אלח דם והלם ספטי בגינקולוגיה. אלח דם במיילדות

אלח דם גינקולוגי (אטיופטוגנזיס, קליניקה, אבחון, טיפול).

סיבוך חמור של הפלה הוא אלח דם חמור (ספטיסמיה, ספטיקופימיה).

ספטיסמיה- מחלה חריפה המופיעה עם תסמינים של שיכרון חמור. אופייני: הופעה מיד לאחר הניתוח, טמפרטורת גוף של 40-41 מעלות צלזיוס, צמרמורות חוזרות, אוליגוריה, כאבים בשרירי השוק ובמפרקים, הפרעות בתפקוד הלב (לחץ דם נמוך, ציאנוזה של הריריות, הפרעות קצב, עומס יתר של הלב הימני), עור חיוור עם גוון אדמתי, פריחה פטכיאלית, שלשול ממקור רעיל, תסמינים נוירולוגיים. בבדיקת הדם: לויקוציטוזיס נויטרופילי עם תזוזה שמאלה, ESR מוגבר, פרוטאינמיה, ירידה במספר הטסיות, עליה באנמיה. הלשון יבשה, הבטן עלולה להיות נפוחה וכואבת. מאוחר יותר, הטחול והכבד מתרחבים.

ספטיקופימיהכשלב הבא של ספטיסמיה, מאופיין בהיווצרות של מוקדים מוגלתיים גרורתיים באיברים שונים.

תמונה קליניתמאופיין טמפרטורה גבוההגוף, צמרמורות חוזרות ונשנות, אי ספיקת לב וכלי דם מוגברת, טכיפניאה (25-40 נשימות לדקה), הפרעות במחזור הדם (אקרוציאנוזיס, גפיים קרות, כתמים ציאנוטיים בפנים, פריחה פטכיאלית דימומית). דלקת ריאות ספטית ואנדוקרדיטיס עלולה להתרחש. אם הגורם הסיבתי הוא אנאירובי, אז צהבת ואנוריה מתרחשות במהירות. במחקר של דם, נקבעים ירידה בתכולת המוגלובין, אריתרוציטים, שינוי נויטרופילי בנוסחת הדם, לויקוציטוזיס, גרנולריות רעילה של נויטרופילים, poikilocytosis, anisocytosis, ESR מוגבר, hypoproteinemia, hypoalbuminemia, הפרעות במערכת הדימום.

יַחַסמשולב: ABT, עירוי, טיפול בחוסר רגישות, החדרת תרופות לב, גלוקוקורטיקואידים.

אינדיקציות לניתוח (הסרת הרחם):

הלם ספטי על רקע אלח דם, pyosactosalpinx, אבצס שחלתי, אבצס טובו-שחלתי, דלקת הצפק, אלח דם אנאירובי, נמק של דפנות הרחם (לאחר החדרה לחלל שלו חומרים כימייםעם הפלה פלילית).

אלח דם אנאירובי.הגורם הסיבתי הוא גראם (-) bacillus, אשר יוצר נבגים ומייצר אקזוטוקסין. התמונה הקלינית נשלטת על ידי סימפטומים הקשורים להיווצרות גזים והמסת רקמות. מופיעה שלישייה קלאסית של סימפטומים: צהבת קשה עם גוון עור ברונזה, אוליגו ואנוריה (שתן בצבע של שיפולי בשר), המעידים על אי ספיקת כליות חריפה. עם אלח דם אנאירובי, יש צורך בריפוי מיידי של חלל הרחם; אם יש חשד לדלקת צפק או גנגרנה ברחם, יש לציין כריתת רחם. למטופל מוזרק סרום אנטי-גנגרני רב-ערכי, אנטיביוטיקה רחבת טווח, טיפול עירוי-עירוי נקבעים. חולים עם אבחנה מבוססת של אלח דם אנאירובי דורשים בידוד וטיפול קפדניים.

הלם זיהומיות-רעיל (INS) בגינקולוגיה(אטיופטוגנזיס, קליניקה, אבחון, טיפול).

מבין סוגי ההלם השונים תופסת את המקום השלישי, רעילות זיהומיות, אך מבחינת התמותה היא במקום הראשון (שיעור התמותה מהלם מסוג זה הוא 60%).

הפרה של microcirculation- הקישור הפתוגני העיקרי של TSS. הפרעות אלו קשורות: 1) לשחרור לזרם הדם מספר גדולמתווכים המשפיעים על הטון של טרום-ואחרי נימים, תורמים לפתיחת shunts ולפגיעה בחדירות (ציטוקינים: גורם נמק הגידול, אינטרלוקין-1, itreferon); 2) עם הפרה משמעותית של המצב המצטבר של הדם ותכונותיו הריאולוגיות, התפתחות של תסמונת טרומבוהמוראגית.

קריטריונים לאבחון TSSהם:

1. ניתוח המבוצע תוך 48 השעות הבאות או נוכחות של מצב ספטי.

2. היפרתרמיה מעל 38 C, צמרמורות לאחר ניתוח, הפלה.

3. אריתרודרמה (דיפוזית או פלנטרית), הפיכת לפילוף של האפיתל בגפיים.

4. פגיעה ברירית - דלקת הלחמית, היפרמיה של הקרום הרירי של הלוע, נרתיק, הפרשות מהנרתיק.

5. יתר לחץ דם עורקי (לא קשור לאובדן דם) - לחץ דם סיסטולי מתחת ל-90 מ"מ כספית, קריסה אורתוסטטית ופגיעה בהכרה.

6. תסמונת אי ספיקת איברים מרובה (VT - בחילות, הקאות, שלשולים; מערכת העצבים המרכזית - פגיעה בהכרה ללא תסמינים נוירולוגיים מוקדיים; כליות - אוליגוריה, כבד - בילירובין מוגברת, פעילות אנזימים; ריאות - ARDS, טכיפניאה; CVS - איסכמיה בשריר הלב), .

תמונה קלינית של ITSH.המהלך הקליני של הלם כולל 3 שלבים: 1).נורמוטוניה חמה (לא זוהה מבחינה קלינית). 2) . תת לחץ דם חם ("פאזה חמה" או היפרדינמית). עלייה בטמפרטורה, היפרונטילציה, לחץ דופק מוגבר ותפוקת לב מוגברת, קוצר נשימה. שלב ההלם הזה נמשך בין 30 דקות ל-16 שעות. 3) . תת לחץ דם קר ("שלב קר" או היפודינמי). זה מתפתח בהשפעת היפוקסמיה, גורמים חיידקיים קרדיודיכאוניים, ציטוקינים, אנדורפינים. חיוור עור, מכוסה בזיעה קרה דביקה, דפוס עור משיש.

טיפול אינטנסיבי ב-TSS מתבצע במשותף על ידי רופא החייאה ורופא נשים-מיילד עם ניטור מתמיד של טמפרטורת הגוף, מצב העור, קצב הנשימה, דופק, לחץ דם, CVP, משתן שעתי, המטוקריט, חלבון, אלקטרוליט, הרכב חומצה-בסיס של פלזמה, מצב מערכת הקרישה, תכולת בילירובין בדם. הרצף של הַחיָאָהנקבע על פי הנוסחה: VIP - PhS: V - אוורור, I - טיפול בעירוי, P - שמירה על תפוקת הלב ולחץ הדם, Ph - טיפול תרופתי (ABT), S - טיפול ספציפי (הסרת מוקד מוגלתי).

כריתת רחם דחופה מסומנת: 1. חשד לנקב של הרחם, נוכחות דם או מוגלה המתקבלים על ידי ניקור של הפורניקס האחורי. 2. אם יש תהליך מוגלתי בתוספי הרחם, עלייה בסימני גירוי פריטוניאלי. 3. מתי זיהום אנאירובי. 4. ירידה מתקדמת בפיברינוגן, טסיות דם, אי ספיקת כליות חריפה, חוסר השפעה קלינית טיפול נמרץמתקיים תוך 4-6 שעות.

- זהו סיבוך מערכתי של זיהומים של מערכת גניטורינארית הנשית ובלוטת החלב, שהתפתחו במהלך ההריון, הוצאת העובר ובתקופה שלאחר הלידה (אחרי הפלה). זה מתבטא במצב כללי חמור, חולשה גוברת, חום, דפיקות לב, קוצר נשימה וירידה בלחץ הדם. ככל שהוא מתקדם, ערפול התודעה, קשיי נשימה חמורים, ירידה חדהנפח שתן מופרד. האבחנה נקבעת על בסיס נתונים מבדיקה גופנית, אולטרסאונד, בדיקות דם במעבדה. הטיפול מורכב: פירוק כירורגי של מורסות, טיפול אנטיביוטי, טיפול נמרץ.

ICD-10

O75.3זיהומים אחרים במהלך הלידה

מידע כללי

אלח דם מיילדותי (קדחת פופרפרל) הוא מצב מסכן חיים המאופיין בהפרעות של המודינמיקה, חילוף חומרים, קרישת דם, אי ספיקת איברים מרובים ומתרחשים בתגובה ל דלקת זיהומיתבאיברי המין והשתן, וכן בבלוטת החלב בתקופות ההריון, הלידה ואחרי הלידה. המילה הנרדפת המיושנת לאלח דם "הרעלת דם" אינה רלוונטית כעת: חדירת גורם זיהומי לדם אינה תְנַאִי מוּקדָםהתפתחות של תהליך ספיגה - בקטרמיה נרשמת רק ב-50% מהחולים. אלח דם מתפתח אצל אחת מכל 5000 נשים בהריון ולידה ומלווה בהלם ספטי ב-10% מהמקרים, חלקה של המחלה במבנה התמותה של האם הוא 12%. ב-44% מהמקרים נרשם אלח דם בשלב ההריון (בחלוקה אחידה לתקופות ההריון), ב-10% - בלידה, ב-46% - בתקופה שלאחר הלידה.

גורם ל

אלח דם מיילדותי הוא תמיד משני, המקור שלו הוא זיהום מקומי. הגורמים העיקריים למחלות דלקתיות מוגלתיות הם נציגים של הפלורה האופורטוניסטית (סטרפטוקוקוס פיוגני, סטרפטוקוקוס קבוצת B, Staphylococcus aureus, coli, Klebsiella, Proteus, Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroid, Candida פטריית), לרוב מאכלסים את החלקים התחתונים של אזור האורגניטלי והמעיים ומובילים לפתולוגיה רק ​​בהשפעת גורמים מסוימים. הגורמים העיקריים ומקורות הזיהום כוללים:

• ניתוח וטראומה של רקמות. משטח הפצע משמש כשער זיהום ותורם לירידה משמעותית בחסינות המקומית. תהליך מוגלתי יכול להיות תוצאה של ניתוח קיסרי, הפרשה מוקדמת של מי שפיר (עם מיקום שגויעובר, הריונות מרובי עוברים), קרעים והתערבויות כירורגיות על הפרינאום המתקבלות במהלך הלידה.
• מניפולציות טיפוליות ואבחנתיות. הגורם הסיבתי מועבר במגע עם מכשיר זרע, בנוסף, מיקרוטראומות המתקבלות במהלך המחקר יוצרות תנאים נוחיםלזיהום לימפו והמטוגני. בקבוצת גורמי הסיכון - cerclage צוואר הרחם, בדיקת מי שפיר, קורדוקנטס, צנתור השופכה, הפריה חוץ גופית, מרובה בדיקות נרתיקיותבמהלך הלידה.
• שינויים פיזיולוגיים הנגרמים כתוצאה מהריון. הרחם הגדל דוחס ומעקר את המבנים האנטומיים שמסביב, ופרוגסטרון מפחית את טונוס השרירים החלקים. גורמים אלו מובילים לשיבוש האורודינמיקה ויוצרים תנאים מוקדמים להתפתחות פיילונפריטיס הריון ואורוזפסיס.
• קִפּאוֹן חלב אם . כתוצאה מלקטוסטזיס, יש גידול פעיל של סטפילוקוקוס הגורמים לדלקת השד. הפרה של יציאת חלב היא הגורם העיקרי למורסות לאחר לידה ולפלגמון.

בצד השני, תהליכים מוגלתייםיכול להיות מסובך על ידי אלח דם רק אם התגובה החיסונית היא היפו-ריאקטיבית או היפר-תגובתית. הפרעות תפקודיות מערכת החיסוןלהוביל לפעילות מוגברת של מיקרואורגניזמים אופורטוניסטיים ולהיווצרות תגובה פתולוגית לדלקת מוגלתית. גורמי הסיכון כוללים השמנת יתר, סוכרת, אנמיה, דלקת חריפה וכרונית (איברי המין וחוץ-גניטליים), תת תזונה, גיל מעל 35 שנים.

פתוגנזה

נזק מסיבי לרקמות על ידי זיהום מלווה בשחרור קבוע או תקופתי של מתווכי תגובה דלקתית לזרם הדם, מה שמדלדל את התפקוד הרגולטורי של מערכת החיסון ומעורר מספר תגובות בלתי מבוקרות באיברים ורקמות מרוחקות. כתוצאה מכך, האנדותל ניזוק, המיקרו-סירקולציה (זלוף) מחמירה והובלת החמצן פוחתת. שינויים אלה מובילים להפרות של ויסות הומאוסטטי, התפתחות של תסמונת אי ספיקת איברים מרובה חריפה (MODS) ו-DIC.

חדרי שריר הלב מתרחבים, תפוקת הלב יורדת, צליל וסקולרי. בריאות נוצרת אטלקטזיס ומתפתחת תסמונת מצוקה נשימתית. כתוצאה מירידה בנפח הדם במחזור הדם (BCC) והפרעות המוסטטיות, המיקרו-סירקולציה מחמירה רקמת כליהואספקת דם לשכבת קליפת המוח, ואחריה אי ספיקה תפקודית חריפה. בכבד, תהליכים מטבוליים מופרעים, וחוסר אספקת דם מוביל להיווצרות אזורים נמקיים. היפופרפוזיה מובילה לחדירות פתולוגית של רירית המעי עם שחרור של רעלים ומיקרואורגניזמים לתוך המערכת הלימפטית, כתוצאה מאיסכמיה, נוצרים כיבי מאמץ על דפנות מערכת העיכול. הֲפָרָה תהליכים מטבולייםומיקרו-סירקולציה של המוח קובעת הפרעות נוירולוגיות.

מִיוּן

אלח דם מיילדותי מסווג על פי קריטריונים שונים: על ידי הפתוגן, על ידי התפשטות גרורתית (ספטיסמיה, המאופיינת בנוכחות של המוקד הראשוני בלבד, וספטיקופימיה - נוכחות של הקרנות מוגלתיות ברקמות ואיברים אחרים), או על ידי קורס קליני. במיילדות מודרנית אומץ סיווג המשקף את השלבים העוקבים של היווצרות תגובה דלקתית מערכתית:

• תסמונת תגובה דלקתית מערכתית(SVO). מבשר של מצב ספיגה הוא תגובה מערכתית לתהליך דלקתי של כל אטיולוגיה. הוא הוקם בנוכחות מחלה דלקתית ועל בסיס שניים לפחות ביטויים קליניים SIRS: טכיקרדיה, טכיפניה או היפרונטילציה, היפו- או היפרתרמיה, לויקוציטוזיס (לוקופניה) או עלייה בשיעור נויטרופילים לא בשלים. ב-12% מהחולים עם אלח דם, אין סימנים ל-SIRS.
• אֶלַח הַדָם. תגובה מערכתית פתולוגית לזיהום ראשוני או משני. האבחנה נעשית בנוכחות מוקד זיהומיות או על בסיס בקטרמיה מאומתת וסימנים מפותחים בצורה חריפה של אי ספיקה תפקודית של שני איברים או יותר (MOD).
• הלם ספטי. צורה קיצונית של תגובה פתולוגית. מלווה בבולט, מתמשך, עמיד בצורה גרועה תיקון רפואיתת לחץ דם ופגיעה בזלוף.

תסמינים של אלח דם מיילדותי

אלח דם לאחר לידה מתבטא ביום השני או השלישי לאחר גירוש העובר עם הפרשות שפויות-מוגלתיות, שיכרון כללי (טכיקרדיה, קוצר נשימה, חולשה, חוסר תיאבון, לפעמים הקאות ושלשולים) וחום של עד 39-40 מעלות ג עם צמרמורת. היפרתרמיה בדרך כלל יציבה, אך ייתכנו צורות עם עלייה הדרגתית או שוני גדול בטמפרטורה היומית והתקפים נדירים של צמרמורת. כאב בבטן או בבלוטות החלב הוא ציין, פריחות כלליות עשויות להירשם. חומרת התסמינים ומשך המחלה משתנים בהתאם לצורת המהלך הקליני.

עבור אלח דם מיילדותי פולמיננטי, עלייה בתסמינים אופיינית במהלך היום, עם צורה חריפההתמונה הקלינית מתפתחת על פני מספר ימים. בצורה התת-חריפה, הסימנים פחות בולטים, התהליך מתפתח במשך שבועות. כרוניאוספסיס מאופיינת בצורה גרועה שינויים בולטים(חום בדרגה נמוכה, הזעה מוגברת, כאבי ראש וסחרחורת, נמנום, שלשול) ומהלך איטי במשך חודשים רבים. הצורה החוזרת מייצגת סדרה של החלשות (תקופות של הפוגה ללא ביטויים ניכרים) והחמרות (תקופות עם תסמינים עזים) והיא אופיינית לספטיקופימיה, כאשר ההידרדרות נובעת מאפיזודות חוזרות ונשנות של היווצרות מורסות משניות.

בהיעדר טיפול, שיכרון הגוף עולה ומתפתחת צורה חמורה עם תסמונת הלם. בשלב המוקדם ("חם"), חולשה מתקדמת, סחרחורת מצוינת. במקביל, הטמפרטורה יורדת לערכים נורמליים או תת חום, טכיקרדיה עולה. הריריות ומיטות הציפורניים הופכות לכחלחלות, העור הוא היפרמי. עירור נצפה, ההכרה יכולה להיות ברורה או מבולבלת, פסיכוזות, הזיות תכופות. משך הזמן הממוצע של השלב המוקדם הוא 5-8 שעות, לעתים רחוקות יותר - עד יומיים. במקרה של זיהום גרם שלילי, שלב זה יכול להימשך מספר דקות.

השלב המאוחר ("הקר") מסומן בעלייה או ירידה בקצב הלב עם מעבר לברדיקרדיה, ירידה בטמפרטורה מתחת לנורמה וקשיי נשימה משמעותיים. החרדה וההתרגשות מתגברים, ואז מפנים את מקומם לאדינמיה, התודעה מוחשכת. העור מקבל גוון אדמתי, מתכסה בזיעה קרה דביקה, דוגמת שיש ציאנוטית מופיעה על הרגליים, בולטת במיוחד באזור הברכיים. אוליגוריה מתפתחת, לפעמים מופיעה צהבת.

במיוחד קורס חמורוקרוב סימנים ספציפייםשונה אלח דם אנאירובי הקשור לגנגרנה ברחם. המחלה ממשיכה במהירות הבזק או בצורה חריפה, מלווה בכאבים חזקים בבטן התחתונה, קרפיטוס וכאב מוגבר במישוש הרחם, גזים ונוזל מסריח מהנרתיק עם בועות אוויר, צבע ברונזה של העור, שתן חום. . תופעות הלם ספטי מופיעות כבר בתחילת המחלה.

סיבוכים

חולים ששרדו תקופה חריפה עלולים לפתח סיבוך חמור, לעתים קרובות קטלני - זיהום על. הידרדרות משמעותית באיכות החיים או המוות של החולה מובילה לעיתים קרובות להשלכות אחרות של אלח דם: שינויים בלתי הפיכים באיברים בכליות, כבד, ריאות, לב, מוח הקשורים לאיסכמיה או גרורות מוגלתיות, ניקוב ודימום מכיב לחץ במערכת העיכול, תרומבואמבוליזם עורקי ותלת טרומבוזיס. אלח דם בנשים הרות עלול לגרום לצירים מוקדמים, מוות עוברי, אנצפלופתיה ושיתוק מוחין בילד שנולד.

אבחון

רופא מיילד-גינקולוג, מטפל, מחיאה, מיקרוביולוג מעורבים באבחון של אלח דם מיילדותי, צורות מסובכות דורשות מעורבות של נפרולוג, קרדיולוג, נוירולוג, הפטולוג. במהלך בדיקה גינקולוגית ובדיקה כללית, ניתן לחשוד במצב ספטי על ידי נוכחות של מוקד של דלקת מוגלתית באיברי האגן או בלוטת החלב, וכן סימנים של SIRS. המחקרים הבאים מתבצעים:

• הגדרה של פתוגן. ניתוח תרבותי של מריחות דם ונרתיק יכול לזהות את הגורם הזיהומי ולבחור תרופה יעילהלטיפול בזיהום. בקטרמיה מאשרת נוכחות של תהליך ספיגה. בהיעדר בקטרמיה, מבוצעת בדיקת פרוקלציטונין על מנת להבדיל בין זיהום מקומי לכללי.
• מחקר אינסטרומנטלי. אולטרסאונד של האגן והכליות הקטן מאשר (חושף) נוכחות של מוקד מוגלתי ראשוני באיברי גניטורינאריה. אולטרסאונד של איברי הבטן, צילום חזה, אקו לב יכולים לזהות מורסות משניות בכבד, בריאות, לב.
• בדיקות דם קליניות וביוכימיות. ניתוח כללידם מזהה לויקוציטוזיס, לויקופניה, תזוזה נוסחת לויקוציטיםמשמאל - ערכים המאשרים בעקיפין את המצב הספטי. נתונים ממחקרים ביוכימיים מצביעים על הפרות של מאזן המים-אלקטרוליטים ותפקודי הכליות והכבד. ניתוח גזי דם מגלה הפרות של איזון חומצה-בסיס ו כשל נשימתי. על פי תוצאות הקרישה נקבעות הפרעות בקרישת הדם. בדיקת פלזמה לקטט יכולה לזהות תת-פרפוזיה של רקמות ולהעריך את חומרת ההלם. האימונוגרמה מעידה על הפרעות בפעילות החיסונית.

יש להבדיל בין אלח דם מיילדותי ורעלת הריון, תסחיף מי שפיר ותסחיף ריאתי, זיהומים חריפים(שפעת קשה, ברוצלוזיס, טיפוס, מלריה, שחפת מיליארית), דלקת לבלב חריפה, לוקמיה, לימפוגרנולומטוזיס. ל אבחנה מבדלתייתכן שתידרש התייעצות עם מנתח לב, מומחה למחלות זיהומיות, רופא רופא, אונקוהמטולוג.

טיפול באלח דם מיילדותי

אמצעים טיפוליים מבוצעים בתנאים של מחלקה גינקולוגית או תצפיתית מיילדותית, חולים עם צורות חמורות של אלח דם מועברים ליחידה לטיפול נמרץ. הטיפול מורכב, כולל שיטות כירורגיות ושמרניות ומטרתו להילחם בזיהום ולתקן תפקודים חיוניים:

• טיפול בעירוי. הטיפול מספק תיקון של הפרעות הומאוסטטיות (יתר לחץ דם, קרישה, הפרעות של חומצה-בסיס ומים-מלח ומטבוליזם, מחסור ב-BCC), שיקום זלוף רקמות, ניקוי רעלים. למטרות אלה, פתרונות מלוחים וקולואידים, אלבומין, קריופלזמה, אינוטרופים ו-vasopressors מוצגים.
• טיפול אנטיבקטריאלי. זה מכוון להרס של הגורם הזיהומי על מנת לחסום את המפל הדלקתי. הטיפול הראשוני כולל מתן תוך ורידי של שילוב של תרופות רחבות טווח. לאחר בידוד הפתוגן, מתחיל טיפול אנטיביוטי אטיוטרופי.
• כִּירוּרגִיָה. חיסול מוקדים מוגלתיים מגביר את יעילות הטיפול הנמרץ ומשפר את הפרוגנוזה. הטיפול כרוך בשיקום של מוקדים ראשוניים ומשניים - פתיחה וריקון מורסות, ריפוי, שאיבת ואקום או הוצאת הרחם (כריתת רחם).

במידת הצורך, אוורור מלאכותי של הריאות, תזונה אנטרלית של המטופל מתבצעת. שיטות נוספותטיפול נמרץ כולל שימוש בקורטיקוסטרואידים, דטוקסיפיקציה כירורגית (, ספיגה, hemofiltration) לאחר טיפול כירורגי של suppuration, אימונותרפיה.

תחזית ומניעה

עַל שלבים מוקדמיםכאשר לא התפתחו סימנים בולטים של MODS, תת לחץ דם מתמשך ו-DIC, הפרוגנוזה חיובית. עם התפתחות הלם ספטי, התמותה יכולה להגיע ל-65% (ממוצע - 45%). פעולות מניעהמורכבים בטיפול בזמן של מחלות דלקתיות (הן בשלב התכנון והן במהלך ההריון), מאבק בהתערבויות קהילתיות (מניפולציות תוך רחמיות ונרתיקיות, הפלות פליליות, לידות בית), טיפול אנטיביוטי מניעתי רציונלי במהלך התערבויות כירורגיות, תזונה טובה, ייצוב רמות הגלוקוז בדם בסוכרת.

הגורמים הגורמים לו יכולים להיות סטפילוקוקוס אאוראוס, סטרפטוקוקוס, E. coli, פנאומוקוק וכו'. המקור לאלח דם הוא לפעמים פצע או תהליך דלקתי לוקליזציה שונה. לפעמים הגורם לזיהום לא נמצא (אלח דם קריפטוגני). תפקיד משמעותי בהתפתחות אלח דם ממלא הגורם המיקרוביאלי, הרעלים שלו וחומרים רעילים הנוצרים במהלך פירוק הרקמה. אלח דם נבדל על ידי הפתוגן - סטפילוקוקלי, סטרפטוקוקל, גונוקוקל וכו '; על ידי גורם אטיולוגי- פצע, דלקתי, לאחר ניתוח, קריפטוגני; על פי לוקליזציה של המוקד העיקרי - כירורגי, גינקולוגי, אורולוגי.

יש פיגמיה, ספטיסמיה וספטיקופימיה. פימיה היא סוג של אלח דם כאשר ישנם מוקדי זיהום (לעתים קרובות גרורתי) בדם וברקמות הגוף. בספטיסמיה, את התפקיד העיקרי ממלאים רעלים הגורמים שינויים ניוונייםברקמות הגוף. Septicopismia היא צורה מעורבת, כאשר יש גם pyemia וגם ספטיקמיה.

ישנם שני סוגים עיקריים של אלח דם: עם ובלי גרורות.

תסמינים של אלח דם גינקולוגי, כמו גם אלח דם של אטיולוגיה אחרת, הם שינויים ב מערכת עצבים(מרכזי, היקפי, אוטונומי): תסיסה, עצבנות, לפעמים עייפות, כאבי שרירים, נדודי שינה או נמנום; עלייה בטמפרטורת הגוף עד 40 מעלות צלזיוס עם צמרמורת, קטנה ו דופק מהיר, אי התאמה בין טמפרטורה לדופק, הורדת לחץ דם; שינויים באיברים parenchymal (כבד, כליות, לב); עלייה בכבד, בטחול, שינוי במשקל הסגולי של השתן (היפואיזוסטנוריה), הופעת צהבת רעילה, חלבון בשתן, גלילים גרגירים והיאליניים; שינויים בדם: ESR עולה, המוגלובין נופל; לויקוציטוזיס, מעבר של נוסחת לויקוציטים שמאלה; תִפקוּד לָקוּי מערכת עיכול- ירידה בתיאבון, דלקת קיבה, ירידה בהפרשת הקיבה, הלבלב, עצירות, לפעמים שלשול; כללי מצב רציני, ציור מחלה מדבקתעם התייבשות קשה, עם אופוריה. התמונה הקלינית של המוקד המקומי נמחקת במקצת, אם כי בדיקה נרתיקית מגלה מאפיינים מחלה גינקולוגית. מהלך של אלח דם יכול להיות פולמיננטי, חריף, תת חריף, כרוני וחוזר. עם מהלך מתמשך, מוות יכול להתרחש ביום הראשון, עם מהלך כרוני, המחלה נמשכת חודשים. בצורה הגרורתית, מהלך האלח דם בדרך כלל חמור יותר.

טיפול באלח דם גינקולוגיחייב להיות פתוגנטי ואטיולוגי. כדי לנרמל את חילוף החומרים של מים, מינרלים וחלבונים, 500 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%, 500 מ"ל של תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית, ויטמינים מקבוצות B ו-K, סוכני לב, חומצה אסקורבית. כדורי שינה, משככי כאבים נקבעים. התזונה היא עתירת קלוריות, בתקופה הראשונה (רגישות או שיכרון) - פרנטרלית, בתקופה השנייה (תקופת חוסר רגישות או הבראה) - מזון עתיר קלוריות, ניתן לעיכול היטב. טיפול מקומי רגיל למחלה גינקולוגית זו.

עקרונות כלליים לטיפול באלח דם גינקולוגיהם כדלקמן: טיפול אנטי דלקתי; טיפול בהורדת גודש, התורם לשיקום תנועתיות המעיים; אמצעי ניקוי רעלים; תחזוקה וגירוי של מערכת הלב וכלי הדם, מנגנוני ההגנה של הגוף. הטיפול האנטי דלקתי מצטמצם עד להסרה, גם בשיא אלח דם, מוקד הדלקת ועד ביסוס דיאליזה פריטונאלית. התמיסה הבאה משמשת לדיאליזה: מוסיפים 30 גרם גלוקוז, 160 גרם נתרן כלורי, 10 גרם נתרן ביקרבונט, 4 גרם אשלגן כלורי, 2 גרם סידן כלורי, 1 גרם מונוסודיום פוספט, 2 גרם מגנזיום כלורי. ל-20 ליטר תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית. על כל 2 ליטר של התמיסה המוכנה מתווספות 1000 יחידות. הפרין, 200 אלף יחידות של פניצילין וסטרפטומיצין.

משתמשים באנטיביוטיקה רחבת טווח. באלח דם גינקולוגי, מונומיצין, ניומיצין, קנאמיצין, טטראוליאן, סטרפטומיצין, טטרציקלין, גנטמיצין סולפט וכו' הצדיקו את עצמם. תרופות סולפה- אטאזול, במהלך 3 הימים הראשונים - קורטיקוסטרואידים במינונים גבוהים (הידרוקורטיזון 600-900 מ"ג פעם אחת ביום).

טיפול אנטי-בצקתי כולל החדרה של 10 מ"ל מתמיסה 2.4% של אמינופילין כל 4 שעות (6 פעמים), 30-40 מ"ל מניטול 2 פעמים ביום. מבין האמצעים הממריצים את תנועתיות המעיים, 2 מ"ל מתמיסה 0.2% של אצקלידין 2-3 פעמים ביום, 0.5-1 מ"ל תמיסה 0.5% של פרוזרין 2 פעמים ביום, 2 מ"ל תיאמין 3 פעמים ביום, פנטמין. (בְּ לחץ מקסימלילא נמוך מ-110 מ"מ כספית. אומנות.), מי שמיר 1 כף 4 פעמים ביום.

מ אנטיהיסטמיניםלרשום 2 מ"ל של תמיסה 2.5% של דיפרזין 4 פעמים ביום, 2 מ"ל של תמיסה 2% של סופרסטין 4 פעמים או 2 מ"ל של תמיסה 2% של דיפנהידרמין 3 פעמים ביום.

לגירוי פעילות קרדיווסקולריתלרשום 0.5 מ"ל של תמיסה 0.05% של strophanthin, 10 מ"ל של panangin לכל 100 מ"ל של תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית, 1 מ"ל של פירידוקסין 2 פעמים ביום; ליכולת האוורור של הריאות - 2 מ"ל של 20% קמפור על אתר (1 מ"ל) 2 פעמים ביום, כמו גם שפשוף החזה והגב אלכוהול קמפור, עיסוי לאורך הניקוז הלימפתי, תרגילי נשימה (ניפוח התיק), טיפול בחמצן.

טיפול בניקוי רעלים כולל טפטוף תוך ורידי של 400 מ"ל תמיסת גלוקוז 10%, 10 מ"ל תמיסת 7% אשלגן כלורי, 10 מ"ל תמיסת מגנזיום גופרתי 25%, 4 מ"ל ATP. בתהליך הטיפול יש לתת את כל התרופות הנ"ל 6-8 פעמים, בהתאם למצבו הכללי של המטופל. חולים כאלה צריכים להזריק פלזמה, תמיסת אלבומין 10-20%, קומפנסאן, גמודז, פלזמה אנטי-סטפילוקוקלית, גמא גלובולין, דם מלא שהוכן טרי. חולים כאלה ממוקמים בצורה הטובה ביותר ביחידות לטיפול נמרץ וביחידות לטיפול נמרץ.

אֶלַח הַדָםהיא תגובה כללית (מערכתית) של הגוף לזיהום של כל אטיולוגיה (חיידקית, ויראלית, פטרייתית).

נוכחות חיידקים בזרם הדם (בקטרמיה) לא תמיד מלווה אלח דם ולכן לא יכולה להיות הקריטריון המחייב שלה. עם זאת, גילוי מיקרואורגניזמים פתוגנייםבדם בשילוב עם סימנים אחרים של אלח דם מאשרים את האבחנה ומסייעים בבחירת טיפול אנטיביוטי.

אלח דם במיילדות מתרחש עקב המחלות הבאות:

אנדומטריטיס לאחר הפלה נגועה;

chorioamnionitis;

אנדומטריטיס לאחר לידה;

דלקת שד פלגמנית וגנגרנית;

פצעים, במיוחד פלגמון דופן הבטןלאחר ניתוח קיסרי או פצע פרינאום.

אפשר להפיץ את הזיהום בדרך ההמטוגנית והלימפוגנית. חומרת הביטויים הקליניים תלויה בארסיות הפתוגן ובהגנה החיסונית של המקרואורגניזם. כתוצאה מהתקדמות והתפשטות התהליך הזיהומי המקומי, מתפתחת תגובה דלקתית מערכתית וכשל איברים.

נכון לעכשיו, הסיווג של אלח דם שהוצע על ידי האגודה למומחים לרפואה קריטית אומץ ברוסיה. להקצות אלח דם; אלח דם חמור; הלם ספטי.

אטיולוגיה ופתוגנזה.הגורם הסיבתי הנפוץ ביותר לזיהום במיילדות הוא מיקרופלורה גרם חיובית: Streptococcus spp, Staphylococcus ו-Enterococcus sppואחרים אפשר לפתח אלח דם בהשתתפות פלורה גרם-שלילית: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, Klebsiella pneumonia, E. coliוכו.

התפתחות אלח דם ופגיעה במערכת האיברים קשורה לשיגור והתפשטות בלתי מבוקרת של תגובות הומורליות מפל, שהמפתח שלהן הוא שחרור ציטוקינים הן במוקד הדלקת והן הרחק ממנה. התגובה המתפתחת נשלטת על ידי מתווכים פרו-דלקתיים (IL-1, IL-6, IL-8, TNF) ואנטי-דלקתיים (IL-4, IL-10, IL-13 וכו'). אקסו ואנדוטוקסינים של מיקרואורגניזמים מפעילים לימפוציטים, תאי אנדותל. TNF הוא מתווך מפתח פרו-דלקתי הממלא תפקיד בפתוגנזה של אלח דם. TNF מגביר את התכונות הפרה-קאוגלנטיות של האנדותל, מפעיל את ההידבקות של נויטרופילים, גורם לסינתזה של ציטוקינים פרו-דלקתיים אחרים, ממריץ קטבוליזם (הסינתזה של חלבוני "פאזה אקוטי") וחום.

ההשפעות המצטברות של מתווכים יוצרות תסמונת תגובה דלקתית מערכתית. ישנם שלושה שלבים בתגובה זו.

שלב 1 - מקומי; שחרור מוקדי של ציטוקינים המווסתים תגובתיות חיסונית ודלקתית במוקד הדלקת. כתוצאה מהפעלת מערכות אלו ובהתאם, סינתזה של תאי T, לויקוציטים, מקרופאגים, אנדותליוציטים, טסיות דם, תאי סטרומה, מעוררים תהליכי התחדשות פצעים ולוקליזציה של זיהום.

שלב 2 - מערכתי, כאשר כמות קטנה של ציטוקינים משתחררת למחזור הדם. מהלך התהליך הזיהומי נקבע על ידי האיזון בין מתווכים פרו דלקתיים ואנטי דלקתיים. IN תנאים רגיליםתנאים מוקדמים נוצרים לשמירה על הומאוסטזיס, הרס של מיקרואורגניזמים. במקביל, מתפתחים שינויים אדפטיביים: לויקוציטוזיס מוגברת ב מח עצם, ייצור יתר של חלבונים שלב חריףבכבד, הכללה של התגובה החיסונית, חום.

שלב 3 - שלב ההכללה של התגובה הדלקתית. עם מנגנונים אנטי דלקתיים לא מספיקים, כמות משמעותית של ציטוקינים פרו דלקתיים חודרת לתוך מחזור הדם המערכתי, בעלת השפעה הרסנית על האנדותל עם שחרור כמות משמעותית של מרחיב כלי דם רב עוצמה - תחמוצת חנקן. זה מוביל להפרה של החדירות והתפקוד של האפיתל של כלי הדם, השקת תסמונת DIC, הרחבת כלי הדם ופגיעה במיקרו-סירקולציה.

ההשפעה המזיקה המתמשכת של רעלני חיידקים מובילה להעמקה של הפרעות במחזור הדם. העווית הסלקטיבית של הוורידים בשילוב עם התקדמות ה-DIC תורמת לריבוע דם במערכת המיקרו-סירקולציה. עלייה בחדירות של דפנות כלי הדם מובילה להזעה של החלק הנוזלי של הדם, ולאחר מכן אלמנטים מעוצביםלתוך המרחב הביניים. שינויים פתופיזיולוגיים אלו תורמים לירידה ב-BCC - מתפתחת היפובולמיה. זרימת הדם ללב מופחתת מאוד. נפח הדקות של הלב, למרות הטכיקרדיה החדה, אינו יכול לפצות על ההפרה הגוברת של ההמודינמיקה ההיקפית, ויש ירידה מתמשכת בלחץ הדם. פגיעה מתקדמת בזלוף רקמות מובילה להעמקה נוספת חמצת רקמותעל רקע היפוקסיה חמורה, אשר, בשילוב עם השפעה רעילההפתוגן מוביל במהירות לתפקוד לקוי של איברים, ולאחר מכן לנמק שלהם. חִיוּנִי איברים חשוביםעוברים ומורפולוגיים משמעותיים שינויים תפקודיים: "הלם ריאה", "הלם כליה", "הלם רחם" וכו'.

תמונה קלינית ואבחוןנקבע על פי שלב התהליך הספטי.

בְּ אֶלַח הַדָםיש מוקד של זיהום (אנדומטריטיס, דלקת הצפק, דלקת השד וכו') ושני סימנים או יותר של תסמונת תגובה דלקתית מערכתית:

טמפרטורת גוף 38 מעלות צלזיוס ומעלה או 36 מעלות צלזיוס ומטה, צמרמורת;

דופק 90 לדקה או יותר;

RR יותר מ-20 דקות או היפרונטילציה (PaCO2 32 mmHg או פחות);

לויקוציטים בדם יותר מ 12 109 / מ"ל ​​או פחות מ 4 109 / מ"ל, הנוכחות של צורות לא בשלות היא יותר מ 10%.

אלח דם חמורמתבטא באי ספיקת איברים מרובה: לב-ריאה, כליות, כבד נגע חריף CNS. מתבטאת קלינית על ידי תת לחץ דם, אוליגוריה. כדי להעריך את חומרת אי ספיקת איברים מרובים, נעשה שימוש בסולם הבינלאומי SOFA (ראה טבלה 31.1) (הערכה של אי ספיקת איברים אלח דם), שבו כל סימפטום נמדד. ככל שיותר נקודות, כך מצב כבד יותרמטופלות.

הלם ספטי- אי ספיקת איברים מרובה ויתר לחץ דם עורקי, לא בוטלו על ידי טיפול עירוי ומחייב מינוי קטכולאמינים.

אבחון.כדי להבהיר את האבחנה ולבחור טיפול ממוקד לאלח דם, יש צורך לקבוע את מקור הזיהום. בנוסף, הם מבצעים:

ניטור לחץ דם, קביעת לחץ דם ממוצע, קצב לב, קצב נשימה;

מדידת טמפרטורת הגוף לפחות כל 3 שעות, במיוחד לאחר צמרמורות;

ספירת דם מלאה (ספירת לויקוציטים, המוגלובין, המטוקריט);

חקר פרמטרי קרישת הדם - מספר טסיות הדם, פיברינוגן, קומפלקסים מסיסים של מונומרים פיברין, תוצרי פירוק של פיברין ופיברינוגן, אנטיתרומבין III, אגרגציה של טסיות דם;

בדיקה בקטריולוגית של דם, במיוחד במהלך צמרמורות, קביעת רגישות המיקרופלורה לאנטיביוטיקה;

בקרה לפי שעה של משתן, בדיקה בקטריולוגית של שתן, קביעת רגישות המיקרופלורה לאנטיביוטיקה;

קביעת ריכוז האלקטרוליטים בסרום (Na +, Ka +), קריאטינין, גזים דם עורקי, pH;

בדיקת רנטגןחזה;

קביעת פרוקלציטונין, חלבון C-reactive בדם.

טיפול נמרץמצבי ספיגה מבוצעים יחד עם מכשירי החייאה ביחידות לטיפול נמרץ. זה כולל:

חיסול המוקד העיקרי של זיהום;

השימוש בתרופות אנטיבקטריאליות;

טיפול בעירוי לנרמל חילוף חומרים ותפקודים איברים פנימיים;

תמיכה המודינמית ונשימתית;

טיפול תחליפי חיסוני;

תיקון דימום ומניעת פקקת ורידים עמוקים;

תזונה אנטרלית;

שיטות חוץ גופניותיַחַס.

חיסול מוקד הזיהוםעם דלקת רירית הרחם, זה מורכב מהסרת דטריטוס מוגלתי מחלל הרחם, שנוצר כתוצאה מהפלה פלילית, או לאחר ניתוח קיסרי, לעתים רחוקות יותר לאחר הלידה. לשם כך, תחת שליטה של ​​אולטרסאונד עם curette קהה, רקמות מוסרות תחילה בזהירות, ולאחר מכן את חלל הרחם נשטף עם פתרון 1% של כלורהקסידין או 0.01% תמיסה של miramistin. אם הטיפול נכשל, הרחם עם הצינורות מוסר.

אם מקור האלח דם הוא דלקת בשד מוגלתית, ספירציה פצע לאחר ניתוח, לאחר מכן מוצג פתח רחב, ריקון וניקוז של המורסה.

נאות טיפול אנטיביוטיהוא אחד התנאים החשובים לטיפול באלח דם. אנטיביוטיקה נקבעת תוך התחשבות ברגישות הפתוגן. שיטות מודרניותמחקרי תרבית דם מאפשרים לתקן את הצמיחה של מיקרואורגניזמים עד 24 שעות, ולאחר 24-48 שעות לזהות את הפתוגן. עד לזמינות תוצאות מיקרוביולוגיות, יש לציין טיפול אמפירי עם אנטיביוטיקה קו ראשון. אלה כוללים צפלוספורינים מהדור השלישי (ceftriaxone, cefotaxime, cefoperazone); פלורוקינולונים (לבופלוקסצין, מוקסיפלוקסצין, ציפרלקס, אופלוקסצין); קרבפנמים (אימיפן, מרונם).

לאחר בידוד הפתוגן, נעשה שימוש באנטיביוטיקה אטיוטרפית, תוך התחשבות ברגישות אליהם.

רצוי לשלב אנטיביוטיקה עם נגזרות של ניטרונידזול (מטרונידזול), הפעילות ביותר נגד זיהומים אנאירוביים.

תרופות אנטיבקטריאליותבמקרה של אלח דם, היא ניתנת רק פרנטרלית (תוך ורידי) למשך 5-10 ימים עד להשגת תוצאה יציבה, ספירת הלויקוציטים מנורמלת (ללא תזוזה שמאלה).

על מנת למנוע זיהום פטרייתי במהלך טיפול אנטיביוטי, נרשמים לבורין, דיפלוקן, ניזורל, אורונגל.

מרכיב חשובבטיפול באלח דם הוא טיפול בעירוי. מטרתו היא ניקוי רעלים, שיפור התכונות הריאולוגיות והקרישה של זלוף דם ורקמות, הפרעות אלקטרוליטים, דיספרוטאינמיה, התאוששות איזון חומצה-בסיס. טיפול בעירוי, על ידי הפחתת צמיגות הדם, משפר את מתן האנטיביוטיקה למוקד הדלקת ומגביר את יעילות הטיפול האנטיביוטי. לטיפול בעירוי משתמשים בקולואידים ובקריסטלואידים.

תחליפי פלזמה (דקסטרנים, ג'לטינול, עמילנים הידרוקסיאתיל) מסומנים למחסור חמור ב-BCC. לעמילנים הידרוקסיאתיל עם משקלים מולקולריים של 200/0.5 ו-130/0.4 יש יתרון פוטנציאלי על פני דקסטרנים בגלל פחות סיכון לדליפת ממברנה והיעדר השפעות משמעותיות מבחינה קלינית על הדימוסטזיס.

בטיפול באלח דם, הם שואפים שיקום תפקוד הריאות(תמיכה בנשימה). בהלם ספטי, יש לעתים קרובות אינדיקציות לאוורור מכני. יותר זרם קלאלח דם הוא אינדיקציה לטיפול בחמצן באמצעות מסיכת פנים, צנתר לאף.

בספסיס חמור והלם ספטי, יש צורך לשחזר במהירות המודינמיקה נאותה: CVP 8-12 מ"מ כספית. אמנות, ADav. יותר

65 מ"מ כספית אמנות, משתן 0.5 מ"מ / (ק"ג שעה), המטוקריט יותר מ-30%, רוויה בדם -

לא פחות מ-70%.

על מנת לשחזר במהירות המודינמיקה על רקע תמיכה נשימתית וצנתור של הווריד המרכזי, מתבצע טיפול עירוי. עם ירידה באינדקס הלב ל-3.5-4 ליטר / (דקה m2) ו-Sv O2 (רוויה) של יותר מ-70%, משתמשים בקטכולאמינים: דופמין (10 מיקרוגרם / (ק"ג דקה) או נוראדרנלין במינון של עד 10 מיקרוגרם / (ק"ג דקות).

עם אינדקס לב של פחות מ 3.5 ליטר / (דקה m2) ו Sv O2 של פחות מ 70%, דובוטמין משמש במינון של 20 / מיקרוגרם / (ק"ג דקה), עם SBP פחות מ 70 מ"מ כספית. אומנות. בשילוב עם נוראדרנלין או דופמין.

כדי לנרמל את המודינמיקה, נרשמים קורטיקוסטרואידים: פרדניזולון, דקסמתזון, בטמתזון. הידרוקורטיזון במינונים של 240-300 מ"ג ליום למשך 5-7 ימים משמש לאי ספיקת יותרת הכליה או הלם עקשן כדי להגביר את היעילות של קטכולאמינים.

כדי לתקן שבר חֲסִינוּתבאלח דם הוכחה היעילות של פנטגלובין (IgG, IgM, IgA). זה מפחית תמותה במינונים של 5 מ"ל/ק"ג במתן בקצב של 28 מ"ל לשעה במשך שלושה ימים.

יעילותן של תרופות אימונו מתקנות אחרות באלח דם לא הוכחה.

לתיקון דימום דםלהשתמש:

טיפול חלופיפלזמה טרייה קפואה בעת צריכת גורמי קרישה;

הפרין במשקל מולקולרי נמוך לקרישיות יתר בפלזמה ובחלקים התאיים של הדימום למניעת פקקת ורידים עמוקים;

חלבון C מופעל, בעל תכונות נוגדות קרישה, פרופיברינוליטיות ואנטי דלקתיות. הוא משמש לאלח דם חמור ואי ספיקת איברים מרובה עם תת-פרפוזיה של רקמות.

חוליה חשובה בטיפול באלח דם על רקע יתר מטבוליזם והרס של התאים שלו הוא תזונה אנטרלית. בהתאם לאינדיקטורים ביוכימיים, תחליב שומן, גלוקוז, חלבונים, ויטמינים, מיקרו-אלמנטים ואלקטרוליטים משמשים לכך.

הרכב החומרים התזונתיים ותוואי מתןם באלח דם תלויים במצב מערכת העיכול. אם הפונקציות שלו נשמרות ורק הבליעה נפגעת, אז התערובת מנוהלת באמצעות בדיקה.

רמת הגלוקוז נשמרת ברמה של 4.5-6.1 mmol/l. עם מתן תוך ורידי של גלוקוז, אינסולין משמש על פי אינדיקציות.

ערך משמעותיבטיפול מורכב של אלח דם שייך חוץ גופישיטות לנטרול מתווכי אלח דם. עבור זה חל:

החלפת פלזמה בהפרשה של עד 5 נפחי פלזמה תוך 30-36 שעות שימוש פלזמה טרייה קפואה, קולואידים וקריסטלואידים;

פלזמפריזה באמצעות ממברנות המאופיינת במגוון רחב של ספיחה של חומרים רעילים;

הפרשת פלזמה וספיחה משולבת (הליך זה מורכב מחילופי פלזמה, המוחזרת לזרם הדם לאחר מעבר דרך מחסנית המורכבת משרף מוצק עם יכולות ספיחה מוגברות)

בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה

1. מיילדות: מנהיגות לאומית/ אד. E.K. Ailamazyan, V.I. Kulakov, V.E. רדזינסקי, ג.מ. סבלייב. - "GOETAR-Media", 2009.
2. גינקולוגיה. ספר לימוד לאוניברסיטאות / אד. acad. רמ"ן, פרופ. G.M. Savelyeva, פרופ. V. G. Breusenko. - "GOETAR-Media", 2007.
3. גינקולוגיה מעשית: מדריך לרופאים / V.K. ליכצ'וב. - LLC "סוכנות מידע רפואי", 2007.
4. גינקולוגיה. ספר לימוד לתלמידים אוניברסיטאות רפואיות/ V. I. Kulakov, V. N. Serov, A. S. Gasparov. - "סוכנות למידע רפואי של LLC", 2005.
5. מחלות דלקתיות של איברי המין הנשיים. חוברת של גינקולוג מעשי / א.ל. טיכומירוב, ש.י. סרסניה. - מוסקבה, 2007.

RCHD (המרכז הרפובליקני לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן)
גִרְסָה: פרוטוקולים קליניים MH RK - 2017

תסחיף פימי ותסחיף מיילדותי (O88.3), זיהומים אחרים במהלך לידה (O75.3), זיהומים לידה אחרים (O86), אלח דם פוערפראלי (O85), ספטיסמיה, לא מוגדר (A41.9), תסמונת הלם רעיל (A48.3) ) )

מיילדות וגניקולוגיה

מידע כללי

תיאור קצר

אושר
ועדה משותפת לאיכות השירותים הרפואיים
משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן
מיום 27 בדצמבר 2017
פרוטוקול מס' 36

אֶלַח הַדָם - מסכן חייםתפקוד לקוי של איברים הנגרם כתוצאה מתגובה לא-וויסותית של הגוף לזיהום.
אי תפקוד איברים - שינויים חריפים ב סה"כנקודות בסולם הערכת איברים הקשורים לאלח דם ב-2 נקודות כתוצאה מזיהום.
NB! תסמונת תגובה דלקתית מערכתית היא כבר לא קריטריון לאלח דם בגלל אחד מכל שמונה חולים (12.5%) עם אלח דם חמור הוא "SIRS שלילי".

מבוא

קודי ICD-10:

ICD-10
קוד	שֵׁם
A41.9	ספטיסמיה, לא מוגדר
A48.3	תסמונת הלם רעיל
O75.1	הלם אימהי במהלך הלידה או לאחר הלידה והלידה
O85	אלח דם לאחר לידה השתמש בקוד נוסף (B95-B97) במידת הצורך כדי לזהות את הגורם המדבק. לא נכלל: תסחיף מיילדותי ותסחיף ספטי (O88.3); ספטיסמיה במהלך הלידה (O75.3).
086	זיהומים אחרים לאחר לידה. לא כולל: זיהום במהלך הלידה ( O75.3 ). O86.0 זיהום בפצעי ניתוח מיילדותי O86.1 זיהומים אחרים בדרכי המין לאחר לידה O86.4 היפרתרמיה מסיבה לא ידועה לאחר הלידה לא נכלל: היפרתרמיה במהלך הלידה (O75.2); חום לאחר לידה(O85).
O88.3	פיגום מיילדותי ותסחיף ספטי.

תאריך פיתוח/עדכון הפרוטוקול: 2017

משתמשי פרוטוקול: רופאים מיילדים-גינקולוגים, מבצעי החייאה, רופאים תירגול כללי, רופאי אמבולנסים.

סולם רמת הראיות:

סיווג חוזק המלצה
רמת הראיות	תיאור
אני	עדויות שהתקבלו לפחות מניסוי אקראי מבוקר אחד באיכות גבוהה.
II-1	עדויות שהתקבלו מניסוי מבוקר מתוכנן היטב ללא אקראי.
II-2	עדויות שהתקבלו ממחקר עוקבה או מקרה-ביקורת מתוכנן היטב, יחיד או רב-מרכזי.
II-3	עדויות ממספר מקרים עם ובלי התערבות.
דרגת המלצות
כיתה א'	דורש לפחות מטה-אנליזה אחת, סקירה שיטתית או RCT, או שהראיות נחשבות טובות וישימות ישירות לאוכלוסיית היעד.
כיתה ב'	דורש ראיות שמקורן בהתנהלות טובה ניסויים קליניים, ישים ישירות לאוכלוסיית היעד ומפגין עקביות מלאה של התוצאות; או ראיות שהוצאו ממטא-אנליזה, סקירה שיטתית ו-RCTs.
מחלקה ג'	דורש ראיות שנגזרות מדוחות פאנל מומחים או חוות דעת ו/או ניסיון קליני של אנשי סמכות מצביעים על היעדר ניסויים קליניים באיכות טובה.
כיתה ד'	דעת מומחהללא הערכה ביקורתית, או על סמך ניסיון קליני או מחקר מעבדתי.

מִיוּן

מִיוּן:

· אֶלַח הַדָם.
· גהלם אופטי- זהו אלח דם, בשילוב עם הצורך בטיפול ב-vospressors להעלאת לחץ הדם cf 65 מ"מ כספית ועם רמת לקטט של יותר מ-2 mmol/l על רקע טיפול עירוי מתאים.

אבחון

שיטות, גישות ונהלי אבחון

אבחון קריטריונים(הגדרות הקונצנזוס הבינלאומיות השלישיות לאלח דם והלם ספטי - אלח דם-3). קריטריונים מחייבים לאבחון אלח דם הם: מוקד הזיהום וסימנים לאי ספיקת איברים מרובה.
תלונות ואנמנזה:

תלונות:
עלייה בטמפרטורת הגוף;
קוצר נשימה
תסמינים דמויי שפעת
שלשולים, הקאות;
· כאבי בטן;
· פריחה;
כאב בבלוטות החלב.

אנמנזה :
גורמי סיכון:
· חתך קיסרי;
שרידי ממברנות או ביצית עוברית לאחר הפלה;
בדיקת מי שפיר או פרוצדורות פולשניות אחרות
cerclage צוואר הרחם;
קרע ספונטני ממושך של ממברנות השפיר;
טראומה נרתיקית, אפיזיוטומיה, חתכים בפרינאום, המטומה של הפצע;
בדיקות מרובות (יותר מ-5) נרתיקיות;
אֲנֶמִיָה
הַשׁמָנָה
פגיעה בסבילות לגלוקוז סוכרת;
ירידה בחסינות / נטילת תרופות מדכאות חיסון;
הפרשות מהנרתיק
זיהום GAS (זיהום סטרפטוקוקלי מקבוצה A).

בדיקה גופנית :
היפרתרמיה או היפותרמיה (טמפרטורה<36C/более 38С), пик и температуры указывают на абсцесс;
NB! טמפרטורה תקינה עשויה להיות קשורה להורדת חום או NSAIDs.
טכיקרדיה (דופק>100 פעימות לדקה);
טכיפניאה (מעל 20 נשימות לדקה);
עוויתות;
שלשול או הקאות (עשויים להצביע על נוכחות של אקזוטוקסין - הלם רעיל מוקדם);
לקטוסטזיס / אדמומיות של השד;
פריחה (פריחה מאקולו-פפולרית מוכללת);
כאב במישוש של הבטן
זיהום בפצע (ניתוח קיסרי, פצע פרינאום, על דפנות הנרתיק, צוואר הרחם) - התפשטות צלוליטיס או הפרשות;
הפרשות נרתיקיות רבות (מסריחות, מרמזות על אנאירובים; סרוסנגיני, מרמזת על זיהום סטרפטוקוקלי);
· שיעול מועיל;
התפתחות מאוחרת של הרחם, לוצ'יה שופעת;
· נפוצים סימנים לא ספציפייםכגון עייפות, ירידה בתיאבון;
סימנים של אי פיצוי איברים (היפוקסמיה, תת לחץ דם, גפיים קרות (מילוי נימי מופחת)); אוליגוריה וכו';
כמה מקרים של אלח דם בתקופה שלאחר הלידה מתבטאים רק עם חזק כאבי בטן, בהיעדר חום וטכיקרדיה.

SIRS - יש 2 תסמינים או יותר :
טמפרטורת גוף מעל 38C או מתחת ל-36C;
טכיקרדיה יותר מ 90 פעימות / דקה;
טכיפניאה יותר מ-20 דקות או ירידה בלחץ החלקי של CO2, 32 מ"מ כספית;
NB! על פי הקריטריונים של אלח דם-3 "אלח דם הוא הפרעה בתפקוד איברים מסכן חיים הנגרמת כתוצאה מחוסר ויסות של תגובת הגוף לזיהום", הקריטריון "אלח דם חמור" מיותר (1).

קריטריונים של אלח דם:
זיהום חשוד או מתועד;
תפקוד לקוי של איברים (ציון שתי נקודות או יותר בסולם SOFA).
סולם qSOFA הוא סולם SOFA פשוט להערכה מהירה של שלב טרום אשפוזומחוץ ליחידה לטיפול נמרץ (טבלה 1)

טבלה 1. סולם qSOFA.
NB! ציון qSOFA של 2 או יותר הוא מנבא חזק תוצאה גרועהוהמטופל דורש העברה ליחידה לטיפול נמרץ.
NB! יש להשתמש בסולם SOFA ביחידה לטיפול נמרץ

טבלה 2. סולם סופה

סוּלָםסַפָּה	0	1	2	3	4
נְשִׁימָה PaO2/FiO2, ממ"כ	מעל 400	פחות מ-400	פחות מ-300		פחות מ-200 עם תמיכה נשימתית
קרישה טסיות דם, x 10 3 / מ"מ 3	מעל 150	פחות מ-150	פחות מ -100	פחות מ-50	פחות מ-20
כָּבֵד בילירובין, מיקרומול/ליטר	20	20-30	33-101	102-204	>204
לב וכלי דם תת לחץ דם	BP cf. יותר מ-70 מ"מ כספית	BP cf. פחות מ-70 מ"מ כספית	דופמין פחות מ-5, או דובוטמין (כל מינון)	דופמין 5-15, או אדרנלין<0,1, или норадреналин <0,1	דופמין >15, או אפינפרין >0.1, או נוראדרנלין >0.1
CNS גלאזקו תרדמת סולם	15	13-14	10-12	6-9	<6
כליות קריאטינין, מ"ג/ד"ל, ממול/ליטר	פחות מ-1.2 (110)	1,2-1,9 (110-170)	2,0-3,4 (171-299)	3,5-4,9 (300-440)	מעל 4.9 (440)
משתן	-	-	-	<500 мл/сут	<200 мл/сут

קריטריונים להלם ספטי:
תת לחץ דם עורקי מתמשך הדורש שימוש בתרופות כלי דם כדי לשמור על לחץ עורקי ממוצע של 65 מ"מ כספית;
רמת לקטט יותר מ-2 mmol/l, למרות טיפול עירוי הולם;
NB! אם הקריטריונים הללו מתקיימים, ההסתברות למוות בבית החולים עולה על 40%.

מחקרי מעבדה עבור חשד לאלח דם:
תרבית דם לפני אנטיביוטיקה (UD-D);
קביעת לקטט בסרום הדם (UD-D);
· בדיקת דם קלינית (ספירת תאי דם לבנים מוגברת או ספירת תאי דם לבנים נמוכה - יותר מ-12-10 9, פחות מ-4*10 9), טסיות דם;
· קרישה;
אלקטרוליטים פלזמה;
· ניתוח שתן כללי;
בדיקה בקטריולוגית בהתאם למרפאה (לוצ'יה, הפרשת שתן מהפצע, אף האף);
סמנים ביולוגיים (C-reactive protein - יותר מ-7 mg/l, procalcitonin, presepsin). NB! לסמנים ביולוגיים אלו ערך אבחוני יחסי ביחס להכללה של זיהום חיידקי ומצביעים על קיומו של מצב קריטי. נורמליזציה של רמת הפרוקלציטונין יכולה לשמש כאחד הקריטריונים לביטול הטיפול האנטיביוטי (UD-2C).

שיטות מחקר אינסטרומנטליות:
חקירות שמטרתן למצוא את מקור הזיהום (LE-D):
צילום רנטגן של הריאות
אולטרסאונד של האיברים חלל הבטן;
אולטרסאונד של איברי האגן;
· Echo-KS.

אינדיקציה לייעוץ מומחה:
התייעצות עם גורם החייאה - במקרה של תסמינים המחייבים החייאה
מיקרוביולוג קליני (אם מומחה זמין) - במידת הצורך, אימות של תוצאות ניתוחים בקטריולוגיים
· פרמקולוג קליני - להתאמת מינון ושילוב התרופות.
התייעצות עם רופא מנתח - אם יש חשד ל-necrotizing fasciitis.

אלגוריתם אבחון (איור 1)

אלגוריתם לאבחון אלח דם (SSC) .
1. אבחון וטיפול בזיהום.על הרופאים להיות מודעים לסימנים והתסמינים של זיהום כדי להבטיח אבחנה מוקדמת של סיבוך זיהומיות. בחולים עם זיהום, הטיפול צריך להתחיל בהקדם האפשרי, ולבדוק דם ותרביות אחרות כדי לזהות את הפתוגן. נעשה שימוש בתרופות אנטיבקטריאליות ובמקביל מתבצעת הערכה מעבדתית של תפקוד לקוי של איברים הקשורים לזיהום.
2. סקר לאי תפקוד איברים וטיפול באלח דם (לפני כן אלח דם חמור).יש צורך להשתמש בסולמות qSOFA, SOFA כדי להעריך תפקוד לקוי של האיברים. חולים עם הפרעה בתפקוד האיברים זקוקים לתרביות דם ואנטיביוטיקה רחבת טווח.
3. זיהוי וטיפול ביתר לחץ דם עורקי.בחולים שיש להם זיהום ויתר לחץ דם או רמות לקטט הגבוהות או שוות ל-2 ממול/ליטר, התחל עירוי של 30 מ"ל/ק"ג קריסטלואידים עם הערכה מחדש של תגובת הנפח וזילוף הרקמה. יש לעמוד בפעילויות של שש שעות וביעדי הטיפול. אלח דם 3 מציג את qSOFA ככלי לזיהוי חולים בסיכון לאלח דם עם סיכון גבוה יותר למוות באשפוז או שהייה ממושכת בטיפול נמרץ.
NB!בחולים עם מיקוד זיהומי יש להעריך סימנים של אי ספיקת איברים מרובה, ובחולים עם סימנים של אי ספיקת איברים מרובה יש להעריך זיהום גלוי או חשד לזיהום. זה משמש בסיס לאבחון מוקדם ולהתחלת טיפול ספסיס מוקדם ככל האפשר על ידי רופאים מכל המומחיות.

אבחון והערכה של חומרת אי ספיקת איברים מרוביםבמקרה של אלח דם והלם ספטי, יש לבצע את זה לפי סולם SOFA (UD-1B).

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת ורציונל למחקרים נוספים

אִבחוּן	הלם ספטי	EOW	הלם אנפילקטי
קריטריוני הכללה	ירידת לחץ, טכיקרדיה, דום נשימה	דום נשימה, טכיקרדיה, ירידת לחץ	-
קריטריוני אי הכללה של אבחנה	-	הופעת תסמינים במהלך לידה, ניתוח קיסרי או תוך 30 דקות לאחר הלידה, המוסטזיס - שינויים האופייניים לשלב השני של DIC, על רקע עירוי תוך ורידי עם תמיסה, ניתן להשיג עלייה בלחץ הדם	קשר עם מתן התרופה, אין סימנים להפרעה בדימום, ההכרה נשמרת

תיירות רפואית

קבל טיפול בקוריאה, ישראל, גרמניה, ארה"ב

טיפול בחו"ל

מהי הדרך הטובה ביותר ליצור איתך קשר?

תיירות רפואית

קבל ייעוץ בנושא תיירות רפואית

טיפול בחו"ל

מהי הדרך הטובה ביותר ליצור איתך קשר?

הגשת בקשה לתיירות מרפא

יַחַס

תשומת הלב!

• על ידי תרופות עצמיות, אתה יכול לגרום נזק בלתי הפיך לבריאות שלך.
• המידע המתפרסם באתר MedElement אינו יכול ולא אמור להחליף ייעוץ רפואי אישי. הקפד לפנות למוסדות רפואיים אם יש לך מחלות או תסמינים שמטרידים אותך.
• יש לדון בבחירת התרופות והמינון שלהן עם מומחה. רק רופא יכול לרשום את התרופה הנכונה ואת המינון שלה, תוך התחשבות במחלה ובמצב גופו של החולה.
• אתר MedElement הוא משאב מידע והתייחסות בלבד. אין להשתמש במידע המתפרסם באתר זה לשינוי שרירותי של מרשמי הרופא.
• עורכי MedElement אינם אחראים לכל נזק בריאותי או נזק מהותי הנובע מהשימוש באתר זה.