. Jednocześnie, aby poprawić czynność płytek krwi, pacjentom tym należy podawać magnezję paloną 3,0-4,0 ml dziennie, ATP - 1,0 ml domięśniowo przez okres do 10 dni.
W przypadku trombostenii: magnezja spalona 3,0-4,0 ml dziennie; dicynon 1,0 ml domięśniowo do 10 wstrzyknięć; 5% roztwór kroplówki dożylnej kwasu epsilon-aminokapronowego 200,0 ml raz dziennie przez 2-4 dni z rzędu; pacjenci z plamicą małopłytkową - prednizolon w dawce 2-8 mg/kg na dobę.
Z więcej rzadkie formy skaza krwotoczna(hipofibrynogenemia, hipoprokonwertynemia) wraz z hormonoterapią przepisuje się dożylny strumień krwi – 10 ml/kg 1 raz dziennie przez 1-2 dni, aż do całkowitego ustania krwawienia.
Stosowanie leczenia objawowego nie ma istotnego wpływu na stan endokrynologiczny dziewcząt z młodzieńczym krwawieniem z macicy. Natomiast po 3 miesiącach od leczenia, w przypadku stosowania terapii objawowej u dziewcząt w każdym wieku, poziom estradiolu wzrasta do 340 (259-468) nmol/l, a progesteronu do 4,1 nmol/l, co świadczy o aktywacji funkcji gonad. Wzrost poziomu FSH do 4,9 (0,7-36) IU/l i LH do 9,9 (1,6-58,1) IU/l odnotowano jedynie w grupie dziewcząt starszych. Stężenie kortyzolu nie przekracza norm we wszystkich grupach wiekowych.
Podczas stosowania akupunktury u 61,7% pacjentek, u których po 3 miesiącach leczenia wystąpiło młodzieńcze krwawienie z macicy, doszło do poprawy czynności jajników i cykl stał się owulacyjny (stężenie progesteronu we krwi wzrosło do 14,9-19,9 nmol/l).
Według danych ultrasonograficznych, w przypadku hemostazy objawowej, u wszystkich pacjentek w 21-23 dniu cyklu miesiączkowego następuje postępujące powiększenie jajników w porównaniu z tymi podczas krwawienia. Grubość endometrium przy tego rodzaju hemostazie wzrasta 1,7 razy w 21-23 dniu cyklu.
Jeżeli leczenie objawowe jest nieskuteczne przez 4-6 dni u chorych z łagodną niedokrwistością, 2-3 dni u dziewcząt z umiarkowaną niedokrwistością i 6-12 godzin u chorych z ciężką niedokrwistością, wskazana jest hemostaza hormonalna syntetycznymi progestynami w sytuacji ciągłego podawania leki objawowe. Stosuje się dwa schematy podawania progestyn: 2-3 tabletki dziennie do uzyskania hemostazy, następnie zmniejszenie dawki do 1 tabletki i cykl leczenia trwający 21 dni lub 2 tabletki dziennie przez 10 dni. Ten ostatni schemat leczenia progestynami częściej stosuje się u dziewcząt z niedokrwistością stopień średni ciężkości, natomiast przy długotrwałym schemacie – u pacjentów z ciężką niedokrwistością – głównie ze względu na brak kompensacji utraty krwi w tak krótkim czasie. W Ostatnio Duphaston stosuje się w leczeniu JMC. Różni się od wcześniej opisanych progesteronów tym, że w dawkach terapeutycznych nie hamuje owulacji. Ponadto wyróżnia się na tle innych progesteronów dobrą tolerancją i brakiem działania androgennego. Dawkowanie: 10 mg 1-2 razy dziennie od 5 do 25 dnia cyklu w sposób ciągły. Czas trwania kuracji 6-9 miesięcy.
Terapia hormonalna ujawnia znaczące zmiany morfologiczne w jajnikach i endometrium. Według danych ultrasonograficznych leczenie hormonalne prowadzi do 1,2-krotnego zmniejszenia objętości jajników w porównaniu z objętością podczas krwawienia, pogrubienia endometrium 3,2-krotnie w porównaniu z endometrium podczas krwawienia i 9,7-krotnie w porównaniu do zdrowych dziewcząt w okresie menstruacji. Jeśli terapia hormonalna jest nieskuteczna, a krwawienie trwa, należy wykonać histeroskopię i oddzielić łyżeczkowanie diagnostyczne. Podczas histeroskopii w macicy może wystąpić:
1. gruczołowo-torbielowaty rozrost endometrium;
2. polip endometrium;
3. adenomioza.
Wyniki badania aktywności agregacji erytrocytów wskazują, że jeśli u dziewcząt z łagodną i umiarkowaną niedokrwistością po terapii hormonalnej intensywność agregacji erytrocytów wzrasta zaledwie o 3%, to u pacjentek z ciężką niedokrwistością wzrasta 1,2-krotnie w porównaniu do tego wskaźnika przed leczeniem i 1,6 razy w porównaniu do osób zdrowych. W tym przypadku wartość wskaźnika wynosi 48±0,6% gęstości optycznej, osiągając 60-65% gęstości optycznej u pacjentów z najbardziej obfitymi i długotrwałymi krwawieniami oraz potrójnymi transfuzjami krwi.
Włączenie reopoliglucyny, ATP i świeżo mrożonego osocza do kompleksu środków terapeutycznych JMC jest uzasadnione patogenetycznie, ponieważ wpływa zarówno na właściwości reologiczne i krzepnięcia krwi pacjentów, jak i na możliwości adaptacyjne ich organizmu.
Jeżeli na tle krwawienia z macicy rozwija się rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, konieczne jest podawanie heparyny w dawce 100 jednostek/kg na dzień i dożylnie. świeżo mrożone osocze do 1 litra dziennie (w 2-3 dawkach).
U pacjentek z nawracającymi krwawieniami przy braku efektu terapii hormonalnej wskazana jest histeroskopia i osobne łyżeczkowanie diagnostyczne błony śluzowej macicy.
Zapobieganie nawrotom JMC
Po zatrzymaniu krwawienia, w celu uregulowania czynności menstruacyjnej, dziewczynom chorym na JMC zaleca się:
1. Przestrzeganie reżimu dnia, odżywiania, ogólnych działań zdrowotnych.
2. Dziewczyny 10-13 lat - cykliczna terapia witaminowa dla trójki cykle menstruacyjne:
od 5 dnia cyklu:
- kwas foliowy 0,001 g 3 razy dziennie przez 10 dni;
- Wit „E” 0,1 g przez 10 dni, co drugi dzień;
- kwas glutaminowy 0,25 g 3 razy dziennie, 10 dni;
- Wit „B6” – 5% roztwór 1,0 mg na OS na czczo dziennie, 10 dni;
od 16 dnia cyklu
- kwas askorbinowy 0,5 g 3 razy dziennie, 10 dni;
- Wit „E” 0,1 g przez 10 dni, codziennie;
- Wit „B1” - 5% roztwór 1,0 mg na OS, 10 dni;
3. Dziewczęta 14-17 lat – progestyny syntetyczne:
- I schemat - od 5 dnia cyklu 1 tabletka, 21 dni - 2-3 cykle;
- II schemat – od 16 dnia cyklu 2 tabletki przez 10 dni – 2-3 cykle, Duphaston 10 mg 2 razy dziennie od 5 do 25 dni cyklu przez 3-6 miesięcy. Duphaston jest retroprogesteronem, którego budowa molekularna i działanie farmakologiczne są podobne do endogennego progesteronu.
Szczególnie cenne przy stosowaniu leku Duphaston u młodzieży jest to, że nie wykazuje on właściwości estrogennych, anabolicznych, androgennych i innych niepożądanych właściwości oraz nie hamuje owulacji. Jednocześnie duphaston, promując całkowite odrzucenie błony śluzowej macicy, ratuje dziewczęta przed krwawieniami młodzieńczymi, bolesnymi miesiączkami i niespokojnym oczekiwaniem na krwawienie miesiączkowe.
Zaleta leku Duphaston – brak skutków ubocznych, tabletkowa postać leku, jego odpowiednio wysoka strawność w przewodzie pokarmowym i klarowność reakcji endometrium na podanie leku – sprawiają, że jest on powszechnie zalecany w leczeniu leczenie młodzieńczego krwawienia z macicy u dziewcząt w okresie dojrzewania w okresie kształtowania się funkcji menstruacyjnej.
Duphaston stosuje się także w leczeniu dziewcząt chorych na endometriozę, przepisując go w dawce 10 mg od 5. do 25. dnia cyklu nieprzerwanie przez 6-9 miesięcy.
Dlatego Duphaston jest lekiem z wyboru w leczeniu zaburzeń miesiączkowania u dziewcząt, szczególnie w ciągu pierwszych 2-3 lat po pierwszej miesiączce.
4. Akupunktura: 2-3 kursy po 10 sesji dla dziewcząt w wieku 10-13 lat.
5. Fizjoterapia: elektryczna stymulacja szyjki macicy nr 10, elektroforeza węzłów współczulnych szyjnych nowokainą nr 10, elektroforeza śródnosowa witaminą B1 nr 10.
6. Po wypisaniu ze szpitala pacjentki są pod kontrolą lekarza-ginekologa dziecięcego.
7. Cykl miesiączkowy ustala się bezpośrednio po leczeniu objawowym w szpitalu u 69,9% pacjentek, u 3% po wielokrotnym leczeniu objawowym, u 27% cykl menstruacyjny nie jest ustalony do czasu zawarcia związku małżeńskiego (są to głównie dziewczęta z nawracającymi krwawienie i przyjmowanie syntetycznych progestyn w ramach terapii hormonalnej).
8. Spośród osób, które zawarły związek małżeński, 93,7% miało ciążę, 6,25% miało pierwotną niepłodność. 64% ciąż zakończyło się terminowym porodem, wczesne przerwanie ciąży (do 6 tygodnia) – 12%, porody martwe – 4%, aborcje medyczne w fakultatywnie- 20%. U 12% pacjentek w drugiej połowie ciąży istniało zagrożenie poronieniem, u 36% w I i II połowie ciąży wystąpiła zatrucie.
Algorytm badania dziewcząt z młodzieńczym krwawieniem z macicy
Pierwszym etapem jest hospitalizacja. Obejmuje zebranie wywiadu, dokładne badanie pacjenta ze szczególnym uwzględnieniem rozwoju wtórnych cech płciowych, danych antropometrycznych, budowy zewnętrznych i wewnętrznych narządów płciowych. Pożądane jest określenie wielkości macicy i jajników za pomocą ultradźwięków, określenie układu krzepnięcia i antykoagulacji krwi, biochemii krwi. W szpitalu wykonuje się R-grafię tureckiego siodła i zdjęcie dłoni, a także badanie dobowego moczu dla 17 KS, oznaczanie hormonów gonadotropowych i płciowych we krwi. Wykonuje się elektroencefalografię i echoencefalografię. Cukier oznacza się we krwi i moczu. Okulista bada dno i barwne pole widzenia.
Badając dziewczynki z SUB, uważamy za konieczne przeprowadzenie szczególnie dokładnego wywiadu nie tylko samej badanej, ale także jej matki. Umożliwia to dokładniejszą ocenę roli czynników wrodzonych, przebytych chorób i wpływów stresowych w występowaniu SUB. Takie czynniki, jak krwawienia z nosa, siniaki, zachorowania u rodziców są wykrywane tylko podczas rozmowy z matką. Charakter i cechy chorób przebytych w dzieciństwie, przebieg porodu, stan noworodka i wiele innych informacji mogliśmy uzyskać jedynie od matek. Bardzo ważna informacja daje ocenę budowy ciała, stopień rozwoju wtórnych cech płciowych, w tym u matki.
Drugi i trzeci etap - środki terapeutyczne i dodatkowe metody badania pomagają wyjaśnić przyczynę SUB.
Algorytm badania dziewcząt z SUB
|
Ankieta |
Manifestacje |
Specjalista |
||
|
1. Historia. |
Naruszenie układu krzepnięcia krwi |
Hematolog, ginekolog dziecięcy |
Konkretny |
|
|
2. Ogólne kliniczne |
||||
|
3. Specyficzne - próbki do ustalenia |
Ftyzjatra |
|||
|
4. Ginekologiczne |
Ginekolog |
|||
|
5. USG wewnętrznych narządów płciowych |
Endometrioza |
Endokrynolog |
||
|
1. Endokrynologiczne |
Guz przysadki |
Neurochirurg |
Chirurgiczny |
|
|
2. R-grafia czaszki, dłoni |
Patologia endokrynologiczna tarczycy, nadnerczy |
Ginekolog dziecięcy |
Według schematu hormonalne |
|
|
3. Elektroencefalografia, echoencefalografia |
Duphaston |
|||
|
4. Kolorowe pola widzenia, dno oka |
||||
|
5. Podstawowa przemiana materii |
||||
|
6. Poziom cukru we krwi i moczu |
||||
|
1. Specyficzne dla genitaliów Tbc |
Endometrioza, guzy jajnika, dysplazja endometrium, rozrost gruczołowo-torbielowaty, polip gruczolakowaty, endometrioza. |
Ftyzjatra |
Konkretny |
|
|
2. Laparoskopia |
Ginekolog dziecięcy |
Chirurgiczny |
||
|
3. Biopsja aspiracyjna |
Cykliczna terapia hormonalna |
|||
|
4. Histeroskopia |
gestageny |
|||
|
5. Oddzielne łyżeczkowanie diagnostyczne jamy macicy |
Krwawienie młodzieńcze to grupa dysfunkcyjnych zaburzeń cyklu miesiączkowego występujących w okresie dojrzewania, które nie są związane z patologiami organicznymi. Dysfunkcjonalne krwawienia młodzieńcze pojawiają się w okresie kształtowania się funkcji hormonalnej jajników, ich przyczyny mogą pojawić się na długo przed wystąpieniem miesiączki lub wystąpić po pierwszej miesiączce.
Jajniki jako gruczoł hormonalny zaczynają się tworzyć w okresie aktywnego dojrzewania (dojrzewania). Norma wiekowa dojrzewania ma szerokie dopuszczalne granice, ale jej granice fizjologiczne mieszczą się w wieku od 8 do 16 lat. W tym przedziale wiekowym jajniki „dojrzewają”, ale tempo ich rozwoju jest często indywidualne, więc pierwsza miesiączka () nie występuje u wszystkich dziewcząt w tym samym wieku. W okresie dojrzewania kolejne zmiany strukturalne i funkcjonalne zachodzą nie tylko w tkankach jajników, najważniejsze z nich zachodzą także w mózgu – w ośrodkach regulujących czynność jajników. Przysadka mózgowa i podwzgórze wraz z jajnikami tworzą główne ogniwo układu rozrodczego, dlatego dojrzewanie jajników i tych ośrodków jest zawsze symetryczne.
Jak i kiedy powstaje cykl menstruacyjny i jakie są jego ogólnie przyjęte normalne parametry?
Dojrzewanie rozpoczyna się w wieku 8 lat i kończy (u zdrowych dziewcząt) w wieku 16 lat. Po zakończeniu jajniki mogą funkcjonować jako hormonalny gruczoł żeński, a cechy zewnętrzne dziewczyny nabierają „dorosłego” odcienia. W tym czasie strefy wzrostu w kościach rurkowych zamykają się, ciało aktywnie rośnie na długość, a tkanka mięśniowa i tłuszczowa jest rozmieszczona w taki sposób, że sylwetka dziewczyny staje się „kobieca”.
Procesy dojrzewania zachodzą stopniowo, co pozwala podzielić cały okres dojrzewania na kilka ważne etapy:
— Okres przygotowawczy, przedpokwitaniowy. Zaczyna się w wieku 8-9 lat. Organizm dziewczynki po raz pierwszy zaczyna syntetyzować estrogeny. Wytwarzane są sporadycznie i chaotycznie, a ich poziom jest zbyt niski, aby utrzymać pełną funkcję hormonalną jajników.
Rozpoczyna się „przypływ wzrostu” ciała, pojawiają się pierwsze zewnętrzne oznaki płci: kontur bioder jest zaokrąglony, powstaje „żeńska” miednica. Błona śluzowa wyściełająca drogi rodne również zaczyna się aktywnie zmieniać: traci jednowarstwowa konstrukcja ze względu na pojawienie się warstwy komórek pośrednich.
- Początek dojrzewania lub samo dojrzewanie. Jest jego właścicielem od kilku lat. W pierwszej połowie (10-13 lat) przysadka mózgowa pośrednio (poprzez wydzielanie FSH i LH) stymuluje początek aktywności hormonalnej jajników. Z kolei hormony jajnikowe powodują rozwój gruczołów sutkowych, wzrost włosów „typu żeńskiego” na ciele i zmianę składu mikroflory w błonie śluzowej pochwy (pojawiają się pałeczki kwasu mlekowego). Pod koniec tego okresu intensywny wzrost ciało jest gotowe.
Zwieńczeniem pierwszej fazy dojrzewania jest pierwsza miesiączka (menarche).
— Ostatnia faza dojrzewania. Pierwsza miesiączka nie jest tożsama z pełną hormonalną funkcją jajników. Hormony nadal są syntetyzowane bez ustalonego rytmu, a ich poziom w dalszym ciągu nie jest w stanie zapewnić owulacji. W wieku 16 lat, kiedy kończy się druga faza dojrzewania, jajniki zaczynają pracować w rytmie cyklicznym, a stężenie FSH i LH jest w stanie pobudzić pełną owulację. Kompletne wsparcie hormonalne na koniec okresu dojrzewania zapewnia dokończenie rozwoju fenotypu żeńskiego.
— Częste krwawienie z przerwą mniejszą niż 21 dni.
- Zbyt duża utrata krwi. Zwykle zauważa się to, gdy krwawienie zbiega się z miesiączką.
- Krwawienie międzymiesiączkowe.
Często krwawienie ma wyraźny związek z jakimś czynnikiem prowokującym: stresem, hipotermią, nadmiernym wysiłkiem fizycznym i innymi. Z reguły takie krwawienia nie mają tendencji do nawrotów, jeśli wyeliminowana zostanie ich przyczyna zewnętrzna.
Nasilenie krwawienia określa lista konsekwencji. Długotrwałe i / lub obfite krwawienie prowokuje i negatywnie wpływa na organizm dziewcząt.
Czasami trudno jest odróżnić normalną miesiączkę od krwawienia. Aby uzyskać wiarygodną diagnozę, należy wykluczyć wszystko możliwe przyczyny charakter niefunkcjonalny: choroby krwi, wady rozwojowe narządów płciowych i inne. Diagnostyka obejmuje:
1. Badanie historii choroby, która może wskazywać na obecność chorób przewlekłych i/lub wrodzone patologie, w tym pozagenitalne.
W rozmowie z dziewczyną konieczne jest określenie cech psychologicznych, poznanie jej stosunku do zachodzących u niej zmian. Niestety młodzi pacjenci wkraczający w okres dojrzewania nie zawsze mają pełne zaufania relacje w rodzinie, przez co nie potrafią szczerze się porozumieć tematy intymne z bliskimi.
2. Kontrola. Dziewczęta w okresie dojrzewania z krwawieniami młodzieńczymi często mają zewnętrzne oznaki zaburzeń rozwoju seksualnego. Podczas badania zewnętrznego ważne jest, aby uwzględnić wiek pacjentki i nasilenie objawów dojrzewania (rozwój piersi, owłosienie ciała itp.).
Przeprowadza się również badanie ginekologiczne, ale ma ono mniej informacji w porównaniu z diagnostyką laboratoryjną i instrumentalną.
3. Badania laboratoryjne:
- szczegółowe badanie krwi z obowiązkowym oznaczeniem wszystkich czynników krzepnięcia. Ważne jest również określenie stopnia niedokrwistości (hemoglobiny);
— oznaczanie fazowe stężenia hormonów wiodących: FSH, LH, progesteronu, estradiolu, prolaktyny, hormonów tarczycy i nadnerczy;
4. Diagnostyka instrumentalna.
Przeceniaj jego znaczenie dla produkcji prawidłowa diagnoza niemożliwe. Badanie USG pozwala zbadać struktury jamy miednicy i porównać to, co widzisz, z uznaną normą.
Krwawienie młodzieńcze u dziewcząt i młodzieży
W miarę zbliżania się końca okresu dojrzewania poprawiają się połączenia regulujące cykl menstruacyjny, jajniki „dojrzewają”, cykle owulacyjne zaczynają dominować nad brakiem owulacji, a prawdopodobieństwo wystąpienia dysfunkcjonalnego krwawienia z macicy maleje.
W okresie dojrzewania, który kończy się w wieku 18 lat, możliwe są również zaburzenia miesiączkowania, ale mają one także inne, organiczne przyczyny.
Obecność owulacji sugeruje potencjał, dlatego często w przypadku braku niezbędnej antykoncepcji dziewczęta dokonują pierwszej aborcji właśnie w tym wieku. Zakończenie niechcianej ciąży na tle rozwoju funkcji hormonalnych prowokuje poważne naruszenia i prowadzi do krwawienia z macicy. Ponadto każda, nawet „najbezpieczniejsza” aborcja wywołuje lokalny proces zapalny, który również negatywnie wpływa na czynność menstruacyjną.
Proces zakaźny i zapalny stanowi poważne zagrożenie dla jajników. Infekcja może przeniknąć do przydatków dróg rodnych, a następnie uszkodzić aparat pęcherzykowy jajników, co spowoduje dysfunkcję hormonalną. Niekontrolowany stosunek seksualny zwiększa prawdopodobieństwo takiego scenariusza.
Dopiero po przeprowadzeniu odpowiedniego badania można wiarygodnie określić przyczynę dysfunkcjonalnego krwawienia u nastolatki.
Leczenie krwawień młodzieńczych
Leczenie młodzieńczego krwawienia dysfunkcyjnego w dużej mierze zależy od jego przyczyny i obrazu klinicznego. Czasami, aby wyeliminować zaburzenia miesiączkowania, wystarczy wyeliminować zewnętrzny czynnik prowokujący, na przykład stres emocjonalny lub fizyczny.
Jeżeli krwawieniu nie towarzyszy ciężka niedokrwistość, a stan zdrowia dziewczynki pozostaje zadowalający, leczenie przeprowadza się bez hospitalizacji. Zwykle zatrzymuje się krwawienie młodzieńcze i jednocześnie przeprowadza się diagnostykę w celu ustalenia jego przyczyny. Leki hemostatyczne i wzmacniające naczynia, kompleksy witaminowe, środki uspokajające. Po ustaleniu przyczyny krwawienia leczenie ma na celu jej wyeliminowanie.
Niestety, młodzieńcze krwawienia u dziewcząt są często ciężkie i wymagają hospitalizacji. Podstawowym zadaniem specjalistów jest zatamowanie krwawienia w możliwie najkrótszym czasie. Konwencjonalna terapia hemostatyczna w przypadku dużej utraty krwi jest często nieskuteczna, ale leki hormonalne na bazie gestagenów (Duphaston, Utrozhestan) lub zawierające kombinację gestagenów i estrogenów (tzw. COC) skutecznie radzą sobie z tym zadaniem.
Po ustąpieniu krwawienia terapia się nie kończy. Aby zapobiec nawrotom epizodów krwawień, konieczne jest przywrócenie prawidłowej funkcji hormonalnej, czyli odtworzenie cykli owulacyjnych za pomocą leków hormonalnych. Stosuje się łączone środki estrogenowo-gestagenowe (Logest, Mercilon, Marvelon i analogi), „czyste” gestageny, takie jak Duphaston. Nastolatkom (dziewczętom powyżej 16 roku życia) z nawracającymi krwawieniami z macicy wolno przepisywać leki stymulujące owulację, takie jak klomifen. Schematy uniwersalne leczenie hormonalne nie istnieje w takich sytuacjach. Wyboru wymaganego leku hormonalnego może dokonać wyłącznie specjalista, na podstawie indywidualnych danych laboratoryjnych.
Jak terapia doraźna Hormony są bardzo skuteczne, w połączeniu z niehormonalnymi środkami hemostatycznymi krwawienie ustaje w ciągu kilku godzin.
Terapia hormonalna nigdy nie jest przepisywana jako monoterapia. Leczenie krwawień młodzieńczych może być całkowicie skuteczne tylko wtedy, gdy połączy się kilka rodzajów terapii i leczenia fizykalnego. Konieczne jest wybranie dla pacjentów prawidłowy tryb aktywność fizyczna, włączaj do swojej diety niezbędne witaminy. Ważną częścią leczenia jest psychoterapia.
Czasami w leczeniu dziewcząt i nastolatków z krwawieniami z macicy z powodu patologii pozagenitalnej zaangażowani są pokrewni specjaliści: terapeuci, endokrynolodzy, neurolodzy.
Wśród metod leczenia dysfunkcyjnego krwawienia z macicy u młodzieży znajduje się również hemostaza chirurgiczna (łyżeczkowanie jamy macicy). Jest rzadko stosowany, gdy krwawienie zagraża życiu. Zabieg przeprowadza się przy użyciu specjalnych instrumentów, które pozwalają zachować błonę dziewiczą i nie uszkodzić macicy.
Większość młodych pacjentów bardzo pozytywnie reaguje na leczenie. Z reguły w pierwszym roku po terapii tworzy się w nich pełny cykl menstruacyjny (z owulacją).
Zapobieganie młodzieńczemu krwawieniu z macicy
Po skutecznym leczeniu epizodu krwawienia z macicy dziewczynki wymagają dynamicznego monitorowania. Aby uniknąć nawrotu, pomagają środki mające na celu przywrócenie normalnych połączeń w układzie „podwzgórze-przysadka-jajnik” i doprowadzenie stylu życia pacjenta do akceptowalnego kierunku dla jej wieku.
- stale prowadź kalendarz menstruacyjny, aby monitorować czynność menstruacyjną i odnotowywać jej cechy;
- dostosować dietę i zrównoważyć aktywność fizyczną;
- unikać stresu, emocjonalne przepracowanie;
- Terminowo eliminuj choroby zakaźne i wirusowe;
- powstrzymuj się od wczesnych relacji intymnych.
PRAKTYKA PEDIATRYCZNA, GINEKOLOGIA. Październik 2006
V.F. KOKOLINA, profesor Katedry Położnictwa i Ginekologii Wydziału Pediatrycznego Rosyjskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego, akademik Rosyjskiej Akademii Nauk Przyrodniczych, członek zwyczajny Narodowej Akademii Juvenologii, Honorowy Doktor Rosji, dr med. nauki
Problem krwawień z macicy u nastolatków pozostaje aktualny i przyciąga uwagę nie tylko ginekologów dziecięcych, ale także lekarzy innych specjalności. Zagadnienia leczenia i rehabilitacji pacjentek z krwawieniami z macicy są istotne, gdyż nawroty choroby znacznie pogarszają rokowanie w zakresie funkcji rozrodczych, co stanowi problem społeczny i ekonomiczny.
ETIOLOGIA I PATOGENEZA
Czynniki etiologiczne przyczyniające się do wystąpienia krwawienia z macicy w okresie dojrzewania (UMB) są niezwykle zróżnicowane: patologia okresu przedporodowego i okołoporodowego (niedotlenienie płodu wewnątrzmacicznego, zakażenie wewnątrzmaciczne, zamartwica porodowa, uraz porodowy), niedojrzałość i niedoskonałość ośrodkowych mechanizmów regulacyjnych, aparatu receptorowego, choroby zakaźne ( ARVI, grypa, zapalenie migdałków, ospa wietrzna, świnka itp.), choroby układu wątrobowo-żółciowego i przewodu pokarmowego, przebyte urazy czaszki z towarzyszącą utratą przytomności, ostre i przewlekłe czynniki psychotraumatyczne oraz stresujące sytuacje w rodzinie i szkole, zwiększone obciążenia treningowe i świadome ograniczenie spożycia pokarmu w celu redukcji masy ciała, stres środowiskowy.
CECHY KLINICZNE
Głównymi skargami młodych pacjentów przy przyjęciu do szpitala są skargi na długotrwałe i umiarkowane krwawienia, trwające ponad 7-10 dni, obfite krwawienie, któremu towarzyszy osłabienie i zawroty głowy. W wyniku badania klinicznego przeprowadzonego na bazie Rosyjskiego Dziecięcego Szpitala Klinicznego stwierdzono, że 83-84% dziewcząt przyjętych do szpitala ma zaburzenia miesiączkowania, znaczny odsetek (51-52%) to pacjentki z silnymi bolesnymi objawami miesiączka na tle niestabilnego cyklu, u 25% pacjentów doświadcza ciężkich i bolesnych miesiączek z powodu regularny cykl 6-7% pacjentów doświadcza opsomenorrhea.
U pacjentek z manualną skrzynią biegów wczesną pierwszą miesiączkę (9-12 lat) obserwowano w 60-67% przypadków, a późną (15-16 lat) w 2-5% przypadków. Według antropometrii i oceny stopnia rozwoju wtórnych cech płciowych, pacjenci z przekładnią manualną w wieku 12 lat przekraczają normę wiekową pod względem intensywności rozwoju, a od 15 roku życia występuje tendencja do opóźniania się w parametrach wieku . Nadmierny wzrost włosów w obszarach zależnych od androgenów w połączeniu z trądzikiem pospolitym i tłusty łojotok występuje u 32-33% pacjentów z manualną skrzynią biegów.
DIAGNOSTYKA
Szerokie możliwości diagnostyczne stwarza metoda ultrasonografii, która pozwala określić zmiany morfologiczne i strukturalne w jajnikach i macicy w różnych okresach rozwoju pacjentki. Wymiary echograficzne macicy pacjentek z przekładnią manualną nie ulegają istotnym zmianom podczas obserwacji dynamicznej. Szczególnie interesujące jest badanie ultrasonograficzne jajników i aparatu pęcherzykowego u pacjentek z przekładnią manualną w momencie krwawienia i w czasie po leczeniu. Z naszych badań wynika, że u 28-29% pacjentów z przekładnią manualną stwierdza się liczne pęcherzyki, u 44% - pęcherzyki trwałe o średnicy 1,5-2,5 cm, u 14-15% pacjentów - torbiele pęcherzykowe (o średnicy od 3 do 6 cm). Podczas kontrolnego badania USG po zakończeniu leczenia, opisane powyżej ciekłe formacje ulegają regresji.
STANDARDY DIAGNOSTYKI KRWAWIENIA Z MACICY U MŁODZIEŻY
- radiografia czaszki z projekcją siodła tureckiego w pozycji bocznej i czołowej;
- elektroencefalografia, reoencefalografia;
- tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny w przypadku podejrzenia guza przysadki mózgowej lub „pustego” siodła siodła;
- echografia tarczycy i nadnerczy;
- zdjęcie dłoni (wiek kostny).
- badanie odbytniczo-brzuszne;
- waginoskopia;
- USG narządów miednicy mniejszej (wielkość macicy, jajników, M-echo).
- kliniczne badanie krwi z hemosyndromem;
- kliniczna analiza moczu;
- chemia krwi;
- badanie poziomu cukru we krwi;
- koagulogram;
- badania hormonalne (FSH, LH, prolaktyna, estradiol, progesteron w 5-7 dniu cyklu miesiączkowego, TSH, testosteron, kortyzol).
1) 2-3 tabletki dziennie do całkowitego ustania krwawienia, następnie dawkę leku zmniejsza się do 1 tabletki dziennie przez 21 dni;
2) 2 tabletki dziennie przez 10 dni przed wystąpieniem reakcji przypominającej miesiączkę. Ten ostatni schemat leczenia stosuje się u pacjentów bez niedokrwistości lub z niedokrwistością stopień łagodny, natomiast schemat długi stosuje się głównie u pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej niedokrwistością, wykorzystując czas na zrekompensowanie utraty krwi i przywrócenie prawidłowej hemostazy. W przypadku ciężkiej niedokrwistości, za zgodą rodziców i pacjenta, przeprowadza się terapię infuzyjno-transfuzyjną, w tym podanie dożylne roztwory zastępcze krwi (poliglucyna 500 ml, 5% glukoza 800 ml, insulina 1 jednostka na 5 g suchej glukozy) oraz ułamkowe wprowadzenie osocze i czerwone krwinki. Włączenie tych leków do kompleksu środków terapeutycznych na krwawienia z macicy jest uzasadnione patogenetycznie i poprawia możliwości adaptacyjne organizmu. Według wskazań (utrzymujące się obfite krwawienia, zmniejszenie Hb poniżej 90 g/l, Ht do 25%, brak efektu leczenia zachowawczego, w tym hormonalnego, podejrzenie patologia organiczna endometrium - wzrost M-echa w USG powyżej 15 mm), nawet na tle plamienia, za zgodą rodziców i pacjentki, wykonuje się hemostazę chirurgiczną: oddzielne łyżeczkowanie diagnostyczne błony śluzowej macicy i kanału szyjki macicy z histeroskopią przed i po łyżeczkowaniu. Operację przeprowadza się w znieczuleniu dożylnym. Aby zapobiec pęknięciu błony dziewiczej, w okolicę pierścienia sromu wstrzykuje się 0,25% roztwór nowokainy z lidazą (64 jednostki). Podczas histeroskopii w macicy może występować: gruczołowo-torbielowaty przerost endometrium; polip endometrium; adenomioza. ZAPOBIEGANIE U wszystkich pacjentów z przebytą ręczną skrzynią biegów zaleca się następujący schemat okresu rehabilitacji (2-6 miesięcy):
1. Utrzymanie prawidłowego trybu życia, prawidłowe odżywianie, umiarkowana aktywność fizyczna ( najlepsza opcja wydarzenia sportowe- wizyta na basenie).
2. Korekta sytuacji psychotraumatycznej w domu lub w szkole przy pomocy psychologa (jeśli wystąpiła), terapia uspokajająca przez 2-3 miesiące.
3. Sanityzacja zmian przewlekła infekcja.
4. Normalizacja masy ciała w przypadku odchyleń od normy.
5. Dziewczęta 10-13 lat - cykliczna terapia witaminowa przez trzy cykle menstruacyjne: kwas foliowy 1 tabletka dziennie od 5 dnia cyklu przez 10 dni, witamina E 1 kapsułka dziennie przez 10 dni; witamina C 0,5 g 3 razy dziennie przez 10 dni od 16 dnia cyklu miesiączkowego.
6. Po zatrzymaniu krwawienia, w celu uregulowania cyklu miesiączkowego i zapobiegania nawrotom krwawień, Utrozhestan jest przepisywany w dawce 100 mg 2-3 razy dziennie od 16 do 25 dnia cyklu miesiączkowego. Utrozhestan w pełni odpowiada endogennemu progesteronowi, ma fizjologiczne regulacyjne działanie antygonadotropowe, powoduje transformację wydzielniczą endometrium, nie ma metabolicznych skutków ubocznych i nie wpływa niekorzystnie na wątrobę.
7. Dla dziewcząt w wieku 14-17 lat skojarzone leki estrogenowo-gestagenowe są przepisywane nie więcej niż trzy cykle menstruacyjne: schemat krótki - 2 tabletki przez 10 dni od 16 dnia cyklu, schemat długi - 1 tabletka dziennie przez 21 dni od 5 dnia cyklu.
8. Wymagane jest rozpoznanie endometriozy obserwacja przychodni u ginekologa i przeprowadzając konkretny zabieg leczenie zachowawcze: Utrozhestan – 100 mg 2-3 razy dziennie od 16 do 25 dnia cyklu, leczenie objawowe w okresie menstruacji.
9. Akupunktura: 2-3 sesje po 10 sesji dla dziewcząt w wieku 10-13 lat.
10. Fizjoterapia: elektroforeza śródnosowa z witaminą B 1 10 dni.
11. Biorąc pod uwagę znaczenie ośrodkowych mechanizmów regulacyjnych zaburzeń miesiączkowania i uwalniania czynników patogenetycznych krwawień z macicy u dziewcząt, zaleca się następujący schemat leczenia:
12. Po zidentyfikowaniu zaburzenia hormonalne praca peryferyjna narządy endokrynologiczne(tarczyca, nadnercza) korektę przeprowadza się wspólnie z endokrynologiem. Aby zapobiec niedoborom jodu, zaleca się stosowanie Iodine Balance 100 przez 3-6 miesięcy.
Krwawienie młodzieńcze zaliczane jest do grupy krwawień dysfunkcyjnych, co oznacza, że takie rozpoznanie jest rozpoznaniem wykluczającym, czyli tzw. W pierwszej kolejności przeprowadza się badania pod kątem najczęstszych rozpoznań krwawienia z macicy.
Uważa się, że przyczyną krwawień młodzieńczych jest brak równowagi w regulacji cyklu miesiączkowego na poziomie podwzgórzowo-przysadkowym, który zresztą u nastolatków jest niedojrzały. Jednocześnie cykle dziewcząt są zwykle bezowulacyjne. Uważa się, że do 20% dysfunkcyjnych krwawień z macicy ma miejsce w okresie dojrzewania. Nieregularne cykle miesiączkowe występują u 20% nastolatek w ciągu 5 lat.
U nastolatków miesiączka może być ciężka, szczególnie na tle braku owulacji, któremu często towarzyszy przerost endometrium. Bardzo często takie obfita miesiączka występują na tle stresu, aktywności fizycznej, postu, utraty wagi i otyłości, a także na tle chorób tarczycy. Jak wspomniałem powyżej, krwotok młodzieńczy jest diagnozą wykluczającą i dlatego występuje niezwykle rzadko. Należy wziąć pod uwagę fakt, że nieregularne miesiączki mogą wystąpić z wielu powodów. Dlatego taką diagnozę stawia się na tle wykluczenia wszystkich tych przyczyn. Innymi słowy, jest to krwawienie bez powodu na tle całkowitej normalności wszystkich parametrów laboratoryjnych, bez obciążonej historii przeszłości i teraźniejszości.
Krwawienie młodzieńcze leczy się tylko w przypadku wystąpienia niedokrwistości. Stopień krwawienia młodzieńczego określa się na podstawie poziomu hemoglobiny: słabego (powyżej 110 g/l), umiarkowanego (90-110) i ciężkiego (poniżej 90 g/l). Łagodne krwawienie nie wymaga leczenia.
W przypadku umiarkowanego krwawienia młodzieńczego jest przepisywany hormonalne środki antykoncepcyjne lub cykliczne progestyny. Nie wykonuje się łyżeczkowania jamy macicy. Dodatkowo można przepisać suplementy żelaza, chociaż najczęściej nie są one wymagane.
Ciężkie krwawienie młodzieńcze wymaga przywrócenia objętości krwi, dlatego leczenie odbywa się w szpitalu. Leczenie odbywa się za pomocą estrogenów z dodatkiem progestyn (w postaci tabletek). U młodzieży nie wykonuje się łyżeczkowania, nawet w przypadku ciężkiego krwawienia. Występuje hemostaza hormonalna, która zawsze wystarcza do zatrzymania krwawienia. Rzadziej stosuje się leki antyprostaglandynowe i antyfibrynolityczne. W takich przypadkach wskazane są suplementy żelaza.
Jeżeli leczenie farmakologiczne nie przynosi efektu, w bardzo rzadkich przypadkach wykonuje się łyżeczkowanie jamy macicy lub histeroskopię. Leczenie chirurgiczne przeprowadza się także w sytuacjach zagrożenia życia nastolatka.
NIE ma sposobu, aby zapobiec krwotokowi młodzieńczemu. Ważne jest, aby zrozumieć, że krwawienie u nastolatków występuje z konkretnego powodu, tj. nie są nieletni. Oznacza to, że musisz znaleźć tę przyczynę i ją wyeliminować lub zmniejszyć. Zrozumienie procesów powstawania cykli menstruacyjnych zależy od kompetencji lekarza, tj. poziom wiedzy na temat współczesnej ginekologii. Wyeliminowanie stresu i normalizacja wagi są często jedynymi niezbędny środek do regulacji cykli menstruacyjnych.
Młodzieńcze (pokwitaniowe) krwawienie z macicy to nieprawidłowe krwawienie u dziewcząt w okresie dojrzewania (od pierwszej miesiączki do 18 roku życia).
ICD-10: N92.2
informacje ogólne
JMC są jedną z najczęstszych i najcięższych postaci zaburzeń układu rozrodczego w okresie dojrzewania, a ich częstość w strukturze patologii ginekologicznej dzieci i młodzieży według różnych badaczy waha się od 8-10 do 25%. JMC są czynnikiem ryzyka rozwoju zaburzeń funkcji menstruacyjnych i rozrodczych, patologii o podłożu hormonalnym wiek rozrodczy. Wśród przyczyn hospitalizacji w Ukraińskim Centrum Ginekologii Dzieci i Młodzieży „Ochmatdyt” UMK zajmują czołowe miejsce i stanowią 35% wszystkich chorób.Prawdziwe UMC obejmuje dysfunkcyjne krwawienie z macicy, które pojawia się podczas kształtowania się funkcji menstruacyjnej, tj. krwawienie oparte na naruszeniach poziom hormonów, dla którego nie ma inicjału choroby organiczne okolicy narządów płciowych (guzy, infantylizm, wady rozwojowe i choroby ogólnoustrojowe). Zwykle pojawiają się dwa do trzech lat po uformowaniu się funkcji menstruacyjnej.
Etiologia
W rozwoju dysfunkcyjnych JMC wiodącą rolę odgrywa zakaźno-toksyczny wpływ na struktury przysadki mózgowej i podwzgórza, które nie osiągnęły jeszcze dojrzałości funkcjonalnej, które regulują czynność jajników. Szczególnie niekorzystny wpływ infekcji obserwuje się, gdy przewlekłe zapalenie migdałków. Ponadto do predysponujących przyczyn JMC należą:
niekorzystny przebieg okresu przedporodowego;
chroniczny choroby somatyczne;
pikantny i formy przewlekłe stres;
niekorzystne warunki życia;
zatrucie;
niedobory hipo- i witaminowe;
stany patologiczne gruczoły dokrewne (tarczyca, nadnercza), zespół podwzgórzowy.
Patogeneza
W okresie dojrzewania JMB to z reguły krwawienia acykliczne, często typu atrezji pęcherzyków, rzadziej typu uporczywości pęcherzyków. W obu przypadkach występuje hiperestrogenizm (w pierwszym - względny, w drugim - bezwzględny), co prowadzi do przerostu endometrium z późniejszym krwawieniem. Procesy hiperplastyczne endometrium można wyrazić w rozroście gruczołowo-torbielowatym, polipie endometrium, adenomiozie.
Obraz kliniczny
Główne objawy JMC:długoterminowy (ponad 7-8 dni) krwawe problemy z dróg rodnych;
krwawienie, którego przerwa jest krótsza niż 21 dni;
utrata krwi większa niż 100-120 ml/dzień;
Ciężkość choroby określa się na podstawie:
charakter utraty krwi (intensywność, czas trwania);
stopień wtórnej niedokrwistości pokrwotocznej.
Typowe dolegliwości JMC to osłabienie, brak apetytu, zmęczenie, ból głowy, bladość skóry i błon śluzowych, tachykardia. Ponadto dochodzi do nieregularnych, mniej lub bardziej obfitych krwawień z pochwy, które mogą prowadzić do rozwoju anemii, w tym ciężkiej. Jest to główne niebezpieczeństwo krwawienia młodzieńczego.
Diagnostyka
Rozpoznanie stawia się na podstawie typowego obrazu klinicznego. Badanie przeprowadza się w obecności matki lub osoby bliskiej.Metody badań fizycznych
Zadawanie pytań – początek, czas trwania krwawienia i jego cechy; pierwsza miesiączka; cechy funkcji menstruacyjnej; obróbka wstępna; cechy przebiegu ciąży i porodu u matki pacjentki.
Badanie ogólne – niedokrwistość, stopień rozwoju wtórnych cech płciowych (płeć sutkowa, pod pachami, owłosienie łonowe), obecność hiperandrogenizmu.
Głębokie palpacja brzuch - wykrywanie nowotworów.
Badanie zewnętrznych narządów płciowych - stopień rozwoju, obecność anomalii, charakter krwawienia, brak uszkodzeń narządów płciowych.
Badanie odbytniczo-brzuszne - w celu oceny stanu wewnętrznych narządów płciowych.
Badanie w lusterkach i dwuręczne badanie ginekologiczne (u dziewcząt aktywnych seksualnie) - określenie stanu wewnętrznych narządów płciowych.
Metody badań laboratoryjnych
Wymagany:
oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh;
pełna morfologia krwi - obecność objawów niedokrwistości;
ogólna analiza moczu;
parametry biochemiczne krwi – oznaczanie poziomu żelaza, bilirubiny, enzymów wątrobowych w surowicy;
rozszerzony koagulogram.
Jeśli wskazano:
oznaczanie poziomu hormonów we krwi i moczu – FSH, LH, prolaktyny, estrogenów, progesteronu, kortyzolu, 17-KS – w moczu dobowym;
kolpocytologia hormonalna.
Instrumentalne metody badawcze
Wymagany:
USG przezbrzuszne, najlepiej przezpochwowe (dla dziewcząt aktywnych seksualnie);
Waginoskopia - w celu wykluczenia patologii pochwy i szyjki macicy, ich urazów.
Jeśli wskazano:
łyżeczkowanie diagnostyczne;
histeroskopia;
radiografia czaszki z projekcją siodła tureckiego;
EEG;
tomografia komputerowa w celu wykrycia podejrzenia guza przysadki mózgowej;
radiografia dłoni (określenie wieku kostnego),
USG nadnerczy i tarczycy;
MRI narządów miednicy.
Konsultacje specjalistyczne
Wymagany:
pediatra
Jeśli wskazano:
onkolog ginekolog;
endokrynolog;
hematolog.
Diagnostyka różnicowa:
spontaniczna aborcja;
ciąża pozamaciczna;
guzy jajnika wytwarzające hormony;
ODNOŚNIE;
patologia pochwy – uraz, ciała obce, zanikowe zapalenie jelita grubego,
polipy endometrium,
adenomioza,
cysty i nowotwory jajników,
nieprawidłowości naczyń macicznych – dysplazja i przecieki tętniczo-żylne,
choroby układu krzepnięcia krwi.
Leczenie
Leczenie składa się z dwóch etapów.1. Zahamowanie krwawienia z macicy – leczenie hemostatyczne objawowe (hemostaza niehormonalna lub hormonalna);
2. Zapobieganie nawracającym krwawieniom.
Farmakoterapia
Określa się wybór metody hemostazy ogólne warunki pacjentów i stopień utraty krwi. Również terapia maciczna, przeciwanemiczna i ogólna efekt terapeutyczny, co pomaga zwiększyć siły ochronne i adaptacyjne organizmu. Należy jednak wziąć to pod uwagę metoda objawowa leczenie nie zawsze daje pożądany efekt, co powoduje konieczność przepisania terapii hormonalnej. Tak więc w przypadku krwawień i ciężkiej niedokrwistości (hemoglobina 100 g/ml i poniżej, hematokryt 25% i poniżej), obecności rozrostu endometrium (M-echo powyżej 10 mm), przeprowadza się hemostazę hormonalną, działając (w odróżnieniu od metody niehormonalne zatamowanie krwawienia) szybko i dość skutecznie. Zatrzymanie krwawienia za pomocą hemostazy hormonalnej następuje w ciągu 10-12 godzin.
Obecnie hemostazę hormonalną u dziewcząt przeprowadza się zarówno przy użyciu jednofazowych COC, jak i leków gestagennych. Przeprowadzanie hemostazy hormonalnej wyłącznie za pomocą estrogenów w okresie dojrzewania jest niepożądane, ponieważ krwawienie „z odstawienia” jest wyraźne i prowadzi do wtórnej niedokrwistości i depresji mechanizmy centralne regulacja funkcji menstruacyjnej. Przepisując skojarzone leki gestagenowo-estrogenowe w celu hemostazy, stosuje się leki jednofazowe zawierające dawkę etynyloestradiolu od 30 do 50 mcg (etynyloestradiol + gestogen, etynyloestradiol + lewonorgestrel, etynyloestradiol + noretysteron). Nie zaleca się stosowania trójfazowych COC w celu zatrzymania krwawienia, ponieważ w pierwszych dwóch fazach zawierają one mniejsze dawki progestyn niż leki jednofazowe.
Aby zapobiec nawracającym krwawieniom, przepisuje się zarówno jednofazowe, jak i trójfazowe leki estrogenowo-gestagenowe. W tym przypadku preferowane są doustne środki antykoncepcyjne o małej dawce (etynyloestradiol + gestoden, etynyloestradiol + lewonorgestrel). Biorąc pod uwagę niedojrzałość funkcjonalną układu neuroendokrynnego w okresie dojrzewania i niepełne ukształtowanie się MC u pacjentów, cykle terapii hormonalnej należy przepisywać w odstępach 1-3 miesięcy. W tym okresie prowadzona jest ogólna terapia wzmacniająca, ziołolecznictwo, cykliczna terapia witaminowa i przepisywane są leki homeopatyczne.
Leki hormonalne są przepisywane nastolatkom za zgodą rodziców.
Stosuje się go również w celu hemostazy leki niehormonalne:
niesteroidowe leki przeciwzapalne - zmniejszają syntezę i zmieniają równowagę prostaglandyn w endometrium, hamują wiązanie leku rozszerzającego naczynia PGE ze specyficznymi receptorami, zwiększają agregację płytek krwi i skurcz naczyń endometrium. Leki zmniejszają utratę krwi menstruacyjnej, a także bolesne miesiączkowanie, ból głowy, biegunka związana z miesiączką;
środki ziołowe - napary z pokrzywy, pieprzu wodnego.
Profilaktyczna terapia hormonalna(schemat nr 9) przeprowadza się w połączeniu z innymi metodami terapii patogenetycznej, stosując:
środki uspokajające;
suplementy żelaza;
witaminy;
przeciwutleniacze;
leki homeopatyczne;
psychoterapia;
fizjoterapia (elektroforeza węzłów współczulnych szyjnych z nowokainą nr 10, elektroforeza śródnosowa z witaminą B 1 nr 100).
Chirurgia
Łyżeczkowanie lecznicze i diagnostyczne ścian jamy macicy przeprowadza się według następujących wskazań:
obfite krwawienie z macicy zagrażające życiu pacjentki;
ciężka niedokrwistość wtórna (Hb 70 g/l i poniżej, hematokryt poniżej 25,0%);
podejrzenie zmian patologicznych w budowie endometrium (polip endometrium według USG miednicy).
Kryteria wydajności:
normalizacja MC przez cały rok;
brak ciężkich i długich okresów;
brak zespół bólowy podczas menstruacji;
brak zmian patologicznych w wewnętrznych narządach płciowych.