פרופסור אמבלוב יורי מיכאילוביץ' – דוקטור למדעי הרפואה, ראש המחלקה למחלות זיהומיות של האוניברסיטה הממלכתית לרפואה ברוסטוב, חבר הר"ן, יו"ר האגודה למחלות זיהומיות של מחוז רוסטוב, ראש סניף רוסטוב ברנ"ח, יועץ ראשי של הר"ן. מרכז הפטולוגי ברוסטוב-על-דון, רופא כבד מקטגוריית ההסמכה הגבוהה ביותר

חומנקו אירינה יוריבנה – מועמד למדעי הרפואה, ראש מחלקה למחלות זיהומיות מס' 4 במב"ז "בי"ח עירוני מס' 4. על. Semashko, Rostov-on-Don", מומחה עצמאי ראשי-הפטולוג של משרד הבריאות של אזור רוסטוב, חבר בחברה הרוסית לחקר הכבד (ROPIP), רופא למחלות זיהומיות, רופא הפטולוג בקטגוריית ההסמכה הגבוהה ביותר

קריאשצ'יקוב אלכסיי אלכסנדרוביץ' – מועמד למדעי הרפואה, דוקטור למחלות זיהומיות של ה-4 מחלקת זיהומים MBUZ "בית החולים העירוני מס' 1 בשם. Semashko N.A., דוקטור בקטגוריית ההסמכה הגבוהה ביותר

ספר: "מחלות כבד" (S.D. Podymova; 1981)

פרק 9: דלקת כבד פעילה כרונית.

מאפיין מורפולוגי. על פי הקריטריונים ההיסטולוגיים שפותחו על ידי האיגוד האירופי של הפטולוגים בציריך (1968), הקצאת הפטיטיס פעילה כרונית, כמו צורות אחרות, מבוססת על המאפיינים של שלושה תהליכים פתולוגיים עיקריים בכבד: חדירת דלקת, טרשת של הפורטל. ושדות periportal עם התפשטות של דלקתיות ו שינויים פיברוטייםעל הסטרומה התוך לוברית, כמו גם שינויים דיסטרופיים בהפטוציטים.

קריטריונים אלה לא תמיד מאפשרים פרשנות חד משמעית של נתונים היסטולוגיים בחלק מהחולים. עם זאת, חלוקה זו מסייעת לחקור את הדינמיקה של התהליך, כדי להבהיר את תפקידה של ההסתננות בהתקדמות הפטיטיס.

למעשה, דלקת כבד כרונית פעילה מתבטאת בשילוב של תהליכים דיסטרופיים בתאי הכבד ושינויים דלקתיים-שגשוגים ברקמת החיבור של הכבד.

שינויים דיסטרופיים בהפטוציטים מבולטים עד בינוניים מתגלים כל הזמן על ידי בדיקה היסטולוגית של דקירות כבד. ברוב המקרים, נמצא ניוון גרגירי ו-vacuolar של הפטוציטים, לעתים רחוקות יותר - ניוון הידרופי כרוני (איור 44) ונמק מוקדי קטן.

לעתים קרובות למדי, שינויים פתולוגיים שונים בגרעיני הפטוציטים נצפים. בגרעינים של כמה תאים נמצאו ואקואולים גדולים לא מוכתמים. גרעינים כאלה נראים נפוחים, מוגדלים בחדות, הם דלים בכרומטין. בנוסף, נמצא מספר קטן של תאים במצב של נקרוביוזיס עם קריוליזה וקאריופיקנוזה.

חדירת שומן נמצאת בתדירות נמוכה בהרבה מניוון חלבון. השמנת יתר של הפטוציטים היא בעיקר טיפה קטנה או מעורבת, השומן מופץ באונות בצורה של מוקדים ובאופן מפוזר.

תהליכי התחדשות אופייניים לצורה זו של הפטיטיס. ישנם הפטוציטים גדולים עם גרעינים ונוקלאולים גדולים (איור 45), המפוזרים בצורה דיפוזית ברחבי הפרנכימה או יוצרים איים - מתחדשים. הציטופלזמה של תאי האיים הללו היא בזופילית חזקה (פירונינופילית בהירה כשהיא מוכתמת לפי בראצ'ט).

תאי כבד דו-גרעיניים רבים נמצאים בדקירות בודדות וצוין עיבוי של קרני הכבד. המשמעות הפתוגנית של התחדשות היא כפולה. מצד אחד, הוא מבטיח את שימור תפקודי הכבד במצבים של ניוון חמור ונמק של הפטוציטים.

מצד שני, הצמתים של המתחדשים יוצרים לחץ על הרקמה שמסביב, כלי הדם, וגורמים ליתר לחץ דם פוסט-סינוסואידי.

שינויים בדרכי השער ובאזור הפריפורטלי הם בדרך כלל הבולטים ביותר. דרכי השער מעובות בצורה ניכרת, טרשתית, עם גדילים של פיברובלסטים ופיברוציטים, כמו גם צמיחה מתונה של צינורות קטנים. מחלקים מסוימים, שכבות סיביות דקות עם כלי דם קטנים וגדילים של פיברובלסטים חודרות לתוך האונות.

בכל שדות הפורטל נמצאו חדירות לימפומקרופגים נרחבים עם תערובת של לויקוציטים, בעוד שברוב הדקירות החדירה הייתה בולטת, מפוזרת (איור 46).

בהרכב ההסתננות ניתן למצוא גם מספר קטן של תאי פלזמה. הם מזוהים בצורה ברורה יותר על ידי כתם Brache בשל הפירונינופיליה הבהירה של הציטופלזמה שלהם. בדפנות הסינוסואידים והמרווחים הפריזינוזואידים (בתוך האונות), הצטברויות קטנות של אלמנטים לימפואידים ומונוציטים, נראים כל הזמן לויקוציטים מפולחים.

הגרעינים של רוב תאי קופפר שומרים על צורתם המוארכת, הציטופלזמה שלהם כמעט ולא מורגשת. עם זאת, בתצפיות מסוימות, התאים המצפים את הסינוסואידים דומים לצורת הגרעינים של אלמנטים לימפואידים ומונוציטים. ברוב החולים, במקומות מסוימים, תאי קופפר יוצרים צבירים קטנים - מתרבים (איור 47)

חדירת דלקת משתרעת בדרך כלל מעבר לשדות הפורטל, בתוך האונות. ברוב החולים עם דלקת כבד פעילה כרונית, היא בולטת, בעוד שלמות לוחית הגבול נשברת (איור 48, א).

נמק היקפי שלב של הפרנכימה (נמק חתיכה לפי N. Popper, 1962) מאופיין בסגירה של הפטוציטים על ידי לימפוציטים, תאי פלזמה ומקרופאגים (איור 48.6). באזורים מסוימים בין הקורות מופיעים סיבי קולגן פוקסינופיליים עבים ומוקדי טרשת (איור 49).

המעבר של דלקת כבד פעילה כרונית לשחמת כבד קשור לנמק צעד. במוקדים של נמק מדורג ניתן למצוא לימפוציטים עם סימני תוקפנות החודרים לתוך תאי הכבד [Bezprozvanny BK et al., 1973].

מאמינים כי נמק צעדים הוא תוצאה של חדירת פרנכימה הכבד על ידי תאים המכילים לימפוציטים T ו(או) K. מכיוון שהם אינם מלווים בדלקת או בפיברוזיס, ניתן להניח שלפיברוזיס בדלקת כבד פעילה כרונית יש מקור שונה.

נסיבות אלו יכולות להסביר את היעדר צלקות לאחר נמק כבד מסיבי במקרים מסוימים של דלקת כבד פעילה כרונית.

יחד עם התמונה האופיינית המתוארת, ישנם תת-סוגים היסטולוגיים חמורים יותר של דלקת כבד פעילה כרונית עם גישור ונמק רב-לובולי (איור 50).

בצהבת פעילה כרונית עם נמק מגשר (תחת דלקת כבד חריפה, נמק כבד תת-חריף), נמצאו אזורים של נמק פרנכימלי, קריסת סטרומה ותגובה דלקתית.

דלקת כבד כרונית פעילה עם נמק רב לובולרי מאופיינת באזורים של נמק המתרחבים מעבר לגבולות האונות, הרס מוחלט של מספר אונות סמוכות, לעיתים עם תגובה דלקתית חזקה או קריסה.

ארגון מחדש מבני של רקמת הכבד, שנצפה אצל חלק מהחולים, נותן סיבה לדבר על המעבר של הפטיטיס כרונית לשחמת הכבד. ב-25% מהחולים עם דלקת כבד כרונית פעילה שנצפו על ידינו, לדקירות הייתה פגיעה ניכרת בארכיטקטוניקה הלובולרית, חלק מהדרכיים הפורטליות היו מוארכות ומקושרות ביניהן על ידי גשרים סיביים דקים.

שכבות רקמת חיבור דקות, הנמשכות לעתים קרובות מצינורות השער, מחלקות חלק מהאונות לשברים קטנים. במקרה של מעבר לשחמת גדול-נודולרית, נוצרים סביבם שדות רחבים של רקמת חיבור.

בדרכי הפורטל, כמו גם בשכבות הסיבית, נראות חדירות היסטולימפואידיות צפופות ומוקדיות ולויקוציטים, שרשראות של פיברובלסטים ופיברוציטים.

אלמנטים פרנכימליים עוברים גם מבנה מחדש מבני: יש עיבוי של קורות הכבד. עם זאת, אונות מזויפות, האופייניות לשחמת שנוצר, לא נמצאו במקרים אלה, היווצרותם מתוארת רק.

בדיקה היסטוכימית של רקמת הכבד מגלה רמות לא אחידות של גליקוגן ו-RNA בתאי כבד שונים. להפטוציטים במצב של ניוון ואקואולר הידרופי יש כמות מופחתת של גליקוגן ו-RNA, הפעילות של succinate-, a-glycerophosphate ו-lactate dehydrogenase יורדת בהם באופן ניכר.

מבחינת התוכן וההפצה של RNA, חלבונים, חלבונים SH-קבוצות וגליקוגן, פעילותם של אנזימים חמצוניים, תאי כבד לא מושפעים מראים בערך את אותן תכונות כמו הפטוציטים רגילים.

כאשר צובעים על פי Brache, מתגלים גרגירים רבים של חומר פירונינופילי מוכתם בצבע אדמדם בציטופלזמה של תאי הכבד המשומרים. פירונינופיליה של הציטופלזמה נחלשת באופן ניכר לאחר טיפול בריבונוקלאז או חומצה טריכלורואצטית.

לכן, זה נובע מהצטברות של RNA. בחלק מהגרעינים נראים נוקלאולים מוכתמים בפירונין; הם מכילים גם RNA (צבע איור 51). הציטופלזמה של הפטוציטים גדולים מסוג התחדשות צבועה בפירונין, הגרעינים מכילים לרוב נוקלולים פירונינופיליים גדולים.

אין הבדלים בתכולת ה-RNA בחלקים שונים של האונה. עם תגובה כוללת לחלבונים על פי דניאלי, הרבה גרגירי חלבון סגולים קטנים ניכרים בציטופלזמה של הפטוציטים.

הציטופלזמה של תאי כבד שלמים מלאה בצפיפות בגרגירים חיוביים ל-PAS בצבע אדום-סגול, שנעלמות לאחר טיפול בקטעים עם דיאסטז. לפיכך, תאי כבד עשירים בגליקוגן. גליקוגן, ככלל, מצטבר באופן שווה בכל חלקי האונות. תכולת הגליקוגן בפריפריה של האונה יורדת בתדירות נמוכה בהרבה כשהריכוז הגבוה שלו במרכז.

הגליקוגן נשמר אפילו בתאי כבד מבודדים הממוקמים בשכבות רקמת החיבור. לאחר הסרת הגליקוגן על ידי דיאסטזה, בחלק מהמקרים, מתגלים גרגירים קטנים חיוביים CHIC עמידים לפעולת אנזים זה באפיתל של נימי המרה. הם מכונים ליזוזומים [N. פופר, פ' פארונטו, ט' ברקה, 1960; H. Popper, F. Schaffner, 1961].

בדיקה מיקרוסקופית אלקטרונית מאפשרת לקבל תמונה ברורה של הנזק להפטוציטים. דלקת כבד כרונית פעילה מאופיינת בשינויים בהפטוציטים משני סוגים. שינויים מהסוג הראשון נצפים בחולים עם מהלך קליני מתמשך ומאופיינים בדיסטרופיה חמורה עד לנקרוביוזיס.

בציטופלזמה נוצרים ואקוולים גדולים, חלקם נראים ריקים אופטית, אחרים מכילים חומר אמורפי בעל צפיפות אלקטרונים בינונית (איור 52). לתאים בודדים יש מעין מראה "מוקצף", מורכבים מ-vacuoles רבים.

על הרקע הכללי של היאלופלזמה קלה, נמצאים שברים נפרדים של הרשת ה-ergastoplasmic עם ליזוזומים גדולים. יש גם הצטברויות דמויות סבך של ממברנות, העוטפות גוף שיורי אחד או יותר או דמויות דמויות מיאלין.

כך נוצרים קונגלומרטים מיוחדים של אברונים ציטופלזמיים שהשתנו בצורה הרסנית; בעבר הם נחשבו ספציפיים יחסית לתוקפנות ויראלית. IN לָאַחֲרוֹנָהנקודת מבט זו עוברת עדכון [Sinelnikova MP, 1970]. בנוסף, ישנה ירידה משמעותית במספר המיטוכונדריות.

יתכן שהם מיוצגים על ידי ואקוולים הרסניים. יחד עם זאת, ישנן מיטוכונדריות גדולות נפרדות עם צפיפות ממוצעת של המטריצה ​​ומספר קטן של קריסטות מוגדרות בבירור.

שינויים מהסוג השני נצפים באותם מקרים של הפטיטיס פעיל, כאשר לאחר החמרה ניתן להשיג הפוגה. יש התפוררות גושים של הציטופלזמה לשברים נפרדים.

ישנם חלקיקים צפופים רבים בהיאלופלזמה, לפעמים יוצרים אשכולות בצורת רוזטות, הדומים לגליקוגן במבנה. לעתים קרובות חלקיקים אלה ממלאים לחלוטין את התא. על רקע התפוררות כזו של הציטופלזמה, ישנם אזורים שבהם

ממברנות מוגדרות היטב של הרשת האנדופלזמית המחוספסת נשמרות. ככלל, הם ממוקמים באזור הפרי-גרעיני (איור 53). המיטוכונדריה קטנות, המטריצה ​​שלהן צפופה, קריסטלים לא מזוהים, הם נראים הומוגניים. יחד עם שינויים כאלה, ישנם אזורים עם מיטוכונדריה תקינה ובשלב החלוקה (איור 54).

זיהוי סימולטני של צורות מיטוכונדריה שהשתנו בצורה הרסנית והחלקה מצביע על התפתחות מקבילה של תהליכי ניוון והתחדשות תוך תאית בתא.

סטיות חמורות בשני סוגי הפטיטיס פעיל נמצאו בקוטב הסינוסואידי ובמרחב של Disse. הקוטב הסינוסואידי של הפטוציט משתנה באופן משמעותי. לעתים קרובות נצפים עיוותים, דלילות, ולעתים קרובות יותר החלקה של מיקרוווילי, שתוארו על ידי F. Schaffner (1965).

לפעמים על הקוטב הסינוסואידאלי יש הרבה וילי הסתעפות והצטברות של חומר אמורפי ופיבריל דק; כנראה, הקרום הבסיסי נוצר ממנו (איור 55). F. Schaffner, H. Popper (1963), H. Popper (1967) רואים בהיווצרות קרום בסיס כביטוי העיקרי של נימי סינוסואיד.

לפי A. S. Loginov (1970), B. D. Damyanov (1971), שינויים ספציפיים בדלקת כבד כרונית נוגעים בעיקר למבנה האולטרה-מבנה של המזנכימה של הכבד ומתבטאים מורפולוגית ב-% תוך הפרה של הקשר בין הפרנכימה לסטרומה. ניתוח הנתונים שלך, קודם כל, עליך להצביע על סיבים של קולגן בוגר באונה, שנמצאו

ברוב החולים שנבדקו. ספירלי קולגן אותרו ברחבי האונה, אך בעיקר בחלל של Disse, לרוב בקוטב הסינוסואידי של הפטוציט (איור 56). סיבים של קולגן יצרו לעתים קרובות צרורות עוצמתיות שהקיפו את הפטוציט למרחק ניכר.

התמונה המורפולוגית של קולגן זהה לתיאורים של I. D. Roberts, M. C. Casserio (196.8). לצד או בין סיבי הקולגן היו לעתים קרובות חוטים רכים (סיבים) עם פסים רוחביים בעלי ביטוי חלש (איור 57). נראה כי מבנים אלה מייצגים קומפלקסים מקרומולקולריים של טרופקולגן.

שכבות של קולגן בדרגות בשלות שונות אותרו לא רק במרחב של Disse, אלא גם עמוק יותר, בחללים הבין-תאיים, במרחק ניכר מהתאים היוצרים סיבים. תצפיות אלו מאששות את ההשערה של V. S. Paukov, K. S. Mitin (1970) לגבי פיברילוגנזה מרחוק במהלך היווצרות רקמת חיבור.

במקרים מסוימים, שכבות אלה יש היקף גדול ולעוות את התא. לפעמים נדמה שסיבי קולגן חודרים לציטופלזמה של תאים. בדלקת כבד כרונית פעילה, יש הרבה יותר סיבים של קולגן מאשר בכל שאר הצורות של הפטיטיס כרונית.

תמונה קלינית. למעשה, דלקת כבד פעילה כרונית בתקופת ההחמרה מתבטאת באפיזודות חוזרות ונשנות של צהבת קלה, הגדלת כבד ומספר תסמינים לא ספציפיים.

תסמונת Asthenovegetative אופיינית ביותר: חולשה, עייפות קשה, לפעמים כל כך חזקה עד שהמטופלים נאלצים לבלות במיטה בין 5 ל-7 שעות במהלך היום. לעתים קרובות יש תלונות על ביצועים לקויים, עצבנות, מצב נפשי מדוכא, לפעמים מתגלה היפוכונדריה. תסמינים אלה משקפים את ההפרה של כל סוגי חילוף החומרים הנלווים למחלה זו.

ירידה חדה במשקל אופיינית: רוב החולים יורדים במשקל ב-5-10 ק"ג, חלקם ב-2-3 ק"ג. כאבים באזור הכבד הם סימפטום שכיח של המחלה, הם קבועים, כואבים, חזקים מאוד, מחמירים בחדות לאחר מאמץ גופני קל. נראה כי כאב קשור לחדירת דלקת בולטת ברקמת החיבור (העשירה בעצבים), בפורטל, באזורים הפריפורטליים ובמיוחד בקפסולת הכבד.

חלק מהחולים אינם סובלים מכאבים, אך יש תחושת כבדות, הצפה בהיפוכונדריום הימני, לא תלוי בצריכת מזון; חולים רבים מציינים את הטעם הלא נעים של מוצרי מזון.

התסמונת הדיספפטית מגיעה לעיתים רחוקות לחומרה משמעותית, אך בחילות קבועות וכואבות, המחמירות על ידי מזון ותרופות, מלווה את החמרה ברוב החולים. תסמונת דיספפטית בחולים עם דלקת כבד פעילה כרונית יכולה להיות קשורה להפרה של תפקוד ניקוי הרעלים של הכבד ולנזק משולב ללבלב.

התסמונת של אי ספיקת כבד "קטנה", המתבטאת בנמנום, דימומים קשים, צהבת חולפת ומיימת, נצפית במהלך החמרה של הפטיטיס פעיל כרוני תקין בחולים עם שינויים דיסטרופיים חמורים בהפטוציטים.

ניתן להבחין בתסמונת כולסטאזיס עם צורה זו של הפטיטיס. זה מתבטא על ידי גירוד חולף בעור, עלייה בבילירובין, כולסטרול, פוספטאז אלקליין בסרום. תסמינים של cholestasis מופיעים יחד עם הפרעות asthenovegetative חמורות או תסמונת דיספפטית.

במהלך תקופת ההחמרה, ישנם ביטויים חוץ-כבדיים של המחלה כמו כאב במפרקים ובשרירים עם עלייה בטמפרטורה לדמויות תת-חום, בעוד שאין נפיחות ועיוות של המפרקים. חולים מדווחים על אמנוריאה, ירידה בחשק המיני, גינקומסטיה.

סימנים חוץ כבדיים ( ורידי עכביש, כפות ידיים "כבד") נפוצות בצורה זו של הפטיטיס. המראה שלהם עולה בקנה אחד עם הסימנים הביוכימיים והמורפולוגיים של פעילות התהליך ואינו מעיד, כפי שנהוג לחשוב, על שחמת הכבד.

אם שיפור קליני מלווה בהפחתה ניכרת או היעלמות של ורידי עכביש, אז היפרמיה של כפות הידיים נשארת לאורך זמן, לעתים קרובות עד להפוגה ביוכימית.

הפטומגליה מתגלה בכל המקרים של דלקת כבד פעילה כרונית. ברוב החולים במהלך תקופת החמרה חמורה, הכבד בולט 5-7 ס"מ מתחת לקשת החוף, הוא צפוף במידה, הקצה מחודד, המישוש כואב.

הפוגה מלווה בירידה ניכרת בכבד: בחולים רבים הוא בולט ב-2-3 ס"מ או מומש בקצה קשת החוף. לרוב אין הגדלה משמעותית של הטחול, אך במקרים מסוימים הוא זמין למישוש. תחילת ההפוגה מלווה בירידה בטחול.

בניגוד לשחמת הכבד, הפעילות של רקמת הרטיקולואנדותל של הכבד והטחול בחולים עם הפטיטיס פעילה כרונית אינה מגיעה לדרגה משמעותית, לכן, במחקר עם זהב קולואידי 198 Au, הטחול ברוב המקרים אינו צובר את רדיונוקליד.

בדקנו את התדירות של תסמינים קליניים בודדים ב-57 חולים עם דלקת כבד כרונית פעילה.

תכונות של הזרימה. בחולים עם דלקת כבד כרונית פעילה עצמה, הקשר הישיר שלה עם דלקת כבד נגיפית חריפה מתגלה לעתים קרובות, אך במקרים מסוימים השלב החריף של הפטיטיס והופעת תסמינים קליניים ברורים של הפטיטיס כרונית מופרדים ב-3-5 שנים או יותר. התצפיות הבאות עשויות לשמש דוגמה.

חולה U., בן 37, סבל מדלקת כבד נגיפית בשנת 1962. 3 חודשים לאחר השחרור מבית החולים, הופיעו כאבים עזים בהיפוכונדריום הימני, מצב תת חום, הגדלת כבד, שנמשך כחודשיים.

בשנתיים הבאות נצפו החמרות 3 פעמים נוספות עם כאבים בכבד, חולשה חמורה, צהבת קלה, עלייה בדיקת תימול, גלובולינים, עלייה מתונה באמינוטרנספראזות.

בדיקה באוקטובר 1964 גילתה איקטרוס קל של הסקלרה, ורידי עכביש בודדים, הכבד בלט 4 ס"מ מתחת לקשת החוף, צפוף בינוני, כואב. הטחול אינו מוגדל. פרמטרים ביוכימיים: בילירובין 12.65 מיקרומול/ליטר (0.74 מ"ג%), תגובה ישירה, היפוכולסטרולמיה 3.12 ממול/ליטר (120 מ"ג%), סך חלבון 78.5 גרם לליטר, אלבומינים 40%, גלובולינים 27%, בדיקת תימול 7.1 יחידות, ALT 7.1 יחידות יחידות, ACT 98 יחידות.

בנקודת הכבד, תמונה של דלקת כבד כרונית פעילה: היסטיוציטית חמורה, חדירת לימפה של דרכי הפורטל עם חדירת מסתננים לאונות, ניוון חלבון בינוני של הפטוציטים.

ב-3 השנים הבאות, במהלך החמרה, הופיעה מיימת חולפת, שחשפה רדיוגרפית גלימות קלה של קווי המתאר של השליש התחתון של הוושט.

בתצפית לעיל, דלקת כבד כרונית התפתחה כתוצאה ישירה של הפטיטיס חריפה. עלייה חדה בגלובולינים, בדיקת תימול עם פעילות מתונה של אמינוטרנספראזות במהלך החמרות המחלה יכולה להיחשב כביטוי שלהם תהליך כרוניבמקום זיהום מחדש. לאחר 9 שנים מתחילת המחלה, הופיעו סימני מעבר לשחמת כבד.

חולה מ', בן 65, סבל מדלקת כבד נגיפית בשנת 1943. בשנת 1956 התגלה כבד מוגדל. בדצמבר 1968 לאחר שפעת קשההיו כאבים בהיפוכונדריום הימני, חולשה, דימום מהאף. בבדיקה: ריבוי ורידי עכביש בפנים ובחזה, הכבד בולט מתחת לקשת החוף ב-8 ס"מ, צפוף בינוני, כואב. הטחול מומש בקצה קשת החוף.

בבדיקות דם: היפרגמגלבולינמיה (30%), סך חלבון-87.1 גרם/ליטר, בדיקת תימול-7.9 יחידות, ALT-150 יחידות, ACT-182 יחידות. מצב חיסוני: טיטר משלים 20 יחידות, נוגדנים לויקוציטים ואריתרוציטים אינם מזוהים, התגובה לנוגדני טסיות חיובית; אימונוגלובולינים A-4.75 גרם/ליטר, M-14.5 גרם/ליטר, G-13.4 גרם/ליטר.

בנקודה הנקודתית של הכבד, מבנה הקרן מופרע במקצת עקב גדילי רקמת חיבור הנמשכים מצינורות השער וסיבי קולגן לאורך מהלך הסינוסואידים. הפטוציטים רבים הם גדולים, דמויי צמח, עם גרעינים גדולים; חלקם מראים נוקלאולים ו-vacuoles. יש תאים דו-גרעיניים.

בציטופלזמה בצורה מפוזרת לאורך האונה - כמות מתונה של טיפות שומן קטנות ובינוניות. תאי קופפר בכמות משמעותית, לעיתים בצורה של שרשראות. דרכי השער מורחבות, מחדירות אלמנטים לימפואידים וליקוציטים. אותם יסודות נראים בתוך האונות.

בוצע קורס של טיפול עם פרדניזולון (חודשיים) ודלגיל (6 חודשים). הייתה הפוגה קלינית: ורידי עכביש נעלמו, הבריאות השתפרה, אך הייתה עלייה באמינוטרנספראזות, אימונוגלובולינים G.

בחולה זה, דלקת כבד נגיפית חריפה מופרדת מהתסמינים הקליניים הברורים של נזק כרוני לכבד ב-25 שנים. מחלת כבד מתפתחת צריכה להיחשב דלקת כבד פעילה כרונית בהתבסס על קריטריונים קליניים והיסטולוגיים.

ישנם מקרים של נזק כבד כרוני ראשוני ללא שלב אקוטי בתחילת המחלה [Tareev E. M., Tareeva I. E., 1965; Wepler W., 1960]. עם זאת, במקרים אלה, אי אפשר לכלול את הצורה האנטירית או המחוקה הקודמת של הפטיטיס ויראלית חריפה.

דלקת כבד כרונית פעילה יכולה להמשיך ברציפות או עם החמרות מתחלפות והפוגות קליניות ולעיתים ביוכימיות ברורות.

בהפטיטיס פעיל כרוני עם החמרות והפוגות מתחלפות, החמרות הן בדרך כלל תכופות וממושכות. הפוגה קלינית מתרחשת לאחר 3-6 חודשים, ושיפור בפרמטרים ביוכימיים - לאחר 6-9 חודשים. במקרים מסוימים, בדיקות תפקודיות מנורמלות לחלוטין במהלך הפוגה, עם זאת, לתקופה קצרה, בדרך כלל עד 2-3 חודשים.

לחלק מהחולים יש מספר החמרות במהלך שנה אחת. אפשרות זו מומחשת בבירור על ידי היסטוריית המקרה הבאה.

החולה ק', בן 45, ב-1961 סבל מדלקת כבד ויראלית חריפה. ארבעה חודשים לאחר השחרור מבית החולים הופיעו חולשה קשה, בחילות, צהבת, ובבדיקה נמצא כבד גדול וצפוף. לאחר חודשיים של טיפול בבית חולים, הוא עזב לאתר נופש באסנטוקי, שם המשיך לקחת פרדניזולון וקיבל פיזיותרפיה.

זה הוביל להחמרה חדשה עם אותם תסמינים. ב-6 השנים הבאות ביליתי 2-4 חודשים בשנה בבית החולים, בשאר החודשים עבדתי. בתקופות של הפוגה, היה כבד צפוף מוגדל, צהבהב של הסקלרה.

בדיקה במאי 1967 גילתה צהבת קלה עור, ורידי עכביש בודדים, הכבד בלט 3 ס"מ מתחת לקשת החוף, צפוף, כואב מאוד. הטחול מישוש בקצה קשת החוף.

בילירובין - 22.2 מיקרומול לליטר (1.31 מ"ג%), תגובה ישירה, כולסטרול - 2.91 ממול לליטר (112 מ"ג%), חלבון כולל - 67.7 גרם לליטר, אלבומינים - 34.4%, 7-גלובולינים-50%, בדיקת תימול- 12 יחידות, יחידות ALT-140, יחידות ACT-90, בדיקת ברומולסולפאין-26%.

בפונטקט של הכבד (איור 58), המבנה הלובולרי אינו נקבע, הפרנכימה מנותקת לאיים קטנים על ידי מחיצות סיביות דקות. הפטוציטים גדולים, עם גרעינים ונוקלאולים גדולים, הקורות מעובות.

בתאים רבים נראות טיפות שומן קטנות וגדולות. שגשוג של תאי קופפר מתבטא בצורה מתונה; סיבים פוקסינופיליים דקים ואלמנטים לימפואידים נראים במקומות בין הקורות. סריקת רדיונוקלידים גילתה כבד וטחול מוגדלים.

הצטברות של 198 Au מופחתת באופן שווה בכל חלקי הכבד. אינדקס כבד-טחול -1.4 (נורמלי 3.5-4).

בתצפית לעיל, החמרות של הפטיטיס כרונית הן תכופות ביותר: 10 פעמים ב-7 שנים. ההפוגות נמשכו 4-8 חודשים, במהלכם המטופל היה בתפקוד מלא.

עם זאת, שיפורים ברורים אינם שוללים את התקדמות הפטיטיס. נתוני ביופסיה לנקב ו פעילות גבוההתאי קופפר של הטחול במחקר עם 198 Au מעידים לא רק על פעילות התהליך, אלא גם על התקדמותו, שכן ישנם סימנים למעבר לשחמת הכבד.

מהלך חוזר מתמשך של דלקת כבד כרונית פעילה עצמו יכול להיראות במשך מספר שנים עם מרווחי אור קצרים מאוד הנמשכים עד חודש.

למטופל G., בן 44, מאז 1968 יש עלייה ב-ESR של עד 55 מ"מ לשעה, גרד. בנובמבר 1969 חלה חולשה חדה, ארתרלגיה, כאבים בהיפוכונדריום הימני, כבד מוגדל (בלט 6 ס"מ מתחת לקשת הקוסטלית) ודיספרוטינמיה.

סך חלבון - 105 גרם לליטר, אלבומינים - 44.8%, גלובולינים - 31.9%, בדיקת תימול - 14 יחידות. בוצע קורס של טיפול בפרדניזולון, שכנגד הופיע כאב אפיגסטרי, הפרשת קיבה עלתה, אך חלה חולשה כללית חדה ואותן סטיות של בדיקות תפקודיות כמו לפני הטיפול ההורמונלי.

בפברואר 1970, המטופל אושפז שוב, כי יחד עם התלונות המפורטות, הופיעה צהבהבות של העור, הבילירובין עלה ל-46.17 מיקרומול לליטר (2.7 מ"ג%), התגובה הייתה ישירה, יחידות ALT-110, יחידות ACT-102. . בוצע טיפול בתיוקטן, כתוצאה מכך פחתו הכאב והחולשה, אך בדיקות תפקודיות ואינדיקטורים אובייקטיביים לא השתפרו.

ביוני 1970, שוב חולשה קשה, התקפי היפוגליקמיה קצרי טווח, שנעצרו על ידי צריכת פחמימות; גירוד בעור, ורידי עכביש, כאב מוגבר בכבד. תוך 4 חודשים מתבצע טיפול בחומצה ליפואית, מנביל, דלגיל, מה שמוביל לשיפור משמעותי ברווחה, אם כי אינדיקטורים אובייקטיביים נשארים ללא שינוי.

לאחר 3 חודשים סבלה המטופלת מדלקת ריאות ולאחר מכן התחדשו שוב חולשה, כאבים בכבד וארתרלגיה. בבדיקות דם: היפרפרוטאינמיה - 104.1 גרם לליטר, בדיקת תימול - 27.4 יחידות, כולסטרול - 8.63 ממול לליטר (332 מ"ג%), SHF - 12 יחידות, ALT - 238 יחידות, ACT- 182 יחידות

נקודת הכבד מציגה דלקת כבד פעילה כרונית ללא סימני שחמת. במהלך 4 החודשים הבאים בוצע טיפול עם דלגיל ותיוקטן. הרגשה טובה יותר, גלובולינים ירדו ל-25%, בדיקת תימול - עד 7 יחידות. ההחמרה הבאה בעוד חודשיים עקב טראומה נפשית.

תצפית זו מדגימה את הגיוון ביטויים קלינייםדלקת כבד פעילה כרונית: חולשה, גירוד, ארתרלגיה, תסמונת כאב. מחלה חוזרת מתמשכת במשך 3 - 2 שנים לא הובילה לשחמת הכבד.

המצב התפקודי של הכבד. החמרה של הפטיטיס פעילה כרונית עצמה מאופיינת בהיפרגמגלבולינמיה, היפואלבומינמיה, בדיקת תימול מוגברת ופעילות אמינוטרנספראז. ברוב המקרים, תכולת החלבון הכוללת והבילירובין בסרום עולה.

בהפוגה של דלקת כבד כרונית פעילה עצמה, גלובולינים, בדיקות תפקודיות ואנזימים לעיתים רחוקות מתנרמלים לחלוטין, ברוב החולים האינדיקטורים הללו משתפרים, אך אינם מגיעים למספרים נורמליים.

חשוב להבהיר את המשמעות של דגימות בודדות לקביעת פעילות הפטיטיס. בשלב הפעיל של דלקת כבד כרונית פעילה עצמה, עלייה בבילירובין, סך חלבון, גלובולינים, בדיקת תימול, פעילות ALT ו-ACT ושינוי בבדיקת ברומוסולפלאין הם מובהקים סטטיסטית.

הפרוגנוזה של הפטיטיס פעילה כרונית תלויה בהתייצבות התהליך, בפעילות מתמשכת או במעבר לשחמת. אפשרות ההחלמה זניחה ולא נצפתה נסיגה מלאה של התהליך הפתולוגי באף אחד מהמטופלים שלנו עם צורה זו של הפטיטיס.

התייצבות של דלקת כבד כרונית פעילה מאובחנת על ידי הפוגה קלינית מתמשכת ושיפור בפרמטרים ביוכימיים במשך 1-2 שנים לפחות, כלומר, עם פעילות חלשה או מתונה של התהליך.

על פי הספרות, 30-50% מכלל המקרים של דלקת כבד פעילה כרונית מתקדמים לשחמת.

ערכנו תצפית מרפאה לתקופה של 4 עד 15 שנים ב-56 חולים עם דלקת כבד פעילה כרונית. התייצבות של התהליך עם פעילות חלשה או מתונה זוהתה ב-35 חולים, שחמת הכבד נוצרה ב-21, מתוכם 5 חולים מתו.

למחלה היה מרשם משמעותי בחולים רבים עם הפטיטיס פעיל כרוני תקין: מ-5 עד 10 שנים - ב-10, מ-10 עד 15 שנים - ב-6 ויותר מ-15 שנים - ב-4 חולים. בחלק מהחולים, כאשר התהליך מתייצב עם פעילות נמוכה, המחלה רוכשת את המאפיינים המורפולוגיים של דלקת כבד מתמשכת כרונית.

לחולה ב', בן 33, ב-1963 היה צורה חמורה של הפטיטיס ויראלית. 8 חודשים לאחר השחרור מבית החולים היא פיתחה חולשה קשה, בחילות וכבד מוגדל. מהלך של שלושה חודשים של טיפול בפרדניזולון לא נתן השפעה חיובית. בספטמבר - נובמבר 1964 היא הייתה על טיפול באשפוז.

צהוב של הסקלרה, ורידי עכביש בודדים, הכבד בלט 6 ס"מ מתחת לקשת החוף, הטחול מישוש.

בילירובין - 29.07 מיקרומול לליטר (1.7 מ"ג%), תגובה ישירה, כולסטרול - 5.72 ממול לליטר (220 מ"ג%), חלבון כולל - 98 גרם לליטר, אלבומין - 45%, גלובולינים - 28%, בדיקת תימול - 9.8 יחידות , יחידות ALT-180, יחידות ACT-160, יחידות ShF-4.

נקודות כבד הראו דלקת כבד כרונית אגרסיבית עם חדירת היסטולימפוציטית צפופה של דרכי השער. בסטרומה האינטרלובולרית ובתוך האונות, הצטברויות של פיברובלסטים, שגשוג של תאי קופפר.

בשנתיים הבאות חזרו החמרות פעמיים: במשך 2-3 חודשים, חולשה חמורה, בחילות, ירידה במשקל, הגדלת כבד.

בפברואר - מרץ 1967, במהלך ההחמרה הבאה, בוצע טיפול בפרדניזולון. המצב השתפר משמעותית: הכבד והטחול ירדו, הבדיקות התפקודיות נרמלו.

בנובמבר 1967, עם בריאות טובה, הופיע גירוד בעור, שהתחדש מעת לעת עד 3-4 פעמים בשנה לאחר דלקת שקדים, שפעת ומתח נפשי.

במרץ 1969, טעויות בתזונה (שתיית כוס וודקה ואכלה בשר מטוגן) הובילו לעלייה חדה בגירוד בעור, כאב הופיע בהיפוכונדריום הימני.

הבדיקה גילתה כבד מוגדל (בולט מתחת לקשת החוף ב-3 ס"מ), הטחול מישוש בקצה קשת החוף, בילירובין-30.78 µmol/l (1.8 מ"ג%), תגובה ישירה, כולסטרול-7.93 mmol/ l (305 מ"ג%), בדיקת תימול-4 יחידות, ALT 64 יחידות, ACT 54 יחידות, ALP 8 יחידות.

כבד נקודתי: דלקת כבד כרונית עם שינויים דלקתיים קלים. דרכי השער מעט מטושטשות, מורחבות, ונראה בהן כמות קטנה של אלמנטים לימפואידים ומונוציטיים. הציטופלזמה מכילה גרגירים של פיגמנט חום, כלומר, יש סימן עקיף של cholestasis.

ב-12 השנים הבאות של התצפית (1981), מהלך המחלה חיובי: גירוד קל מטריד מעת לעת, היפרכולסטרולמיה של עד 9.1 ממול לליטר (עד 350 מ"ג%) מצוינת בניתוחים, עלייה בפוספטאז אלקליין עד 7-11 יחידות; בדיקות תפקודיות אחרות אינן משתנות.

התבוננות זו מעניינת משתי נקודות מבט. זה מדגים את האפשרות של קורס חיובי של הפטיטיס פעיל כרוני. במהלך 18 שנות התבוננות, לא רק שחמת הכבד לא התפתחה, אלא שהתהליך התייצב והפך לצורה מתמשכת.

זה האחרון אושר על ידי הדינמיקה של סימפטומים קליניים ותוצאות של ביופסיה חוזרת של הכבד, שהראתה תגובה דלקתית קלה.

לא פחות מדהים הוא הופעתו של מרכיב כולסטטי בשנה הרביעית למחלה. בעתיד, הסימפטומים של cholestasis הופכים מובילים בתמונה הקלינית. ראוי לציין כי כבר בשנת 1969 נחשפו סימנים מורפולוגיים עקיפים של כולסטזיס.

במקרים מסוימים, הטיפול השפיע בצורה כה משמעותית על מהלך המחלה ועל הפרוגנוזה עד שהם ראויים לדיון מיוחד. דוגמה לכך היא התצפית הבאה.

חולה ו', בן 44, ב-1965 סבל מדלקת כבד ויראלית חריפה. במשך 3 השנים הבאות, נצפו החמרות שנתיות בין 3 ל-5 חודשים: צהבת, חולשה חמורה, כאבים בכבד עם עלייה בגלבולינים עד 27%, בדיקת תימול עד 16 יחידות. ערך 3 קורסי טיפול בהורמונים גלוקוקורטיקואידים.

במהלך הבדיקה בנובמבר 1968, כאבים עזים בהיפוכונדריום הימני, חולשה, מרירות בפה, דימום מהאף. נקבעו צהבת של הסקלרה, ורידי עכביש בפנים ובחזה, כפות ידיים "כבדיות"; הכבד בלט 4 ס"מ מתחת לקשת החוף, הטחול לא היה מוגדל.

בילירובין 12.6 מיקרומול/ליטר (0.74 מ"ג%), תגובה ישירה, כולסטרול 6.0 ממול/ליטר (232 מ"ג%), חלבון כולל 93.5 גרם/ליטר, גלובולינים 28.3%, בדיקת תימול 9, 2 יחידות, ALT 226 יחידות, ACT 296 יחידות , בדיקת ברומסולפאלין 27.7%.

מצב חיסוני: טיטר משלים 28 יחידות, התגובה לנוגדני לויקוציטים חיובית חלשה, נוגדנים לטסיות ואדמית אינם מזוהים; IgA 5.55 גרם/ליטר, IgM 9.65 גרם/ליטר, IgG 12.77 גרם/ליטר.

בפונטקט של הכבד, יש תמונה של דלקת כבד כרונית עם פעילות בולטת וניוון בלון של הפטוציטים.

הטיפול בפרדניזולון ובדלגיל בוצע במשך 8 חודשים, וכתוצאה מכך במאי 1969 חלה הפוגה קלינית וביוכימית, שנמשכה עד היום, כלומר 11 שנים, על רקע קורסים שנתיים של טיפול בדלג'יל.

לא מתלונן. יש כפות ידיים "כבד", הכבד בולט 2-3 ס"מ מתחת לקשת החוף, צפוף בינוני, ללא כאבים.

בדיקות כבד פונקציונליות (מ-20/05/80) ללא חריגות מהנורמה, קיימת עלייה קלה בלבד ב-ACT (77.5 יחידות), בדיקת ברומוסולפאלין 7%. מצב חיסון: טיטר משלים 52 יחידות, תגובה ללוקוציטים, אריתרוציטים, נוגדנים לטסיות היא שלילית; IgA 2.8 r/l, IgM 6.25 g/l, IgG 8.6 g/l.

בהשגחה הנתונה תוך 4 שנים הפטיטיס החמירה מדי שנה. במהלך תקופת ההפוגה נותרו סטיות של בדיקות תפקודיות. רק טיפול ארוך טווח (8 חודשים) שינה את מהלך המחלה והוביל להפוגה יציבה.

רווחה קלינית מלאה, יכולת עבודה טובה (המטופל ממשיך לבצע עבודה מנהלית אחראית); כמו גם נורמליזציה של פרמטרים ביוכימיים ואימונולוגיים מציעים ייצוב של התהליך.

תצפית מרפאה ארוכת טווח מראה שההגדרה של גרסאות של צורה זו של הפטיטיס (דלקת כבד פעילה כרונית עם החמרות, ואחריהן הפוגות ברורות, או חוזרות ונשנות) עוזרת בבחירה טקטיקות רפואיותאך אינו קובע את תוצאת המחלה. הפרוגנוזה תלויה במידה רבה באיזו תחילת הטיפול מוקדם. בדיקה קלינית של חולים על בשלב מוקדםמשפר משמעותית את הפרוגנוזה.

התוצאות של תצפית מרפאה, המצביעות על ייצוב התהליך או על הפעילות המתמשכת של התהליך ללא סימני שחמת, מפריכות את הדעה בדבר הבלתי נמנע הקטלני של המעבר של צורה זו של הפטיטיס לשחמת הכבד.

הפטיטיס פעיל כרוני הוא מחלה נגיפית, שבמהלכו מתבצעת השפעה שלילית על תפקוד הכבד. המונח הוצג לראשונה בסוף המאה העשרים.

מדי שנה מספר האנשים הסובלים ממחלה זו רק הולך וגדל, יש מקרים קטלניים. צורה זו של המחלה דורשת טיפול מיידי.

דלקת כבד כרונית פעילה מתרחשת לרוב בשתי צורות:

• ויראלי כרוני פעיל;
• אוטואימונית כרונית.

על פי נתונים רפואיים, דלקת כבד ויראלית פעילה כרונית מתרחשת לרוב בילדים, צעירים, נשים, נשים בהריון (בעיקר ההריון תקין, אך קיים סיכון גבוה למדי לזיהום של הילד).

בהתחשב בשכיחות הפטיטיס, ניתן לציין שצורה זו של המחלה קיימת ב-29% מהמקרים הרשומים.

דלקת כבד נגיפית היא משני סוגים: D ו-C.

תיאור של הפטיטיס D ויראלית

סוג זה של מחלה הוא את המאפיינים הבאים:

1. התפתחות המחלה מתרחשת כתוצאה מחשיפה לנגיף הפטיטיס דלתא.
2. ביטוי: יש מהלך מורכב של המחלה עם אותות ברורים של פגיעה בתאי כבד (אובדן כוח, ישנוניות מתמדת, המופיליה). רוב החולים מציגים הצהבה של העור וגרדת. עם מהלך המחלה הנוסף, מציינים היווצרות מוקדמת של שחמת כבד, hepatomegaly ודיספוריה בצקתית-מישטת.
3. מחקר רפואי: בנוכחות המחלה קיימת דיספרוטאינמיה, קצב שקיעת אריתרוציטים גבוה מהנורמה, קיים עודף פי עשרה מכמות הבילירובין וה-ALAT (אלנין aminotransferase). סמנים ויראליים - HDV RNA (Hepatitis delta virus) ואנטי סמנים - HDV class IgM; סמני אינטגרציה - HBsAg ואנטי-HBe.

הפטיטיס C צורה פעילה - מה זה

הגורמים הבאים אופייניים לסוג המחלה המוצג:

1. מחקר רפואי – המחלה מאופיינת בהתפתחות של אסתניה דיספוריה והפטומגליה. הקורס לא אחיד, ממושך, יש עליה ברמת ה-ALT. ב-10 השנים הראשונות למהלך המחלה, 45% מהחולים חווים ניוון כבד.
2. שיטות טיפול: להתאוששות מלאה, אתה צריך לעקוב אחר דיאטה. בשלב החריף של מהלך המחלה נקבעת מנוחה במיטה (מונעת דימום בכבד), שימוש בגלוקוז, תכשירי ויטמינים, מגיני כבד ולקטוז. במקרה זה, השתלת כבד אסורה.

לא כולל סוגי המחלה שהוצגו לעיל, נוכחותם של זנים כאלה של הפטיטיס כמו אוטואימונית, אלכוהולית ותגובתית כרונית מצוינת גם כן.

דלקת כבד אוטואימונית

סוג זה של מחלה מאופיין בנוכחות של נוגדנים ונוגדנים עצמיים לנגיף.

ישנם שני קורסים של המחלה:

• מתבטא עם גיל צעיר, ממשיך בצורה חמורה;
• מתרחשת בנציגי המבוגרים קבוצת גיל, ממשיך בצורה קלה.

לרוב, מחלה זו מתבטאת אצל נשים (בגילאי 10 עד 30 שנים ואחרי 50 שנה) מאשר אצל גברים. על פי נתונים סטטיסטיים מה-ICD (International Classification of Diseases), היחס בין שכיחות נגיף זה בנשים וגברים הוא 16:2.

תחילת מהלך מחלה זו מאופיינת בעייפות מוגברת, הידרדרות המצב הכללי, כאב בהיפוכונדריום הימני. ב-40% מהחולים המחלה הופכת את עצמה לתחושת צהבת ואנרגיה מוגברת.

ב-50% מהחולים עם סוג זה של וירוס, הביטויים הבאים קיימים: פתולוגיה של בלוטת התריס, דלקת במפרקים, מחלות דרמטולוגיות, דלקת ברירית המעי הגס, סוכרת, חזזית פלנוס, נשירת שיער.

דלקת כבד מזונות או אלכוהולית

מעצם השם המחלה הזומקור המוצא מתברר.

דלקת כבד מזון - מה זה? זוהי מחלת כבד שנוצרת כתוצאה מהחדרת יסודות רעילים וכימיים לתוך גוף האדם.

דלקת כבד מזון היא:

• כְּרוֹנִי;
• חַד.

המחלה יכולה להיות מסובכת על ידי צריכה קבועה של מינון מסוים של אלכוהול (לנשים - 100 גרם וודקה, לגברים - 200 גרם וודקה).

מה קורה אחרי שימוש לטווח ארוךכּוֹהֶל? יש הצטברות של רעל כבד (אצטלדהיד) עם התפתחות ליפופרוטאין בכבד וחומר זגוגי שקוף חלבון, שעוזר למשוך תאי דם אל עצמו, נוצרת דלקת. כתוצאה מכך, מהלך של הפטיטיס עיכול אפשרי ללא צהבת.

דלקת כבד כרונית תגובתית

נוכחות של זיהום כזה מהווה איום כפול על רקמת הכבד.

מוקד המחלה הן המחלות הבאות:

• כִּיב;
• דלקת של הלבלב;
• דלקת של כיס המרה;
• דלקת של הקרום הרירי של המעי הגס;
• מחלות רקמת חיבור בעלות אופי מערכתי;
• פיתוח פתולוגיות באזור הבלוטות האנדוקריניות;
• יותר מ-50 מחלות זיהומיות;
• גידולים מסוגים שונים.

למרבה הצער, סוג זה של מחלה לא תסמינים אופיינייםו הרבה זמןאולי לא יופיע בכלל. ניתן לקבוע את נוכחות המחלה במהלך בדיקת אולטרסאונד של האיברים הפנימיים על ידי עלייה ניכרת בכבד.

דלקת כבד כרונית פעילה היא מחלה מסכנת חיים, לכן, על מנת למנוע השלכות מצערות כמו שחמת הכבד, יש צורך להכיר את צורות המחלה ואת הגורמים המעוררים את התפתחותן מראש.

ישנן שלוש צורות של הפטיטיס פעילה כרונית:

1. הצורה המינימלית היא צורה קלה של מהלך המחלה, המוגבלת להתפתחות של תהליך דלקתי בגוף.
2. דלקת כבד כרונית פעילה היא צורה המובחנת על ידי תסמינים חיים של הפטיטיס, ההשפעה על הכבד מתבטאת בצורה של נמק ופיברוזיס.
3. צורה לובולרית. הוא מאופיין בהתפתחות של תהליך דלקתי באזור הכבד, אשר בהיעדר טיפול מתאים, זורם לנמק.

בתורו, הסיבות להתפתחות של הפטיטיס פעילה כרונית עשויות להיות הבאות:

• מרובות מחלות מדבקות;
• זיהומים הנגרמים על ידי פעולת הקולגן;
• המעבר של צורה חריפה של הפטיטיס לכרונית;
• אכילת יתר ותזונה לא נכונה;
• ההשפעה של זנים הפטוטרופיים של רעלים ותרופות.

אם אדם חולה בדלקת כבד, אז הוא מסתכן לחלות וגלומרולונפריטיס. התסמינים העיקריים של מחלה זו הם לַחַץ יֶתֶר, נפיחות, פרוטאינוריה (פגיעה בכליות), המטוריה.

כדי לא לעורר היווצרות של דלקת כבד פעילה, יש צורך לבצע טיפול בשלב מוקדם של מהלכו. אבל יש "אבל" גדול. אבחון המחלה שלב ראשוניבלתי אפשרי, כי המחלה עצמה אינה באה לידי ביטוי בשום צורה. בשלבים המוקדמים, מחלה זו עדיין אינה פעילה.

סימפטום מקובל של המחלה המוצגת הוא המצב הכללי של עייפות הגוף, חולשה. כאשר אישה בוגרת חולה, התשוקה המינית שלה ל המין השני, נצפית התפתחות של כוכביות מכלי הדם, יש רמה מוגברת של זרימת דם. הפטיטיס C גורם לחום גבוה.

אבל התסמין הברור ביותר של הפטיטיס הוא כבד מוגדל. היו מקרים שבהם המהלך האסימפטומטי של המחלה לא עבר לשלב הפעיל והמחלה עברה ללא טיפול, אבל בשביל זה אתה צריך מערכת חיסונית חזקה.

תסמינים של דלקת כבד כרונית:

• עֲקָרוּת;
• עייפות מהירה;
• נדודי שינה;
• ניידות רגשית ופסיכולוגית;
• האיבר הפגוע מוגדל.

בנוסף, מחלה זו מעוררת נשירת שיער על הערווה ובתי השחי, אצל גברים יש עלייה בלוטת חלב, יש עלייה בטחול, נוכחות של חום, נזק לכלי הדם הוא ציין.

כמו כן, החולים עשויים להבחין בהכהה של שתן (במראה זהה לבירה או לתה), והצואה, להיפך, מתבהרת (נעשית בצבע שמנת), העור הופך לחום.

עבור כל אדם, מחלה זו מתנהלת אחרת, ולכן יש לפנות לעזרה מרופא עד להיווצרות סיבוכים, במיוחד כאשר מדובר במהלך המחלה בילד.

כדי לקבוע במדויק את מצבו של המטופל, הרופא רושם למטופל בדיקות ועורך בדיקה מכנית של הכבד. בנוכחות צורה כרוניתהפטיטיס, אינדיקטורים של בילירובין מנותחים (הם מוגברים), טרנסמינאזות חורגות מהנורמה כמעט פי 10.

הפטיטיס פעיל כרוני - לטווח ארוך מחלה דלקתיתכבד עם נטייה גדולה לעבור לשחמת. התכונה ההיסטולוגית היא זיהוי חדירת תאי לימפוציטים ופלסמה בדרכי השער, המתפשטות לאזור הפריפורטלי בצורה של נמק מדורג. תופעות נוספות הן גישור, נמק רב לובולרי, היווצרות קולגן ופיברוזיס עם היווצרות מחיצה פעילה.
בהשפעת הטיפול או באופן ספונטני, המחלה עלולה להתייצב, אך תיתכן תרופה עם תוצאה של פיברוזיס.
כפי ש גורמים אטיולוגייםוירוסי הפטיטיס B יכולים לפעול, לעתים רחוקות יותר, C, וירוס דלתא, תרופות, אלכוהול, הפרעות מטבוליות במחלת וילסון - Konovalov, n-anti-
מחסור בטריפסין. דלקת כבד כרונית פעילה אידיופטית כוללת גרסאות אוטואימוניות וקריפטוגניות.
אנו שוקלים בנפרד שתי גרסאות של דלקת כבד פעילה כרונית - דלקת כבד ויראלית פעילה כרונית (דלקת כבד פעילה כרונית עם ביטויים כבדיים בעיקר) ודלקת כבד אוטואימונית כרונית (דלקת כבד פעילה כרונית עם ביטויים חוץ-כבדיים חמורים).
דלקת כבד כרונית פעילה בהפרעות סמים, אלכוהול ומטבוליות מתוארת בסעיפים הרלוונטיים.
דלקת כבד ויראלית פעילה כרונית
דלקת כבד כרונית (CAH) היא מחלת כבד כרונית הנגרמת על ידי חשיפה לשלושה סוגים של וירוסים הפטוטרופיים וגורמת לדלקת כבד כרונית מסוג B, דלקת כבד כרונית מסוג A (דלתא) ודלקת כבד כרונית מסוג C.
ברוב המקרים, בדיקה מורפולוגית של הכבד מגלה ניוון גרגירי ו-vacuolar של הפטוציטים עם היווצרות של גופים אסידופילים, לעתים רחוקות יותר - ניוון הידרופי כרוני ונמק מוקדי קטן. שינויים דיסטרופיים בתאים דומים לדלקת כבד נגיפית חריפה. לעתים קרובות למדי, שינויים פתולוגיים שונים בגרעינים והפטוציטים נצפים.
צורה זו של הפטיטיס מאופיינת בתהליכי התחדשות. ישנם הפטוציטים גדולים עם גרעינים ונוקלאולים גדולים, מפוזרים בצורה דיפוזית ברחבי הפרנכימה או יוצרים איים - מתחדשים. הציטופלזמה של תאי האיים הללו היא בזופילית חזקה (פירונינופילית בהירה כשהיא מוכתמת לפי בראצ'ט). בדקירות נפרדות, מוצאים תאי כבד דו-גרעיניים רבים וקרני כבד מעובות. המשמעות הפתוגנית של התחדשות היא כפולה. מצד אחד, הוא מבטיח את שימור תפקודי הכבד במצבים של ניוון חמור ונמק של הפטוציטים. מצד שני, הצמתים של המתחדשים יוצרים לחץ על הרקמה שמסביב, כלי הדם, וגורמים ליתר לחץ דם פוסט-סינוסואידי.
שינויים בדרכי השער ובאזור הפריפורטלי הם בדרך כלל הבולטים ביותר. דרכי השער מעובות בצורה ניכרת, טרשית, עם גדילים של פיברובלסטים ופיברוציטים, כמו גם ריבוי מתון של דרכי מרה קטנות. מחלקים מסוימים, שכבות סיביות דקות עם כלי דם קטנים וגדילים של פיברובלסטים חודרות לתוך האונות. בכל שדות הפורטל נמצאו חדירות לימפומקרופגים נרחבים עם תערובת של לויקוציטים, בעוד שברוב הדקירות החדירה הייתה בולטת, מפוזרת (איור 20). בהרכב ההסתננות ניתן למצוא גם מספר קטן של תאי פלזמה.
הגרעינים של רוב הרטיקולואנדותליוציטים הסטלטיים שומרים על צורתם המוארכת הטבועה, הציטופלזמה שלהם כמעט ולא מורגשת. עם זאת, בתצפיות מסוימות, התאים המצפים את הסינוסואידים דומים לצורת הגרעינים של אלמנטים לימפואידים ומונוציטים. ברוב החולים, באזורים מסוימים, רטיקולואנדותליוציטים כוכביים יוצרים צבירים קטנים - מתרבים.
חדירת דלקת משתרעת בדרך כלל מעבר לשדות הפורטל, בתוך האונות. ברוב החולים עם CAH, זה בולט, בעוד שלמות לוחית הגבול נשברת.
נמק היקפי שלב של הפרנכימה מאופיין בסגירה של הפטוציטים על ידי לימפוציטים, תאי פלזמה ומקרופאגים, החודרים מצינורות השער אל הפרנכימה שמסביב. ההסתננות הורסת את לוח הגבול, ומכאן השם "נמק צעד". באזורים נפרדים בין הקורות מופיעים סיבי קולגן פוקסינופיליים עבים ומוקדי טרשת.
במוקדים של נמק מדורג, ניתן למצוא לימפוציטים עם סימני תוקפנות, החודרים לתאי הכבד.

אורז. 20. מוצגים נמק דמויי גשר של הפטוציטים עם התפתחות של הסתננות נרחבות. צביעה בהמטוקסילין ואאוזין, * 100.
מאמינים כי נמק צעדים הוא תוצאה של ההשפעה הציטופטית של לימפוציטים מסוג T והפעילות הלימפוטוקסית של קוטלי T, כמו גם הציטוליזה תלוית הנוגדנים המתבצעת על ידי לימפוציטים K. עם רמה לא משמעותית של פעילות, נמק מדורג פריפורטלי מוגבל למקטעים של אזור הפריפורטלי, רק חלק מהדרכיים הפורטליים מושפע. דרגת פעילות מתונה מאופיינת באותם שינויים, אך הנזק מכסה כמעט את כל דרכי הפורטל, חדירות דלקתיות ונמק מדורג חודרים לאמצע האונה.
יחד עם התמונה האופיינית המתוארת, ישנם תת-סוגים היסטולוגיים חמורים יותר של CAH עם גישור ונמק רב לובארי. הופעת נמק דמוי גשר אופיינית לפעילות המובהקת של התהליך.
ב-CAH עם נמק מגשר (הפטיטיס תת-חריפה, נמק כבד תת-חריף), נמצאים אזורים של נמק פרנכימלי, קריסת סטרומה ותגובה דלקתית. יש להדגיש שייתכן שההפטוציטים הנמקיים עצמם לא נראים, והגשרים בין דרכי הפורטל והוורידים המרכזיים הם חדירות נרחבות של תאי לימפה וסיבי קולגן המנתחים את האונות [Loginov AS, AruinL. I., 1985].
CAH עם נמק רב לובולרי הוא הצורה החמורה ביותר (דרגת פעילות מובהקת) ומאופיינת בנמק פרנכימלי מסיבי המתפרש מעבר לגבולות האונות, הרס מוחלט של מספר אונות סמוכות, לעיתים עם תגובה דלקתית חזקה או קריסה. בדגימות ביופסיה, ככלל, נראה גם נמק צעד.
ארגון מחדש מבני של רקמת הכבד, שנצפה אצל חלק מהחולים, נותן סיבה לדבר על המעבר של הפטיטיס כרונית לשחמת הכבד. ב-25% מהחולים עם דלקת כבד נגיפית פעילה כרונית שנצפו על ידינו, לדקירות הייתה פגיעה ניכרת בארכיטקטוניקה הלובולרית, חלק מחלקי השער היו מוארכים ומחוברים ביניהם על ידי גשרים סיביים דקים. שכבות חיבור דקות, הנמשכות לעתים קרובות ממסלולי השער, מחלקות חלק מהאונות לשברים קטנים.
בהפטיטיס C כרונית, שינויים היסטולוגיים פחות בולטים מאשר בהפטיטיס B. הם מאופיינים בעיקר בניוון הידרופי וניוון שומני מיקרו-וסיקולרי של הפטוציטים. תכונה ייחודית היא נוכחות של נמק אסידופילי של הפטוציטים בודדים בחלקים המרכזיים של האונה. בצורות פעילות, יש חדירת דלקת ממושכת ופיברוזיס של דרכי הפורטל עם הרס חלקי של לוחית הגבול ונמק "מדרגתי" של הפרנכימה הכבדית הפריפורטלית. בדקירות חוזרות ונשנות של הכבד של חולים עם הפטיטיס C כרונית, שינויים יכולים להשתנות בין הממצאים ההיסטולוגיים של דלקת כבד כרונית פעילה וכרונית מתמשכת (מה שנקרא הסוג המשתנה של הפטיטיס C כרונית).
סמנים מורפולוגיים של וירוס הפטיטיס B. ניתן לקבוע את האטיולוגיה הוויראלית של CAH לא רק על ידי זיהוי אלקטרוני מיקרוסקופי או אימונומורפולוגי של חלקיקי Dane, HB&A& ו-HBCA&, אלא גם על ידי שימוש בשיטות זמינות לציבור. ניתן לחשוד בנזק כבד נגיפי על ידי נוכחות של הפטוציטים זגוגיים אטומים במחקר של תכשירים שנצבעו בהמטוקסילין ואאוזין או בשיטת Van Gieson. אלו הם הפטוציטים גדולים עם ציטופלזמה צבועה באאוזין חיוורת. הפטוציטים זגוגיים אטומים נמצאים לא רק בנוכחות HB&Ag, אלא גם בנגעים אלכוהוליים הנגרמות על ידי תרופות. עם זאת, בנוכחות HB&Ag, הפטוציטים מזגוגיים עמומים צובעים באורצאין ואלדהיד פוקסין. תאי כבד המכילים HB&Ag נצבעים במקטעי פרפין עם אלדהיד פוקסין ואורצאין (תגובת Shikat). הספציפיות של צביעת Orcein אושרה על ידי מחקרים מקבילים של HB8Ag B ברקמת כבד על ידי אימונופלואורסצנטי ומיקרוסקופיה אלקטרונית.
תמונה קלינית. במספר חולים עם CAH של אטיולוגיה ויראלית, קיים קשר ישיר עם הפטיטיס נגיפית חריפה, אך ברוב המקרים, השלב החריף של הפטיטיס והופעת תסמינים קליניים של הפטיטיס כרוני מופרדים ב-3-5 שנים או יותר. המחלה מתחילה בהדרגה, המתבטאת באפיזודות חוזרות ונשנות של צהבת קלה, הגדלת כבד ומספר תסמינים לא ספציפיים.
תסמונת Asthenovegetative אופיינית ביותר: חולשה, עייפות חמורה, לפעמים כה חמורה עד שהמטופלים נאלצים לבלות 5 עד 7 שעות במיטה במהלך היום. לעתים קרובות יש תלונות על ביצועים גרועים, עצבנות, מצב נפשי מדוכא (היפוכונדריה). ירידה חדה במשקל (ב-5-10 ק"ג) אופיינית.
כאבים בכבד הם סימפטום נפוץ למדי של המחלה, הם יכולים להיות קבועים, כואבים, לפעמים חזקים מאוד. עלייה חדה לאחר פעילות גופנית. כאב, ככל הנראה, קשור לחדירת דלקת בולטת ברקמת החיבור (עשירה בעצבים), בפורטל, באזורים הפריפורטליים, במיוחד בקפסולת הכבד. חלק מהחולים אינם סובלים מכאבים, אך יש תחושת כבדות, הצפה בהיפוכונדריום הימני, לא תלוי בצריכת מזון; חולים רבים מתלוננים על הטעם הלא נעים של מוצרי מזון.
התסמונת הדיספפטית מגיעה לעיתים רחוקות לחומרה משמעותית, בחילות קבועות וכואבות, המחמירות על ידי מזון ותרופות, מלווה בהחמרה של המחלה ברוב החולים. תסמונת דיספפטית בחולים עם יתר לחץ דם כרוני יכולה להיות קשורה להפרה של תפקוד ניקוי הרעלים של הכבד ולנזק משולב ללבלב.
תסמונת של אי ספיקת כבד "קטנה", המתבטאת בנמנום, דימום חמור, צהבת ומיימת, נצפית בחולים עם צורות נמק חמורות של CAH.
ניתן להבחין בתסמונת כולסטזיס יחד עם הפרעות אסטנווגטטיביות או תסמונת דיספפטית. זה מתבטא על ידי גירוד חולף בעור, רמות מוגברות של בילירובין, כולסטרול, פעילות של פוספטאז אלקליין, GGTP בסרום הדם.
במהלך תקופת ההחמרה, ישנם ביטויים חוץ-כבדיים של המחלה כמו כאב במפרקים ובשרירים עם עלייה בטמפרטורה של דמויות פרה-סאב-פבריליות, בעוד שאין נפיחות ועיוות של המפרקים. חולים מדווחים על אמנוריאה, ירידה בחשק המיני, גינקומסטיה.
סימנים חוץ-כבדיים ("כוכביות כלי דם", היפרמיה של כפות הידיים - "כפות כבד") מתגלים לעתים קרובות בצורה זו של הפטיטיס. המראה שלהם עולה בקנה אחד עם הסימנים הביוכימיים והמורפולוגיים של פעילות התהליך ואינו מהווה, כפי שנהוג לחשוב, אינדיקציה לשחמת כבד. אם השיפור הקליני מלווה בירידה או היעלמות ניכרת של "כוכביות כלי דם", אז היפרמיה של כפות הידיים נשארת לאורך זמן, לעתים קרובות עד "הפוגה ביוכימית".
הפטומגליה מתגלה ברוב החולים עם CAH. במהלך תקופת ההחמרה המובהקת, הכבד בולט 3-7 ס"מ מתחת לקשת החוף, צפוף במידה, הקצה מחודד, המישוש כואב. הפוגה מלווה בירידה ניכרת בכבד: בחולים רבים הוא בולט ב-2-3 ס"מ או מומש בקצה קשת החוף. הגדלה מתונה של הטחול שכיחה, משמעותית - לעיתים רחוקות. תחילת ההפוגה מלווה בירידה בטחול. ניתן להגביר את הפעילות של רקמת ה- reticuloendothelial של הטחול בחולים עם CAH, לכן, במחקר עם "shTs", הצטברות קולואיד בטחול מוגברת לרוב, אך במידה פחותה מאשר בשחמת כבד.
CAH "אסימפטומטית" ב-25% מהחולים ממשיך באופן סמוי עם תלונות על אי סבילות למזונות שומניים ומטוגנים, אלכוהול. בדיקה מגלה hepatomegaly, רמות בילירובין תקינות או מוגברות קלות, ועלייה של פי 3-5 בפעילות האמינוטרנספראז. בדיקה היסטולוגית מגלה תמונה האופיינית ל-CAH של דרגת פעילות בינונית או נמוכה. שחמת הכבד נוצרת באופן סמוי, אם כי היא מתפתחת בתדירות נמוכה יותר מאשר בגרסאות אחרות של הקורס.
המצב התפקודי של הכבד. החמרה של CAH של אטיולוגיה ויראלית מאופיינת בהיפרגמגלבולינמיה, היפואלבומינמיה, עליה בבדיקת תימול ופעילות אמינוטרנספראז. פעילות ALT בסרום בדרך כלל גבוהה מ-AST. ברוב המקרים, תכולת החלבון הכוללת והבילירובין בסרום עולה. בהפוגה של דלקת כבד כרונית פעילה, גמא גלובולינים, בדיקות תפקודיות ופעילות האנזים לעיתים רחוקות מתנרמלים לחלוטין; ברוב החולים הם רק משתפרים.
אינדיקטורים סרולוגיים. ערך אבחוני הוא זיהוי סמנים של הפטיטיס B בסרום הדם.
סמנים של וירוס הפטיטיס B בסרום הדם של חולים עם דלקת כבד כרונית פעילה של אטיולוגיה ויראלית: HB&A& חיובי ברוב המקרים; anti-HB8 הם שליליים; anti-HBc הם בדרך כלל חיוביים בטיטר גבוה, במקרים מסוימים אנטי-HBC1&M חיובי; HBCA& הוא חיובי או שלילי; DNA פולימראז חיובי או שלילי; anti-HBe הם שליליים או חיוביים.
נוכחות של HBeA& ו/או אנטי-HBc class 1&M בסרום הדם, כמו גם DNA פולימראז, מעידה על שכפול של נגיף ההפטיטיס B, זיהוי של אנטי-HBe עשוי להצביע על פרוגנוזה חיוביתמחלות.
זמינות של HB&A& in שילובים שוניםעם anti-HBc class 1gM ואנטי-HBe מאפיין את שלב האינטגרציה של נגיף ההפטיטיס B בגנום ההפטוציטים.
תכונות של הזרימה. CAH של אטיולוגיה ויראלית יכול להיות מהלך הישנות מתמשך או להתרחש עם החמרות מתחלפות והפוגות קליניות ולעיתים ביוכימיות ברורות.
ניתן לראות מהלך חוזר מתמשך של CAH ויראלי במשך מספר שנים עם מרווחי אור קצרים מאוד הנמשכים עד חודש.
ב-CAH עם החמרות והפוגות לסירוגין, החמרות הן בדרך כלל תכופות וממושכות. הפוגה קלינית מתרחשת לאחר 3-6 חודשים, ושיפור בפרמטרים ביוכימיים - לאחר 6-12 חודשים. במקרים מסוימים, בדיקות תפקודיות מנורמלות לחלוטין במהלך הפוגה, אולם לזמן קצר - בדרך כלל עד 2-3 חודשים. לחלק מהחולים יש מספר החמרות במהלך שנה אחת.
הפרוגנוזה של CAH תלויה בשלב המחלה בזמן האבחון ובסימנים היסטולוגיים לפעילות התהליך, בעיקר בסוג הנמק. CH. Nagtle (1986) קובעת את הפרוגנוזה החיובית של CAH בעיקר על ידי היעדר סימני שחמת בזמן התצפית, בעוד שרידות של 5 שנים נצפית ב-80% מהחולים. בנוכחות סימני שחמת, שיעור ההישרדות ל-5 שנים נקבע רק ב-50%.
האפשרות להחלמה מלאה קטנה. התייצבות של CAH מאובחנת על ידי הפוגה קלינית מתמשכת ושיפור בפרמטרים ביוכימיים למשך 1/2-2 שנים לפחות, כלומר, עם פעילות חלשה או מתונה של התהליך. חשוב להדגיש את האפשרות של הפוגות ספונטניות ב-10-25% מהחולים.
על פי הספרות, 30-50% מכלל CAH הופכים לשחמת.
ערכנו תצפית מרפאה לתקופה של 4 עד 18 שנים ב-66 חולים עם דלקת כבד ויראלית פעילה כרונית. התייצבות של התהליך עם פעילות חלשה או מתונה זוהתה ב-38 חולים, 28 פיתחו שחמת הכבד, מתוכם מתו
חוֹלֶה.
למחלה היה משך משמעותי בחולים רבים עם CAH: מ-5 עד 10 שנים - ב-13, מ-10 עד 15 שנים - ב-6 ויותר מ-15 שנים - ב-4 חולים.
בחלק מהחולים, כאשר התהליך מתייצב עם פעילות נמוכה, המחלה רוכשת את המאפיינים המורפולוגיים של דלקת כבד מתמשכת כרונית.
תצפית מרפאה ארוכת טווח מראה כי ההגדרה של גרסאות של צורה זו של הפטיטיס (דלקת כבד פעילה כרונית עם החמרות, ואחריה הפוגות ברורות, או הישנות מתמשכת) מסייעת בבחירת טקטיקות טיפול, אך אינה קובעת את תוצאת המחלה. הפרוגנוזה תלויה במידה רבה באיזו תחילת הטיפול מוקדם. בדיקה קלינית של חולים בשלב מוקדם משפרת משמעותית את הפרוגנוזה.
התוצאות של תצפית מרפאה, המצביעות על ייצוב ופעילות מתמשכת של התהליך ללא סימני שחמת, מפריכות את הדעה בדבר הבלתי נמנע הקטלני של המעבר של צורה זו של הפטיטיס לשחמת כבד.
דלקת כבד נגיפית כרונית פעילה C, כמו גם צורתה החריפה, מתונה הרבה יותר ויש לה פרוגנוזה נוחה יותר מאשר הפטיטיס B. תסמינים קליניים אינם ספציפיים, ביטויים אוטואימוניים אינם נצפים. נראה כמו הרבה סובלנות מערכת החיסוןהחולה לפתוגן גורם למהלך איטי ומחוק של המחלה, שינויים ביוכימיים קלים בצורה זו של הפטיטיס כרונית. אופיינית נטייה להפוגות ארוכות טווח עם נורמליזציה מלאה של נתוני מחקר ביוכימיים, מה שמוביל למסקנה שגויה לגבי החלמה. לאחר הפוגה ארוכה, נצפות עליות ספונטניות בפעילות של אמינוטרנספראזות, המעידות על החמרה שהחלה. לפי SN. Na221 (1986), המעבר של הפטיטיס לשחמת הכבד נצפה ב-20-30% מהחולים, ברוב המקרים ישנה נטייה למעבר לדלקת כבד מתמשכת כרונית.
דלקת כבד אוטואימונית כרונית
גרסה זו של CAH מלווה בהפרעות חיסוניות משמעותיות. אפשרויות קליניותתהליך פתולוגי דומה תואר בשמות שונים: שחמת נעורים פעילה, דלקת כבד שומנית, צהבת חריפה, הפטיטיס אוטואימונית, דלקת כבד של תאי פלזמה, מחלת כבד בנשים צעירות עם היפרגמגלבולינמיה, הפטיטיס היפרגמגלובלינמית מתקדמת. כל אחד מהשמות הללו מדגים כל סימפטום אחד של המחלה. המונח "דלקת כבד אוטואימונית", המדגיש את המוזרות של הפתוגנזה והביטויים הקליניים של המחלה והנפוצים ביותר, נבחר על ידינו לציון גרסה זו של CAH, המופיעה עם הביטויים החוץ-כבדיים הבולטים ביותר ולעתים קרובות עם פעילות בולטת של התהליך.
מאפיין מורפולוגי. אלה הם אלמנטים לימפומקרופגיים, תאי פלזמה, ובמידה פחותה לויקוציטים מפולחים.
מאפיין ייחודי של צורה זו של הפטיטיס הוא זיהוי של מספר רב של תאי פלזמה בשלב מוקדם של המחלה. בתצפיות שלנו, המעבר לשחמת לא הצביע על שלב לא פעיל של המחלה. היווצרות שחמת התגלתה בחולים עם פעילות מתמשכת של התהליך ומהלך ממאיר במהלך השנים הראשונה והשנייה למחלה.
תמונה קלינית. התדירות של הפטיטיס אוטואימונית כרונית אינה ידועה, אם כי רוב המחלות מתוארות ב
¦
מערב אירופה וארה"ב, ובמדינה שלנו - בחלק האירופי, אך ישנם דיווחים על מקרים של זיהוי של HB&A&-שלילית הפטיטיס פעילה כרונית עם ביטויים אוטואימוניים בהודו. בין החולים עם צורה זו של הפטיטיס, הרוב היו נערות ונשים צעירות בגילאי 10-30 שנים, לעתים רחוקות יותר נשים בתקופת גיל המעבר.
היחס בין נשים לגברים בדלקת כבד אוטואימונית הוא 3:1, בעוד שדלקת כבד ויראלית כרונית שכיחה יותר בגברים. בהשגחתנו היו 28 נשים עם הפטיטיס אוטואימונית כרונית בגילאי 11-52 שנים ושני גברים בני 14 ו-42 שנים, בעוד ש-10 חולות היו מתחת לגיל 20 בתחילת המחלה.
הופעת הפטיטיס אוטואימונית. אצל חלק מהחולים, אין להבחין בין התסמינים הראשוניים מאלה של הפטיטיס ויראלית חריפה. קדמו לתקופות של חולשה, אנורקסיה, שתן כהה צהבת עזה עם עלייה בבילירובין של עד 100-300 מיקרומול/ליטר (6-17%) ופעילות aminotransferase מעל 200 יחידות, מה שגרם לאשפוז עם אבחנה של הפטיטיס ויראלית חריפה. רק בחולה אחד רמת הבילירובין לא עלתה על 20.5 מיקרומול/ליטר (1.2 מ"ג%) והופעתה של המחלה נחשבה כצורה אנקטרית של הפטיטיס ויראלית חריפה. עם זאת, בניגוד לדלקת כבד חריפה, המחלה התקדמה, ובתוך 1-6 החודשים הבאים החלו להופיע סימפטומים של CAH.
וריאנט נוסף של הופעת הפטיטיס אוטואימונית מאופיינת בביטויים חוץ-כבדיים, חום. יתרה מכך, המחלה במשך 1-5 שנים נחשבת בטעות כ-SLE, שיגרון, דלקת מפרקים שגרונית, דלקת שריר הלב וכו'. כך, באחד החולים שצפינו בהם, ש' בן 14, המחלה החלה בכאבים עזים ב-. מפרקי ברכיים, עצמות עקב, ולאחר חודשיים הופיעו פריחות דימומיות על הרגליים. רק שישה חודשים לאחר מכן, התגלו איקטרוס של הסקלרה, הגדלה של הכבד והטחול. בתצפית נוספת במשך 3 שנים, המטופל אובחן עם מצב תת-חום, טכיקרדיה, עלייה ב-ESR עד 50 מ"מ לשעה, מה שגרם אבחון שגויתירוטוקסיקוזיס וטיפול ספציפי.
התמונה הקלינית על שלבים מאוחריםדלקת כבד אוטואימונית מגוונת: צהבת מתקדמת באיטיות, חום, ארתרלגיה, מיאלגיה, כאבי בטן, גרד ופריחה דימומית, הפטומגליה. ביטויים נפרדים של קומפלקס סימפטומים זה מגיעים לעוצמה שונה.
חום היה משולב לעיתים קרובות עם ארתרלגיה והיה בכל החולים שצפינו, וברובם הטמפרטורה הגיעה לנתוני חום. בחלק מהחולים, עלייה בטמפרטורה מ-37.5 ל-39 מעלות צלזיוס, בשילוב עם עלייה ב-ESR ל-40-60 מ"מ לשעה, שלטה בתמונה הקלינית, ומחלת כבד לא אובחנה בתחילה. מהלך המחלה הדוהר עם חום ודיספרוטינמיה בולטת אילץ אבחנה מבדלת עם רטיקולוזיס וסרטן הכבד.
ארתרלגיה היא אחד הביטויים החוץ-כבדיים השכיחים והמתמשכים של המחלה בחולים עם דלקת כבד אוטואימונית כרונית. בעיקר מפרקים גדולים של הגפיים העליונות והתחתונות מעורבים, במקרים מסוימים, מפרקי עמוד השדרה. 3. G. Aprosina תיאר פוליארתריטיס בחולים עם הפטיטיס פעיל כרוני. תצורת המפרקים השתנתה בעיקר כתוצאה מדלקת periarticular ותסמונת גיד-שריר.
פורפורה חוזרת היא הנגע העור הנפוץ ביותר. הוא מאופיין בהרחקות דימומיות בצורה של נקודות או כתמים מוגדרים בחדות שאינם נעלמים בלחץ. פורפורה לעתים קרובות משאירה אחריה פיגמנטציה חומה-חום. במקרים מסוימים, יש לופוס אריתמה, אריתמה נודוסום, פסוריאזיס, סקלרודרמה מוקדית. לכל החולים היו הפרעות אנדוקריניות: אמנוריאה, אקנה וסימני מתיחה על העור, הירסוטיזם.
צהבת בחולים עם דלקת כבד אוטואימונית היא לסירוגין, ועולה באופן ניכר בתקופות של החמרה. לעתים קרובות ורידי עכביש גלויים, היפרמיה של כפות הידיים, המתבטאת בדרגות שונות. הכבד ברוב החולים מוגדל, כואב במישוש, העקביות שלו צפופה במידה. טחול חולף רק בחלק מהחולים, מיימת נצפתה לעיתים רחוקות מאוד - בתקופות של פעילות בולטת של התהליך. למרות תסמינים קליניים רבים, חולים שומרים לרוב על בריאות כללית טובה, בניגוד לחולים עם כל שאר הצורות של הפטיטיס כרונית.
CAH היא מחלה מערכתית הפוגעת בעור, ממברנות סרוזיותואיברים פנימיים; פלאוריטיס, שריר הלב, פריקרדיטיס, קוליטיס כיבית, גלומרולונפריטיס, אירידוציקליטיס, תסמונת Sjögren מתוארים, נגעים בבלוטת התריס, אמנוריאה משנית, תסמונת קושינג, סוכרת, לימפדנופתיה כללית, אנמיה המוליטית ומחלות ריאתיות שונות. עם זאת, תהליכים אלו לעיתים רחוקות שולטים בתמונה הקלינית, החמור מביניהם, כולל גלומרולונפריטיס, מתפתח לעיתים קרובות ב שלב מסוףמחלה.
אנצפלופתיה כבדית נצפית בחולים עם דלקת כבד לופואידית רק בשלב הסופני, אך בחלק מהחולים, במיוחד בתקופות של החמרה, יש אפיזודות של אי ספיקת כבד "קטנה" הפיכה.
תכונות של הזרימה. לרוב החולים בצהבת אוטואימונית יש מהלך מתמשך של המחלה מהתסמינים הראשונים ועד למוות. החמרות המחלה מתבטאות בצהבת, אנורקסיה, כאבי בטן, חום, תסמונת דימומית, הפטומגליה, לעיתים טחול ותסמינים נוספים.
במהלך תצפית מרפאה של 25 חולים במשך 3-18 שנים, ציינו מהלך הישנות מתמשך ב-12 חולים; 6 מהם מתו, בהתאמה, 10, 12, 20 חודשים, 21/2, 5 ו-8 שנים לאחר הופעת התסמינים הקליניים עם תסמינים של אי ספיקת כבד. ב-3 חולים התפתחה תרדמת כבד לאחר דימום מורחבים של הוושט והקיבה; 6 חולים נוספים בחיים, ולאחר 2-3 שנים, 5 חולים פיתחו שחמת הכבד. ב-4 חולים עם שחמת מקרונודולרית, נצפתה אי ספיקה כבדית חמורה עם אנצפלופתיה ומיימת. שיפורים ברווחה הם לטווח קצר מאוד ותלויים במינון של תרופות גלוקוקורטיקואידים. רק לחולה אחד מקבוצה זו היה דלקת כבד כרונית פעילה ביותר.
ב-13 חולים עם הפטיטיס אוטואימונית הושגה הפוגה קלינית 11/2-4 שנים לאחר הביטויים הראשונים שלה. התייצבות של התהליך בפעילות חלשה או מתונה נצפתה ב-10 חולים, המעבר לשלב לא פעיל - ב-3. ב-9 מהחולים הללו נמצאו סימני מעבר לשחמת כבד. ברוב החולים, הפוגה קלינית מלווה בשיפור, אך לא בנורמליזציה של פרמטרים ביוכימיים. החמרות חוזרות ונשנות בחולים עם דלקת כבד אוטואימונית ארוכת שנים הן קלות יותר עם תסמינים פחות בולטים ופחות סטיות של פרמטרים ביוכימיים. החמרות חוזרות ונשנות מפסיקות הרבה יותר מהר מהראשונה. בהתאם לכך, בתקופה האקוטית הראשונה של המחלה נזקקים החולים לטיפול אשפוז ממושך. בחולים שצפינו, טווחי האשפוז הראשון נעו בין 4 ל-14 חודשים עם הפסקות קצרות. אשפוזים חוזרים היו קצרים משמעותית ולא עלו על חודשיים.
המצב התפקודי של הכבד. בכל החולים במהלך תקופות של החמרה של דלקת כבד לופואידית, התגלתה עלייה בתכולת הבילירובין, פעילות אמינוטרנספראזות, כמו גם הפרה של חילוף החומרים של חלבון. שינויים פחות בולטים בפרמטרים אלה צוינו גם ברוב החולים בהפוגה. תכולת הבילירובין בסרום בחולים שנצפו לא עלתה על 188 מיקרומול/ליטר (11 מ"ג%) ולרוב עלתה ל-85.5 מיקרומול/ליטר (5 מ"ג%). היפרגמגלבולינמיה בתקופות של החמרה מגיעה למספרים גבוהים (35-48.7%). בספרות מדובר בהרחבה ערך אבחוניהגדלת התוכן של גמא גלובולינים עבור הפטיטיס אוטואימונית כרונית. המשמעות הגדולה של האינדיקטור מעידה על אחד השמות של צורה זו של הפטיטיס - "הפטיטיס היפרגמא-גלובלינמית מתקדמת". זה הוגן להגביל את הערך של אינדיקטור זה בשל העובדה שמחלות כבד אחרות יכולות להיות מלווה בהיפרגמגלבולינמיה. היפואלבומימיה (מתחת ל-40%) נצפית בתקופות של פעילות בולטת של התהליך ואינה מעידה על היווצרות שחמת. הפעילות של aminotransferases עולה באופן משמעותי יותר מאשר בכל שאר הצורות של הפטיטיס כרונית - ברוב החולים היא חורגת מהנורמה פי 7-10. בחלק מהחולים עלייה בפעילות האנזים מתאימה להתפתחות נמק בכבד, אך אין הקבלה ברורה בין חומרת המחלה לפעילות האמינוטרנספראזות. העלייה ב-ALT בדרך כלל בולטת יותר מ-AST, כך שמקדם ה-De Ritis קטן מאחד. שימו לב כי החמרות המחלה מאופיינות בסטייה בולטת של בדיקת התימול והאטה חדה בשמירה של ברוסולפאלאין.
השינויים הבולטים ביותר בפרמטרים ביוכימיים נצפים בתחילת המחלה ובמהלך תקופת ההחמרה. חלק מהחולים בתקופות של הפוגה פרמטרים ביוכימייםלסטות מעט מהערכים הרגילים.
בדיקות סרולוגיות ובדיקות המאתרות נוגדנים לרקמות הן לרוב חיוביות ב-CAH. אלה כוללים את תופעת ה-BE-cell, גורם אנטי-גרעיני, תגובות קיבוע משלים.
בחולים שנצפו ב-50% מהמקרים, זוהו תאי BE וגורם אנטי-גרעיני בדילול סרום של 1:32. בחלק מהחולים, גורם אנטי-גרעיני מתגלה מתי תְגוּבָה חֲרִיפָהעל תאי LE. דלקת כבד אוטואימונית כרונית מאופיינת בתדירות גבוהה של זיהוי של נוגדנים לרקמות בשרירים חלקים, ברירית הקיבה, בבלוטת התריס, בתאי צינוריות הכליה, פרנכימה בכבד. ניסיון משלו בחקר נוגדני שריר חלק (יחד עם
E.L. Nasonov) אפשרה להסיק שהם מתגלים לרוב ב-CAH: הזיהוי שלהם בטיטר גבוה (1:160, 1:320 ומעלה) הוא פתוגנומוני עבור הווריאציה הלופואידית של CAH. חשוב להדגיש את היעדרם ב-SLE, דלקת כבד מתמשכת כרונית ונזק כבד אלכוהולי. קביעת נוגדני שריר חלק חיונית לאבחנה מבדלת של CAH עם מחלות אלו.
תַחֲזִית. תצפיות הראו כי בדלקת כבד אוטואימונית כרונית, תדירות המעבר של התהליך לשחמת הכבד גבוהה יותר, והפרוגנוזה חמורה יותר מאשר בחולים עם דלקת כבד ויראלית כרונית.
אצל יותר משליש מהחולים שנצפו, היווצרות שחמת הכבד הייתה סמויה על רקע התייצבות התהליך. התמותה גבוהה יותר בחולים עם הופעת דלקת כבד, כולסטזיס מתמשכת, מיימת, אפיזודות של תרדמת כבדית, וגם עם נמק בדקירות כבד. מהתצפיות שלנו ונתוני הספרות שלנו, עולה כי התמותה הגבוהה ביותר מתרחשת בתקופה המוקדמת, הפעילה ביותר, של המחלה. לחולים ששורדים את התקופה הקריטית יש פרוגנוזה הרבה יותר טובה. מבין החולים שצפינו, 4 חיים יותר מ-15 שנים לאחר הופעת התסמינים הקליניים.
אבחון צורות שונותמְכַשֵׁפָה. תכונה של הפטיטיס אוטואימונית כרונית היא אופי תאי הפלזמה בעיקר של חדירת דלקת בדרכי הפורטל ובסטרומה התוך לוברית, ובדלקת כבד נגיפית כרונית היא לימפואידית.
בדיקות פונקציונליות של הכבד ושינויים בפעילות האנזים הן חד-כיווניות, אך כאשר משווים את מידת הסטיות, נקבע הבדל משמעותי בערכיהן.
הפרה של פונקציות סינתטיות של חלבון, פיגמנט, ספיגה של הפרשות ועלייה בפעילות של aminotransferases בולטת הרבה יותר בדלקת כבד אוטואימונית כרונית. הבדלים משמעותיים מתגלים בחקר פרמטרים אימונולוגיים. על פי הנתונים שלנו, ב-CAH של אטיולוגיה ויראלית, התוכן של 1&M ו-1^0 היה תקין ב-20%, ו-1&A - ב-40% מהחולים. בהפטיטיס אוטואימונית נמצאה עלייה בכמות האימונוגלובולינים בכל החולים. מחקר השוואתי של תכולת האימונוגלובולינים הראה שההבדל מובהק סטטיסטית (טבלה 17). יש להדגיש עלייה משמעותית בתכולת IgM בהפטיטיס אוטואימונית.
רמות גבוהות של נוגדנים לשריר חלק ולליפופרוטאין כבדי ספציפי מתגלים בכל החולים עם דלקת כבד אוטואימונית כרונית לפני טיפול בהורמונים גלוקוקורטיקוסטרואידים. אינדיקטורים אלו הם שיכולים לשמש קריטריונים אבחוניים אמינים עבור הפטיטיס אוטואימונית בתמונה המורפולוגית של CAH. התדירות הגבוהה של זיהוי נוגדנים לשרירים חלקים בדלקת כבד אוטואימונית והיעדרם ב-SLE חיוניים להבחנה
טבלה 17. מדדי מצב חיסוני וסמנים של שכפול ויראלי בחולים עם הפטיטיס פעילה כרונית אוטואימונית וויראלית (שלב פעיל), M±m
מְכַשֵׁפָה
כיתר משלים פרמטר, יחידות
1&A, g/l 1§M, g/l 1§C, g/l
נוגדנים לשריר חלק
נוגדנים לליפופרוטאינים ליליים ספציפיים בכבד
היחס בין פעילות עוזר ומדכא
פגם של מדכאי T מחסור בפעילות מדכאת
כשל חיסוני
סמני שכפול ויראלי בסרום הדם וברקמת הכבד
תדירות גנוטיפ HLA-B8 35.15±5.15 23.6±1.32 5.09±6.79 8.48±2.39 11.04±1.33 23.86±6.71 13.42 ±1.26 19.47 ± 2.36 נמוכים זהה לכיוון נמוך יותר ב-2.36. אינאנס של מדכאי T גבוה עקב הדומיננטיות של עוזרי T אפשרי בצורות חמורות תמיד K HB5A5 , HBCA$ לליפופרוטאינים כבדיים ספציפיים חמור בינוני לעיתים קרובות נוכח תמיד נעדר פחות קבוע אוטואימוניות חמורות
נְגִיפִי

מחלות אלו. קשיים מתעוררים בדרך כלל בשלב הראשוני של הפטיטיס אוטואימונית עם ביטויים מערכתיים ברורים, כמו גם בנוכחות של נזק לכליות במספר חולים עם CAH. נתונים קליניים על גלומרוליטיס בחולים עם דלקת כבד לופואידית מנקודת מבט אימונולוגית הראו שנסיוב המכיל נוגדנים לשרירים חלקים מגיב עם הציטופלזמה של תאים של הגלומרולי הכלייתי, הטחול, התימוס, בלוטות לימפה. יתרה מכך, התגובה של נוגדנים אלו עם הגלומרולי של הכליה עלולה לגרום לנזק שלהם. נראה שהדבר מוביל לנגעים כלייתיים בחלק מהחולים עם הפטיטיס לופואיד.
האבחנה של דלקת כבד נגיפית כרונית פעילה מבוססת על זיהוי סמנים לשכפול נגיפי בסרום הדם וברקמת הכבד ותוצאות של ביופסיית מחט, הנותנת מושג על צורת הפטיטיס וקריטריונים היסטולוגיים לפעילות של התהליך. סמנים אנטיגנים של הפטיטיס B בסרום הדם הם HB8A&, HBeA&, anti-HBe, anti-HBc, ברקמת הכבד - HBCA&.
המאפיינים האופייניים של הפטיטיס B, המבדילים אותו מהפטיטיס C, הם האפשרות להתפתחות עם B-hepatitis del
טא-זיהומי-על. היא נגועה בדלתא ומובילה להתפתחות החמרות "חסרות מוטיבציה" עם תסמונת ציטוליטית וכולסטטית חמורה ומאיצה משמעותית את התקדמות המחלה עם המעבר לשחמת כבד.
תכונה נוספת הטבועה בהפטיטיס B היא המרת סרוק, כלומר היעלמות של HBeA^ והופעת נוגדנים אליו. Srokonversion מתפתחת באופן ספונטני או לאחר נסיגה פתאומית של מינונים גבוהים של גלוקוקורטיקוסטרואידים שנקבעו לפרק זמן קצר. חיסול הפתוגן על ידי תאים בעלי יכולת חיסונית מוביל לתמוגה של הפטוציטים המושפעים ולהחמרה בולטת של המחלה, לפעמים עם התפתחות תרדמת כבדית. ברוב המקרים, המרה סרוקית מלווה בהפוגה ארוכת טווח.
האבחנה של הפטיטיס C מבוססת על זיהוי סמן (אנטי-HCV), וכן על קומפלקס של נתונים אנמנסטיים, קליניים, ביוכימיים והיסטולוגיים. יחד עם זאת, אי הכללה של סמנים של הפטיטיס B וגורמים אטיולוגיים אחרים הגורמים ל-CAH חיונית.
יַחַס. המשטר הוא הגורם החשוב ביותר בשמירה על הפיצוי של תפקודי הכבד. יש צורך להוציא בזמן סכנות רעילות לכבד: מגע עם רעלים הפטוטרופיים בעבודה, חוסר כישורי היגיינה, צריכת אלכוהול, תזונה לא מאוזנת. לחולים עם CAH מחוץ לתקופות של החמרה בשלב הפיצוי יש להמליץ ​​על משטר קל. אסור לעבוד עם עומס פיזי ועצבני. באמצע היום מוצגת מנוחה קצרה. עם החמרה של התהליך, מנוחה במיטה יוצרת תנאים נוחים יותר לתפקוד הכבד כתוצאה מעלייה בזרימת הדם הכבדית במצב האופקי של המטופל וביטול הלחץ הפיזי והנפשי. יש צורך להסיר את נטל התרופה, תרופות שמסירות לאט רעלים על ידי הכבד אינן מסומנות - תרופות הרגעה, תרופות הרגעה, משככי כאבים, משלשלים חזקים לעצירות, נהלי פיזיותרפיה באזור הכבד, בלנאותרפיה. במהלך החמרה של המחלה פעולות כירורגיות, ניתן לבצע חיסונים רק מסיבות בריאותיות.
דִיאֵטָה. ברוסיה, עבור חולים עם דלקת כבד כרונית, דיאטה מס' 5 אומצה על פי התוכנית של M. I. Pevzner. הוא שלם מבחינה אנרגטית, אך עם מגבלה של חומרים מיצויים ועשירים בכולסטרול (בשר ודגים שומניים, חטיפים חריפים, מזון מטוגן, מזון מלוח, מעושן). כמות הסיבים הצמחיים גדלה מעט. מנה יומיתמכיל חלבונים 100-200 גרם, שומנים 80 גרם, פחמימות 450-600 גרם, שהם 3000-3500 קק"ל.
עם החמרה של התהליך, כמו גם עם מחלות נלוותשל מערכת העיכול, דיאטה מס' 5a נקבעת, שהיא חסכונית מבחינה מכנית וכימית. ירקות וירוקים ניתנים בצורה מחית, בשר - בצורה של קציצות, כופתאות, קציצות אדים. סיבים צמחיים גסים (לחם שיפון, כרוב) וחטיפים אינם נכללים. כמות השומן מוגבלת ל-70 גרם כולל ירקות 15-20 גרם חשוב לקחת בחשבון את כמות השומן. לדוגמה, חמאה בחולים עם מחלות כבד אינה גורמת לשום תופעות לא נעימות. בשר חזיר, כבש ואווז אסורים.
מזון בשפע באופן רפלקסיבי עלול לגרום להתכווצות אינטנסיבית של שרירי דרכי המרה ולכאבים, ולכן על המטופלים לאכול לפחות 4-5 פעמים ביום.
רצוי להשתמש בגורמים טיפוליים שמטרתם לנרמל הידרוליזה וספיגה, ביטול dysbacteriosis במעי [Grigoriev P. Ya., Yakovenko E. P., 19901. טיפול בניקוי רעלים כולל מתן טפטוף תוך ורידי של gemodez (200-400 מ"ל מס' 3-8); בפנים - לקטולוז 30-60 מ"ל 1-2 פעמים ביום.
טיפול תרופתי לדלקת כבד ויראלית פעילה כרונית.
בטיפול בדלקת כבד פעילה כרונית של אטיולוגיה ויראלית, השימוש בשתי קבוצות תרופות מוצדק: ממריצים אימוניים ותרופות אנטי-ויראליות.
אימונוסטימולנטים. קבוצת תרופות, כולל טרנספר פקטור, חיסון BCC, תכשירי תימוס, זוואמיזול, פרודיגיוסן, קרני לייזר, גרעיני נתרן וכו'.
הנחת היסוד לשימוש בחומרים אימונוסטימולנטים הייתה ההנחה של R. W. EisNeu et al. (1972) על פגם במערכת החיסון בתגובה לנגיף ההפטיטיס B, כתוצאה מכך נפגע חיסולו. השימוש בהם מבוסס על שני מנגנונים של חשיפה לתרופות - עלייה בפעילות החיסונית התאית וירידה בשכפול הנגיף. תנאי מוקדםעבור חיסול הנגיף הוא הרס של הפטוציטים המכילים את וירוס הפטיטיס B, תאים של מערכת הלימפה. זה מסביר את התפתחות תסמונת הציטוליזה במהלך טיפול בחומרים אימונוסטימולנטים.
רוב החוקרים מציינים כי תסמונת הציטוליזה שנצפתה בתחילת נטילת לבמיסול מוחלפת בנורמליזציה של פעילות האמינוטרנספראז, שיפור במצב החולים וירידה בשכפול הנגיף במספר חולים. הדבר מתבטא בהיעלמות של HBeA^ מסרום הדם, ירידה ברמת פעילות ה-DNA פולימראז וכן ירידה במספר ההפטוציטים המכילים HBgA^ ו-HBCA^.
עם זאת, במקרים מסוימים, למרות אפקט מגרה חיסוני מסוים, הנגיף נשאר בגוף.
Levamisole (decaris) יש היישום הגדול ביותר V פרקטיקה קלינית. התרופה היא אימונוסטימולנט לא ספציפי, המשפר את המצב התפקודי של תאי T חיסוניים ומקרופאגים, מפחית את שכפול הנגיפים, תוך גורם להאצה של תמוגה של כמה הפטוציטים מושפעים.
חקר מנגנוני הפעולה החיסוניים של תרופת האנטילמינציה הזו החל לאחר שהחוקר הצרפתי S. Xpoich (1971) דיווח על העלייה בתכונות ההגנה של חיסון חיידקי תחת השפעתו. Levamisole מגרה את כל תת-האוכלוסיות של לימפוציטים מסוג T, בעיקר מדכאי T, מנרמל את האינטראקציה של לימפוציטים מסוג T ו-B, עוזר להפחית את חוסר האיזון של עוזרי T ומדכאי T. A.S. Loginov et al. (1983) נקם את הירידה בפעילות הביוכימית, האימונולוגית של התהליך בהשפעת הדקאריס, אך לא חשף השפעה משמעותית על התמשכות HBeAg.
השימוש ב-levmisole ב-CAH יכול לתרום להתפתחות צורות חמורות של נזק לכבד עד לדלקת כבד פולמיננטית [Tnotaz N. S. e! A1., 1979], בהקשר זה, מינוי של תרופות חיסוניות מחייב אינדיקציות קפדניות. יש לקחת בחשבון שנוכחות של אי ספיקת כבד תאית חמורה היא התווית נגד למינוי Levmisole.
בהתחשב בנתוני הספרות ובניסיון שלנו, ניסחנו את האינדיקציות הבאות(קריטריונים) למינוי levamisole: קליני - אין סימנים למהלך חמור של המחלה; ביוכימי - רמת הבילירובין היא מתחת ל-100 מיקרון לליטר, הפעילות של ALT אינה עולה על הנורמה פי 5; אימונולוגי - כשל חיסוני במערכת החסינות התאית, פגיעה בוויסות החיסוני (מחסור בפעילות מדכאת), נוכחות סמנים של וירוס הפטיטיס B של שלב השכפול בסרום הדם או ברקמת הכבד.
משטרי טיפול שונים עם levamisole משמשים: 1) 150-100 מ"ג ליום 3 ימים בשבוע; 2) 150-100 מ"ג ליום כל יומיים; בסך הכל למנות 7-10 מנות.
מינוני תחזוקה הם 100-50 מ"ג לשבוע. משך הקורס מחודש עד שנה ומעלה*
כדי למנוע תסמונת בולטת של ציטוליזה בחולים מסוימים, נעשה שימוש ב-decaris בשילוב עם מנות קטנותפרדניזולון.
נטילת לבמיסול עלולה להיות מלווה בהתפתחות של הסיבוכים הבאים: 1) אלרגי; 2) תגובות נוירולוגיות; 3) שינויים במערכת העיכול; 4) המטולוגי - אגרנולוציטוזיס (לעתים קרובות יותר בנשים עם HLA-B27), נויטרופניה, טרומבוציטמיה.
תכשירי תימוס (תימאלין, תימוסין, T-אקטיבין) הם בעלי אותן אינדיקציות כמו לבמיסול.
השימוש בתכשירי תימוס בטיפול במחלות כבד פעילות כרוניות מביא לשיפור בפרמטרים הקליניים והביוכימיים בחולים, הנובע ככל הנראה מההשפעה החיסונית של תכשירים אלו: עלייה במספר לימפוציטים מסוג T, שיפור ב תפקודם של מקרופאגים, ירידה בפעולה ציטופטית של לימפוציטים, פעילות מדכאת מוגברת של תאים. ייתכן שתרופות אלו יתפסו מקום משמעותי בטיפול במחלות כבד פעילות.
E-פניצילאמין. הייתה השפעה חיובית על טיפול ארוך טווח E-פניצילאמין של מחלות כבד פעילות כרוניות, שהתבטא בשיפור הרווחה הכללית, נורמליזציה אינדיקטורים פונקציונליים, הסרת סימנים לפעילות התהליך הפתולוגי במהלך בדיקה היסטולוגית. חשוב להדגיש כי O-penicillamine יעיל במקרים של פיברוזיס מוקדם, השפעת התרופה על רקמת חיבור בוגרת בשחמת אינה יעילה.
ב-CAH של אטיולוגיה ויראלית, ל-O-penicillamine יש השפעה מעכבת קולגן ואימונו-וויסות. השפעת התרופה על מערכת החיסון היא הגדלת מספר מדכאי T והפחתת היחס בין T-helper / T-suppressors, עיכוב תגובות אוטואימוניות, התורם לירידה בפעילות התהליך הפתולוגי.
אינדיקציות למינוי הן נוכחות של קולגן צעיר ברקמת הכבד, תגובות אוטואימוניות על רקע חוסר איזון של תאי מערכת החיסון. מינון התרופה הוא 600-900 מ"ג ליום. משך הטיפול הוא 1-6 חודשים.
תרופות אנטי-ויראליות. ב-CAH של אטיולוגיה ויראלית נמשך חקר ההשפעה הטיפולית של מספר תרופות אנטי-ויראליות המדכאות שכפול של חלקיקים ויראליים: אינטרפרון, אדנין ו-a-rabinoside ונגזרת שלו - arabinoside monophosphate, acyclovir, vidarabine.
אינטרפרון - תרופה בעלת טווח פעולה רחב, משפיעה לא רק על שכפול הנגיף, אלא גם על תאי מערכת החיסון. יחד עם ההשפעה המעכבת של האדם אינטרפרון לויקוציטיםעל רבייה של הנגיף [Copsio M. e! а!., 1980] ציין את ההשפעה הרגולטורית שלו על לימפוציטים מסוג T, תאי NK, התמזגות ספונטנית נגוע בווירוסתאים [Pare S. K. & X a1., 1980]. יעילותו של הטיפול נקבעת על פי זמניו; טיפול מוקדם תורם לחיסול מוחלט של הנגיף. במספר מחקרים, נצפתה השפעה אנטי-ויראלית לא יציבה של אינטרפרון, ולכן השילוב שלו עם תרופות מעוררות אימונו מועיל [Crapaaga 1. et al., 1984].
הושגו תוצאות מוצלחות בטיפול לא רק בהפטיטיס B פעילה כרונית, אלא גם ב-C עם זריקות של אלפא-אינטרפרון לימפובלסטי. בטא-אינטרפרון מסוגל לדכא את השכפול לא רק של וירוסים B ו-C, אלא גם זיהום בדלתא, אם כי. היעילות של התרופה נגד LEU נמוכה בבירור. Adenine-arabinoside וצורתו המסיסה לזריקות תוך שריריות Adenine-arabinoside-5 - מונופוספט, כמו אינטרפרון, הם בעלי השפעה אנטי-ויראלית לא יציבה. במהלך הטיפול ישנה ירידה ברמת פעילות ה-DNA ו-DNA פולימראז של וירוס הפטיטיס B, לעתים רחוקות יותר ירידה ב-HB&A^, HBeAe seroconversion, אך לאחר הפסקת התרופות מופיעים שוב סמני שכפול ויראליים. טיפול אנטי ויראלי יעיל רק בחולים עם רמה גבוההרבייה של וירוסים. הטיפול באדנין-ארבינוזיד ואדנין-ארבינוזיד-N-מונופוספט עלול להיות מסובך על ידי התפתחות של הפרעות נפשיות, מגדר ונוירופתיה, תפקוד לקוי של מערכת העיכול וטרומבוציטופניה.
תרופות מדכאות חיסון. הנושא השנוי ביותר במחלוקת בטיפול ב-CAH של אטיולוגיה ויראלית הוא השימוש בהורמונים גלוקוקורטיקוסטרואידים. התומכים במינוי פרדניזולון יוצאים מ השפעה חיוביתמדכאים חיסוניים על תגובות אימונופתולוגיות המעורבות בפתוגנזה של המחלה. ראשית, ייצור הלימפוציטים של גורמים המעכבים נדידת לויקוציטים בתגובה לליפופרוטאינים ספציפיים לכבד ול-HB&Ag מופחת. נטילת פרדניזולון מביאה לירידה בפעילותם של תאי K, שהם בעלי חשיבות לא קטנה בפתוגנזה של המחלה. ישנם דיווחים על ירידה בשכפול וירוס הפטיטיס B בהשפעת פרדניזולון. ירידה ברמת פעילות HBeAg ו-DNA פולימראז בסרום הדם והיעלמות HBCAg מרקמת הכבד מלווה בשיפור בפרמטרים היסטולוגיים.
[OaU18 S.L. e(a!., 1981; Kishada N., 1982; Miaka^a N. e! a!., 1983].
היעילות הגבוהה ביותר של טיפול מדכא חיסון צוינה בחולים עם נוכחות של נוגדנים ל-HBe (אנטי-HBe-חיובי),
במספר לא מבוטל של מחקרים צוינה השפעה שלילית של טיפול בתרופות מדכאות חיסוניות בחולים עם CAH: עלייה בשכפול של נגיף ההפטיטיס B, מהלך לא חיובי של המחלה, וללא שיפור במחקר המורפולוגי של דקירות כבד. נמצאו. יש לשים לב גם לעובדה שהורמונים גלוקוקורטיקואידים מדכאים את תפקודם של מקרופאגים, דבר המעכב את חיסול הנגיף מהגוף.
בהתחשב בסיכון המבוסס של עיכוב הימשכות נגיף ההפטיטיס B בהשפעת טיפול פרדניזולון, אנו מאמינים שיש להגביל באופן חד את האינדיקציות למינוי תרופות מדכאות חיסוניות בחולים אלו.
ההתוויה למינוי פרדניזולון היא חמורה בלבד קורס קלינימחלות עם שינויים פתאומיים בבדיקות פונקציונליות ובפעילות האנזים, זיהוי של גישור או נמק רב לובולרי של הפטוציטים במהלך בדיקה היסטולוגית.
NS Asfandiyarova (1988) ציין את ההשפעה המעוררת על תאי מדכא של מינונים בינוניים של פרדניזולון בחולים עם דלקת כבד נגיפית כרונית עם רמה גבוהה של פעילות. נתונים אלו מאפשרים להסביר את הירידה בפעילות התהליך הפתולוגי על ידי דיכוי תגובות אימונופתולוגיות.
המינון של פרדניזולון הוא 20-30 מ"ג ליום. היעדר השפעה ברורה תוך 3-4 שבועות מהשימוש במינונים בינוניים של פרדניזולון מהווה אינדיקציה להפחתה הדרגתית במינון ולאחר מכן נסיגה של התרופה. עם שיפור מצבו של המטופל, ניתן להמשיך בטיפול בין 6 חודשים לשנתיים.
עם פעילות מתונה ונמוכה של התהליך הפתולוגי, מלווה ב כשל חיסוני משמעותיעם עלייה בתפקוד המדכא, המינוי של פרדניזולון, delagil, azathioprine אינו מסומן, שכן זה מוביל להעמקה נוספת של הפגם האימונו-רגולטורי, וכתוצאה מכך, להגברת הפעלת הנגיף ופעילות התהליך הפתולוגי. המינוי של פרדניזולון הוא גם התווית נגד CAH שנגרם על ידי וירוס C.
חולים עם דלקת כבד נגיפית כרונית מרשמים מעת לעת תרופות המגבירות את ההתנגדות החיסונית הלא ספציפית של הגוף (טיפול בוויטמין, גרעיני נתרן, קומפלוויט, פלקוסיד), מה שמעניק אפקט טוניק בולט.
נכון לעכשיו, הגישה למרשם של תרופות להגנת הכבד (Essentiale, Legalon, Carsil, Aika-phosphate, Catergen) בדלקת כבד ויראלית כרונית תוקנה. תרופות אלו אינן מפחיתות פעילות דלקתית, בנוסף, הן יכולות לתרום להעצמה או הופעה של כולסטזיס תוך-כבדי, ולכן השימוש בהן ב-CAH אינו מתאים.
בדיקה קלינית של חולים היא הבסיס לטיפול בטופס זה. בדיקות רפואיות מבוצעות באופן קבוע, לפחות אחת לחצי שנה, תוך קביעת האינדיקטורים של בדיקות הכבד הביוכימיות האינפורמטיביות ביותר.
הופעת חולשה גוברת, ירידה ביעילות, גם בהיעדר שינויים משמעותיים בבדיקות הדם הביוכימיות, מהווה אינדיקציה לאשפוז והוצאת תעודת אי כושר עבודה. חולים עם צורה פעילה מאוד של CAH של אטיולוגיה ויראלית הם למעשה נכים מקבוצה III. יש צורך למצוא תעסוקה עם מתן עבודה שאינה קשורה לכבדה פעילות גופנית, נסיעות עסקים תכופות וארוכות, נהיגה. רצוי לספק עבודה עם יום עבודה מקוצר.
טיפול בהפטיטיס אוטואימונית כרונית. שנים רבות של ניסיון קליני בשימוש בגלוקוקורטיקוסטרואידים (GCs) ונתונים חדשים על הפתוגנזה של המחלה מאפשרים לנו לשקול אותם כתרופות המועדפות לטיפול בהפטיטיס אוטואימונית פעילה כרונית.
לאחד התכשירים העיקריים של הורמונים גלוקוקורטיקואידים - פרדניזולון - יש קשת פעולה רחבה, המשפיעה על כל סוגי חילוף החומרים; יש לו השפעה אנטי דלקתית בולטת.
הירידה בפעילות התהליך הפתולוגי בהשפעת פרדניזולון נובעת לא רק מהשפעתו המדכאת החיסונית הישירה על תאי K. ככל הנראה, יש חשיבות מכרעת להשפעה המעוררת של התרופה על הפעילות המדכאת של לימפוציטים מסוג T, התורמת לעיכוב התגובות החיסוניות. ק ג'ויפ ואח'. (1982), בהוספת פרדניזולון ל-UYGO, ציינו את שיקום התפקוד של מדכאי T בחולים עם CAH אוטואימונית ואת היעדר השפעה זו בנגעים ויראליים. ההשפעה החיסונית של פרדניזולון באה לידי ביטוי בעת מתן המרשם מינון גבוהתְרוּפָה.
K. Anaps1 (1975), ב. M. Lee et al. (1975) גילה ירידה בתדירות ובעוצמת התגובות האימונופתולוגיות המכוונות נגד האנטיגנים של רקמת הכבד עצמה במהלך הטיפול בפרדניזולון. נקבעו ירידה בתדירות ובדרגת הרגישות של לימפוציטים לליפופרוטאינים כבדיים ספציפיים, ירידה בטיטר של נוגדנים לליפופרוטאינים כבדיים ספציפיים ורמה של 1^0.
אזתיופרין שני מנגנונים של השפעת אזתיופרין על התגובה החיסונית נרשמו: דיכוי של שיבוט מתרבה פעיל של תאים בעלי יכולת חיסונית וחיסול תאים דלקתיים ספציפיים.
ההשפעה של azathioprine על התגובה החיסונית הראשונית והשניונית בחיות ניסוי ובבני אדם צוינה. Azathioprine גורם לירידה במספר לימפוציטים B, רמת לימפוציטים IgC ו-T עם פעילות עוזרת.
ההשפעה הלא מספקת של טיפול באזתיופרין קשורה להפרה של ההפעלה של אזתיופרין או להאצה של הרס שלו במחלות כבד. פרדניזולון עשוי לקדם הפעלה של אזתיופרין; azathioprine במינון של 100 מ"ג עשוי להיות לא יעיל לחלוטין, אבל אם הוא נרשם יחד עם פרדניזולון, אז אפילו במינון של 50 מ"ג זה נותן אפקט טיפולי. נכון לעכשיו, מתן משולב של azathioprine עם פרדניזולון מועדף עבור CAH.
אנו יכולים לנסח את האינדיקציות הבאות (קריטריונים) למינוי טיפול מדכא חיסון: קליני - קורס חמורמחלות עם תסמינים בולטים (צהבת, ביטויים מערכתיים, קדםקומה, תרדמת); ביוכימיים - עלייה בתכולת גמא גלובולינים מעל 30-40%, עלייה בפעילות של אמינוטרנספראזות ביותר מפי 5, עלייה בבדיקת תימול ביותר מפי 3; אימונולוגי - עלייה בתכולת 1gC מעל 2000 מ"ג/100 מ"ל, טיטר גבוה של נוגדנים ל-8MA, פגיעה בוויסות החיסוני (פעילות עוזרת מוגברת, פגם בפעילות מדכאת); מורפולוגי - נוכחות של נמק מדורג, דמוי גשר או רב צורה.
השתמש באחת משתי סכמות.
תכנית 1. מינון יומי ראשוני גבוה של פרדניזולון, שהוא 30-40 מ"ג (לעיתים נדירות 50 מ"ג) בדלקת כבד אוטואימונית. משך הטיפול הוא 4-10 שבועות, ולאחר מכן הפחתה למינון תחזוקה של 20-10 מ"ג.
מינון התרופה מופחת באיטיות תחת שליטה של ​​אינדיקטורים ביוכימיים לפעילות ב-2.5 מ"ג של פרדניזולון בכל פעם.
שבועיים לפני מנת התחזוקה, אותו לוקח המטופל עד להשגת הפוגה קלינית, מעבדתית והיסטולוגית מלאה. אם, כאשר מנסים להפחית את המינון, מופיעים סימנים להישנות המחלה, המינון גדל שוב. הטיפול במינוני תחזוקה של HA צריך להיות ארוך - מ-6 חודשים עד שנתיים, ובחלק מהחולים עם הפטיטיס אוטואימונית - עד 4 שנים או לאורך כל החיים. בהגעה למינון תחזוקה של פרדניזולון, רצוי, לפי A.S. Loginov, Yu. E. Blok (1987), טיפול לסירוגין, כלומר ליטול את התרופה כל יומיים במינון כפול, המונע התפתחות של אי ספיקת יותרת הכליה.
כאשר רושמים GCs אחרים, ניתן להשתמש במקביל הבא: 5 מ"ג פרדניזולון (טבליה אחת) - 4 מ"ג טריאמצינולון (טבליה אחת) = 4 מ"ג מתילפרדניזולון (טבליה אחת) = 0.75 מ"ג דקסמתזון (1.5 טבליות).
בבחירת מינון HA, רצוי לקחת בחשבון את תכולת האלבומין בסרום. זמן רב נצפה קשר הדוק בין שכיחות תופעות הלוואי של GC לבין רמות החלבון בסרום. כאשר תכולת האלבומין נמוכה מ-25 גרם/ליטר תופעות לוואילהתפתח פי 2 יותר כאשר רושמים מינון זהה של התרופה. הסיבה לכך היא שבדרך כלל יותר מ-55% מההורמון בדם קשור לאלבומין. עם hypoalbuminemia, רוב זה נשאר חופשי.
תופעות הלוואי של HA מתועדות היטב בספרות. ככל שהמינון של התרופה ומשך הטיפול עולה, הסיכון לכיבים עולה. מערכת עיכול, סוכרת קורטיקוסטרואידים, אוסטאופורוזיס, תסמונת קושינג, עמידות מופחתת לזיהומים. עם ירידה מהירה במינון היומי של GC, במיוחד בתום קורסים ארוכים, תיתכן התפתחות של "תסמונת גמילה". הוא האמין כי "תסמונת הגמילה" קשורה להתפתחות של אי ספיקה של תפקוד קליפת האדרנל והפרה של תגובות אוטואימוניות. על פי התצפיות שלנו, השילוב שלהם עם azathioprine או delagil, המאפשר שימוש במינונים נמוכים יותר של GCs, חיוני למניעת "תסמונת הגמילה", כמו גם תופעות לוואי אחרות של GCs.
אין התוויות נגד מוחלטות לשימוש ב-HA בהפטיטיס אוטואימונית כרונית. התוויות נגד יחסיות הן צורות חמורות של אי ספיקת כליות, זיהום מוקד, סוכרת, כיב פפטי, יתר לחץ דם משופר, דליות ורידים של הקיבה והוושט בולטת (2-3; ראה לעיל), אוסטאופורוזיס, דלקת צפק חיידקית ספונטנית.
תכנית 2. ניתן לרשום פרדניזולון בשילוב עם אזתיופרין כבר מתחילת הטיפול או עם ירידה במינון פרדניזולון על מנת למנוע תופעות לוואי של סטרואידים. פרדניזולון נקבע בתחילת הקורס במינון של 15-25 מ"ג ליום, אזתיופרין - במינון של 50-100 מ"ג ליום.
מינון האחזקה של אזתיופרין הוא 50 מ"ג, פרדניזולון הוא 10 מ"ג. משך הטיפול זהה לזה של פרדניזון בלבד.
שני משטרי הטיפול יעילים באותה מידה, עם זאת, תדירות הסיבוכים בשימוש משולב של פרדניזולון ואזתיופרין קטנה פי 4 מאשר בשימוש בפרדניזולון בלבד. עם השילוב הזה פגמים קוסמטייםלהתפתח אצל רוב החולים עד שנתיים של טיפול. סיבוכים חמורים יותר מתפתחים ב-50%, ולפי הנתונים שלנו, ב-20% מהמקרים לאחר 5 שנות טיפול. יש לזכור על ההשפעה המעכבת של אזתיופרין על מוח העצם. שכיחות הציטופניה היא 11% במינונים טיפוליים רגילים. עם זאת, שלא כמו cyclophosphamide ו-methotrexate, azathioprine לעולם אינו גורם לדיכאון כללי של hematopoiesis של מח העצם. בתחילת הטיפול, מספר הלויקוציטים, במיוחד נויטרופילים, יורד לעיתים קרובות. עם ירידה במספר הלויקוציטים ל-4 * 10 -3 * 10 / ליטר, המינון מופחת, וב-3 * 10 -2 * 109 / ליטר התרופה מבוטלת. בנוסף, תופעות לוואי כגון פריחות בעור, הפרעות במערכת העיכול, הפעלת זיהום מוקד, נזק לכבד.
ההשפעה הפטוטוקסית מתבטאת בבחילות חולפות, אובדן תיאבון ועלייה קלה בבילירובין. עם זאת, בהשוואה לדיכוי חיסון אחרים, ההשפעה הפטוטוקסית של אזתיופרין חלשה הרבה יותר. השילוב של אזתיופרין עם פרדניזולון, על פי התצפיות שלנו, מפחית את ההשפעה הרעילה של אזתיופרין.
צוין כי שימוש ארוך טווח בתרופות מדכאות חיסון יכול לתרום להתפתחות של ניאופלזמות ממאירות, בעיקר מסוג לימפופרוליפרטיבי. ההשפעה האונקוגנית של תרופות מדכאות חיסוניות, בפרט azathioprine, הוכחה במספר מודלים ניסיוניים. לכן, בעכברים שטופלו באזתיופרין התגלו לימפומות ב-80% מהמקרים, ובעכברים שלא טופלו - לעיתים רחוקות ביותר. במחלת כבד לא מתוארים סיבוכים. עם זאת, הפוטנציאל להתפתחות גידולים עולה כיום עקב משך הטיפול ועוד יישום רחבמדכאים חיסוניים.
על פי התצפיות שלנו, שיפור קליני מתפתח אצל הרוב (צעירים בשבועות הראשונים לטיפול, הפוגה ביוכימית - ב-1/4 חולים עד סוף השנה הראשונה. הפוגה היסטולוגית עם המעבר ל-CAH לא פעיל או דלקת כבד מתמשכת כרונית מתפתחת מאוחר יותר. ומתגלה ב-1/4 מהחולים). חולים לאחר שנתיים.
תצפיות על חולים שהחלימו עם דלקת כבד אוטואימונית כרונית הראו שקשה לצפות לתוצאות טובות של ביופסיה אם הפעילות של aminotransferases לא ירדה או נורמלה. במחצית מהמטופלים שהגיבו לטיפול, מתפתחת הישנות תוך 6 חודשים לאחר הפסקת הטיפול. שחמת כבד מתגלה במקרים בהם לא מושגת הפוגה מלאה במהלך הטיפול, ולעיתים אף לאחריו טיפול מוצלחמלווה בהפוגה קלינית ומעבדתית. הטיפול באזתיופרין בשילוב עם פרדניזולון מבטיח ביותר ב דייטים מוקדמיםמחלות.
כשלים בטיפול בדלקת כבד HB-N-A-שלילית אוטואימונית כרונית מתפתחים ב-20% מהחולים; 15-20% משתפרים מבלי לפתח הפוגה מלאה, והמטופלים זקוקים לטיפול תחזוקה.
חוסר ההשפעה בשימוש ב-GCs יכול להיות מוסבר במינונים לא מספיקים של התרופה. חשוב לציין כי החוקרים שהשתמשו ב-10-20 מ"ג של פרדניזולון הם המדווחים על ההשפעה השלילית.
לדלגיל (כלורוקין, צ'ינגמין, רזוצ'ין, אראלן) השפעה אנטי דלקתית לא ספציפית בולטת.
זה מעכב את הסינתזה של חומצות גרעין, את פעילותם של אנזימים מסוימים ותהליכים אימונולוגיים. זה היה הבסיס לשימוש בדלגיל בדלקת כבד נגיפית חריפה וכרונית.
Delagil נקבע עבור פעילות בולטת קלה של הפטיטיס אוטואימונית כרונית. מנה יומית delagil 0.25-0.5 גרם משולב עם 10-15 מ"ג של פרדניזולון. לאחר מכן, המינון של פרדניזולון מופחת ל-5 מ"ג, ולאחר מכן נקבע רק דלג'יל.
משך מהלך הטיפול הוא מ 1/2 עד 6 חודשים, ובחלק מהמטופלים - עד 1/2-2 שנים.
טיפול משולב עם פרדניזולון ודלגיל נצפה כבעל השפעה טובה בהרבה על פרמטרים ביוכימיים מאשר טיפול בפרדניזולון בלבד. כאשר העריכו את התוצאות ארוכות הטווח של הטיפול, התברר שהתהליך מתייצב הרבה יותר אצל מטופלים המקבלים טיפול משולב.
Delagil מאפשר שימוש במינונים קטנים יותר של פרדניזון. מתן פומי של דלגיל במינונים המצוינים בדרך כלל נסבל היטב על ידי המטופלים. תופעות הלוואי הבאות תוארו בספרות שימוש לטווח ארוך delagila: דרמטיטיס, סחרחורת, כְּאֵב רֹאשׁ, בחילות, לפעמים הקאות, טינטון, הפרעה בהתאמה, ירידה בחדות הראייה, לויקופניה. בדרך כלל תופעות אלו נעלמות מעצמן כאשר המינון מופחת או הפסקת התרופה. טיפול משולב עם פרדניזולון ודלגיל במינון של 0.25-0.5 גרם לא גרם להידרדרות בתפקוד הכבד.
בדיקה רפואית. חולים עם דלקת כבד אוטואימונית כרונית כפופים תצפית מרפאה, המספק שליטה על מצב נכוןעם הגבלה של מתח פיזי ורגשי, תעסוקה, תוך התחשבות בצורה הקלינית של המחלה ואופי פעילויות הייצור.
רוב החולים עם הפטיטיס אוטואימונית כרונית בהפוגה שומרים על יכולת מוגבלת לעבוד ויכולים להמשיך לעבוד.
טיפול תרופתי כולל קורסים תומכים של תרופות מדכאות חיסון לא רק לדרגה קשה, אלא גם לדרגה מתונה וקונה של פעילות תהליך. קורסי טיפול עם ויטמינים מקבוצה B, ליפמיד נקבעים 2-3 פעמים בשנה. בדיקות בקרה ובדיקות מעבדה מתבצעות בכל
4 חודשים, ועם המשך טיפול מדכא חיסון - 1-2 פעמים בחודש.
הופעת סימני הישנות (צהבת, ביטויים סיסטמיים, פעילות מוגברת של אמינוטרנספראזות, היפרבילירובינמיה, היפרגמגלבולינמיה) מעידה על הצורך לחדש את הטיפול בהתאם לתוכניות לעיל בבית חולים.
בעיית ההריון והלידה בחולים עם הפטיטיס אוטואימונית כרונית אינה נפתרת באופן חד משמעי. ישנם דיווחים כי הריון ולידה מחמירים את מהלך הפטיטיס כרונית אוטואימונית, וטיפול מדכא חיסוני אינו משפיע באופן משמעותי על גורל העובר.
מוצדקת ומקובלת יותר היא נקודת המבט של A.S. Loginov and Yu. E. Blok (1987), אשר מאמינים כי ניתן לאפשר הריון בחולים עם דלקת כבד אוטואימונית כרונית רק לאחר השגת הפוגה יציבה ובהעדר סימנים קליניים של פורטל. לַחַץ יֶתֶר. הניסיון שלנו מראה כי הריון מהווה סיכון עצום לעובר ולאם הסובלים מדלקת כבד אוטואימונית כרונית.

דלקת כבד כרונית היא תהליך דלקתי מפוזר בכבד הנמשך יותר מ-6 חודשים. המחלה שכיחה יותר בקרב גברים. דלקת כבד כרונית יכולה להופיע בכל גיל אך שכיחה יותר בקרב קשישים.

מִיוּן

לפי אטיולוגיה:

1) ויראלי;

2) תרופתי;

3) רעיל;

4) אלכוהוליסט;

5) נקבע גנטית.

לפי מורפולוגיה:

1) אגרסיבי;

2) מתמשך;

3) אונית;

4) כולסטטי.

לפי מרפאה:

2) אוטואימונית;

3) מתמשך;

4) אונית.

לפי פעילות תהליך:

1) פעיל (מידת הפעילות אינה משמעותית, מתונה, בולטת, בולטת);

2) לא פעיל.

על פי המצב התפקודי של הכבד:

1) פיצוי;

אֶטִיוֹלוֹגִיָה

אבחון

אבחון מעבדה מבוסס על בדיקת דם ביוכימית. במקביל, המראה של ALT, AST, LDH 5 הוא ציין - תסמונת ציטוליזה. ה-ESR עולה, המראה של חלבון C-reactive- תסמונת דלקתית מזנכימלית.

יַחַס

הטיפול הוא בשילוב של פרדניזולון ואזתיופרין. ישנם 2 משטרי טיפול: משטר מינון גבוה ומשטר מינון נמוך.

התוכנית הראשונה מאופיינת במינונים הבאים של תרופות: פרדניזולון 40-60 מ"ג ליום, אזתיופרין 150 מ"ג ליום למשך 3 חודשים. לאחר מכן משתמשים במינוני תחזוקה למשך 6-24 חודשים. משטר מינון נמוך: פרדניזולון 15-25 מ"ג ביום, אזתיופרין 50 מ"ג ביום. אם אין השפעה, מינון התרופות גדל. בעת טיפול במחלה זו, יש צורך לקחת בחשבון את האפשרות של תופעות לוואי.

בנוסף לתרופות אלה, נעשה שימוש בוויטמינים מקבוצת B, ursofalk וסוכנים ליפוטרופיים. במקרים חמורים מאוד, אם טיפול תרופתיאינו יעיל, פנה להשתלה

דלקת כבד כרונית היא מחלה שכיחה. סקרים ביוכימיים ואימונוכימיים מסיביים של האוכלוסייה שנערכו בעשור האחרון הראו שכמעט מחציתם דלקת כבד כרוניתהם אסימפטומטיים קלינית או בעלי תסמינים קליניים מינימליים.

מומחי WHO (1978) מתייחסים לדלקת כבד כרונית כדלקת כבד הנמשכת לפחות 6 חודשים. הם משפיעים על זכרים לעתים קרובות יותר ובעיקר יש אטיולוגיה ויראלית. זה לא מאוד נדיר שדלקת כבד כרונית באה מיד אחרי דלקת כבד ויראלית חריפה, ואז הקשר בין המחלות הללו ברור. בחולים אחרים, סימנים של מחלת כבד כרונית הופכים בולטים 1-3 שנים לאחר הפטיטיס חריפה. לבסוף, הקבוצה השלישית, לא פחות, אינה יודעת על הפטיטיס הנגיפי החריפה המועברת, אך סמנים של וירוס הפטיטיס B נקבעים בשילובים שונים. דלקת כבד כרונית ממקור תרופתי היא הרבה פחות שכיחה.

חלק מסוים של הפטיטיס כרונית לא פוענח אטיולוגית - הם שייכים לצורות "קריפטוגניות". הרחבת האפשרויות לאבחון אטיולוגי של הפטיטיס B ויראלית נשפכה אור נוסףלבעיה זו. בחולים רבים הסובלים מדלקת כבד כרונית, שסווגה בעבר כקריפטוגנית, נמצאו בסרום הדם סמנים שונים של נגיף הפטיטיס B. לפיכך ניתן לייחס אותם למקרים של צהבת ויראלית כרונית.

בשנים 1967 - 1968 קבוצה של רופאי כבד (J. L. De Groot et al.) בודדו דלקת כבד כרונית בעיקר עם פגיעה בדרכי הפורטאליות, וקבעו אותן כדלקת כבד כרונית מתמשכת וכרונית פעילה עם נזק הן לצינורות הפורטלים והן לאונה עצמה. כמובן, ההבדלים המורפולוגיים בין דלקת כבד מתמשכת ופעילה אינם מוגבלים ללוקליזציה השלטת של התהליך (לתיאור מפורט של שינויים מורפולוגיים, ראה Loginov A. S., Aruin L. I. Clinical Morphology of the liver - M .: Medicine, 1985).

בשנות ה-70, N. Popper et al. דלקת כבד אונית נוספה לשתי הצורות העיקריות של דלקת כבד כרונית, שבה התהליך הפתולוגי מתמקם בעיקר ב אונה כבדית. למרות שטופס זה עדיין לא נכלל בסיווג המקובל של הפטיטיס כרונית (העדכון האחרון נעשה בשנים 1977-1978), רוב הפטולוגים מסכימים עם הצעתו של נ. פופר. בארצנו, A.F. Blyuger, A.S. Loginov, L.I. Aruin, Z. G. Aprosina ואחרים עומדים בעמדות כאלה. כיום, הפטיטיס מתמשך כרוני, הפטיטיס לובולארי כרוני וצהבת פעילה כרונית נבדלים (איור 8).

דלקת כבד מתמשכת כרונית (פורטלית) היא מחלה דלקתית כרונית שפירה יחסית של הכבד ללא נטייה בולטת להתקדמות ספונטנית. אצל רוב החולים, מעקב ארוך טווח מגלה נטייה לשיכוך התהליך הפתולוגי.

רוב סיבה נפוצה- דלקת כבד נגיפית B, וכן דלקת כבד נגיפית, לא A ולא B. בבדיקה היסטולוגית של הכבד, התהליך הפתולוגי מתרכז בעיקר בדרכי הפורטל, שם נקבעות הסתננות המורכבות מפסמוציטים ולימפוציטים, כמו גם התגבשות של הכבד. סטרומה. באונה עצמה, לעיתים נמצא נמק נדיר במוקד קטן, אם כי לעתים קרובות יותר הם נעדרים. לוח הגבול אינו פגום.

ב-60% מהחולים שנצפו על ידינו, המחלה התגלתה בבדיקות המוניות כמעט אנשים בריאים, כמו גם בדיקות לאיתור מחלות של איברים אחרים. ל-40% הנותרים היו תסמינים תואמים, והמשימה העיקרית של הבדיקה הייתה לא לכלול דלקת כבד פעילה כרונית ושחמת כבד פעילה נמוכה.

מחוץ להחמרת המחלה, החולים בדרך כלל אינם מתלוננים. במהלך תקופת ההחמרה, כאב עמום בינוני בהיפוכונדריום הימני, עייפות מוגברת מטרידים. מסימנים כבדיים בערך ב-1/3 חולים מתגלה אריתמה בכף היד. הכבד מוגדל במתינות ודחוס מעט, קצהו חלק.

טבלה 42. מאפיינים ביוכימיים של דלקת כבד כרונית מתמשכת ופעילה (במהלך החמרה)
מִבְחָן	מַתְמִיד			פָּעִיל
	המספר הכולל של החולים שנבדקו	תוצאות פתולוגיות, %		המספר הכולל של החולים שנבדקו	תוצאות פתולוגיות, %
		סה"כ	מְבוּטָא		סה"כ	מְבוּטָא
אמינוטרנספראזות:
אלנין	53	67,8	3,8	56	87,5	43
אספרטי	53	64,1	3,8	56	93	53,4
בדיקת ברוסולפאלין	29	55,2	-	39	89,7	18,0
מבחן אינדוסיאן (vofaverdin).	16	62,5	6,2	19	84,2	31,5
אינדקס פרוטרומבין	53	26,4	-	56	42,9	7,2
חֶלְבּוֹן	50	22	-	53	68,0	24,5
כולינסטראז	32	28,1	6,2	37	56,4	18,8
γ-Globulin	46	34,8	2,1	51	90,2	66,6
סך הכל בילירובין	53	54,7	7,5	56	80,3	16,3
אַמוֹנִיָה	46	8,7	-	47	72,4	31,9
α-fetoprotein	47	3,6	-	50	6,0	-

הטחול לרוב אינו מוגדל, אצל 1/4 מהחולים הוא מוגדל מעט מאוד. כאשר בדיקה תפקודית (טבלה 42) תסמונת ציטוליטית מתבטאת בצורה מתונה: מעט פחות מ-2/3 מהחולים נקבעים על ידי היפראמינוטרנספרזמיה בינונית. אינדיקטורים רגישים לדיכאון כבד (בדיקות ברומוסולפלאין ואינדוציאנין וכו') שונו ביותר ממחצית מהמטופלים שנבדקו, אינדיקטורים רגישים בינוניים (אלבומין וכולינאסטראז) - בפחות מ-1/3 מהמטופלים.

עלייה ב-y-globulin נצפתה ב-1/3, בדיקת תימול - בכ-2/3 מהחולים. בילירובין בסרום עלה בחצי ובאופן משמעותי - רק ב-7.5% מהחולים. עליות משמעותיות בצורה הלא מצומדת של הפיגמנט נצפו בצורת ההיפרבילירובינמיה של המחלה.

בשל חוסר העקביות והחומרה הבלתי מספקת של תפקוד לקוי, בדיקות אלו אינן יכולות לשמש לרוב טיעון מכריע ב אבחנה מבדלת. בפרט, הם לא תמיד עוזרים להבחין בין דלקת כבד מתמשכת כרונית לבין ניוון שומני עם תגובה מזנכימלית.

התפקיד המכריע באבחון דיפרנציאלי מוקצה לתוצאות של מחקרים היסטולוגיים. ראשית, יש לשלול שחמת כבד עם פעילות נמוכה. IN מצב דומהנגד דלקת כבד מתמשכת כרונית אומרים ורידי עכביש, התקשות משמעותית של הכבד, הגדלה ברורה של הטחול. בפרט, 3. G. Aprosina ו-A.S. Mukhin (1980) בחולים שאושפזו למרפאה עם אבחנה של "דלקת כבד מתמשכת כרונית", לפרוסקופיה גילתה לעתים קרובות תמונה של שחמת כבד לא פעילה בכבד. צורות היפרבילירובינמיה דומות בתסמינים הקליניים למחלת גילברט. אבחנה מבדלת מוצגת בפרק 14.

חולים עם דלקת כבד מתמשכת כרונית אינם זקוקים לטיפול רפואי מיוחד. יש צורך להגן על הכבד מפני נזקים חוזרים ונשנים.

הפטיטיס לובולארי כרוני היא מחלת כבד כרונית שפירה יחסית עם נטייה מסוימת לשקיעה ספונטנית, במונחים פתוגנטיים היא כמו דלקת כבד חריפה קפואה. האטיולוגיה הנפוצה ביותר היא דלקת כבד נגיפית, במיוחד דלקת כבד נגיפית B וככל הנראה C.

בדיקה היסטולוגית של הכבד מגלה תמונה של ניוון חלבוני עם נמק קטן בעיקר מפוזר על חלקים שונים של האונה - מה שנקרא נמק נקודתי. באותו מקום, כלומר, בחלקים שונים של האונה, נקבעות הסתננות סלולריות.

בדומה לדלקת כבד מתמשכת כרונית, רוב מקרי המחלה מתגלים באופן מקרי יחסית בקרב אלו שלקו בדלקת כבד נגיפית חריפה, אצל אנשים בריאים למעשה הנשאים של אנטיגן B על פני השטח, וגם אצל אנשים הסובלים ממחלות חוץ-כבדיות שונות במהלך בדיקה מפורטת.

בעת הצגת המאפיינים הקליניים והתפקודיים, השתמשנו הן בתצפיות שלנו והן בנתונים של A. F. Blyuger et al. (1981) ו-V. Liaw et al. (1982).

התסמינים הקליניים גרועים מאוד. רק חלק קטן מהמטופלים מתלוננים על כאב עמום קל בהיפוכונדריום הימני ועייפות מוגברת.

סימני כבד נעדרים ברוב החולים. הכבד בדרך כלל מוגדל במידה בינונית, מעט דחוס, הקצה שלו חלק. הטחול מוגדל אצל 20% מהחולים. שינוי משמעותי בגודל ובדחיסות הטחול מעמיד בסימן שאלה את האבחנה של הפטיטיס לוברית.

תוצאות המחקר של בילירובין בדם, כמו גם אינדיקטורים לתסמונות דלקתיות כבדי דיכאון ומזנכימליות, קרובות מאוד לאלו הסובלים מדלקת כבד מתמשכת כרונית. רק האינדיקטורים של התסמונת הציטוליטית שונים באופן משמעותי.

הסימן העיקרי, ולעיתים היחיד המתבטא בבירור, למחלה הוא עלייה משמעותית - פי חמישה או יותר - בפעילות של aminotransferases. הפעילות של aminotransferases בסרום הדם בחלקם מוגברת בהתמדה, באחרים נצפות תנודות דמויות גל שלו. לפיכך, האבחנה מבוססת על עלייה מתמשכת (או גלית) בפעילות של אמינוטרנספראזות בסרום ותמונה מורפולוגית אופיינית של הכבד. הוא מובחן מדלקת כבד נגיפית חריפה בעיקר על ידי אינדיקטורים זמניים (hyperaminotransferasemia במשך יותר מ-6 חודשים), היעדר שינויים בולטים בבדיקת התימול והנטייה להגביר היפרגמגלבולינמיה. אבחנה מבדלת עם דלקת כבד כרונית פעילה ניתנת להלן.

מהלך המחלה חיובי. בדרך כלל, לאחר 6-36 חודשים מתחילת ההסתכלות, התהליך הפתולוגי שוכך. שינויים חיוביים אלו נראים בעיקר על ידי ירידה בפעילות של aminotransferases. השיפור מגיע בלי טיפול תרופתיתוך הגנה על הכבד מפני נזקים חוזרים ונשנים.

דלקת כבד פעילה כרונית

הפטיטיס פעיל כרוני (דלקת כבד אגרסיבית כרונית, הפטיטיס periportal כרונית, צהבת לופואידית, הפטיטיס אוטואימונית) היא מחלה דלקתית מערכתית נדירה יחסית עם נגע ראשוני בכבד, הפרעות חיסוניות קשות ולעיתים עם פעילות בלתי פוסקת של התהליך הפתולוגי בכבד; הופך לעתים קרובות לשחמת הכבד. זהו השלב העיקרי בהתפתחות שחמת הכבד שאינה אלכוהולית, בעיקר ויראלית. הרעיון של דלקת כבד פעילה כרונית כולל לא רק צורות טהורות של מחלה זו, אלא גם גרסאות פעילות של שחמת כבד, שהן התוצאה של דלקת כבד פעילה כרונית.

אטיולוגיה: גורמים סיבתיים של הפטיטיס B ויראלית ולא A ולא B, הרבה פחות לעתים קרובות תרופות. נידונה האפשרות של הפטיטיס פעילה כרונית אלכוהולית. במקרים מסוימים, לא ניתן לקבוע את האטיולוגיה של המחלה. בדיקה היסטולוגית של הכבד מראה נמק מדורג, מגשר ורב לובולרי. חדירות פלזמה-לימפוציטיות לוכדות בעיקר את דרכי השער, ומתפשטות לאונה עצמה ובין האונות. לוח הגבול נהרס.

תסמינים קליניים כלליים הם פולימורפיים - בצורות פעילות מאוד, תסמונות קדחתניות, איקטריות, ארטרלגיות, פנסיטופניות מופיעות לרוב. במקרים מסוימים שולטים כאבי בטן, כבדות בהיפוכונדריום הימני, גליות, בדרך כלל צהבת קלה ודימום מוגבר.

בדיקה אובייקטיבית של רוב החולים גילתה סימנים כבדיים, ש"ורידי עכביש" - טלנגיאקטזיות בעור - חשובים מבחינה אבחנתית. הכבד מוגדל ודחוס. לעתים קרובות הקצה שלו הופך לא אחיד, מסולסל. טחול נצפית ב-90% מהחולים, מתוכם ב-65% מהם מתגלה הגדלה של הטחול במישוש והקשה, ב-25% הנותרים בשיטת סינטיגרפיה וצליאקוגרפיה רדיונוקלידים.

בדם ההיקפי נרשמת לעיתים קרובות עלייה ב-ESR, נטייה ללוקוציטו- ולעתים קרובות טרומבוציטופניה. מחקר תפקודי של הכבד מגלה מספר שינויים. רמת הבילירובין (סה"כ) ב-80% מהחולים מוגברת, אך ברוב המקרים מעט יחסית - פי 1.5-2.5 בהשוואה לנורמה. עלייה של פי 4 או יותר היא נדירה. הפעילות של aminotransferases בסרום הדם מוגברת באופן טבעי ובאופן משמעותי. בדרך כלל עלייה זו נעה בין פי 2.5 ל-10 בהשוואה לנורמה. עלייה בפעילות של יותר מפי 10 היא נדירה ומהווה את אחד ההבדלים העיקריים בין דלקת כבד פעילה כרונית לבין דלקת כבד נגיפית חריפה.

תדירות השינויים במדדים לדיכאון הכבד קשורה ברגישות הבדיקות: רגישות בינונית (כולינאסטראז, אלבומין וכו') - בכ-60%, רגישות גבוהה (בדיקות ברוסולפאלין, אינדוסיאנין וכו') - בכ-75-85% .

אינדיקטורים של תסמונת דלקתית mesenchymal משתנים בבירור: תימול ו דגימות סובלימציה- בממוצע ב-80% מהחולים, γ-גלובולין - ב-90%. תכולה מוגברת בחדות של אוגלובולין היא אחד הסימנים האופייניים מאוד לדלקת כבד פעילה כרונית; אצל מספר חולים היא כה משמעותית שהיא מובילה להיפרפרוטינמיה.

עלייה בתכולת האימונוגלובולינים בסרום חשובה. זה נצפה ביותר מ-90% מהחולים ומתבטא בהיפר-אימונוגלובולינמיה פוליקונית, כלומר, עלייה בכל השיבוטים העיקריים אימונוגלובולינים מסוג IgA, IgM, IgG. אחד מהם ניתן להגדלה באופן משמעותי במיוחד. בחולים עם המובלסטוז, נצפית היפר-אימונוגלובולינמיה חד-שבטית, כלומר, עלייה חדה בשיבוט אחד של אימונוגלובולינים ותכולה תקינה או מופחתת של השניים האחרים.

אבחון דיפרנציאלי של דלקת כבד כרונית פעילה והשלב הראשוני של המובלסטוזות מציגים לעתים קרובות קשיים גדולים. במקרים אלה, אופי ההיפר-אימונוגלובולינמיה משחק מאוד תפקיד חשוב(לפרטים נוספים ראה פרק 6).

מחווני shunt והתחדשות ראה פרק. ו.

הסימנים החשובים ביותר בשלב זה של הבדיקה: ורידי עכביש, קשקשים בקצה התחתון של הכבד, טחול, פעילות מוגברת של אמינוטרנספראזות, עלייה ברמות של γ-גלובולין ואימונוגלובולינים בסרום.

תסביך סימפטומים זה לא מותיר כמעט ספק שהמטופל סובל מדלקת כבד פעילה כרונית או משחמת כבד פעילה. שינויים ברורים בסינטגרמה של הכבד נרשמים ב-80% מהחולים.

למרות חשיבותם של מאפיינים קליניים ותפקודיים, לתוצאות של ביופסיית ניקור כבד יש בדרך כלל חשיבות מכרעת באבחון של הפטיטיס פעיל כרוני. אישור היסטולוגי של האבחנה הוא הכרחי לחלוטין אם מתוכנן טיפול מדכא חיסוני (קורטיקוסטרואידים, אזתיופרין), טיפול אנטי-ויראלי (אינטרפרון, אדנינרה-בינוזיד וכו'), כמו גם במהלך לידה או בדיקה רפואית צבאית.

להקצות (3. G. Aprosina, S. D. Podymova, וכו ') הפטיטיס פעיל כרוני עם פעילות חמורה ומתונה. הסימפטומטולוגיה של צורות עם פעילות בולטת צוטטה לעיל.

דלקת כבד כרונית פעילה עם פעילות מתונה היא בדרך כלל אסימפטומטית קלינית. המטופלים מודאגים מחולשה כללית קלה, לעיתים גירוד קל ומפרקת פרקים קלה. חלק ניכר מהמטופלים אינם מתלוננים כלל.

אין תסמינים כמו חום, צהבת, דימום מוגבר. סימני כבד נצפים ב-50-70% מהחולים, אך ורידי עכביש נצפים רק ב-1/3 מהחולים (עם צורות פעילות מאוד - ב-2/3).

הגדלה של הכבד והטחול מתונה. דפוסים כללייםשינויים בדגימות פונקציונליות מתוארים לעיל. עם וריאנט פעיל נמוך, היפרבילירובינמיה נעדרת ברוב המקרים, עלייה בפעילות של aminotransferases, ולא יותר מפי 3-4 מהרגיל, נקבעת ב-80-85% מהנבדקים, תכולת γ- גלובולין מוגבר ב-80% מהנבדקים, הוא אינו עולה על 26.5 גרם לליטר, והרוב הוא פחות מ-24 גרם לליטר.

נדיר יחסית צורה קליניתהפטיטיס פעיל כרוני הן מחלות עם תסמונת כולסטטית. על פי התצפיות שלנו, מדובר בכ-10% מהחולים עם הפטיטיס פעיל כרוני. הסימפטומים העיקריים קרובים לצורות פעילות מאוד של המחלה ומשולבת עם כולסטזיס חמור ומתמשך. לחולים יש צהבת, גרד ועלייה באינדיקטורים של כולסטזיס - פעילות של פוספטאז אלקליין, γ-גלוטמיל טרנספראז, כמו גם כולסטרול ו-β-ליפופרוטאין. הבילירובין בסרום עלה פי 3-10 בהשוואה לנורמה. היפרבילירובינמיה יציבה.

בצורה כולסטטית של הפטיטיס פעילה כרונית, החולים כפופים לבדיקה אינסטרומנטלית (טומוגרפיה אולטרסאונד של כיס המרה והצינורות, כמו גם הכבד וכולנגיוגרפיה רטרוגרדית) כדי לא לכלול כולסטזיס תת-כבדי. קשיים גדולים מוצגים לעתים קרובות על ידי הבידול של וריאנט זה של הפטיטיס פעיל כרוני ושחמת מרה ראשונית (לפרטים נוספים, ראה 3. G. Aprosina, 1981).

אבחון דיפרנציאלי מתבצע בעיקר עם דלקת כבד אונית כרונית. כאבי פרקים, צהבת עיקשת, דימום מוגבר, כמו גם התקשות משמעותית של הכבד, טחול מוגדל ורידי עכביש בהירים מדברים בדרך כלל נגד מחלה זו. בדיקה תפקודית של הפטיטיס לובולארית כרונית אינה מאופיינת בתוצאות פתולוגיות חדות של בדיקת סובלימציה והיפרגמגלבולינמיה חמורה, כמו גם היפר-אימונוגלובולינמיה.

אם יש אי התאמה בין המאפיינים הקליניים והתפקודיים לבין הנתונים של ביופסיית ניקור של הכבד, יש צורך לשלוח תכשירים היסטולוגיים למורפולוגים-הפטולוגים. אם נותרו ספקות, יש צורך בפרוסקופיה. באבחון דיפרנציאלי עם המובלסטוז, נלקחים בחשבון נתוני ניקור מח עצם (פחות מ-10% מתאי הפלזמה), נוכחות של היפר-אימונוגלובולינמיה פוליקונית והגדלה קטנה יותר של הכבד והטחול.

מטופל עם דלקת כבד כרונית מוכחת צריך להיבדק על ידי רופא הפטולוג או גסטרואנטרולוג במשך 3 שנים לפחות. במהלך 6 החודשים הראשונים לאחר השחרור מבית החולים, בילירובין, aminotransferases, γ-globulin ו-cholinesterase נבדקים בדרך כלל פעם בחודש. רצוי לחקור את האנטיגן משטח הפטיטיס B, ובמידת האפשר, את אנטיגן הפטיטיס B e והנוגדנים אליו. במהלך שנת המעקב הראשונה, רצוי אשפוז בחודשי המעקב ה-6 וה-12 לביצוע תיקונים בטיפול.

יַחַס

הטיפול בחולים עם דלקת כבד פעילה כרונית תלוי במידה רבה במאפיינים הקליניים והתפקודיים, שעל בסיסם אנו מבחינים ב-3 קבוצות של חולים עם הפטיטיס פעילה כרונית. כמובן, כאשר מפתחים אינדיקציות לטיפול מדכא חיסון, נלקחים בחשבון הנתונים של מחקרים מורפולוגיים. נמק דמוי גשר ונמק רב לובולרי הופכים להתוויות נוספות לטיפול זה.

• קבוצה I כוללת חולים עם הצורה הפעילה ביותר של המחלה. בחולים אלו, סימנים קליניים כלליים לפעילות התהליך בכבד (צהבת, חום, סרוסיטיס וכו'), עלייה בפעילות האמינוטרנספראזות בסרום הדם פי 5 או יותר, וגם תכולת γ- גלובולינים מעל 35% (28 גרם/ליטר או יותר) נקבעים. קבוצה זו כללה כ-30% מהמטופלים. כמעט מחציתם הן נשים עם הפטיטיס לופואיד. לחולים מוצג מיד טיפול מדכא חיסון (קורטיקוסטרואידים, אזתיופרין).
• קבוצה II כוללת חולים עם צורה פחות פעילה של המחלה. בחולים אלו, סימנים קליניים כלליים של פעילות תהליך בכבד נעדרים או מתבטאים בצורה חלשה מאוד. נקבעת עלייה בפעילות של aminotransferases, קרוב לפי 5, ו- γ-globulins עד 32% (24-28 g/l). קבוצה II כוללת גם כ-30% מהחולים עם הפטיטיס פעיל כרוני. התוויות לטיפול מדכא חיסון (קורטיקוסטרואידים, אזתיופרין) הן יחסיות ולרוב אינן מתחילות במהלך האשפוז הראשון. לאחר השחרור מבית החולים, נבדקים מדי חודש אמינוטרנספראזות, בילירובין, כולינסטראז ו-γ-גלובולין. בהיעדר שינויים דרסטיים במצב הכללי ובפרמטרי המעבדה המפורטים, ההסתכלות נמשכת במשך 6 חודשים. יתרה מכך, חולים אלו מאושפזים בבית חולים ובבדיקה מעמיקה. כמחצית מהחולים, פעילות התהליך שוככת במידה מסוימת, ושאלת הטיפול הדיכוי החיסוני, ככלל, נדחית בעוד שישה חודשים. במחצית השנייה של החולים אין שינויים חיוביים, והם מתחילים טיפול מדכא חיסון.
• IN קבוצה IIIנכללו חולים עם הצורה הפחות פעילה של המחלה. אין סימנים קליניים כלליים לפעילות תהליך בכבד בחולים אלו. הפעילות של אמינוטרנספראזות בסרום הדם מוגברת פי 2-4, ורמת האוגלובולינים נמוכה מ-28% (מתחת ל-24 גרם/ליטר). קבוצה III כוללת כ-40% מהחולים עם הפטיטיס פעיל כרוני. טיפול מדכא חיסון מיידי אינו מיועד עבורם. עם זאת, הם זקוקים בדיוק לאותה תצפית כמו חולים מקבוצות I ו-II. פעילות התהליך עולה בכ-1/4 מהמטופלים בקבוצה זו, והם מתחילים טיפול מדכא חיסוני מושהה.

לפיכך, עם ההקצאה המוצעת של צורות של הפטיטיס פעילה כרונית, טיפול מדכא חיסון (בהיעדר התוויות נגד ברורות) מתבצע עבור כל החולים בקבוצה I, מחצית מהחולים בקבוצה II ורבע מהחולים בקבוצה III.

ניטור מתמיד של חולים עם דלקת כבד כרונית פעילה מתבצע במשך 3-5 שנים או יותר. לפיכך, דלקת כבד כרונית הן מחלות נפוצות, והאימתנית שבהן - דלקת כבד כרונית פעילה - מובילה לרוב לשחמת הכבד שאינה אלכוהולית. נסיבות אלו קובעות את החשיבות של אבחון בזמן, ובהמשך גם בקרה על פעילות המחלה. האפשרויות לאבחון תפקודי של הכבד נקבעות במידה רבה על ידי פעילות התהליך הפתולוגי. עם התסמונות הציטוליטיות והמזנכימליות-דלקתיות הפחות בולטות, כמו בחולים עם דלקת כבד מתמשכת כרונית, אפשרויות האבחון מוגבלות, עם דלקת כבד אונית ופעילה הן גדולות יותר באופן משמעותי.