متلازمات ما بعد الحمل: الإنتان بعد الولادة عند النساء. الإنتان بعد الولادة

الإنتان (تسمم الدم المعدي) شديد الحالة المرضيةوالتي توصف بوجود العامل الممرض (ميكروب أو فطريات) في الدم.

تطور عملية الصرف الصحي هو حالة تهدد الحياة و العلاج في وقت غير مناسبيمكن أن يؤدي إلى وفاة الإنسان.

الأسباب

العوامل المسببة يمكن أن تكون الميكروبات أو الفطريات المسببة للأمراض. العوامل الميكروبية الرئيسية هي:

• الزائفة الزنجارية، السلالات المسببة للأمراض من المكورات العنقودية،
• السلالات المسببة للأمراض من الإشريكية القولونية،
• المكورات الرئوية، المكورات السحائية، الكلبسيلة،
• المتفطرة السلية,
• في حالات نادرة، قد يحدث الإنتان الناجم عن المبيضات أو أنواع أخرى من الفطريات.

تتطور العملية في حالة انخفاض مقاومة الجسم الشاملة للعدوى، أو استنفاد جهاز المناعة عن طريق العمليات المعدية المزمنة أو وجود بؤر قيحية، في حالة انخفاض الوظيفة الوقائية للحواجز الطبيعية - الجلد والأمعاء ، رئتين.

ونتيجة لذلك، لا يستطيع الجسم توطين وتدمير الميكروبات، فهي تخترق الدم بحرية، بينما في الدم، بسبب ضعف المناعة، يتم تقليل عدد مكونات مبيد الجراثيم والخلايا المناعية.

في كل حالة محددة، يمكن أن تكون بؤر العدوى الأولية مختلفة - من الأسنان النخرية واللوزتين إلى الخراجات في تجويف البطن و جروح قيحيةجلد.

يحدث الإنتان عادة

• لمرض السكري،
• لأمراض الأورام،
• مع الكساح أو نقص المناعة (الخلقية أو المكتسبة) ،
• في حالة الإصابات الشديدة أو الحروق،
• في الاستخدام على المدى الطويلمثبطات المناعة أو في حالة العلاج بالأشعة السينية والعلاج الكيميائي على المدى الطويل.

أنواع

هناك عدة أنواع من الإنتان، تختلف في آلية التطور وأنواع مسببات الأمراض:

• تعفن الجلد - تحدث بؤر العدوى بشكل أساسي على الجلد (الحروق والجروح والعمليات القيحية).
• الإنتان الفموي (الفموي) - توجد الآفات الأولية في تجويف الفم أو البلعوم ( تجاويف مسوسة، التهاب لب السن. التهاب العظم والنقي في الفك واللوزتين وخراجات البلعوم).
• التوليد (أمراض النساء) مع آفات أولية في الرحم أو المنطقة التناسلية بعد الولادة، مع عمليات التهابية في الحوض الصغير.
• الإنتان الأذني المنشأ، مع التركيز الأساسي في الأذن الوسطى أو بالقرب منها.
• الجراحية (التشخيصية) - تحدث بعد ذلك التدخلات الجراحيةمع العدوى أو بعد إجراءات التشخيص.
• خفي، مع موقع رئيسي غير معروف أو غير واضح للعدوى.
• الإنتان المستشفوي هو حالة خاصة تتميز بالعدوى بسلالات خطيرة من الميكروبات المقاومة للعلاج.

من المهم للغاية تحديد "بوابة الدخول" أو التركيز الأساسي للإنتان، حيث يوفر ذلك أدلة حول أسباب العدوى وأعراضها. قائمة العيناتمسببات الأمراض المحتملة، مما يعني أنه يسمح لك باختيار العلاج الأكثر فعالية.

ملامح عملية الصرف الصحي

على عكس الالتهابات العادية، فإن الإنتان له ظروف خاصة. وتتميز بما يلي:

• وجود التركيز الأساسي واجب، حتى لو كان غير واضح، لكنه موجود دائما. علاوة على ذلك، يجب أن يكون هذا التركيز مرتبطًا بشكل وثيق بمسارات الدورة الدموية أو اللمفاوية.
• في حالة الإنتان، يجب أن يدخل العامل الممرض بشكل متكرر إلى مجرى الدم (وتسمى هذه الحالة تسمم الدم).
• من المميزات تكوين بؤر معدية ثانوية يتكاثر فيها العامل الممرض ويعود إلى الدم (تسمم الدم).
• الجسم غير قادر على تقديم الاستجابة المناعية المناسبة للعدوى وتنشيطها ردود الفعل الدفاعيةالخلايا والأنسجة ضد مسببات الأمراض.

فقط عندما تكون كل هذه الشروط موجودة، يتم تشخيص الإنتان.

مظاهر الإنتان

تعتمد علامات الإنتان إلى حد كبير على التركيز الأساسي ونوع العامل الممرض، ولكن عملية الإنتان تتميز بعدة أعراض سريرية نموذجية:

• قشعريرة شديدة ،
• زيادة في درجة حرارة الجسم (ثابتة أو موجية، مرتبطة بدخول جزء جديد من العامل الممرض إلى الدم)،
• التعرق الشديد مع تغيير عدة مجموعات من الملابس الداخلية يومياً.

هذه هي الأعراض الثلاثة الرئيسية للإنتان، وهي المظاهر الأكثر ثباتًا لهذه العملية. بالإضافة إلىهم قد يكون هناك:

• شحوب الجلد والأغشية المخاطية، بشرة شمعية،
• التعب واللامبالاة للمريض، والتغيرات في النفس من النشوة إلى اللامبالاة القويةوالذهول ،
• خدود غائرة مع احمرار واضح على الخدين على خلفية شحوب عام،
• نزيف على الجلد على شكل بقع أو خطوط، وخاصة على الذراعين والساقين،
• طفح جلدي يشبه الهربس على الشفاه، ونزيف الأغشية المخاطية،
• مشاكل في التنفس، انخفاض ضغط الدم،
• كتل أو بثور على الجلد ،
• انخفاض في حجم البول.

مسار الإنتان

يمكن أن تتطور العملية وفقًا للسيناريوهات التالية:

• بسرعة البرق – يتطور خلال 1-3 أيام.
• حاد - يتطور بعد 4-60 يومًا من تكوين الآفة الأولية،
• تحت الحاد - تستمر الدورة من شهرين إلى ستة أشهر،
• مزمن - يستمر لأكثر من ستة أشهر،
• متكرر - تتناوب فترات تطور الإنتان مع فترات من الصحة الكاملة.

التشخيص

يتم التشخيص في وجود صورة نموذجية للإنتان تؤكدها البيانات المختبرية.

تتم زراعة الدم والإفرازات من مواقع الالتهاب. يجب تكرار إجراء الثقافات للكشف عن مسببات الأمراض، حيث أن مسببات الأمراض لديها دورات الحياة، ويمكن للعلاج أن يغير بشكل كبير صورة الدم ومستوى الميكروب فيه.

إذا تم اكتشاف ميكروبات مماثلة في الدم ومحتويات الآفة الأولية، يتم تأكيد التشخيص.

لتوضيح العلاج، يتم أيضًا تحديد حساسية الميكروبات للمضادات الحيوية.

بالإضافة إلى ذلك، هناك التحليل العامالدم مع تحديد النمط الالتهابي ، التحليل الكيميائي الحيويالدم مع الكشف عن التغيرات الالتهابية ، تكوين الغاز، تكوين المنحل بالكهرباء وتخثره.

يتم أخذ الأشعة السينية صدر، الموجات فوق الصوتية للأعضاء الداخلية مع البحث عن بؤر العدوى الأولية.

علاج الإنتان

يتم علاج الإنتان فقط في مستشفى الأمراض المعدية أو المستشفى العلاجي في وحدة العناية المركزة.

مبادئ العلاج مشابهة لعلاج بؤر العدوى الأخرى، ولكن بشكل عام حالة خطيرةوخطر الموت.

• المضادات الحيوية في الجرعات القصوىمع مراعاة الحساسية، عن طريق الوريد.
• تنفيذ النضال النشطمع التسمم ،
• تنشيط جهاز المناعة لديهم، وتصحيح العمليات الحيوية المعطلة.

من الضروري خلق السلام والعزلة الموصوفة نظام غذائي خاصفي حالة الحالة الشديدة - التغذية الوريدية الاصطناعية.

من المهم إزالة العدوى من التركيز الأساسي واستخدام اثنين أو أكثر من المضادات الحيوية، وأحيانًا مع الهرمونات.

إذا لزم الأمر، يتلقى المرضى حقن بلازما الدم وغاما الجلوبيولين والجلوكوز.

عندما تتشكل بؤر قيحية ثانوية، فمن الضروري جراحة– فتح الخراجات وإزالة القيح وغسل الجروح واستئصال المناطق المصابة.

تنبؤ بالمناخ

على الرغم من كل التدابير، فإن تشخيص الإنتان خطير - يصل معدل الوفيات إلى 60٪، والإعاقة بعد الإنتان مرتفعة أيضًا.

لا يمكن اعتبار الإنتان بعد الولادة نتيجة تأثير مباشر لكائن حي دقيق على كائن حي كبير، بل هو نتيجة لاضطرابات مهمة في جهاز المناعة، والتي تمر بمراحل في تطورها من حالة التنشيط المفرط ("مرحلة الالتهاب المفرط") إلى حالة نقص المناعة ("مرحلة الشلل المناعي"). الجهاز المناعيالجسم مشارك نشط في عملية التدمير الذاتي. في كثير من الأحيان، لا يوجد تسمم الدم (وجود الميكروبات في الدم). اقترحت الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير في عام 1992 التصنيف التالي للحالات الإنتانية، وهو ما يعترف به معظم العلماء.

تظهر متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية بعلامتين أو أكثر:

1. درجة حرارة الجسم أعلى من 38 درجة مئوية أو أقل من 36 درجة مئوية؛
2. معدل ضربات القلب أكثر من 90 في الدقيقة؛
3. معدل التنفس أكثر من 20 في الدقيقة الواحدة، PaCO 2 أقل من 32 ملم زئبقي. فن.؛
4. عدد الكريات البيض أكثر من 12x10 9 / لتر أو أقل من 4x10 9 / لتر، الأشكال غير الناضجة أكثر من 10٪.

الإنتان بعد الولادة هو استجابة جهازية لعدوى تم تحديدها بشكل موثوق في غياب غيرها أسباب محتملةل تغييرات مماثلة، سمة من سمات SIRS. يتجلى بنفس الطريقة علامات طبيه، مثل سيفو.

الإنتان الشديد هو الإنتان بعد الولادة، والذي يتميز بضعف وظيفة الأعضاء، ونقص تدفق الدم في الأنسجة، وانخفاض ضغط الدم الشرياني. من الممكن حدوث الحماض وقلة البول وضعف الوعي. مع تطور الإنتان الشديد تضاف العلامات التالية:

• نقص الصفيحات أقل من 100 ألف لتر، والتي لا يمكن تفسيرها بأسباب أخرى؛
• زيادة في مستوى البروكالسيتونين أكثر من 6 نانوغرام/مل (أ)؛
• ثقافة الدم الإيجابية للكشف عن الكائنات الحية الدقيقة المنتشرة (A)؛
• اختبار إيجابي للسموم الداخلية (B).

يتم تعريف الصدمة الإنتانية على أنها إنتان شديد مع انخفاض ضغط الدم الذي يتطور على الرغم من الإنعاش الكافي للسوائل. ويتم التشخيص إذا أضيفت إلى ما سبق المؤشرات السريرية والمخبرية التالية:

• انخفاض ضغط الدم الشرياني (الضغط الانقباضي أقل من 90 ملم زئبق أو انخفاض يزيد عن 40 ملم زئبق عن المستوى الأولي) ؛ -
• اضطراب الوعي.
• قلة البول (إدرار البول أقل من 30 مل / ساعة) ؛
• نقص الأكسجة في الدم (PaO 2 أقل من 75 ملم زئبق عند استنشاق الهواء الجوي) ؛
• SaO 2 أقل من 90%؛
• زيادة مستوى اللاكتات أكثر من 1.6 مليمول / لتر؛
• طفح جلدي، نخر في منطقة الجلد.

متلازمة فشل الأعضاء المتعددة - وجود اضطراب حادوظائف الأجهزة والأنظمة.

تشخيص الإنتان بعد الولادة

للتشخيص الأشكال السريريةالإنتان، من الضروري تنفيذ التدابير التالية عند النساء بعد الولادة المصابات بأي شكل من أشكال العدوى بعد الولادة:

• يراقب: ضغط الدمومعدل ضربات القلب والضغط الوريدي المركزي وكريات الدم البيضاء وتعداد الدم.
• حساب معدل التنفس، وتقييم مستوى غازات الدم، SaO 2؛
• مراقبة إدرار البول كل ساعة ،
• قياس درجة حرارة المستقيمالجسم 4 مرات على الأقل يوميا للمقارنة مع درجة حرارة الجسم في المناطق الإبطية؛
• ثقافات البول والدم والإفرازات من قناة عنق الرحم.
• تحديد الحالة الحمضية القاعدية للدم وتشبع الأنسجة بالأكسجين.
• حساب عدد الصفائح الدموية وتحديد مستوى الفيبرينوجين ومونومرات الفيبرين.
• تخطيط كهربية القلب والموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن وفحص أعضاء الصدر بالأشعة السينية.

بمن يجب الاتصال؟

علاج الإنتان بعد الولادة

المبادئ الأساسية للتدابير العلاجية:

1. الدخول إلى وحدة العناية المركزة.
2. تصحيح اضطرابات الدورة الدموية من خلال العلاج المؤثر في التقلص العضلي ودعم التسريب المناسب.

من خلال تقييم ضغط الدم، وضغط الدم النبضي، والضغط الوريدي المركزي، ومعدل ضربات القلب، وإدرار البول، يتم تحديد حجم العلاج بالتسريب. إن تحديد الضغط الوريدي المركزي مع مرور الوقت يجعل من الممكن التحكم في ضخ المحاليل الغروية والبلورية من خلال تقييم أحجام السوائل ومنتجات الدم المحقونة والمفقودة.

للتسريب، مشتقات هيدروكسي إيثيل النشا (ريفورتان، فولفين، ستابيزول) وأشباه البلورات ( محلول متساوي التوتركلوريد الصوديوم، محلول رينغر) بنسبة 1:2. لتصحيح نقص بروتينات الدم، يتم وصف محلول الألبومين بنسبة 20-25٪ فقط. إن استخدام الألبومين بنسبة 5% في الحالات المرضية الخطيرة يزيد من خطر الوفاة (أ).

يجب أن يشمل العلاج بالتسريب 600 - 1000 مل من البلازما الطازجة المجمدة بسبب وجود مضاد الثرومبين (B) فيها.

استخدام الجلوكوز غير مناسب (ب)، حيث أن تناوله للمرضى الذين يعانون من حالات حرجة يزيد من إنتاج اللاكتات وثاني أكسيد الكربون. يزيد من الضرر الإقفاري للدماغ والأنسجة الأخرى. يستخدم تسريب الجلوكوز فقط في حالات نقص السكر في الدم وفرط صوديوم الدم،

1. يتم استخدام دعم التقلص العضلي إذا ظل الضغط الوريدي المركزي منخفضًا. يتم إعطاء الدوبامين بجرعة 5-10 ميكروجرام/(كجم-دقيقة) (بحد أقصى يصل إلى 20 ميكروجرام/(كجم-دقيقة)) أو الدوبوتامين 5-20 ميكروجرام/(كجم/دقيقة). في حالة عدم وجود زيادة مستمرة في ضغط الدم، يتم إعطاء هيدروطرترات النورإبينفرين 0.1-0.5 ملغم/(كجم-دقيقة) مع تقليل جرعة الدوبامين في الوقت نفسه إلى 2-4 ميكروغرام/(كغم-دقيقة) (أ). هناك ما يبرر الإدارة المتزامنة للنالوكسون حتى 2 ملغ، مما يسبب زيادة في ضغط الدم (أ). في حالة العلاج الديناميكي المعقد غير الفعال، من الممكن استخدام الجلوكوكورتيكوستيرويدات (الهيدروكورتيزون 2000 ملغ / يوم) (C) مع حاصرات H2 (رانيتيدين، فاموتيدين) (B).
2. دعم التهوية الكافية وتبادل الغازات. مؤشرات التهوية الميكانيكية هي: PaO 2. أقل من 60 ملم. غ. فن. باكو 2 أكثر من 50 ملم. غ. فن. أو أقل من 25 ملم. غ. فن. PAO2 أقل من 85%، ومعدل التنفس أكثر من 40 في الدقيقة.
3. تطبيع وظيفة الأمعاء والتغذية المعوية المبكرة.
4. تصحيح عملية التمثيل الغذائي في الوقت المناسب تحت المراقبة المعملية المستمرة.

العلاج المضاد للبكتيريا للإنتان بعد الولادة

العامل الحاسم هو الاختيار العقلاني العوامل المضادة للجراثيم، وخاصة المضادات الحيوية. ولسوء الحظ، فإن العلاج المضاد للبكتيريا المستهدف ممكن، في أفضل الأحوال، في موعد لا يتجاوز 48 ساعة. العلاج بالمضادات الحيوية التجريبيةمع الأخذ في الاعتبار طبيعة المصدر الأساسي للعدوى، الحالة الوظيفيةالكبد والكلى والجهاز المناعي للمريض.

تتكون الاتجاهات الحالية في العلاج المضاد للبكتيريا للعدوى القيحية الإنتانية من استخدام المضادات الحيوية المبيدة للجراثيم بدلاً من المضادات الحيوية المثبطة للجراثيم، واستخدام نظائرها الأقل سمية (على سبيل المثال، أجيال جديدة من الأمينوغليكوزيدات أو استبدالها بالفلوروكينولونات)، واستبدال العلاج بالمضادات الحيوية المركبة بالمضادات الحيوية. العلاج بالمضادات الحيوية الأحادية بنفس القدر من الفعالية، واستبدال المضادات الحيوية المثبطة للمناعة بأخرى محفزة للمناعة، واستخدام جرعات وطرق تناول مناسبة.

بناءً على الحاجة إلى تثبيط نمو الطيف الكامل المتوقع من العوامل المسببة للعدوى التوليدية (البكتيريا الهوائية واللاهوائية سلبية وإيجابية الجرام)، يتم استخدام أنظمة ثلاثية مجمعة للعلاج التجريبي بمضادات الميكروبات العلاج المضاد للميكروبات(على سبيل المثال، البنسلدينات شبه الاصطناعية، السيفالسورين + أمينوغليكوزيدات + إيميدازولين)، العلاج بالمضادات الحيوية المزدوجة (على سبيل المثال، الكليندامايسين + أمينوغليكوزيدات)، العلاج بالمضادات الحيوية الأحادية (الجيل الثالث من السيفالوسبورينات، الكاربابينيمات، اليوريدوبينيسيللينات، أمينوبنسلينات، إلخ).

العلاج الثلاثي المضاد للميكروبات، على الرغم من فعاليته ضد مجموعة من مسببات الأمراض، إلا أنه فعال كمية كبيرةتضع الأدوية ضغطًا إضافيًا على الأعضاء والأنظمة، ومع زيادة عدد الأدوية المستخدمة آثار جانبيةالعلاجات بالمضادات الحيوية آخذة في الازدياد. يتضمن هذا العلاج وصفًا متكررًا للمضادات الحيوية من مجموعة البنسلين lolusynthetic (الأمبيسلين، أوكساسيلين) أو السيفالوسبورينات من الجيل الأول والثاني (سيفازولين، سيفالكسين، سيفوروكسيم)، والتي تكون أكثر فعالية ضد مسببات الأمراض الهوائية إيجابية الجرام (المكورات العنقودية)، وأقل فعال ضد مسببات الأمراض الهوائية سلبية الجرام، وليس له أي تأثير على الزائفة الزنجارية (Pseudomonas aeruginosa) واللاهوائية. يتم زيادة فعالية مثل هذا المركب عن طريق إعطاء أمينوغليكوزيدات (جنتاميسين، توبراميسين، أميكاسين، نيتروميسين)، والتي تكون فعالة للغاية ضد سلبية الجرام. البكتيريا الهوائية(البكتيريا المعوية، الزائفة الزنجارية). تتميز المستحضرات من مجموعة إيميدازول (ميترونيدازول، أورنيدازول، تينيدازول) بكفاءة عالية ضد اللاهوائيات، بما في ذلك العصوانيات. فيما يتعلق بما سبق، لا يمكن اعتبار النظام الثلاثي الشعبي للعلاج بالمضادات الحيوية للأمراض الإنتانية القيحية الشديدة عقلانيا.

يتضمن العلاج بالمضادات الحيوية المزدوجة في أغلب الأحيان وصف أدوية من مجموعة لينكوساميد (الكليندامايسين)، والتي لها طيف واسع من التأثيرات. البكتيريا اللاهوائيةوالهوائية إيجابية الجرام، والأمينوجليكوزيدات توصف أيضًا للتأثير على البكتيريا سالبة الجرام. تم أيضًا اقتراح توليفات من السيفالوسبورينات من الجيل الثالث مع الإيميدازولات والمضادات الحيوية بيتا لاكتام مع الأمينوغليكوزيدات.

يمكن إجراء العلاج بالمضادات الحيوية الأحادية باستخدام الأدوية التي يغطي نطاق عملها البكتيريا الهوائية واللاهوائية سالبة الجرام وإيجابية الجرام: الجيل الثالث من السيفالوسبورينات (من الضروري أن نتذكر الإطلاق الكبير للسموم الداخلية) والكاربابينيمات. في بالطبع شديدبالنسبة للإنتان، الأدوية الأكثر قبولًا هي مجموعة الكاربابينيم (إيميبينيم + سيلاستين الصوديوم، ميروبسنيم).

مع مراعاة أخر الانجازاتالعلوم في مجال دراسة التسبب في الإنتان و SIRS. وينبغي إيلاء اهتمام خاص للأهمية السريرية لإطلاق الذيفان الداخلي (LPS) الناجم عن المضادات الحيوية. يزداد تكوين الذيفان الداخلي الناجم عن المضادات الحيوية بالترتيب التالي: الكاربابينيمات - الأقل؛ الأمينوغليكوزيدات، الفلوروكينولونات، السيفالوسبورينات - الأهم من ذلك كله.

الأدوية المضادة لداء المبيضات إلزامية كجزء من العلاج المضاد للميكروبات.

1. تقييم التحرر من القيود الفيزيولوجية المرضية والكيميائية الحيوية المرضية، والتي يمكن تقسيمها إلى المتلازمات التالية: الكلى، الكبد، متغيرات مختلفةالقلب والأوعية الدموية و توقف التنفس، متلازمة مدينة دبي للإنترنت، اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة، الخلل الوظيفي السبيل الهضميمع ظاهرة انتقال النباتات البكتيرية إلى الجهاز اللمفاوي، ومن ثم إلى الدورة الدموية الجهازية مع تطور متلازمة فشل الأعضاء المتعددة. تتجلى التحرر من القيود البيوكيميائية المرضية من خلال الاضطرابات في الماء التوازن الكهربائيوالحالة الحمضية القاعدية، وما إلى ذلك. تتطلب كل من المتلازمات نهجها الخاص، والتطبيق الفردي لأساليب ووسائل معينة تغطي جميع أقسام العناية المركزة.
2. تحسين دوران الأوعية الدقيقة (استخدام البنتوكسيفيلين أو ديبيريدامول). استخدام البنتوكسيفيلين (Trental) يحسن دوران الأوعية الدقيقة والخصائص الريولوجية للدم، وله تأثير توسع الأوعية ويحسن إمدادات الأوكسجين إلى الأنسجة، وهو أمر مهم في الوقاية من تخثر الدم داخل الأوعية الدموية وفشل الأعضاء المتعددة.
3. العلاج المضاد للوسائط. بالنظر إلى الدور الحاسم في تطور SIRS للإفراج الهائل عن وسطاء الالتهابات (السيتوكينات) في قاع الأوعية الدموية، فإن استخدام العلاج المضاد للوسائط أمر عقلاني. هذه الطرق هي في مرحلة تطور الغدة الصعترية، على الرغم من أنه يوصى ببعضها التطبيق السريري: مضادات الأكسدة (فيتامين E، N-أسيتيل سيستئين، الجلوتاثيون)، الكورتيكوستيرويدات (ديكساميثازون)، ليسوفيلين، مثبطات فوسفوديجيراز (أمرينون، ميلرينون، بنتوكسيفيلين) وأدينوزين ديميلاز (ديبيريدامول)، الأدينوزين وحاصرات ألفا. في السنوات الأخيرة، أصبح عقار Drotrecogin alfa، وهو بروتين C المنشط البشري المؤتلف، ذا أهمية خاصة.

هذا دواء جديد مخصص فقط لعلاج الأشكال الحادة من الإنتان وفشل الأعضاء المتعددة. البروتين المنشط C هو بروتين داخلي يدعم انحلال الفيبرين، ويمنع تجلط الدم، وله أيضًا خصائص مضادة للالتهابات. معيار الرعاية، الذي تم استخدامه في المملكة المتحدة منذ عام 2004، هو drotrecotin alfa 24 ميكروغرام / كغ على مدى 96 ساعة.

العلاج الجراحي للإنتان بعد الولادة مع إزالة مصدر العدوى

مؤشرات لفتح البطن واستئصال الرحم وقناتي فالوب هي:

1. عدم وجود تأثير من العلاج المكثف (24 ساعة)؛
2. التهاب بطانة الرحم، الذي لا يستجيب للعلاج المحافظ (24-48 ساعة)؛
3. نزيف الرحم الذي لا يمكن علاجه بطرق أخرى و تهدد الحياةالمرضى الإناث.
4. تكوينات قيحية في الزوائد الرحمية مع تطور SIRS.
5. تطور SIRS الناجم عن وجود بقايا المشيمة في الرحم (تم تأكيده بواسطة الموجات فوق الصوتية).

يعد تنقية الدم خارج الجسم (إزالة السموم) اتجاهًا واعدًا في تصحيح اضطرابات التوازن في الجسم الحالات الشديدة. ولهذا الغرض، يتم استخدام ما يلي: غسيل الكلى، الترشيح الفائق، ترشيح الدم، ترشيح الدم، فصادة البلازما.

علم الأوبئة

لا توجد بيانات موضوعية عن حالات الإنتان في روسيا. ويعتقد أنه من بين جميع أشكال المضاعفات المعدية في التوليد، فإن معدل انتشار الإنتان هو 0.2-0.3٪. في الغالبية العظمى من الحالات، يحدث الإنتان بعد الولادة على خلفية التهاب بطانة الرحم (> 90٪)، وفي كثير من الأحيان أقل بكثير - على خلفية التهاب الضرع والتهاب الحويضة والكلية وعدوى الجروح.

تصنيف الإنتان

في الممارسة السريريةيشير مصطلح الإنتان إلى متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية التي تتطور نتيجة التعرض لعامل معدي محدد ميكروبيولوجيًا.

قد يكون مسار الإنتان مصحوبًا بتطور فشل الأعضاء والجهاز أو صدمة سامة معدية، والتي تتميز بفشل التنظيم من نظام القلب والأوعية الدموية.

مسببات (أسباب) الإنتان بعد الولادة

لا يختلف طيف مسببات الأمراض في الإنتان التوليدي عمليا عن التهاب بطانة الرحم. في معظم الأحيان، تكون مسببات الأمراض هي البكتيريا المعوية، واللاهوائية، وأحيانا المكورات المعوية. إن حدوث الإنتان "إيجابي الجرام" و"سلبي الجرام" هو نفسه تقريبًا.

طريقة تطور المرض

يعتبر الإنتان عملية مرضيةتعقيد مسار الأمراض المثبتة سريريا أو جرثوميا الطبيعة المعدية. أساسي الآلية المرضيةتطور الإنتان - إطلاق يقع بعيدًا عن مصدر العدوى).

اضطرابات الدورة الدموية ونقل الأكسجين المراحل الأوليةالإنتان شديد الديناميكية بطبيعته، وبالتالي نقص ديناميكية الدم، وتحدث متلازمة انخفاض النتاج القلبي، وينخفض ​​بشكل حاد توصيل الأكسجين واستهلاكه.

الصورة السريرية (الأعراض) للإنتان بعد الولادة

تتميز الصورة السريرية للإنتان بتطور متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية وعلامات MODS في وجود بؤرة أولية للعدوى. توقيت تطور المرض متغير للغاية ويمكن أن يتراوح من عدة ساعات (الإنتان المداهم) إلى 7-8 أيام بعد الولادة. السبب هو اعتلال التخثر الذي يتطور على خلفية الإنتان زيادة حادةوتيرة تطور تجلط الدم.

التشخيص

لتشخيص الإنتان الولادي، من الضروري أن يكون لديك مصدر رئيسي للعدوى (التهاب بطانة الرحم، التهاب الضرع، التهاب الحويضة والكلية، وما إلى ذلك) وعلامتين على الأقل لمتلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية.

سوابق المريض

من الضروري اكتشاف المصدر الرئيسي للعدوى في فترة ما بعد الولادة، وفي أغلب الأحيان سيكون التهاب بطانة الرحم أو التهاب الضرع أو التهاب الحويضة والكلية.

التحقيق البدني

يعتمد تشخيص الإنتان الولادي على تحديد:
التركيز المعدية
متلازمة الالتهابات الجهازية.
علامات الفشل العضوي والجهازي (علامات انتشار التفاعل الالتهابي المعدي خارج نطاق التركيز الأساسي وإشراك الأعضاء المستهدفة في العملية).

تتميز متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية بما يلي:
درجة حرارة الجسم > 38 درجة مئوية أو عدم انتظام دقات القلب > 90 في الدقيقة؛
· تسرع النفس. · زيادة عدد الكريات البيضاء > 12´109/لتر أو<4´109/л, или >10% أشكال غير ناضجة من الكريات البيض.

إذا كانت العلامات الأربع لمتلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية موجودة، فيجب إجراء تشخيص للإنتان.

ويثير تطبيق هذه المعايير التشخيصية في الممارسة العملية عددا من المشاكل. رسميًا، يمكن تصنيف نفس التهاب بطانة الرحم والتهاب الضرع والتهاب الحويضة والكلية على أنه تسمم الدم، ولكن مع العلاج الفعال خلال 2-3 أيام، قد تختفي الأعراض المميزة لمتلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية.

يتجلى MOF في الإنتان الشديد من خلال علامات RDS، والفشل الكبدي الكلوي، واعتلال التخثر وفشل الدورة الدموية القلبية.

مع الصدمة الإنتانية، يتطور انخفاض ضغط الدم، ويستمر لمدة ساعة واحدة على الأقل ويتميز بما يلي:
·ضغط الدم الانقباضي. ·انخفاض في ضغط الدم الانقباضي بمقدار 40 ملم زئبق. وأكثر من مستوى الدخول؛
متوسط ​​ضغط الدم

المعايير المذكورة أعلاه صالحة في ظل وجود التسريب الكافي وغياب الأسباب الأخرى لانخفاض ضغط الدم (الأدوية، واحتشاء عضلة القلب، وفقدان الدم، والصدمات النفسية، وما إلى ذلك).

البحوث المخبرية

· فحص الدم السريري.
·كيمياء الدم.
· مخطط الدم.
· تحليل البول العام.
· الفحص الميكروبيولوجي للدم المنفصل عن المصدر الأساسي للعدوى.

البحث الآلي

الهدف الرئيسي هو التحقق من المصدر الرئيسي للعدوى والآفات المنتشرة المحتملة. للقيام بذلك، يتم إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن والرحم والكلى والغدد الثديية. فحص الأشعة السينية. في بعض الحالات، يتم إجراء تنظير البطن والأشعة المقطعية لتوضيح التشخيص.

تحري

يجب فحص جميع النساء بعد الولادة بحثًا عن علامات متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية وMODS.

التشخيص التفاضلي

يتم إجراء التشخيص التفريقي مع الأمراض المعدية الشائعة و أمراض جسديةتحدث مع تطور متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (الحادة الأمراض الجراحية، إصابة الحبل الشوكي، PE، التهاب الأوعية الدموية الجهازية، وما إلى ذلك).

قد تكون التشاور ضرورية مدى واسعالمتخصصين: طبيب التخدير، الجراح، المعالج، أخصائي الأمراض المعدية، أخصائي أمراض الدم، الخ.

مثال على صياغة التشخيص

اليوم الرابع بعد الولادة المهبلية. التهاب بطانة الرحم الحاد. الإنتان.

علاج الإنتان بعد الولادة

ويستند علاج الإنتان على الصرف الصحي الجراحي لمصدر العدوى، واستخدام الأدوية المضادة للبكتيرياوتصحيح التوازن.

أهداف العلاج

· القضاء على تفشي المرض ومنع المزيد من تعميم العدوى.
· التأثير على ردود الفعل الالتهابية المتتالية.
· دعم شامل ومكثف لوظائف الأجهزة المستهدفة.

مؤشرات للعلاج في المستشفى

الإنتان هو مؤشر مطلق لدخول المستشفى.

علاج غير دوائي

مع تطور MODS، يتم استخدام طرق العلاج الفعالة (الترشيح الفائق للدم، والامتصاص الدموي، وما إلى ذلك)
ديناميكا الدم مستقرة ولا توجد علامات النزيف.

العلاج من الإدمان

يمكن استخدام العلاج بالمضادات الحيوية لتخفيف التصعيد. أنها تنطوي على وصف المضادات الحيوية الطيف الأوسعإجراءات فعالة ضد جميع مسببات الأمراض المحتملة إيجابية الجرام وسالبة الجرام. عند استلام النتائج البحوث الميكروبيولوجيةفي فترة زمنية قصيرة نسبيًا (24-72 ساعة)، يمكن تعديل علاج تخفيف التصعيد بسرعة إلى علاج موجه للسبب.

أنظمة العلاج المضادة للبكتيريا الموصى بها:
· إيميبينيم + سيلاستاتين (0.5-1.0 جم 3 مرات يومياً عن طريق الوريد)؛
ميروبينيم (0.5-1.0 جم 3 مرات يوميًا عن طريق الوريد)؛
سيفيبيم (2 جم مرتين يوميًا عن طريق الوريد) مع ميترونيدازول (500 مجم 3 مرات يوميًا عن طريق الوريد)؛
سيفوبيرازون + سولباكتام (2-4 جم مرتين في اليوم عن طريق الوريد)؛
بيبيراسيلين + تازوباكتام (4.5 جم 3 مرات يوميًا عن طريق الوريد) أو تيكارسيلين + حمض الكلافولانيك (3.2 جم 3 مرات يوميًا عن طريق الوريد) مع أمينوغليكوزيدات من الجيل الثاني إلى الثالث [نيتيلميسين (6 مجم/كجم مرة واحدة يوميًا عن طريق الوريد)، توبراميسين (5 مجم / كجم مرة واحدة يوميًا عن طريق الوريد) أو أميكاسين (15 مجم / كجم مرة واحدة يوميًا عن طريق الوريد)].

عند العلاج التجريبي للإنتان المستشفوي، من الضروري أن تأخذ في الاعتبار البيانات الوبائية المحلية حول بنية مسببات الأمراض وحساسيتها. على سبيل المثال، عندما تكون المكورات العنقودية المقاومة للميثيسيلين (MRSA) منتشرة، فإن الفانكومايسين أو اللينزوليد هما الدواءان المفضلان.

يتم تحديد مدة العلاج بالمضادات الحيوية بشكل فردي، ولكن حتى مع التحسن السريع جدًا، يجب ألا تقل عن 10-14 يومًا.

العلاج المناعي

إن استخدام الجلوبيولين المناعي (الجلوبيولين المناعي البشري الطبيعي، إنتراجلوبين©، بينتاجلوبين©) يزيد بشكل كبير من فعالية العلاج. الغلوبولين المناعي A هو الوسيلة الرئيسية للعلاج المناعي الذي يمكنه التغلب على نقص المناعة لدى المرأة بعد الولادة. يتم إعطاء الغلوبولين المناعي البشري الطبيعي (IgG+IgA+IgM) عن طريق الوريد بمعدل 3 مل لكل 1 كجم من وزن جسم المريض، في المتوسط ​​200-250 مل، كقاعدة عامة، يتم إعطاء 2-3 دفعات بفاصل 1- 2 أيام. حركية دوائية فعالة مثبتة الجلوبيولين المناعي الطبيعيالإنسان (IgG+IgA+IgM): يتم توزيع الدواء بسرعة بين البلازما والسوائل خارج الأوعية الدموية، وبعد 3-5 أيام يتم تحقيق التوازن بين الأوعية الدموية وخارج الأوعية الدموية. تتوافق المكونات الموجودة في الدواء مع نفس خصائص الغلوبولين المناعي الداخلي.

جراحة

في حالة الإنتان، من الضروري القضاء على مصدر العدوى. إن إجراء أي تدخلات داخل الرحم هو بطلان صارم بسبب مخاطرة عاليةتطور الصدمة السامة المعدية.

يتم إجراء استئصال الرحم وقناتي فالوب (من غير المقبول فتح تجويف الرحم أثناء العملية). بعد إزالة العضو، تأكد من تغيير القفازات والكتانات الجراحية. تأكد من إجراء التفتيش والصرف الصحي وتصريف تجويف البطن. من المهم إكمال عملية استئصال الرحم عن طريق تعقيم تجويف البطن (3 لترات على الأقل من المطهر)، وإدخال 100-120 مل من محلول البروكايين 0.25% في مساريق القولون الصغير والسيني، وتصريف واسع لتجويف الحوض على كليهما. الجانبين ومن خلال الجذع المهبلي وفقًا لـ Braude (تصريف التجويف لا يقل عن 0.8-1.2 سم).

مؤشرات للتشاور مع المتخصصين الآخرين

في أغلب الأحيان، يلزم التشاور مع طبيب الإنعاش أو الجراح أو الصيدلي السريري أو جراح الجاذبية.

المدة التقريبية للإعاقة

الإنتان هو الأساس لمنح إجازة ما بعد الولادة لمدة 86 يومًا تقويميًا (16 يومًا إضافية).

تقييم فعالية العلاج

مع الغياب التأثير السريريمن العلاج الدوائي خلال 48-72 ساعة، يجب تغيير العلاج بالمضادات الحيوية مع الأخذ في الاعتبار نتائج الدراسة الميكروبيولوجية أو (إذا لم تكن النتائج متاحة بعد) المقاومة المحتملة لمسببات الأمراض. يجب أن نتذكر أن تفاقم الأعراض أثناء العلاج بالمضادات الحيوية المكثفة لا يشير في أغلب الأحيان إلى عدم فعالية المضادات الحيوية، بل يشير إلى إجراء جراحي غير مناسب أو تطور مضاعفات غير مشخصة. في مثل هذه الحالات، من الضروري التفكير في إجراء عملية جراحية لإعادة فتح البطن مبرمجة.

الوقاية من الإنتان بعد الولادة

تعتمد الوقاية من الإنتان النفاسي على التشخيص الدقيق والعلاج الفعال المظاهر المحليةالالتهابات - التهاب بطانة الرحم، التهاب الضرع، التهاب الحويضة والكلية، عدوى الجرح، الخ.

تنبؤ بالمناخ

الإنتان هو أخطر المضاعفات المعدية في طب التوليد. في حالة الإنتان الشديد والصدمة الإنتانية تصل نسبة الوفيات إلى 65%.

الإنتان خطير بسرعة تطوير علم الأمراض، ويعني في الأساس تسمم الدم. غالبا ما يحدث عند النساء في فترة ما بعد الولادة. يتطور نتيجة دخول العدوى إلى الدم من خلاله جرح مفتوحتتشكل بعد الولادة في موقع إدخال المشيمة. لا يمكن وصف الإنتان بعد الولادة بأنه من المضاعفات الشائعة. ومع ذلك، فإن علم الأمراض خطير ويمكن أن يؤدي إلى صدمة سامة معدية والموت.

يمكن أن تدخل الجراثيم إلى مجرى الدم من خلال جرح موجود في الجدار الداخلي للرحم. وبمجرد وصولها إلى مجرى الدم، يزداد عدد مسببات الأمراض بسرعة. ويبدأ جهاز المناعة بمهاجمتهم، ولكن بعد إضعافه بعد الولادة، يصبح غير قادر على أداء وظيفته. يتطور التسمم الشديد ، العملية الالتهابية. بؤر التقوية تتشكل على الأعضاء الداخلية أو على الجلد.

في بداية المرض، عندما تتكاثر الميكروبات بشكل نشط، قد تكون الأعراض خفيفة. وبعد بضعة أيام، ينخفض ​​الوزن بشكل حاد، ويزداد التعرق، ويظهر فقدان شديد للقوة. بسبب تلف الكلى و المسالك البوليةيظهر التبول المؤلم.

يجب أن ينبه تدهور الرفاهية بعد الولادة المرأة. وإذا ظهرت العلامات الموصوفة، يجب عليك استشارة الطبيب على الفور.

أسباب المرض

أي عدوى نائمة في الجسم يمكن أن تصبح قوة دافعة لتطور الإنتان بعد الولادة. النساء اللاتي عانين من ولادة صعبة أو نزيف ما بعد الولادة أو عملية قيصرية معرضات للخطر.

تزيد العدوى المنقولة جنسيًا التي يتم اكتشافها أثناء الحمل من خطر الإصابة بالأمراض بعد الولادة. وجود أمراض في الجسم مثل الكلاميديا. عدوى العقدياتفي حالة الولادة المعقدة أو العملية القيصرية يزيد من خطر تسمم الدم.

أنواع الإنتان بعد الولادة

هناك عدة أنواع من الإنتان. يتم تصنيفها حسب وقت حدوث المرض وشدته. كل شكل من أشكال تسمم الدم له خصائصه وطرق العلاج الخاصة به.

وفقا لوقت ظهور المرض

1. الإنتان مداهم
   يتطور في أول 2-3 أيام بعد الولادة. يؤدي التكاثر النشط للكائنات الحية الدقيقة إلى تسمم شديد في الجسم. يظهر الغثيان والقيء وارتفاع في درجة حرارة الجسم إلى 39 درجة. في حالة الإنتان المداهم، من الضروري بدء العلاج في اليوم الأول من المرض. التأخير يمكن أن يكون قاتلا.
2. الإنتان الحاد
   إذا ظهرت علامات المرض في اليوم الرابع بعد الولادة أو في وقت لاحق، فإنها تتحدث عن الإنتان الحاد. علامات المرض في هذه الحالة بطيئة. قد تظهر الأعراض بعد 2-3 أسابيع فقط من ظهور المرض.
3. الإنتان لفترات طويلة
   غالبا ما توجد في النساء اللاتي لديهن جهاز مناعة قوي. لمدة شهرين يحارب الجسم المرض. قد تظهر الأعراض الأولى للالتهاب بعد شهرين فقط من ظهور المرض.

حسب شكل المرض

ينقسم تسمم الدم إلى نوعين حسب شكل المرض: تسمم الدم وتسمم الدم. كلا النوعين من الإنتان خطيران ويتطلبان عناية طبية إلزامية وعلاجًا فوريًا.

• تسمم الدم
  يظهر بعد 2-3 أيام من الولادة ويحدث بشكل واضح. يؤدي الانتشار السريع للعدوى إلى التسمم السريع للجسم. تتجلى أعراض مثل: انخفاض في ضغط الدم، قشعريرة شديدة، غثيان، قيء، ضعف، شحوب الجلد.
• تسمم الدم
  يظهر في موعد لا يتجاوز أسبوع بعد الولادة. على جلدوتتشكل الآفات البثرية على الأعضاء الداخلية. بؤر القيح في الداخل خطيرة بشكل خاص. يمكن أن تظهر على جميع الأعضاء الداخلية للمرأة. بالإضافة إلى ذلك، يمكن للطفح الجلدي البثري أن يعيق عمل الجهاز التنفسي والقلب والأوعية الدموية. إذا لم يبدأ العلاج في الوقت المناسب، فإن تلف الأعضاء الداخلية والجهاز العصبي المركزي يمكن أن يؤدي بسرعة إلى الوفاة.

ومع تقدم المرض، تزداد الحمى، ويزداد عدد الآفات البثرية على سطح الجلد، وتتفاقم الحالة العامة للمرأة.

علاج الإنتان بعد الولادة

في حالة وجود أي علامات التهاب، زيادة الضعف، زيادة في درجة حرارة الجسم بعد الولادة، يجب فحص المرأة بشكل شامل. ستساعد التدابير المتخذة في الوقت المناسب في تشخيص ليس فقط الإنتان في الوقت المناسب، ولكن أيضًا مضاعفات ما بعد الولادة الخطيرة الأخرى.

النظافة الشخصية بعد الولادة مهمة. يجب على المرأة أن تراعي بعناية جميع قواعد النظافة الشخصية لمنع دخول العدوى وتطورها عبر قناة الولادة.

يجب عليك عدم الرضاعة الطبيعية أثناء الإنتان. سوف تخترق الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض الدم إلى الحليب وتصل إلى الطفل.

الاتجاهات الرئيسية أثناء علاج تسمم الدم هي عادة:

• الهدف الأساسي هو تحسين مؤشرات الدم الدورة الدموية.
  بعد تشخيص المرض، يتم نقل المريض إلى جناح العناية المركزة ويبدأ بالتسريب والعلاج الأيوني باستخدام القطارات. وهذه الإجراءات ضرورية لدعم مناعة المريض. مراقبة ضغط الدم ودرجة الحرارة وتعداد الدم.
  يعتبر التسريب وسيلة فعالة للعلاج البلازما الطازجة المجمدةدم. محتوى عاليمضاد الثرومبين الموجود في بلازما الدم يمنع تجلط الدم.

• في حالة التطور السريع للمرض، إذا لزم الأمر، يتم تهوية الرئتين.
• في حالة الإنتان الحاد يعانون العمليات الأيضيةوخاصة الأمعاء. لاستعادة وظائف الأمعاء وتحسين عملية التمثيل الغذائي، يتم إعطاء التغذية بمزائج خاصة من خلال أنبوب.
• العلاج المضاد للبكتيريا. علاج الإنتان يتطلب العلاج بالمضادات الحيوية. ولكن من أجل تحديد نوع العامل المعدي واختيار الدواء المناسب، يلزم إجراء تحليل ويستغرق ذلك يومين في المتوسط. ولذلك، يتم تنفيذ العلاج الصيانة الموصوف أعلاه في هذا الوقت.
• جراحة. في الحالات الأكثر تقدما، عندما لا يتعامل العلاج بالمضادات الحيوية مع تسمم الدم. وأيضا في حالة تفشي المرض التهاب قيحيفي الرحم وقناة الولادة وفي حالة تعفن المشيمة وبقائها في الرحم يتم إزالة الرحم وقناتي فالوب.

متى الولادة الطبيعيةنادرا ما يحدث الإنتان. يزداد الخطر بعد الولادة القيصرية أو نزيف ما بعد الولادة. يستغرق التعافي من المرض وقتًا طويلاً ويتطلب علاجًا دوائيًا خاصًا وعلاجًا طبيعيًا.

البروفيسور كروغلوف سيرجي فلاديميروفيتش (يسار)، كريوتشكوفا أوكسانا ألكساندروفنا (يمين)

محرر الصفحة:كريوتشكوفا أوكسانا ألكساندروفنا – أخصائية جراحة العظام والرضوح

سيدورينكو يوري سيرجيفيتش

سيدورينكو يوري سيرجيفيتش، أكاديمي الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية، أستاذ، طبيب علوم طبية، مدير RNIOI، رئيس قسم أمراض النساء في RNIOI، عالم مشرف من الاتحاد الروسي، مخترع مشرف من روسيا، حائز على جائزة الدولة للاتحاد الروسي

ريماشيفسكي ألكسندر نيكولاييفيتش

ريماشيفسكي ألكسندر نيكولاييفيتش

أستاذ دكتور في العلوم الطبية، رئيس قسم أمراض النساء والتوليد رقم 1 جامعة روستوف الطبية الحكومية

سبيتسكي الكسندر يوريفيتش

سبيتسكي الكسندر يوريفيتشمرشح العلوم الطبية، طبيب الأورام النسائية، دكتوراه من أعلى فئة

يتجلى الإنتان بعد الولادة أو الإجهاض سريريًا على شكل تسمم الدم أو تسمم الدم. يمكن أن يكون بسرعة البرق أو أن يكون له مسار طويل.

في السنوات الأخيرة، يحدث الإنتان في كثير من الأحيان كنوع من تسمم الدم. الحالة، التي كانت تعتبر في السابق على أنها إنتان مداهم، يتم تفسيرها حاليًا على أنها الصدمة الإنتانية. في وقت لاحق، تم استبدال المكورات العقدية بالمكورات العنقودية (بشكل رئيسي المذهبة)، ثم بالنباتات الدقيقة الانتهازية سلبية الجرام. حاليًا، تحدث مثل هذه الحالات بشكل متقطع، لكنها مع ذلك تجذب انتباه أطباء التوليد بسبب قلة اليقظة "المكورات العقدية". في بعض الأحيان يمكن أن تتخذ عدوى المكورات العقدية في مستشفيات التوليد طابع "الأوبئة المصغرة".

وهكذا، وصف أوغدن وأمستري (1977) خمس حالات من الإنتان النفاسي؛ وتم التعرف عليهم جميعًا خلال فترة 9 أيام في نفس العيادة. كانت السمة هي البداية المبكرة للمرض (في اليوم 2-4 بعد الولادة) مع ارتفاع كبير في درجة حرارة الجسم. كشف تلطيخ الجرام في مسحات الهلابة عن وجود مكورات إيجابية الجرام في الغالب، والتي تم تحديدها لاحقًا على أنها العقديات الحالة للدم من المجموعة A.

علاج جرعات كبيرةأثبت البنزيل بنسلين أنه فعال للغاية.

حول أهمية المجموعة العقدية الحالة للدم B في علم الأمراض المعديةتم الإبلاغ عن النساء والأطفال حديثي الولادة بعد الولادة بواسطة Bobitt (1977)، Green et al. (1978)، إمبيل وآخرون. (1978)، فيجوريتا وبارملي (1979). أبلغ فيلكر ومنيف (1978) عن حالة التهاب بطانة الرحم بعد الولادة وتسمم الدم الناجم عن المكورات العقدية الحالة للدم من المجموعة G.

الإنتان بعد الولادة: في جميع المرضى الذين يعانون من الإنتان، من الضروري استخدام المضادات الحيوية المضادة للفطريات في العلاج المعقد.

نظرًا لأن المبادئ الأساسية لاستخدام المضادات الحيوية في علاج الأمراض الإنتانية القيحية في التوليد قد تم توضيحها في الفصل الثاني، فإننا سنسمح لأنفسنا فقط بتكملة هذه المعلومات فيما يتعلق بالإنتان.

أثناء العلاج بالمضادات الحيوية للإنتان، وكذلك غيرها المظاهر الشديدة عدوى بكتيريةعلينا أن نأخذ في الاعتبار التكرار المتزايد لعزل سلالات مسببات الأمراض المقاومة للمضادات الحيوية. مع الأخذ في الاعتبار معامل الكفاءة (متوسط ​​تكرار عزل السلالات الحساسة كنسبة مئوية)، في الوقت الحاضر، يمكن تقسيم الأدوية إلى مجموعتين: 1) المضادات الحيوية من الجيل الأول (بنزيل بنسلين، ستربتومايسين، كلورامفينيكول، التتراسيكلينات الطبيعية)، الأهمية العلاجية للمضادات الحيوية. والتي انخفضت في علاج الالتهابات القيحية الإنتانية . 2) المضادات الحيوية من الجيل الثاني (البنسلينات شبه الاصطناعية والسيفالوسبورينات، الأمينوغليكوزيدات الجديدة، المضادات الحيوية الاحتياطية الجديدة المضادة للمكورات العنقودية - فيوسيدين، لينكومايسين، وما إلى ذلك)، كفاءة عاليةللأمراض التي تسببها الكائنات الحية الدقيقة متعددة المقاومة.

معدل فعالية المضادات الحيوية من الجيل الأول أقل بمقدار 2-3 مرات من معدل فعالية المضادات الحيوية من الجيل الثاني.

يتم اختيار المضادات الحيوية مع الأخذ بعين الاعتبار المظاهر السريرية والعامل المسبب الأكثر احتمالا للإنتان في كل حالة محددة. يبدأ العلاج على الفور، قبل أن يتم التشخيص البكتريولوجي. بعض الإرشادات يمكن أن تكون دراسة المسحات الملطخة بصبغة جرام (النفاس، القيح، الإفرازات، وما إلى ذلك). في الجدول يوضح الجدول 21 المضادات الحيوية الموصى بها للإنتان اعتمادًا على العامل المسبب للمرض.

الجدول 21: المضادات الحيوية المستخدمة في علاج الإنتان بمسببات الأمراض المعزولة

من مجموعات المضادات الحيوية المستخدمة وفق مؤشرات صارمة،

الأكثر عقلانية هي الأمبيسلين مع أوكساسيلين (أمبيوكس) أو الجنتاميسين أو الكاناميسين مع البنسلين. جنتاميسين مع لينكومايسين.

لا يُنصح باستخدام مجموعات تقليدية من المضادات الحيوية، مثل البنزيل بنسلين مع الستربتوميسين؛ التتراسيكلين مع الماكروليدات (رباعي أوليثرين، سيغماميسين). في الظروف الحديثة فهي ليست فعالة بما فيه الكفاية.

في حالة الاشتباه في وجود عدوى لاهوائية (أو إثباتها من خلال الدراسات البكتريولوجية) ناجمة عن اللاهوائيات غير المكونة للأبواغ، وخاصة العصوانيات، في علاج مريض مصاب بالإنتان، من الضروري استخدام أحد المضادات الحيوية التالية: لينكومايسين، كلورامفينيكول، إريثروميسين. أو ريفامبيسين أو دواء يستخدم لعلاج داء المشعرات - ميترونيدازول.

أدوية السلفوناميدلعلاج المرضى الذين يعانون من الإنتان ليس لها أهمية مستقلة ويمكن وصفها متى رد فعل تحسسيللمضادات الحيوية سلسلة البنسلينبالاشتراك مع المضادات الحيوية الجراثيم (التتراسيكلين، الماكروليدات، الكلورامفينيكول، فيوسيدين).

تم تصميم علاج إزالة السموم لدى المرضى الذين يعانون من الإنتان للمساعدة في تحسين عمليات التمثيل الغذائي.

دور خاص ينتمي إلى استعادة التروية الكافية للأنسجة وتحسين دوران الأوعية الدقيقة، والذي يتم تحقيقه عن طريق العلاج بالتسريب. يتم استخدام الدكستران منخفض الوزن الجزيئي (ريوبوليجلوسين، هيموديز)، ومحاليل الجلوكوز، والكهارل، وبيكربونات الصوديوم كوسيلة للتسريب. يجب أن يساعد العلاج بالتسريب في استعادة التوازن الحمضي القاعدي المضطرب وتوازن الكهارل، وتجديد مستوى البروتين الذي يفتقر إليه المريض. في هذا الصدد، في عملية العلاج بالتسريب، يتم استخدام محاليل الأحماض الأمينية والبلازما، ويتم نقل السترات الطازجة بشكل دوري دم المتبرع. يتم العلاج بالتسريب تحت سيطرة وظائف الكلى. من المهم بشكل خاص الحفاظ على وظيفة إفراز الكلى. يعد العلاج بالتسريب المكثف ضروريًا بشكل خاص في بداية المرض، عندما يكون من الممكن منع تطور المرض وتطور بؤر قيحية في الأعضاء الداخلية.

يتكون العلاج التصالحي العام من عدة عناصر: رعاية جيدة، تغذية كاملة عالية السعرات الحرارية مع نسبة عالية من الفيتامينات، واستخدام الابتنائية هرمونات الستيرويد، علاج فيتامين إضافي، التغذية بالحقن.

توصف أدوية الستيرويد الابتنائية (Nerobol، Nerobolil) لمدة 1-N/g في الشهر. يتضمن العلاج بالفيتامينات في المقام الأول إعطاء حمض الأسكوربيك وفيتامينات ب الإضافية.

في المرضى الذين يعانون من تسمم الدم، كقاعدة عامة، هناك حاجة للعلاج بهرمونات الكورتيكوستيرويد. من الأفضل استخدام البريدنيزولون أو الهيدروكورتيزون تحت إشراف التشخيص الهرموني. ومع ذلك، يمكنك أيضًا الاعتماد على البيانات السريرية؛ والشيء الأكثر أهمية في هذا الصدد هو مستوى ضغط الدم. إذا كان هناك ميل إلى انخفاض ضغط الدم، فإن إعطاء هرمونات الكورتيكوستيرويد مهم بشكل خاص للوقاية من الصدمة البكتيرية.

تتم التغذية الوريدية باستخدام محاليل الجلوكوز والأحماض الأمينية.

التحدي الخطير هو علاج الفشل القلبي الرئوي. عمل مفيدتقديم جلسات أكسجين عالي الضغط في غرفة الضغط العلاجي، والتهوية المساعدة الدورية، والعلاج بالأكسجين، إذا لزم الأمر تهوية صناعيةالرئتين بسبب الزيادة القصور الرئوي. يشار إلى استخدام الجلوكوزيدات القلبية ومدرات البول.

يجب أن يشمل العلاج المعقد إزالة التحسس مضادات الهيستامينمثل سوبراستين، ديفينهيدرامين، ديبرازين. هُم. يساعد التعيين على منع تطور انهيار الدورة الدموية والصدمة البكتيرية والحساسية. مبين للمرضى الذين يعانون من الإنتان والغرض المهدئات- حشيشة الهر، نبتة الأم وغيرها من المخدرات. يجب ألا ننسى التنفيذ علاج الأعراضوخاصة وصف المسكنات ومضادات التشنج.

يتطلب علاج الإنتان التخصيص والإشراف الطبي الدقيق. في حالة حدوث دبيلة في الرئتين أو غشاء الجنب، أو جمرة الكلى، أو خراج الكبد، أو التهاب السحايا والدماغ القيحي، أو التهاب الشغاف الإنتاني، يحتاج المرضى إلى رعاية متخصصة. يتم العلاج في هذه الحالات وفقا لمبادئ الجراحة القيحية العامة، أي مع تصريف الخراجات على خلفية العلاج العام. يجب أن يتم علاج التهاب الشغاف الإنتاني بالاشتراك مع المعالج والتهاب السحايا والدماغ - مع أخصائي الأمراض المعدية وطبيب الأعصاب. من الأفضل إجراء علاج المرضى الذين يعانون من الإنتان في قسم متخصص في مستشفى متعدد التخصصات، حيث يمكن مشاركة المتخصصين من التخصصات الطبية ذات الصلة.

وصف:

هذه هي عملية تعميم العدوى، ومصدرها هو التركيز المعدية في الرحم (في 90٪ من الحالات).

أعراض:

هناك شكلان يحدثان بتكرار متساوٍ. النموذج الأول هو . يتطور عند النساء الضعيفات بعد الولادة في اليوم الثالث بعد الولادة. صورة المرض تتطور بسرعة، والمريض لديه حالة خطيرة درجة حرارة عاليةالجسم، وقشعريرة متكررة. هناك اضطراب في الوعي، وربما الاكتئاب، واضطراب النوم. تم الكشف عن العامل الممرض في الدم. النموذج الثاني هو . هذا منيستمر على شكل موجات ويتميز بحقيقة أن العدوى تنتشر في الجسم وتشكل بؤرًا جديدة يمكن أن تكون في الرئتين والكليتين والأعضاء الأخرى، ويمكن أن يحدث مرض الكلى.
تشخيص الإنتان بعد الولادة. ا وضوحا الصورة السريريةبيانات من طرق البحث المختبرية (فحص الدم وثقافة الدم للعقم). من المهم أن نأخذ في الاعتبار أن نتيجة زراعة الدم السلبية لا تستبعد وجود الإنتان.

الأسباب:

يتم إنشاء الظروف المواتية لتطور هذا المرض عن طريق:
وجود مضاعفات أثناء الحمل، وكذلك الحالة التي يتم فيها إطالة وقت المخاض والفاصل اللامائي، وإصابة قناة الولادة و مضاعفات مختلفةالولادة كل ما سبق يؤدي إلى انخفاض القدرة الوقائية للجسم وهذا يؤدي إلى انتشار العدوى.

علاج:

للعلاج يوصف ما يلي:

يجب علاج هؤلاء المرضى في اتجاهين. ويجب أن تتم إزالة مصدر العدوى بشكل شامل العلاج المكثف، والذي يتضمن مكونات مضادة للبكتيريا، ومزيلة للسموم، ومزيلة للحساسية، ومصححة للمناعة، ومجددة. إذا لزم الأمر، يمكن تطبيق الأساليب

الإنتان بعد الولادة - مضاعفات خطيرةبعد الولادة، عندما تستخدم العدوى الغشاء المخاطي للرحم كـ “بوابة دخول”.

الإنتان شديد وشائع الأمراض المعدية، حيث تتكاثر الميكروبات التي تدخل الدم وتنتشر في جميع أنحاء الجسم، وبالتالي تسبب التسمم.

كقاعدة عامة، يحدث الإنتان بعد الولادة على خلفية التهاب بطانة الرحم بعد الولادة، ونادرا - على خلفية التهاب الضرع أو التهاب الحويضة والكلية أو عدوى الجرح. وهي المواقع الرئيسية للعدوى. تظهر نتائج الأبحاث أنه في 40-90٪ من الحالات، يحدث الإنتان بسبب المكورات العنقودية: غالبًا ما توجد هذه البكتيريا في مزارع دم المريض. تقريبا جميع الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض والانتهازية المعروفة (المكورات العقدية، الهوائية سلبية الجرام، اللاهوائية) يمكن أن تكون بمثابة مسببات الأمراض. يعد الإنتان بعد الولادة أحد الأسباب الثلاثة الأكثر شيوعًا لوفيات الأمهات. وبدون العلاج في الوقت المناسب للإنتان الشديد، يصل معدل الوفيات إلى 65٪.

أعراض الإنتان بعد الولادة

يتراوح الإطار الزمني لتطور الإنتان بعد الولادة من عدة ساعات إلى 7-8 أيام بعد الولادة. الحالة العامةالنساء شديدة، درجة حرارة الجسم أعلى من 38 درجة مئوية أو أقل من 36 درجة مئوية، زيادة النبض (أكثر من 90 نبضة في الدقيقة)، قشعريرة متناوبة التعرق الغزير. في أغلب الأحيان يكون المريض خاملًا ولا مباليًا، وفي كثير من الأحيان يكون متحمسًا وهذيانيًا. التنفس سريع، والجلد له لون ترابي رمادي أو رمادي يرقاني. اللسان جاف أو جاف والمعدة طرية وغير منتفخة. قد يكون هناك إسهال وتضخم الكبد أو الطحال. فقر الدم يتزايد.

يحدد اختبار الدم عدد كريات الدم البيضاء أكثر من 12.0*109/لتر أو أقل من 4.0*109/لتر، أو أكثر من 10% من الأشكال غير الناضجة من كريات الدم البيضاء.

علامات أخرى للإنتان بعد الولادة: فقدان الوزن، وضعف وظائف الكلى وجميع أنواع التمثيل الغذائي، وفرط شحميات الدم، وفقر الدم نقص الأصبغة، والتحولات بالكهرباء. تختلف شدة أعراض الإنتان اعتمادًا على نوع الكائنات الحية الدقيقة المسببة له.

يتم التشخيص بناءً على وجود موقع أولي للعدوى وعلامتين على الأقل لمتلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية.

أنواع ودورة الإنتان

اعتمادا على الوقت الذي يتطور فيه الإنتان بعد الإصابة، يمكن أن يكون المرض:

• مداهم: 1-3 أيام بعد إدخال العدوى؛
• حاد: يتطور خلال 4 أيام - شهرين؛
• تحت الحاد: بعد 2-6 أشهر من ظهور مصدر العدوى؛
• مزمن: أكثر من 6 أشهر.

يمكن أن يكون الإنتان في شكلين: بدون نقائل (تسمم الدم) والإنتان مع نقائل (تسمم الدم).

أسئلة القارئ

18 أكتوبر 2013، الساعة 17:25 لقد عانيت من تآكل طفيف منذ عامين (لم يختف بعد الولادة)، وقد تم الآن اكتشاف فيروس الورم الحليمي البشري 59. يوصي طبيب أمراض النساء بالكي بالتبريد. لقد مرت سنة و 10 أشهر منذ الولادة. ما هي العواقب السلبية لهذه الطريقة؟ هل هناك أي طريقة أكثر فعالية؟ وبشكل عام هل يجب الكي إذا كنت لا أزال أخطط لإنجاب أطفال خلال 2-3 سنوات؟

طرح سؤال

يتميز تسمم الدم بظهور الأعراض في وقت مبكر (في اليوم 2-3 بعد الإصابة). مع تسمم الدم نتيجة للانتشار عملية معديةتتشكل بؤر قيحية. عادة ما يبدأ تسمم الدم في اليوم 10-17 بعد الإصابة وهو كذلك الخطوة التاليةتسمم الدم. في 95٪ من حالات تسمم الدم، يحدث تلف قيحي في الرئة. في 60% من المرضى، تتأثر الكلى، وفي 20% يتأثر القلب والدماغ.

علاج الإنتان بعد الولادة

الإنتان هو إشارة مطلقة للعلاج الفوري في المستشفى. يتم علاج المرض بشكل معقد ويتضمن تأثيرًا عامًا مكثفًا على الجسم والمصدر الأساسي للعدوى. يتم إجراء الصرف الصحي الجراحي لمصدر العدوى (لإزالة القيح والأنسجة الميتة)، ويتم وصف الأدوية المضادة للبكتيريا وضبط التوازن (المقاومة) الوظائف الفسيولوجيةكائن حي).

قبل وصف الدواء، من المستحسن تحديد مدى الحساسية لأدوية معينة من الميكروب الممرض. العلاج المضاد للبكتيريامن الضروري البدء من الساعة الأولى من لحظة تشخيص الإنتان وإعادة تقييم فعاليته كل 48-72 ساعة (للاستبدال في الوقت المناسب بمضاد حيوي آخر). يتضمن نظام العلاج تناول 1-3 أدوية مضادة للبكتيريا في وقت واحد الجرعة القصوى. تشمل أدوية الخط الأول السيفالوسبورينات بالاشتراك مع النيتروإيميدازول.

يتم تحديد مدة العلاج بالمضادات الحيوية بشكل فردي وهي 10-14 يومًا على الأقل، حتى مع التحسن السريع للحالة. يمكن التوقف عن تناول الأدوية بعد 3-4 أيام من وصول درجة الحرارة إلى وضعها الطبيعي.

أيضًا علاج بالعقاقيرالإنتان بعد الولادة يشمل الأدوية التي تعيد البكتيريا الطبيعيةالأمعاء ، وسائل العلاج بالتسريب ونقل الدم ، ومضادات الهيستامين المزيلة للحساسية ، ووسائل تنشيط قوى المناعة في الجسم.

في علاج الإنتان تطبيق واسعيجد طرق خارج الجسمالعلاج: امتصاص الدم، الامتصاص اللمفاوي، فصادة البلازما، الأشعة فوق البنفسجيةالدم الذاتي، والأكسجين عالي الضغط.

يعتمد نجاح العلاج على توقيت العلاج المناسب وجودة الرعاية المقدمة للمريض.

التشخيص الدقيق والعلاج الفعال للمظاهر المحلية للعدوى في الجسد الأنثويهي وسيلة لمنع الإنتان بعد الولادة.