الإنتان والصدمة الإنتانية في أمراض النساء. الإنتان في التوليد

الإنتان النسائي (التسبب في المرض، العيادة، التشخيص، العلاج).

من المضاعفات الشديدة للإجهاض الإنتان الشديد (تسمم الدم، تسمم الدم).

تسمم الدم- مرض حاد يحدث مع أعراض التسمم الشديد. نموذجي: بداية مباشرة بعد الجراحة، درجة حرارة الجسم 40-41 درجة مئوية، قشعريرة متكررة، قلة البول، ألم في عضلات الساق والمفاصل، خلل في القلب (انخفاض ضغط الدم، زرقة الأغشية المخاطية، عدم انتظام ضربات القلب، زيادة الحمل الزائد على القلب الأيمن)، بشرة شاحبة ذات لون ترابي، طفح جلدي، إسهال من أصل سام، أعراض عصبية. في اختبار الدم: زيادة عدد الكريات البيضاء العدلة مع التحول إلى اليسار، زيادة ESR، بروتين الدم، انخفاض في عدد الصفائح الدموية، زيادة في فقر الدم. اللسان جاف، وقد يكون البطن منتفخا ومؤلما. وفي وقت لاحق، يتضخم الطحال والكبد.

تسمم الدمباعتبارها المرحلة التالية من تسمم الدم، تتميز بتكوين بؤر قيحية منتشرة في مختلف الأعضاء.

الصورة السريريةتتميز درجة حرارة عاليةالجسم، قشعريرة متكررة، زيادة قصور القلب والأوعية الدموية، تسرع التنفس (25-40 نفسًا في الدقيقة)، اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة (زرق الأطراف، برودة الأطراف، بقع مزرقة على الوجه، طفح جلدي نزفي). قد يحدث الالتهاب الرئوي الإنتاني والتهاب الشغاف. إذا كان العامل المسبب هو اللاهوائيات، يحدث اليرقان وانقطاع البول بسرعة. في دراسة الدم، يتم تحديد انخفاض محتوى الهيموغلوبين، كريات الدم الحمراء، التحول العدلي في صيغة الدم، زيادة عدد الكريات البيضاء، الحبيبات السامة للعدلات، كثرة الكريات البيضاء، كثرة الكريات الحمراء، زيادة ESR، نقص بروتينات الدم، نقص ألبومين الدم، واضطرابات نظام الإرقاء .

علاجمجتمعة: ABT، التسريب، علاج إزالة التحسس، إدخال أدوية القلب، الجلايكورتيكويدات.

مؤشرات لعملية جراحية (إزالة الرحم):

صدمة إنتانية على خلفية الإنتان، تقيح البوق، خراج المبيض، خراج البوقي المبيض، التهاب الصفاق، الإنتان اللاهوائي، نخر جدران الرحم (بعد إدخاله في تجويفه) المواد الكيميائيةمع الإجهاض الجنائي).

الإنتان اللاهوائي.العامل المسبب هو عصية الجرام (-) التي تشكل الجراثيم وتنتج السموم الخارجية. تهيمن على الصورة السريرية الأعراض المرتبطة بتكوين الغازات وذوبان الأنسجة. يظهر ثالوث كلاسيكي من الأعراض: اليرقان الشديد مع لون الجلد البرونزي، قلة البول وانقطاع البول (البول بلون فضلات اللحم)، مما يشير إلى فشل كلوي حاد. في حالة الإنتان اللاهوائي، من الضروري إجراء كشط فوري لتجويف الرحم، وفي حالة الاشتباه في التهاب الصفاق أو الغرغرينا الرحمية، تتم الإشارة إلى استئصال الرحم. يتم حقن المريض بمصل مضاد للغنغرينا متعدد التكافؤ، والمضادات الحيوية واسعة الطيف، ويوصف العلاج بالتسريب ونقل الدم. يحتاج المرضى الذين تم تشخيصهم بالإنتان اللاهوائي إلى عزلة ورعاية صارمة.

الصدمة المعدية السامة (INS) في أمراض النساء(نشوء الأسباب، العيادة، التشخيص، العلاج).

من بين أنواع الصدمات المختلفة، تحتل المواد السامة المعدية المرتبة الثالثة، ولكنها تحتل المرتبة الأولى من حيث الوفيات (معدل الوفيات لهذا النوع من الصدمات هو 60٪).

انتهاك دوران الأوعية الدقيقة- الرابط المرضي الرئيسي لـ TSS. ترتبط هذه الاضطرابات بما يلي: 1) مع إطلاقها في مجرى الدم عدد كبيروسطاء يؤثرون على لهجة ما قبل وما بعد الشعيرات الدموية، ويساهمون في فتح التحويلات وضعف النفاذية (السيتوكينات: عامل نخر الورم، إنترلوكين -1، إيتريفيرون)؛ 2) مع انتهاك كبير للحالة الإجمالية للدم وخصائصه الريولوجية، تطور متلازمة النزف الخثاري.

معايير لتشخيص TSSنكون:

1. إجراء عملية جراحية خلال الـ 48 ساعة القادمة أو وجود حالة إنتانية.

2. ارتفاع الحرارة فوق 38 درجة مئوية، قشعريرة بعد الجراحة، الإجهاض.

3. حمامي الجلد (منتشر أو أخمصي)، ويتحول إلى تقشر الظهارة في الأطراف.

4. الأضرار التي لحقت الأغشية المخاطية - التهاب الملتحمة، احتقان الغشاء المخاطي للبلعوم الفموي، المهبل، الإفرازات المهبلية.

5. انخفاض ضغط الدم الشرياني (غير المرتبط بفقد الدم) - ضغط الدم الانقباضي أقل من 90 ملم زئبق، والانهيار الانتصابي وضعف الوعي.

6. متلازمة فشل الأعضاء المتعددة (VT - الغثيان والقيء والإسهال؛ الجهاز العصبي المركزي - ضعف الوعي دون أعراض عصبية بؤرية؛ الكلى - قلة البول، الكبد - زيادة البيليروبين، نشاط الإنزيم؛ الرئتين - ARDS، تسرع النفس؛ CVS - نقص تروية عضلة القلب، ضعف دوران الأوعية الدقيقة) .

الصورة السريرية لـ ITSH.يشمل المسار السريري للصدمة 3 المراحل: 1).توتر عصبي دافئ (لم يتم اكتشافه سريريًا). 2) . انخفاض ضغط الدم الدافئ ("المرحلة الدافئة" أو المفرطة الديناميكية). ارتفاع في درجة الحرارة، فرط التنفس، زيادة ضغط النبض وزيادة النتاج القلبي، ضيق في التنفس. تستمر مرحلة الصدمة هذه من 30 دقيقة إلى 16 ساعة. 3) . انخفاض ضغط الدم البارد ("البرد" أو المرحلة الديناميكية). يتطور تحت تأثير نقص الأكسجة في الدم والعوامل البكتيرية المسببة للاكتئاب القلبي والسيتوكينات والإندورفين. باهت جلد، مغطى بالعرق البارد اللزج، نمط الجلد الرخامي.

يتم إجراء العلاج المكثف لـ TSS بشكل مشترك من قبل جهاز الإنعاش وطبيب أمراض النساء والتوليد مع المراقبة المستمرة لدرجة حرارة الجسم وحالة الجلد ومعدل التنفس والنبض وضغط الدم و CVP وإدرار البول كل ساعة والهيماتوكريت والبروتين والكهارل والتكوين الحمضي القاعدي للـ TSS. البلازما، وحالة نظام التخثر، ومحتوى البيليروبين في الدم. تسلسل الإنعاشيتم تحديده بالصيغة: VIP - PhS: V - التهوية، I - العلاج بالتسريب، P - الحفاظ على النتاج القلبي وضغط الدم، Ph - العلاج الدوائي (ABT)، S - العلاج المحدد (إزالة التركيز القيحي).

يشار إلى استئصال الرحم العاجل: 1. الاشتباه في ثقب الرحم أو وجود دم أو صديد ناتج عن ثقب القبو الخلفي. 2. إذا كان هناك عملية قيحية في الزوائد الرحمية، زيادة في علامات التهيج البريتوني. 3. متى العدوى اللاهوائية. 4. الانخفاض التدريجي في الفيبرينوجين، والصفائح الدموية، والفشل الكلوي الحاد، وعدم وجود تأثير سريري عناية مركزةعقدت في غضون 4-6 ساعات.

- هذا هو أحد المضاعفات النظامية لالتهابات الجهاز البولي التناسلي الأنثوي والغدة الثديية التي تطورت أثناء الحمل وطرد الجنين وفي فترة ما بعد الولادة (ما بعد الإجهاض). ويتجلى في حالة عامة شديدة، وزيادة الضعف، والحمى، والخفقان، وضيق في التنفس، وانخفاض في ضغط الدم. ومع تقدم المرض، يحدث غشاوة في الوعي، وصعوبة شديدة في التنفس، انخفاض حادحجم البول المنفصل. يتم التشخيص على أساس بيانات الفحص البدني والموجات فوق الصوتية واختبارات الدم المخبرية. العلاج معقد: التنضير الجراحي للخراجات، العلاج بالمضادات الحيوية، العناية المركزة.

التصنيف الدولي للأمراض-10

O75.3التهابات أخرى أثناء الولادة

معلومات عامة

الإنتان الولادي (حمى النفاس) هو حالة تهدد الحياة وتتسم باضطرابات في ديناميكا الدم والتمثيل الغذائي وتخثر الدم وفشل العديد من الأعضاء وتحدث استجابةً التهاب معديفي الأعضاء التناسلية والبولية، وكذلك في الغدة الثديية في فترات الحمل والولادة والنفاس. إن المرادف الذي عفا عليه الزمن لتسمم الدم "تسمم الدم" أصبح الآن غير ذي صلة: لا يعد اختراق العامل المعدي في الدم أمرًا ضروريًا. المتطلبات المسبقةتطور عملية الصرف الصحي - يتم تسجيل تجرثم الدم في 50٪ فقط من المرضى. يتطور الإنتان لدى واحدة من كل 5000 امرأة حامل وولادة ويصاحبه صدمة إنتانية في 10% من الحالات، وتبلغ حصة المرض في هيكل وفيات الأمهات 12%. في 44٪ من الحالات، يتم تسجيل الإنتان في مرحلة الحمل (مع توزيع موحد خلال فترات الحمل)، في 10٪ - أثناء الولادة، في 46٪ - في فترة ما بعد الولادة.

الأسباب

الإنتان الولادي دائمًا ما يكون ثانويًا، ومصدره عدوى موضعية. العوامل المسببة الرئيسية للأمراض الالتهابية القيحية هم ممثلو النباتات الانتهازية (المكورات العقدية القيحية، المجموعة ب العقدية، المكورات العنقودية الذهبية, القولونية، Klebsiella، Proteus، Peptococcus، Peptostreptococcus، Bacteroid، Candida fungus)، غالبًا ما تسكن الأجزاء السفلية من منطقة الجهاز البولي التناسلي والأمعاء وتؤدي إلى علم الأمراض فقط تحت تأثير عوامل معينة. تشمل الأسباب ومصادر العدوى الرئيسية ما يلي:

• الجراحة وصدمات الأنسجة. يعمل سطح الجرح كبوابة للعدوى ويساهم في انخفاض كبير في المناعة المحلية. يمكن أن تكون العملية القيحية نتيجة لعملية قيصرية، أو التفريغ المبكر للسائل الأمنيوسي (مع وضعية خاطئةالجنين، والحمل المتعدد)، والتمزقات والتدخلات الجراحية على العجان التي تم الحصول عليها أثناء الولادة.
• التلاعب العلاجي والتشخيصي. ينتقل العامل المسبب عند ملامسته لأداة مصنفة، بالإضافة إلى ذلك، يتم إنشاء الصدمات الدقيقة التي تم الحصول عليها أثناء الدراسة الظروف المواتيةللعدوى اللمفاوية والدموية. في مجموعة عوامل الخطر - تطويق عنق الرحم، بزل السلى، بزل الحبل السري، قسطرة مجرى البول، الإخصاب في المختبر، متعددة الفحوصات المهبليةأثناء الولادة.
• التغيرات الفسيولوجية الناجمة عن الحمل. يضغط الرحم المتنامي على الهياكل التشريحية المحيطة ويزيحها، ويقلل البروجسترون من قوة العضلات الملساء. هذه العوامل تؤدي إلى تعطيل ديناميكا البول وخلق الشروط الأساسية لتطوير التهاب الحويضة والكلية الحملي وتسمم البول.
• ركود حليب الثدي . نتيجة لاكتوز اللاكتوز، هناك نمو نشط للمكورات العنقودية التي تسبب التهاب الضرع. انتهاك تدفق الحليب هو السبب الرئيسي لخراجات ما بعد الولادة والبلغمون.

على الجانب الآخر، عمليات قيحيةيمكن أن يكون معقدًا بسبب الإنتان فقط إذا كانت الاستجابة المناعية ناقصة أو مفرطة النشاط. الاضطرابات الوظيفية الجهاز المناعييؤدي إلى زيادة نشاط الكائنات الحية الدقيقة الانتهازية وتشكيل رد فعل مرضي للالتهاب القيحي. تشمل عوامل الخطر السمنة ومرض السكري وفقر الدم والالتهابات الحادة والمزمنة (الأعضاء التناسلية وخارج الأعضاء التناسلية) وسوء التغذية والعمر فوق 35 عامًا.

طريقة تطور المرض

يصاحب تلف الأنسجة الهائل بسبب العدوى إطلاق دائم أو دوري لوسطاء الاستجابة الالتهابية في مجرى الدم، مما يستنزف الوظيفة التنظيمية للجهاز المناعي ويثير عددًا من التفاعلات غير المنضبطة في الأعضاء والأنسجة البعيدة. ونتيجة لذلك، تتضرر البطانة، ويسوء دوران الأوعية الدقيقة (التروية)، وينخفض ​​نقل الأكسجين. تؤدي هذه التغييرات إلى انتهاكات تنظيم التوازن، وتطوير متلازمة فشل الأعضاء المتعددة الحادة (MODS) ومدينة دبي للإنترنت.

يتوسع بطينات عضلة القلب، ويقل النتاج القلبي، نغمة الأوعية الدموية. في الرئتين، يتشكل الانخماص، وتتطور متلازمة الضائقة التنفسية. نتيجة لانخفاض حجم الدورة الدموية (BCC) واضطرابات مرقئ، تتفاقم الدورة الدموية الدقيقة أنسجة الكلىوإمداد الدم إلى الطبقة القشرية مع قصور وظيفي حاد لاحق. في الكبد، تنتهك عمليات التمثيل الغذائي، ونقص إمدادات الدم يؤدي إلى تكوين مناطق نخرية. يؤدي نقص تدفق الدم إلى نفاذية مرضية للغشاء المخاطي المعوي مع إطلاق السموم والكائنات الحية الدقيقة إلى الجهاز اللمفاوينتيجة لنقص التروية تتشكل تقرحات الإجهاد على جدران الجهاز الهضمي. انتهاك العمليات الأيضيةويحدد دوران الأوعية الدقيقة في الدماغ الاضطرابات العصبية.

تصنيف

يتم تصنيف الإنتان الولادي وفقًا لمعايير مختلفة: حسب العامل الممرض، أو بواسطة الانتشار النقيلي (تسمم الدم، الذي يتميز بوجود التركيز الأساسي فقط، وتسمم الدم - وجود فحوصات قيحية في الأنسجة والأعضاء الأخرى)، أو بواسطة بالطبع السريرية. في طب التوليد الحديث تم اعتماد تصنيف يعكس المراحل المتعاقبة في تكوين الاستجابة الالتهابية الجهازية:

• متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية(SVO). نذير حالة الإنتان هو رد فعل جهازي لعملية التهابية لأي مسببات. تم تأسيسه في وجود مرض التهابي وعلى أساس اثنين على الأقل الاعراض المتلازمة SIRS: عدم انتظام دقات القلب، عدم انتظام دقات القلب أو فرط التنفس، نقص أو ارتفاع الحرارة، زيادة عدد الكريات البيضاء (نقص الكريات البيض) أو زيادة في نسبة العدلات غير الناضجة. في 12% من المرضى الذين يعانون من الإنتان، لا توجد علامات على SIRS.
• الإنتان. الاستجابة المرضية الجهازية للعدوى الأولية أو الثانوية. يتم التشخيص في وجود بؤرة معدية أو على أساس تجرثم الدم الذي تم التحقق منه والعلامات الحادة للقصور الوظيفي في عضوين أو أكثر (MOD).
• الصدمة الإنتانية. شكل متطرف من رد الفعل المرضي. يرافقه وضوحا، مستمرا، ضعيفا التصحيح الطبيانخفاض ضغط الدم وضعف التروية.

أعراض الإنتان الولادي

يتجلى الإنتان بعد الولادة في اليوم الثاني أو الثالث بعد طرد الجنين بإفرازات قيحية صحية وتسمم عام (عدم انتظام دقات القلب وضيق التنفس والضعف وفقدان الشهية وأحيانًا القيء والإسهال) وحمى تصل إلى 39-40 درجة. ج مع قشعريرة. عادة ما يكون ارتفاع الحرارة مستقرًا، ولكن قد تكون هناك أشكال مع زيادة تدريجية أو تباين كبير في درجة الحرارة اليومية ونوبات نادرة من القشعريرة. هناك ألم في البطن أو الغدد الثديية، وقد يتم تسجيل الطفح الجلدي المعمم. تختلف شدة الأعراض ومدة المرض تبعا لشكل المسار السريري.

بالنسبة للإنتان التوليدي المداهم، فإن زيادة الأعراض مميزة خلال النهار شكل حادالصورة السريرية تتكشف على مدى عدة أيام. في الشكل تحت الحاد، تكون العلامات أقل وضوحًا، وتتطور العملية لمدة أسابيع. يتميز Chroniosepsis بشكل سيء تغييرات واضحة(حمى منخفضة الدرجة، زيادة التعرق، الصداع والدوخة، النعاس، الإسهال) ودورة بطيئة لعدة أشهر. يمثل الشكل المتكرر سلسلة من التوهين (فترات مغفرة دون مظاهر ملحوظة) والتفاقم (فترات ذات أعراض واضحة) وهو من سمات تسمم الدم، عندما يكون التدهور ناتجًا عن نوبات متكررة من تكوين خراجات ثانوية.

في غياب العلاج، يزداد تسمم الجسم ويتطور شكل حاد من متلازمة الصدمة. في المرحلة المبكرة ("الدافئة")، يتقدم الضعف، ويلاحظ الدوخة. في الوقت نفسه، تنخفض درجة الحرارة إلى القيم الطبيعية أو تحت الحمى، ويزيد من عدم انتظام دقات القلب. تصبح الأغشية المخاطية وأسرة الأظافر مزرقة، والجلد مفرط الدم. هناك الإثارة، والوعي يمكن أن يكون واضحا أو مشوشا، والذهان، والهلوسة متكررة. متوسط ​​\u200b\u200bمدة المرحلة المبكرة هو 5-8 ساعات، وأقل في كثير من الأحيان - ما يصل إلى يومين. في حالة العدوى سلبية الغرام، يمكن أن تستمر هذه المرحلة عدة دقائق.

تتميز المرحلة المتأخرة ("البرد") بزيادة أو نقصان في ضربات القلب مع الانتقال إلى بطء القلب، وانخفاض في درجة الحرارة عن المعدل الطبيعي، وصعوبة كبيرة في التنفس. تشتد حدة القلق والإثارة، ثم تفسح المجال للأديناميا، ويظلم الوعي. يكتسب الجلد لونًا ترابيًا، ويصبح مغطى بعرق بارد لزج، ويظهر نمط رخامي مزرق على الساقين، ويظهر بشكل خاص في منطقة الركبة. تتطور قلة البول، وأحيانا يظهر اليرقان.

خصوصاً بالطبع شديدوالقريب علامات محددةويختلف الإنتان اللاهوائي المصاحب للغرغرينا الرحمية. يستمر المرض بسرعة البرق أو بشكل حاد، مصحوبًا بألم شديد مستعصي في أسفل البطن، وفرقعة وألم متزايد عند ملامسة الرحم، وغازات وسائلة كريهة الرائحة من المهبل مع فقاعات هواء، ولون برونزي للجلد، وبول بني. . تظهر ظاهرة الصدمة الإنتانية بالفعل في بداية المرض.

المضاعفات

قد يصاب المرضى الذين نجوا من فترة حادة بمضاعفات حادة ومميتة في كثير من الأحيان - العدوى الإضافية. غالبًا ما يؤدي التدهور الكبير في نوعية حياة المريض أو وفاته إلى عواقب أخرى للإنتان: تغيرات لا رجعة فيها في أعضاء الكلى والكبد والرئتين والقلب والدماغ المرتبطة بنقص التروية أو ورم خبيث قيحي، وانثقاب ونزيف من قرحة الإجهاد الهضمي، الجلطات الدموية الشريانية والتخثر الوريدي. يمكن أن يسبب الإنتان عند النساء الحوامل الولادة المبكرة، وموت الجنين، واعتلال الدماغ، والشلل الدماغي عند الطفل المولود.

التشخيص

يشارك طبيب أمراض النساء والتوليد والمعالج وأخصائي الإنعاش وأخصائي الأحياء الدقيقة في تشخيص الإنتان التوليدي، وتتطلب الأشكال المعقدة مشاركة طبيب أمراض الكلى وطبيب القلب وطبيب الأعصاب وطبيب الكبد. في سياق فحص أمراض النساء والفحص العام، يمكن الاشتباه في وجود حالة إنتانية من خلال وجود تركيز التهاب قيحي في أعضاء الحوض أو الغدة الثديية، وكذلك علامات SIRS. يتم إجراء الدراسات التالية:

• تعريف العامل الممرض. يمكن للتحليل الثقافي للدم والمسحات المهبلية تحديد العامل المعدي واختياره دواء فعاللعلاج العدوى. تؤكد بكتيريا الدم وجود عملية إنتانية. في حالة عدم وجود تجرثم الدم، يتم إجراء اختبار البروكالسيتونين للتمييز بين العدوى المحلية والمعممة.
• البحوث الآلية. تؤكد الموجات فوق الصوتية للحوض والكلى الصغيرة (تكشف) عن وجود بؤرة قيحية أولية في الأعضاء البولية التناسلية. يمكن بالموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن والأشعة السينية للصدر وتخطيط صدى القلب اكتشاف الخراجات الثانوية في الكبد والرئتين والقلب.
• اختبارات الدم السريرية والكيميائية الحيوية. التحليل العاميكشف الدم عن زيادة عدد الكريات البيضاء ونقص الكريات البيض والتحول صيغة الكريات البيضإلى اليسار - القيم التي تؤكد بشكل غير مباشر حالة الإنتان. تشير بيانات الدراسات البيوكيميائية إلى حدوث انتهاكات لتوازن الماء والكهارل ووظائف الكلى والكبد. يكشف تحليل غازات الدم عن انتهاكات التوازن الحمضي القاعدي و توقف التنفس. وفقا لنتائج مخطط التخثر، يتم تحديد اضطرابات تخثر الدم. يمكن لاختبار اللاكتات في البلازما اكتشاف نقص تدفق الدم في الأنسجة وتقييم شدة الصدمة. يشهد المناعي على اضطرابات النشاط المناعي.

يجب التمييز بين الإنتان الولادي وتسمم الحمل والانسداد السلوي والانسداد الرئوي. الالتهابات الحادة(الأنفلونزا الشديدة، داء البروسيلات، التيفوس، الملاريا، السل الدخني)، التهاب البنكرياس الحاد، سرطان الدم، ورم حبيبي لمفي. ل تشخيص متباينقد تكون هناك حاجة للتشاور مع جراح القلب، أخصائي الأمراض المعدية، طبيب أمراض الدم، طبيب الأورام.

علاج الإنتان الولادي

يتم تنفيذ التدابير العلاجية في قسم مراقبة أمراض النساء أو التوليد، ويتم نقل المرضى الذين يعانون من أشكال حادة من الإنتان إلى وحدة العناية المركزة. العلاج معقد ويتضمن طرقًا جراحية ومحافظة ويهدف إلى مكافحة العدوى وتصحيح الوظائف الحيوية:

• العلاج بالتسريب. يتضمن العلاج تصحيح اضطرابات التوازن (انخفاض ضغط الدم، اعتلال تجلط الدم، اضطرابات القاعدة الحمضية والمياه المالحة والتمثيل الغذائي، نقص BCC)، واستعادة تروية الأنسجة، وإزالة السموم. لهذه الأغراض، يتم تقديم المحاليل المالحة والغروانية، والزلال، والبلازما البردية، ومقويات التقلص العضلي، وقابضات الأوعية.
• العلاج المضاد للبكتيريا. إنه يهدف إلى تدمير العامل المعدي من أجل منع سلسلة الالتهابات. يشمل العلاج الأولي إعطاء مجموعة من الأدوية واسعة النطاق عن طريق الوريد. بعد عزل العامل الممرض، يبدأ العلاج بالمضادات الحيوية المسببة للمرض.
• جراحة. يؤدي القضاء على البؤر القيحية إلى زيادة فعالية العناية المركزة وتحسين التشخيص. يشمل العلاج إعادة تأهيل البؤر الأولية والثانوية - فتح وتفريغ الخراجات، والكشط، والشفط بالشفط، أو إزالة الرحم (استئصال الرحم).

إذا لزم الأمر، يتم تنفيذ التهوية الاصطناعية للرئتين، والتغذية المعوية للمريض. طرق إضافيةوتشمل العناية المركزة استخدام الكورتيكوستيرويدات، وإزالة السموم الجراحية (، وامتصاص الدم، وترشيح الدم) بعد العلاج الجراحي للتقيح، والعلاج المناعي.

التنبؤ والوقاية

على المراحل الأولىعندما لا تتطور العلامات الواضحة لـ MODS، وانخفاض ضغط الدم المستمر و DIC، فإن التشخيص يكون مناسبًا. مع تطور الصدمة الإنتانية، يمكن أن يصل معدل الوفيات إلى 65٪ (في المتوسط ​​- 45٪). إجراءات إحتياطيهتتمثل في علاج الأمراض الالتهابية في الوقت المناسب (سواء في مرحلة التخطيط أو أثناء الحمل)، ومكافحة التدخلات المجتمعية (التلاعب داخل الرحم والمهبل، والإجهاض الإجرامي، والولادات المنزلية)، والعلاج الوقائي العقلاني بالمضادات الحيوية أثناء التدخلات الجراحية، التغذية الجيدةاستقرار مستويات السكر في الدم في مرض السكري.

يمكن أن تكون العوامل المسببة لها هي المكورات العنقودية الذهبية، والمكورات العقدية، والإشريكية القولونية، والمكورات الرئوية، وما إلى ذلك. ويكون مصدر الإنتان في بعض الأحيان جرحًا أو عملية التهابية توطين مختلف. في بعض الأحيان لا يتم العثور على سبب العدوى (الإنتان المشفر). يلعب العامل الميكروبي دورًا مهمًا في تطور الإنتان وسمومه والمواد السامة التي تتشكل أثناء انهيار الأنسجة. يتميز الإنتان بالعامل الممرض - المكورات العنقودية، العقدية، المكورات البنية، وما إلى ذلك؛ بواسطة العامل المسبب للمرض- الجرح، الالتهابات، بعد العملية الجراحية، المشفرة. وفقا لتوطين التركيز الأساسي - الجراحية وأمراض النساء والمسالك البولية.

هناك تقيح الدم وتسمم الدم وتسمم الدم. تقيح الدم هو نوع من الإنتان عندما تكون هناك بؤر عدوى (غالبًا ما تكون منتشرة) في الدم وأنسجة الجسم. في تسمم الدم، تلعب السموم التي تسبب الدور الرئيسي التغيرات التنكسيةفي أنسجة الجسم. إن تسمم الدم هو شكل مختلط، عندما يكون هناك تقيح الدم وتسمم الدم.

هناك نوعان رئيسيان من الإنتان: مع وبدون الانبثاث.

أعراض الإنتان النسائي، وكذلك الإنتان من مسببات أخرى، هي تغييرات في الجهاز العصبي(المركزي، المحيطي، اللاإرادي): الإثارة، والتهيج، وأحيانا الخمول، وآلام العضلات، والأرق أو النعاس. زيادة في درجة حرارة الجسم تصل إلى 40 درجة مئوية مع قشعريرة صغيرة و سرعة النبض- التناقض بين درجة الحرارة والنبض، وانخفاض ضغط الدم. التغيرات في أعضاء متني (الكبد والكلى والقلب)؛ زيادة في الكبد والطحال وتغيير في الجاذبية النوعية للبول (نقص إيزوستنوريا) وظهور اليرقان السام والبروتين في البول والأسطوانات الحبيبية والزجاجية. تغيرات في الدم: زيادة معدل سرعة الترسيب (ESR)، وانخفاض الهيموجلوبين. زيادة عدد الكريات البيضاء، تحول صيغة الكريات البيض إلى اليسار. اختلال وظيفي الجهاز الهضمي- انخفاض الشهية والتهاب المعدة وانخفاض إفراز المعدة والبنكرياس والإمساك وأحيانا الإسهال. عام حالة خطيرة، تلوين الأمراض المعديةمع الجفاف الشديد، مع النشوة. يتم مسح الصورة السريرية للتركيز المحلي إلى حد ما، على الرغم من أن الفحص المهبلي يكشف صفات مرض نسائي. يمكن أن يكون مسار الإنتان مداهمًا وحادًا وتحت الحاد ومزمنًا ومتكررًا. مع مسار مداهم، يمكن أن يحدث الموت في اليوم الأول، مع مزمن، يستمر المرض لعدة أشهر. في الشكل النقيلي، عادة ما يكون مسار الإنتان أكثر شدة.

علاج الإنتان النسائييجب أن تكون المسببة للأمراض والمسببة. لتطبيع استقلاب الماء والمعادن والبروتينات، يتم إعطاء 500 مل من محلول الجلوكوز بنسبة 5٪، و 500 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر، وفيتامينات B و K، وعوامل القلب، وحمض الأسكوربيك. توصف الحبوب المنومة ومسكنات الألم. التغذية عالية السعرات الحرارية، في الفترة الأولى (التحسس أو التسمم) - بالحقن، في الفترة الثانية (فترة إزالة التحسس أو النقاهة) - طعام عالي السعرات الحرارية، سهل الهضم. العلاج المحلي المعتاد لهذا المرض النسائي.

المبادئ العامة لعلاج الإنتان النسائيوهي كالتالي: العلاج المضاد للالتهابات؛ العلاج مزيل للاحتقان، والمساهمة في استعادة حركية الأمعاء. تدابير إزالة السموم. صيانة وتحفيز نظام القلب والأوعية الدموية، وآليات الحماية في الجسم. يتم تقليل العلاج المضاد للالتهابات إلى إزالة بؤرة الالتهاب، حتى في ذروة الإنتان، وإنشاء غسيل الكلى البريتوني. يستخدم المحلول التالي لغسيل الكلى: 30 جم جلوكوز، 160 جم ​​كلوريد الصوديوم، 10 جم بيكربونات الصوديوم، 4 جم كلوريد البوتاسيوم، 2 جم كلوريد الكالسيوم، 1 جم فوسفات أحادي الصوديوم، 2 جم كلوريد المغنيسيوم. إلى 20 لترًا من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر. لكل 2 لتر من المحلول المحضر يضاف 1000 وحدة. الهيبارين، 200 ألف وحدة من البنسلين والستربتوميسين.

يتم استخدام المضادات الحيوية واسعة الطيف. في الإنتان النسائي ، تم تبرير المونوميسين والنيومايسين والكاناميسين والتتراولين والستربتوميسين والتتراسيكلين وكبريتات الجنتاميسين وما إلى ذلك. السلفا عقار- إيتازول خلال الأيام الثلاثة الأولى - الكورتيكوستيرويدات بجرعات عالية (هيدروكورتيزون 600-900 مجم مرة واحدة في اليوم).

يشمل العلاج المضاد للذمة إدخال 10 مل من محلول أمينوفيلين 2.4٪ كل 4 ساعات (6 مرات)، و30-40 مل من مانيتول مرتين في اليوم. من الوسائل التي تحفز حركية الأمعاء 2 مل من محلول 0.2٪ من الأسيكليدين 2-3 مرات في اليوم، 0.5-1 مل من محلول 0.5٪ من بروزرين مرتين في اليوم، 2 مل من الثيامين 3 مرات في اليوم، بنتامين (في أقصى ضغطلا يقل عن 110 ملم زئبق. فن.)، ماء الشبت 1 ملعقة كبيرة 4 مرات يوميا.

من مضادات الهيستامينيوصف 2 مل من محلول ديبرازين 2.5٪ 4 مرات يوميًا، أو 2 مل من محلول سوبراستين 2٪ 4 مرات أو 2 مل من محلول ديفينهيدرامين 2٪ 3 مرات يوميًا.

للتحفيز نشاط القلب والأوعية الدمويةوصف 0.5 مل من محلول 0.05٪ من الستروفانثين، 10 مل من البانانجين لكل 100 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر، 1 مل من البيريدوكسين مرتين في اليوم؛ لقدرة الرئتين على التهوية - 2 مل من كافور 20% على أثير (1 مل) مرتين في اليوم، وكذلك فرك الصدر والظهر كحول الكافور، تدليك على طول التصريف اللمفاوي، تمارين التنفس (تضخيم الكيس)، العلاج بالأكسجين.

يتضمن علاج إزالة السموم حقن 400 مل من محلول الجلوكوز 10% في الوريد، و10 مل من محلول كلوريد البوتاسيوم 7%، و10 مل من محلول كبريتات المغنيسيوم 25%، و4 مل من ATP. في عملية العلاج، يجب إعطاء جميع الأدوية المذكورة أعلاه 6-8 مرات، اعتمادا على الحالة العامة للمريض. يحتاج هؤلاء المرضى إلى حقن البلازما، محلول الألبومين 10-20٪، المعوض، الجيموديز، البلازما المضادة للمكورات العنقودية، غاما الجلوبيولين، الدم الكامل الطازج. من الأفضل وضع هؤلاء المرضى في وحدات العناية المركزة ووحدات العناية المركزة.

الإنتانهو رد فعل معمم (جهازي) للجسم تجاه عدوى أي مسببات (بكتيرية، فيروسية، فطرية).

إن وجود البكتيريا في مجرى الدم (تجرثم الدم) لا يصاحب دائمًا الإنتان وبالتالي لا يمكن أن يكون معيارًا إلزاميًا. ومع ذلك، الكشف الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراضفي الدم مع علامات أخرى للإنتان يؤكد التشخيص ويساعد على اختيار العلاج بالمضادات الحيوية.

يحدث الإنتان في الولادة بسبب الأمراض التالية:

التهاب بطانة الرحم بعد الإجهاض المصاب.

التهاب المشيماء والسلى.

التهاب بطانة الرحم بعد الولادة.

التهاب الضرع البلغمي والغرغريني.

تقيح الجروح وخاصة البلغم جدار البطنبعد العملية القيصرية أو جرح العجان.

من الممكن أن تنتشر العدوى عن طريق المسار الدموي واللمفاوي. تعتمد شدة المظاهر السريرية على ضراوة العامل الممرض والدفاع المناعي للكائنات الحية الدقيقة. نتيجة لتطور وانتشار العملية المعدية المحلية، يتطور رد فعل التهابي جهازي وفشل في الأعضاء.

في الوقت الحاضر، تم اعتماد تصنيف الإنتان الذي اقترحته جمعية أخصائيي الطب النقدي في روسيا. تخصيص الإنتان. الإنتان الشديد. الصدمة الإنتانية.

المسببات المرضية.العامل المسبب الأكثر شيوعا للعدوى في طب التوليد هو البكتيريا إيجابية الجرام: العقدية النيابة، المكورات العنقودية والمكورات المعوية النيابةوغيرها من الممكن تطوير الإنتان بمشاركة النباتات سالبة الجرام: الزائفة الزنجارية، Acinetobacter spp، الالتهاب الرئوي الكلبسيلة، E. القولونيةوإلخ.

يرتبط تطور الإنتان وتلف أجهزة الأعضاء بإطلاق وانتشار غير منضبط للتفاعلات الخلطية المتتالية، وأهمها إطلاق السيتوكينات في بؤرة الالتهاب وبعيدًا عنه. يتم التحكم في التفاعل المتطور بواسطة كل من الوسائط المؤيدة للالتهابات (IL-1، IL-6، IL-8، TNF) والوسطاء المضادين للالتهابات (IL-4، IL-10، IL-13، وما إلى ذلك). تعمل السموم الخارجية والسموم الداخلية للكائنات الحية الدقيقة على تنشيط الخلايا الليمفاوية والخلايا البطانية. TNF هو الوسيط الرئيسي المؤيد للالتهابات والذي يلعب دورًا في التسبب في الإنتان. يزيد عامل نخر الورم من الخصائص المسببة للتخثر في البطانة، وينشط التصاق العدلات، ويحفز تخليق السيتوكينات الأخرى المسببة للالتهابات، ويحفز عملية الهدم (تخليق بروتينات "المرحلة الحادة")، والحمى.

تشكل التأثيرات التراكمية للوسطاء متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية. هناك ثلاث خطوات في رد الفعل هذا.

المرحلة الأولى - محلية؛ الإطلاق البؤري للسيتوكينات التي تنظم التفاعل المناعي والالتهابي في بؤرة الالتهاب. نتيجة لتنشيط هذه الأنظمة، وبالتالي، يتم تحفيز تخليق الخلايا التائية، وخلايا الدم البيضاء، والبلاعم، والخلايا البطانية، والصفائح الدموية، والخلايا اللحمية، وعمليات تجديد الجرح وتوطين العدوى.

المرحلة 2 - النظامية، عندما يتم إطلاق كمية صغيرة من السيتوكينات في الدورة الدموية الجهازية. يتم تحديد مسار العملية المعدية من خلال التوازن بين الوسطاء المؤيدين للالتهابات والمضادة للالتهابات. في الظروف العاديةيتم إنشاء المتطلبات الأساسية للحفاظ على التوازن وتدمير الكائنات الحية الدقيقة. في الوقت نفسه، تتطور التغييرات التكيفية: زيادة عدد الكريات البيضاء نخاع العظم،الإفراط في إنتاج البروتينات مرحلة حادةفي الكبد، تعميم الاستجابة المناعية، والحمى.

المرحلة 3 - مرحلة تعميم الاستجابة الالتهابية. مع عدم كفاية الآليات المضادة للالتهابات، تخترق كمية كبيرة من السيتوكينات المؤيدة للالتهابات الدورة الدموية الجهازية، مما يكون له تأثير مدمر على البطانة مع إطلاق كمية كبيرة من موسع الأوعية الدموية القوي - أكسيد النيتريك. وهذا يؤدي إلى انتهاك نفاذية ووظيفة ظهارة الأوعية الدموية، وإطلاق متلازمة مدينة دبي للإنترنت، وتوسع الأوعية، وضعف دوران الأوعية الدقيقة.

يؤدي استمرار التأثير الضار للسموم البكتيرية إلى تفاقم اضطرابات الدورة الدموية. يساهم التشنج الانتقائي للأوردة مع تطور مدينة دبي للإنترنت في احتجاز الدم في نظام دوران الأوعية الدقيقة. تؤدي زيادة نفاذية جدران الأوعية الدموية إلى تعرق الجزء السائل من الدم، ومن ثم عناصر على شكلفي الفضاء الخلالي. تساهم هذه التغييرات الفيزيولوجية المرضية في انخفاض مستوى BCC - ويتطور نقص حجم الدم. يتم تقليل تدفق الدم إلى القلب بشكل كبير. الحجم الدقيق للقلب، على الرغم من عدم انتظام دقات القلب الحاد، لا يمكن أن يعوض عن الانتهاك المتزايد لديناميكا الدم المحيطية، وهناك انخفاض مستمر في ضغط الدم. يؤدي الضعف التدريجي لنضح الأنسجة إلى مزيد من التعميق الحماض الأنسجةعلى خلفية نقص الأكسجة الشديد، والذي، بالاشتراك مع تأثير ساميؤدي العامل الممرض بسرعة إلى خلل في الأعضاء، ومن ثم إلى نخرها. حيوي أجهزة مهمةالخضوع المورفولوجية كبيرة و التغييرات الوظيفية: "صدمة الرئة"، "صدمة الكلى"، "صدمة الرحم"، إلخ.

الصورة السريرية والتشخيصتحددها مرحلة عملية الصرف الصحي.

في الإنتانهناك تركيز للعدوى (التهاب بطانة الرحم، التهاب الصفاق، التهاب الضرع، وما إلى ذلك) واثنين أو أكثر من علامات متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية:

درجة حرارة الجسم 38 درجة مئوية أو أعلى أو 36 درجة مئوية أو أقل، قشعريرة.

معدل ضربات القلب 90 في الدقيقة أو أكثر؛

RR أكثر من 20 دقيقة أو فرط التنفس (PaCO2 32 مم زئبق أو أقل)؛

كريات الدم البيضاء أكثر من 12109 / مل أو أقل من 4109 / مل، وجود أشكال غير ناضجة أكثر من 10٪.

الإنتان الشديديتجلى في فشل أعضاء متعددة: القلب والرئة والكلى والكبد الآفة الحادةالجهاز العصبي المركزي. يتجلى سريريا من انخفاض ضغط الدم، قلة البول. لتقييم مدى خطورة فشل الأعضاء المتعددة، يتم استخدام مقياس SOFA (انظر الجدول 31.1) (تقييم فشل أعضاء الإنتان)، حيث يتم تسجيل كل عرض. والمزيد من النقاط، و حالة أثقلالمرضى الإناث.

الصدمة الإنتانية- فشل الأعضاء المتعددة وانخفاض ضغط الدم الشرياني، ولا يتم القضاء عليه عن طريق العلاج بالتسريب ويتطلب تعيين الكاتيكولامينات.

التشخيص.لتوضيح التشخيص واختيار العلاج الموجه للإنتان، من الضروري تحديد مصدر العدوى. بالإضافة إلى ذلك يقومون بما يلي:

مراقبة ضغط الدم، تحديد متوسط ​​ضغط الدم، معدل ضربات القلب، معدل التنفس.

قياس درجة حرارة الجسم كل 3 ساعات على الأقل، وخاصة بعد الإصابة بالقشعريرة.

تعداد الدم الكامل (تعداد الكريات البيض، الهيموجلوبين، الهيماتوكريت)؛

دراسة معلمات تخثر الدم - عدد الصفائح الدموية، الفيبرينوجين، مجمعات مونومرات الفيبرين القابلة للذوبان، منتجات تحلل الفيبرين والفيبرينوجين، مضاد الثرومبين الثالث، تراكم الصفائح الدموية؛

الفحص البكتريولوجي للدم، وخاصة أثناء قشعريرة، وتحديد حساسية البكتيريا للمضادات الحيوية.

مراقبة إدرار البول كل ساعة، الفحص البكتريولوجي للبول، تحديد حساسية البكتيريا للمضادات الحيوية.

تحديد تركيز الشوارد في المصل (Na +، Ka +)، الكرياتينين، الغازات الدم الشرياني، الرقم الهيدروجيني؛

فحص الأشعة السينيةصدر؛

تحديد البروكالسيتونين، بروتين سي التفاعلي في الدم.

عناية مركزةيتم تنفيذ الحالات الإنتانية مع أجهزة الإنعاش في وحدات العناية المركزة. ويشمل:

القضاء على التركيز الأساسي للعدوى.

استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا.

العلاج بالتسريب لتطبيع عملية التمثيل الغذائي والوظائف اعضاء داخلية;

دعم الدورة الدموية والجهاز التنفسي.

العلاج المناعي؛

تصحيح الإرقاء والوقاية من تجلط الأوردة العميقة.

التغذية المعوية؛

طرق خارج الجسمعلاج.

القضاء على بؤرة العدوىمع التهاب بطانة الرحم، يتمثل في إزالة المخلفات القيحية من تجويف الرحم، والتي يتم تشكيلها إما نتيجة الإجهاض الإجرامي، أو بعد العملية القيصرية، في كثير من الأحيان بعد الولادة. تحقيقًا لهذه الغاية، وتحت مراقبة الموجات فوق الصوتية باستخدام مكشطة حادة، تتم أولاً إزالة الأنسجة بعناية، ثم يتم غسل تجويف الرحم بمحلول 1٪ من الكلورهيكسيدين أو محلول 0.01٪ من ميراميستين. إذا فشل العلاج، تتم إزالة الرحم بالأنابيب.

إذا كان مصدر الإنتان هو التهاب الضرع القيحي، تقيح جرح ما بعد الجراحة، ثم تظهر فتحة واسعة وتفريغ وتصريف الخراج.

مناسب العلاج بالمضادات الحيويةيعد من الشروط المهمة لعلاج الإنتان. توصف المضادات الحيوية مع مراعاة حساسية العامل الممرض. الأساليب الحديثةتسمح دراسات ثقافة الدم بإصلاح نمو الكائنات الحية الدقيقة لمدة تصل إلى 24 ساعة، وبعد 24-48 ساعة لتحديد العامل الممرض. وإلى أن تتوفر النتائج الميكروبيولوجية، تتم الإشارة إلى العلاج التجريبي بالمضادات الحيوية من الخط الأول. وتشمل هذه السيفالوسبورينات من الجيل الثالث (سيفترياكسون، سيفوتاكسيم، سيفوبيرازون)؛ الفلوروكينولونات (ليفوفلوكساسين، موكسيفلوكساسين، سيبروفلوكساسين، أوفلوكساسين)؛ الكاربابينيمات (إيميبين، ميرونيم).

بعد عزل العامل الممرض، يتم استخدام المضادات الحيوية المسببة للسبب، مع مراعاة الحساسية لها.

من المستحسن الجمع بين المضادات الحيوية ومشتقات نيترونيدازول (ميترونيدازول)، والتي لها نشاط كبير ضد الالتهابات اللاهوائية.

الأدوية المضادة للبكتيريافي حالة الإنتان، يتم إعطاؤه بالحقن فقط (عن طريق الوريد) لمدة 5-10 أيام حتى يتم تحقيق نتيجة مستقرة، ويتم تطبيع عدد الكريات البيض (بدون تحول إلى اليسار).

من أجل منع العدوى الفطرية أثناء العلاج بالمضادات الحيوية، يوصف الليفورين، الديفلوكان، النيزورال، أورونغال.

عنصر مهمفي علاج الإنتان هو العلاج بالتسريب. والغرض منه هو إزالة السموم، وتحسين الخصائص الريولوجية وتخثر الدم ونضح الأنسجة، والقضاء عليها اضطرابات المنحل بالكهرباء، خلل بروتين الدم، والانتعاش التوازن الحمضي القاعدي. العلاج بالتسريب، عن طريق تقليل لزوجة الدم، يحسن إيصال المضادات الحيوية إلى بؤرة الالتهاب ويزيد من فعالية العلاج بالمضادات الحيوية. للعلاج بالتسريب، يتم استخدام كل من الغرويات والبلورات.

يشار إلى بدائل البلازما (ديكستران، الجيلاتينول، نشاء الهيدروكسي إيثيل) في حالات النقص الحاد في خلايا سرطان الدم (BCC). يتمتع نشا هيدروكسي إيثيل بأوزان جزيئية 200/0.5 و130/0.4 بميزة محتملة على الدكستران بسبب انخفاض خطر تسرب الغشاء وعدم وجود تأثيرات هامة سريريًا على الإرقاء.

في علاج الإنتان يسعون جاهدين استعادة وظائف الرئة(دعم التنفس). في حالة الصدمة الإنتانية، غالبًا ما تكون هناك مؤشرات للتهوية الميكانيكية. أكثر تيار سهلالإنتان هو مؤشر للعلاج بالأكسجين باستخدام قناع الوجه والقسطرة الأنفية.

في حالة الإنتان الشديد والصدمة الإنتانية، من الضروري استعادة ديناميكا الدم الكافية بسرعة: CVP 8-12 ملم زئبق. الفن، أداف. أكثر

65 ملم زئبق الفن، إدرار البول 0.5 مم / (كجم ح)، الهيماتوكريت أكثر من 30٪، تشبع الدم -

لا تقل عن 70%.

من أجل استعادة ديناميكا الدم بسرعة على خلفية دعم الجهاز التنفسي وقسطرة الوريد المركزي، يتم إجراء العلاج بالتسريب. مع انخفاض مؤشر القلب إلى 3.5-4 لتر / (دقيقة م 2) و Sv O2 (تشبع) بأكثر من 70٪ ، يتم استخدام الكاتيكولامينات: الدوبامين (10 ميكروغرام / (كجم دقيقة) أو النورادرينالين بجرعة تصل إلى 10 ميكروغرام / (كجم دقيقة).

مع مؤشر القلب أقل من 3.5 لتر / (دقيقة م 2) و Sv O2 أقل من 70٪، يتم استخدام الدوبوتامين بجرعة 20 / ميكروغرام / (كجم دقيقة)، مع ضغط الدم الانقباضي أقل من 70 ملم زئبق. فن. بالاشتراك مع بافراز أو الدوبامين.

لتطبيع ديناميكا الدم، توصف الكورتيكوستيرويدات: بريدنيزولون، ديكساميثازون، بيتاميثازون. يستخدم الهيدروكورتيزون بجرعات 240-300 ملغ/يوم لمدة 5-7 أيام لقصور الغدة الكظرية المصاحب أو الصدمة المقاومة لزيادة فعالية الكاتيكولامينات.

لتصحيح كسر حصانةفي حالة تعفن الدم، تم إثبات فعالية البنتاغلوبين (IgG، IgM، IgA). إنه يقلل معدل الوفيات عند تناول جرعات 5 مل / كجم عند تناوله بمعدل 28 مل / ساعة لمدة ثلاثة أيام.

لم يتم إثبات فعالية الأدوية التصحيحية المناعية الأخرى في الإنتان.

للتصحيح التخثريستخدم:

نظرية الاستبدالالبلازما الطازجة المجمدة عند تناول عوامل التخثر؛

الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي لفرط تخثر الدم في البلازما والأجزاء الخلوية من الإرقاء للوقاية من تجلط الأوردة العميقة.

البروتين المنشط C، الذي يمتلك خصائص مضادة للتخثر، ومحللة للبروفين، ومضادة للالتهابات. يتم استخدامه في حالات الإنتان الشديد وفشل الأعضاء المتعددة مع نقص تدفق الدم في الأنسجة.

رابط مهم في علاج الإنتان على خلفية فرط التمثيل الغذائي وتدمير خلاياه هو التغذية المعوية. اعتمادًا على المؤشرات البيوكيميائية، يتم استخدام مستحلبات الدهون والجلوكوز والبروتينات والفيتامينات والعناصر الدقيقة والكهارل لهذا الغرض.

يعتمد تكوين الوسائط المغذية وطريقة إدارتها في حالة الإنتان على حالة الجهاز الهضمي. إذا تم الحفاظ على وظائفه وضعف البلع فقط، يتم إعطاء الخليط من خلال مسبار.

يتم الحفاظ على مستوى الجلوكوز عند مستوى 4.5-6.1 مليمول / لتر. عند إعطاء الجلوكوز عن طريق الوريد، يتم استخدام الأنسولين وفقًا للإشارات.

قيمة كبيرةفي العلاج المعقد للإنتان ينتمي إلى خارج الجسمطرق تحييد وسطاء الإنتان. لهذا ينطبق:

تبادل البلازما مع إفراز ما يصل إلى 5 أحجام من البلازما خلال 30-36 ساعة البلازما الطازجة المجمدةوالغرويات والبلوريات.

فصادة البلازما باستخدام أغشية تتميز بمجموعة واسعة من امتصاص المواد السامة؛

الجمع بين إفراز وامتصاص البلازما (يتكون هذا الإجراء من تبادل البلازما، التي يتم إرجاعها إلى مجرى الدم بعد مرورها عبر خرطوشة تتكون من راتينج صلب ذو قدرة امتصاص متزايدة)

فهرس

1. التوليد: القيادة الوطنية/ إد. إ.ك. أيلامازيان، ف. كولاكوف، في. رادزينسكي، ج.م. سافيليف. - "جوتار ميديا"، 2009.
2. أمراض النساء. كتاب مدرسي للجامعات / إد. أكاد. رامن، البروفيسور. جي إم سافيليفا، البروفيسور. في جي بريوسينكو. - "جوتار-ميديا"، 2007.
3. أمراض النساء العملية: دليل للأطباء / ف.ك. ليخاتشيف. - شركة ذات مسؤولية محدودة "وكالة المعلومات الطبية"، 2007.
4. أمراض النساء. كتاب مدرسي للطلاب الجامعات الطبية/ V. I. Kulakov، V. N. Serov، A. S. Gasparov. - "وكالة المعلومات الطبية ذ.م.م"، 2005.
5. الأمراض الالتهابية للأعضاء التناسلية الأنثوية. كتيب طبيب أمراض النساء العملي / A. L. Tikhomirov، S. I. Sarsania. - موسكو، 2007.

RCHD (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
إصدار: البروتوكولات السريريةإم إتش آر كيه - 2017

الانسداد الولادي والإنتاني (O88.3)، التهابات أخرى أثناء الولادة (O75.3)، التهابات النفاس الأخرى (O86)، الإنتان النفاسي (O85)، تسمم الدم، غير محدد (A41.9)، متلازمة الصدمة السمية (A48.3) ))

أمراض النساء والتوليد

معلومات عامة

وصف قصير

موافقة
اللجنة المشتركة لجودة الخدمات الطبية
وزارة الصحة في جمهورية كازاخستان
بتاريخ 27 ديسمبر 2017
البروتوكول رقم 36

الإنتان - تهدد الحياةخلل وظيفي في الأعضاء ناجم عن خلل في استجابة الجسم للعدوى.
خلل في الأعضاء - تغيرات حادة في المجموعنقاط على مقياس تقييم فشل الأعضاء المرتبط بالإنتان بمقدار -2 نقطة نتيجة للعدوى.
ملحوظة! لم تعد متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية معيارًا للإنتان بسبب واحد من كل ثمانية مرضى (12.5%) مصابين بالإنتان الشديد هو "سلبي لـ SIRS".

مقدمة

رمز (رموز) التصنيف الدولي للأمراض-10:

التصنيف الدولي للأمراض-10
شفرة	اسم
أ41.9	تسمم الدم، غير محدد
أ48.3	متلازمة الصدمة السامة
O75.1	صدمة الأمهات أثناء المخاض أو بعد المخاض والولادة
O85	الإنتان بعد الولادة استخدم رمزًا إضافيًا (B95-B97) إذا لزم الأمر لتحديد العامل المعدي. مستبعد: الانسداد القيحي والإنتاني التوليدي (O88.3) ؛ تسمم الدم أثناء الولادة (O75.3).
086	التهابات ما بعد الولادة الأخرى. يستبعد: العدوى أثناء الولادة (O75.3). O86.0 عدوى الجروح الجراحية التوليدية O86.1 التهابات الجهاز التناسلي الأخرى بعد الولادة O86.4 ارتفاع الحرارة لسبب غير معروف بعد الولادة مستبعد: ارتفاع الحرارة أثناء الولادة (O75.2)؛ حمى ما بعد الولادة(O85).
O88.3	الولادة القيصرية والانسداد الإنتاني.

تاريخ تطوير/مراجعة البروتوكول: 2017

مستخدمو البروتوكول: أطباء أمراض النساء والتوليد والإنعاش والأطباء الممارسة العامةأطباء الإسعاف.

مقياس مستوى الأدلة:

توصية تصنيف القوة
مستوى الأدلة	وصف
أنا	تم الحصول على الأدلة من تجربة عشوائية محكومة واحدة عالية الجودة على الأقل.
II-1	الأدلة التي تم الحصول عليها من تجربة محكومة مصممة تصميماً جيدا دون العشوائية.
II-2	الأدلة التي تم الحصول عليها من دراسة الأتراب أو دراسة الحالات والشواهد مصممة تصميما جيدا، منفردة أو متعددة المراكز.
II-3	أدلة من سلسلة حالات متعددة مع وبدون تدخل.
درجة التوصيات
الفئة أ	يتطلب تحليلًا تلويًا واحدًا على الأقل، أو مراجعة منهجية، أو RCT، أو يتم الحكم على الأدلة بأنها جيدة وقابلة للتطبيق بشكل مباشر على السكان المستهدفين.
الصف ب	ويتطلب أدلة مستمدة من حسن التصرف التجارب السريريةتنطبق مباشرة على السكان المستهدفين وتظهر الاتساق الكامل للنتائج؛ أو الأدلة المستمدة من التحليل التلوي، والمراجعة المنهجية، والتجارب المعشاة ذات الشواهد.
فئة ج	يتطلب أدلة مستمدة من تقارير لجنة الخبراء أو الآراء و/أو الخبرة السريرية لشخصيات ذات سلطة تشير إلى عدم وجود تجارب سريرية جيدة النوعية.
الفئة د	رأي الخبراءدون تقييم نقدي، أو بناءً على الخبرة السريرية أو الأبحاث المختبرية.

تصنيف

تصنيف:

· الإنتان.
· جصدمة بصرية- هذا هو تعفن الدم، بالإضافة إلى الحاجة إلى العلاج بمثبطات الفوهة لرفع ضغط الدم بمقدار 65 ملم زئبق ومع مستوى اللاكتات أكثر من 2 مليمول / لتر على خلفية العلاج بالتسريب المناسب.

التشخيص

الطرق والأساليب وإجراءات التشخيص

التشخيص معايير(التعريفات الإجماعية الدولية الثالثة للإنتان والصدمة الإنتانية – الإنتان-3). المعايير الإلزامية لتشخيص الإنتان هي: بؤرة العدوى وعلامات فشل الأعضاء المتعددة.
الشكاوى والسوابق:

شكاوي:
زيادة في درجة حرارة الجسم.
ضيق في التنفس
باعراض تشبه اعراض الانفلونزا
الإسهال والقيء.
· وجع بطن؛
· متسرع؛
ألم في الغدد الثديية.

سوابق المريض :
عوامل الخطر:
· القسم C;
بقايا الأغشية أو بويضة الجنين بعد الإجهاض؛
بزل السلى أو غيرها من الإجراءات الغازية
تطويق عنق الرحم
تمزق عفوي طويل للأغشية التي يحيط بالجنين.
الصدمة المهبلية، بضع الفرج، تمزقات العجان، ورم دموي الجرح.
فحوصات مهبلية متعددة (أكثر من 5) ؛
فقر دم
بدانة
ضعف تحمل الجلوكوز السكري;
انخفاض المناعة / تناول مثبطات المناعة.
إفرازات مهبلية
عدوى الغاز (المجموعة أ عدوى المكورات العقدية).

الفحص البدني :
ارتفاع الحرارة أو انخفاض حرارة الجسم (درجة الحرارة<36C/более 38С), пик и температуры указывают на абсцесс;
ملحوظة! قد تترافق درجة الحرارة الطبيعية مع خافضات الحرارة أو مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.
عدم انتظام دقات القلب (النبض> 100 نبضة / دقيقة)؛
تسرع النفس (> 20 نفسًا / دقيقة) ؛
التشنجات.
الإسهال أو القيء (قد يشير إلى وجود سموم خارجية - صدمة سامة مبكرة)؛
اللاكتوز / احمرار الثدي.
طفح جلدي (طفح جلدي حطاطي معمم) ؛
ألم عند ملامسة البطن
عدوى الجرح (العملية القيصرية، جرح العجان، على جدران المهبل، عنق الرحم) - انتشار التهاب النسيج الخلوي أو الإفرازات.
إفرازات مهبلية غزيرة (كريهة الرائحة، توحي بوجود لاهوائيات؛ دموية مصلية، توحي بوجود عدوى) عدوى العقديات);
· سعال منتج للبلغم;
تأخر ارتداد الرحم، هلابة وفيرة؛
· شائعة علامات غير محددةمثل الخمول، وانخفاض الشهية؛
علامات معاوضة الأعضاء (نقص الأكسجة، انخفاض ضغط الدم، الأطراف الباردة (انخفاض ملء الشعيرات الدموية))؛ قلة البول، وما إلى ذلك؛
بعض حالات الإنتان في فترة ما بعد الولادة تظهر فقط بقوة وجع بطنفي غياب الحمى وعدم انتظام دقات القلب.

SIRS - وجود 2 أو أكثر من الأعراض :
درجة حرارة الجسم أعلى من 38 درجة مئوية أو أقل من 36 درجة مئوية؛
عدم انتظام دقات القلب أكثر من 90 نبضة / دقيقة.
تسرع التنفس لأكثر من 20 دقيقة أو انخفاض في الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون بمقدار 32 ملم زئبق.
ملحوظة! وفقًا لمعايير الإنتان 3 "الإنتان هو خلل عضوي يهدد الحياة وينتج عن خلل في تنظيم استجابة الجسم للعدوى"، فإن معيار "الإنتان الشديد" زائد عن الحاجة (1).

معايير الإنتان:
عدوى مشتبه بها أو موثقة.
خلل في الأعضاء (يسجل نقطتين أو أكثر على مقياس SOFA).
مقياس qSOFA هو مقياس مبسط لـ SOFA للتقييم السريع لـ مرحلة ما قبل المستشفىوخارج وحدة العناية المركزة (الجدول 1)

الجدول 1. مقياس qSOFA.
ملحوظة! تعتبر درجة qSOFA 2 أو أكثر مؤشرا قويا نتيجه ضعيفةويحتاج المريض إلى النقل إلى وحدة العناية المركزة.
ملحوظة! ينبغي استخدام مقياس SOFA في وحدة العناية المركزة

الجدول 2. مقياس SOFA

حجمكنبة	0	1	2	3	4
يتنفس PaO2/FiO2، مم زئبقي	أكثر من 400	أقل من 400	أقل من 300		أقل من 200 مع دعم الجهاز التنفسي
تجلط الدم الصفائح الدموية × 10 3 / مم 3	أكثر من 150	أقل من 150	أقل من 100	أقل من 50	أقل من 20
الكبد البيليروبين، ميكرومول/لتر	20	20-30	33-101	102-204	>204
القلب والأوعية الدموية انخفاض ضغط الدم	راجع بي بي. أكثر من 70 ملم زئبق	راجع بي بي. أقل من 70 ملم زئبق	الدوبامين أقل من 5، أو الدوبوتامين (أي جرعة)	الدوبامين 5-15، أو الأدرينالين<0,1, или норадреналин <0,1	الدوبامين > 15، أو الإبينفرين > 0.1، أو النورإبينفرين > 0.1
الجهاز العصبي المركزي مقياس جلازكو للغيبوبة	15	13-14	10-12	6-9	<6
الكلى الكرياتينين، ملغم/ديسيلتر، مليمول/لتر	أقل من 1.2 (110)	1,2-1,9 (110-170)	2,0-3,4 (171-299)	3,5-4,9 (300-440)	أكثر من 4.9 (440)
إدرار البول	-	-	-	<500 мл/сут	<200 мл/сут

معايير الصدمة الإنتانية:
انخفاض ضغط الدم الشرياني المستمر الذي يتطلب استخدام قابضات الأوعية للحفاظ على متوسط ​​ضغط شرياني يبلغ 65 ملم زئبقي؛
مستوى اللاكتات أكثر من 2 مليمول / لتر، على الرغم من العلاج بالتسريب الكافي.
ملحوظة! إذا تم استيفاء هذه المعايير، فإن احتمال الوفاة داخل المستشفى يتجاوز 40٪.

الدراسات المخبرية للاشتباه بالإنتان:
ثقافة الدم قبل المضادات الحيوية (UD-D)؛
تحديد اللاكتات في مصل الدم (UD-D)؛
· فحص الدم السريري (زيادة عدد خلايا الدم البيضاء أو انخفاض عدد خلايا الدم البيضاء - أكثر من 12-10 9، أقل من 4 * 10 9)، الصفائح الدموية.
· مخطط التخثر.
إلكتروليتات البلازما
· تحليل البول العام.
الفحص البكتريولوجي حسب العيادة (الهلابة، إفرازات البول من الجرح، البلعوم الأنفي)؛
المؤشرات الحيوية (بروتين سي التفاعلي - أكثر من 7 ملغم / لتر، البروكالسيتونين، البريبسين). ملحوظة! هذه المؤشرات الحيوية لها قيمة تشخيصية نسبية فيما يتعلق بتعميم العدوى البكتيرية وتشير إلى وجود حالة حرجة. يمكن أن يكون تطبيع مستوى البروكالسيتونين بمثابة أحد المعايير لإلغاء العلاج بالمضادات الحيوية (UD-2C).

طرق البحث الآلي:
التحقيقات التي تهدف إلى العثور على مصدر العدوى (LE-D):
الأشعة السينية للرئتين
الموجات فوق الصوتية للأعضاء تجويف البطن;
الموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض.
· صدى-KS.

إشارة للحصول على مشورة الخبراء:
التشاور مع طبيب الإنعاش - في حالة ظهور الأعراض التي تتطلب الإنعاش
عالم الأحياء الدقيقة السريري (إذا كان هناك متخصص) - إذا لزم الأمر، التحقق من نتائج التحليلات البكتريولوجية
· صيدلي سريري – لضبط جرعات الأدوية وتركيبتها.
استشارة الجراح - في حالة الاشتباه في التهاب اللفافة الناخر.

خوارزمية التشخيص (الشكل 1)

خوارزمية لتشخيص الإنتان (التعاون بين بلدان الجنوب) .
1. تشخيص وعلاج العدوى.يجب أن يكون الأطباء على دراية بعلامات وأعراض العدوى لضمان التشخيص المبكر للمضاعفات المعدية. في المرضى المصابين بالعدوى، يجب أن يبدأ العلاج في أقرب وقت ممكن، ويجب اختبار الدم والثقافات الأخرى لتحديد العامل الممرض. يتم استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا وفي نفس الوقت يتم إجراء التقييم المختبري لخلل الأعضاء المرتبط بالعدوى.
2. فحص الخلل الوظيفي في الأعضاء وعلاج الإنتان (الإنتان الشديد سابقًا).من الضروري استخدام مقاييس qSOFA وSOFA لتقييم الخلل الوظيفي في الأعضاء. يحتاج المرضى الذين يعانون من خلل في الأعضاء إلى زراعة الدم والمضادات الحيوية واسعة الطيف.
3. تحديد وعلاج انخفاض ضغط الدم الشرياني.في المرضى الذين يعانون من العدوى وانخفاض ضغط الدم أو مستوى اللاكتات أكبر من أو يساوي 2 مليمول / لتر، ابدأ بتسريب 30 مل / كجم من البلورات مع إعادة تقييم استجابة الحجم وتروية الأنسجة. ويجب تحقيق الأنشطة وأهداف العلاج لمدة ست ساعات. يقدم Sepsis 3 qSOFA كأداة لتحديد المرضى المعرضين لخطر الإنتان والذين لديهم خطر أعلى لوفاة المرضى الداخليين أو الإقامة لفترة طويلة في وحدة العناية المركزة.
ملحوظة!في المرضى الذين يعانون من بؤرة معدية، يجب تقييم علامات فشل الأعضاء المتعددة، وفي المرضى الذين يعانون من علامات فشل الأعضاء المتعددة، يجب تقييم العدوى العلنية أو المشتبه بها. وهذا بمثابة الأساس للتشخيص المبكر والبدء في أقرب وقت ممكن في علاج الإنتان من قبل الأطباء من جميع التخصصات.

تشخيص وتقييم مدى خطورة فشل الأعضاء المتعددةفي حالة الإنتان والصدمة الإنتانية، يجب أن يتم ذلك وفقًا لمقياس SOFA (UD-1B).

تشخيص متباين

التشخيص التفريقي والأساس المنطقي للدراسات الإضافية

تشخبص	الصدمة الإنتانية	EOW	صدمة الحساسية
معايير الاشتمال	انخفاض الضغط، عدم انتظام دقات القلب، انقطاع النفس	انقطاع النفس، عدم انتظام دقات القلب، انخفاض الضغط	-
معايير استبعاد التشخيص	-	ظهور الأعراض أثناء الولادة أو العملية القيصرية أو في غضون 30 دقيقة بعد الولادة، الإرقاء - تغييرات مميزة للمرحلة الثانية من مدينة دبي للإنترنت، على خلفية التسريب في الوريد بمحلول، يمكن تحقيق زيادة في ضغط الدم	عند تناول الدواء، لا توجد علامات على ضعف الإرقاء، ويتم الحفاظ على الوعي

سياحة طبية

احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

العلاج في الخارج

ما هي أفضل طريقة للاتصال بك؟

سياحة طبية

الحصول على المشورة بشأن السياحة العلاجية

العلاج في الخارج

ما هي أفضل طريقة للاتصال بك؟

تقديم طلب للسياحة العلاجية

علاج

انتباه!

• من خلال العلاج الذاتي، يمكنك التسبب في ضرر لا يمكن إصلاحه لصحتك.
• المعلومات المنشورة على موقع MedElement لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة الطبية الشخصية. تأكد من الاتصال بالمرافق الطبية إذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تزعجك.
• ينبغي مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته، مع مراعاة المرض وحالة جسم المريض.
• موقع MedElement هو مصدر معلومات ومرجع فقط. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير وصفات الطبيب بشكل تعسفي.
• محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي ضرر صحي أو مادي ناتج عن استخدام هذا الموقع.