לִהַבִיס בלוטות לימפהגרורות בצוואר של ניאופלזמות ממאירות של הראש והצוואר, תדירותן, לוקליזציה, דפוסי גרורות מפורטים בסעיפים הנוגעים לגידולים ראשוניים.
כאן נתמקד רק בגרסה של גרורות בבלוטות הלימפה של הצוואר עם גידול ראשוני שלא זוהה. זה ב. אז, S. P. Fedotenko (VONTS AMS) ניתח 224 חולים עם גרורות בבלוטות הלימפה של הצוואר ללא גידול ראשוני מזוהה, ו-V.M. Medvedev (המכון לרדיולוגיה רפואית AMS) ניתח 120 חולים. ביחס לחולים עם גידולים חוץ-אורגניים בצוואר, קבוצה זו היא 10%. במקרים אלה, הבדיקה המורפולוגית נשלטת על ידי צורות קשקשיות ובלוטות של סרטן, כמו גם כאלה שאינן מובחנות. צורות בלוטות מסווגות לעתים קרובות יותר כגידולים ראשוניים סמויים. בלוטת התריס, מערכת העיכול והשחלות. זיהוי הגידול הראשוני ב דייטים מוקדמיםלאחר זיהוי גרורות, בעיקר במהלך שנת ההסתכלות הראשונה, הוא 62-67%. הלוקליזציה השכיחה ביותר של גידולים ראשוניים הם גידולים של הראש והצוואר. עם זאת, אצל יותר מ-30%, הגידול הראשוני נותר בלתי מזוהה. תוצאות הטיפול בקבוצת חולים זו ראויות לתשומת לב. לפי S. P. Fedotenko, שיעור ההישרדות לשלוש שנים של חולים עם גידול ראשוני שהתגלה באיברי הראש והצוואר היה 64.5%, ועם גידול ראשוני באיברים הממוקמים מתחת לעצם הבריח, 6.2%. עם גידול ראשוני לא מאובחן, שיעור ההישרדות לשלוש שנים היה 22%. לפיכך, חולים עם גרורות בבלוטות הלימפה של הצוואר עם גידול ראשוני שלא זוהה דורשים בדיקה ממוקדת ושיטות טיפול פרטניות.
יַחַס. שיטת הטיפול העיקרית בחולים עם גרורות בבלוטות הלימפה של הצוואר היא ניתוחית. כלליות הטכניקה של פעולות עם לוקליזציות שונותגידולים ראשוניים מאפשרים לנו להציג אותו בפרק זה, תוך הימנעות מחזרות בכל סעיף.
טיפול כירורגי בגרורות בבלוטות הלימפה של הצוואר מבוסס על נתונים טופוגרפיים ואנטומיים על יריעות הפאסיאליות והמעטפות של הצוואר, תכונות המערכת הלימפטיתודפוסים של גרורות בצורות ולוקליזציות שונות גידולים ממאיריםראש וצוואר. מידע על הטופוגרפיה של יריעות ופשיאליות ניתן במדריכים לאנטומיה. באשר לבלוטות הלימפה, נציין כי בצוואר בולטים בלוטות שטחיות ועמוקות. מתוך הקבוצה הראשונה של בלוטות הלימפה, המנתח צריך להתמודד לעתים קרובות עם אלה לרוחב, הממוקמים לאורך וריד הצוואר החיצוני. קבוצת הצמתים השטחיים הקדמיים לאורך וריד הצוואר הקדמי מעורבת לעתים רחוקות בתהליך הגידול.
לרוב, גרורות משפיעות על בלוטות הלימפה העמוקות של הצוואר, השוכנות מדיאלית מהפאשיה השטחית. הייצוג הסכמטי שלהם מוצג באיור. 76. הקבוצה העיקרית של בלוטות לימפה עמוקות הן בלוטות לאורך וריד הצוואר הפנימי. הם מחולקים לצמתים עליונים (מתחת לבסיס הגולגולת), אמצעים או "צמתים ראשיים של הצוואר" של המחברים הקודמים (מרמת וריד הפנים המשותף לתוך הצוואר הפנימי ועד לרמת ההצטלבות של וריד זה עם שריר עצם השכמה-hyoid) ומטה (מרמת ההצטלבות של וריד הצוואר הפנימי משריר scapular-hyoid ועד לעצם הבריח). בלוטות לימפה עמוקות אחרות של הצוואר ממוקמות לפני ומתחת לעצם ההיאאיד ומיוצגות על ידי בלוטות ליד איברים, שהן אזוריות עבור הלוע, הגרון ובלוטת התריס. ישנן בלוטות לימפה קדמיות (פרגלוטיות, פרה-תירואיד) ולרוחב, הממוקמות בצידי האיברים הללו, ליד איבר.
תפקיד חשוב בקביעת הטקטיקה של התערבויות כירורגיות ממלאים גם בלוטות הלימפה של המשולש הצווארי הצוואר, הממוקמים לאורך עצב העזר (לוקליזציה תכופה של גרורות) וצמתים לאורך הענפים של העורק התת-שפתי (הקבוצה הסופרקלוויקולרית). קבוצה אחרונהממוקם לאורך העורק הרוחבי של הצוואר בין הענפים של העצבים של מקלעת צוואר הרחם. בלוטות הפרי-איבר הקדמיות, הצמתים הצוואריים התחתונים והתחתונים של המשולש הרוחבי של הצוואר יוצרים חגורת בלוטות לימפה supraclavicular (ראה איור 76), המהווה את המחסום השני לגידולים של איברים רבים של הראש והצוואר.
בְּ טיפול כירורגיגרורות, יש צורך להמשיך מרעיונות ברורים לגבי התכונות של גרורות של גידול מסוים, מחזור הלימפה והמבנה הפאשיאלי של הצוואר. בתחילת התפתחותו, גידול גרורתי נמצא בתוך מעטפת פאסיאלית אחת וניתן להסירו יחד איתו בצורה האבלסטית ביותר. הנדן מאפשר להשתמש בטכניקת התערבות כירורגית, שבה התרופה משתחררת מחוץ למקרה האנטומי המכיל את הגידול. אם הגידול גדל לתוך דופן המארז, יש להרחיב את הניתוח. בטיפול כירורגי בגרורות ניתן להשתמש במספר סוגי ניתוחים.
1. מבצע קרילי , שתואר על ידי המחבר ב-1906, נמצא בשימוש נרחב. הוא מבוסס על העיקרון של כריתה בו-זמנית של רקמת צוואר הרחם בתוך הגבולות: קו האמצע של הצוואר, עצם הבריח, הקצה הקדמי של שריר הטרפז, הקוטב התחתון של בלוטת הרוק הפרוטידי, הקצה התחתון הלסת התחתונה(איור 77). גוש הרקמות שיש להסיר, בנוסף לסיבים ובלוטות הלימפה, כולל את השריר הסטרנוקלידומאסטואיד, וריד הצוואר הפנימי, עצב עזר, תת-הלסת. בלוטת רוק, קוטב תחתון של בלוטת הרוק הפרוטיד. הקיר הקדמי של התכשיר הוא הפאשיה השטחית של הצוואר, החלק האחורי הוא הפאשיה החמישית המכסה את שרירי הסולם.
הניתוח של קריל חייב להתבצע בהרדמה. מבין חתכי העור הרבים המוצעים ב השנים האחרונותלעתים קרובות יותר להשתמש בחתך של מרטין או קריל (איור 78). לאחר גיוס של דשי העור בגבולות המצוינים, הפאשיה השנייה והשלישית מנותקת לאורך קו האמצע של הצוואר מקצה הלסת התחתונה ועד לקצה החזה של עצם הבריח. לאחר מכן מפרקים את הפאשיה לאורך עצם הבריח, חותכים את רגלי השריר הסטרנוקלידומאסטואיד, חוצים את הווריד הצוואר הפנימי ומבודדים את הרקמה של המשולש הצווארי של הצוואר (איור 79).
לנתח את הפאשיה החמישית של הצוואר, להקצות ולהרים את כל הרקמות. עורק הצוואר המשותף ו nervus vagus. לאחר מכן, כריתת רקמות מתבצעת לאורך הקצה הקדמי של שריר הטרפז (איור 80).
הניתוח מסתיים על ידי כריתה של הקוטב התחתון של בלוטת הרוק הפרוטידית, ניתוק שריר הסטרנוקלידומסטואיד מתהליך המסטואיד, חיתוך רקמות בשולי הלסת התחתונה והסרת רקמת המשולש התת-לנדיבולרי. מתחת לבסיס הגולגולת חוצים את וריד הצוואר הפנימי בפעם השנייה (איור 81).
הניתוח של קריל מבוצע בדרך כלל בצד אחד. לאחריו, מבחין עיוות משמעותי של הצוואר, ניוון שרירים מתרחשת, והכתף נפול. במידת הצורך, לאחר 2-3 שבועות, מבצעים את הניתוח של קריל בצד השני. התערבות בו זמנית משני הצדדים קשה מאוד למטופלים לסבול, אפשרית סיבוכים רציניים. בהתחשב בכך, מספר מנתחים חורגים מהטכניקה הקלאסית במהלך ניתוח קריל ומבצעים אפשרות כזו או אחרת, המכנים זאת ניתוח מסוג Crile (בדרך כלל נסיגה זו מורכבת משימור וריד הצוואר הפנימי או השריר הסטרנוקלידומאסטואיד). במקרה זה, לעיתים מופרים העקרונות הבסיסיים של התפרצות. קריל עצמו לא תיאר ולא הציע אפשרויות וסוגי פעולה כלשהם.
על פי הנתונים שלנו, הניתוח של קריל מיועד למספר גרורות בבלוטות הלימפה העמוקות של הצוואר או לגרורות המולחמות לחלק הפנימי וריד הצוואר, שריר sternocleidomastoid או קירות של מקרים פאשיאליים.
2. כריתה של רקמת צוואר הרחם . ניתוח מסוג זה מבוצע כיום לרוב עבור גרורות בבלוטות הלימפה של הצוואר. האינדיקציה לכך היא כריתה מניעתית של בלוטות הלימפה ורקמת צוואר הרחם במקרה של חשד לגרורות; נוכחות של צמתים גרורתיים ניידים בודדים או כמה. בעת כריתת רקמת צוואר הרחם, הווריד הצוואר הפנימי, השריר הסטרנוקלידומאסטואיד ועצב העזר אינם מוסרים. התערבות אופרטיבית כזו, שאותה כינינו כריתה של רקמת צוואר הרחם, בתנאים אלו אינה נחותה כלל מבחינת הרדיקליות מהפעולה של קריל, המוצגת במספר עבודות שלנו.
טכניקת הפעולה של כריתת מקרה פאסיאלי של רקמת צוואר הרחם מוצגת באיור. 82-89. הסר מקרים פאסיאליים של אזורים מסוימים בצוואר בתוך גבולות האזורים האנטומיים, כולל כלי לימפהוצמתים. ניתן לבצע את הניתוח בהרדמה מקומית במידת הצורך. ברוב המקרים אנו מבצעים אותו בהרדמה תוך קנה הנשימה. כריתה של רקמת צוואר הרחם אינה גורמת לאותן הפרעות ועיוותים חמורים האופייניים לניתוח של קריל. ניתן לייצר אותו בו זמנית משני הצדדים, וזה גם צד חיובי.
בעת ביצוע כריתה של רקמת צוואר הרחם, יש להקפיד על מספר תנאים:
- 1) בעת גיוס דשי עור, יש צורך לשאוף שהשריר התת עורי יהיה הדופן החיצונית של התכשיר שהוסר. למרות שהאחרון אינו מכיל בלוטות לימפה שעלולות לפתח גרורות, הכללתו בבלוק שהוסר מספק מבחר טוב יותרסיבים במקרים אנטומיים, ושימורו מחמיר את התנאים לביצוע פעולה זו;
- 2) לאחר בחירת השריר sternocleidomastoid מהנרתיק, יש צורך להסירו ככל האפשר (ראה איור 85). זה דורש מרחיבים רחבים ורדודים, ולכן השתתפותו של עוזר היא חובה;
- 3) במקרים שבהם, בשל המאפיינים האנטומיים של מבנה הצוואר (צוואר קצר עם שקיעה בשפע של רקמת שומן), חטיפת שרירים אינה מאפשרת כריתה חופשית של רקמת המשולש הצדדית, רצוי לחצות את רגל פנימית או שתי רגלי השריר.
זה מקל על שלב זה של הפעולה. בתום הניתוח, השריר נתפר.
הניסיון שלנו מראה שאין להתנגד לניתוח של קריל ולכריתת רקמת צוואר הרחם.
עבור שתי הפעולות, תמיד צריכות להיות אינדיקציות ברורות המפורטות לעיל. כיום, אנו מבצעים את ניתוח קריל בתדירות נמוכה בהרבה. אז, בשנים 1965-1980. כריתת מקרה של פאשיה של רקמת צוואר הרחם בוצעה עבור סרטן הגרון, בלוטת התריס, רירית הפה, בלוטת הרוק הפרוטידי, מלנומה ב-410 חולים וניתוח קריל - ב-141.
גרורות אזוריות חוזרות (הישנות באזור גרורות אזוריות) לאחר כריתת פאשיה-מעטפת נצפו ב-16.5%. לפיכך, מבחינת יעילות, פעולה זו אינה נחותה מפעולת קריל, אם היא מבוצעת על פי האינדיקציות המתאימות.
3. כריתה עליון של רקמת צוואר הרחם . פעולה זו, ששלביה מוצגים באיור. 90-93, מסומן בסרטן שפה תחתונה, במקרים מסוימים עם סרטן של החלקים הקדמיים של רירית הפה והלחיים (שלב II), סרקומה של הלסת התחתונה, עם חשד לגרורות בסנטר ובצמתים תת-הלסתיים.
במקרה של גידולים ממאירים של הלוקליזציות המפורטות בשלב III או אם מתגלה אפילו צומת בודד החשוד בגרורות, באזור המזלג של עורק הצוואר המשותף, אין לבצע כריתה של המקרה העליון של רקמת צוואר הרחם. מְבוּצָע.
במקרים אלו, יש צורך לבצע כריתה של רקמת צוואר הרחם או ניתוח קריל.
4. מבצע ונאה . פעולה זו, המתוארת במספר מדריכים ועדיין נמצאת בשימוש נרחב בלוקליזציות שונות של סרטן, לדעתנו, לא צריכה לשמש לעתים קרובות בגלל המוזרויות של מחזור הלימפה של איברי הראש והצוואר. אנו מבצעים סוג זה של התערבות רק אם יש צורך בביופסיה מורחבת או שיש חשד לגרורה בסנטר.
יש לציין כי לסוגי הניתוח המתוארים יש תכונות בהתאם בלוקליזציה ובצורה של הגידול הראשוני (סרטן הגרון, בלוטת התריס ובלוטות הפרוטיד, מלנומה בעור). מאפיינים אלה (וריאציות) יצוינו בסעיפים המוקדשים ללוקליזציות בודדות של גידולים ממאירים של הראש והצוואר. הם מתוארים גם ב הנחיותהוכן בעבר על ידינו.
גרורות סרטניות בבלוטות הלימפה של הצוואר הן הניאופלזמות השכיחות ביותר של לוקליזציה זו. הם מתרחשים כמו עם גידולים ראשוניים באיברים הקרובים ביותר, שעבורם הצמתים הצוואריים הם אזוריים (שפה תחתונה, לשון, חלל הפה, אף, לסת, לוע, שקדים, תְרִיס, גרון), וברחוקים יותר (ריאות, ושט, קיבה, רחם, שחלה, אשך).
ברוב החולים, גרורות נקבעות יחד עם נוכחות של נגע ראשוניאבל לפעמים צוואר הרחם גידולים גרורתייםנמצאות לאחר תקופות ארוכות (שנים) לאחר הטיפול במיקוד העיקרי בשפה, בלשון, בגרון.
ישנם חולים בודדים בהם גרורות בבלוטות הלימפה הצוואריות הן הסיבה להתייחסות למהלך הסמוי של הגידול הראשוני, למשל, בחלל הלסת, ריאה, קיבה וכדומה. במקרים כאלה נדרשים חיפושים ארוכים ויסודיים. כדי לבסס את המוקד הראשוני, ולפעמים אפילו רצוי בדיקה כירורגית של בלוטת התריס. על פני השטח האחוריים של בלוטת התריס הסמוכה לקנה הנשימה, תיתכן גוש סרטני קטן (עד 0.5 ס"מ קוטר), המהווה את המקור לגרורות בבלוטת הלימפה.
במקרים מסוימים, המוקד העיקרי אינו מזוהה לא רק in vivo, אלא גם בנתיחה. לאחר מכן יש להניח ראשוני ענפיוגני (מחוץ לבלוטות הלימפה), ולא מקור גרורתי של הגידול בצוואר.
הסלקטיביות של לוקליזציה של נגעים של בלוטות הלימפה של הצוואר אופיינית במידה מסוימת למוקדים ראשוניים מסוימים.
לא כל עלייה בבלוטות הלימפה של הצוואר אצל אנשים עם ניאופלזמה ממאירה היא גרורה. עם ריקבון וכיב של הגידול הראשוני, לימפדניטיס כרונית היא תכופה, אשר, עם קיום ממושך, נותן עלייה בבלוטות הלימפה האזוריות. זה נצפה במיוחד לעתים קרובות באזור submandibular עם לוקליזציה של התהליך הראשוני על הפנים, בחלל הפה. אפשרי ו מחלות נלוותבלוטות לימפה, למשל, שילוב של שחפת של בלוטות הלימפה של הצוואר ו. לכן, אישור מיקרוסקופי של אופי השינויים בבלוטות הלימפה חשוב.
תסמינים של גרורות בבלוטות הלימפה של הצוואר
בלוטות לימפה צוואר הרחם המושפעות מהתהליך הגרורתי עשויות להיות מידות שונות, צורה וגודל. במקרים מסוימים, הם אינם מוחשים, אלא נמצאים במהלך בדיקת רקמות מוסרות לפי סדר השימוש הסטנדרטי עם הלשון, מה שנקרא כריתות צוואר הרחם. יחד עם זאת, גרורות תת קפסולריות מיקרוסקופיות נמצאות לעיתים קרובות בבלוטות הלימפה לכאורה ללא שינוי. במקרים אחרים, מדובר בגידולים בעלי עקביות צפופה, פקעתיים, לעיתים מגיעים לגודל אגרוף של גבר. ניאופלזמה מוחשית מורכבת לעיתים מקבוצה של בלוטות לימפה נגועות הנדבקות זו לזו, ולצדן עשויה להיות שרשרת של בלוטות נוספות המושפעות אף הן מהתהליך הגרורתי.
עם גרורות קרצינומה של תאי קשקששל השפה התחתונה, המתרחשת בדרך כלל מאוחר לאחר ריפוי הנגע הראשוני, לעיתים קרובות נצפה פירוק רקמות, וגידולים בצוואר הופכים למעין ציסטה המכילה נוזל דימומי. האבחנה של גרורות מאושרת על ידי ניקור וביופסיה כירורגית. גרורות גדולות עלולות לפלוש לעור ולהתפתח במקרים המתקדמים ביותר של כיב.
כדי לזהות גידולים ממאירים גרורתיים בגדלים קטנים, יש צורך למשש בזהירות ובשיטתיות את הצוואר לאורך כל הדרך. במקרה זה, יש לפנות להרפיה מלאכותית של שרירי צוואר הרחם על ידי הטיית הראש. מאחר שבלוטות הלימפה העיקריות נמצאות מאחורי השריר הסטרנוקלידומאסטואיד, האצבעות צריכות לחדור אליו משני הצדדים ולחוש רקמות עמוקות יותר, במיוחד כאשר מחפשים את הגרורות של וירצ'וב. אז אתה צריך, מהדק את השריר עם גדול ו אצבעות מורה, חודרים עמוק ככל האפשר ומטה אל הצלע ה-1 והקצה הפנימי של שריר הסקאלה הקדמי. מומלץ להניח את המטופל על כרית ולכופף את ראשו לצד המוחשי. כדי למשש את בלוטות הלימפה מתחת ללסת ובצוואר העליון, הכנס אצבע אחת לפיו של המטופל, והרגיש את השנייה מבחוץ לכיוון הראשונה.
ביופסיה של בלוטות הלימפה בצוואר הרחם
חשיבות רבה באבחון של גרורות בבלוטת הלימפה של הצוואר היא ביופסיית מחט, אשר יכול להתבצע עם נגעים מוחשים. במקרים מפוקפקים, יש לבצע הליך אבחון - כריתת הצמתים. ביופסיה של בלוטת לימפה שעברה שינוי פתולוגי בצוואר היא משימה כירורגית אחראית. קודם כל, לא צריך לשאוף לחתך קטן מאוד. אין מטרת הניתוח להסיר כל בלוטת לימפה נגישה ראשונה, לעיתים קטנה. ביופסיה כזו יכולה להוביל לתפיסות שגויות אבחנתיות, שכן רק היפרפלזיה יכולה להופיע בצומת אקראי, והמושפע שוכב עמוק יותר! בלוטת הלימפה תישאר בלתי נחקרה. עלינו לשאוף להסיר למיקרוסקופיה את בלוטת הלימפה הגדולה והצפופה ביותר, ואם יש כמה, אז לא אחת. זה חשוב במיוחד לאבחון של סרטן, אלא גם של מחלת הודג'קין.
כדי לזהות גרורות על-פרקלוויקולריות בסרטן הקיבה, הריאות, הוושט, מה שנקרא ביופסיה מראששמאל וימין. פעולה זו מתבצעת תחת הרדמה מקומית. חתך ארוך מספיק נעשה אופקית או אלכסונית לאורך הקצה האחורי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד מתחת. לאחר הדגשת קצה השריר הסטרנוקלידומאסטואיד, האחרון נמשך קדימה ושריר הסקאלה הקדמי נחשף.
צרור כלי הדם נסוג פנימה. כל הסיבים, יחד עם בלוטות הלימפה הממוקמות על שריר הסקאלנה, מוסרים לבדיקה. יחד עם זאת, יש לשאוף להסיר יותר בלוטות לימפה שהשתנו פתולוגית.
בלוטת הלימפה המושפעת השכיחה ביותר ממוקמת בקצה הפנימי של שריר הסקאלה הקדמי מתחת. הסרתו טומנת בחובה סיכון של נזק. צינור הלימפה. אם הצינור פגום, הוא נקשר או מושתל בווריד כלשהו בשכונה).
טיפול בגרורות בבלוטות הלימפה של הצוואר
יַחַס נגעים גרורתייםבלוטות הלימפה בצוואר מובדלות בהתאם למיקום המוקד הראשוני ומידת התפשטות התהליך האונקולוגי בבלוטות הלימפה ובאיברים של אזורים אחרים (נוכחות או היעדר גרורות מרוחקות).
עם גרורות באזורי בלוטות לימפה צוואר הרחםסרטן הגרון, האחרונים נכרתים יחד עם הגרון במהלך הסרתו הכירורגית או כמו פעולה עצמאיתאם הגרון הוסר מוקדם יותר, וגרורות הופיעו מאוחר יותר. קרן משולבת ו טיפול כירורגיבלוטות לימפה גרורות של הצוואר של סרטן הגרון, ובמקרים מסוימים - עם צורות בלתי ניתנות לניתוח - רק טיפול בקרינה.
עם גרורות של סרטן בלוטת התריס, בלוטות הלימפה הנגועות נכרתות יחד עם בלוטת התריס לפי שיטת Crile ולאחר מכן מבוצעות. גרורות של לימפהפיתליומה של השקדים מטופלות באנרגיית קרינה בשילוב עם כימותרפיה עם סרקוליזין.
כריתת צוואר הרחם העליון. הקלה על הכאב ניתנת על ידי הרדמה מקומית בהסתננות בתוספת הרדמה אזורית של צוואר הרחם. לאחרונה נעשה שימוש הולך וגובר בהרדמת אינטובציה.
חתך עור מפינה אחת של הלסת התחתונה לאחרת עם שני חתכים נוספים לאורך החלק הקדמי של שרירי הסטרנוקלידומאסטואיד. על ידי הפרדת העור, נחשפים המשולשים התת-לנדיבולריים והתת-מנטליים. הפלטיזמה והפאשיה מפורקים לאורך קצה הלסת התחתונה לאורך הקצוות התחתונים של המשולשים התת-לנדיבולריים והמנטליים ולאורך קצוות השרירים הסטרנוקלידומאסטואידים. דיסקציה רציפה לאחר קשירה והצטלבות של וריד הפנים המשותף מתגייסת תחילה בצד אחד של כל בלוטות הלימפה עם סיבים.
נחשפים התפצלות כלי הצוואר והעצב ההיפוגלוסלי עם הענף היורד שלו. ניוד של בלוטות הלימפה משולבת עם קשירה של ורידים קטנים רבים המקיפים את העצב ההיפוגלוסאלי כאן. ראשית, הבטן האחורית של השריר העיכול מבודדת, חשופה מהקפסולה החלק התחתוןבלוטת פרוטיד. אז כל בלוטות הלימפה התת-לסתיות מגויסות יחד עם בלוטת הרוק התת-לנית. הגיוס של בלוטת הרוק מקל על ידי קשירה וחלוקה של עורק הלסת החיצוני. בזווית הלסת התחתונה, על מנת למנוע דימום לאחר מכן, יש צורך לחבוש בזהירות את וריד הפנים האחורי.
לפיכך, הגיוס של רקמות מפני השטח של שריר maxillohyoid מתבצע לקצה הפנימי של הבטן הקדמית של השריר העיכול. כאן כדאי לשים לב להסרת סיבים עם בלוטת לימפה בחוץ ממקום ההתקשרות של הבטן הקדמית של השריר ללסת.
כאשר מתגייסת בלוטת הרוק התת-לנית, נחשפת קשת העצב הלשוני ולצידה קושרים את הצינור של הבלוטה התת-לנית וווריד תת-לשוני גדול למדי. לאחר מכן מגייסים את הרקמות בחשיפה מלאה מנגנון שרירימשולש סנטר מסיבים. פעולה דומה חד-שלבית מתבצעת בצד הנגדי.
אצל קשישים, אנשים מדולדלים עם הפרעות כלליות, כאשר בלוטות הלימפה אינן מוחשות או רכות, ניתן לבצע פעולה זו בצורה מעט מצומצמת (לפי "האופציה הקטנה"). מחתך אופקי מזווית אחת של הלסת התחתונה לאחרת, אפשר להגביל את עצמו להסרת המשולשים התת-לנדיבולריים והתת-מנטליים עם קבוצת בלוטות לימפה על וריד הצוואר באזור המזלג של כלי הצוואר. עם גרסה זו של הניתוח, לא מתבצעת גיוס נרחב של כל מנגנון הלימפה לאורך ורידי הצוואר הפנימיים, במיוחד מאחוריהם.
המאמר הוכן ונערך על ידי: מנתחניתוח קריל (כריית לימפה) - נותרה הדרך העיקרית להסרת בלוטות לימפה הממוקמות באזור צוואר הרחם. שיטה זו פותחה לפני שנים רבות, אך עדיין נמצאת בשימוש בפרקטיקה הכירורגית. המשימה העיקרית שניתן לפתור במהלך פעולה זו היא חיסול בלוטות הלימפה הנגועות בסרטן. במקביל מוסרים גם מסלולי הניקוז הלימפתיים והסיבים באזור הצרור הנוירווסקולרי. גרורות של גידול ממאיר המשפיע על בלוטות הלימפה של חולי סרטן לא ניתנות לביטול על ידי קרינה מייננתאו כימותרפיה. יש להסיר אותם יחד עם בלוטת הלימפה כדי למנוע התפשטות נוספת.
עם שפה ניאופלזמות ממאירותיש להסיר בלוטות לימפה תת-למדיותובלוטות הרוק. במקרים מסוימים, למטופל נקבע הסרה של מנגנון הלימפה הימני והשמאלי הממוקם באזור הסופרהיואידי. כדאיות הפעולה הזו נקבעת על פי מצב בלוטות הלימפה. אינדיקטור ספציפי הוא מידת הפעילות שלהם.
אם בלוטות הלימפה של המטופל גדלו יחד, לא נצפית בהן דינמיקה, אז כריתת לימפדנקטומיה (כלומר ניתוח) לא תשפר את מצבו של המטופל, ולכן עדיף לסרב לבצעה.
האינדיקציות העיקריות למבצע קריל
הסרת בלוטות הלימפה בשיטת קריל נחוצה מסיבות שונות. בין העיקריים אינדיקציות רפואיותצריך לקרוא:
- נזק משמעותי לבלוטות הלימפה הצוואריות;
- בלוטת לימפה תת הלסתית מוגדלת, המהווה איום של זיהום של בלוטות הלימפה הצוואריות;
- אינדיקציות לבדיקה של התפצלות עורקי הצוואר.
התוויות נגד לניתוח
מבצע כזה הוא התערבות כירורגית מורכבות מוגברתשיש לו השפעה משמעותית על בריאות המטופל.
לכן, במקרים מסוימים, כריתת לימפה צווארית אינה רצויה. ההחלטה מתקבלת על ידי הרופא המטפל לאחר לימוד ההיסטוריה של המטופל.
בין התוויות הנגד העיקריות לפעולת Crail יש לכנות:
- רמת פעילות נמוכה של גרורות או חוסר תנועה מוחלט שלהן;
- מידה קיצונית של תשישות של הגוף של המטופל - cachexia;
- זקנה או זקנה.
השלכות מסוכנות של הפעולה
התוצאה המסוכנת והשכיחה ביותר של פעולת הקריל היא שיתוק חגורת הכתפיים. יש לכרות את עצב האביזר במהלך הניתוח. זה גורם לשיתוק של שריר הטרפז. במקביל, הכתף יורדת בצורה ניכרת. חגורת כתפייםמאבד ניידות.
סכנה מיוחדת להתפתחות מחלה זו מוצגת עבור חולים בגיל מבוגר ו/או סנילי, כאשר כוח הגוף אינו מספיק להחלמה. כמה סיבוכים נודעים כבר במהלך הניתוח. סיבוכים תוך ניתוחיים כוללים:
לאחר ניתוח להסרת בלוטות הלימפה, הסיבוכים הבאים אפשריים:
- נפיחות של הגרון ונזק אחר למערכת הנשימה;
- דלקת ריאות מסוג שאיפה, המתפתחת כאשר מצטברים חומרים זרים בחלל הריאה, למשל, הקאות;
- נפיחות חמורה וציאנוזה (ציאנוזה) בפנים;
- דימום לאחר ניתוח עקב תפירה לא נכונה.
סדר הפעולה
במהלך הניתוח המטופל שוכב על הגב. הזרועות פרושות בזווית של 90 מעלות ומשתקות. הצוואר מורם עם רולר מיוחד. הראש מופנה לצד אחד כך שהרופא יוכל לראות את בלוטת הלימפה שהוסרה בזווית הצפייה הנדרשת.
הרדמה מתבצעת על ידי כללי, אנדוטרכיאלי או אזורי. לאחר החתכים הבאים נותנים למטופל חומרי הרדמה בשיטה תת עורית או תוך עורית.
פעולת Crile מתבצעת בשלבים. ראשית, בלוטות הלימפה מוסרות מצד אחד, ולאחר מכן מצד שני. לאחר ההסרה הראשונה, יש צורך בהפסקה של 15-20 ימים.
היישום השלב של פעולת ה-Krail נובע מהעובדה שהסרת בלוטות הלימפה מעוררת תקלה של הוורידים הפנימיים הצוואריים. ירידה בו-זמנית בסבלנות של שני הכלים הללו גורמת להידרדרות במחזור הדם התוך-מוחי.
רצף ההסרה נקבע לפי מצב בלוטות הלימפה. הצד המושפע ביותר מהמחלה מנותח ראשון.
ניתוחי הרקמה הראשוניים ואחריהם מבוצעים עם אזמל בטן. הכלי משתנה מיד לאחר השימוש.
במהלך ההכנה עורלהפסיק דימום מכלי גזור. לשם כך, מלחציים כירורגיים משמשים. שדה הניתוח מיובש באמצעות בדיקות ספוגיות סטריליות - tuppers. הם משתנים מעת לעת כשהם נרטבים.
שיקום לאחר ניתוח
לאחר סיום הניתוח והתפירה, המטופל מוכנס יחידה לטיפול נמרץתחת פיקוח מתמיד של מומחים. חולים רבים סובלים את התקופה שלאחר הניתוח בקושי רב. הרי הניתוח לפי קרייל הוא שיטה מאוד קשה להתערבות כירורגית.
במהלך תקופה זו, ננקטים אמצעי מניעה כדי למנוע השלכות מסוכנות. למטופל רושמים תרופות התורמות להתאוששות מהירה של הגוף:
- משככי כאבים;
- הַרגָעָה;
- אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה;
- זריקות גלוקוז;
- מַברִיא.
טיפול נגד הלם חשוב מאוד במהלך תקופת השיקום. לאחר סיום הפעולה, המטופל מוכנס למיטה שחוממת במיוחד לטמפרטורה נוחה. מידה נוספתבמקביל - כריות חימום המחוברות לגפיים. נדרש קורס רדיותרפיה.
כדי למנוע התפתחות תהליך דלקתיוהצטברות של מוגלה באזור הפצע הניתוחי, הוא מטופל באמצעות חיטוי ואמצעים נחוצים אחרים. תחבושת המגן מוחלפת מספר פעמים במהלך היום.
למטופל רושמים:
- מנוחה במיטה;
- הטלת הצמיג לאחר הניתוח;
- אוכל דיאטטי;
- סביבה רגועה.
כדי לשפר את הנשימה, חמצן נוסף מסופק במצב נוזלי דרך צינור האף. נו תרגילי נשימהעם תרגילים שנבחרו בנפרד, מומלץ לבצע לפחות 3 פעמים ביום למשך 5-7 דקות.
אוורור יעיל של הריאות מובטח על ידי ראש המיטה המורם. המטופל נמצא כל הזמן בתנוחת חצי שכיבה. לאחר שמצבו של החולה מתייצב, הוא משתחרר לביתו. בעבר, המטופל מקבל את כל ההמלצות הדרושות מהרופא המטפל.
שיטה הפעלה CRAIL ובאנה.
מבצע פשעים, תואר על ידי המחבר בשנת 1906. הוא מבוסס על העיקרון של כריתה בו-זמנית של רקמת צוואר הרחם בתוך הגבולות: קו האמצע של הצוואר, עצם הבריח, הקצה הקדמי של שריר הטרפז, הקוטב התחתון של בלוטת הרוק הפרוטידי, הקצה התחתון של התחתון לֶסֶת. גוש הרקמות שהוסרו, בנוסף לסיבים ובלוטות הלימפה, כולל את השריר sternocleidomastoid, וריד הצוואר הפנימי, עצב עזר, בלוטת הרוק התת-למיתית, הקוטב התחתון של בלוטת הרוק הפרוטידי. קיר קדמיההכנה היא הפאשיה השטחית של הצוואר, הגב היא הפאשיה החמישית המכסה את שרירי הסולם. הניתוח של קריל מתבצע בצד אחד. לאחריו, מבחין עיוות משמעותי של הצוואר, ניוון שרירים מתרחשת, והכתף נפול. במידת הצורך, לאחר 2-3 חודשים מתבצעת ניתוח קרייל בצד השני. התערבות בו-זמנית משני הצדדים קשה מאוד לחולים לסבול, סיבוכים רציניים אפשריים. לפי A.I. Paches, הניתוח של קרייל מיועד למספר גרורות בבלוטות הלימפה העמוקות של הצוואר או עם גרורות המולחמות לווריד הצוואר הפנימי, לשריר הסטרנוקלידומאסטואיד או לדפנות של מקרים פאשיאליים.
מבצע וואנהה מורכב בהסרה של בלוטות הלימפה התת-לנדיבולאריות והתת-מנטאליות יחד עם הפאשיה השטחית של הצוואר. לפי A.I. Paches, נעשה שימוש בפעולה זו, היא מוגבלת בשל המוזרויות של זרימת הלימפה של איברי הראש והצוואר והיא מסומנת אם יש צורך בביופסיה מורחבת או שיש חשד לגרורות באזור הסנטר בשלב I סרטן השפה התחתונה. .
תַחֲזִית. טיפול בקרינה של סרטן העור בשלב I-II ב-85-90% נותן תרופה קלינית .; שלב III - 40-45%; שלב IV - 10-15%.
סרטן הלסת העליונה
מחלת הסרטן לסת עליונהנצפה בין 1 ל-3% בכל החולים עם MLO.
אבחון מוקדם של גידולים ממאירים של הלסת העליונה, ולעיתים קרובות חולים מטופלים לא נכון בגלל מחלות אחרות. זאת בשל העובדה שהתסמינים הראשוניים של גידולים ממאירים דומים לתהליכים דלקתיים כרוניים באזור זה. לעתים קרובות הגידול אינו נגיש לבדיקה: חולים מתקבלים
טיפול מאוחר מתי תהליך גידולנפוץ והטיפול מוטל לעתים בספק.
הם מופיעים ב-2-4% מהגידולים הממאירים בבני אדם.
מרפאה תלוי בלוקליזציה של המוקד (דופן מדיאלי, עליון או תחתון, לרוחב) הפרעות נשימה באף, כאבים ורפיון של השיניים, דיפלופיה, אקספטלמוס, דימום בלתי צפוי מהאף (33% מהחולים).
עם סרטן הלסת העליונה, לא תמיד כל הסימפטומים באים לידי ביטוי, מה שמוסבר על ידי התנאים הטופוגרפיים והאנטומיים המורכבים של הלסת העליונה.
כדי לקבוע את מיקום הנגע ואת כיוון צמיחת הגידול, נעשה שימוש בתכנית לחלוקת הסינוס המקסילרי למגזרים על פי L. Ongren. (למד היטב בספר הלימוד TT. Robustova). במקרה זה, הסינוס המקסילרי מחולק ל-4 סקטורים: קדמי תחתון פנימי, תחתון קדמי חיצוני, עליון אחורי פנימי ואחורי עליון חיצוני.
ניתן דוגמה: אם הגידול ממוקם בצד הפנימי הקדמי התחתון של הסינוס המקסילרי, אופיינית הניידות של הטוחנות הקטנות והכלב, עם ההגדרה של חוסר תחושה. לאחר הוצאת השיניים הללו מהחורים, רקמת הגידול מתחילה להתנפח, הגודש של מעבר האף המתאים הוא ציין עקב התפשטות הגידול לתוך חלל האף. עם הנביטה של הקיר הקדמי, מופיעה דפורמציה של הפנים.
אבחון השלב הראשוני של סרטן הסינוס המקסילרי, כאשר אין הרס של דפנות העצם, קשה, מכיוון תמונה קלינית ורדיולוגית של הירידה מהתהליך הדלקתי.
יש צורך לבצע ציטולוגיה של התוכן, צנטריפוגה ראשונית של השטיפות ולאחר מכן לבצע מריחה (G.P. Ionnidis). יש צורך להבדיל מסינוסיטיס כרונית שבה מבנה העצם אינו מופרע.
צילום רנטגן - נקבעת התכהות חדה של הסינוס המקסילרי של הצד הפגוע (על רקע היעדר מוגלה במהלך ניקור בדיקה). אם זה עבר מעבר לסינוס, אז הרס של קיר כזה או אחר נראה לעין.
המצב הכללי אינו מופרע במשך זמן רב. לאחר מכן שיכרון וקצ'קסיה מתפתחים במהירות.
ישנם 4 שלבים:
1 - הגידול מוגבל לסינוס המקסילרי. אין גרורות.
2 - דפנות הסינוס מעורבים, אך הגידול אינו עובר מעבר. גרורות בודדות, שאולי לא ניתן לקבוע, מכיוון שהן ממוקמות בבלוטות הלימפה האחוריות או הצדדיות של הלוע.
3 - הגידול עובר מעבר לדפנות העצמות שלו וחודר לחלל האף, העין, הפוסה הפטריגופאלית, המבוך האתמואידי, עוקר גלגלי עיניים, הורס שמיים מוצקים, בלוטות לימפה של הצוואר והאזור התת-לנדיבולרי.
4 - הגידול מתפשט הרבה מעבר לסינוס המקסילרי, צומח לתוך עור הפנים, העצם, לצד השני וכו'.
יַחַס סרטן הלסת העליונה - משולב.
נכון להיום, על פי רוב המחברים, השיטה הרציונלית והיעילה ביותר לטיפול בגידולים ממאירים של הלסת העליונה היא שיטה משולבת הכוללת: 1) תברואה טרום ניתוחית של חלל הפה; 2) טיפול בקרינה לפני ניתוח; ח) הכנה אורטופדית לפני ניתוח; 4) כריתה של הלסת העליונה עם מיקום לאחר מכן של תכשירי רדיום לתוך הפצע; 5) הסרת בלוטות הלימפה ורקמת השומן (בגוש אחד) באזורים התת-לנדיבולריים והצוואריים (פעולת Crail) לסרטן בשלב I1JIIJV, כלומר בנוכחות גרורות.
כריתה של הלסת העליונה לפי לאוארס-באלון מאפשרת להרחיב את ההתוויות לפעולה זו כאשר הגידול מתפשט לאתמואיד, לעצם הקדמית ולסינוסים הראשיים, לאזור האורביטלי, לאזור הפטריגופלאטין ולחלקים האחוריים של הלסת התחתונה. הניתוח מבוצע בהרדמת דגירה.
כריתה של הלסת העליונה, לפי דונאיבסקי סולוביוב. אם הגידול התפשט לחלקים הפנימיים והחיצוניים של הלסת העליונה, לתוך חלל האף, חלל הפטריגואיד והאזור הזיגומטי.
V. A. Dunayevsky and M. M. Solovyov (1974) נוקטים בגישה משולבת לחתך התת-לנדי המתואר לעיל לאורך BalonLawers, בשילוב עם חתך אנטרוםדיאלי לאורך נלטון(1856). הם מתחילים את ההתערבות הכירורגית בקשירה של עורק הצוואר החיצוני בצד הנגע, עבורו מבצעים חתך מזווית הלסת התחתונה ומטה וקצת לאחור. לאחר מכן ממשיך החלק העליון של החתך לאזור התת-לנדיבולרי, מנתחים את הדג התחתון לאורך קו האמצע שלו ומבצעים חתך נלטון טיפוסי. פילינג של רקמות רכות מהלסתות התחתונה והעליונה מתבצע עם ההצטלבות של צרורות cocydysto-neural submental ו-infraorbital. הקרום הרירי נחצה לאורך קפלי המעבר העליונים והתחתונים של פרוזדור הפה ולאורך הקצה החיצוני של הקפל הפטריגו-מקסילרי. אם הגידול גדל לתוך המסלול ויש צורך להסיר את העין, חלק עליוןהחתך של נלאטון נמשך בכיוון אופקי, חוצה את הקומיסורה הפנימית של העפעפיים העליונים והתחתונים, הלחמית מפורקת לאורך קו המעבר שלה מגלגל העין לעפעף. הגישה המומלצת על ידי V. A. Dunaevsky ו- M. M. Solovyov מאפשרת הסרה של כל הגידול הנרחב בגוש בודד, כולל, במידת הצורך, את הענף הפגוע של הלסת התחתונה.
כריתת לסת עליונהכולל כריתה תהליך מכתשית, חצי כריתה של הלסת העליונה עם שימור השוליים התת-אורביטליים, חצי כריתה של הלסת העליונה, הניתנת לשילוב עם שחרור העין או עם הוצאת המסלול, הסרה מלאהלסת עליונה. כריתה של הלסת העליונה מתבצעת מתחת הרדמה כללית. חתך וובר-קוכרלחתוך את קו האמצע של הרקמה שפה עליונהואזור infraorbital, הגובל בכנף ובמשטח הצדדי של האף עם המשך לעצם הזיגומטית. יש שינויים שיטה שצוינה, שבו במקום חתך מכוון לעצם הזיגומטית, רקמה מנותקת לאורך קצה הריסי, לאורך הפורניקס התחתון של שק הלחמית או קצה המסלול העליון.
תַחֲזִית.
א ו. Paches, N. A. Klimonova (1978) ניתחה סיבוכים לאחר ניתוח ותמותה לאחר ניתוח ב סוגים שוניםהתערבויות כירורגיות. לא נצפתה תמותה לאחר ניתוח בניתוחים טיפוסיים ומשולבים, ובניתוחים משולבים אופייניים מורחבים היא נעה בין 4.4 ל-10.5%. הכי חמור סיבוכים לאחר הניתוח(דימום מכלי עורקי שנשחק ואי-החלמה של פצע הניתוח) נצפו במהלך ניתוחים משולבים אופייניים ממושכים והיוו 13.6 עד 15% ממספר הסיבוכים הקשורים להחלמה של פצע הניתוח. תוצאות הטיפול תלויות בשלב המחלה. מלניקוב (1971) ציין. שלאחר טיפול בקרינה רק 5.9:12.5% מהמטופלים חיו 5 שנים או יותר, ולאחר טיפול משולב 25.1:134%. הנתונים של Yu. I. Vorobyov (1972) מספקים יותר: חמש שנים
שיעור ההישרדות הוא 463:17.8% בחולים עם שלב 2 ו-30.61:3.9% בסרטן שלב 3. השוואת התוצאות של קונבנציונלי (
סרטן הלסת התחתונה.
גידולים אלו נצפים בתדירות נמוכה פי כמה מאשר גידולים בלסת העליונה. סרטן לסת התחתונה שכיח יותר בקרב גברים, בדרך כלל בין הגילאים 40 עד 60.
בין הגידולים הממאירים של הלסת התחתונה, סרטן וסרקומה הם הנפוצים ביותר.
לפעמים קשה לקבוע מהיכן מגיע הפוקוס הראשוני (מתפשט מהקרום הרירי ללסת או להיפך).
אזור הטוחנות מושפע לעתים קרובות יותר, התהליך מתרחב לתחתית חלל הפה, ענף הלסת התחתונה, לטמפורלית, אזור אינפרטמפורלי, צוואר.
עם סרטן מרכזי, התהליך הראשון נשאר סגור והחומר הספוגי של הלסת התחתונה מושפע, הרקמות שמסביב מעורבות בתהליך לאחר הרס השכבה הקורטיקלית.
גרורות בסרטן הלסת התחתונה נדירות ומתרחשות בדרך כלל באופן לימפוגני. גרורות מתרחשות לעתים קרובות יותר באזור התת הלסתני ולעתים רחוקות למדי בלסת התחתונה, ולאחר מכן חודרות לעור. במקרים מתקדמים מתרחשת גרורות בכבד, בעמוד השדרה ובאיברים מרוחקים אחרים.
גידולים משניים (גרורתיים) של הלסת התחתונה שכיחים פחות מהראשוניים ושכיחים יותר בנשים. גרורות בלסת התחתונה נצפתה בסרטן השד, הריאות, הכליות, הקיבה, בלוטת התריס, הערמונית ואיברים נוספים.
קורס קליני גידולים ממאירים של הלסת התחתונה מגוונים. עם סרטן מרכזי, ניאופלזמות של התפתחות נמשכות לעתים קרובות נסתרות ותקופה זו נמשכת זמן רב למדי.
במקרים אחרים, התהליך מורגש על ידי הופעת כאבים כביכול חסרי סיבה, שלעיתים נופלים בטבע לאורך עצב הלסת התחתונה או מזכירים כאבים בדלקת כף הרגל.
לפעמים הסימן הראשון לגידולים ממאירים תוך אוססיים הוא הניידות הפתולוגית של השיניים. כל התסמינים המתוארים יכולים להופיע, הן עם גידול קטן והן עם התפשטות משמעותית של התהליך. מקרים מתוארים כאשר מטופלים פונים בפעם הראשונה לשבר פתולוגי בלסת.
בחלק של הקרום הרירי של שולי המכתשית, לעתים קרובות ניתן למצוא כיב צר, אשר במשך זמן רבאינו עולה, אם כי התפשטות הגידולים בלסת מתרחשת במהירות.
בעתיד התהליך גורם לעיוות הפנים עקב התפשטות החדירה לתחתית חלל הפה ולאזור הסנטר. בשלבים המאוחרים יותר מעורבת בתהליך בלוטת הרוק התת-לסתית, לאחר מכן בלוטת הפרוטיד, כיב הגידול מתגבר ומצטרפות תופעות דלקתיות. הכאב מתגבר, פתיחת הפה מוגבלת. לאחר מכן הגידול מתפשט לשרירי הלעיסה והפנימיים, לשקד הפלטין עם קשתות, לחך רך ולדופן הצדדית של הלוע. העיכול מעורער ומתפתחת קכקסיה.
המהלך הקליני של סרטן של רקמות ואיברים מסביב עם נביטה בלסת התחתונה תלוי במידה רבה בתהליך הדלקתי הנלווה. חולים בדרך כלל מתחילים לדאוג לגבי כיבים קטנים על הקרום הרירי של שולי המכתשית מוקדם. הם נראים בבירור ולעיתים קרובות הגורם לכיב נקבע מיד (שן שבורה, תותבות בלתי שמישות וכו'). במקרים אלה, לאחר יישום חומרים קאוסטיים חלשים, סדקים קטנים או כיבים נרפאים. אם זה לא עובר, יש לחשוד בהתפתחות סרטן. זה נכון במיוחד לאותם חולים בהם כאבים באזור הכיב מתגברים או מתרחשים ממנו מדי פעם דימום. בעתיד גדל הכיב או ההסתננות, עם הזמן השיניים מתחילות להתרופף. ברוב המקרים, חולים כאלה נצפים על ידי רופאי שיניים, הם מבצעים טיפול אנטי דלקתי, ולכן אבחון מוקדםמחלת הסרטן. למרבה הצער, הניסיון הקליני מראה כי הזמן בין הופעת המחלה לבין ה טיפול מיוחדלעתים קרובות מאוד נעלמים במשך חודשים.
אבחון - גידולים ממאירים של הלסת התחתונה מבוססים על מחקר יסודי קורס קלינימַחֲלָה, תמונת רנטגןונתונים מורפולוגיים, עם סרטן מרכזי, צילום רנטגן הוא בעל ערך רב, אשר חושף שינויים הרסניים בתחילת העצם. בצילומי רנטגן ב בשלבים הראשוניםסוגי סרטן וסרקומות מתגלים בדרך כלל כהדירות של העצם, לאזור הפגוע אין גבולות ברורים, הם כאילו נשפכו - "המסת סוכר".
ככל שהאזור הפגוע של הלסת התחתונה גדל, התהליך כרוך צרור נוירווסקולרי, מה שגורם להפרעת רגישות באזור השפתיים והסנטר. ראשית, מופיעה hyperesthesia, ולאחר מכן אובדן הרגישות עולה.
אופייני לסרטן הלסת התחתונה הוא היעדר שינויים תגובתיים ומתקניים באלמנטים האוסטאובלסטיים של העצם והפריוסטאום, המהווה מאפיין הבדל חשוב ממחלת אוסטאומיאליטיס כרונית או תהליך דלקתי אחר.
בשנים האחרונות, אבחון רדיואיזוטופים של גידולים ממאירים הפך לנפוצה. הטכניקה מבוססת על יכולתו של גידול ממאיר לצבור את האיזוטופ p32 (זרחן).
כאשר המוקד ממוקם באזור האלבאולי, לוחות הקורטיקליים של דפנותיו נהרסים ונקבע אזור רחב של הרס של החומר הספוגי לאורך ההיקף.
עם תהליכים נפוצים, הרס מוחלט של אזור מסוים של העצם מצוין בצילום הרנטגן.
ציטולוגיה, ביופסיה משמשת. אתה תמיד צריך לשאוף לברר את הסיבה לשיניים רפויות. ציטולוגיה של רוק.
יַחַס. ל טיפול רציונליושיפוטים לגבי התחזית, חשוב שיהיה מידע לא רק לגבי צורה מורפולוגיתגידול, אלא גם על השכיחות שלו, אנחנו מדברים על ביסוס השלב של צמיחת הגידול.
לפי שיטת TNM, אין סיווג בינלאומי.
ככל הנראה, כפי שמציע A.I. Paches (1971), כדי לבסס את הבמה, יש צורך לקחת בחשבון את החלקים האנטומיים של הלסת התחתונה:
הקטע הקדמי נמצא ברמת הניבים.
מקטעים אופקיים - עד לזווית הלסת התחתונה.
המקטעים האחוריים הם ענפים של הלסת התחתונה.
T1 - הגידול משפיע על אזור אנטומי אחד;
T2 - הגידול משפיע לא יותר משני אזורים אנטומיים;
TK - הגידול משפיע על יותר משני אזורים אנטומיים;
T4 - הגידול משפיע רובהגוף והולך למערכות אחרות.
במהלך הטיפול, יש צורך תחילה לבצע תברואה של חלל הפה, אך אין להסיר שיניים מאזור הניאופלזמה בגלל הסיכון להפצה. תאים סרטניים. במקרים בהם מתוכנן טיפול בקרינה, על מנת למנוע כוויות, יש צורך להסיר תותבות מתכת.
הגידולים הממאירים הגדולים ביותר של הלסת התחתונה, כאשר התהליך מוגבל לאחד חלק אנטומיאיבר ואינו גדל לתוך הפריוסטאום, מוסר על ידי כריתה של הלסת התחתונה עם ניתוח אוטומטי של העצם הראשונית.
אם לפני ניתוח טיפול בקרינהלאחר כריתה של הלסת התחתונה, אין לדחות השתלת עצם, אלא יש לבצעה לאחר 3 שבועות (כפי שהראה P.V. Naumov, 1966, התנאים הטובים ביותרלריפוי השתלת עצם). 3
נדרשים שבועות כדי להפחית תגובת קרינהעור וקרום רירי.
לפני הניתוח, יש צורך להכין סדים, תותבות, מנגנון רודקו לשימור ב מיקום נכוןשברים של הלסת התחתונה. בהתאם לשכיחות התהליך, יש צורך גם לקבוע את נפח הכריתה של הרקמות הרכות שמסביב ואת האפשרות של הנחת צלחות עצם. יש לקחת בחשבון נוכחות או היעדר גרורות אזוריות. בכל מקרה, יש תמיד לשאוף לרדיקליות הגדולה ביותר של הניתוח ולא לצמצם את היקפו, על מנת לבצע בוודאות השתלת עצם ראשונית.
עם סרקומה מבוצעת גם כריתה רחבה של הלסת התחתונה עם הסרת בלוטת הרוק התת-לסתית. טרום תחבושת a.caroticus externa. עם זאת, אין צורך לכרות רקמת צוואר הרחם עם בלוטות לימפה אזוריות, שכן כמעט ולא נצפו בהן גרורות.
מפתה, עם טיפול משולב כירורגי
גידולים ממאירים של הלסת התחתונה, מבצעים השתלת עצם ראשונית, אך יש לציין כי במהלך כריתות הלסת התחתונה, כאשר הרקמות הסובבות נכרתות באופן נרחב, קושרים את עורק הצוואר החיצוני, ומבצעים טיפול בקרינה לפני הניתוח, השתלת עצם ראשונית אסור לבצע, שכן אחד התנאים להשתלת עצם טובה הוא הסביבה השלמה של זה רקמות רכותעם אספקת דם טובה.
עדיף לבזבז אותו בעוד שנתיים.
לעיתים קרובות מגיעים למרפאה חולים עם גידולים ממאירים נפוצים בלסת התחתונה עם נזק לרקמות מסביב, שעברו הארכה התערבויות כירורגיות. הגידולים תפסו כמעט את כל הלסת התחתונה וחלק ניכר מהחלק התחתון חלל פה. המטופלים סבלו היטב את הניתוח. A.I. Paches (1983) כותב על מקרים כאלה שהלסת התחתונה הוסרה כמעט לחלוטין עם כריתה של רקמות רצפת חלל הפה וחלק ניכר מהלשון, הרצפה העליונה של רקמת צוואר הרחם ועור. בדרך כלל, ניתוחים כאלה בוצעו בחולים בגיל העמידה וצעירים. בסיום הניתוח בוצעה טרכאוסטומיה והוחדרה צינורית אף להאכלה. לא נצפו מקרי מוות במהלך פעולות ממושכות.
כאשר חקרו את התוצאות ארוכות הטווח, נמצא שמתוך 29 חולים, 19 חיו יותר מ-5 שנים. מחברים רבים מדווחים על אותן תוצאות ארוכות טווח, קשה מאוד להחליט על יכולת הפעולה של הניאופלזמה, שכן יש להיות בטוחים שהמום מוצדק.
הישנות לאחר טיפול כירורגי ומשולב בגידולים ממאירים של הלסת התחתונה מתרחשים לעתים קרובות. הטקטיקה שלהם שונה. במקרה של הישנות, אין למהר להסיק שהגידול אינו ניתן לניתוח.
יש ללמוד את בעיית הטיפול בהישנות.
כדי להפחית את הכאב ולהגביר את הרגישות של הניאופלזמה לטיפול בהקרנות, חלק מהמומחים חובשים את a.caroticus externa.
עשינו את אותו הדבר במקרים מסוימים, אך לא קיבלנו תוצאות חיוביות.
כימותרפיה כללית ואזורית של גידולים ממאירים נחקרה במשך שנים רבות. גידולים רבים נמצאו כלא רגישים לתרופות כימותרפיות זמינות, אם כי ישנם דיווחים אנקדוטיים על תוצאות חיוביות. מחקר בכיוון זה חייב להימשך ללא הפרעה. היכולת לעבוד לאחר ניתוחים רדיקליים פוחתת. 10-12 חודשים לאחר הניתוח (בעיקר חולים צעירים) מעלים את שאלת הניתוח הפלסטי. הדבר הראשון שגורם למנתח לחשוב הוא החשש לעורר צמיחה מחודשת של גידול ממאיר.
יש צורך להימנע במשך שנתיים, שכן בתקופות אלו מתרחשות הישנות ברוב המקרים.
כימותרפיה.
נכון להיום התקבלו יותר מ-30 תרופות כימותרפיות (נובמביטול, אמביטול, דופן, תיוטף, סרקליזין, קולהמין, ציקלופוספמיד ועוד) לכל אחת מהתרופות יש השפעה רק נגד סוג מסוים של גידול.
SARCOMAS.
גידולים ממאירים שונים של לא אפיתל
מקור - סרקומות, בהיותן ניאופלזמות ראשוניות באמת של הלסתות, מהוות 9% מגידולי העצם של לוקליזציות אחרות. בהתאם לסיווג הקליני והמורפולוגי של גידולים ותצורות דמוי גידול של הלסתות, שהומלץ בשנת 1975 על ידי הוועדה לחקר גידולי ראש וצוואר לשימוש ב פרקטיקה קלינית, ניתן להבחין בין הגידולים הראשוניים הממאירים הבאים של הלסתות.
גידולים שאינם אפיתל.
פיברוסרקומה.
myxosarcoma.
סרקומה אוסטאוגני.
אנגיוסרקומה (המנגיואנדותליומה ממאירה, המנגיופריציטומה).
reticulosarcoma (מיאלומה בודדת, סרקומה של יואינג, לימפוסרקומה).
מיקסומה ממאירה.
גידולי אפיתל
אמלובלסטומה ממאירה.
קרצינומה אודונטוגנית
גידולים ממקור רקמה מעורבת.
סרקומה אודונטוגנית.
סרקומות מתפתחות בעיקר אצל צעירים, עד גיל 40.
פיברוסרקומה - הוא 1.3% גידול ממאיר ראשוני. עצמות לסת - מתפתחת מרקמת חיבור שאין לה נטייה להיווצרות עצם.
פיברוסרקומה של עצם הלסת יכולה להיות מרכזית או היקפית. פיברוסרקומות פריפריאליות או פריוסטאליות מקורן בפריוסטאום. הם ממוקמים מחוץ לעצם ובעיקר צומחים לעבר הרקמות הרכות המקיפות את הלסת או לתוך חלל הפה.
פיברוסרקומות מרכזיות מתעוררות בעובי העצם, ככל הנראה מסטרומה של רקמת החיבור של מח העצם (1952). עם זאת, במקרים מסוימים לא ניתן לקבוע בדיוק מאילו חלקים מעצם הלסת נובע הגידול עקב הזנחת המחלה.
בשלבים הראשונים של התפתחות פיברוסרקומות, עדיין ניתן להבחין בין הצורות המרכזיות והפריפריות. בשלבים מאוחרים יותר, כבר לא ניתן לעשות הבחנה כזו, כי. עם הרס עצם וחדירת רקמות רכות, קשה לפתור את נושא הגדילה או הגדילה היקפית עמוק לתוך העצם.
פיברוסרקומות שכיחות באותה מידה בקרב נשים וגברים.
לדברי קולסוב א.א. (1969) האתר השכיח ביותר של פיברוסרקומות פריוסטאליות היה הפקעת של הלסת העליונה באזור 87178.
כאשר הלסת התחתונה מושפעת, צורות מרכזיות שולטות.
רוב הפיברוסרקומות מתרחשות בעצמות תקינות, שלא השתנו בעבר מבחינה פתולוגית (L.I. Goldstein, 1962).
מרפאה-אבחון. תלונות על נפיחות הולכת וגוברת עולות על הפרק. ככל שהגידול גדל, כאב עשוי להופיע. אבל הם אף פעם לא, אפילו במקרים המתקדמים ביותר, הם בעלי אופי אינטנסיבי בלבד, כמו בסרקומה אותאוגנית.
עם התפתחות סרקומה מהפריוסטאום בשלבים הראשונים, מתגלה אדמומיות קלה של הקרום הרירי, אִי נוֹחוּת, כאב קל, נפיחות הקשורה לעיבוי של הפריוסטאום.
הגידול מתגבר לאט בהתמדה. כאשר הלסת העליונה מושפעת, ניתן להצר את פיסורה האצבעונית, כנף האף מעוותת והחלקה של התלם האף.
שינויים בעור תלויים בגודל הגידול.
בשלבים המאוחרים, הגידול חסר תנועה עם העצם, אלסטי בצפיפות, ללא כאבים, המשטח לרוב חלק.
בְּ מידות גדולותגידולים מוצאים כיבים והגידול מדמם ממגע קל.
Periosteal fibrosarcoma של הלסת העליונה, בניגוד ללסת התחתונה, ממאירה יותר. זה גדל במהירות, והפרוגנוזה בחולים גרועה, אפילו עם ניתוח רדיקלי בזמן. התמונה הקלינית של גידולים אלה אינה שונה מזו הנצפית בצורה הליטית של אוסטאוסרקומה.
ביטויים רדיולוגיים הם מגוונים ולא טיפוסיים. לכן, אי אפשר להבדיל ניאופלזמות אלו מסרקומות עצם אחרות ללא ביופסיה.
פיברוסרקומות פריוסטאליות של הלסת התחתונה בצילומי רנטגן נמצאות בצורה של צורה מוגדרת היטב, מעוגלת בצורה לא סדירה או צורה אליפסה, היווצרות הומוגנית מעט אינטנסיבית הממוקמת על העצם, נצפות לפעמים שכבות פריוסטאליות סטיילואידיות.
שינויים קלים אלו בעצם אינם תואמים את ממצאי הבדיקה הקלינית, אשר מגלה גידול גדול, מוצק וחסר תנועה. פער זה בין קליני ל לימודי רנטגןמאפיין פיברוסרקומות periosteal של הלסת התחתונה.
בחולים עם פיברוסרקומה מרכזית, בזמן ביקור רופא בג'חנון של עצם הלסת המושפעת מהגידול, בדרך כלל כבר נקבעים שינויים הרסניים משמעותיים. במקרים מסוימים, הם נראים כמו מבנה מחדש נקודתי של העצם, במקרים אחרים הם דומים למוקד אוסטאוליטי הומוגני, לא ברור. שינויים הרסניים בו מתגברים ככל שהגידול גדל. שכבת קליפת העצם של העצם נעשית דקה יותר, ולאחר מכן פורצת וחודרת לרקמות הרכות.
מבחינה מקרוסקופית פיברוסרקומה מאופיינת על ידי שגשוג פיברובלסטים ונוכחות של קולגן ותאים רשתיים. יש אטיפיה משמעותית צורות תאים, מתבטא בהיווצרותו של ענק מוזר תאי גידולבעל מספר גרעינים או אונה אחת.
טיפול ופרוגנוזה. צורת הטיפול המקובלת ביותר היא ניתוח רדיקלי. טיפול בקרינה אינו יעיל, הוא משמש כשיטה פליאטיבית במקרים שאינם ניתנים לניתוח.
סרקומה אוסטאוגני - גידול בודד ממאיר ביותר שמקורו מרקמת העצם בפועל (3%).
סרקומה אוסטאוגני מאופיינת במעורבות של עצם אחת, וזה מבדיל בין סרקומה אוסטאוגני לבין סרקומה רשתית.
מרפאה עם סרקומה אוסטאוגנית של הלסתות, קשה לשרטט את ההתפתחות תסמינים ראשוניים. המחלה מתחילה באופן בלתי צפוי, ללא סיבה ברורה כלפי חוץ, או לעתים קרובות מאוד בקשר עם פציעה. בשני המקרים, הביטוי הראשון של המחלה הוא כאב בשן שלמה, אי נוחות, גירוד ופגיעה ברגישות. תופעות אלו עשויות להיות לסירוגין, חולפות או חלופיות כאב מתמידואז מופיעה במהירות נפיחות, כואבת בינונית, צפופה. עם גידולים גדולים, מופיעה נפיחות של הרקמות הרכות, הוורידים התת עוריים והתת-ריריים מתרחבים; העור מעל הגידול נעשה דק יותר. אם ה-TMJ מעורב, מתפתחת התכווצות.
בשלבים המאוחרים יותר של התפתחות הגידול מתרחשים שינויים פתולוגיים בלסת התחתונה, אשר מסבכים את מהלך המחלה.
הכל על הלסת העליונה תצורות ממאירותמאובחנים במועד מאוחר יותר מאשר בתחתון, נוכחות של סינוס מאפשרת לגידול לצמוח ללא הפרעה וללא מורגש.
מצבם הכללי של חולי סרקומות אוסטאוגניות אינו מחמיר בחודשים הראשונים, אך בהמשך, כאשר הגידול מגיע לגודל משמעותי, מופיעה טמפרטורה של 39-40 מעלות, האצה של ESR כתוצאה מדעיכה של הגידול, שלעיתים בטעות כפלגמון.
עם צורות מתמשכות במהירות של סרקומות אוסטאוגניות, הפרוגנוזה לא חיובית במיוחד.
גרורות בסרקומות אוסטאוגניות של הלסתות מתרחשות מוקדם יותר בריאות מאשר באיברים אחרים (Trota, 1952).
תמונת הרנטגן מגוונת, אך בעיקר 2 סוגים: תהליכים אוסטאוליטיים או אוסטאופלסטיים.
Osteolytic מאופיינים בהרס משמעותי של העצם, אתר הרס העצם נקבע בצילום הרנטגן, שיש לו צורה של פגם חסר מבנה עם קצוות לא אחידים ומשוננים. הגבול החיצוני של הפגם נעדר, והוא מתמזג עם הצל של הרקמות הרכות שמסביב.
בסרקומה אוסטאופלסטית, שולטות התופעות של היווצרות עצם פתולוגית. צילום רנטגן בשלבים הראשוניים נראה כמו מוקד קטן ולא ברור של דחיסות עצם ו שינוי בולטמהצד של הפריוסטאום בצורה של פריוסטאום מחט. ככל שהגידול גדל, לא טיפוסי עֶצֶם. החלק הפגוע של העצם גדל יותר ויותר בנפח, הופך לטרשתי והופך מעט שקוף לצילומי רנטגן.
סרקומות אוסטאופלסטיות שכיחות יותר ב גיל צעיר, וליטי - בבגרות.
היסטולוגיה 1) תאי ציר; 2) תאים ענקיים עם דמויות מיטוטיות.
סרקומה אוסטאופלסטית - מרקמה עשירה בתאים וסיבי קולגן מצטלבים, שבה חומר אוסטאואיד מסויד.
אבחון דיפרנציאלי במקרים מתקדמים אין קושי. בשלבים הראשונים לא ניתן לבצע את האבחנה ללא ביופסיה.
בין המחלות של עצמות הלסת, חשדות לסרקומה אוסטאוגנית יכולים להינתן על ידי גידולי עצמות אחרים - הצורה הליטית של אוסטאובלסטוקלאסטומה, אוסטאואיד, דיספלזיה סיבית, אודנטומה רכה, פיברומה של עצם, גרנולומה אאוזינופילית.
יַחַס אחת המשימות הקשות ביותר של אונקולוגיה של העצם. לטיפול בסרקומות אוסטאוגניות נעשה שימוש בשיטות כירורגיות, הקרנות ומשולבות שונות.
השיטה העיקרית היא טיפול כירורגי רדיקלי בזמן (L.M. Goldstein, A.S. Olshanetsky, E.I. Prokofiev, 1962).
פעולות חסכוניות כגון כריתה חלקית או תת-פריוסטלית במחלה זו אינן מקובלות.
ספרות יעילות טיפול בקרינהחולים עם סרקומות אוסטאוגניות שנויים במחלוקת מאוד. חלק מהחוקרים (A.V. Kozlova, 1952, L.D. Podlyashchuk, 1952, וכו') מצביעים על אפשרות של שימוש מוצלח בטיפול בקרינה לטיפול רדיקלי בגידולים אלו, בעוד שאחרים (V.D. Chaklin, 1959; L.M. Goldstein, 1962 ואחרים) סבורים כי טיפול בקרינה בחולים עם צורה ניתנת לניתוח של סרקומות אוסטאוגניות אינו מוצדק, אפילו מזיק.
המכון לאונקולוגיה של האקדמיה למדעי הרפואה של ברית המועצות מצטט נתונים שלפיהם לאחר 5 שנים, מתוך 54 חולים, רק 6 שרדו.
תוצאות הניתוח של נתוני ספרות ותצפיות Kolesova A.A. נותנים את הרושם כי לאחר טיפול משולב מצבם של חולים עם סרקומות אוסטאוגניות של הלסתות טוב במקצת מאשר לאחר טיפול כירורגי אחד בלבד.
בידוד סיבים צריך להתחיל מעט מתחת להתפצלות של עורק הצוואר המשותף, ולהדגיש אותו בזהירות במיוחד מהווריד הצוואר הפנימי. תאית מופרדת בעיקר בצורה בוטה לכיוון מעלה ולכיוון קו האמצע ל קצה עליוןהבטן האחורית של השריר הדיגסטרי ושריר הסטיילוהיואיד.
יש לזכור שמאחורי השרירים הללו נמצאת הקשת של העצב ההיפוגלוסלי. כאשר הוא נכנס למיטה של בלוטת הרוק התת-לסתית, שחרור הסיבים מתבצע כמתואר לעיל.
הסרת מקרה של מנגנון הלימפה של החלקים הרוחביים של הצוואר
הניתוח להסרת מנגנון הלימפה של החלקים הצדדיים של הצוואר תואר בשנת 1906 על ידי G. Grileובהמשך השתפר משמעותית. הוא מיוצר עם גרורות של גידולים ממאירים של אזור הלסת בבלוטות הלימפה השטחיות והעמוקות של הצוואר.
הפעולה מורכבת מהסרה של גוש בודד של כל בלוטות הלימפה השטחיות והעמוקות בחצי הצוואר הזה, יחד עם הרקמה שמסביב ושריר הסטרנוקלידומאסטואיד, וריד הצוואר הפנימי ובלוטת הרוק התת-לסתית. במקרה זה, n.accesorius, n.auricularis magnus, n.occipitalis minor, ולפעמים העצב ההיפוגלוסאלי נפגעים בהכרח. שריר הטרפז מפסיק לתפקד לאחר מכן.
הניתוח מתבצע בהרדמה אנדוטרכיאלית. המטופל מונח על השולחן כשראשו זרוק לאחור ומופנה לכיוון ההפוך.
רצף השלבים הבודדים של הפעולה אינו קבוע, כך שניתן לציין רק את תוכניתו. במהלך הניתוח יש להקפיד על עקרונות התקיעה. חתכים בעור נעשים בדרכים שונות; ניתן רק 2 סוגים מהם, הנפוץ ביותר.
במקרה הראשון, 2 חתכים נעשים. חתך אחד נעשה מתהליך המסטואיד עד לגובה הסנטר במרחק של 1.5 - 2 ס"מ מתחת לזווית וקצה הלסת התחתונה; השני (אנכי) - מאמצע החתך הראשון ועד עצם הבריח. דשי עור ללא שריר תת עורי מופרדים באופן נרחב לצדדים מקצה הלסת התחתונה והקוטב התחתון של בלוטת הרוק הפרוטיד ועד לעצם הבריח ומקו האמצע לקצה שריר הטרפז.
"מבצע קליני
כירורגיית פה ולסת", נ.מ. אלכסנדרוב
ראה גם: