כיצד מתבטאת החמרה של הפטיטיס כרונית? דלקת כבד תגובתית כרונית

צהבת סי ( צהבת ויראלית C, HCV, הפטיטיס C) - אנתרופונוטי מחלה מדבקתעם מנגנון מגע של העברה של הפתוגן, המאופיין במהלך קל או תת-קליני של התקופה החריפה של המחלה, היווצרות תכופה של הפטיטיס C כרונית, התפתחות אפשרית של שחמת כבד וקרצינומה הפטוצלולרית.

קודי ICD-10
Q17.1. דלקת כבד חריפה C.
Q18.2. דלקת כבד כרונית C.

וירוס הפטיטיס C

הגורם הסיבתי הוא וירוס הפטיטיס C (HCV) והוא שייך למשפחת ה- Flaviviridae. לנגיף מעטפת שומנית, צורה כדורית, הקוטר הממוצע הוא 50 ננומטר, הנוקלאוקפסיד מכיל RNA ליניארי חד-גדילי. הגנום מכיל כ-9600 נוקלאוטידים. שני אזורים מובחנים בגנום HCV, אחד מהם (ליבת לוקוס, E1 ו-E2 / NS1) מקודד את החלבונים המבניים המרכיבים את הנגיף (נוקלאוקפסיד, חלבוני מעטפת), השני (לוקוס NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A ו-NS5B) - חלבונים לא מבניים (פונקציונליים) שאינם חלק מהוויריון, אך בעלי פעילות אנזימטית וחיוניים לשכפול הנגיף (פרוטאז, הליקאז, RNA פולימראז תלוי RNA). לחקר התפקיד התפקודי של חלבונים המקודדים באזור הלא מבני של גנום HCV ומעורבים בשכפול הנגיף יש חשיבות יוצאת דופן ליצירת תרופות חדשות שיכולות לחסום שכפול ויראלי.

הוכח כי HCV מסתובב בגוף האדם כתערובת של זנים מוטנטים השונים זה מזה מבחינה גנטית ונקראים "מעין מינים". מאפיין מבני של גנום HCV הוא השונות המוטציונית הגבוהה שלו, היכולת לשנות כל הזמן את המבנה האנטיגני שלו, מה שמאפשר לנגיף להימנע מסילוק חיסוני ולהימשך זמן רב בגוף האדם. על פי הסיווג הנפוץ ביותר, ישנם שישה גנוטיפים ולמעלה ממאה תתי סוגים של HCV. באזורים שונים של כדור הארץ, גנוטיפים שונים של הנגיף מסתובבים. אז, ברוסיה, הגנוטיפים 1c ו-3a נפוצים בעיקר. הגנוטיפ אינו משפיע על תוצאת הזיהום, אך הוא מנבא את יעילות הטיפול ובמקרים רבים קובע את משך הזמן שלו. חולים שנדבקו בגנוטיפים 1 ו-4 מגיבים גרוע יותר לטיפול אנטי ויראלי. רק שימפנזים יכולים לשמש מודל ניסיוני לחקר HCV.

אפידמיולוגיה של הפטיטיס C

דלקת כבד נגיפית C - אנתרופונוזה;

המקור (מאגר) היחיד של הגורם הזיהומי- אדם עם דלקת כבד חריפה או כרונית. דלקת כבד נגיפית C מסווגת כזיהום עם מנגנון מגע (מגע דם) של העברת הפתוגן, שיישומו מתרחש באופן טבעי (אנכי - כאשר הנגיף מועבר מאם לילד, מגע - בעת שימוש בחפצי בית ובמהלך יחסי מין. מגע) ודרכים מלאכותיות (מלאכותיות).

דרך מלאכותית של זיהוםניתן ליישם באמצעות עירויי דם של דם נגוע או תכשיריו וכל מניפולציות פרנטרליות (רפואיות ולא רפואיות) המלווה בהפרה של שלמות העור והריריות, אם המניפולציות בוצעו עם מכשירים מזוהמים בדם המכיל HCV .

דרכי זיהום טבעיות עם הפטיטיס C שכיחות פחות מאשר בהפטיטיס B, אשר קשורה כנראה לריכוז נמוך יותר של HCV במצעים ביולוגיים. הסיכון להדבקה של ילד על ידי אם סרו-חיובית הוא בממוצע 2%, עולה ל-7% אם מתגלה HCV RNA בדם של אישה בהריון, עד 10% אם אישה נוהגת להשתמש בסמים תוך ורידי, ועד 20% אם אישה בהריון מאובחנת עם זיהום משותף עם HCV ו- HIV. הנקה אינה התווית נגד לאמהות נגועות, אך אם יש פטמות סדוקות, לדברי חלק מהחוקרים, יש להימנע מהנקה. הזיהום מועבר לעיתים רחוקות מילד לילד, ולכן הנוכחות של הילד בבית הספר והתקשורת שלו עם ילדים אחרים, לרבות ספורט מגע, אינם מוגבלים. אין צורך להגביל את המגעים הביתיים, למעט כאלה שעלולים להוביל למגע עם דם נגוע (שיתוף מברשת שיניים, סכין גילוח, אביזרי מניקור וכו').

זיהום של בני זוג רגילים - נשאים של HCV מתרחשת באופן מיני לעתים רחוקות. לכן, כאשר ממליצים לנשאי HCV ליידע את בני זוגם המיניים על הזיהום, יש להדגיש כי הסיכון להעברה באמצעות מגע מיני הוא כה קטן עד שחלק מהמומחים רואים בשימוש בקונדום אופציונלי. עם מספר רב של שותפים מיניים, הסבירות לזיהום עולה.

סכנה מיוחדת בהתפשטות HCV היא מתן תוך ורידי של תרופות נרקוטיות מבלי להקפיד על כללי הזרקה הבטוחה. לרוב החולים החדשים שנרשמו עם ACS (70-85%) יש אינדיקציות לשימוש תוך ורידי בתרופות נרקוטיות. העלייה בשכיחות של הפטיטיס C ברוסיה בשנות ה-90 נובעת מהצמיחה של התמכרות לסמים. לדברי מומחים, ברוסיה יש יותר מ-3 מיליון אנשים שמשתמשים בחומרים נרקוטיים ופסיכוטרופיים, ביניהם בשנים האחרונות מספר החיוביים נגד HCV גדל פי 3-4, כך שקטגוריה זו של אנשים מסוכנת במיוחד. מקור לנגיף הפטיטיס C. חולי קבוצת סיכון שעוברים המודיאליזה, חולים עם פתולוגיה אונקולוגית והמטולוגית ואחרים המקבלים טיפול אשפוז ממושך וחוזר, וכן עובדים רפואייםמגע עם דם ותורמים. כמו כן, ניתן להידבק ב-HCV במהלך עירוי של מוצרי דם נגועים, אם כי בשנים האחרונות, עקב קביעת החובה של אנטי-HCV בתורמים, ירד בחדות מספר הנדבקים לאחר עירויי דם ומסתכם ב-1-2 % מכלל מקרי ההדבקה. עם זאת, גם השימוש בשיטת ELISA רגישה במיוחד לבדיקת דם תורם אינו שולל לחלוטין את האפשרות להעברת זיהום זה, לכן, בשנים האחרונות הוכנסה לשירות העירויים שיטת הסגר מוצרי הדם. בחלק ממדינות העולם, דם שנתרם נבדק לנוכחות של HCV RNA על ידי PCR. הפתוגן יכול להיות מועבר לא רק במהלך פרוצדורות רפואיות פרנטרליות (זריקות, הליכים דנטליים וגינקולוגיים, גסטרו, קולונוסקופיה וכו'), אלא גם בעת קעקוע, חתכים פולחניים, פירסינג, מניקור, פדיקור וכו'. בעת שימוש במכשירים מזוהמים בדם נגוע.

הרגישות הטבעית של בני אדם ל-HCV גבוהה. ההסתברות לזיהום נקבעת במידה רבה על ידי המינון הזיהומי. לנוגדנים המתגלים בגופו של אדם נגוע אין תכונות הגנה, וגילוים אינו מעיד על היווצרות חסינות (הוכחה אפשרות של הדבקה חוזרת של HCV עם זן שונה וגם הומולוגי).

HCV בעולם נגוע בכ-3% מהאוכלוסייה (170 מיליון איש), כ-80% מהאנשים שסבלו מצורה חריפה של המחלה מפתחים דלקת כבד כרונית. זיהום כרוני ב-HCV הוא אחד הגורמים העיקריים לשחמת הכבד וההתוויה השכיחה ביותר להשתלת כבד אורתוטופית.

מניתוח שכיחות הפטיטיס C חריפה בארצנו עולה כי בשנת 2000, בהשוואה לשנת 1994 (השנה הראשונה לרישום הרשמי), השכיחות עלתה כמעט פי 7: מ-3.2 ל-20.7 ל-100,000 תושבים. מאז 2001, השכיחות של הפטיטיס C חריפה נמצאת בירידה, ובשנת 2006 עמד השיעור על 4.5 לכל 100,000 אוכלוסייה. יש לזכור כי נתוני הרישום הרשמיים כנראה אינם מלאים, שכן אי אפשר לקחת בחשבון את אותם מקרים של דלקת כבד נגיפית חריפה המתרחשים ללא צהבת (עם הפטיטיס C חריפה, שיעור החולים כאמור הוא כ-80%) . קבוצת המקרים העיקרית היא אנשים בגילאי 20-29 ובני נוער. ברוסיה, העלייה החדה בשכיחות של דלקת כבד נגיפית חריפה שנצפתה בשנים 1996-1999 התחלפה במגיפה של דלקת כבד ויראלית כרונית. במבנה של נגעי כבד כרוניים, שיעור הפטיטיס C ויראלי מגיע ליותר מ-40%.

הפתוגנזה של הפטיטיס C

הפתוגנזה של הפטיטיס C אינה מובנת היטב.

לאחר ההדבקה, HCV נכנס בהמטוגנית לתוך הפטוציטים, שם הוא משתכפל בעיקר. הנזק לתאי הכבד נובע מהשפעה ציטופטית ישירה של רכיבי וירוס או מוצרים ספציפיים לווירוס על ממברנות התא והמבנים של הפטוציט ומנזק בתיווך אימונולוגי (כולל אוטואימוני) המופנה לאנטיגנים תוך-תאיים של HCV. המהלך והתוצאה של זיהום HCV (חיסול הנגיף או התמדתו) קובעים, קודם כל, את יעילות התגובה החיסונית של המקרואורגניזם. בשלב החריף של ההדבקה, HCV RNA מגיע לריכוזים גבוהים בסרום במהלך השבוע הראשון לאחר ההדבקה. בהפטיטיס C חריפה (הן בבני אדם והן בניסוי), התגובה החיסונית התאית הספציפית היא באיחור של חודש אחד לפחות, התגובה ההומורלית מאוחרת בחודשיים, והנגיף "עובר" על התגובה החיסונית האדפטיבית. התפתחות של צהבת (תוצאה של נזק תאי T לכבד) נצפית לעתים רחוקות בהפטיטיס חריפה C. כ-8-12 שבועות לאחר ההדבקה, כאשר מתרחשת העלייה המרבית ברמת ה-ALT בדם, יש ירידה בטיטר HCV RNA. נוגדנים ל-HCV נקבעים מעט מאוחר יותר ועשויים להיעדר לחלוטין, והופעתם אינה אומרת את סוף הזיהום. רוב החולים מפתחים CHC עם עומס ויראלי יציב יחסית, הנמוך ב-2-3 סדרי גודל מאשר בשלב החריף של ההדבקה. רק חלק קטן מהחולים (כ-20%) מחלימים, HCV RNA אינו מזוהה עוד באמצעות בדיקות אבחון סטנדרטיות. היעלמות הנגיף מהכבד ואולי מאיברים אחרים מתרחשת מאוחר יותר מאשר מהדם, מכיוון שחזרת הווירמיה נמצאת אצל חלק מהחולים ושימפנזים ניסויים אפילו 4-5 חודשים לאחר שה-HCV RNA חדל להתגלות ב-HCV. דָם. עדיין לא ידוע אם הנגיף נעלם לחלוטין מהגוף. כמעט כולם החלימו באופן ספונטני דלקת כבד חריפהמהמטופלים ניתן להבחין בתגובה חזקה של תאי T פוליקלונליים ספציפיים, המוכיחה באופן משכנע את הקשר בין משך וחוזק התגובה החיסונית התאית הספציפית לבין תוצאה חיובית של המחלה.

לעומת זאת, התגובה החיסונית התאית בחולים עם זיהום HCV כרוני היא בדרך כלל חלשה, ממוקדת צר ו/או קצרת מועד. הגורמים הנגיפיים והמארחים שגורמים לתגובה החיסונית לא לשלוט בזיהום HCV אינם מובנים היטב. ידועה תופעת הבריחה מהשליטה על התגובה החיסונית של המארח, הנובעת מהשונות המוטציונית הגבוהה של גנום ה-HCV, וכתוצאה מכך יכולת הנגיף להתקיים לאורך זמן (אולי לכל החיים) בגוף האדם. .

עם זיהום ב-HCV, מגוון של נגעים חוץ-כבדיים עשויים להתרחש עקב תגובות אימונופתולוגיות של תאים אימונו-מוכשרים, שמתממשים על ידי אימונו-תאי (גרנולומטוזיס, חדירות לימפומקרופג) או תגובות אימונו-קומפלקס (וסקוליטיס של לוקליזציה שונות).

שינויים מורפולוגיים בכבד בהפטיטיס C אינם ספציפיים. בעיקר חדירת לימפה של דרכי המרה הפורטליות נצפית עם היווצרות זקיקים לימפואידים, חדירת לימפה לאונות, נמק מדורג, סטאטוזיס, פגיעה בדרכי המרה הקטנות, פיברוזיס בכבד, המתרחשים בשילובים שונים וקובעים את מידת הפעילות ההיסטולוגית. והשלב של הפטיטיס. להסתננות דלקתית בזיהום HCV כרוני יש מאפיינים משלה: בדרכי השער ומסביב למוקדי הנזק והמוות של הפטוציטים, שולטים הלימפוציטים, מה שמשקף את המעורבות מערכת החיסוןבפתוגנזה של נזק לכבד. ניוון שומני נצפה בהפטוציטים, בעוד שסטאטוזיס בכבד בולט יותר כאשר הוא נגוע בגנוטיפ 3a, בהשוואה לגנוטיפ 1. דלקת כבד כרונית C, אפילו עם רמה נמוכה של פעילות היסטולוגית, יכולה ללוות את התפתחות פיברוזיס בכבד. לא רק אזורי השער והפריפורטליים של האונות חשופים לפיברוזיס, ולעתים קרובות מזוהה פיברוזיס פריונולרי. פיברוזיס חמור מוביל להתפתחות שחמת (פיברוזיס מפושטת עם היווצרות אונות מזויפות), שכנגדה תיתכן התפתחות של קרצינומה הפטוצלולרית. שחמת הכבד מתפתחת ב-15-20% מהחולים עם שינויים דלקתיים חמורים ברקמת הכבד. נכון לעכשיו, בנוסף ל תיאור מורפולוגישהושגו דגימות ביופסיה, פותחו מספר מערכות הערכה מספריות המאפשרות קביעה חצי כמותית (דרגה) של IHA - פעילות התהליך הדלקתי-נמקומי בכבד, כמו גם שלב המחלה, הנקבע על פי חומרתה של פיברוזיס (מדד פיברוזיס). בהתבסס על אינדיקטורים אלה, הפרוגנוזה של המחלה, האסטרטגיה והטקטיקות של טיפול אנטי ויראלי נקבעות.

תסמינים ותמונה קלינית של הפטיטיס C

הדבקה ב-HCV מובילה להתפתחות של הפטיטיס C חריפה, שב-80% מהמקרים מתרחשת בצורה אנקטרית ללא ביטויים קליניים, וכתוצאה מכך השלב החריף של המחלה מאובחן לעיתים רחוקות. תקופת הדגירה של הפטיטיס C חריפה נעה בין 2 ל-26 שבועות (חציון 6 עד 8 שבועות).

מִיוּן

על ידי נוכחות של צהבת בשלב החריף של המחלה:
- איקטרי.
- אנקטרית.
לפי משך הזרימה.
- חריפה (עד 3 חודשים).
- ממושך (יותר מ-3 חודשים).
- כרוני (יותר מ-6 חודשים).
לפי כוח המשיכה.
- קל.
- בינוני כבד.
- כבד.
- זוהר.
סיבוכים.
- תרדמת כבד.
תוצאות.
- התאוששות.
- CHC.
- שחמת הכבד.
- קרצינומה כבדית.

הסימפטומים העיקריים והדינמיקה של התפתחותם

התסמינים הקליניים של הפטיטיס C חריפה אינם שונים באופן מהותי מאלו של דלקת כבד פרנטרלית אחרת. משך התקופה הפראיקטרית נע בין מספר ימים לשבועיים, עשוי להיעדר ב-20% מהחולים.

בתקופה הפריקטרית, לרוב שולטת תסמונת asthenovegetative, המתבטאת בחולשה, עייפות. לעתים קרובות יש הפרעות דיספפטיות: אובדן תיאבון, אי נוחות בהיפוכונדריום הימני, בחילות והקאות. תסמונת ארתרלגית הרבה פחות שכיחה, זה אפשרי גירוד. התקופה האיקטרית ממשיכה הרבה יותר קלה מאשר עם דלקת כבד פרנטרלית אחרת. התסמינים המובילים של התקופה החריפה הם חולשה, חוסר תיאבון ותחושת אי נוחות בבטן. בחילות וגרד מופיעים בשליש מהחולים, סחרחורת וכאבי ראש - בכל חמישי, הקאות - בכל חולה עשירי. כמעט בכל החולים, הכבד מוגדל, ב-20% - הטחול.

דלקת כבד חריפה C מאופיינת באותם שינויים בפרמטרים ביוכימיים כמו בדלקת כבד פרנטרלית אחרת: עלייה ברמת הבילירובין (בצורה האנטית, כמות הבילירובין מתאימה ל- אינדיקטורים רגילים), עליה משמעותית בפעילות ALT (יותר מפי 10). לעתים קרובות שים לב לאופי הגל של היפר-אנזיממיה, שאינה מלווה בהידרדרות ברווחה. ברוב המקרים, רמות הבילירובין חוזרות לנורמליות עד ליום השלושים לאחר הופעת הצהבת. אינדיקטורים ביוכימיים אחרים (דגימות משקע, רמת שברי החלבון והחלבון הכוללים, פרוטרומבין, כולסטרול, פוספטאז אלקליין) נמצאים בדרך כלל בגבולות הנורמליים. לפעמים רושמים עלייה בתוכן של GGT. בהמוגרמה קיימת נטייה ללוקופניה, פיגמנטים מרה נמצאים בשתן.

הפטיטיס חריפה C מתרחשת בעיקר בצורה בינונית, ב-30% מהחולים - בצורה קלה. המחלה עלולה להיות חמורה (נדירה), והפטיטיס C חריפה פולמיננטית, שהיא קטלנית, היא נדירה מאוד. במהלך הטבעי של הפטיטיס C נגיפית, 20-25% מהחולים עם הפטיטיס C חריפה מחלימים באופן ספונטני, 75-80% הנותרים מפתחים הפטיטיס C כרונית. הקריטריונים הסופיים להחלמה לאחר הפטיטיס C חריפה לא פותחו, אלא החלמה ספונטנית ניתן לשקול אם בחולה שלא קיבל טיפול אנטי ויראלי ספציפי, על רקע בריאות תקינה וגדלים תקינים של הכבד והטחול, נקבעים פרמטרים ביוכימיים תקינים של דם, ולא מתגלה HCV RNA בסרום הדם למשך שעה לפחות שנתיים לאחר שסבל מדלקת כבד חריפה C. גורמים הקשורים לחיסול ספונטני של הנגיף: גיל צעיר, מין נקבה ושילוב מסוים של גנים של קומפלקס ההיסטו-תאימות העיקרי.

ב-70-80% מהאנשים שסבלו מצורה חריפה של המחלה, מתפתחת דלקת כבד כרונית, שהיא הפתולוגיה השכיחה ביותר בקרב נגעי כבד ויראליים כרוניים. היווצרות הפטיטיס C כרונית עשויה להיות מלווה בנורמליזציה של פרמטרים קליניים וביוכימיים לאחר התקופה החריפה, אולם לאחר מכן, היפראנזמיה ו-HCV RNA בנסיוב הדם מופיעים שוב. לרוב החולים עם סימנים ביוכימיים של הפטיטיס C כרונית (70%) יש מהלך חיובי (פעילות דלקתית קלה או מתונה ברקמת הכבד ופיברוזיס מינימלית).

התוצאה ארוכת הטווח בקבוצת חולים זו אינה ידועה עדיין. אצל 30% מהחולים עם הפטיטיס C כרונית, למחלה יש מהלך מתקדם, בחלקם (12.5% ​​- בעוד 20 שנה, 20-30% - בעוד 30 שנה) מתפתחת שחמת הכבד, שיכולה להיות סיבת המוות. שחמת כבד משופרת קשורה לתמותה מוגברת ומהווה אינדיקציה להשתלת כבד. ב-70% מהחולים סיבת המוות היא קרצינומה כבדית, אי ספיקת כבד ודימום. עבור חולים עם הפטיטיס C כרונית, הסיכון לפתח קרצינומה הפטוצלולרית 20 שנה לאחר ההדבקה הוא 1-5%. ברוב המקרים, קרצינומה hepatocellular מתרחשת על רקע שחמת הכבד בתדירות של 1-4% בשנה, שיעור ההישרדות ל-5 שנים של חולים עם צורה זו של סרטן הוא פחות מ-5%.

גורמי סיכון בלתי תלויים להתקדמות פיברוזיס: מין זכר, גיל בזמן ההדבקה (ההתקדמות מהירה יותר בחולים הנגועים מעל גיל 40), זיהום בנגיפים אחרים (HBV, HIV), צריכה יומית של יותר מ-40 גרם אתנול טהור. .

גורם לא חיובי נוסף הוא עודף משקל, הגורם להתפתחות של סטאטוזיס בכבד, אשר בתורו תורם להיווצרות מהירה יותר של פיברוזיס. הסבירות להתקדמות המחלה אינה קשורה לגנוטיפ HCV או לעומס ויראלי.

תכונה של הפטיטיס C כרונית היא מהלך סמוי או אסימפטומטי במשך שנים רבות, לרוב ללא צהבת. עלייה בפעילות של ALT ו-AST, זיהוי של אנטי-HCV ו-HCV RNA בנסיוב הדם במשך 6 חודשים לפחות הם הסימנים העיקריים של הפטיטיס כרונית C. לרוב, קטגוריית חולים זו מתגלה במקרה, במהלך בדיקה לפני ניתוח, במהלך בדיקה רפואית וכו'. לפעמים חולים מגיעים לתשומת ליבו של רופא רק כאשר מתפתחת שחמת הכבד וכאשר מופיעים סימני פירוק שלו.

זיהום HCV כרוני עשוי להיות מלווה בפעילות ALT תקינה במחקרים חוזרים במשך 6 עד 12 חודשים למרות המשך שכפול ה- HCV RNA. חלקם של חולים כאלה מבין כל החולים עם זיהום כרוני הוא 20-40%. בחלק מקטגוריית החולים הזו (15-20%), ניתן לזהות שינויים פיברוטיים חמורים במהלך ביופסיית כבד. ביופסיית מחט של הכבד היא שיטת אבחון חשובה לאיתור חולים עם נזק כבד קשה מתקדם הזקוקים לטיפול אנטי-ויראלי דחוף. קצב ההתקדמות של פיברוזיס בכבד בחולים עם פעילות ALT תקינה נראה נמוך יותר מאשר בחולים עם פעילות ALT מוגברת.

ביטויים חוץ-כבדיים של הפטיטיס C נמצאים, על פי מחברים שונים, ב-30-75% מהחולים. הם יכולים לבוא לידי ביטוי במהלך המחלה ולקבוע את הפרוגנוזה של המחלה. מהלך של הפטיטיס C כרונית עשוי להיות מלווה בביטויים חוץ-כבדיים בתיווך חיסוני כגון קריוגלובולינמיה מעורבת, חזזית פלנוס, גלומרולונפריטיס מזנגיוקפילרית, פורפיריה עורית מאוחרת, תסמיני ראומטואיד. תפקידו של HCV בהתפתחות של לימפומה של תאי B, טרומבוציטופניה אידיופטית, נגעים של האנדוקרינית (תירואידיטיס) ובלוטות אקסוקריניות (בעיקר מעורבות ב- תהליך פתולוגיבלוטות הרוק והדמעות, לרבות במסגרת תסמונת סיוגרן), עיניים, עור, שרירים, מפרקים, מערכת עצבים וכו'.

אבחון

התסמינים הקליניים בהפטיטיס C חריפה בחלק ניכר מהחולים הינם קלים, ולכן האבחנה של הפטיטיס C חריפה מבוססת על הערכה מקיפה של נתוני ההיסטוריה האפידמיולוגית בזמן התואם לתקופת הדגירה, צהבת, עלייה בבילירובין, עלייה ברמות ה-ALT ביותר מפי 10, נוכחותם של סמני הפטיטיס C שאובחנו לאחרונה (אנטי-HCV, HCV RNA) עם אי הכללה של הפטיטיס בעל אופי שונה. בהתחשב בכך שלרוב החולים עם הפטיטיס C חריפה אין סימנים קליניים (סימפטומים) של הפטיטיס חריפה, והביטויים הסרולוגיים והביוכימיים הזמינים לא תמיד מאפשרים להבחין בהפטיטיס חריפה מהחמרה של הפטיטיס C כרונית, האבחנה של הפטיטיס C חריפה היא נקבע במקרים שבהם, יחד עם נתונים קליניים ואפידמיולוגיים וביוכימיים אופייניים במחקר הראשוני של סרום הדם, אין נוגדנים ל-HCV, המופיעים לאחר 4-6 שבועות או יותר מהופעת המחלה. כדי לאבחן הפטיטיס C חריפה, ניתן לפנות לאיתור RNA ויראלי על ידי PCR, שכן ניתן לזהות אותו כבר ב-1-2 השבועות הראשונים של המחלה, בעוד נוגדנים מופיעים רק לאחר מספר שבועות. השימוש במערכות בדיקות מהדור השלישי, שהן הרבה יותר רגישות וספציפיות, מאפשר לזהות אנטי-HCV בסרום הדם כבר 7-10 ימים מהופעת הצהבת. ניתן לזהות אנטי-HCV הן בהפטיטיס C חריפה והן בצהבת C כרונית.

במקביל, נוגדנים נגד HCV IgM מתגלים לעתים קרובות באותה מידה בחולים עם דלקת כבד חריפה וכרונית כאחד. לפיכך, איתור IgM נגד HCV אינו יכול לשמש כסמן לשלב החריף של הפטיטיס C ויראלית. בנוסף , אנטי-HCV יכול להסתובב בבידוד בדם של חולים שהחלימו מהפטיטיס C חריפה או נמצאים בהפוגה לאחר חיסול HCV RNA כתוצאה מטיפול אנטי-ויראלי. מערכות בדיקה מודרניות מאפשרות להגביר את שיעור הגילוי של אנטי-HCV ב-98-100% מהנדבקים בעלי יכולת חיסונית, בעוד שבמטופלים מדוכאים חיסונית תדירות הגילוי של אנטי-HCV נמוכה בהרבה. יש לזכור את האפשרות של תוצאות חיוביות שגויות בעת ביצוע תגובה לאנטי-HCV, שיכולה להיות 20% או יותר (בחולי סרטן, עם מחלות אוטואימוניות וחסרים חיסוניים וכו').

כדי לאשר דלקת כבד C כרונית, נעשה שימוש בנתונים אפידמיולוגיים וקליניים, קביעה דינמית של פרמטרים ביוכימיים, נוכחות של אנטי-HCV ו-HCV RNA בסרום הדם. עם זאת, תקן הזהב לאבחון הפטיטיס C כרוני הוא ביופסיית מחט של הכבד, אשר מיועדת לחולים העומדים בקריטריונים האבחוניים של הפטיטיס כרונית. המטרות של ביופסיית כבד ניקור הן לקבוע את מידת הפעילות של שינויים נמקיים ודלקתיים ברקמת הכבד (קביעת IHA), להבהיר את חומרת ושכיחות הפיברוזיס - שלב המחלה (קביעת מדד הפיברוזיס) , כמו גם להעריך את יעילות הטיפול. בהתבסס על תוצאות בדיקה היסטולוגית של רקמת הכבד, נקבעות טקטיקות ניהול החולה, אינדיקציות לטיפול אנטי ויראלי והפרוגנוזה של המחלה.

תקן אבחון הפטיטיס C

תקן לאבחון של הפטיטיס C חריפה.
- בדיקת דם קלינית;
- בדיקת דם ביוכימית: בילירובין, ALT, AST, בדיקת תימול, אינדקס פרוטרומבין;
– בדיקה אימונולוגית: אנטי-HCV, HBSAg, אנטי-HBC IgM, אנטי-HIV;

– מחקר אימונולוגי: HCV RNA (ניתוח איכותני), תאי אנטי-דלתא סך, אנטי-HAV IgM, אנטי-HEV IgM, CEC, LE;
- בדיקת דם ביוכימית: כולסטרול, ליפופרוטאינים, טריגליצרידים, חלבון כוללושברי חלבון, גלוקוז, אשלגן, נתרן, כלורידים, CRP, עמילאז, פוספטאז אלקליין, GGT, ceruloplasmin;
- מצב חומצה-בסיס של הדם;
- קרישה.
- מחקר אינסטרומנטלי:
- א.ק.ג;
- צילום רנטגן של בית החזה.

תקן לאבחון של הפטיטיס C כרונית.
- בדיקות מעבדה חובה:
- בדיקת דם קלינית;
- בדיקת דם ביוכימית: בילירובין, ALT, AST, בדיקת תימול;
- בדיקה אימונולוגית: אנטי-HCV; HBSAg;
- ניתוח קליני של שתן ופיגמנטים מרה (בילירובין).
- בדיקות מעבדה נוספות:
- בדיקת דם ביוכימית: כולסטרול, ליפופרוטאינים, טריגליצרידים, חלבון וחלבון כולל, גלוקוז, אשלגן, נתרן, כלורידים, CRP, עמילאז, פוספטאז אלקליין, GGT, ceruloplasmin, ברזל, הורמוני בלוטת התריס;
- קרישה;
- קביעת קבוצת הדם, גורם Rh;
– מחקר אימונולוגי: HCV RNA (ניתוח איכותי), אנטי-דלתא סך, אנטי-HAV IgM, אנטי-HEV IgM, תאי CEC, LE, אנטי-HBC IgM; anti-delta IgM; HBEAg; אנטי-HBE; HBV DNA (ניתוח איכותי), נוגדנים עצמיים, אנטי HIV, α-פטופרוטאין;
- צואה על דם נסתר.
- אבחון אינסטרומנטלי (נוסף):
- אולטרסאונד של האיברים חלל הבטן;
- א.ק.ג;
- צילום רנטגן של החזה;
- ביופסיית ניקור מלעורית של הכבד;
- EGDS.

אבחנה מבדלת של הפטיטיס C

אבחנה מבדלת מתבצעת עם דלקת כבד ויראלית אחרת. בעת ביצוע אבחנה, הם לוקחים בחשבון, קודם כל, את מהלך הקל יחסית של המחלה האופייני לצהבת C חריפה עם תסמונת שיכרון פחותה בהרבה, עם נורמליזציה מהירה של פרמטרים ביוכימיים. חשיבות רבה באבחנה המבדלת היא הדינמיקה של סמנים של הפטיטיס ויראלית.

טבלה אבחנה מבדלת של הפטיטיס C חריפה עם דלקת כבד ויראלית חריפה של אטיולוגיות אחרות ועם מחלות המתרחשות עם תסמונת צהבת

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

נוכחות של צהבת, אי נוחות או כאב בבטן, פעילות מוגברת של ALT ו-AST, היעדר סמנים של צהבת ויראלית עשויים לדרוש התייעצות עם מנתח כדי לשלול את האופי התת-כבדי של צהבת.

דוגמא לאבחון

Q17.1. דלקת כבד חריפה C, גרסה איקטרית, צורה בינונית (HCV+ RNA, anti-HCV+).
Q18.2. דלקת כבד כרונית C, שלב רפליקטיבי (HCV RNA + גנוטיפ 3a), פעילות מתונה (IHA 10 נקודות), פיברוזיס קלה (מדד פיברוזיס 1 נקודה).

טיפול בהפטיטיס C

אשפוז מיועד לדלקת כבד נגיפית חריפה וחשד לדלקת כבד ויראלית.

מצב. דִיאֵטָה

מצב חצי מיטה עבור הפטיטיס C חריפה קלה ומתונה. עבור הפטיטיס C חריפה חמורה, קפדני מנוחה במיטה. בהפטיטיס C כרונית - עמידה במשטר העבודה והמנוחה, עבודה במשמרת לילה ובענפים הקשורים למוצרים רעילים, נסיעות עסקים, הרמת משקולות וכו' אינן מומלצות.

דיאטה חסכונית (לבישול והדרה של חומרים מגרים), טבלה מספר 5.

טיפול תרופתי בהפטיטיס C

כסוכן אטיוטרופי בטיפול בהפטיטיס C חריפה, נעשה שימוש באינטרפרון אלפא-2 סטנדרטי. ניתן להגדיל את מספר האנשים שהחלימו (עד 80-90%) מהפטיטיס C חריפה באמצעות משטרי הטיפול הבאים:

אינטרפרון אלפא-2 5 מיליון IU לשריר מדי יום במשך 4 שבועות, ולאחר מכן 5 מיליון IU לשריר שלוש פעמים בשבוע למשך 20 שבועות;
- אינטרפרון אלפא-2, 10 מיליון IU תוך שרירית מדי יום עד לנורמליזציה של רמת הטרנסמינאזות (מה שמתרחש בדרך כלל בשבוע ה-3-6 מתחילת התרופה).

מונותרפיה יעילה עם אינטרפרון אלפא-2 פגיל למשך 24 שבועות.

מורכב אמצעים רפואייםבהפטיטיס C כרונית כולל טיפול בסיסי ואטיוטרופי (אנטי ויראלי). טיפול בסיסי כולל דיאטה (טבלה מס' 5), שימוש כמובן בחומרים המנרמלים את פעילות מערכת העיכול, המשפיעים על הפעילות התפקודית של הפטוציטים (אנזימים לבלב, מגיני כבד, סוכנים כולרטיים, סוכנים לשיקום מיקרופלורה במעי וכו').

כמו כן יש להגביל את הפעילות הגופנית, לספק תמיכה פסיכו-רגשית וחברתית לחולים, ולטפל בתחלואה נלוות. מטרת הטיפול האטיוטרופי בהפטיטיס C כרונית היא לדכא שכפול ויראלי, למגר את הנגיף מהגוף ולעצור את התהליך הזיהומי. זהו הבסיס להאטת התקדמות המחלה, התייצבות או נסיגה. שינויים פתולוגייםבכבד, מניעת היווצרות שחמת כבד וקרצינומה כבדית ראשונית, כמו גם שיפור איכות החיים הקשורה למצב הבריאותי.

נכון לעכשיו, האפשרות הטובה ביותר לטיפול אנטי ויראלי בהפטיטיס C כרונית היא השימוש המשולב באינטרפרון אלפא-2 פגיל וריבווירין למשך 6-12 חודשים (בהתאם לגנוטיפ של הנגיף שגרם למחלה). הסטנדרט לטיפול בהפטיטיס C כרונית הוא אינטרפרון אלפא-2 סטנדרטי, שילוב של אינטרפרון אלפא-2 סטנדרטי וריבווירין, ושילוב של אינטרפרון אלפא-2 פגיל וריבווירין. אינטרפרון אלפא-2 סטנדרטי נקבע במינון של 3 מיליון IU 3 פעמים בשבוע תת עורי או תוך שרירי, אינטרפרון אלפא-2a פגיל נקבע במינון של 180 מיקרוגרם, אינטרפרון אלפא-2ב פגיל - בשיעור של 1.5 מיקרוגרם/ק"ג - פעם אחת בשבוע מתחת לעור תוך 48 שבועות עבור גנוטיפים 1 ו-4, תוך 24 שבועות עבור גנוטיפים אחרים. Ribavirin נלקח מדי יום במינון של 800-1200 מ"ג בשתי מנות, בהתאם לגנוטיפ HCV ומשקל הגוף.

קביעת אינדיקציות לטיפול אטיוטרופי בגנוטיפ C כרוני ובחירת תוכנית הולמת ליישומו הם בעלי חשיבות מהותית. בכל מקרה, יש צורך בדיפרנציאציה קפדנית בקביעת קבוצת הפרטים שיש לטפל בהם. על פי המלצות כנסי הקונצנזוס שנערכו בשנת 2002, טיפול אנטי-ויראלי צריך להינתן רק לחולים בוגרים עם הפטיטיס C כרונית, בנוכחות HCV RNA בסרום הדם ובנוכחות סימנים היסטולוגיים של נזק לכבד.

לא ניתן לרשום טיפול לחולים עם דלקת כבד כרונית קלה, אשר צפויים להתקדם במחלה בהיעדר גורמים מחמירים (השמנת יתר, שימוש יתראלכוהול, זיהום משותף ב-HIV) נמוך. במצבים אלו מתאפשר ניטור דינמי של מהלך המחלה.

הטיפול נקבע לחולים עם דלקת כבד כרונית בשלב F2 או F3 לפי מערכת METAVIR, ללא קשר למידת הפעילות של דלקת נמקית של הכבד, וכן לחולים עם שחמת כבד (על מנת לקבל תגובה וירולוגית, התייצבות התהליך בכבד, ולמנוע קרצינומה הפטוצלולרית). לאחר הקורס הראשוני של הטיפול, בהיעדר תגובה וירולוגית, אך בנוכחות תגובה ביוכימית, ניתן לרשום טיפול תחזוקה עם אינטרפרון אלפא-2 כדי להאט את התקדמות המחלה. מנבאים של תגובה לטיפול בהפטיטיס C כרונית הם גורמי מארח וגורמים ויראליים. כך, חולים מתחת לגיל 40 שנים, חולים עם משך זמן קצר של המחלה וחולים מגיבים לעתים קרובות יותר לטיפול באינטרפרון. המחלה מגיבה גרוע יותר לטיפול בחולים שמתעללים באלכוהול, חולים עם סוכרת, סטאטוזיס בכבד והשמנת יתר. לכן, שינוי בתזונה לפני תחילת הטיפול עשוי לשפר את תוצאותיו. שיעור התגובה לטיפול גבוה יותר בחולים עם פיברוזיס קל מאשר בחולים עם פיברוזיס בשלב 3-4 או שחמת. עם זאת, במחצית מהחולים עם שחמת כבד ניתן להגיע לתגובה וירולוגית (עם גנוטיפ 1 - ב-37%, עם לא 1 - ביותר מ-70% מהחולים), לכן, קטגוריה זו של חולים צריכה לקבל גם טיפול אנטי-ויראלי. , אם כי הטקטיקה של יישומו, במידת הצורך, צריכה להיות כפופה לתיקונים. שיעור התגובה הווירולוגית המוצלחת לטיפול באינטרפרון אלפא-2 סטנדרטי ופגיל, עם או בלי ריבאווירין, תלוי בגנוטיפ HCV ו עומס ויראלי. לרוב, חולים עם גנוטיפים 2 ו-3 מגיבים לטיפול, בחולים עם גנוטיפים 1 ו-4, ההסתברות לתגובה וירולוגית מוצלחת נמוכה משמעותית. חולים עם עומס ויראלי גבוה (יותר מ-850,000 IU/mL) מגיבים לטיפול גרוע יותר מאשר חולים עם עומס ויראלי נמוך.

חשיבות רבה בהשגת האפקט בעת ניצוח טיפול אנטי ויראלידבקות המטופל בטיפול. ההסתברות להשגת ההשפעה גבוהה יותר אם המטופל קיבל קורס מלא של טיפול - יותר מ-80% ממינון התרופות במשך יותר מ-80% מתקופת הטיפול המיועדת.

הערכת היעילות של טיפול ספציפי מתבצעת על בסיס מספר קריטריונים - וירולוגי (היעלמות RNA HCV מסרום הדם), ביוכימי (נורמליזציה של רמות ALT) ומורפולוגי (ירידה במדד הפעילות ההיסטולוגי ובשלב הפיברוזיס). ישנן מספר תגובות אפשריות לטיפול אנטי ויראלי. אם נרשמות נורמליזציה של רמות ALT ו-AST והיעלמות HCV RNA בסרום הדם מיד לאחר סיום הטיפול, אז הם מדברים על הפוגה מוחלטת, תגובה ביוכימית וויירולוגית בסיום הטיפול.

תגובה ביוכימית וויירולוגית מתמשכת מצוינת אם, 24 שבועות (6 חודשים) לאחר הפסקת הטיפול, נקבעת רמת ALT תקינה בסרום הדם ואין HCV RNA. הישנות המחלה נרשמת כאשר רמת ALT ו-AST עולה ו/או HCV RNA מופיעה בסרום הדם לאחר הפסקת הטיפול.

הֶעְדֵר השפעה טיפוליתפירושו היעדר נורמליזציה של רמת ALT ו-AST ו/או שימור HCV RNA בסרום הדם על רקע טיפול מתמשך. חיזוי היעילות של טיפול אנטי ויראלי מתמשך אפשרי על ידי הערכת התגובה הווירולוגית המוקדמת. נוכחות של תגובה וירולוגית מוקדמת מעידה על היעדר HCV RNA או על ירידה בעומס הנגיפי ביותר מ-2×lg10 בסרום לאחר 12 שבועות של טיפול.

כאשר נרשמת תגובה וירולוגית מוקדמת, הסבירות לטיפול אנטי-ויראלי יעיל גבוהה, בעוד שהיעדרו מעיד על סיכוי נמוך להגיע לתגובה וירולוגית מוצלחת גם אם מהלך הטיפול של המטופל הוא 48 שבועות. כיום, כאשר מנבאים את היעילות של טיפול אנטי-ויראלי, הם מונחים על ידי תגובה וירולוגית מהירה - היעלמות של HCV RNA 4 שבועות לאחר תחילת הטיפול האנטי-ויראלי.

משך הטיפול תלוי בגנוטיפ HCV. עם גנוטיפ 1, אם אין HCV RNA בסרום הדם לאחר 12 שבועות מתחילת הטיפול, אזי משך הטיפול הוא 48 שבועות. במקרה שאצל מטופל עם גנוטיפ 1, העומס הנגיפי לאחר 12 שבועות של טיפול יורד לפחות ב-2 × lg10 בהשוואה לקו הבסיס, אך HCV RNA ממשיך להתגלות בדם, יש צורך לבצע בדיקה חוזרת של HCV RNA בשבוע ה-24 לטיפול.

אם HCV RNA נשאר חיובי לאחר 24 שבועות, יש להפסיק את הטיפול. היעדר תגובה וירולוגית מוקדמת מאפשר לחזות במדויק את חוסר היעילות של טיפול נוסף, ולכן יש להפסיק גם את הטיפול. עם הגנוטיפ השני או השלישי, טיפול משולב עם אינטרפרון וריבאווירין מתבצע במשך 24 שבועות מבלי לקבוע את העומס הנגיפי. עם הגנוטיפ ה-4, כמו עם ה-1, מומלץ טיפול משולבתוך 48 שבועות. במהלך הטיפול בתרופות אינטרפרון וריבאווירין, יתכנו תופעות לוואי.

תנאי מוקדם לטיפול בריבאווירין הוא שימוש באמצעי מניעה על ידי שני בני הזוג במהלך כל תקופת הטיפול (מומלץ גם להימנע מהריון למשך 6 חודשים נוספים לאחר סיום מהלך הטיפול). תופעות לוואיאינטרפרון וריבאווירין נאלצים לפעמים להפחית את המינונים שלהם (זמנית או קבועה) או להפסיק את התרופות. במהלך הטיפול יש לעקוב אחר המטופלים, לבצע בקרה ביוכימית (כל שבועיים בתחילת הטיפול, לאחר מכן חודשית), בקרה וירולוגית (לגנוטיפ 1 - לאחר 12 שבועות מתחילת הטיפול, לגנוטיפ 2 או 3 - בסיום הטיפול). במקרים מסוימים, בתום מהלך הטיפול, מתבצעת ביופסיית ניקור חוזרת של הכבד על מנת להעריך את התמונה ההיסטולוגית.

בדקו את ההמוגרמה, אחת לארבעה חודשים - ריכוז קריאטינין וחומצת שתן, TSH, ANF.

בשל נוכחותם של דרכי העברה נפוצות של וירוסים, הפטיטיס C כרונית מלווה לעתים קרובות בזיהום עם HBV ו/או HIV. זיהום משותף מעלה את הסיכון לפתח שחמת כבד, אי ספיקת כבד סופנית וקרצינומה כבדית, כמו גם תמותה של חולים בהשוואה לזו של חולים עם חד-זיהום ב-HCV. נתונים ראשוניים מצביעים על כך שהשילוב של אינטרפרון pegylated ו-ribavirin משיג תגובה וירולוגית ו/או היסטולוגית בחולים נגועים ב-HIV עם הפטיטיס כרונית C. כאשר נקבע טיפול אנטי-ויראלי לחולים עם דלקת כבד נגיפית כרונית עם זיהום מעורב, הבחירה במשטר הטיפול קובעת. נוכחות שלב שכפול HBV ו-HCV.

העקרונות של טיפול פתוגנטי ותסמיני עבור הפטיטיס C חריפה זהים לאלה של דלקת כבד נגיפית אחרת. על רקע המנוחה הפיזית והתזונה (טבלה מס' 5), טיפול ניקוי רעלים מתבצע בצורה של שתייה מרובה או עירוי תוך ורידי של תמיסת גלוקוז 5-10%, תמיסות פוליוניות וחומצה אסקורבית. על פי אינדיקציות אינדיבידואליות, נעשה שימוש במעכבי פרוטאז, תרופות נוגדות עוויתות, סוכני דימום, חמצון היפרברי, ספיגה, פלזמהזיס, טיפול בלייזר.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה להפטיטיס C חריפה השתפרה באופן משמעותי עם כניסתו של טיפול אנטי-ויראלי, שמתן בזמן מאפשר החלמה של 80-90% מהחולים. במקרה שלא ניתן היה לאבחן את השלב החריף של הזיהום והחולים אינם מקבלים טיפול אנטי-ויראלי, הפרוגנוזה גרועה יותר - 80% מהחולים מפתחים הפטיטיס C כרונית, 15-20% מהחולים עם מהלך מתקדם של המחלה. המחלה עלולה לפתח שחמת כבד תוך 20-30 שנה. על רקע שחמת הכבד בתדירות של 1-4% בשנה, מתרחשת קרצינומה כבדית ראשונית.

בדיקה קלינית

המוזרות של בדיקה רפואית של חולים עם הפטיטיס C ויראלית היא משך ההליך.

חולים עם הפטיטיס C נצפים לכל החיים בשל היעדר קריטריונים אמינים להחלמה על מנת לזהות בזמן סימנים של הפעלה מחדש של זיהום ולתקן את טקטיקת התצפית והטיפול.

תזכורת למטופל

סבלת מדלקת כבד C חריפה ואתה צריך לדעת שהעלמת צהבת, תוצאות מעבדה משביעות רצון בריאות טובהאינם אינדיקטורים להחלמה מלאה, שכן שיקום מלא של בריאות הכבד מתרחש תוך 6 חודשים. למניעת החרפת המחלה ומעבר לצורה כרונית, חשוב להקפיד על המלצות רפואיות הקשורות למעקב ובדיקה במרפאה, לשגרת היום, לתזונה ולתנאי העבודה.

מצב. דִיאֵטָה

חזרה לעבודה פעילויות הקשורות לגדול מתח פיזיאו מפגעים תעסוקתיים, זה מותר לא לפני 3-6 חודשים לאחר השחרור. לפני כן, ניתן להמשיך לעבוד במצב של עבודה קלה.

לאחר השחרור מבית החולים, יש להיזהר מהיפותרמיה ולהימנע מחימום יתר בשמש; טיולים לאתרי נופש בדרום אינם מומלצים במהלך 3 החודשים הראשונים. כדאי גם להיזהר מנטילת תרופות בעלות השפעת לוואי (רעילה) על הכבד. לאחר נורמליזציה של פרמטרים ביוכימיים של דם במשך 6 חודשים, השתתפות בתחרויות ספורט אסורה. אלו שהחלימו מהפטיטיס C חריפה פטורים מחיסונים מונעים למשך 6 חודשים. פעילויות ספורט מוגבלות רק על ידי קומפלקס של תרגילים טיפוליים.

בתוך 6 חודשים לאחר השחרור, עליך ליצור קשר תשומת - לב מיוחדתעל תזונה, שאמורה להיות מלאה מספיק, עם הדרה מוחלטת של חומרים מזיקים לכבד. משקאות אלכוהוליים (כולל בירה) אסורים בהחלט. יש צורך לאכול באופן קבוע כל 3-4 שעות במהלך היום, הימנעות מאכילת יתר.

מוּתָר:

חלב ומוצרי חלב בכל הצורות;
- בשר מבושל ומבושל - בשר בקר, עגל, תרנגולות, הודו, ארנבת;
- דגים טריים מבושלים - פייק, קרפיון, פייק ודגי ים (בקלה, אבנית);
- ירקות, מנות ירקות, פירות, כרוב כבוש;
- דגנים ומוצרי קמח;
- מרקי ירקות, דגנים, חלב;

עליך להגביל את השימוש שלך ב:

מרק בשר ומרקים (דל שומן, לא יותר מ 1-2 פעמים בשבוע);
- חמאה (לא יותר מ 50-70 גרם ליום, לילדים - 30-40 גרם), שמנת,
שמנת חמוצה;
- ביצים (לא יותר מ 2-3 פעמים בשבוע חביתות חלבון);
- גבינה (בכמות קטנה, אך לא חריפה);
- מוצרי בשר (נקניקיות בקר, נקניקיות רופא, תזונתיות, נקניקיות קנטינה);
- קוויאר של סלמון וחידקן, הרינג;
- עגבניות.

אסור:

משקאות אלכוהוליים;
- כל מיני מוצרים מטוגנים, מעושנים וכבושים;
- חזיר, כבש, אווז, ברווז;
- תיבול חריף (חזרת, פלפל, חרדל, חומץ);
- ממתקים (עוגות, מאפים);
- שוקולד, שוקולדים, קקאו, קפה;
- מיץ עגבניות.

פיקוח ובקרה רפואיים

בדיקה של אלה שחלו בצהבת נגיפית C מתבצעת לאחר 1, 3, 6 חודשים, ולאחר מכן, בהתאם למסקנת הרופא המטפל. ביטול הרישום עם תוצאה חיובית מתבצע לא לפני 12 חודשים לאחר השחרור מבית החולים.

זכור כי רק התבוננות של מומחה למחלות זיהומיות ובדיקות מעבדה קבועות יאפשרו לך לקבוע את עובדת ההחלמה שלך או המעבר של המחלה לצורה כרונית. אם הרופא שלך רושם טיפול אנטי-ויראלי, עליך לדבוק בקפדנות במשטר מתן התרופה ולבוא בקביעות לבקרת המעבדה של ספירת הדם, מכיוון שהדבר ימזער את הסבירות לתופעות לוואי של התרופה ויבטיח שליטה בזיהום.

יש צורך להופיע לבדיקת מעבדה ביום שנקבע על ידי הרופא על בטן ריקה.

הביקור הראשון שלך במרפאת KIZ נקבע על ידי הרופא המטפל. המועדים שנקבעו לבדיקות רפואיות חוזרות במרפאה או במרכז הפטולוגי הם חובה לכל מי שלקה בצהבת C.

במידת הצורך, ניתן לפנות לחדר מעקב של בתי חולים, או למרכז הפטולוגי, או למרפאת QIZ גם בנוסף לתנאים אלו.

היו קשובים לבריאותכם!
הקפד לעקוב אחר המשטר והתזונה!
גשו לבדיקות רפואיות קבועות!

מניעת הפטיטיס C

אין מניעה ספציפית, שכן השונות המובהקת של גנום HCV יוצרת קשיים רציניים ליצירת חיסון.

מניעה לא ספציפית של דלקת כבד נגיפית C, כמו גם דלקת כבד פרנטרלית אחרת, כוללת שיפור של מערכת של אמצעים שמטרתם למנוע זיהום פרנטרלי ב מוסדות רפואייםומוסדות שאינם רפואיים, חיזוק המאבק בהתמכרות לסמים, שיפור המודעות הציבורית לדרכי ההעברה של פתוגן הפטיטיס C ואמצעים למניעת הידבקות בנגיף זה.

לאחר אשפוז המטופל, מתבצע החיטוי הסופי. אנשי הקשר נבדקים במעבדה כדי לזהות אנשים נגועים.

הפטיטיס C ויראלית (כרונית או חריפה) היא מחלת כבד מפוזרת. אם משך מהלך המחלה עולה על 6 חודשים, מאובחנת דלקת כבד ויראלית כרונית C. הסטטיסטיקה מראה כי כ-50-80% מהאנשים שאובחנו בעבר סובלים מצורה כרונית של מחלה זו בעתיד.

הסיכון לפתח צורה כרונית של המחלה עולה באופן משמעותי אצל אנשים הסובלים מאלכוהוליזם. נכון לעכשיו, השאלה אם הפטיטיס C כרונית ניתנת לריפוי נותרה פתוחה, שכן יותר ויותר תרופות אנטי-ויראליות מופיעות מדי יום. לכן אי אפשר לומר כמה זמן הם חיים עם הפטיטיס B ו-C, כי במקרה זה הכל תלוי במאפיינים האישיים של האורגניזם, בכישוריו של הרופא וברצונו של המטופל עצמו לשנות את אורח חייו, כי לא ניתן לרפא לחלוטין הפטיטיס C כרונית.

מאפיינים אופייניים של התפתחות הפטיטיס C כרונית

הפטיטיס C הוא נגיף שהתגלה לאחרונה יחסית ממשפחת ה- Flaviviridae, שיש לו תדירות משמעותית של מוטציות באזורי הגנום. נכון לעכשיו, אין נתונים מדויקים לגבי הגורם לשונות הגנוטיפ הזו, אך עד שנות ה-80 לא היה ידוע קיומו של נגיף זה, ולא היו מקרים של שכיחותו, אם כי במקביל הפטיטיס A ו-B כבר אובחנו בהצלחה. וטופלו. הטיפול בהפטיטיס C כרונית ויראלית קשה דווקא בגלל מידת המוטציה הגבוהה של ה-DNA שלו.

חוקרים רבים של נגיף זה מאמינים כי נגיף הפטיטיס C בעל משתנה רב הופיע עקב הסתגלותם של זנים A או B לגורמים אנטי-ויראליים שונים. בניגוד לזנים אחרים, C מועבר בעיקר דרך הדם. הדרכים הנפוצות ביותר להדבקה כוללות:

במקרים נדירים, זן C יכול לעבור מאם לילד במהלך הלידה, במהלך הליכים במרפאת השיניים וכו'. בנוסף, אי אפשר לשלול לחלוטין את העברת הנגיף במגע מיני, אם כי זה נדיר ביותר.

הסימנים העיקריים של הפטיטיס C כרונית

התמונה הקלינית של מהלך המחלה תלויה במידה רבה במאפיינים האישיים של האורגניזם, כמו גם בשיטת ההדבקה.

חומרת התסמינים בהפטיטיס C כרונית תלויה במידה רבה במצב הכבד ומערכות גוף אחרות.

ככלל, הביטויים התסמינים האופייניים ביותר מתרחשים אצל אנשים המנהלים אורח חיים לא בריא, כלומר, משתמשים לרעה באלכוהול ובסמים, ואינם דואגים לבריאותם. ביטויים סימפטומטיים באנשים הסובלים מדלקת כבד ויראלית C כרונית, הנראית לעין בלתי מזוינת, הם נדירים למדי.

ברוב החולים, המחלה ממשיכה עם הפוגות ארוכות ותקופות חריפות קצרות. התסמינים העיקריים של הפטיטיס, הנצפים אצל רוב האנשים, מיוצגים על ידי הסטיות הבאות:

• עייפות מהירה;
• נוּמָה;
• חולשת שרירים;
• ירידה מתקדמת בביצועים.

רק ב-6% מהמקרים, החולים עלולים לחוות תסמינים של תסמונת אסתנית. בנוסף, אתה עשוי לראות:

• כאב עמום קצר בהיפוכונדריום;
• גירוד בעור;
• בחילה;
• לְהַקִיא;
• אובדן תיאבון;
• מיאלגיה.

כאשר הפטיטיס C כרונית מחמירה, עלולים להופיע סימנים ותסמינים חוץ-כבדיים. כאשר מופיעים תסמינים חוץ-כבדיים, מהלך המחלה מחמיר באופן משמעותי, שכן במקרה זה מושפעים איברים חיוניים אחרים, מה שמשפיע על קצב התפתחות הפתולוגיה בכללותה. הביטויים החוץ-כבדיים הנפוצים ביותר של הפטיטיס C כרונית כוללים:

• נזק לכליות;
• נזק למערכת העצבים;
• פורפיריה עורית מאוחרת;
• תסמונת סיוגרן;
• טרומבוציטופניה אוטואימונית.

מהלך כמעט א-סימפטומטי לא אומר שדלקת כבד נגיפית כרונית C אינה מחלה מסוכנת, העניין הוא שאחרי כ-20-30 שנה, רוב החולים בצהבת כרונית, ולעיתים קרצינומות הפטוצלולריות, כלומר, סרטן ממאיר שיכול תוך זמן קצר. זמן לגרום לאי ספיקת כבד מוחלטת ולמוות.

שיטות טיפול בהפטיטיס C כרונית

אפילו לאחר שהבנו מהי הפטיטיס C כרונית, כרגע לא ניתן לרפא את המחלה הזו, במיוחד בגלל שיעור המוטציות הגבוה של הנגיף. עם זאת, כפי שמראה בפועל, בהפטיטיס C כרונית, שטופלה בתרופות מודרניות, ניתן לעכב התפתחות של סיבוכים חמורים כמו שחמת הכבד וסרטן הכבד. הוא האמין כי זה די ריאלי לעכב השפעות שליליות כאלה של המחלה במשך יותר מ -50 שנה, אבל אתה צריך דיאטה, אורח חיים בריא וציות למרשמים אחרים של רופאים. לשאלה האם ניתן לרפא דלקת כבד כרונית, יש כיום תשובה שלילית חד משמעית.

הבסיס הוא תרופה אנטי ויראלית, כמו גם תרופות שמטרתן לשמור על האורגניזם כולו. רק הרופא המטפל יכול לקבוע איזו תרופה להילחם בנגיף מתאימה יותר לאדם מסוים. הטיפול בהפטיטיס C כרוני מחייב אדם להיות קשוב במיוחד לבריאותו, מכיוון שכאשר מתרחשת הידרדרות, יש צורך לשנות את התרופה האנטי-ויראלית ותרופות אחרות בזמן כדי להשיג את האפקט המקסימלי.

ההבחנה המדויקת בין דלקת כבד כרונית פרנכימית (או אפיתל) לבין אינטרסטיציאלית (מזנכימלית) היא בלתי אפשרית, כמו עם צורות חריפות. דלקת כבד כרונית מתרחשת לעתים קרובות בצורה אניקטרית או רק מעת לעת נותנת החמרה בצורה של צהבת, כאשר בדרך כלל ניתן לדבר בצורה ברורה יותר על הדומיננטיות של נגעים פרנכימליים.

לעתים קרובות, יחד עם הסטרומה של האיבר, מושפעת בעיקר רקמת רשתית אנדותל, כמו, למשל, במלריה כרונית, דלקת כבד ברוצלוזיס, דלקת כבד באנדוקרדיטיס ספטית תת-חריפה וכו'. דלקת כבד מוקדית, למשל, עם עגבת גומי עם מיקום פריווסקולרי דומיננטי של חדירות ספציפיות המתרפאות עם צלקות חלקיות (פיברוזיס איברים).

המונח "צהבת כרונית" מתייחס לנוכחות של דלקת, נמק ופיברוזיס של רקמת הכבד. הגורמים לדלקת כבד כרונית מגוונים. מהלך המחלה ויעילות הטיפול תלויים באטיולוגיה של הפטיטיס, בגיל ומצבו של המטופל. עם זאת, השלב הסופי של כל צורה של דלקת כבד כרונית הוא שחמת הכבד, והסיבוכים שלה זהים ללא קשר לגורם להפטיטיס.

הפטיטיס B מהווה גורם סיכון תעסוקתי רציני עבור עובדי שירותי הבריאות.

תדירות. דלקת כבד כרונית מתרחשת בשכיחות של 50-60 מקרים לכל 100,000 אוכלוסייה, בעיקר גברים חולים. השכיחות של HBV ברוסיה מגיעה ל-7%. השכיחות של CHC היא 0.5-2%.

מִיוּן. על פי האטיולוגיה, הפטיטיס כרוני מובחן: B ויראלי; ויראלי D; ויראלי C; ויראלי, לא מוגדר; אוטואימונית; כּוֹהָלִי; תְרוּפָה; עקב שחמת מרה ראשונית; עקב כולנגיטיס טרשתית ראשונית; עקב מחלת וילסון; עקב אי ספיקה של α-antitrypsin; תְגוּבָתִי.

צורות של דלקת כבד כרונית

ישנן שלוש צורות היסטולוגיות של דלקת כבד כרונית:

1. דלקת כבד כרונית עם פעילות מינימלית היא מחלה קלה שבה התהליך הדלקתי מוגבל לדרכי השער. פעילות אמינוטרנספראז בסרום עשויה להיות קרובה לנורמה או מוגברת בינונית.
2. דלקת כבד כרונית פעילה היא מחלה המופיעה עם תמונה קלינית מפורטת, שבה פרמטרים של תפקודי כבד ותמונה היסטולוגית תואמים לדלקת פעילה, נמק ופיברוזיס. בדיקה היסטולוגית גילתה דלקת פעילה של הפרנכימה מחוץ לדרכי הפורטל, נמק מדורג ופיברוזיס.
3. בהפטיטיס אונית כרונית, מתגלה חדירת דלקת של אונות הכבד עם מוקדים נפרדים של נמק.

הסיווג ההיסטולוגי מדגיש את החשיבות של ביופסיית כבד לאבחון, טיפול ופרוגנוזה. עבור כל אחד מהגורמים להפטיטיס, כל אחת מהצורות ההיסטולוגיות המתוארות של המחלה אפשרית, כך שבדיקה היסטולוגית לבדה אינה מספיקה כדי לקבוע אבחנה ולבחור את הטיפול המתאים.

גורמים לדלקת כבד כרונית

ניתן לחלק את הגורמים לדלקת כבד כרונית למספר קבוצות עיקריות: דלקת כבד נגיפית, הפרעות מטבוליות, דלקת כבד אוטואימונית ודלקת הנגרמת על ידי תרופות.

זיהומים שונים, מחלות קולגן, מעבר של צהבת חריפה לכרונית, תזונה מוגזמת ותת תזונה, חשיפה לרעלים הפטוטרופיים, תרופות הפטוטרופיות.

דלקת כבד כרונית, המובילה לשינויים משמעותיים במבנה האיבר, יכולה להיחשב כמחלות טרום-ציררוטיות; עם זאת, יש להדגיש כי כבד רגילכמויות משמעותיות של רזרבה פרנכימה, יכולת התחדשות גדולה יותר של רקמת הכבד והפיכות משמעותית של דלקת כבד ארוכת טווח אפילו, שאינה מאפשרת לזהות דלקת כבד כרונית עם שלב סופי בלתי הפיך של שחמת הכבד שלהם. ואכן, במרפאה ניתן לראות לעתים קרובות כיצד, גם עם הגדלה ארוכת טווח של הכבד עם מהלך ממושך של ברוצלוזיס או עם מחלות חוזרות ונשנות של מלריה, מאוחר יותר, עם ריפוי הסבל הבסיסי, מתרחשת החלמה קלינית מלאה עם החזרת גודל ותפקוד הכבד לנורמה.

וירוסי הפטיטיס A ו-E אינם מסוגלים להימשך ולהוביל לצורות כרוניות של הפטיטיס. עבור וירוסים אחרים, מידע על האפשרות של דלקת כרונית אינו מספיק.

תקופת הדגירה של HCV היא 15-150 ימים.

פתוגנזה

התפתחות הפטיטיס B מתחילה בהחדרת הפתוגן לגוף או בזיהום. לימפוציטים מייצרים נוגדנים. כתוצאה מכך, לעיתים קרובות מתרחשת נזק אימונוקומפלקס לאיברים ומערכות שונות. עם התפתחות חסינות בולטת, מתרחשים דיכוי הנגיף והתאוששות.

התפתחות של הפטיטיס אוטואימונית קודמת לרוב על ידי זיהום חיידקי או ויראלי. ישנה תגובה חיסונית של תאי T עם יצירת נוגדנים לאנטיגנים עצמיים ונזק לרקמות כתוצאה מדלקת. המנגנון השני של הנזק האוטואימוני קשור לחיקוי מולקולרי עקב הדמיון של אנטיגנים של התא עם האנטיגן של נגיף ההרפס סימפלקס. נוצרים נוגדנים אנטי-גרעיניים (ANA), אנטי-חלקים (SMA/AAA) ונוגדנים מזיקים לרקמות.

כאשר צורכים יותר מ-20-40 גרם אלכוהול ליום לגברים ועד 20 גרם לנשים, הנחשבים למינון המרבי המותר, אלכוהול הנכנס לכבד יוצר אינטראקציה עם אנזים האלכוהול דהידרוגנאז ליצירת אצטלדהיד רעיל ואלדהידים אחרים. מנגנון נוסף הפועל - חמצון מיקרוזומלי של אתנול - מוביל ליצירת מיני חמצן תגובתיים, הפוגעים גם בכבד. מקרופאגים הנכנסים לכבד במהלך דלקת מייצרים ציטוקינים, כולל TNF-a, המחמירים את הנזק לאיברים. תגובות כימיות רבות בכבד מופרעות, כולל חילוף החומרים של שומן, חילוף החומרים של מתיונין עם ירידה בפעילות של מתיונין אדנוזילטרנספראז, שחרור הומוציסטאין, הממריץ פיברוזיס בכבד.

עם steatohepatitis לא אלכוהולי, אפופטוזיס של hepatocytes מואץ, רמת TNF-α במחזור עולה; יש עלייה בחדירות של ליזוזומים ושחרור קתפסינים, תפקוד לקוי של המיטוכונדריה של תאים הגורמים לחמצון p במיטוכונדריה עם הפעלת עקה חמצונית.

תסמינים וסימנים של הפטיטיס כרונית

תלונות דיספפטיות לאחר אכילה, לעיתים צהבת קלה עם עליה מתונה בילירובין ישירבדם. הקורס איטי (דלקת כבד כרונית מתמשכת לאורך זמן) או מתקדם במהירות (דלקת כבד כרונית פעילה). הפרה מתונה של היכולת התפקודית של הכבד. שינויים בספקטרום החלבון של הדם (עלייה בדם של α 2 - ו- γ- גלובולינים). קורס חוזר לעיתים קרובות. אולי המראה של hypersplenism, cholestasis intrahepatic. על פי סריקת רדיואיזוטופים, ספיגת הצבע מופחתת באופן דיפוזי במידה (בדרך כלל יש הצללה צפופה ואחידה, המעידה על רמה גבוהה של ספיגה של תרכובות מסומנות).

מבחינה קלינית, דלקת כבד כרונית מתבטאת בעיקר בכבד מוגדל מעלות משתנות, בדרך כלל אחיד או עם דומיננטיות של אחד, לרוב השמאל, חולק. הכבד מוצק למגע, עלול להיות רך ואף כואב בנוכחות דלקת שלפוחית ​​השתן; במקביל יכולים להיות כאבים עצמאיים. צהבת מצוינת בדרך כלל רק מעת לעת, עם החמרה של התהליך, לעתים רחוקות יותר זה יכול לקחת קורס ממושך. עם צהבת קשה, מתפתחים גירוד בעור ותופעות אחרות האופייניות לצהבת פרנכימלית חמורה. לעתים קרובות יותר, בדלקת כבד כרונית, רק סקלרה סוביקטרית ועור נמצאים. תפקוד הכבד מחוץ להחמרות של צהבת בדרך כלל מופרע מעט או שהפרה זו מזוהה רק על ידי חריגות מהנורמה של כל אחת או שתיים בדיקות כבד רגישות יותר. לעתים קרובות הטחול גם מוגדל.

בדלקת כבד מזנכימלית, בדרך כלל נצפים תסמינים של המחלה הבסיסית (ברוצלוזיס, אנדוקרדיטיס ספטית תת-חריפה, מחלות קולגן, מלריה וכו'). הפטומגליה או תסמונת הפטולינאלית אפשרית. תפקוד האיבר לא נפגע באופן משמעותי.

ביטויים של נזק לכבד אופייניים יותר לצורות הפטוצלולריות, במיוחד פעילות (חוזרות או אגרסיביות) של דלקת כבד כרונית. הם מלווים בכאבים בהיפוכונדריום הימני, דיספפסיה, הגדלה של הכבד, ולעיתים הטחול, עלולים להופיע "ורידי עכביש", עם החמרות - צהבהבות של הסקלרה והעור, מאופיינים במידה רבה או פחותה של חוסר תפקוד.

דלקת כבד כרונית יכולה להתקדם (ברציפות או בגלים) - עם המעבר לשחמת הכבד, לקחת מהלך נייח (מתמשך) או נסיגה.

לאור חשיבות הכבד בביצוע פונקציות מטבוליות רבות, התסמונות הקליניות של נזק לכבד בהפטיטיס כרונית מגוונות מאוד.

1. תסמונת Asthenovegetative, או "תסמונת עצלות הכבד".
2. תסמונת דיספפטית.
3. תסמונת כאב בהפטיטיס.
4. הפטומגליה. סימפטום שכיח של HCG.
5. צַהֶבֶת. עלייה בבילירובין מצומד מצביעה על פעילות גבוהה של התהליך, זהו סימן להתקדמות המחלה (נמק הפטוציטים).
6. התסמונת הדימומית בדלקת כבד כרונית קשורה לאי ספיקה כבדית (גורמי קרישה אינם מסונתזים) או התפתחות של דלקת כלי דם, המעידה על נגע מערכתי, הכללת תגובות חיסוניות של אנטיגן-נוגדנים.
7. גירוד בעור. אם הוא התסמונת המובילה, אז זה מצביע על כולסטאזיס. מבחן המיון הוא הקביעה פוספטאז אלקליין(SHF).
8. לימפדנופתיה ב-HCG.
9. חום.
10. תסמונת בצקת-אסציטית. זהו סיבוך של יתר לחץ דם פורטלי.
11. הפרעות אנדוקריניות בהפטיטיס כרונית.

זיהום-על בנגיף הפטיטיס D, גם על רקע תהליך איטי של HBV, גורם להתקדמות המחלה. מדי פעם, זה גורם למהלך פושט של הפטיטיס.

אבחון של דלקת כבד כרונית

היסטוריה שנאספה בקפידה ובדיקה מאפשרות לך לבצע את האבחנה הנכונה. קשיים מתעוררים במקרים של מהלך ממושך של הפטיטיס חריפה. אבחון בזמן של המעבר ממהלך חריף של המחלה לכרוני מתאפשר על ידי ניתוח פולארוגרפי של סרום הדם. כדי לבסס את האוריינטציה המורפולוגית, את פעילות התהליך, פתרון בעיות אבחון דיפרנציאלי (כבד שומני, שחמת מוקדם, עמילואיד, היפרבילירובינמיה מולדת וכו'), ביופסיית כבד לנקב חשוב במיוחד.

יש לבצע את האבחנה של דלקת כבד כרונית, תוך התחשבות באפשרות של גורמים אחרים להגדלה או שינויים בגבולות הכבד. באבחנה המבדלת, הצורות הבאות אינן נכללות בעיקר:

1. כבד גדוש (אגוז מוסקט), שהוא בדרך כלל הגורם השכיח ביותר להגדלת הכבד במרפאה, נחשב לעתים קרובות בטעות לתהליך דלקתי או לגידול.
2. כבד עמילואיד וכבד שומני, המייצגים תהליך הסתננות ניווני ולא דלקתי. כבד העמילואיד מגיע רק לעתים רחוקות לגודל משמעותי והוא מזוהה בקלות, במיוחד בנוכחות נפרוזה עמילואידית, הלוקליזציה השכיחה ביותר של עמילואידוזיס. כבד שומני במקרים רבים אינו מזוהה in vivo, אם כי יש לו חשיבות רבה כמחלה טרום-שחמת, המופיעה לעתים קרובות במיוחד בשחפת. נגע כיבימעיים ודיסטרופיות כלליות שונות. צורה חמורה זו של נזק לכבד מאופיינת בבצקת, היפופרוטינמיה חמורה, עמידות הגוף לזיהומים שונים וסכנות אחרות. בטיפול בכבד שומני, חשוב במיוחד להכניס חומרים ליפוטרופיים כביכול, למשל חומר ליפוקאי מבודד מהלבלב, חומצות אמינו מסוימות, ויטמינים, כמו גם מינוי תכשירי כבד, יחד עם דיאטת חלבון מלאה. . לטיפול כבד מתמשך יש ככל הנראה חשיבות רבה לטיפול בניוון עמילואיד של האיבר.
3. Hepato-cholecystitis, כאשר בנוכחות דלקת כיס המרה, נזק לכבד עצמו שולט עקב היפרמיה פעילה, קיפאון מרה או זיהום עולה. אומרים כי כולציסטוהפטיטיס היא עם נגע דומיננטי של דרכי המרה ותהליך תגובתי פחות מהכבד עצמו.
4. היפרמיה פעילה של הכבד אצל אלכוהוליסטים, בחולים עם סוכרת, כמו גם במקרה של גירוי בכבד במקרים של קוליטיס, קיפאון מעיים מייצג לעתים קרובות, כביכול, את הדרגה הראשונית של הפטיטיס דלקתי; כאשר מבצעים טיפול מתמשך בהפרעות מטבוליות, כולל בלנאולוגיות, או הפרעות במעייםהגדלת כבד זמינה במידה רבה התפתחות הפוכה.
5. ניתן לערבב צניחת כבד עם דלקת כבד כרונית, אם לא שמים לב לעובדה שבצורה זו שורה תחתונההכבד ממוקם באלכסון והוא אפילו גבוה מהרגיל לאורך קו האמצע ושולי החוף השמאלי.

השמטת הכבד נמצאת אצל נשים עם מחקר יסודי ב-4-5% ובהרבה פחות תדירות אצל גברים (Kernig).

אבחון מעבדתי של הפטיטיס מבוסס על זיהוי תסמונת ציטוליזה, המלווה בפגיעה בהפטוציטים ובשחרור האנזימים ALT, ACT, GGTP, פוספטאז אלקליין לדם שפעילותו עולה, ועלייה ברמת הבילירובין. .

בצע אולטרסאונד של הכבד, הלבלב, הטחול, וריד השער. תמונת אולטרסאונד בדלקת כבד כרונית מאופיינת בסימנים של נזק כבד מפוזר, במיוחד עלייה בצפיפות ההד.

אם מתגלים סמנים של הנגיף, מבוצע מחקר איכותני מאשר את נוכחות ה-DNA של הנגיף: HB-B DNA (איכותי) ו/או HB-C RNA (איכותי).

כאשר מאשרים נוכחות של הפטיטיס ויראלית כרונית, מבוצעות בדיקות לזיהוי סמני שכפול על מנת להבהיר את חומרת התהליך.

בכל שלב, עם דלקת כבד נגיפית, ניתן ללמוד עוד מספר אנטיגנים, נוגדנים ומחקרים אחרים, אך לעיתים נדירות יש צורך בכך.

ניתן לאבחן דלקת כבד אוטואימונית כאשר, בנוסף לעלייה ב-ALAT ו-ASAT, מציינים היפרגמגלבולינמיה ונוגדנים עצמיים בסרום הדם. הנפוץ ביותר (85% מכלל המקרים) הוא תת-הסוג הראשון - דלקת כבד אוטואימונית קלאסית, בה מתגלים נוגדני ANA - אנטי-גרעיני, AMA - אנטי-מיטוכונדריאלי, LMA - אנטי-ליפוזומלי. עם תת-הסוג ה-3, מתגלים נוגדני SMA - אנטי-שריר חלק.

Steatohepatitis ללא אלכוהול מתפתחת לעיתים קרובות בחולים הסובלים מעודף משקל והשמנת יתר. מתגלות הפרעות במטבוליזם של שומנים, לעתים קרובות היפראינסולינמיה. חולים אלה מפתחים לעתים קרובות מאוד סטאטוזיס בכבד. נעשה שימוש בשיטות אבחון לא פולשניות עם בדיקות FibroMax ו-Fibro-Meter לאיתור פיברוזיס ושחמת.

דלקת כבד רפואית במערב אירופה מהווה 15-20% מדלקת הצהבת הפולמיננטית, ברוסיה - 5%. לעתים קרובות יותר הם מתרחשים בנשים מבוגרות עם שילוב של מספר תרופות עקב אינטראקציות תרופתיות ביניהן (למשל, עם חילוף חומרים כללי דרך ציטוכרום P450), עם מחלות כבד וכליות. נזק רעיל לכבד, בהתאם למינון התרופה, עלול לגרום לאקמול, אספירין, נימסוליד, אמיודרון, אסטרוגנים, פניצילינים חצי סינתטיים, ציטוסטטים, לעיתים רחוקות מאוד סטטינים. נזק כבד אידיוסינקרטי נובע מרגישות מוגברת, לרוב נקבעת גנטית. חומרים יכולים לפעול כהפטנים, ולגרום להיווצרות אנטיגנים להפטוציטים.

אבחנה מבדלת. אבחון דיפרנציאלי בנגעים בכבד מתבצע לרוב על פי תסמונות של צהבת והפטומגליה.

ישנם שלושה סוגים של צהבת: המוליטית (סופרהפטית), פרנכימלית (כבדית) ומכנית (תת-כבדית).

עם צהבת המוליטית מתגלה שלשת סימנים: אנמיה, צהבת וטחול. בדם, מספר הרטיקולוציטים גדל, מה שמעיד על הפעלה של מח העצם. אנמיה המוליטית מחולקת למולדות ונרכשות (אוטואימוניות).

צהבת כבד משותפת עם דומיננטיות של בילירובין לא מצומד ומצומד.

ניתן להבחין בעלייה בבילירובין לא מצומד בדם בתסמונת גילברט. זה מופיע ב-1-5% מהאוכלוסייה. צהבת נגרמת על ידי הפרה של הובלה של בילירובין לתוך הפטוציט, ולכן הצימוד שלה עם חומצה גלוקורונית מופרע. התקפים תקופתיים של צהבת עשויים להופיע עם יַלדוּת. אסתניה היא אופיינית. הפונקציות של הכבד אינן נשברות. טיפול בפנוברביטל מבטל צהבת.

צהבת מכנית, או חסימתית, נגרמת לעתים קרובות יותר על ידי דחיסה על ידי אבן או גידול של דרכי המרה. צבע העור משתנה בהדרגה מצהבהב לירקרק-צהוב. מאופיין בגרד מתמשך של העור ושריטות מרובות. המחלה מאושרת על ידי אולטרסאונד ו-CT, החושפים דרכי מרה מורחבות.

תסמונת הפטומגליה (הגדלת כבד) נצפית במחלות רבות:

• אִי סְפִיקַת הַלֵב;
• דלקת כבד נגיפית חריפה, הנגרמת על ידי סמים, אלכוהולית;
• דלקת כבד כרונית;
• שחמת הכבד;
• גידולי כבד;
• כבד פוליציסטי;
• פקקת וריד הפורטל;
• תהליכי הסתננות (עמילואידוזיס, המוכרומטוזיס) וכו'.

יש לציין את החשיבות של הערכת משך הפטיטיס: כאשר התהליך הוא עד 6 חודשים, הוא נחשב לאקוטי, ויותר מתקופה זו - כדלקת כבד כרונית.

טיפול בהפטיטיס כרונית

הטיפול בדלקת כבד כרונית מתבצע הן בקו הטיפול הספציפי והן בקו הטיפול הפתוגני, לרבות תזונתי, בפגיעה בכבד ככזו, על פי העקרונות שנקבעו בטיפול במחלת בוטקין.

דיאטה מלאה (במהלך החמרה מתבצעת על רקע מנוחה במיטה), עשירה בפחמימות, חלבונים, ויטמינים, מלח מינרליואלקטרוליטים, - דיאטה מספר 5. טיפול בוויטמין: תוך שרירית ויטמין B 1, 1 מ"ל תמיסה 5%, ויטמין B 6, 1 מ"ל תמיסה 5%, ויטמין B 12, 100 מק"ג תוך שרירית כל יומיים, סה"כ 15 זריקות, תמיסת גלוקוז 10-20-40%, 20-40 מ"ל, יחד עם 5 מ"ל תמיסת חומצה אסקורבית 5% לווריד. במהלך הפוגה, טיפול בבריאות ב- Essentuki, Zheleznovodsk, Pyatigorsk, Borjomi, Morshyn, Truskavets, Druskininkai.

מתוך החמרה - בעצם משטר חסכוני, תעסוקה רציונלית, תזונה מלאה ועשירה בחלבונים, פחמימות וויטמינים. בתקופות של החמרה - מנוחה במיטה, ויטמינים מקבוצת B, תמציות כבד (קמפולון, sirepar, vitogepat), עם הפטיטיס כרונית פעילה (אגרסיבית) - גלוקוקורטיקואידים ג. שילוב עם הורמונים אנבוליים dianabol, nerobol) ומדכאים חיסוניים, במיוחד אם לקורטיקוסטרואידים אין השפעה. טיפול הורמונלי(לדוגמה, פרדניזון 30-40 מ"ג מדי יום עם ירידה הדרגתית במינון בממוצע של 5 מ"ג לשבוע) מתבצעת במשך זמן רב, לפעמים במשך חודשים רבים (בממוצע 2-3 חודשים), במידת הצורך קורסים חוזרים. המטופלים הם נושאים תצפית מרפאה. עם הפוגה יציבה, טיפול בבריאות מסומן (Esentuki, Pyatigorsk, Zheleznovodsk וכו ').

טיפול בדיאטה הוא מרכיב חשוב בטיפול בהפטיטיס כרונית. רצוי 4-5 ארוחות ביום. לְהַמלִיץ מספיקחלבון המצוי במוצרי חלב, דגים, בשר; פירות וירקות, אורז, דייסת שיבולת שועל, סולת ודייסת כוסמת - מקורות לסיבים צמחיים; משומנים - ירקות ומוצרי חלב, בעלי השפעה ליפוטרופית, כמו גם מוצרים עם נוכחות של ויטמינים A, C, קבוצה B. שומנים חסינים ומזונות עם תוכן נהדרשומנים, מרק עשיר, מזון מטוגן, תבלינים חריפים.

בהפטיטיס אוטואימונית משתמשים בגלוקוקורטיקוסטרואידים (GCS): פרדניזון. לחלופין, ניתן להשתמש באזתיופרין הציטוסטטי.

לטיפול בדלקת כבד כרונית ובנזק כבד רעיל, משתמשים במגנים על הכבד:

• תכשירי גדילן חלב: לגלון, קרסיל, סילימאר; לְרַבּוֹת תרופה משולבת hepabene;
• תכשירים עם פלבנואידים של צמחים אחרים: liv 52, ארטישוק (chophytol), שמן זרעי דלעת (pumpkinol);
• פוספוליפידים חיוניים: essentiale, essliver, phosphogliv;
• אורניתין-אספרטאט (הפמרז);
• תרופות בעלות אפקט ניקוי רעלים עקיף: הפחתת היווצרות רעלים: לקטולוז (דופאלק); הפעלת היווצרות של ניקוי רעלים אנדוגניים: ademetionine (Heptral); האצת חילוף החומרים של חומרים רעילים: metadoxil, phenobarbital; מפריש חומצות מרה רעילות: ursodeoxycholic acid (ursosan).

עבור נזק כבד אלכוהולי, adeomethionine (Heptral) משמש; עם אנצפלופתיה - ornithine (hepamerz) דרך הפה.

חומצה Ursodeoxycholic (ursosan, ursofalk, ursodez) הראתה יעילות גבוהה בנזק רעיל לכבד, סטאטהפטיטיס לא אלכוהולית, עלייה ב-ALAT, ASAT בזמן נטילת סטטינים.

דלקת כבד נגיפית כרונית D

פתוגנזה. לנגיף D יש השפעה ציטופתוגני על הפטוציטים.

תסמינים. המחלה מאופיינת בקורס חמור עם סימפטום בולט של אי ספיקה כבדית (חולשה, נמנום, דימום וכו'). בחלק ניכר מהחולים מתגלים צהבת וגרד. זיהוי פיזי של hepatomegaly, splenomegaly עם hypersplenism, תסמונת edematous-ascitic syndrome והתפתחות מוקדמת של שחמת כבד.

מחקרי מעבדה: דיספרוטאינמיה חמורה - היפואלבומינמיה והיפרגמגלבולינמיה, ESR מוגבר, עלייה של פי 5-10 ברמת ה-ALT והבילירובין. סמני וירוסים - HDV RNA ו-anti-HDV IgM class; סמני אינטגרציה - HBsAg ואנטי-HBe.

צהבת ויראלית כרונית C

תסמינים. יש תסמונת אסתנית בולטת בינונית והפטומגליה. הקורס גלי, עם אפיזודות של הידרדרות, עם ביטויים דימומיים ועלייה ממושכת ברמת ה-ALT. שחמת הכבד נוצרת לאחר עשרות שנים ב-20-40% מהחולים. מרקרים - וירוס RNA ונוגדנים אליו (אנטי-HCV).

יַחַס. מחוץ לשלב ההחמרה, הטיפול מורכב בדיאטה. בשלב ההחמרה, קיימת התוויה למנוחה במיטה (מגבירה את זרימת הדם בכבד), אמצעי ניקוי רעלים (גלוקוז, טפטוף לווריד של גמודז), ויטמינים B1, B2 B12, E, C, מגיני כבד (הפטראל, hofitol, essentiale, carsil וכו'. ), לקטולוז (דופאלק). על מנת לחסל או לעצור את שכפול הנגיף, מתבצע טיפול אנטי ויראלי באינטרפרון. עם זאת, אין ראיות משכנעות לכך שאינטרפרון מונע התקדמות המחלה, התפתחות שחמת או מפחית תמותה. נכון לעכשיו, הטיפול באינטרפרון אלפא מוחלף בטיפול אנטי-ויראלי מורכב המורכב מאינטרפרון פגיל וארוך טווח וריבאווירין. השתלת כבד היא בדרך כלל התווית נגד.

דלקת כבד אוטואימונית

באופן מסורתי, ישנם שני סוגים של הפטיטיס אוטואימונית. סוג 1, הנפוץ ביותר, מאופיין בנוכחות של נוגדנים אנטי-גרעיניים ונוגדנים עצמיים ליסודות השריר החלק של הכבד (70-100%).

נמצא קשר ברור עם אללים HLA, DR3 (המחלה מתחילה לרוב בגיל צעיר, המהלך חמור) ו-DR4 (הפטיטיס מתחיל בגיל מבוגר יותר ומאופיין במהלך שפיר יותר).

תסמינים. לרוב נשים בגילאי 10-30 ומעלה מ-50 חולות (היחס בין נשים לגברים הוא 8:1). ההתחלה היא הדרגתית עם אסתניה, חולשה, כאב בהיפוכונדריום הימני. אצל 30% מהחולים המחלה מתחילה בפתאומיות עם התפתחות צהבת, בפתאומיות פעילות מוגברתאמינוטרנספראזות. ישנם סימנים לפגיעה כרונית בכבד: טלנגיאקטזיה בעור, אריתמה בכף היד, רצועות בירכיים, דופן הבטן. מבחינה פיזית: הכבד צפוף עם עלייה דומיננטית באונה השמאלית, טחול, פוליארתריטיס של מפרקים גדולים, אריתמה, פורפורה, פלאוריטיס, לימפדנופתיה.

ב-48% מהמקרים, תהליכים אוטואימוניים אחרים מרגישים את עצמם: מחלת בלוטת התריס, דלקת פרקים, ויטיליגו, קוליטיס כיבית, סוכרת, חזזית, התקרחות, מחלת רקמת חיבור מעורבת.

מחקרי מעבדה: pancytoienia מתון, עלייה ניכרת ברמות ESR ו-ACT (פי 2-20), המשקפת את מידת השינויים הדלקתיים בכבד; hyperproteinemia (90-100 גרם / ליטר או יותר), hypergammaglobulinemia. ב-30-80% מהמקרים מתגלים HLA-DR3, DR4; קביעת נוגדנים עצמיים (ראה לעיל).

יַחַס. זה מתבצע עם פרדניזולון במינון ראשוני של 20-40 מ"ג ליום בשליטה של ​​פעילות ACT. שילוב של גלוקוקורטיקואידים עם אזתיופרין שימושי (ואזתיופרין מאפשר להפחית את המינון של תרופה הורמונלית). במקביל, הפוגה נשמרת ביותר מ-80% מהחולים למשך 1-10 שנים. בהיעדר השפעת הטיפול המתואר לעיל, ניתן להשתמש בתרופות מדכאות חיסוניות חדשות - tacrolimus, cyclosporine, mycophenolate mofetil, אך המשמעות האמיתית שלהם לא הובהרה במלואה. עם התפתחות שחמת, השתלת כבד מסומנת.

דלקת כבד אלכוהולית

דלקת כבד אלכוהולית מתפתחת אצל אנשים הנוטלים יותר מ-100 גרם וודקה ביום לנשים ויותר מ-200 גרם לגברים בשימוש תכוף וממושך.

פתוגנזה. כאשר אלכוהול נלקח, אצטלדהיד (שהוא רעל כבד ישיר) מצטבר עם היווצרות של ליפופרוטאין בכבד והיאלין אלכוהולי, המושכים לויקוציטים; נוצרת דלקת.

תסמינים. וריאנטים אנקטרים ​​וכולסטטיים (חמורים יותר) אפשריים. מאפיין: hepatomegaly עם קצה מעוגל של הכבד, תסמונות דיספפטיות ובטן, סימנים של ניוון שריר הלב, שינויים בעור, ירידה במשקל, התכווצות של דופויטרן.

מחקרי מעבדה מראים עלייה בפעילות של שני הטרנסאמינאזות בסרום (בעיקר ACT), גמא-גלוטמיל טרנספפטידאז, פוספטאז אלקליין, IgA. ריכוז הסמנים של השלב החריף של הדלקת (SRV, פריטין) עולה. בביופסיה של הכבד - ניוון שומני מקרו-וסיקולרי, תגובה דלקתית מפוזרת לנמק, היילין האלכוהולי של מלורי.

יַחַס. נדרשת התנזרות מוחלטת מאלכוהול. מוצגים ויטמינים Bq, 512, ריבופלבין, חומצה פוזית וחומצה אסקורבית). הקצה תיאמין (כדי למנוע אנצפלופתיה של ורניקה); פרדניזולון או מתילפרדניזולון; במידת הצורך, טיפול בדופק עם פרדניזולון 1000 מ"ג תוך ורידי למשך 3 ימים; metadoxil - 5 מ"ל (300 מ"ג) טפטוף תוך ורידי למשך 3-5 ימים או בטבליות; pentoxifylline; תרופות מייצבות קרום (הפטרל, hofitol, Essentiale, picamilon וכו'); לבצע טיפול ניקוי רעלים (גלוקוז, אלקטרוליטים, גמודז).

דלקת כבד תגובתית כרונית

הפטיטיס תגובתי לא ספציפי - נגע משנירקמת כבד בחלק מהמחלות החוץ-כבדיות. למעשה, מדובר בדלקת כבד משנית, המשקפת את התגובה של רקמת הכבד למספר רב של מחלות חוץ-כבדיות.

גורם ל. הגורמים להפטיטיס תגובתי עשויים להיות מחלות של מערכת העיכול ( כיב פפטי, דלקת הלבלב, כיבית המרה, קוליטיס כיבית), מחלות רקמת חיבור מערכתיות (SLE, RA, סקלרודרמה, פולימיוזיטיס וכו'), מחלות בלוטות אנדוקריניות(תירוטוקסיקוזיס, סוכרת), יותר מ-50 זיהומים חריפים וכרוניים, גידולים של לוקליזציות שונות לפני שהם שולחים גרורות לכבד.

פתומורפולוגיה. התמונה ההיסטולוגית בדלקת כבד תגובתית של אטיולוגיות שונות זהה ומאופיינת בפולימורפיזם של הפטוציטים, ניוון חלבוני ושומני מוקד, נמק של הפטוציטים בודדים. שינויים מורפולוגיים בולטים במידה בינונית, לרוב אינם מתקדמים והם הפיכים לחלוטין כאשר המחלה הבסיסית מסולקת.

תסמינים. אסימפטומטי. יש רק הגדלה מתונה של הכבד. יחד עם זאת, בדיקות כבד תפקודיות אינן משתנות באופן משמעותי.

אבחון. האבחנה מבוססת על ממצאים מורפולוגיים, הפטומגליה מתונה, שינוי קטן בבדיקות תפקודי כבד והתחשבות במחלה הבסיסית.

יַחַס. זה מורכב מטיפול ומניעה של השפעות אגרסיביות על הכבד (אלכוהול וכו').

דלקת כבד נגיפית היא מחלה זיהומית הנגרמת על ידי קבוצה של וירוסים הפטוטרופיים (מתרבים בעיקר בתאי כבד - הפטוציטים). נכון לעכשיו, הנחקרים ביותר הם הפטיטיס הנגיפי הנפוצים ביותר A, B, C, D (דלתא) ו-E.

מיקומה המיוחד של דלקת כבד נגיפית C (HC) בין דלקות כבד אחרות נובע מהעלייה הקטסטרופלית בהידבקות בנגיף HC באוכלוסייה ובמיוחד בצעירים, הקשורה לעלייה בהתמכרות לתרופות מזרקים. לפיכך, על פי החומרים של ארגון הבריאות העולמי, כמיליארד אנשים על פני כדור הארץ נגועים בנגיף HS. די ברור שבשיעורים כאלה עולה גם המספר המוחלט של התוצאות הלא חיוביות.

תכונה נוספת של בעיית HS היא שהפטיטיס C נגיפית לא נחקרה מספיק הן מנקודת המבט של וירוס ואימונוגנזה והן מנקודת מבט קלינית גרידא. עם HS נצפים מצבים פרדוקסליים כאשר מתבצעת אבחנה של הפטיטיס כרונית, ואין נתונים קליניים, אנמנסטיים ולעיתים מעבדתיים (למעט גילוי נוגדנים ל-HCV (Hepatitis C Virus) בלבד).

יש צורך לקבוע מיד שיש להתייחס ל-HS כאחד המרכיבים של הבעיה העולמית של זיהום HCV, הכוללת לא רק דלקת כבד חריפה וכרונית עצמה, אלא גם שחמת הכבד ונגעים חוץ-כבדיים. גישה זו היא שתסייע לקבוע נכון את מצבו של מטופל מסוים ולהעריך נתוני מעבדה, לספק את הסיכויים להתפתחות זיהום, לבחור באופן אינדיבידואלי ובזמן את הטיפול ההולם הדרוש ולהימנע תחזיות קטגוריות ונמהרות לגבי התוצאות הקטלניות של HS חריפה וכרונית.

צורות קליניות של הפטיטיס C

כאשר נגיף HS חודר לגוף האדם, שתי גרסאות של התהליך הזיהומי עשויות להתפתח:

הצורה המתבטאת של זיהום HCV היא דלקת כבד חריפה בצורה איקטרית או אנקטרית, אך תמיד עם תסמינים של הפטיטיס (שיכרון, תסמונת אסתנודיספפטית, כבד וטחול מוגדלים וכו');

צורה אסימפטומטית (סאב-קלינית) של זיהום HCV, כאשר אין תלונות ותסמינים של הפטיטיס.

צורות ביטוי חריפות של זיהום HCV (איקטרי ואניקטרי) מתרחשות כ-HS חריפה בדרגות שונות של חומרת המחלה (קלה, בינונית, חמורה וממאירה). במקרים מסוימים, נצפה מהלך ממושך: עם היפרפרמנטמיה ממושכת ו / או עם צהבת ממושכת (גרסה כולסטטית).

לאחר מכן, המחלה מסתיימת:

התאוששות (15-25%);

היווצרות זיהום כרוני, בהתנהלות לפי סוג הצהבת כרונית עם דרגות שונות של פעילות.

הצורה האסימפטומטית (התת-קלינית) של זיהום HCV היא השכיחה ביותר (עד 70% מכלל הזיהומים), אך למעשה אינה מאובחנת בשלב החריף. בעתיד, צורות תת-קליניות (כמו גם ביטויים חריפים) מסתיימות בהחלמה או בהיווצרות של דלקת כבד כרונית בדרגות שונות של פעילות. יש להדגיש כי מהלך הצורה האסימפטומטית של HS (כמו גם צורות גלויות) מלווה בשינויים איכותיים וכמותיים בנוגדנים ספציפיים (IgM ו-IgG), כמו גם דינמיקה מסוימת של וירמיה, הנלמדת לפי רמת ה-HCV. RNA בדם. במקביל, ישנם שינויים בחומרת הפרמטרים הביוכימיים של ציטוליזה של הפטוציטים (היפר-אנזיממיה של אלנין (ALT) ואספרטיק (AST) אמינוטרנספראזות וכו').

צורה איקטרית חריפה . תקופת הדגירה נעה בין מספר שבועות (עם עירוי דם והכנותיו) ל-3-6 ולעיתים נדירות עד 12 חודשים (עם זיהום באמצעות מניפולציות פרנטרליות). משך זמן ממוצעתקופת הדגירה היא 6 חודשים.

תקופה פריקטרית. המחלה מתחילה לרוב בהדרגה, ומתבטאת בעיקר בתסמונת אסתנו-דיספפטית. חולים מתלוננים על חולשה כללית, ירידה בביצועים, חולשה, עייפות מוגברת, אובדן תיאבון, בחילות, הקאות פי 1-2, תחושת כבדות באפיגסטריום, לפעמים כאבים כואבים בהיפוכונדריום הימני. עלייה בטמפרטורת הגוף אינה בין התסמינים הקבועים - רק ב-1/3 מהחולים עם HS בתקופה הפראיקטרית נרשמת עלייה בטמפרטורת הגוף, בעיקר בתוך ערכים תת-חום. באותה תקופה, ניתן למשש כבד מוגדל, לעתים קרובות כואב. משך התקופה הראשונית (הפראיקטרית) נע בין 4 ל-7 ימים, אך בחלק מהחולים היא יכולה להגיע ל-3 שבועות. בתום התקופה הפראיקטרית, צבע השתן וצבע הצואה משתנים.

תקופה איקטרית. עם הופעת הצהבת, סימפטומים של שיכרון כבד עשויים להימשך, אך לעתים קרובות יותר הם פוחתים או נעלמים לחלוטין. במהלך תקופה זו אופייניים עייפות, חולשה, ירידה בתיאבון עד אנורקסיה, בחילות, הקאות, כאבים באפיגסטריום והיפוכונדריום ימני. בכל החולים מתגלה הפטומגליה, לעיתים קצה הכבד רגיש למישוש, ובחלק מהחולים (עד 30%) נקבע טחול מוגדל. חומרת הצהבת שונה: מגלגול סקלרלי חלש ועד לעוצמת צבע גבוהה. עור.

אחת התכונות של HS היא קצרה למדי, בהשוואה לסוגים אחרים של הפטיטיס, תקופת החומרה המרבית של תסמיני שיכרון וצהבת. בסרום הדם יש עלייה בתכולת הבילירובין ועלייה משמעותית בפעילות של ALT ו-AST. האינדיקטורים של דגימת התימול עולים באופן מתון, בעוד שהטיטר הסובלימט יורד. התקופה האיקטרית נמשכת בין 1 ל 3 שבועות. חלק מהחולים עלולים לפתח גרסה כולסטטית של מהלך המחלה עם משך צהבת של עד חודשיים עד שלושה חודשים, גירוד בעור (לעיתים מתיש) ועם שינויים ביוכימיים בדם האופייניים להיפרבילירובינמיה ממושכת (רמות גבוהות של סך הכל). ובילירובין מצומד, פוספטאז אלקליין מוגבר).

תקופת הירידה בצהבת מאופיינת בנורמליזציה של רווחתו של המטופל, ירידה בגודל הכבד והטחול, שיקום הדרגתי של צבע השתן והצואה, ירידה משמעותית בפעילות האנזים וברמות הבילירובין.

תוצאות של הפטיטיס C חריפה . החלמה נצפית ב-15-25% מכלל המקרים של HS חריפה, ובשאר - המעבר לדלקת כבד כרונית, עם היווצרות הדרגתית (במשך שנים רבות) של שחמת הכבד, ולעתים נדירות ביותר, עם התפתחות סרטן כבד ראשוני. - קרצינומה כבדית.

ברוב המקרים, המחלה מתקדמת לאט. כ-15% מהאנשים שנדבקו ב-HSV מחלימים באופן ספונטני (כלומר לאחר בעבר הפטיטיסבתוך שנתיים, RNA של וירוס הפטיטיס C אינו מזוהה בדם), ב-25% המחלה היא אסימפטומטית עם רמה תקינה של אמינוטרנספראזות בסרום או עם נזק קל לכבד, כלומר, בממוצע 40% מהחולים מחלימים קלינית. באופן טבעי, עם טיפול הולם, אחוז התוצאות החיוביות עולה.

אין ספק שגורמים כמו שימוש לרעה באלכוהול, התמכרות לסמים, שימוש בסמים ותת תזונה מאיצים ומעצימים במידה רבה את תהליך הנזק לפרנכימה של הכבד, אשר בתורו קובע מראש את התוצאה השלילית של זיהום HCV אקוטי וכרוני כאחד.

קבוצת הסיכון להתפתחות שחמת כבד ויראלית כוללת גם חולים הסובלים ממחלות כרוניות: סוכרת, שחפת, קולגנוזות, מחלות כרוניות של קיבה, מעיים, כליות וכו'.

מדאיג מבחינת הפרוגנוזה היא התפתחות של HS יחד עם הפטיטיס B: זיהום סימולטני (קו-זיהום) או שילובים (סופר-זיהום): הפטיטיס B כרוני בתוספת HS חריפה; זיהום כרוני ב-HCV ובנגיף הפטיטיס B (HBV).

בהקשר זה, הטקטיקה והאסטרטגיה לטיפול בחולים כאלה דורשות נבדל, גישה אינדיבידואליתבכל מקרה ספציפי.

דלקת כבד כרונית C . עם זיהום HCV, לעתים קרובות יותר מאשר עם HBV (נגיף הפטיטיס B), המעבר של המחלה למהלך כרוני הוא ציין.

ביטויים קליניים ב-HC כרוני (CHC), המתפתח לאחר סבל מצורה איקטרית או לאחר מהלך אסימפטומטי של המחלה, אינם משמעותיים ביותר ומתבטאים בכמה תסמינים אסתנו-וגטטיביים: עייפות מוגברת, חולשה חסרת מוטיבציה, מצב רוח רע ולעיתים אובדן של תיאבון. לרוב חומרת התסמינים והתלונות כה נמוכה, שרק לאחר בירור יסודי ואף חלקי של האנמנזה ניתן לבנות כרונולוגיה של המחלה. התסמונת הדיספפטית היא גם קלה או נעדרת - יש ירידה קלה בתיאבון, בחילה אפשרית לאחר מזון שומני, חריף, לפעמים תחושת הכובד בהיפוכונדריום הימני מדאיגה. חולים בדרך כלל מקשרים תסמינים אלה עם הפרה של הדיאטה והתזונה. בבדיקה נקבע כבד מוגדל (הכבד נמצא 1-1.5 ס"מ מתחת לשולי החוף עם קצה אלסטי במידה, חלק, חד, רגיש או ללא כאבים), ב-30-40% מהחולים הטחול מומש. אולטרסאונד הראה hepatosplenomegaly, שינויים מפוזרים בפרנכימה של הכבד והטחול. הפעילות של טרנסמינאזות בדרך כלל בגבולות הנורמליים או גבוהה פי 1.5-3 מהם. הפרה של חילוף החומרים של חלבון אינה נצפית. במחקר סרולוגי נרשמים נוגדנים ל-HCV של המאגר הכללי, בעוד שה-RNA של הנגיף נקבע בדם.

ב-HS כרוני עם פעילות גבוהה של התהליך, מהלך המחלה הוא גלי ומורכב מתקופות של החמרה והפוגה. תקופת ההחמרה מאופיינת בפולימורפיזם תמונה קליניתעם זאת, המובילה היא תסמונת אסתנית-דיספפטית, צהבת נצפית ב-10-25% מהחולים. יש שינויים דרסטיים מדדי מעבדה: פעילות טרנסמינאזות עולה על הערכים הנורמליים פי 10 או יותר, אינדיקטורים לחילוף חומרים של חלבון ושומנים משתנים. HCV RNA נמצא בדם. באולטרסאונד נקבעים hepatosplenomegaly, דלדול של דפוס כלי הדם, הטרוגניות אקוגניות של הפרנכימה (גרעיניות) ועיבוי קפסולת הכבד.

במהלך תקופת ההפוגה של HS כרונית, מצב הבריאות של החולים משתפר, פעילות האנזימים יורדת, אך הפטומגליה נמשכת, בעוד ש-splenomegaly נרשמת ב-10-15% מהחולים. במקרים מסוימים, וירמיה עלולה להיעלם (עם הופעת RNA ויראלי לאחר מכן במהלך ההחמרה הבאה).

תדירות התקופות של החמרות והפוגות ומידת חומרתן משתנות למדי, אולם קיים דפוס מסוים: ככל שההחמרות תכופות יותר, כך הן ארוכות יותר והפעילות של ALT ו- AST גבוהה יותר, מה שתורם למהיר יותר. היווצרות שחמת כבד. עם פעילות גבוהה של CHC, ביטויים חוץ-כבדיים כמו ארתרלגיה, טמפרטורת תת-חום, telangiectasia, פריחות בעור, וכו ', כמו גם תסמינים של dysbacteriosis מעיים מנותקת (צורות קלות יותר של dysbacteriosis - פיצוי או סמוי ותת פיצוי נצפו כמעט בכל צורה קלינית של HS).

החמרות חוזרות ונשנות של CHC, המתמשכות בדרגה גבוהה של פעילות, מסתיימות בסופו של דבר עם המעבר לצורה הקלינית הבאה של זיהום HCV - שחמת הכבד ויראלית, שתסמיניה ידועים למדי. עם זאת, זה בדרך כלל לוקח שנים רבות.

יש להדגיש בנפרד כי ב-HS פעיל כרוני, ביטויים חוץ-כבדיים קשורים להתפתחות תהליכים אוטואימוניים (אימונו-פתולוגיים), שבאתחולם משחק נגיף זיהום HCV תפקיד מסוים. פתולוגיה אוטואימונית מתקדמת (פוליארתריטיס, תסמונת סיוגרן, פולינויריטיס, נפרופתיה, אנמיה וכו') מחמירה את מהלך הנזק הכרוני לכבד, הקובע את הצורך בטיפול הולם.

מאפיין מורפולוגי . לרוב החולים עם מהלך זיהום כרוני יש חומרה בינונית או בינונית של נגעים נמק-דלקתיים בכבד עם רמה מינימלית של פיברוזיס. התקדמות זיהום HCV מלווה בתגובה דלקתית פורטלית ופריפורטלית עם נמק קטן מוקד וחדירת לימפוציטית מסיבית. תהליך הנזק לכבד עלול להתעצם: כתוצאה משינויים נמקיים נוצרות מחיצות רקמות חיבור ומתפתח נמק רב-לובולרי (המתרכז, מה שנקרא "גשר"), המאפיין דלקת כבד פעילה כרונית עם סימנים ראשוניים של שחמת כבד. הפעילות הגבוהה של GS כרוני מאופיינת מבחינה מורפולוגית בהתקדמות של נמק רב לובולרי והיווצרות של מחיצות רקמות חיבור מרובות, אשר בתורו משבשות את אספקת הדם, גורמות להתחדשות נודולרית לא מסודרת באיים הנותרים של תאי פרנכימה, מה שתורם להיווצרות " אונות כבד מתחדשות שגויות עם תוצאה בשחמת מקרונודולרית של הכבד.

תוצאות של הפטיטיס C כרונית . שיעורי המעבר של CHC לשחמת כבד שונים: רק ל-10-20% מהחולים יש פעילות בולטת של התהליך הדלקתי ושחמת הכבד המתבטאת קלינית מתפתחת תוך 10-20 שנה, בעוד שרוב החולים ב-CHC פשוט לא חיים. לפתח שחמת מובהקת, ועוד יותר מכך סרטן הכבד, למות ממחלות אחרות (סומטיות כלליות). עם זאת, במקרים מסוימים, יש התקדמות מהירה של CHC לשחמת הכבד, אשר תלויה בגורמים רבים, ביניהם שימוש לרעה באלכוהול, ההשפעה הרעילה של תרופות, מחלות סומטיות נלוות, זיהום בו-זמני עם וירוסי C ו-B (קו- זיהום) או HBV superinfection, בתחילה טיפול ספציפי לא מספק זיהומי HCV. לכן, ידע על הכרונולוגיה ותכונות הפיתוח זיהום ויראלייש לקחת בחשבון את הכבד בעת בחירת טקטיקות ואסטרטגיות לטיפול בזיהום HCV, במיוחד צורותיו הכרוניות.

אבחון

אבחון מעבדתי ספציפי של זיהום HCV מבוסס על זיהוי נוגדנים ספציפיים לאנטיגנים העיקריים של הנגיף וקביעת ה-RNA של הנגיף, כמותו והגנוטיפ שלו.

מבחני חיסון אנזימטיים מהדור השלישי לאיתור נוגדנים ל-HCV, שבהם משתמשים בפפטידים סינתטיים אימונריאקטיביים כאנטיגן מחייב על השלב המוצק, הם רגישים ואינפורמטיביים למדי, והשימוש הנרחב בהם העלה את אחוז הגילוי של אנשים שנדבקו ב- וירוס HS.

ההגדרה של מה שנקרא. נוגדנים נפוצים ל-HCV, עם זאת, הפרשנות של התוצאות החיוביות של מחקר כזה מוגבלת מאוד - נוכחותם של נוגדנים נפוצים ל-HCV רק מאפשרת לנו לציין את עובדת המגע של החולה עם נגיף ה-HC ואינה מאפשרת לנו לשפוט או את משך התהליך, או את השלמתו או התקדמותו. אין גם קורלציה עם חומרת המהלך הקליני של זיהום ב-HCV.

לפיכך, לגילוי של נוגדנים נפוצים ל-HCV בלבד יש משמעות סקרנית (טנטטיבית) ומהווה בסיס לבדיקה מקיפה נוספת, לרבות בדיקת מעבדה ספציפית. שימו לב כי נוגדנים נפוצים לנגיף הפטיטיס C נשארים בגוף ללא הגבלת זמן.

נוגדנים מקבוצת IgM ל-HCV, הנקבעים על ידי אנזים immunoassay, מאפשרים לנו לדבר לא רק על הדבקה בנגיף HC, אלא במידה מסוימת של ודאות לגבי השלב החריף של ההדבקה או החמרה של הפטיטיס כרונית, למרות היעדר תסמינים של המחלה והיפרפרמנטמיה של ALT, AST.

RNA ויראלי מתגלה בציטופלזמה של רוב הפטוציטים בכבד כבר בשבוע הראשון או השני של ההדבקה. לאחר מכן, מספר החלקיקים הנגיפים עשוי לעלות מעת לעת, אך זה לא תמיד מתאם עם נוכחות RNA בסרום הדם או עם מידת השינויים הדלקתיים בכבד. הווירמיה המקסימלית נצפית בתחילת התקופה החריפה של המחלה. נוגדנים מופיעים לאחר 6-12 שבועות מהופעת הפטיטיס. קודם כל, מתגלים נוגדנים לחלבונים מבניים (קשורים לחלבונים גרעיניים), ולאחר מכן לחלבונים שאינם מבניים - אזורי NS3, NS4 ו-NS5 של הגנום.

קביעת חומצה ריבונוקלאית HCV (HCV-RNA) מתבצעת באמצעות PCR, המראה ברמת דיוק גבוהה את נוכחות או היעדרו של RNA ויראלי בדם.

שיטת ה-PCR מאפשרת לקבוע את הגנוטיפ הנגיפי ואת תת-הסוג שלו, כמו גם את כמות ה-RNA (טיטר או מספר הגנועותקים למ"ל). קביעת הגנוטיפ של הנגיף והטיטר שלו (מחקר חצי כמותי) בדם החולה משמשת הן לאבחון זיהום ב-HCV והן להערכה נוספת של פעילות התהליך הנגיפי והן לניטור יעילות הטיפול המורכב, כולל אנטי-ויראלי. הפרשנות של התוצאות שהתקבלו מוערכת באופן הבא: 1 + (1:1) ו-2 + (1:10) - RNA ויראלי נקבע בטיטר נמוך, רמת הווירמיה נמוכה, 3 + (1:100) - הרמה הממוצעת של וירמיה ולבסוף 4+ (1:1000) ו-5+ (1:10000) - רמה גבוהה של וירמיה. החיסרון של השיטה הוא מורכבותה הטכנולוגית והעלויות הכלכליות הגבוהות למדי כיום, מה שלא מאפשר להכניס אותה באופן נרחב לבדיקת מעבדה המונית.

עם תוצאת בדיקה חיובית לנוגדנים ל-HCV והיעדר תמונה קלינית של הפטיטיס, הפתרון הפשוט (והנכון) יהיה להפנות את החולה למומחה למחלות זיהומיות. כדי לקבל תיאור מלא יותר, יש לבצע בדיקה נוספת:

בדיקת דם ביוכימית (מה שנקרא בדיקות כבד - ALT, AST, GGTP (g-glutamyl transpeptidase), כולסטרול, בילירובין וכו');

קביעה נפרדת של נוגדנים ל-HCV;

בדיקת דם לאיתור RNA של וירוס (PCR) ומתי הוא מתגלה: קביעת גנוטיפ וטיטר;

רצוי גם בדיקת אולטרסאונד של איברי הבטן.

תוצאות בדיקה כזו, יחד עם נתוני הבדיקה האפידמיולוגית והגופנית בשלב הראשון, יסייעו לפתח את הטקטיקה הנכונהטיפול וניהול של המטופל הבודד. לעיתים קרובות ישנם מצבים בהם תוצאות בדיקה מקיפה אינן מגלות חריגות, למעט גילוי נוגדנים ל-HCV. במקרים אלה, לגיטימי לדבר על צורה תת-קלינית שהועברה בעבר של זיהום HCV. עם זאת, בהתחשב בסבירות הקיימת להפעלה מחדש (שכפול) של הנגיף, יש לרשום את החולה במרפאה ולבצע בדיקות מעבדה סלקטיביות 2-4 פעמים בשנה. המלצות דומות ניתנות לחולה שעבר צורה ברורה של HS.

טיפול בהפטיטיס C

לטיפול ב-HS יש מספר מאפיינים והוא תלוי בעיקר בשאלה האם מאובחנת אצל המטופל דלקת כבד חריפה או כרונית.

דלקת כבד חריפה C היא מחלה זיהומית טיפוסית ובטיפול שלה נעשה שימוש בעקרונות מסורתיים של טיפול בדלקת כבד נגיפית: אופי הטיפול בצורות גלויות של הפטיטיס C ויראלי (עם תסמינים של שיכרון וצהבת) תלוי בחומרה, עם זאת, בכל הצורות, החולים חייבים לציית למשטר עם פעילות גופנית מוגבלת ותזונה - טבלה מספר 5, ועם החמרה של התהליך - מספר 5a. הטיפול הבסיסי כולל גם ניקוי רעלים מהפה, שימוש בתרופות נוגדות עוויתות, תכשירי אנזימים, ויטמינים, גורמים לחוסר רגישות. יחד עם הטיפול הבסיסי המקובל ב תנאים מודרנייםניתן לרשום טיפול אטיוטרופי: מינוי מעוררי אינטרפרון ואימונומודולטורים (Amiksin, Neovir, Cycloferon, Immunofan, Polyoxidonium וכו ').

עם מתון ואפילו יותר צורות חמורותאה HS מלווה תסמינים חמוריםשיכרון חושים ( בחילות ממושכות, הקאות חוזרות, חולשה חמורה, צהבת מוגברת וסימנים אחרים של אי ספיקת כבד), מתן תוך ורידי של תמיסות גלוקוז-אלקטרוליט, תכשירי פוליווינילפירולידון (המודז ואנלוגים) בנפח יומי של עד 1.5-2 ליטר תחת שליטה של ​​משתן. . במקרים של התפתחות מהלך חמור וממאיר, מוסיפים גלוקוקורטיקואידים לטיפול (פרדניזולון 60-90 מ"ג ליום או 240-300 מ"ג לווריד), תכשירי חלבון (אלבומין, פלזמה), תערובות חומצות אמינו (גפסטריל A ו B, Aminosteril H-hepa ואחרים), חומרים אנטי-המורגיים (Vikasol, Dicinon, חומצה אמינוקפרואית), מעכבי פרוטאז (Kontrykal, Gordox ואנלוגים), אנטרוסאבנטים, ביניהם Dufalac הוא המועדף ביותר. פלזמפרזיס נותרה שיטה יעילה לטיפול בצורות חמורות.

עם התפתחות של וריאנט כולסטטי של הקורס, Usofalk (חומצה ursodeoxycholic) נקבעת במינון של 8-10 מ"ג / ק"ג גוף ליום פעם בערב למשך 15-30 ימים, חומרים אנטרוסורבים (פוליפם, Enterosgel וכו '). במקרים מסוימים, השפעה חיובית נצפית במהלך חמצון היפרברי (HBO), מפגשי פלזמהרזיס, מתן שאיפה של הפרין בשילוב עם טיפול בלייזר.

IN טיפול פתוגנטיתרופות אחרות יכולות להיכלל גם ב-GS: Heptral, Riboxin, Tykveol, Hofitol, Phosphogliv, Karsil, Legalon ואנלוגים. לאחרונה נעשה שימוש בתרופה "Glutoxim", הפועלת באופן סלקטיבי על תאים מושפעי וירוסים ולא מושפעים ומווסתת את תהליכי חילוף החומרים של תיול.

בהתחשב בעובדה שבמקרה של פתולוגיה בכבד יש תמיד הפרות של מיקרופלורת המעי בחומרה משתנה, מומלץ לרשום תכשירים חיידקיים המנרמלים את המיקרופלורה של המעי - Bifidumbacterin ושילוביו, לקטובקטרין, Hillak-forte וכו '. רציונלי להשתמש בסינביוטיקה המורכבת Bifistim, המכילה, בנוסף לחיידקים קומפלקס מולטי ויטמיןו סיבים תזונתיים, הצורך לכלול אשר הוזכר קודם לכן.

נכון לעכשיו, אין הסכמה לגבי כדאיות השימוש בתרופות אנטי-ויראליות מקבוצת האינטרפרון (או קבוצות אחרות) בטיפול ב-HS חריף. ישנם מספר מחקרים המדגימים את היעילות של רישום קורס בן 3 חודשים של אינטרפרונים (או שילוב של אינטרפרונים עם נוקלאוזידים) בחולים עם HS חריפה. לדברי המחברים, מרשם מוקדם של תרופות אנטי-ויראליות מפחית באופן משמעותי את תדירות המעבר של הפטיטיס חריפה לממושך וכרוני.

זה גם נראה הגיוני לרשום תרופות בעלות פעילות אנטי-ויראלית בתקופה הראשונית של HS חריפה (תרופות חומצה glycyrrhizic - Viusid, Phosphogliv).

דלקת כבד כרונית C . טיפול בחולים עם CHC כולל מספר היבטים, ביניהם יש לציין מלכתחילה את הדאנטולוגיים. לכן, יש ליידע מטופלים עם HS בפירוט על מגוון מסוים של נושאים הקשורים למחלתם, בפרט, לגבי מאפייני המהלך הקליני, כללי ההתנהגות של המטופל בחיי היומיום, אופי סניטרי ואפידמיולוגי, תוצאות אפשריות עם דגש על אחוז גבוה של כרוניות, שימוש באמצעים טיפוליים ואמצעים, לרבות תרופות אנטי-ויראליות ספציפיות והקשיים והבעיות הקשורות בכך (משך טיפול ועלות גבוהה, תופעות לוואי לא רצויות, יעילות הטיפול הצפויה). התוצאה של ראיון כזה בין רופא למטופל צריכה להיות רצון מודע של המטופל לקבל טיפול, כמו גם גישה אופטימית לקראת הטיפול הארוך והמתמשך הקרוב.

כיום, נעשה שימוש במספר תרופות בפרקטיקה העולמית, שפעילותן האנטי-ויראלית הוכחה במידה זו או אחרת.

הקבוצה הראשונה והעיקרית של תרופות אנטי-ויראליות הן א-אינטרפרונים (רקומביננטיים וטבעיים) - כגון: Reaferon, Roferon-A, Intron-A, Interal, Wellferon, Realdiron ועוד. מאמינים שהשפעתם האנטי-ויראלית מבוססת על עיכוב של רבייה וגירוי ויראלי גורמים רבים של מערכת החיסון של הגוף.

הקבוצה השנייה של תרופות אנטי-ויראליות הן מעכבי טרנסקריפטאז הפוכה ובמיוחד אנלוגים לנוקלאוזידים (Ribavirin, Ribamidil, Rebetol, Ribavirin-vera, Vidarabine, Lobucavir, Sorivudine וכו'), החוסמים את הסינתזה של DNA ו-RNA ויראלי על ידי החלפת נוקלאוזידים טבעיים. ובכך מעכבים שכפול ויראלי. לרמנטדין ואמנטדין יש גם השפעה אנטי ויראלית.

סדרת התרופות השלישית מיוצגת על ידי אינטרפרונוגנים (Amixin, Cycloferon, Neovir וכו'), שמנגנון הפעולה של זה הוא לגרום למקרואורגניזם לייצר כמויות נוספות של אינטרפרונים משלו.

הטיפול בכל מחלה, ובמיוחד הצורה הכרונית של HS, מצריך התייחסות אינדיבידואלית בלבד, שכן אופי התהליך הפתולוגי בכל חולה אינדיבידואלי נקבע על ידי מספר מרכיבים חשובים, כגון: גיל החולה, אופי הפתולוגיה הנלווית, משך המחלה, הגנוטיפ של הנגיף ורמת העומס הנגיפי, תרופות סבילות, נוכחות וחומרת תופעות לוואי הקשורות לטיפול מתמשך, ובסופו של דבר (ובמקרים מסוימים בתחילתו) , עם ההזדמנויות הכלכליות של מטופל מסוים.

ראוי לציין שמונותרפיה בתכשירי אינטרפרון, במקור בשימוש בחולי CHC, על פי נתוני הספרות (1999-2000) - Intron-A ב-3 מיליון IU 3 פעמים בשבוע או Wellferon באותו משטר למשך 12 חודשים, נתן תוצאה חיובית מ-13 עד 48% (כלומר נורמליזציה של רמת האמינוטרנספראזות והיעלמות HCV-RNA בדם לפי PCR). התוצאות היו תלויות בגנוטיפ של הפתוגן וכללו את מה שנקרא. תגובות לא יציבות חיוביות, כלומר, הופעה חדשה של RNA בדם של חולים במהלך המעקב של 6-12 חודשים לאחר השלמת מהלך הטיפול.

על מנת להגביר את היעילות של הטיפול ב-HS ויראלי כרוני, נעשה לאחרונה שימוש בטיפול אנטי-ויראלי מורכב, ככלל, שימוש משולב ב-a-interferons עם אנלוגים של נוקלאוזידים. לדוגמה, השימוש המשולב של Intron-A ב-3 מיליון IU 3 פעמים בשבוע עם אנלוגים של Ribavirin (Ribamidil, Rebetol, Vidarabine, Lobucavir, Sorivudin וכו'), מדי יום במינון של 1000-1200 מ"ג במשך 12 חודשים, גרם ניתן לקבל תגובה יציבה ויציבה ב-43% מהחולים, כלומר, היעדר RNA של וירוס HC בדם לפי PCR בדינמיקה של 12 חודשי צפייה בחולים לאחר הפסקת טיפול כזה. יחד עם זאת, יש לקחת בחשבון שלאנלוגים לנוקלאוזידים עצמם יש מגוון שלם של תגובות שליליות המתרחשות לעתים קרובות יותר עם שימוש ארוך טווח בתרופות. יש להזהיר את החולה גם לגבי תגובות נוקלאוזיד אלו.

בין שאר הגורמים, ההשפעה החיובית החיובית הלא מספיק גבוהה של טיפול משולב נבעה מהעובדה שמשטרי הטיפול באינטרפרון לא יצרו קביעות של הריכוז הטיפולי של החומר הפעיל בדם וברקמות, שכן זמן מחצית החיים של אינטרפרון המוכנס לגוף הוא 8 שעות, בעוד שהנגיף מרווח בין זריקות אינטרפרון רק כמה שעות כדי להגיע שוב לריכוזו הראשוני. החלפת התרופה Intron-A במשטר הנ"ל לטיפול בחולים עם CHC עם PEG-interferon (PEG-intron, Pegasys) במינון של 180 מיקרוגרם כזריקה אחת לשבוע (תוספת של פוליאתילן גליקול למולקולת האינטרפרון מובילה להגדלת זמן מחצית החיים של החומר הפעיל בגוף עד 168 שעות) אפשרו בסופו של דבר לקבל תגובה טיפולית יציבה בממוצע של 72% מכלל החולים שטופלו בדרך זו, מתוכם 94% עם הגנוטיפ הפתוגן 2 ו-3.

ישנם דיווחים שטיפול מורכב שכזה, שנלקח במשך 6 חודשים בחולים עם דלקת כבד ויראלית חריפה C, נתן ריפוי מלא והוציא את הכרוניות של התהליך כמעט בכל החולים (98%), ללא קשר לגנוטיפ הפתוגן. אותם נתונים מרשימים התקבלו בטיפול ב-CHC. יש להוסיף כי התוצאות האופטימיות המתקבלות בשימוש ב-PEG-אינטרפרון מאפילות באופן בלתי מתקבל על הדעת. מחיר גבוהתְרוּפָה.

הטיפול ב-HS הוא אירוע מסובך למדי, לכן, כאשר רושמים ומבצעים טיפול ספציפי, ראוי להיות מונחה על ידי העקרונות הבאים:

יש צורך לזהות את ה-RNA של הנגיף בדם לפי PCR, לקבוע את הגנוטיפ שלו ואת רמת הווירמיה (שיטה כמותית או חצי כמותית);

לערוך בדיקת מעבדה מקיפה (בדיקת דם היקפית, בדיקת דם ביוכימית);

העריכו את אופי התחלואה הנלווית של החולה (לדוגמה, כליות עם פגיעה בתפקוד הפרשה, מחלות לב וכלי דם, מחלות אוטואימוניות, מחלות בלוטת התריס, סטיות חמורות מהדם ההיקפי, בפרט אנמיה, טרומבוציטופניה, לויקופניה), אשר עשויות אף להוות התווית נגד למתוכנן. טיפול אנטי ויראלי. טיפול ספציפיאסור במהלך ההריון;

הן צורות חריפות (ואפילו רצוי!) והן צורות כרוניות של HC ויראלי כפופות לטיפול, כולל אלו כאשר בנוכחות RNA פתוגן בדם נרשמת רמה נורמלית יציבה של aminotransferases;

בהינתן האפשרות לפתח סבילות לתרופות בהן נעשה שימוש או יצירת נוגדנים להן, בשלבי טיפול מסוימים, רצוי לשנות מעת לעת שילובים של חומרים טיפוליים;

יעילות הטיפול תלויה יותר במשך ביצועו מאשר במינון התרופה (בהתאם למאפיינים הספציפיים של המטופל, משך הטיפול משתנה בין 6 ל-18 חודשים);

חובה מעקב חודשי, ובמידת הצורך, תכוף יותר של נתונים קליניים ומעבדתיים, כולל ניתוח מפורט של דם היקפי, על מנת לתקן תופעות לוואי אפשריות. השפעות לא רצויות;

יש לזכור ולהודיע ​​למטופל כי צמרמורות, חום, מיאלגיה, תופעות אלרגיות, אנורקסיה, דיכאון, בלוטת התריס, התקרחות, אנמיה, לויקופניה, טרומבוציטופניה, אגרנולוציטוזיס אפשריים במהלך הטיפול.

אפריורית, יש לצפות ליעילות נמוכה יותר בטיפול ב-HS, ולעיתים להיעדר מוחלט במקרים הבאים: באנשים עם דיכוי חיסוני ממקורות שונים, בחולים עם השמנת יתר, בתהליך כרוני משולב הנגרם על ידי וירוסי הפטיטיס C ו-B , בחולים עם הגנוטיפ של הנגיף 1b, עם ריכוז גבוה HCV-RNA בדם, עם משך זמן ארוך של התהליך הכרוני (שנים רבות), בנוכחות מחלות אוטואימוניות, במקרים בהם הטיפול מתקדם על רקע נטילת תרופות וכן כאשר הטיפול מתבצע רק באחת משני החולים עם HS, פרטנרים מיניים (אפשרות של הדבקה חוזרת בנגיף מאותו גנוטיפ).

המצב מסובך בשל עלות הטיפול הגבוהה במיוחד עבור המטופל, שכן משתמשים בתרופות מקומיות וזרות כאחד. תרופות אנטי-ויראליותברוסיה עדיין לא נכללות במרשם התרופות הניתנות ללא תשלום.

ש.נ. זהרוב
בי י סאנין, מועמד מדע רפואי, עוזר מרצה
ו.י. לוכשב, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור
GOU VPO RSMU Roszdrav, מוסקבה

דלקת כבד נגיפית כרונית מאופיינת בחדירה דלקתית של הכבד, טרשת של שדות פורטלים ופריפורטליים עם התפשטות לסטרומה התוך לוברית ושינויים ניווניים בהפטוציטים.

אֶטִיוֹלוֹגִיָה

התפקיד המוביל בהתפתחות דלקת כבד נגיפית כרונית ממלאים וירוסים B, C ו- D. לאחר דלקת כבד נגיפית B, תדירות התוצאות הכרוניות היא 6-10%, לאחר הפטיטיס C ויראלית - 75-85%. עם דלקת כבד נגיפית D, התוצאות תלויות בצורת המחלה: עם זיהום משותף (הדבקה בנגיף B + וירוס D בו זמנית), נצפית כרוניזציה ב-30% מאלה שלקו בדלקת כבד חריפה. אם הפטיטיס B מתפתחת בנשאים של HBs Ag (זיהום-על), ההיווצרות מתרחשת ב-70-80% מהחולים.

עם הפטיטיס B נגיפית, שיטת האנזים החיסונית בדם קובעת:

• HBs Ag - אנטיגן משטח;
• HBe Ag - אנטיגן המצביע על שכפול וירוס;
• HBc Ag - אנטיגן ליבה ("פרה");
• anti-HBs - נוגדנים לאנטיגן פני השטח;
• anti-HBc - נוגדנים לאנטיגן פרה.

דלקת כבד נגיפית דלתא D מאופיינת בנוכחות בדם של חולי אנטי-HDV (נוגדנים לנגיף D) מקבוצת IgM, HBs Ag, שהיא המעטפת של נגיף D, וסמנים נוספים של הפטיטיס B. דלקת כבד נגיפית C, anti-HCV IgM ו-G ו-RNA מסתובבים בדם HCV, המהווה אינדיקטור לשכפול ויראלי.

פתוגנזה

זיהום בנגיפים הפטוטרופיים מתרחש לרוב באמצעות דם נגוע (מזוהם). עבור חיסון של וירוס הפטיטיס B ( HBV) מספיקים רק 0.0005 מ"ל דם, ההדבקות של וירוס הפטיטיס C ( HCV) קטן יותר ונדרש יותר נפח דם. בנוסף למניפולציות פרנטרליות אבחנתיות וטיפוליות, זיהום מתרחש באמצעות זריקות פרנטרליות שאינן רפואיות (מכורים לסמים) ונזק לכלי הדם (קעקוע, פירסינג בתנוך אוזניים וכו') ובאמצעות מגע הומופר-עור (חתכים, שפשופים, סדקים בשפתיים, חניכיים מדממות). , כמו גם דרך רוק נגוע שנפל על אזורים פגועים בעור.

המסלול המיני של העברת זיהום הוא משמעותי מאוד, וחלקו בזיהום HBV הולך וגדל, בעוד התפקיד של התערבויות פרנטרליות רפואיות הולך ופוחת במדינות המפותחות של אירופה וארה"ב. דרכי ההדבקה ב-HCV זהות, עם תפקיד גדול יותר יחסית של דרך ה"מזרק" (מכורים לסמים) ותפקיד קטן יחסית של נתיב ההעברה המיני. מקורות הדבקה בנגיף הפטיטיס D ( HDV) דומים לאלה של HBV עם ערך קטן יחסית של נתיב ההעברה המיני. נתיב ההעברה האנכי (סביב הלידה) מתרחש בכל המקרים, אך חשוב יותר ב-HBV.

המנגנון העיקרי של התמדה של HBV קשור לשילוב של DNA ויראלי בגנום הפטוציטים. חשיבות פחותה היא שכפול ויראלי חוץ-כבדי בתאים חד-גרעיניים ודיכוי ייצור אינטרפרון. שכפול נגיפים בהפטוציטים מעורר תגובה חיסונית לאנטיגנים נגיפיים, ליפופרוטאינים ספציפיים לכבד ולניאו-אנטיגנים המושרים על ידי וירוס על פני התא של הפטוציטים נגועים. ההבדל בתגובה החיסונית לאנטיגנים אלה קובע את חומרת הנזק השונה בכבד: מנשא א-סימפטומטי ועד למחלה קשה. התפקיד המוביל בפתוגנזה של נזק לכבד ממלא תגובות חסינות תאית המתווכות על ידי לימפוציטים חיסוניים. שכיחות הכרוניות לאחר הפטיטיס B חריפה עומדת על 10% בממוצע.

נגיף ההפטיטיס C מכיל RNA ואינו יכול להשתלב בגנום הפטוציטים, ולכן מנגנוני בריחת HCV ממעקב חיסוני שונים: הזנים הפעילים ביותר שורדים עם שיעור מוטציות גבוה העולה על קצב השכפול, שקובע את ההתמדה ארוכת הטווח של הזיהום. בנוסף, HCV משתכפל גם בתאים חד-גרעיניים. שלא כמו HBV, לנגיף הפטיטיס C יש אפקט ציטופטי ישיר, הגורם לציטוליזה. נגיף ההפטיטיס C ממריץ את הסינתזה של פפטידים שהם אנטגוניסטים פונקציונליים של קולטני T-לימפוציטים. הדבר חוסם במידה רבה את הפעילות המסייעת והציטוטוקסית של לימפוציטים T ותורם לזיהום כרוני: לאחר הפטיטיס C חריפה, כרוניות מתרחשת ב-75-80% מהחולים. מהלך הזיהום ב-HCV משתרע על פני שנים רבות. שלב סמוי כמעט היעדרות מוחלטתביטויים קליניים יכולים להימשך 15-20 שנים, ולאחר מכן ביטוי מהיר של מחלה קשה.

המאפיין החשוב ביותר של נגיף הפטיטיס D הוא התלות המחייבת שלו בנוכחות נגיף עוזר, שתפקידו ממלא נגיף הפטיטיס B (ניתן לזהות HDV רק ברקמת הכבד של חולים עם הפטיטיס B). לנגיף הפטיטיס D יכול להיות השפעה ציטופטית ישירה באותו אופן כמו HCV, הוא יכול ליזום תהליך אוטואימוני שמתבטא בתסמינים חוץ-כבדיים. לפיכך, דלקת כבד מעורבת (HBV/HDV) חמורה יותר מהפטיטיס B כרונית.

מוֹרפוֹלוֹגִיָה

המורפולוגיה תלויה במידת פעילות הדלקת ובשלב התהליך. פעילות הדלקת מוערכת בנקודות (מדד קנודל) בהתאם לחומרת החדירה הדלקתית, גודל וסוג הנמק והדיסטרופיה של הפטוציטים. עבור דלקת כבד נגיפית, יחד עם דרגות שונות של ניוון הפטוציטים, שינויים דלקתיים בדרכי השער ובאזור הפריפורטלי אופייניים.

שדות פורטל מכילים חדירות לימפומקרופגים עם תערובת של לויקוציטים. במקרה של מהלך פעיל של הפטיטיס, הסתננות אלו משתרעות מעבר לשדות הפורטלים בתוך אונות הכבד. הסתננות הורסת את לוח הגבול, מה שגורם לנמק "מדרגתי", שנמצא בתחילתו רק באזורים הפרי-פורטליים, חודר מאוחר יותר עמוק לתוך האונה, ועלול להתרחש גם נמק מסיבי יותר מה שנקרא דמוי-גשר ורב-לובולי.

יחד עם נמק, מתרחשים תהליכי התחדשות: הפטוציטים גדולים עם גרעינים גדולים ונוקלאולי יוצרים איים - מתחדשים או מפוזרים בצורה מפוזרת ברחבי פרנכימה הכבד. שלב התהליך נקבע לפי שכיחות הפיברוזיס: מהפיברוזיס הראשוני של דרכי הפורטל ועד להיווצרות פיברוזיס פריפורטלי ומחיצות רקמת חיבור פורטו-פורטליות.

תסמינים

דלקת כבד נגיפית כרונית בתקופת החמרה מתבטאת באפיזודות חוזרות, הרחבת כבד ותסמונות לא ספציפיות. אלה כוללים תסמונת asthenovegetative, הכוללת תלונות על חולשה כללית, עייפות, עצבנות, עצבנות וירידה מהירה בולטת במשקל.

כאב באזור הכבד הוא קבוע, כואב באופיו, מחמיר על ידי מאמץ פיזי קל. לחלק מהמטופלים יש תחושת כבדות ומלאות בהיפוכונדריום הימני. כאב מלווה לעתים קרובות בחילה מתמדתמחמיר על ידי מזון ותרופות. במהלך החמרה של הפטיטיס בחולים, יתכנו תסמינים של אי ספיקת כבד "מינורית": ישנוניות, גרד, דימום, מיימת חולפת.

מחקר פונקציונלי מגלה צהבהבות מתונה של העור, עלייה בטמפרטורת הגוף למספרים תת חום, כאבים ועיוות מתון של מפרקים קטנים. לעיתים מוצאים ורידי עכביש על עור חגורת הכתפיים העליונה ו"כפות הידיים הכבדות", אך כאשר מצבם של החולים משתפר, הם נעלמים, שלא כמו. בכל החולים עם הפטיטיס ויראלית כרונית, הכבד מוגדל, בולט מההיפוכונדריום ב-5-7 ס"מ, צפוף, כואב; קצה הכבד מחודד.

במהלך תקופת ההפוגה, מצבם של החולים משביע רצון, הם יעילים. תלונות על חולשה, מצב רוח רע, כאב עמום בינוני בהיפוכונדריום הימני עלולות להימשך. הכבד מצטמצם, אך יכול לבלוט מתחת לקשת החוף ב-2-3 ס"מ.

עם החמרה של דלקת כבד, hypergammaglobulinemia, hypoalbuminemia, עלייה בפעילות של ALT ו-AST, התוכן של חלבון בילירובין מצומד מזוהה. סמני HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA וסמני הפטיטיס B HBeAg ואנטי-HBe מקבוצת IgM, המעידים על שכפול הנגיף, מזוהים בסרום הדם. גילוי אנטי-HBe מצביע על פרוגנוזה חיובית של המחלה. הנוכחות של HBsAg בשילוב עם anti-HBeC class IgG ואנטי-HBe מעידה על היעדר שכפול וירוס. בסרום הדם של חולים, לעיתים קרובות מוצאים נוגדנים עצמיים נגד שרירים חלקים, נגד מיטוכונדריה ואנטי בלוטת התריס.

זְרִימָה

מהלך הפטיטיס ויראלי כרוני חוזר על עצמו. לפעמים הפטיטיס אינו מתבטא קלינית במשך מספר חודשים, אם כי נמק של הפטוציטים עשוי להימשך. מצב זה עשוי להתקדם לשלב לא פעיל מבחינה קלינית, אך עלול להתקדם לשחמת הכבד.

דלקת כבד נגיפית כרונית B מתאפיינת בקורס ארוך, א-סימפטומטי, עם תסמונות אסטנווגטטיביות ודיספפטיות בולטות בינוניות. תסמונת הכאב אינה אופיינית, המרכיב הכולסטטי נדיר ומתון. במשך זמן רב, הסימפטום האובייקטיבי היחיד עשוי להיות הגדלה מתונה של הכבד.

לרוב החולים אין אינדיקציות לדלקת כבד חריפה בעבר, אשר מוסברת על ידי הכרוניות התכופה של צורות אנטיטריות קלות של השלב החריף של המחלה. התפתחות הפטיטיס B כרונית ראשונית אפשרית, במיוחד בחולים נגועים ב-HIV ומכורים לסמים על רקע דיכאון. הגנה חיסונית. המחלה ממשיכה בגלים, עם החמרות והפוגות לסירוגין, שבהן בהתחלה הביטויים הקליניים יכולים להיעלם כמעט לחלוטין, אך בהדרגה כל התסמונות האופייניות להתקדמות הפטיטיס כרונית, ההפוגות הופכות לבלתי שלמות, מופיעות סטיגמות חוץ-כבדיות: "כוכביות" כלי דם, אריתמה בכף היד. .

הרבה פחות לעתים קרובות, המחלה לוקחת במהירות מהלך לא חיובי ומובילה לאי ספיקת כבד. זיהום-על בנגיף D מלווה במהלך חמור יותר של המחלה: תסמונת הדיספפטית מתקדמת במהירות, ירידה במשקל, סימני שיכרון, הטחול מוגדל ויכולים להופיע סימנים של יתר טחול (תסמונת ציטופנית), שחמת הכבד מתפתחת מהר יותר ולעתים קרובות יותר. . בחלק מהחולים, במהלך הכללה של זיהום ויראלי מופיעים סימנים למחלה מערכתית, אך מגוון האיברים והמערכות המעורבים בתהליך הפתולוגי קטן יותר מאשר בהפטיטיס אוטואימונית, ותאי LE כמעט ולא מתגלים.

דלקת כבד נגיפית כרונית C זורמת באופן סמוי במשך זמן רב: לאחר השלב החריף של 10-20 שנים, ייתכן שלא יהיו ביטויים קליניים של המחלה, למעט כבד דחוס מוגדל. על רקע זה, תקופתי עליות אסימפטומטיותרמת ALT. הביטוי הקליני של המחלה בולט יותר מאשר בהפטיטיס B, אסתניה, תסמונת דיספפטיתושיכרון חושים. ההחמרה מלווה בעלייה שיא בפעילות ה-ALT, המתאם עם וירמיה. לעתים קרובות יותר מאשר בחולים עם הפטיטיס B כרונית, מתרחשת הכללה של הנגיף, והספקטרום של נגעים חוץ-כבדיים יכול להיות רחב מאוד, לאור הטרופיזם החוץ-כבדי הייחודי של נגיף ההפטיטיס C. שחמת הכבד מתפתחת לעתים קרובות יותר.

אבחון

בדיקה גופניתמראה כבד מוגדל. הכבד צפוף בינוני וכואב במישוש. גודלו יורד בשלב ההפוגה, אך לרוב אינו חוזר לקדמותו. לחלק מהחולים עשויה להיות הגדלה קלה של הטחול. צהוב העור נקבע כאשר רמת הבילירובין עולה על 50 מיקרומול/ליטר. בחלק מהחולים, אריתמה בכף היד והצמח, נקבעים ורידי עכביש, הממוקמים בדרך כלל בחלק האחורי של האף, באזור החריץ הצווארי, מפרקי הכתפיים ובאזור ה-decollete. הגורם לתסמינים אלה הוא התרחבות של אנסטומוזות עורקיות הקשורות לאי-אקטיבציה לקויה על ידי הכבד של חומרים פעילים ביולוגית מסוימים (סרוטונין, אסטרוגנים).

מחקר מעבדה.שינויים במעבדה מקובצים למספר תסמונות:

• תסמונת ציטוליטיתנקבע על ידי הפרה של קרום הפלזמה של הפטוציט והאברונים התוך תאיים עם התפתחות היפר-אנזיממיה עקב אנזימי אינדיקטור: אלנין aminotransferase (ALT), אספרטאט aminotransferase (ACT), lactate dehydrogenase (LDH, במיוחד איזואנזים "כבד" החמישי LDH ). רוב ערכים גבוהיםטרנסמינאזות אופייניות לדלקת כבד נגיפית חריפה, רמתם נמוכה במקצת בהפטיטיס אלכוהולי. דלקת כבד כרונית מאופיינת בדרך כלל בהיפר-אנזיממיה בינונית. התסמונת הציטוליטית כוללת גם עלייה בדם של פריטין וברזל בסרום.
• תסמונת דלקתית מזנכימליתמתבטאת בעלייה ב-ESR, הופעת CRP, עליה ברמת ההקסוזות והסרומקואידים, דיספרוטאינמיה בעיקר עקב היפרגמגלבולינמיה ושינויים מתאימים בבדיקת התימול ובטיטר הסובלימטיבי, עליה ברמת האימונוגלובולינים בסרום.
• תסמונת של "אי ספיקת כבד קטנה"ניתן לחלק לתסמונת של אי ספיקה של תהליכים סינתטיים בהפטוציט, המתבטאת בירידה בדם של אלבומין, חלבונים של מערכת קרישת הדם (פרוטרומבין, פרוקונברטין, פרואקסלרין), אלפא-ליפופרוטאין, כולסטרול, כמו גם פעילות כולינסטראז בסרום, ותסמונת הפחתת אינאקטיבציה תרכובות רעילות, זוהה על ידי בדיקות מאמץ (ברומסולפאי, אינדוסיאנין, אנטיפירין, גלקטוז - במקרה של פתולוגיה, הזמן להסרת האינדיקטור מהדם מאט).
• תסמונת כולסטטית.עוד לפני הופעת הצהבת, רמת חומצות המרה, כולגליצין, עולה. בדרך כלל, עלייה ברמת הבילירובין, בעיקר בשל החלק המצומד שלו (80% מסך הבילירובין), וכן אנזימי הפרשה: פוספטאז אלקליין (AP), 5-נוקלאוטידאז (5-NUA), לאוצין aminopeptidase (LAP) גמא-גלוטמיל טרנספפטידאז (GGTP). רמת (בטא-ליפופרוטאין, פוספוליפידים, כולסטרול) עולה גם בדם (הדומיננטיות של הפרות של התפקוד הסינתטי של הכבד מובילה להיפוכולסטרולמיה). כולסטזיס חמור מאופיינת ביצירת קומפלקסים של ליפופרוטאין עם שברי קרום הפלזמה. - ליפופרוטאין X (מאקרופורמה כולסטטית של ליפופרוטאין) בילירובין מופיע בשתן ובתוכן האורובילינוגן.

לאבחון של דלקת כבד נגיפית, יש צורך לזהות סמנים של וירוסים הפטוטרופיים:

• השלב הרפליקטיבי של הפטיטיס B מאופיין בנוכחות בדם של אנטיגן פרוזדורי הפטיטיס B (HBeAg), נוגדנים לאנטיגן הגרעיני (HBcAb) בשבריר IgM, DNA של נגיף הפטיטיס B ונוכחות נוגדנים ל-DNA של הנגיף פולימראז. שלב האינטגרציה של הנגיף בגנום נקבע על ידי התמדה של HBsAg בהיעדר HBeAg ונוכחות נוגדנים לאנטיגן הפרוזדורי (HBeAb) בטיטרים נמוכים, HBcAb נמצאים בשבריר IgG, אך לא IgM. DNA של וירוס עשוי להיות קיים, אך בטיטר נמוך (פחות מ-50 מ"ג/50 μl).
• לאבחון של הפטיטיס C ויראלית, נקבעים נוגדנים לנגיף הפטיטיס C (HCVAb), ונוגדנים בשבריר IgM מצביעים על פעילות התהליך. רוב חֲשִׁיבוּתיש את ההגדרה של RNA וירוס לפי שיטת תגובת שרשרת הפולימראז ( PCR) באמצעות DNA סינתטי.
• זיהום-על בנגיף הפטיטיס D מתגלה על ידי זיהוי של נוגדנים לנגיף הפטיטיס D (HDVAb). השיטה המדויקת ביותר לקביעת פעילות נגיף ה-D היא קביעת ה-RNA של נגיף זה באמצעות PCR.

שיטות מחקר אינסטרומנטליות.אולטרסאונד הוא הנפוץ ביותר. בחולים נמצא עלייה בכבד, האקוגניות של האיבר מוגברת בצורה מתונה ושווה. מבנה הכבד נשאר לעתים קרובות הומוגני, אין סימנים. אולטרסאונד עוזר לשלול סיבה חוץ-כבדית עם חמור. לאבחון דיפרנציאלי (תהליכים נפחיים בכבד, המוכרומטוזיס), טומוגרפיה ממוחשבת (CT), נעשה שימוש בהדמיית תהודה מגנטית (MRI). סקינטוגרפיה משמשת להערכת המצב התפקודי של הכבד ואבחון דיפרנציאלי עם שחמת כבד. בשנים האחרונות נחשב כי לצורך אבחון הפטיטיס כרוני חובה לבצע ביופסיית כבד עם הערכה היסטולוגית של הביופסיה המאפשרת להעריך את פעילות הדלקת, חומרת השינויים הפיברוטיים. במקרים לא ברורים נעשה שימוש בפרוסקופיה עם ביופסיה ממוקדת.

אִבחוּן. על פי נתונים קליניים, מעבדתיים והיסטולוגיים, שלב ההחמרה או ההפוגה נקבע. מידת פעילות הדלקת מוערכת על פי קריטריונים היסטולוגיים מקובלים עם ציון שונה שינויים מורפולוגיים. עבור דלקת כבד ויראלית כרונית, חובה לקבוע את שלב שכפול הנגיף. רצוי לייחד את התסמונות הקליניות המובילות (כולסטטיות, ציטוליטיות) באבחון. במקרה של ביטויים מערכתיים, יש צורך לציין באבחון את צורות הנזק לאיברים ולמערכות אחרות.

דוגמה לאבחון: דלקת כבד ויראלית כרונית C עם תסמונת ציטוליטית מובילה, שלב שכפול הנגיף. נגעים מערכתיים: דלקת בלוטת התריס החיסונית, תסמונת ארטרלגית.

אבחון דיפרנציאלי:

• יש להבחין בין ההחמרה הקלינית הברורה הראשונה של דלקת כבד כרונית לבין דלקת כבד חריפה, שלעיתים אפשרית רק בהתבוננות דינמית - משך התהליך של יותר מ-6 חודשים פירושו מחלה כרונית.
• לעיתים קיים קושי באבחנה מבדלת עם השלב הסופי של הפטיטיס כרונית - שחמת הכבד. בנוסף להבדלים היסטולוגיים, היעדר ביטויים מתמשכים של יתר לחץ דם פורטלי בדלקת כבד כרונית על פי אולטרסאונד, טומוגרפיה ממוחשבת או שיטות אחרות עוזר באבחון.
• דלקת כבד כרונית עם ביטויים קליניים מינימליים, במיוחד צהבת בינונית, דורשת אבחנה מבדלת עם הפטוז פיגמנטרי תורשתי. התכונות של חילוף החומרים של בילירובין עוזרות. במידת הצורך, ביופסיית ניקור של הכבד.
• אם יש צורך להבדיל דלקת כבד כרונית עם ביטויים מינימליים והפטוזיס שומני, אם ניתוח של נתונים קליניים ומעבדתיים עם תוצאות אולטרסאונד וטומוגרפיה ממוחשבת לא עוזר, הנתונים של ביופסיית כבד לנקב גם משחקים תפקיד מכריע.
• תסמונת כולסטטית חמורה מחייבת אבחנה מבדלת עם כבד ראשוני ועם סימנים חוץ-כבדיים של כולסטזיס: אולטרסאונד עוזר במידת הצורך - כולנגיוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית (ERCP), ביופסיית כבד לנקב.

יַחַס

מצב ותזונה. הגורם החשוב ביותר בשמירה על תפקוד כבד תקין הוא משטר שאינו כולל שימוש באלכוהול, תזונה לא מאוזנת, מגע עם רעלים הפטוטרופיים בעבודה, עומס יתר פיזי ונוירו-נפשי. לא מומלץ לרשום תרופות שאינן מזיקות על ידי הכבד (תרופות הרגעה, תרופות הרגעה, משככי כאבים, משלשלים וכו'). הליכים פיזיותרפיים על הכבד הם התווית נגד.

תזונה מומלצת מספר 5 עם הגבלה של דגים ובשר שומניים, מזון מטוגן, מזון מעושן ומלוח, חטיפים חמים. עם החמרה של הפטיטיס, דיאטה מס' 5a נקבעת, שהיא חסכונית מבחינה מכנית וכימית. כמות השומן מוגבלת ל-70 גרם, שומן חזיר, כבש ואווז אסור. הדיאטה כוללת שומנים קלים לעיכול עד 50 גרם ליום; פחמימות 4-6 גרם לכל ק"ג משקל גוף ליום (דבש, סוכר, אורז, סולת ושיבולת שועל); מיצים טבעיים וירקות טריים (למעט דובדבנים, שזיפים, עגבניות) ומים אלקליין מינרליים (Smirnovskaya, Slavyanovskaya, Volzhanka) עד 2 ליטר ליום.

טיפול תרופתי בהפטיטיס B כרונית.הטיפול בדלקת כבד ויראלית כרונית מתבצע תוך התחשבות בצורת ובשלב של הפטיטיס וכולל טיפול אטיוטרופי (אנטי ויראלי) וטיפול בסיסי. תרופות הבחירה לטיפול אנטי-ויראלי הן אינטרפרונים, שהשפעתם האנטי-ויראלית נובעת מיכולתם להרוס את ה-DNA וה-RNA של וירוסים ולעכב את הסינתזה של חלבונים ויראליים. לאינטרפרונים השפעה אימונומודולטורית, מפעילים תאי T ומקרופאגים ומשמידים תאים נגועים בנגיף. אינטרפרונים מוצגים בטיפול בהפטיטיס B והפטיטיס C על מנת לחסל סמני שכפול, להפחית דלקת ולהפחית טרשת כבד.

נעשה שימוש באינטרפרונים רקומביננטיים מהונדסים גנטית: wellferon, lymphoblastoid interferon (Glaxo-Welcome, בריטניה), intron-A (Schering-Plough, ארה"ב), reaferon, אינטרפרון לויקוציטים אנושיים (רוסיה), roferon-A (הופמן לה רוש, שוויץ), pegasys - אינטרפרון ממושך (שוויץ), פג-אינטרפרון (פגינטרון) - אינטרפרון ממושך (ארה"ב). נעשה שימוש גם בנגזרות של נוקלאוזיד: למיוודין (זפריקס, אפיביר) (Glaxo-Welcom), אמנטדין (רימנטדין) (ICN MArbipharm), ריבאווירין (הופמן לה רוש, שוויץ), רבטול (שרינג-פלוש, ארה"ב), ריבאווירין (רוסיה).

התוויות נגד: רגישות יתר, מחלות קשות של מערכת הלב וכלי הדם, הפרות חמורות של הכבד והכליות, תפקוד לקוי של מערכת העצבים המרכזית, הריון, מחלות אוטואימוניות, מחלות בלוטת התריס, שחמת הכבד מפוצלת; דלקת כבד כרונית בחולים שקיבלו לאחרונה או מקבלים טיפול מדכא חיסון (למעט טיפול מקדים קצר מועד בסטרואידים).

הטיפול בדלקת כבד נגיפית כרונית B עם אינטרפרונים מתבצע בקורסים של 5,000,000 IU לשריר 3 פעמים בשבוע במשך 6 חודשים או 10,000,000 IU 3 פעמים בשבוע למשך 3 חודשים. יעילות הטיפול באינטרפרונים עולה עם הפגישה בו זמנית עם ריבאווירין 0.2 גרם פעם ביום. Pegasys ו-Pegintron ניתנים פעם בשבוע, וזה נוח ויעיל. בשלבים המוקדמים של הפטיטיס B ובנוכחות של נגעים חוץ-כבדיים, ניתן להשתמש במונותרפיה עם lamivudine 100-150 מ"ג ליום למשך 6 חודשים.

נכון להיום, משתמשים במשרצי אינטרפרון אנדוגניים: cycloferon, amixin וכו'. תרופות אלו פחות פעילות מאינטרפרונים, הן משמשות בטיפול בצורות ממושכות של הפטיטיס B, חולים קשישים שיש להם התוויות נגד לטיפול באינטרפרון, וכדי לגבש את ההשפעה של טיפול באינטרפרון. הקצה פנימה לאחר הארוחות על פי התוכנית: ביום הראשון, שתי טבליות של 0.125 גרם, ולאחר מכן כל 48 שעות, טבליה 1. מהלך הטיפול הוא 10-12 טבליות. יש לבצע טיפול חוזר לאחר חודשיים במהלך השנה.

IN טיפול מורכבהשתמש בוויפרון המכיל אינטרפרון רקומביננטי α2-B, זמין בנרות. משמש בטיפול בנשים הרות ויילודים, נר אחד 2 פעמים ביום למשך 10 ימים, ולאחר מכן פתיל 1 3 פעמים בשבוע למשך 6-12 חודשים.

תופעות לוואי בטיפול באינטרפרונים: חלק מהחולים מפתחים עייפות, חום תת-חום, ירידה בתיאבון, כאבי שרירים, סחרחורת, בחילות, הקאות, יובש בפה, ירידה במשקל, שלשול, כאבי בטן, עצירות, גזים, הפרעות בתפקוד הכבד והכליות, עור תגובות אלרגיות, טרומבוציטופניה וליקופניה, דיכאון, עצבנות, הפרעות שינה, נשירת שיער, היחלשות החשק המיני. רוב התגובות השליליות נעלמות עם ירידה במינון התרופה או נסיגתה.

ישנם מספר סוגים של תגובה לטיפול אנטי ויראלי:

1. תגובה מתמשכת (שלמה) מאופיינת בהיעלמות של סמני שכפול ויראליים ונורמליזציה של רמות ALT 6 חודשים או יותר לאחר הטיפול.
2. תגובה לא יציבה (חולפת) - סמני שכפול נעלמים, רמות ALT מתנרמלות, אך 6 חודשים לאחר הטיפול מתפתחת הישנות של המחלה.
3. תגובה חלקית - שכפול הנגיף נמשך, אך רמות ה-ALT חוזרות לנורמה.
4. חוסר תגובה - שכפול וירוס ורמות ALT מוגברות נמשכות.

טיפול אנטי ויראלי עבור הפטיטיס C כרונית.הטיפול בהפטיטיס C כרונית צריך להתחיל בזמן האבחנה של הפטיטיס C חריפה, הקשורה לנגיף גנוטיפ 1 C, שהוא הנפוץ ביותר, קשור לווירמיה גבוהה יותר ולתגובה גרועה יותר לטיפול אנטי-ויראלי. טיפול באינטרפרון בהפטיטיס C כרוך בהחדרה של 3,000,000 IU של התרופה 3 פעמים בשבוע למשך 6-12 חודשים. ניתן להשיג שיפור בתוצאות הטיפול על ידי שילוב של אינטרפרון עם אנלוגי נוקלאוזידים, ריבאווירין, 1000 מ"ג (2 כמוסות בבוקר ו-3 כמוסות בערב) למשך 6 חודשים. יעיל יותר הוא הטיפול בפגינטרון עם ריבטול, שהמינונים שלו נבחרים בנפרד בהתאם למשקל המטופל ולהיצמדותו לטיפול אנטי ויראלי.

טיפול מגן על הכבד וסימפטומטי.ישנה קבוצה של חולים עם דלקת כבד כרונית B ו-C עבורם טיפול אנטי-ויראלי אינו התווית. על מנת להאט את ההתקדמות הנוספת של התהליך, יש צורך בחולים כאלה לבצע טיפול מגן כבד ותסמיני פתוגנטי לפחות 2 פעמים בשנה במשך 10-15 ימים עם מתן תוך ורידי של סולקוסריל 2-4 מ"ל ליום או אקטוvegiן. 4-10 מ"ל פעם אחת ביום. שתי התרופות מפעילות את חילוף החומרים בכבד, משפרות את הטרופיזם וממריצות את תהליך ההתחדשות.

לחולים עם הפטיטיס B מומלץ לרשום מגיני כבד המחזקים את קרומי ההפטוציטים ומשפרים את תפקודי הנטרול של הכבד על ידי הגברת פעילות מערכות האנזים. קבוצה זו כוללת אדמטיונין (Heptral), סיליבין, סילימרין (לגלון), בטאין ציטראט וכו'.

להפטרל, בנוסף להשפעה המחדשת על הפטוציטים, יש תכונות נוגדות חמצון ונוגדי דיכאון. התרופה ניתנת לווריד (מוכנסת לאט מאוד), 5.0-10.0 מ"ל למשך 7-10 ימים, ולאחר מכן המעבר למתן דרך הפה, טבליה 1 (400 מ"ג) 2-3 פעמים ביום למשך 2-3 שבועות. Betaine UPSA citrate, בעל אפקט מגן על הכבד קל, נקבע בטבלה אחת. (מבעבע) ב-1/2 כוס מים 2-3 פעמים ביום דרך הפה במהלך או אחרי הארוחות. Silibin, Legon וכו' נקבעים במהלך תקופת שיפור מצב החולים והפחתת צהבת.

ל- Essentiale יש אפקט מגן על הכבד. התרופה מנרמלת את חילוף החומרים של שומנים וחלבונים, מקדמת את ההפעלה וההגנה של מערכות אנזימים תלויות פוספוליפיד, משפרת את תפקוד ניקוי הרעלים של הכבד. מהלך הטיפול הוא לפחות 3 חודשים, החל במתן פרנטרלי ופאלי משולב. ניתנת תוך ורידי 2-4 אמפולות ליום, מדוללות מראש בדם המטופל ביחס של 1:1, למשך 10-12 ימים. במקביל, ל- Essliver Forte רושמים 2 כמוסות 2-3 פעמים ביום עם ארוחות עם מעט מים.

עם החמרה של הפטיטיס B, ניתן לרשום ריבוקסין (אינוזין), בעל השפעה אנטי-היפוקסית ואנאבולית, תוך ורידי במינון 200-400 מ"ג בזרם או בטפטוף למשך 10-15 ימים, ולאחר מכן מתן פומי של 0.6 גרם ליום בשלוש מנות מחולקות, המינון גדל בהדרגה עד 1.2-2.0 גרם, מהלך הטיפול הוא 4-12 שבועות.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה תלויה בסוג הצהבת. הפרוגנוזה של דלקת כבד ויראלית כרונית פעילה תלויה בשלב המחלה, בהתקדמות השינויים הפיברוטיים ובסוג נמק הפטוציטים. במקרה של טיפול מוצלח שמטרתו לדכא את שכפול הנגיף, ניתן לייצב את התהליך והתרחשות של פחות או יותר הפוגה ארוכת טווח. ב-60-80% מהמטופלים מושגת ריפוי עם הפוגה קלינית, ביוכימית והיסטולוגית מלאה. חלק מהחולים עלולים לפתח הפוגה ספונטנית.

לחולים החיוביים ל-HBsAg עלול להיות מהלך חמור, המסובך על ידי אי ספיקת כבד ותרדמת כבדית, שהם הגורם העיקרי למוות.

בהתקדמות המהירה של דלקת כבד נגיפית כרונית ובהמשך היווצרות שחמת הכבד, גורמים חיצוניים בעלי השפעה רעילה על הכבד ממלאים תפקיד חשוב ביותר: אלכוהול, סמים, קסנוביוטיקה ועוד, וכן רעלים הנוצרים בכבד הגדול. מעי במהלך דיסביוזה. דלקת כבד נגיפית כרונית מתקדמת לשחמת ב-30-60% מהחולים, מאוחר יותר ב-10-15% מהם מתפתחת קרצינומה של הכבד. שחמת הכבד יכולה להוביל גם למוות מאוחר מסיבוכים כמו דימום מדליות או כתוצאה מזיהום מקרי.