Širdis. Širdies palpacija, viršūninis ir širdies impulsas: apibrėžimas, norma ir patologija

Dažnai galima nustatyti, ar pacientas turi tam tikrą širdies raumens patologiją, remiantis gydytojo gebėjimu pagauti rankomis. garso vibracijos, kurią sukelia širdies susitraukimai ir atliekama ant priekinės krūtinės sienelės. Ši technika vadinama palpacija, arba tirti širdį.

Norint nustatyti tam tikros patologijos buvimą pacientui, būtina išskirti keletą aspektų, kurie tiriami širdies palpacijos metu. Jie apima viršūninis plakimas, širdies impulsas, taip pat širdies pulsavimo ir drebėjimo apibrėžimas.

Kodėl būtina palpuoti širdį?

Aiškių indikacijų šiam fiziniam ištyrimui nėra, nes pirminės bendrosios praktikos ar kardiologo konsultacijos metu kiekvienam pacientui pageidautina atlikti krūtinės ląstos ir širdies apčiuopa kartu su plaučiais.

Šie metodai leidžia manyti, kad padidėjus širdies kamerų dydžiui plečiasi širdis, dėl to plečiasi ir rankų pagalba nustatyta jos projekcija ant priekinio krūtinės paviršiaus. Be to, galima įtarti kylančiosios aortos aneurizmą.

Širdies palpacijos atlikimo technika ir charakteristikos yra normalios

Paveikslas: širdies palpacijos seka

Palpacija viršūnės plakimas atliekama taip. Pacientas gali stovėti, sėdėti ar gulėti, o gydytojas, atlikęs preliminarų širdies srities (krūtinkaulio, kairiosios krūtinės pusės) apžiūrą, nustato darbinės rankos plaštaką delno pagrindu statmenai kairiajam kraštui. krūtinkaulio, o pirštų galais – penktoje tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai vidurinės raktikaulio linijos, maždaug po kairiuoju speneliu. Moteris šiuo metu turėtų laikyti kairiąją pieno liauką ranka.

Toliau įvertinamos viršūnės smūgio charakteristikos – viršūnės smūgio stiprumas, lokalizacija ir plotas (plotis). Paprastai stūmimas yra penktoje tarpšonkaulinėje erdvėje medialiai nuo kairiosios vidurinės raktikaulio linijos 1-2 cm ir yra 1,5-2 cm pločio.Po pirštais stūmimas jaučiamas kaip ritminės vibracijos, kurias sukelia viršūnės smūgis. kairiojo skilvelio ant krūtinės sienelės.

Širdies stūmimas išsilavinęs. Pastaroji sąvoka savo ruožtu apima širdies dalį, kurios nedengia plaučiai ir kuri yra tiesiogiai greta priekinės krūtinės sienelės. Dėl anatominės širdies ašies padėties krūtinės ertmėje šią sritį daugiausia sudaro dešinysis skilvelis. Taigi širdies impulsas daugiausia leidžia suprasti dešiniojo skilvelio hipertrofijos buvimą ar nebuvimą. Širdies impulso paieška atliekama trečioje, ketvirtoje ir penktoje tarpšonkauliniuose tarpuose į kairę nuo krūtinkaulio, tačiau paprastai jis neturėtų būti nustatytas.

širdies pulsavimas, tiksliau, didelis pagrindiniai laivai nustatomas antroje tarpšonkaulinėje erdvėje į dešinę ir kairę nuo krūtinkaulio, taip pat jungo įpjovoje virš krūtinkaulio. Paprastai pulsaciją galima nustatyti jungo įpjovoje, ir tai atsiranda dėl aortos pripildymo krauju. Paprastai širdies pulsavimas dešinėje nenustatomas, jei nėra patologijos krūtinės ląstos aorta. Kairėje pulsavimas taip pat nenustatomas, jei nėra plaučių arterijos patologijos.

Širdies drebėjimas paprastai neapibrėžiamas. Sergant širdies vožtuvų patologija, širdies drebėjimas jaučiamas kaip krūtinės ertmės priekinės sienelės virpesiai širdies projekcijoje ir atsiranda dėl garso efektų, kuriuos sukelia reikšmingos kliūtys kraujo tekėjimo per širdies ertmes kelyje.

epigastrinis pulsavimas nustatomas zonduojant pilvo pirštais tarp šonkaulių arčiau krūtinkaulio xifoidinio proceso. Taip yra dėl to, kad ritmiški širdies susitraukimai perduodami į pilvo aortą ir paprastai nėra aptinkami.

Širdies palpacija vaikams

Vaikams širdies palpacijos technika nesiskiria nuo suaugusiųjų palpacijos. Įprastai vaikui viršūninio plakimo lokalizacija nustatoma 4-ame tarpšonkauliniame tarpelyje, 0,5-2 cm medialiai nuo vidurio raktikaulio linijos kairėje, priklausomai nuo amžiaus - 2 cm vaikui iki dvejų metų, 1 cm - iki septynerių metų, 0,5 cm – po septynerių metų. Nukrypimai nuo charakteristikų normos, gautos palpuojant širdį, gali būti dėl tų pačių ligų kaip ir suaugusiems.

Kontraindikacijos?

Dėl to, kad širdies palpacija yra saugus tyrimo metodas, jo įgyvendinimui nėra kontraindikacijų, todėl ją galima atlikti bet kuriam pacientui, turinčiam bet kokio sunkumo bendrąją būklę.

Kokias ligas galima įtarti palpuojant širdį?

Viršūninio ir širdies impulso, kuris skiriasi nuo normos, palpacija, taip pat patologinio širdies drebėjimo ir pulsavimo nustatymas gali būti dėl šių ligų:

• Įgimtos ir įgytos, kurios sukelia normalios širdies architektonikos pažeidimą ir anksčiau ar vėliau sukelia miokardo hipertrofijos susidarymą,
  Ilgalaikis, ypač prastai pritaikomas gydymui ir pasiekiantis aukštą kraujospūdžio skaičių (180-200 mm Hg),
• Krūtinės aortos aneurizma
• , ypač kai perikardo marškinių ertmėje susikaupia daug skysčių,
• Bronchų ir plaučių sistemos ligos, sąaugos pleuros ertmėje, lipnus (lipnus) perikarditas,
• Pilvo ertmės ligos, kai padidėja jos tūris - ascitas (skysčių kaupimasis pilvo ertmėje), navikų formacijos, nėštumas įjungtas vėlesnės datos ryškus pilvo pūtimas.

Pavyzdžiui, jei tiriamam asmeniui randamas neigiamas viršūninis impulsas, kuris atrodo kaip tarpšonkaulinio tarpo atsitraukimas impulso srityje, gydytojas būtinai turi pagalvoti apie lipnų perikarditą, kuriame perikardo lakštai. "lituoti" su vidinis paviršius krūtinė. Su kiekvienu širdies susitraukimu dėl susidariusių sąaugų tarpšonkauliniai raumenys įsitraukia į krūtinės ertmę.

Rezultatų interpretacija

Ką gali pasakyti viršūnės plakimo palpacija? Patyrusiam gydytojui, turinčiam įgūdžių fiziškai apžiūrėti pacientą ir randančiam, pavyzdžiui, susilpnėjusį viršūnės plakimą, šį požymį nebus sunku susieti su paciento efuzinis perikarditas, kuriai būdingas skysčių kaupimasis širdies maišelio arba perikardo ertmėje. Šiuo atveju širdies plakimų sukeltos vibracijos tiesiog nepajėgia prasiskverbti pro skysčio sluoksnį ir yra jaučiamos kaip silpnos jėgos stūmimas.

Tuo atveju, kai gydytojas diagnozuoja difuzinį viršūnės plakimą, jis gali pagalvoti apie jo buvimą kairiojo ar dešiniojo skilvelio hipertrofija. Be to, tikėtina, kad miokardo masė padidės, jei stūmimas pasislinks į dešinę arba kairę. Taigi, esant kairiojo skilvelio hipertrofijai, stūmimas perkeliamas į kairę pusę. Taip yra dėl to, kad širdis, didėjanti masė, turi rasti sau vietą krūtinės ertmėje ir ji pasislinks į kairę pusę. Atitinkamai, širdies viršūnė, sukurianti postūmį, bus nustatyta kairėje.

Širdies ir didelių kraujagyslių klojimas įvyksta 3 embrioninės fazės savaitę, pirmasis širdies susitraukimas - 4 savaitę; klausytis širdies garsų per motinos pilvo sieną galima nuo ketvirto nėštumo mėnesio.

Intrauterinė kraujotaka. Deguonimi praturtintas kraujas iš placentos per veninį (arantų) lataką patenka į apatinę tuščiąją veną ir ten susimaišo su veniniu krauju, tekančiu iš apatinių galūnių. DaugumaŠis sumaišytas kraujas dėl specialaus apatinės tuščiosios venos (Eustachijaus vožtuvo) vožtuvo dešiniajame prieširdyje siunčiamas per ovalų langą į kairįjį prieširdį, kairįjį skilvelį, o iš ten į aortą ir per poraktinės arterijas į smegenys ir viršutinės galūnės.

Deguonies pašalintas kraujas iš viršutinės kūno pusės eina į dešinįjį skilvelį, po to per plaučių arteriją ir arterinį lataką – į nusileidžiančiąją aortą. Taigi smegenys ir kepenys gauna daugiausiai, o apatinės galūnės – mažiausiai deguonies prisotinto kraujo. Gimus vaikui veninis latakas ir virkštelės kraujagyslės ištuštėja, iki 2-osios gyvenimo savaitės pabaigos perauga ir atitinkamai virsta apvaliu kepenų ir kepenų bambos raiščiais. Arterinis latakas, po kurio atsiranda ovalinė anga, užsidaro 6-8 savaites, o kartais ir 3-4 gyvenimo mėnesius.

Širdis.

Naujagimis yra santykinai didelis ir sudaro apie 0,8% kūno svorio (per 3 metus ir visais vėlesniais laikotarpiais - apie 0,5%). Intensyviausias širdies masės ir tūrio padidėjimas (daugiausia dėl ilgio) pasireiškia pirmaisiais gyvenimo metais ir paauglystėje. Tačiau visais vaikystės laikotarpiais širdies apimties padidėjimas atsilieka nuo viso kūno augimo. Be to, širdies skyriai didėja netolygiai: iki 2 metų intensyviausiai auga prieširdžiai, nuo 2 iki 10 metų – visa širdis, po 10 metų daugiausia padidėja skilveliai. Kairysis skilvelis auga greičiau nei dešinysis. Kairiojo skilvelio sienelės storis ir masė taip pat yra didesni nei dešiniojo. Visais vaikystės laikotarpiais, išskyrus 13–15 metų amžių, kai mergaitės auga greičiau, berniukų širdies dydis yra didesnis. Širdies forma iki 6 metų dažniausiai būna apvali, po 6 metų artėja prie suaugusiems būdingo ovalo. Širdies vieta keičiasi su amžiumi: iki 2-3 metų ji guli horizontaliai ant pakilusios diafragmos, o dešinysis skilvelis yra greta priekinės krūtinės ląstos sienelės, kuri daugiausiai formuoja viršūninį širdies impulsą. Iki 3–4 metų dėl krūtinės padidėjimo, žemesnės diafragmos padėties ir sumažėjusios akinių liaukos šakutės dydžio širdis užima įstrižą padėtį, kartu sukasi aplink ilgąją ašį. su kairiuoju skilveliu į priekį. Tarpskilvelinė pertvara yra greta priekinės krūtinės sienelės, širdies impulsas daugiausia sudaro kairįjį skilvelį.

Vainikinės kraujagyslės iki 2 metų skirstomos pagal palaidą tipą, nuo 2 iki 6 metų – pagal mišrųjį, po 6 metų – pagal suaugusiųjų, pagrindinį tipą. Padidėja pagrindinių kraujagyslių spindis ir sienelių storis (dėl intimos), sumažėja periferinės šakos.

Gausus kraujagyslių išsiplėtimas ir laisvi kraujagysles supantys pluoštai sukelia polinkį į uždegiminius ir degeneracinius miokardo pokyčius. Ankstyvame amžiuje sklerozės susiformavimas – retenybė, miokardo infarktas – kazuistika.

Naujagimio miokardas yra nediferencijuotas sincitas. Raumenų skaidulos plonos, neturi skersinių dryžių, turi daug branduolių. Jungiamasis ir elastinis audinys nėra išsivystęs. Per pirmuosius 2 gyvenimo metus, intensyvus augimas ir miokardo diferenciacija: raumeninės skaidulos sustorėja 1,5 karto, atsiranda skersinis dryželis, susidaro pertvaros, subendokardinis sluoksnis. Vėliau tęsiasi lėta miokardo diferenciacija ir augimas, o iki 10 metų jo histologinė struktūra yra panaši į suaugusiųjų. Lygiagrečiai vystosi širdies laidumo sistemos, kuri yra specializuotas miokardas, neturintis susitraukimo funkcijos, histologinių struktūrų, bet baigiasi 14–15 metų amžiaus. Širdies inervacija atliekama per paviršinius ir giluminius rezginius, kuriuos sudaro klajoklio nervo skaidulos ir gimdos kaklelio simpatiniai mazgai, susiliečiantys su sinuso ir atrioventrikulinių mazgų gangliais dešiniojo prieširdžio sienelėse.

Klajoklio nervo šakos baigia vystytis ir mielinizuojasi 3-4 metus. Iki šio amžiaus širdies veiklą daugiausia reguliuoja simpatinė nervų sistema, kuri iš dalies yra susijusi su fiziologine tachikardija pirmųjų gyvenimo metų vaikams." Veikiant klajoklio nervui, širdies plakimas ir gali pasirodyti sinusinė aritmija(pvz., kvėpavimo) ir individualūs „va-gus impulsai“ – smarkiai pailgėję intervalai tarp širdies plakimų. Refleksinį poveikį atlieka tiek pačios širdies, tiek kitų interoreceptoriai Vidaus organai, kuri veikiant įvairiems fiziologiniams veiksniams keičia ritmo dažnį ir yra reguliuojama centrinės nervų sistemos. Tokios miokardo funkcijos kaip automatizmas, jaudrumas, laidumas, susitraukimas ir toniškumas atliekamos panašiai kaip ir suaugusiems.

Laivai.

Išvalykite juos vaikams ankstyvas amžius santykinai platus, o arterijų plotis lygus venoms. Arterijų sienelės yra elastingesnės, todėl periferinis pasipriešinimas, pirmųjų gyvenimo metų sveikų vaikų kraujospūdis ir kraujo tėkmės greitis yra mažesni nei suaugusiųjų. Arterijų ir venų augimas yra netolygus ir neatitinka širdies augimo. Taigi, aortos apimtis iki 15 metų padidėja 3 kartus, o širdies tūris - 7 kartus. Venos auga intensyviau, o sulaukus 15 metų yra 2 kartus platesnės už arterijas. Keičiasi ir arterijų histologinė struktūra: naujagimiams kraujagyslių sienelės plonos, jose silpnai išsivysčiusios raumenų ir elastinės skaidulos bei subendotelinis sluoksnis. Iki 5 metų raumenų sluoksnis auga intensyviau, 5-8 metų - visos membranos tolygiai, 8-12 metų diferencijuojasi jungiamojo audinio elementai ir daugiausia auga intima, iki 12 metų kraujagyslių struktūra yra toks pat kaip ir suaugusiems.

kapiliarai. Vaikų kapiliarai yra gerai išvystyti, platūs, linijiniame matymo lauke jų skaičius yra 6-8 (suaugusiesiems &-10). Kapiliarų forma netaisyklinga, trumpi vingiuoti. Naujagimiams subpapiliniai veniniai rezginiai yra gerai išreikšti ir išsidėstę paviršutiniškai. Su amžiumi jie išsidėstę giliau, pailgėja kapiliarų kilpos, įgauna plaukų segtuko formą. Kapiliarų pralaidumas yra daug didesnis nei suaugusiųjų.

Tarp vaikų kraujotakos organų funkcinių savybių yra šios: 1) aukštas lygis ištvermę ir darbingumą kūdikio širdis, kuris yra susijęs tiek su jos santykinai didesne mase ir geresniu aprūpinimu krauju, tiek su trūkumu lėtinės infekcijos, intoksikacijos ir pavojai; 2) fiziologinė tachikardija, kurią sukelia, viena vertus, nedidelis širdies tūris su dideliu kūno poreikiu deguoniui ir kitoms medžiagoms, kita vertus, mažiems vaikams būdinga simpatikotonija; 3) žemas kraujospūdis dėl mažo kraujo tūrio, ateinančio su kiekvienu širdies plakimu, ir mažas periferinis kraujagyslių pasipriešinimas dėl didesnio arterijų pločio ir elastingumo; 4) galimybė išsivystyti funkciniams veiklos sutrikimams ir patologiniams pakitimams dėl netolygaus širdies, atskirų jos dalių ir kraujagyslių augimo, inervacijos ir neuroendokrininės (brendimo laikotarpiu) reguliavimo ypatybių.
Mokslinių tyrimų metodologija. Vertinant kraujotakos organų būklę, naudojami nusiskundimai, apklausa (mamų ir vyresnių vaikų) ir objektyvūs metodai - apžiūra, palpacija, perkusija, auskultacija, pulso skaičiavimas ir kraujospūdžio matavimas, instrumentiniai-grafiniai tyrimo metodai.

Skundai. Vaikai retai skundžiasi, dažniausiai tik sunkios bendros būklės. Dažniausi simptomai yra dusulys judant ar ramybės būsenoje, rodantis širdies nepakankamumą, bendras silpnumas, nuovargis, širdies plakimas, brendimo metu (su vegetacinė distonija) – skausmas širdies srityje.

Užklausa. Palyginti mažai informatyvus, nes mama dažniausiai atkreipia dėmesį tik į labai ryškius pokyčius. Tačiau su mamos pagalba būtina išsiaiškinti genetinę ir akušerinę istoriją, gauti informacijos apie nėštumo eigą ir mamos ligas šiuo metu, vaiko raidos ir elgesio ypatumus, ligas, kuriomis jis sirgo, jų ryšys su dusulio, širdies plakimo, cianozės, edemos ir kitų klinikinių simptomų atsiradimo laiku.

Apžiūra (bendra, širdies ir didelių kraujagyslių sritys). Apžiūrint randami odos spalvos pakitimai (cianozė, blyškumas), matoma pulsacija. gimdos kaklelio kraujagyslės, epigastrium, viršūnė (apikalinė) ir visa širdies sritis (širdies impulsas), krūtinės ląstos ir pirštų deformacijos, ryški edema.

Cianozė gali būti bendroji ir vietinė (lūpos, ausys, skruostai, gleivinės, distalinės galūnės) ir dažniau stebima vaikams, turintiems įgimtų „mėlynųjų“ širdies ydų, ypač vaikštant ir bėgiojant, taip pat dekompensuotais įgytais defektais, sunkiu miokarditu. plaučių ligos.

Blyškumas su pilkšvu ar šiek tiek gelsvu atspalviu gali būti sergant reumatu, su rusvu (kavos su pienu spalva) – su užsitęsusiu bakteriniu endokarditu.

Širdies viršūnės pulsavimas gali rodyti įgimtą ar įgytą aortos vožtuvų pažeidimą ir skilvelių hipertrofiją. Esant sveikai širdžiai, šios srities pulsavimas gali būti stebimas sergant neurastenija, brendimo metu ir anemija.
Gimdos kaklelio kraujagyslių ir epigastrinio regiono pulsavimas dažniau siejamas su aortos vožtuvų pažeidimu (nepakankamumu) arba dešiniojo skilvelio hipertrofija ir perkrova didelėse venose.

Su įgimta ir įgyta miokardo hipertrofija ankstyva vaikystėširdies ydos, dažnai susidaro širdies kupra. Perikardo obliteracija ir jo susiliejimas su priekine dalimi krūtinės siena gali būti širdies srities atsitraukimo ir „neigiamo“ širdies impulso priežastis. Ilgalaikė hipoksemija formuoja pirštus blauzdelių pavidalu vaikams, turintiems įgimtų ir įgytų apsigimimų bei kardiopatijų.

kojų patinimas, pilvo siena, bambos išsipūtimas dėl ascito pasitaiko retai ir tik esant sunkiam širdies nepakankamumui.
Palpacija. Jis atliekamas lygiagrečiai su tyrimu ir leidžia aptikti sistolinį ir diastolinį drebulį, išsiaiškinti širdies plakimo viršūnės pobūdį ir vietą, tarpšonkaulinių ertmių pulsavimą, kojų pastoziškumą.

Palpuojant delnu visą širdies sritį, jaučiamas „katės murkimas“ – diastolinis drebėjimas susiaurėjimo metu. mitralinis vožtuvas ir atidaryti arterinis latakas arba sunkesnis sistolinis tremoras, esant įgimtai aortos vožtuvo stenozei ir didelio skilvelio pertvaros defektui.

Sveikų vaikų iki 2 metų viršūnės plakimas apčiuopiamas ketvirtoje tarpšonkaulinėje erdvėje į išorę nuo vidurinės raktikaulio linijos, 5–7 metų – penktoje tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai spenelio linijos, po 7 metų – į vidų nuo jos ir kurio plotas ne didesnis kaip 1 cm2. Jį gali susilpninti galiuko vieta už šonkaulių arba sustiprinti vaiko susijaudinimas ir fizinis darbas. Padėčių keitimas gali pakeisti stūmimo vietą. Širdies impulsas paprastai nenustatomas.

Stiprėjantis šokas rodo hipertrofiją ar širdies ligą, išsiplėtimą ir susilpnėjimą – apie esamą miokarditą, eksudacinį perikarditą, širdies dekompensaciją, kolapsą, emfizemą, nutukimą. Smūgio poslinkis į dešinę galimas, kai kinta tarpuplaučio padėtis dėl kairiojo eksudacinio pleurito, pneumotorakso, naviko ar plaučių echinokoko, taip pat dešiniojo plaučio atelektazės ir fibrozės. Poslinkis žemyn rodo kairiojo skilvelio hipertrofiją ir išsiplėtimą, aukštyn - apie perikarditą ar aukštai stovintis diafragma (nuo vidurių pūtimo, ascito ir kt.).
Kojų pastosiškumas rodo pradiniai etapaiširdies dekompensacija ir nustatoma taip pat, kaip ir suaugusiems, spaudžiant priekinį blauzdikaulio paviršių.

Perkusija. Šis tyrimo metodas turi savo ypatybes. Perkusija turi būti silpna, atliekama pirštu išilgai piršto nuo plaučių iki širdies išilgai visų jo kraštų lygiagrečių linijų, visada skirtingose ​​vaiko kūno padėtyse. Vaikų širdies ribos lyginamos su amžiaus normos pagal grupes.

Po 12 metų santykinio nuobodulio ribos yra tokios pat kaip ir suaugusiems. Širdies ribų sumažėjimas pastebimas su šoko būsenos ir cirkuliuojančio kraujo tūrio sumažėjimas, bet kokios kilmės emfizema, bendras kairės pusės pneumotoraksas, diafragminė išvarža, esanti kairėje. Ribų padidėjimas pastebimas esant hipertrofijai ir širdies ertmių išsiplėtimui, įgimtiems ir įgytiems defektams, subendokardine fibroblastozei, perikarditui, krūtinės deformacijoms, plaučių kraujotakos hipertenzijai.

Taip pat svarbi širdies forma, nustatoma perkusija: mitralinė konfigūracija su dviburio vožtuvo stenoze, „šlepetė“ su ryškiai paryškintu juosmeniu – su Fallot tetralogija ir aortos nepakankamumu, trikampė – su perikarditu.

Paciento padėties pasikeitimas gali pakeisti širdies ribas, o tai ypač aiškiai matoma esant miokardo hipotenzijai: horizontali padėtis ant nugaros ribos dažniausiai būna kuo platesnės, sėdint ir stovint – mažėja.

Auskultacija. Jis taip pat atliekamas skirtingose ​​paciento padėtyse, nes šiuo atveju pastebėti tonų ir triukšmo pobūdžio pokyčiai dažnai turi diagnostinę reikšmę. Patartina naudoti stetoskopą arba mažo skersmens fonendoskopą be membranos. Stetoskopu nespauskite per daug krūtinės, nes tai susilpnina širdies garsų garsumą ir sukelia skausmą vaikui.

Auskultaciniame širdies garsų paveiksle yra ypatybių sveikas vaikas: didesnis nei suaugusiųjų, tonų garsumas visame širdies regione (po 2 metų); gerai girdimas II tonas viršūnėje, po 2 metų - jo nedidelis akcentas ir kartais nenuoseklus skilimas per plaučių arteriją; II akcento tonas virš aortos klausantis vaiko šaltoje patalpoje; III tonas taip pat gana dažnai klausomas. Naujagimiams iki dviejų savaičių fiziologinės tachikardijos fone nustatoma embriokardija (pauzių lygybė tarp I ir II, II ir I tonų). Tonai, ypač aš, vaikams iki 2 metų yra šiek tiek susilpnėję. Po 2-3 metų, iki brendimo, funkciniai triukšmai girdimi daugiau nei pusei vaikų.
Esant funkciškai pilnaverčiam miokardui, tonusų padidėjimas lydi fizinį ir protinį susijaudinimą, kūno temperatūros padidėjimą, anemiją, tirotoksikozę, gretimų plaučių dalių susitraukimą ir hipertenziją.

Pirmasis tonas sustiprėja iki plakimo širdies viršūnėje arba virš mitralinio vožtuvo projekcijos, kai pastarasis susiaurėja. II tono akcentavimą aortai lemia padidėjęs kairiojo skilvelio darbas sergant bet kokios kilmės hipertenzija. Plaučių arterijos II tonusas išryškėja esant sveikam dešiniajam skilveliui ir padidėjusiam slėgiui plaučių kraujotakoje sergant ūmine ir lėtine pneumonija, emfizema, kokliušu, prieširdžių ir tarpskilvelinių pertvarų defektais, neuždarytas arterinis latakas, mitralinio vožtuvo nepakankamumas ir stenozė. ir kt.
Tonų susilpnėjimas (nutildymas) stebimas esant širdies veiklos pažeidimams, susijusiems su difuziniu miokardo pažeidimu, eksudaciniu perikarditu, įgimtais apsigimimais. Galimos ir ne širdies priežastys, dėl kurių sumažėja tonų garsumas: emfizema, nutukimas, edema ir priekinės krūtinės ląstos sienelės sukietėjimas sergant sklerodermija. Pastebimas atskiras pirmojo tono susilpnėjimas ūminis miokarditas, mitralinio vožtuvo nepakankamumas, aortos stenozė.

Sveikiems vaikams dėl fiziologinio skilvelių asinchronizmo galima pastebėti nenuoseklų tonų skilimą ir išsišakojimą, susijusį su kvėpavimo fazėmis. Nuolatinis ryškus patologinis skilimas ir bifurkacija rodo arba aštrią vieno iš skilvelių hipertrofiją, arba atrioventrikulinio pluošto (Jo pluošto) kojų blokadą.

Vaikams aritmijos (išskyrus sinusus ir kvėpavimo takus) pasireiškia rečiau nei suaugusiesiems. Santykinai dažnai stebimas infekcinis-alerginis miokarditas. Šuolio ritmas (presistolinis ir protodiastolinis), embriokardija (po dviejų savaičių amžiaus), švytuoklės ir trišaliai ritmai visada rodo. rimta patologija miokardas (hipertrofija, sklerozė, intersticinis miokarditas).
Sveikiems vaikams iki 2 metų širdies ūžesiai girdimi retai. Vyresnio amžiaus žmonėms, ypač brendimo metu, dažnai nustatomi neorganiniai, funkciniai triukšmai, dažniausiai sistoliniai. Jie gali atsirasti dėl sutrikusios inervacijos ir vėlesnio papiliarinių raumenų bei stygų aparato disfunkcijos, didelių kraujagyslių suspaudimo, kraujo tekėjimo krypties ir jo sudėties pokyčių (hidemijos) ir kt. Funkciniams triukšmams būdinga: 1) nenuoseklumas; trukmės kintamumas (dažniausiai trumpas), stiprumas ir tembras, lokalizacija (dažniausiai nustatoma pagal širdį ir didelius kraujagysles); 2) priklausomybė nuo kūno padėties (jie geriau girdimi gulint), kvėpavimo fazių (išnyksta arba smarkiai susilpnėja įkvėpimo gilumoje), fizinio aktyvumo (kinta intensyvumas ir tembras).

Organiniai sistoliniai ūžesiai yra susiję su morfologiniai pokyčiai vožtuvai ir dideli indai, neteisinga jų vieta, papildomų skylių buvimas ir dideli uždegiminiai ar skleroziniai miokardo pokyčiai. Jiems būdingas pastovumas, trukmė, grubus arba „pučiamas“ tembras, lokalizacija tam tikruose taškuose, laidumas išilgai kraujotakos (pavyzdžiui, iki viršūnės esant mitralinio vožtuvo nepakankamumui dėl kraujo regurgitacijos), dažnas derinys su diastoliniais ūžesiais, beveik visada. "ekologiškos" kilmės. Šie garsai nesusiję su kūno padėtimi ir kvėpavimo fazėmis, mankštos stresas nekeičia jų charakterio.

Mitralinio vožtuvo prolapsas girdimas kaip vienas spragtelėjimas po pirmojo tono arba kaip sistolės paspaudimų serija, dažnai lydima gana šiurkštaus vėlyvojo sistolinio ūžesio.

Vaikams perikardo ūžesiai girdimi itin retai, dažniausiai ribotame plote palei priekinį širdies paviršių, primena sniego įbrėžimą ar traškėjimą, sustiprėja kūno lenkimas į priekį, stetoskopo paspaudimas ant krūtinės, nesusijęs su fazėmis. širdies ciklas o kvėpavimas nevykdomas į kitus taškus.

Kai kuriais atvejais nustatomi ne širdies kilmės triukšmai (didelėse kraujagyslėse, pleuroperikardo ir kt.). Galutinį sprendimą dėl triukšmo pobūdžio ir kilmės galima priimti tik atlikus širdies fonokardiografinį ir ultragarsinį tyrimą.
Klinikinis kraujagyslių tyrimas. Tai apima pulso skaičiavimą ir apibūdinimą (mažiausiam laikinojoje arterijoje, vyresniems – radialinėje arterijoje) ir kraujospūdžio matavimą. Pageidautina skaičiuoti ir įvertinti pulsą kartu su kvėpavimo tyrimu pačioje tyrimo pradžioje, pacientui esant ramioje būsenoje (arba sapne), nes ritmo dažnis keičiasi susijaudinus, verkiant, judant, valgant. .
Vidutinis širdies susitraukimų dažnis priklauso nuo vaiko amžiaus.

Visi vaikai amžiaus grupėse Vieną sudaro 3,5–4 širdies dūžiai kvėpavimo judėjimas. Sveikiems vaikams pulsas yra ritmiškas arba vidutinio sunkumo kvėpavimo aritmija nustatoma esant vidutiniam pulso užpildymui. Sveikiems vaikams padidėjęs širdies susitraukimų dažnis gali būti stebimas su jauduliu, raumenų darbas, kūno temperatūros padidėjimas (kas 1 ° C 15-20 smūgių), sergant ūminėmis infekcinėmis ligomis.
Tachikardija pasireiškia sergant skarlatina ir kitomis vaikų infekcijomis, hipertiroidizmu, difuzinėmis jungiamojo audinio ligomis, širdies ir kvėpavimo nepakankamumu.

Silpnas ir dažnas pulsas rodo širdies veiklos kritimą ir yra prognostiškai nepalankus simptomas, ypač kartu esant cianozei, šąlant galūnes, susilpnėjus širdies garsams, padidėjus kepenims (sunkiais toksinio šoko atvejais, sergant difterija, dizenterija, plaučių uždegimu).

Įtemptas, padažnėjęs pulsas dažniausiai stebimas padidėjus kairiojo skilvelio darbui ir įveikiant pasipriešinimą kraujo nutekėjimui (fizinio krūvio metu, hipertenzija, mažų arterijų ir kapiliarų spazmai sergant nefritu).

Sveikiems vaikams pulsas sulėtėja miego metu dėl vyraujančios klajoklio nervo įtakos, taip pat sergant tuberkulioziniu meningitu, peritonitu, vidurių šiltinės, sveikimo laikotarpiu po skarlatina ir tymų.

Kraujo spaudimo matavimas. Jis, kaip ir suaugusiems, atliekamas pagal Korotkovo metodą, pageidautina naudojant specialius vaikiškus rankogalius. skirtingų dydžių(iki 2 metų - 2-4 cm, 3-6 metų - 6-8 cm, moksleiviams -10-12 cm). Normalus veikimas apskaičiuojamas gyvsidabrio stulpelio milimetrais, atsižvelgiant į paciento amžių, naudojant V.I. Molchanovas už maksimalus slėgis: 80.+ dvigubai daugiau nei metų. Minimalus, kaip ir suaugusiems, yra V3-V2 iš maksimumo. Didesniems greitėjančių vaikų pradinis skaičius imamas ne 80, o 90 mm Hg. Art.

Naujagimiams ir pirmųjų gyvenimo metų vaikams didžiausias kraujospūdis yra mažesnis nei 80. Kraujospūdžio padidėjimas gali būti dėl vaiko krūvio ir susijaudinimo, tačiau dažniau tai yra inkstų uždegimo simptomas, mazginis periarteritas, brendimo vegetodistonija. Kraujospūdžio sumažėjimas stebimas esant infekciniam-toksiniam šokui ir kolapsui, seruminei ligai, sunki eiga užkrečiamos ligos, širdies nepakankamumas, miokarditas.

Laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai. Plačiausiai naudojami elektrofiziologiniai, ultragarsiniai ir radiologiniai metodai. Pagrindiniai, praktiškai įprasti metodai yra echo-, elektro-, fono- ir polikardiografija su skilvelių sistolės fazių analize, krūtinės ląstos rentgenografija 3 projekcijomis ir radiometrija, rentgeno ir elektrokimografija, centrinės ir periferinės hemodinamikos nustatymas tachiooscilografu. metodu, rečiau skiedimo dažais metodu, reografija.

Esant poreikiui, atliekama elektroradiografija, vektorkardiografija, angiokoronarinė angiografija, flebografija ir veninio spaudimo nustatymas kruvinais ir bekraujo metodais, tetrapolinė reografija, radioizotopų tyrimo metodai ir kt., t.y. beveik visi gydymo praktikoje taikomi metodai.

Visiems metodams būdingi sunkumai tiriant vaikus pirmaisiais gyvenimo metais, kurie kartais verčia griebtis stiprių raminamieji vaistai, specialių jutiklių naudojimas mažesnis ir tvirtinimo įtaisai, amžiaus etalonų naudojimas iššifruojant gautas kreives.

Diagnozė yra vienas iš svarbiausių momentų kardiologo veikloje. Pastaraisiais dešimtmečiais atsirado daug naujų instrumentinių ir biocheminių tyrimų metodų. Informacijos srautas puikus, tam reikia panaudoti matematinę, kibernetinę ir kitokią techniką. Gauti rodikliai nelyginant su klinikiniais neturi savarankiškos diagnostinės vertės, t.y. Tačiau asmeniniai gydytojo jausmai bendraujant su pacientu išlieka dominuojantys. Visą diagnostikos procesą sąlygiškai galima suskirstyti į anamnezės (klausinėjimo), tyrimo, palpacijos, perkusijos, auskultacijos, biocheminius, instrumentinius ir radiologinius tyrimo metodus.

Objektyvus vaikų širdies ir kraujagyslių sistemos tyrimas

Apžiūra susideda iš bendro tyrimo, širdies srities apžiūros ir periferiniai indai. Apžiūra pradedama nuo sergančio vaiko būklės (patenkinama, vidutinė, sunki), padėties lovoje (aktyvus, priverstinis), spalvos įvertinimu. oda ir gleivinės, edemos nustatymas.

Apžiūra pradedama nuo paciento veido ir kaklo. Tiriant kaklą, atkreipiamas dėmesys į miego arterijų pulsavimo buvimą ar nebuvimą - „miego arterijų šokius“, jungo venų pulsavimą ir patinimą (su stagnacija plaučių kraujotakoje, su trišakio vožtuvo nepakankamumu, taip pat su tam tikru ŠKL). ). Sveikiems vyresniems vaikams galima pastebėti nedidelį jungo venų patinimą horizontalioje padėtyje, kai vaiką perkėlus į vertikalią padėtį, venų patinimas išnyksta.

Edema pacientams, sergantiems širdies liga, yra būdingas nepakankamumo, daugiausia dešiniojo skilvelio, požymis. Edema pacientams, sergantiems širdies ligomis, atrodo priešingai inkstų edema atokiausiose ir žemiausiose vietose: pradžioje kulkšnyse, pėdose, vėliau ant kojų, šlaunų, apatinės nugaros dalies, lytinių organų, pleuros ertmėje, pilve, perikarde. Masyvi plačiai paplitusi edema vadinama anasarka. Būdinga tai, kad širdies edema, skirtingai nei inkstų edema, derinama su cianotiška odos spalva.

Širdies ir periferinių kraujagyslių apžiūra. Apžiūrint galima aptikti krūtinės ląstos deformaciją išsikišimo pavidalu širdies srityje - „širdies kuprą“, rečiau išsikišimas lokalizuojasi krūtinkaulio dalyje arba jo šone ir kartu yra. pulsavimas. Toks širdies srities išsikišimas stebimas pacientams, sergantiems įgytu ir ŠKL, efuziniu perikarditu.

Širdies srities apžiūra leidžia sveikiems vaikams su vidutiniškai išsivysčiusiu poodiniu riebaliniu sluoksniu stebėti viršūnės plakimą. Priklausomai nuo amžiaus, viršūnės plakimas paprastai gali būti ketvirtoje (iki 2 metų) arba penktoje (po 2 metų) tarpšonkaulinėje erdvėje 1 - 2 cm į išorę nuo kairės vidurinės raktikaulio linijos (iki 7 metų) arba išilgai vidurinės raktikaulio linijos (po 7 metų). Vaikams, kurių poodinis riebalinis sluoksnis yra prastai išsivysčiusi, akimi aiškiai matomas viršūnės plakimas. Diagnozei ypač svarbus smūgio poslinkis į išorę. Jis stebimas išsiplėtus kairiajam skilveliui, ypač su aortos defektai. Tokiais atvejais viršūnės ritmas pasislenka ne tik į kairę, bet ir žemyn. Rečiau, tiriant širdies plotą, matomas ryškus difuzinis pulsavimas - širdies impulsas. Tai pastebima žymiai išsiplėtus širdžiai, kai didelis dešiniojo skilvelio paviršius yra šalia krūtinė.

Tiriant krūtinę galima pastebėti odos venų išsiplėtimą krūtinkaulio rankenos srityje ir priekinėje krūtinės sienelėje, ryškų pulsavimą epigastriniame regione (dėl padidėjusios ir hipertrofuotos dešinės dalies susitraukimo). skilvelis arba pilvo aortos pulsavimas).

Tiriant galūnes pacientams, sergantiems širdies ligomis, galima aptikti pirštų formos pasikeitimą „būgno lazdelių“ pavidalu, sąnarių deformaciją, kapiliarinį pulsą (ritminis nago guolio paraudimas ir blanšavimas su aortos vožtuvo nepakankamumu). .

PAPLACIJA. Palpacija prasideda pulso tyrimu. Pulsas tikrinamas a. Radialis, a. Femoralis, a. Dorsalis pedis. Pirmiausia patikrinamas a impulso sinchroniškumas. Radialis vienu metu ant abiejų rankų, nesant skirtumo pulso savybėms, tolesni tyrimai atliekami iš vienos pusės. Vaiko ranka atsipalaidavusioje būsenoje yra nustatyta širdies lygyje, gydytojas uždengia sritį dešine ranka riešo sąnarys kad jo nykštys būtų ant nugaros pusė tiriamojo dilbį, o viduriniu ir rodomuoju pirštais palpuoja radialinę arteriją.

A. Šlaunies pulsas tiriamas vaiko vertikalioje ir horizontalioje padėtyje, apčiuopiama dešinės rankos rodomuoju ir viduriniu pirštais smilkinio raukšlėje toje vietoje, kur arterija išeina iš po pūkinio raiščio. Nugarinės pedis arterijos pulsas nustatomas horizontalioje padėtyje. Egzaminuotojo ranka dedama prie išorinio vaiko pėdos krašto, arterija apčiuopiama 2-3-4 pirštais. Vaikams kūdikystė pulsą taip pat galima nustatyti a. Temporalis.

Išskiriamos šios pulso charakteristikos: dažnis, ritmas, įtampa, užpildymas, forma. Norint nustatyti pulso dažnį, skaičiuojamas mažiausiai vieną minutę, lygiagrečiai apskaičiuojamas širdies susitraukimų dažnis (pagal viršūnės plakimą arba auskultatyvinį), reiškinys, kuriame yra skirtumas tarp širdies susitraukimų dažnio ir skaičiaus dūžių skaičius vadinamas pulso deficitu.

LENTELĖ

Pulso dažnis vaikams įvairaus amžiaus(Turas A.F., 1967)

	Pulsas (dažnis) per 1 min	Amžius	Pulsas (dažnis) per 1 min
Novorozas- kasdien

Pulso ritmas įvertinamas pagal intervalų tarp pulso dūžių vienodumą (atskirkite ritminius ir aritminius impulsus). Tam tikra pulso aritmija, susijusi su kvėpavimu, yra fiziologinis reiškinys vaikams mokyklinio amžiaus: Įkvepiant pulsas padažnėja, iškvepiant – sulėtėja. Kvėpavimo sulaikymas pašalina tokio tipo aritmiją.

Pulso įtempimą lemia jėga, kuria reikia suspausti arteriją, kad pulso svyravimai išnyktų. Atskirkite normalios įtampos pulsą, įtemptą, kietą pulsą – pulsus durus ir švelnų pulsą – pulsus mollis, rodantį kraujagyslių tonuso sumažėjimą.

Pulso užpildymo tyrimas atliekamas dviem dešinės rankos pirštais. Proksimaliai esantis pirštas spaudžia arteriją tol, kol išnyksta pulsas, tada spaudimas pirštu nutrūksta ir distaliai esantis pirštas jaučiasi pripildęs arteriją krauju. Užpildydami jie išskiria: patenkinamo užpildymo pulsą; pilnas pulsas yra p.plenus (užpildomas daugiau nei įprastai), o tuščias pulsas yra p.vacuus (pildomas mažiau nei įprastai).

Pagal pulso bangos kilimo ir nusileidimo greitį išskiriama pulso forma (saikiai suspaudus arteriją abiem pirštais). Jei palpuojant pulsą jaučiame greitą pulso bangos kilimą ir greitą mažėjimą, tai toks pulsas vadinamas greitu, šokinėjančiu. Jeigu pulso banga lėtai kyla ir lėtai krinta, tada toks pulsas vadinamas lėtu, vangiu. Taip pat yra didelis širdies ritmas– p. Altus (būdingas greitas geras prisipildymas ir greitas pulso bangos mažėjimas) ir mažas pulsas – p. Parvus, kuriam būdingas lėtas, silpnas užpildymas ir lėtas pulso bangos mažėjimas. Paprastai jie randami su kitomis impulsų formomis. Pvz.: celer et parvus (pulsas greitai tampa geru prisipildymu ir tada sparčiai mažėja pulso banga), tardus et parvus (pulso banga lėtai kyla, pasiekia nedidelį prisipildymą ir po to lėtai nurimsta).

Palpacijos pagalba išsiaiškinamos viršūnės plakimo savybės. Norėdami tai padaryti, egzaminuotojas uždeda dešinės rankos delną ant vaiko krūtinės taip, kad delno pagrindas būtų nukreiptas į kairįjį krūtinkaulio kraštą, o pirštai apimtų viršūnės plakimo sritį. Viršūninis impulsas jaučiamas šiek tiek sulenkus rodomąjį, vidurinį ir ketvirtą pirštus. Nustatomos viršūnės smūgio savybės: lokalizacija, plotas, aukštis, jėga.

Sveikam pirmųjų dvejų gyvenimo metų vaikui viršūnės plakimas apčiuopiamas 4-ame tarpšonkauliniame ertmėje. 2 cm . į kairę nuo vidurio raktikaulio linijos; nuo 2 iki 7 metų - 5-ame tarpšonkauliniame tarpe 1 cm . į kairę nuo vidurio raktikaulio linijos; po 7 metų - 5-ajame tarpšonkauliniame tarpelyje išilgai vidurinės raktikaulio linijos arba toliau 0,5 cm . toliau nuo jos. Sveiko vaiko viršūnės plakimo plotas yra 1-2 kvadratiniai metrai. žr. Jei stūmimo plotas yra didesnis nei 2 kvadratiniai metrai. žiūrėkite, jis vadinamas išsiliejusiu, jei mažesnis nei 1 kv. pamatyti – ribota. Viršūnės smūgio aukščiui būdinga svyravimų amplitudė dūžio srityje: išskiriamas aukštas ir žemas viršūnės ritmas. Viršūninio impulso stiprumas matuojamas pagal širdies viršūnės daromą spaudimą apčiuopiamiems pirštams – yra vidutinio stiprumo, stiprus ir silpnas stūmimas.

Šoko poslinkis į sergančią pusę pastebimas esant pulmofibrozei su plaučių raukšlėjimo simptomais, priešinga kryptimi - su eksudaciniu pleuritu, hidrotoraksu, hemotoraksu, pneumotoraksu.

Viršūninio smūgio aukštis nustatomas pagal tarpšonkaulinių tarpų virpesių amplitudę. Padidėjus ir pagreitėjus širdies plakimui, plačiai prigludus širdies paviršiui tiesiai prie krūtinės, šoko aukštis didėja.

Viršūninio impulso dydis aiškiai silpnėja (arba impulsas visai nenustatytas) sergant perikarditu, kairiuoju eksudaciniu pleuritu, nutukimu. Tokiais atvejais jie kalba apie žemą viršūnės plakimą. Viršūninis impulsas taip pat gali būti neigiamas, kai sistolės metu krūtinės sritis impulso vietoje neišsikiša, o atsitraukia (Mackenzie simptomas). Neigiamas viršūnės plakimas būdingas adheziniam perikarditui, kai perikardas susilieja su priekine krūtinės ląstos sienele. Mackenzie simptomas kartais derinamas su matomu krūtinės srities atsitraukimu širdies srityje.

Palpuojant širdies plotą, būtina ištirti širdies impulsą. Sveikiems vaikams širdies impulsas nenustatytas. Esant hipertrofijai ir dešiniojo skilvelio išsiplėtimui, absoliutaus širdies nuobodulio ir epigastrinio regiono srityje atsiranda ryškus pulsavimas. Norint nustatyti „katės murkimo“ (sistolinio ar diastolinio drebėjimo) simptomą, delną reikia uždėti lygiai per visą širdies plotą. Palpuojant išsiaiškinamas epigastrinio pulsavimo pobūdis. Difuzinis epigastrinis pulsavimas kryptimi iš viršaus į apačią yra dešinės širdies hipertrofijos požymis; iš dešinės į kairę - padidėjusios kepenys, nugara į priekį - aortos pulsavimas.

"Katės murkimo" simptomo pojūtis širdies viršūnėje diastolės metu, dažniau pabaigoje, vadinamas presistoliniu "katės murkimu" ir būdingas mitralinei stenozei, sistolės metu aortoje - esant aortos stenozei, plaučių arterija – arba Botalio latako neužsidarymas.

Širdies impulsas gali išsilieti, plisti į krūtinkaulį, pažastinę duobę, epigastrinę sritį. At apsigimimųširdyje, ilgalaikis širdies impulso padidėjimas sukelia krūtinės deformaciją širdies srityje. Tačiau neatmetama ir priešinga – įgimtų ir įgytų krūtinės ląstos deformacijų įtaka širdies impulso lokalizacijai ir stiprumui.

ŠIRDIES PERKUSIJOS.

Širdies perkusija atliekama siekiant nustatyti širdies dydį, konfigūraciją, padėtį ir kraujagyslių pluošto dydį. Širdies perkusija dažniausiai atliekama vertikali padėtis pacientas, nuleidęs rankas („prie siūlių“); sunkiai sergantiems pacientams ir mažiems vaikams perkusija horizontalioje padėtyje gali būti apribota.

Kartu reikia atsiminti, kad pacientą perkusuojant vertikalioje padėtyje, dėl apatinės diafragmos padėties širdies dusulys bus 15–20% mažesnis nei horizontalioje padėtyje. Atskirkite vidutinį ir tiesioginį perkusiją. Mažiems vaikams naudojama tiesioginė perkusija. Pirštų plesimetras perkusuojant širdį tvirtai pridedamas prie krūtinės ląstos ir dedamas lygiagrečiai laukiamai ribai, darant perkusinį smūgį nuo aiškaus perkusijos garso link bukesnio, t.y. einantis iš plaučių į širdį. Širdies krašto žymė daroma palei išorinį piršto plessimetro kraštą. Širdies perkusija atliekama tokia tvarka: pirmiausia perkusuojama dešinė, paskui kairioji ir viršutinė santykinio širdies bukumo ribos. Prieš perkusuojant santykinio širdies nuobodulio ribas, netiesiogiai nustatomas diafragmos aukštis (remiantis plaučių apatinės ribos nustatymu). Norėdami tai padaryti, piršto plessimetras dedamas į trečią tarpšonkaulinį tarpą dešinėje išilgai vidurio raktikaulio linijos, lygiagrečios šonkauliais, ir, einant žemyn, nustatoma apatinė plaučių riba, kuri paprastai yra plaučių lygyje. 6-asis šonkaulis. Tada plessimetro pirštas perkeliamas į vieną šonkaulį ir du tarpšonkaulinius tarpus aukščiau (maždaug į ketvirtą tarpšonkaulinį tarpą) ir dedamas lygiagrečiai norimai širdies ribai. Taikant vidutinio stiprumo mušamuosius smūgius, piršto plesimetras judinamas link širdies, kol pasikeičia perkusijos garsas, t.y. aiškaus garso perėjimas į blankumą. Širdies nuobodulio riba pažymėta palei plessimetro piršto išorinį kraštą.

Norėdami nustatyti kairiąją santykinio širdies bukumo ribą, pirmiausia turite rasti viršūnės plakimą, kurį sudaro kairysis skilvelis ir kuris sutampa su kairiąja santykinio širdies bukumo riba. Perkusija pradedama nuo vidurinės pažasties linijos ir mušama išilgai tarpšonkaulinio tarpo, kur buvo aptiktas viršūnės plakimas, o pesimetrinis pirštas dedamas lygiagrečiai laukiamai ribai ir, einant link širdies, skamba vidutinio stiprumo mušamieji garsai, kol aiškus. perkusijos garsas pereina į blankumą. Kad nebūtų užfiksuotas šoninis širdies profilis, naudojama vadinamoji sagitalinė arba ortopusija, smūgis atliekamas iš priekio į nugarą (plessimetro pirštas prispaudžiamas prie krūtinės pusės, o ne delno paviršiaus). Kairiosios santykinio širdies nuobodulio krašto žymė taip pat yra palei išorinį piršto kraštą, nukreiptą į aiškų perkusijos garsą.

Širdies santykinio bukumo viršutinė riba nustatoma išilgai parasterninės linijos (iki 2 metų amžiaus išilgai kairiosios vidurinės raktikaulio linijos), pradedant nuo pirmojo tarpšonkaulinio tarpo. Pirštų plessimetras dedamas lygiagrečiai šonkauliai, nuleidžiamas žemyn, piršto plesimetras nuosekliai judinamas išilgai šonkaulių ir tarpšonkaulinių tarpų, darant vidutinio stiprumo smūginius smūgius. Kai mušamųjų instrumentų garsas tampa blankus, viršutiniame piršto krašte, nukreiptame į aiškų mušamųjų garsą, daroma žymė.

SANTYKINĖS ŠIRDIES DULTŲ RIBOS

DEŠINĖ VIRŠUS KAIRĖ

0 – 2 metai 2 cm išorėje l.sternalis 2 šonkaulis 2 cm išorėje

dextra l.medioclavicularis sinistra

2 - 7 metai 1 cm už krūtinkaulio 2 tarpšonkaulinis tarpas 1 cm išorėje

dextra l. Medioclavicularis sinistra

7-12 metų 0,5 cm išorėje l.sternalis viršutinis kraštas 3 0,5 cm išorėje

dextra ribs l.medioclavicularis

arba l. Medioclavicularis

12-14 metų l.sternalis dextra 3 rib l.medioclavicularis

Atsitrauk nuo jos

Absoliutaus širdies nuobodulio apibrėžimas. Absoliutaus širdies duslumo perkusijai galioja tos pačios taisyklės, kaip ir santykinio širdies duslumo mušamiesiems, tik priešingai nei pastarieji, absoliučiam širdies nuobodumui nustatyti turi būti naudojami tylūs arba tyliausi mušamieji. Perkusijos tvarka ta pati: pirmiausia mušama dešinė, paskui kairioji ir viršutinė absoliutaus širdies duslumo riba.

Norint nustatyti dešiniąją absoliutaus širdies nuobodulio ribą, piršto plesimetras dedamas ant dešiniojo santykinio širdies bukumo ribos lygiagrečiai dešiniajam krūtinkaulio kraštui ir, taikydami tylų perkusinį smūgį, pajudinkite pirštą. Plesimetras į vidų, kol pasigirsta visiškai nuobodus garsas, išilgai išorinio piršto krašto daroma žymė, nukreipta į santykinio blankumo ribą. Paprastai dešinioji absoliutaus nuobodumo riba eina išilgai kairiojo krūtinkaulio krašto.

Norint nustatyti kairę absoliutaus širdies nuobodumo ribą, piršto plessimetras dedamas lygiagrečiai kairiajai santykinio bukumo ribai, šiek tiek atsitraukdamas nuo jos į išorę ir, padarydamas tylų smogiamąjį smūgį, palaipsniui judėdamas piršto plesimetrą į vidų, kol. pasigirsta duslus garsas. Kairiosios absoliutaus blankumo ribos žymė uždedama palei išorinį piršto kraštą. Paprastai kairioji absoliutaus širdies nuobodumo riba jaunesniems nei 2 metų vaikams eina išilgai kairiosios vidurinės raktikaulio linijos, nuo 2 iki 7 metų - viduryje tarp vidurinio raktikaulio ir kairiojo parasterninio, nuo 7 iki 12 metų - sutampa su kairiąja santykinio nuobodumo riba, nuo 12 iki 14 metų - už 0,5 cm medialiai nuo kairiosios vidurinės raktikaulio linijos.

Norint nustatyti viršutinę absoliutaus širdies nuobodumo ribą, piršto plessimetras dedamas ant viršutinės santykinio širdies bukumo ribos krūtinkaulio krašte lygiagrečiai šonkauliai ir, darant tylų perkusiją, leidžiasi žemyn, kol pasigirsta duslus garsas. Viršutinės absoliutaus nuobodulio ribos žyma daroma išilgai piršto krašto, pasukto į viršų. Paprastai viršutinė absoliutaus širdies nuovargio riba iki 2 metų amžiaus yra ant 3 šonkaulio, 2-7 metų - 3-iame tarpšonkauliniame tarpelyje, 7-12 metų - ant 4-ojo šonkaulio (viršutinio arba apatinio krašto). ).

Keisti širdies ribas galima tiek jų išsiplėtimo, tiek susiaurėjimo kryptimi. Tam tikras santykinio širdies nuobodulio ribų padidėjimas (daugiausia į kairę) pastebimas esant aukštai diafragmai dėl vidurių pūtimo, ascito, diafragmos atonijos, intraabdominalinių organų navikų ir kitų patologijų. Tai paaiškinama tuo, kad kai diafragmos kupolas yra aukštai, širdis užima horizontalią padėtį ir prispaudžiama prie krūtinės. Klaidingas įspūdis apie širdies dydžio padidėjimą gali susidaryti, kai širdies nuobodulys susilieja su glaudžiai esančiomis beorėmis plaučių sritimis, sergančiomis tuberkulioze, pneumonija, atelektaze, plaučių navikai, paramediastinitas, skysčių kaupimasis pleuros ertmėse ir perikardo ertmėje.

Santykinio širdies nuobodulio ribų išsiplėtimas fiksuojamas sergant fibroelastoze, įgimtomis ir įgytomis širdies ydomis, miokarditu ir kardiomiopatijomis. Esant ryškiai kardiomegalijai, gretimos plaučių sritys nustumiamos į šalį, todėl plečiasi ne tik santykinio, bet ir absoliutaus širdies nuobodulio ribos.

Daug rečiau nei širdies dydžio padidėjimas pediatrinėje praktikoje fiksuojamas šio organo ribų susiaurėjimas. Širdies smūgio santykinio nuobodulio ribų sumažėjimas nustatomas, kai diafragma nuleista dėl emfizemos, enteroptozės vaikams, turintiems asteninį kūno tipą. Santykinio širdies nuobodulio srities susiaurėjimas taip pat gali būti pastebėtas pneumotoraksu, pneumoperikardu, konstituciniu širdies dydžio sumažėjimu. Sumažėjusio skersmens širdis perkeltine prasme vadinama „lašine“, „kabanti“.

ŠIRDIES AUSKULTACIJA.

Vaiko klausymas atliekamas vertikaliai, horizontaliai ir kairėje pusėje. Gydytojas dažniausiai būna dešinėje paciento pusėje.

Auskultacijos taškai ir tvarka.

1 - viršūnės plakimo sritis (klausymas garso reiškiniai iš mitralinio vožtuvo)

2 - 2 tarpšonkauliniai tarpai dešinėje krūtinkaulio pakraštyje (klausantis garso reiškinių iš aortos)

3 - 2 tarpšonkauliniai tarpai kairėje prie krūtinkaulio krašto (klausantis garso reiškinių iš plaučių arterijos vožtuvų)

4 - apatinis krūtinkaulio trečdalis ties xiphoid procesu, šiek tiek į dešinę nuo vidurinės linijos (triburio vožtuvo projekcija)

5- S.P. Botkino taškas - 3-4 šonkaulių pritvirtinimo prie kairiojo krūtinkaulio krašto arba trečiojo tarpšonkaulinio tarpo vieta (čia gerai girdimas visas širdies regionas, taip pat kaklo kraujagyslės dešinėje ir kairėje). Ši auskultacijos seka atsiranda dėl širdies vožtuvų pažeidimų dažnumo.

Kai kurios auskultacijos taisyklės:

A. Atsižvelgiant į tai, kad kvėpavimo garsai trukdyti klausytis paciento reiškinių iš širdies, rekomenduojama klausytis paciento kvėpavimo sulaikymo laikotarpiu – giliai įkvėpus ir vėlesniam iškvėpimui (vyresniems vaikams);

B. Iš pradžių reikia įvertinti širdies garsus, jų santykį skirtingus taškus ir tada atkreipkite dėmesį į širdies ūžesių buvimą ar nebuvimą. Pirmasis tonas atitinka įjungtą pulsą miego arterija arba viršūnės plakimas. Be to, įprasta pauzė tarp pirmojo ir antrojo tonų yra trumpesnė nei tarp antrojo ir pirmojo;

C. Klausantis triukšmo, būtina atkreipti dėmesį į tokias jo savybes: tembrą, stiprumą, kokioje širdies veiklos fazėje jis girdimas (sistolinė ar diastolinė), kokią sistolės ar diastolės dalį užima, jo ryšį su širdies garsai, taip pat jo pasikeitimas pasikeitus kūno padėčiai ar esant apkrovai;

D. Visus garso reiškinius pageidautina pavaizduoti grafiškai.

Kūdikių, ypač naujagimių, širdies garsai kiek susilpnėja, sulaukus 1,5 - 2 metų jie tampa aiškesni ir kitais vaikystės laikotarpiais visada santykinai garsesni nei suaugusiųjų. 1-ųjų gyvenimo metų vaikams pirmasis tonas širdies apačioje yra garsesnis nei antrasis, o tai paaiškinama žemu kraujospūdžiu ir santykinai dideliu kraujagyslių spindžiu; iki 12-18 mėnesių lyginamas pirmojo ir antrojo tonų stiprumas prie širdies pagrindo, o nuo 2,5-3 metų pradeda vyrauti antrasis tonas, kaip ir suaugusiems. Širdies viršūnėje visų amžiaus grupių vaikų pirmasis tonas yra stipresnis nei antrasis, ir tik pirmosiomis gyvenimo dienomis jie beveik nesiskiria.

Klausydamas širdies liga sergančio paciento, gydytojas neapsiriboja jo auskultacija penkiuose nurodytuose taškuose, o perkelia stetoskopą per visą širdies sritį, o po to perkelia jį į pažasties, poraktikaulio, epigastrines sritis ir taip pat į nugarą.

Vertinant sergančio vaiko širdies auskultacijos rezultatus, įvertinami širdies garsų ir ūžesių ypatumai. Vaikams, turintiems CCC pažeidimų, individualūs tonai gali padidėti arba sumažėti. Taigi pirmojo tono stiprėjimas (akcentas) virš širdies viršūnės gali būti girdimas susiaurėjus kairiajai atrioventrikulinei angai (šiuo atveju sustiprėja dviburio vožtuvo sklerozuotos dalies garsas), taip pat esant priepuoliams. tachikardija.

Antrojo tono padidėjimas virš aortos fiksuojamas esant intensyviam kairiojo skilvelio aktyvumui, stipriai užsidarius aortos vožtuvams, stebint arterine hipertenzija, kartais brendimas sveikiems paaugliams.

Antrojo tono paryškinimas virš plaučių arterijos yra energingo šios kraujagyslės vožtuvo trinktelėjimo, padidėjusio dešiniojo skilvelio susitraukimo požymis. Šis auskultatyvinis požymis nustatomas esant atviram arteriniam latakui, dviburio vožtuvo stenozei ir nepakankamumui, tarpatrialinės ir tarpskilvelinės pertvaros defektams, plaučių arterijų sklerozei, plačiajai pulmofibrozei, miokarditui, atsirandančiam su stagnacija plaučių kraujotakoje.

Abiejų tonų paryškinimas yra ženklas sunkus darbas sveika širdis fizinio krūvio metu, didelis psichoemocinis susijaudinimas.

Širdies tonusų susilpnėjimas nustatomas esant nutukimui, efuziniam perikarditui, emfizemai, kolapsui, dideliam vaiko išsekimui, širdies nepakankamumui. Susilpnėję širdies garsai sveikiems vaikams pirmaisiais gyvenimo mėnesiais. Širdies pažeidimą gali lydėti vieno tono susilpnėjimas: pirmojo tono silpnumas viršūnėje fiksuojamas esant aortos vožtuvų nepakankamumui, antrojo tono silpnumas virš aortos. vožtuvo stenozė aorta. Reikėtų pažymėti, kad intensyvumas klausos suvokimasširdies garsai priklauso ir nuo klausymosi technikos: stetoskopu spaudžiant vaiko krūtinę, susilpnėja širdies garsų garsumas.

Širdies garsų išsišakojimas yra ne vienu metu vykstančio dešiniojo ir kairiojo skilvelių susitraukimo, taip pat nesinchroninio vožtuvų susitraukimo požymis, pastebėtas atrioventrikulinio mazgo blokadoje, vienoje iš His pluošto kojelių, miokarditas. , širdies ydos ir kiti šio organo pažeidimai. Jis gali suskaidyti ir pirmąjį, ir antrąjį toną. Kai kuriems sveikiems vaikams taip pat pastebimas širdies garsų išsišakojimas dėl dešiniojo ir kairiojo skilvelio smūgio tūrio pasikeitimo įkvėpus ir iškvepiant.

Vaikų kardiologijoje širdies ūžesiai turi didelę diagnostinę vertę. Priklausomai nuo intensyvumo, skiriami šeši širdies ūžesių laipsniai: 1 - švelnus protarpinis; 2 - švelni konstanta; 3 - vidutinio sunkumo; 4 - šiurkštus, garsus; 5 - labai garsiai; 6 – pakankamai garsiai, kad būtų girdimas be stetoskopo.

Triukšmo stiprumas priklauso nuo skylės tarp dviejų ertmių dydžio arba jas jungiančio vamzdžio skersmens. Kuo platesnė skylė, tuo didesnis vamzdžio skersmuo, tuo didesnis triukšmas. Tačiau kai staigus padidėjimas skyles, triukšmo gali nesigirsti dėl sumažėjusio kraujo tėkmės greičio, pavyzdžiui, su trijų kamerų širdimi. Sergantiems širdies nepakankamumu dėl sumažėjusio miokardo susitraukimo gali susilpnėti ir net išnykti defekto sukeltas triukšmas. Susiaurinus skylutes iki tam tikro skersmens, triukšmo garsumas gali padidėti. Tuo pačiu metu su labai siaura diafragma ( 1 mm ) triukšmas nekeliamas.

Širdies ūžesio aukštis priklauso nuo garsą skleidžiančio kūno vibracijos dažnio. Kuo jis plonesnis ir elastingesnis, tuo garsesnis. Kraujo tėkmės greitis taip pat turi įtakos triukšmo aukščiui. Kuo jis didesnis, tuo didesnis triukšmas.

Širdies ūžesių tembras priklauso nuo jų dažninės kompozicijos ir obertonų priemaišų prie pagrindinių garsų, t.y. papildomi toniniai komponentai, taip pat ant kurių struktūrinės širdies dalys patenka į vibracijos būseną. Šiuo atžvilgiu garsai yra minkšti, pučiantys, švilpantys, zvimbiantys, šnypštantys, kaukiantys, burzgiantys, skrebantys, dūzgiantys, pjaunantys, ošiantys ir kt. Triukšmo tembrui įtakos turi kraujotakos greitis. Kai jis didėja, triukšmas tampa švelnesnis. speciali grupė sukurti muzikinius širdies ūžesius, apibūdinamus kaip girgždančius, melodingus, švilpiančius, zvimbančius garsus. Jų atsiradimas siejamas su reguliariais lygių, elastingų širdies struktūrų svyravimais turbulentinės kraujotakos metu su pakitusiais, pailgėjusiais stygais, vangiai kabančiomis žemyn ir kertančiomis kraujotaką.

Triukšmo trukmė gali būti skirtinga: nuo mažo (0,1 s) iki reikšmingo, kai triukšmas trunka trečdalį, pusę ir net visą sistolę, o sergant kai kuriomis ligomis (atviras arterinis latakas) – visa sistolė ir diastolė. Jo trukmė didėja padidėjus kraujotakai.

Širdies ciklo triukšmo lokalizacija yra skirtinga. Jis gali būti pradinėje, vidurinėje ir paskutinėje sistolės dalyse, pradinėje, vidurinėje ir presistolinėje diastolės dalyse.

Didžiausio stiprumo lokalizacija - triukšmo epicentras priklauso nuo jo susidarymo vietos širdyje ir laidumo nuo širdies ertmės bei didelių kraujagyslių į krūtinės paviršių. Triukšmų epicentro lokalizacija auskultacijos vietoje leidžia susieti jų atsiradimą su atitinkamo vožtuvo pažeidimu. Pažeidus dideles kraujagysles, triukšmo epicentras gali persikelti į kaklo kraujagysles, į supraclavicular ir jungo duobes, į nugarą, į epigastrinį regioną ir kt.

Širdies ūžesių laidumas yra svarbą, nes leidžia atskirti triukšmus priklausomai nuo jų genezės, susidarymo vietos, pobūdžio ir reikšmės širdies patologijai. Jie negali būti atliekami arba atliekami kituose širdies klausymo taškuose, už jos ribų – viduje pažastinės sritys, nugaros sritis ir kaklo kraujagyslės. Funkciniams ir fiziologiniams triukšmams būdingas mažas laidumas, dažniau jie girdimi ribotoje širdies srityje.

Širdies ūžesiai keičiasi veikiami atsitiktinių ar specialiai pritaikytų veiksnių.

Jų sunkumui įtakos turi kūno padėties pasikeitimas (horizontalus, vertikalus, dešinėje, kairėje pusėje, liemens pakreipimas į priekį), kvėpavimo fazės (įkvėpimas, iškvėpimas), galūnių pakėlimas, lovos galvos galo nuleidimas, specialūs tyrimai. (Valsalva), tyrimai su įvairiais hemodinamiką veikiančiais vaistais

Palpacija taip pat gali nustatyti buvimą drebulys, kuris vadinamas „katės miau“ (fremissment cataire). Šis drebulys gali būti aptiktas sistolės metu - sistolinis tremoras(su mitralinio vožtuvo nepakankamumu, taip pat su plaučių arterijos ir aortos stenoze) ir diastolės metu - presistolinis tremoras(at mitralinė stenozė).

Palpuojant reikia atkreipti dėmesį į tai, ar nėra širdies srities skausmo ir pastoziškumo, šie reiškiniai gali būti stebimi perikarde.

Perkusijos technika ir duomenys

Perkusija leidžia nustatyti širdies dydį, konfigūraciją, padėtį ir kraujagyslių pluošto dydį.

Visų pirma, turėtumėte užimti tokią padėtį, kad teisingai uždėtumėte piršto plesimetrą (tvirtai prispauskite prie krūtinės ir lygiagrečiai nustatomai ribai) ir kad būtų patogu pirštu smogti perkusiją. pirštu.

Vaikų širdies perkusija turėtų būti tyli, nes. vaiko krūtinė yra gana plona, ​​o esant stipriam smūgiui, šalia esantys audiniai bus įtraukti į svyruojančius judesius, todėl nebus galima teisingai nustatyti santykinio ir absoliutaus širdies nuobodulio ribų. Nustatant absoliutų širdies nuobodumą, perkusija turėtų būti tyliausia. Būtina perkusuoti nuo aiškaus plaučių garso iki širdies nuobodulio.

Širdies santykinio nuobodulio ribų nustatymo technika

Pradžioje nustatomos dešinės, vėliau kairiosios ir viršutinės ribos. Dešinės santykinio nuobodulio ribos apibrėžimas prasideda nuo kepenų nuobodulio ribos išilgai dešinės vidurinės raktikaulio linijos nuo 3-iojo tarpšonkaulinio tarpo žemyn. Tada plessimetro pirštas pasukamas stačiu kampu, vienas tarpšonkaulinis tarpas dedamas aukščiau lygiagrečiai su dešiniuoju širdies kraštu ir mušamas link dešiniojo krūtinkaulio krašto.

Radus perkusijos garso sutrumpėjimą, išilgai išorinio piršto krašto daroma žymė. Dešiniąją sieną sudaro dešinysis prieširdis.

Dėl kairiosios kraštinės apibrėžimai santykinis širdies bumas, pirmiausia reikia rasti viršūnės plakimą (jis sutampa su kairiąja santykinio bukumo riba ir susidaro kairiojo skilvelio). Jei viršūnės plakimo aptikti nepavyksta, kairiojo krašto perkusija atliekama išilgai 4 arba 5 tarpšonkaulinio tarpo (priklausomai nuo paciento amžiaus), pradedant nuo vidurinės pažasties linijos. Pesimetro pirštas dedamas lygiagrečiai laukiamai sienai ir perkeliamas link širdies. Piršto smūgis turi būti nukreiptas kuo toliau iš priekio į galą, o ne iš kairės į dešinę, nes. pastaruoju atveju nustatoma užpakalinė širdies riba. Perkusija atliekama tol, kol atsiranda sutrumpėjimas, o išilgai išorinio piršto krašto (išilgai krašto, nukreipto į aiškų garsą) dedamas žymė.

Nustatant viršutinę ribą santykinis širdies bumas, plessimetro pirštas dedamas prie kairiojo krūtinkaulio krašto (lin. parasternalis sin) lygiagrečiai su šonkauliais ir, pradedant nuo 1-ojo tarpšonkaulinio tarpo, leidžiasi žemyn parasternine linija. Kai perkusijos garsas sutrumpėja, viršutiniame piršto krašte daromas ženklas. Jį sudaro plaučių arterijos kūgis ir kairiojo prieširdžio ausies kaklelis.

Širdies skersmuo matuojamas centimetrais - atstumas nuo dešinės iki kairės santykinio nuobodulio ribų (pagal dviejų terminų sumą).

Dėl nustatant širdies konfigūraciją perkusija atliekama tokiu pačiu būdu dešinėje ir kairėje bei išilgai kitų tarpšonkaulinių erdvių (nuo 5 iki 2), o gauti taškai yra sujungti vienas su kitu.

Širdies absoliutaus bukumo ribų nustatymas(sudaro dešinysis skilvelis) atliekama pagal tas pačias taisykles, naudojant tyliausią perkusiją ta pačia tvarka – dešinėje, kairėje, o po to viršutine riba.

Dėl dešinės sienos apibrėžimas absoliutaus nuobodulio piršto plessimetras dedamas ant dešiniojo santykinio širdies nuobodumo ribos lygiagrečiai dešiniajam krūtinkaulio kraštui ir perkeliamas į vidų, kol pasirodys visiškai nuobodus garsas. Išilgai jo išorinio krašto (atsižvelgiant į santykinio nuobodulio ribą) daroma žymė.

Dėl kairiosios kraštinės apibrėžimai absoliutus nuobodumas, piršto pūtimo matuoklis dedamas lygiagrečiai kairiajai santykinio nuobodumo ribai, šiek tiek į išorę nuo jos ir mušamas, judinant piršto pūtimo matuoklį į vidų, kol pasigirsta nuobodus garsas. Ženklas taikomas išilgai išorinio piršto krašto.

At viršutinės ribos apibrėžimas absoliutus bukumas, piršto plessimetras dedamas ant viršutinės santykinio širdies bukumo ribos krūtinkaulio krašte lygiagrečiai šonkauliai ir leidžiasi žemyn, kol pasigirsta nuobodus garsas. Išilgai piršto krašto daromas ženklas, nukreiptas į viršų.

Kraujagyslių pluošto ribų nustatymas sukurti perkusiją ant 2-ojo tarpšonkaulinio tarpo. Plessimetro pirštas dedamas dešinėje išilgai vidurio raktikaulio linijos, lygiagrečiai numatomam nuobodumui, ir judinamas link krūtinkaulio, kol pasigirsta nuobodus garsas. Išilgai išorinio piršto krašto daromas ženklas. Tada tuo pačiu būdu perkusija atliekama kairėje pusėje ir daroma žymė palei plessimetro piršto išorinį kraštą. Atstumas tarp ženklų matuojamas centimetrais.

Vaikų širdies perkusija ir auskultacija

UKRAINOS SVEIKATOS MINISTERIJA

NACIONALINIS MEDICINOS UNIVERSITETAS

pavadintas A. A. BOGOMOLTO vardu

„Patvirtinta“

metodiniame pasitarime

Vaikų ligų skyrius №2

Katedros vedėjas

Profesorius Volosovets O.P.

________________________

________________________

________________________

________________________

METODINĖS INSTRUKCIJOS

Už savarankišką mokinių darbą ruošiantis praktinei pamokai

Kijevas 2007 m

1. 1. Temos aktualumas.

Didėjantis sergamumas širdies ir kraujagyslių patologija reikalauja, kad būsimi internistai būtų atsakingi už širdies ir kraujagyslių ligų diagnostikos ir gydymo įgūdžius. vaikystė susiformavus širdies ydoms, išsivysto lėtinis širdies nepakankamumas, klojami pamatai aterosklerozei, hipertenzijai ir išeminei ligai. Vienas iš klinikinės fizinės apžiūros metodų – širdies perkusija – leidžia nustatyti širdies dydį, konfigūraciją, padėtį ir pokyčius esant patologijai. Svarbiausias metodas išlieka aktualus klinikinis tyrimasširdis – auskultacija, leidžianti nustatyti širdies garsus, jų garsumą, tembrą, akcentus, skilimą ar bifurkaciją, įvertinti veiklos ritmą ir charakterizuoti širdies ūžesius. širdies perkusija ir auskultacija, anamnezės rinkimas, tyrimas, palpacija, įprastiniai instrumentiniai, neinvaziniai klinikiniai laboratoriniai ir invaziniai širdies tyrimai leidžia diagnozuoti šiuolaikiniu lygiu.

1. 2. Konkretūs tikslai:

Išsiaiškinti perkusijos ir auskultatyvinio širdies tyrimo reikšmę vaikų širdies ir kraujagyslių sistemos (ŠKS) ligoms diagnozuoti.

Žinokite pagrindines vaikų širdies perkusijos ir auskultacijos taisykles.

Sudaryti vaikų širdies perkusijos ir auskultatyvinio tyrimo algoritmą

Išmokite vaikų širdies smūgiavimo metodus, atsižvelgiant į amžių.

Įvaldyti vaikų santykinio ir absoliutaus širdies duslumo ribų nustatymo įgūdžius.

Gebėti atpažinti ir apibūdinti širdies garsus, įvertinti širdies veiklos ritmą, nustatyti, apibūdinti ir klasifikuoti CCC ūžesius.

Žinoti įvairaus amžiaus vaikų auskultatyvinio širdies paveikslo ypatumus.

Gebėti interpretuoti perkusijos ir auskultacijos metu gautus duomenis.

Išanalizuoti perkusijos matmenų ir auskultatyvinio širdies vaizdo pažeidimų semiotiką.

Nustatyti vaikų širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimų ir pagrindinių ligų semiotiką.

1. 3. Pagrindinės žinios, gebėjimai, įgūdžiai, būtini studijuojant temą.

4. Užduotis savarankiškam darbui ruošiantis pamokai.

4.1 Pagrindinių terminų, parametrų, charakteristikų, kurios turėtų būti, sąrašas

moko mokinį ruošiantis pamokai.

Terminas

Apibrėžimas

Visiškas širdies nuobodulys Santykinis širdies nuovargis Pagrindinės santykinio širdies nuobodulio ribų poslinkio priežastys Širdies auskultacija organiniai garsai Funkciniai triukšmai Sistolinis ūžesys Diastolinis ūžesys

Nedidelis širdies plotas, laisvai besiribojantis su krūtine, kurį perkusija girdimas nuobodus garsas. Širdies dalis, kurią dengia plaučių krašteliai, perkusijos metu skleidžia trumpesnį garsą ir atitinka tikrąjį širdies dydį bei projekciją ant krūtinės. Į kairę - kairiojo skilvelio hipertrofija arba išsiplėtimas; į dešinę - dešiniojo prieširdžio (ir dešiniojo skilvelio) hipertrofija arba išsiplėtimas; aukštyn – kairiojo prieširdžio hipertrofija. Širdies ūžesių sistolės ir diastolės metu klausymasis ir analizė geriausiai širdies klausymosi vietose (anatominė projekcija ant krūtinės) tam tikra seka (mitralinis vožtuvas, aortos vožtuvas, plaučių vožtuvas, trišakis vožtuvas, visi vožtuvai). Jie atsiranda esant įgimtiems ar įgytiems širdies pažeidimams su anatominiais vožtuvų ar angų pokyčiais, skleroziniais procesais endomiokarde. Nesusijęs su vožtuvo lapelių pažeidimu ar organiniais endomiokardo pokyčiais Auskultuojama nuo 1 iki 2 tonų Auskultuojama per ilgą pauzę tarp ІІ ir 1 tono.

4.2 Teoriniai klausimai pamokai

1. Kas leidžia nustatyti širdies plakimą? Vaikų širdies smūgio metodai?
2. Pagrindinės vaikų širdies smūgio taisyklės?
3. Normalios santykinio širdies nuobodulio ribos priklausomai nuo amžiaus?
4. Kas lemia absoliučių širdies ribų pokyčius?
5. Pagrindinės širdies santykinių ribų pasislinkimo į kairę priežastys?
6. Dėl širdies ir ekstrakardinių santykinio širdies nuobodulio dešinės ribos pasislinkimo į išorę priežastys?
7. Kokiomis ligomis sergant santykinės širdies ribos pasislenka į visas puses?
8. Vaikų širdies klausymo vietos ir tvarka?
9. 1 ir 2 širdies garsų ypatybės, pasaulietiniai vaikų bruožai?
10. Tonų bifurkacijos ir skilimo susidarymo mechanizmas ir priežastys, ІІІ tonas?
11. Kokios yra pagrindinės padažnėjusių širdies garsų priežastys?
12. Širdies ir ekstrakardiniai veiksniai silpnina širdies garsus?
13. Širdies ūžesiai: organinio ir funkcinio ūžesio skirtumai; perikardo trintis?
14. Triukšmo klasifikacija pagal širdies ciklo fazę? Kokios patologijos klausoma?
15. Kokie funkciniai triukšmai randami vaikams?

4.3 Praktinis darbas (užduotis), kuris atliekamas auditorijoje

Dirbdami su manekenais, o vėliau ir stacionare, studentai turi: 1) įsisavinti širdies perkusijos ir auskultacijos metodus; 2) sužinoti vaikų širdies ir kraujagyslių sistemos fizinio tyrimo amžiaus ypatumus; 3) mokėti interpretuoti gautus duomenis; 4) atlieka praktines užduotis (perkusija ir širdies auskultacija vaikams, neturintiems CVS patologijos ir sergantiems vaikams), 5) spręsti situacines problemas.

5. Mokomosios medžiagos turinio organizavimas.

perkusaiIrašširdis leidžia nustatyti jos dydį, konfigūraciją ir padėtį. Perkusija atliekama vertikaliai (tuomet širdies duslumo matmenys yra 10-15% mažesni) ir horizontalioje padėtyje.

Širdies dydis ir konfigūracija vaikams nustatomi naudojant tiesioginį perkusiją. Netiesioginis vartojimas vartojamas paaugliams ir vaikams, kurių raumenys ir poodiniai audiniai išsivystę.

Pagrindinės perkusijos taisyklėsї širdyse:

1) santykines širdies ribas lemia tylus perkusija, absoliučias - tyliausias;

2) perkusija atliekama išilgai tarpšonkaulinių erdvių, kryptimi nuo plaučių iki širdies (nuo aiškaus plaučių garso iki buko ar buko), pirštas juda lygiagrečiai širdies sienai, kurią reikia nustatyti;

3) širdies santykinę ribą lemia išorinis piršto kraštas, absoliučiąją - vidinis;

4) nustatyti kairiąją santykinio širdies bukumo ribą, atliekama perkusija orto-sagitalinėje plokštumoje;

5) širdies perkusija atliekama tam tikra seka.

Širdies perkusijos seka: diafragmos aukščio nustatymas; vienas kraštas aukščiau (4-asis tarpšonkaulinis tarpas) nustatykite dešinę ribą; tada - viršutinė riba; palpuojant iš šio tarpšonkaulinio tarpo (arba iš 4-5 tarpšonkaulinio tarpo) randamas viršūnės plakimas ir nustatoma kairioji širdies riba.

Santykinės ir absoliučios širdies ribos įvairaus amžiaus vaikams, projektuojamos ant priekinės krūtinės ląstos sienelės

SANTYKINĖ SIENA

Amžius	Viršutinė širdies riba	Dešinė širdies riba	Kairė širdies riba
0-2 g.	II šonkaulis II tarpšonkaulinis tarpas. Viršutinis 3 šonkaulio kraštas Apatinis 3 šonkaulio kraštas arba 3 tarpšonkaulinis tarpas	2 cm į išorę nuo dešinės krūtinkaulio linijos 1 cm į išorę nuo dešinės krūtinkaulio linijos 0,5 cm į išorę nuo dešinės krūtinkaulio linijos Dešinėje krūtinkaulio linijoje	2 cm į išorę nuo kairiosios vidurinės raktikaulio linijos 1 cm į išorę nuo kairiosios vidurinės raktikaulio linijos 0,5 cm į išorę nuo kairiosios vidurinės raktikaulio linijos Ant linijos arba 0,5 cm į vidų nuo kairiosios vidurinės raktikaulio linijos

ABSOLIUTĖ SIENA

Absoliučios ribosširdys priklauso nuo plaučių būklės, diafragmos aukščio ir širdies dydžio. Širdies absoliutaus nuobodulio ploto sumažėjimas pasireiškia emfizema, pneumotoraksu, žemai stovinčia diafragma, enteroptoze ir kt. Absoliutaus bukumo padidėjimas stebimas esant vidurių pūtimui, ascitui, priekinių plaučių kraštų sklerozei ir tarpuplaučio organų navikams.

PAGRINDINĖS VAIKŲ ŠIRDIES SANTYKINIŲ ŠIRDIES SIENŲ NUSIJUNGIMO PRIEŽASTYS

Širdies ribos poslinkio kryptis	Širdies priežastys	Ekstrakardinės priežastys
Dešinė (viršutinė tuščioji vena ir dešinysis prieširdis) Kairė (aortos lankas, plaučių kamienas, kairiojo prieširdžio priedas ir kairiojo skilvelio dalis) Į visas puses	Dešinės širdies hipertrofija arba išsiplėtimas (tricuspidinio vožtuvo nepakankamumas, prieširdžių pertvaros defektas, Fallo tetralogija, Eisenmeigerio liga Hipertrofija arba kairiojo skilvelio išsiplėtimas (aortos stenozė, aortos koarktacija, atviras arterinis latakas, mitralinio vožtuvo nepakankamumas, karditas); kairiojo skilvelio poslinkis dėl dešiniojo skilvelio padidėjimo (plaučių arterijos stenozė, t. Fallot) Kairiojo prieširdžio hipertrofija (mitralinio vožtuvo stenozė, ASD) Abiejų skilvelių hipertrofija arba išsiplėtimas (stenozė ir mitralinio vožtuvo nepakankamumas), karditas, kardiomiopatija, fibroelastozė, eksudacinis pleuritas	Levostoras. eksudinis pleuritas arba pneumotoraksas, cor pulmonale(lėtinė pneumonija, bronchektazė, Hamman-Rich sm., bronchinė astma, kokliušas Dešinioji pusė. eksudacinis pleuritas arba pneumotoraksas, II tipo glikogenozė, hipertenzija, sepsis, infekcinės ligos Hipertiroidizmas, hipotirozė, miokardo amiloidozė

Širdies triukšmo reiškinių klausymasis ir analizė sistolės ir diastolės metu daugeliu atvejų leidžia patikslinti ligos diagnozę.

auskultacijaširdys atliekamos vertikalioje, horizontalioje padėtyje ir kairėje pusėje ramiai kvėpuojant, sulaikant kvėpavimą ir po nedidelio fizinio krūvio (vyresniems vaikams).

Širdies vožtuvų klausymosi seka(vietomis geriausias elgesys garso reiškiniai iš konkretaus vožtuvo) yra dėl jų pralaimėjimo dažnio:

1. Viršūnė (mitralinis vožtuvas).
2. 2-asis tarpšonkaulinis tarpas šalia dešiniojo krūtinkaulio krašto (aortos vožtuvai)
3. 2-asis tarpšonkaulinis tarpas šalia kairiojo krūtinkaulio krašto (plaučių vožtuvai).
4. Xiphoido ataugos pritvirtinimo prie krūtinkaulio vieta, į dešinę nuo vidurinės krūtinkaulio linijos (tricuspidinio vožtuvo).
5. Botkin-Naunin-Erb taškas – III-ІY tarpšonkaulinis tarpas šalia kairiojo krūtinkaulio krašto (visi širdies vožtuvai).

Norint nustatyti pagrindinius garso reiškinius, būtina klausytis pažasties, poraktinės ir epigastrinės srities, taip pat nugaros.

Širdies auskultinio vaizdo nustatymo seka:

1) nustatyti 1 ir 2 širdies garsus, nustatyti papildomų tonų buvimą (bifurkacija, skilimas), apibūdinti tonus skirtinguose taškuose (garsumas, tembras, akcentai);

2) įvertinti širdies ritmą;

3) nustatyti triukšmo buvimą, apibūdinti juos (klausymosi epicentras, atsiradimo fazė, intensyvumas, tembras ir kt.).

Širdies garsų charakteristikos

1 tonas	II tonas
Sutampa su pulso ir viršūnės ritmu Atsiranda po ilgos pauzės sistolės metu Jis susidaro dėl mitralinio ir trišakio vožtuvų uždarymo ir aortos bei plaučių arterijos vožtuvų (vožtuvų komponento) atidarymo, taip pat dėl ​​skilvelių (raumenų komponento) susitraukimo. Garsiau širdies viršuje	Atsiranda ankstyvoje diastolės stadijoje, po trumpos pauzės Jis susidaro uždarius aortos ir plaučių arterijos vožtuvus bei atsidarius mitraliniams ir triburiams vožtuvams (vožtuvų komponentas). Garsiau pagal širdį Trumpas

Amžiaus ypatybėsširdies garsai

Naujagimiams ir pirmųjų gyvenimo mėnesių vaikams stebima embriokardija (pauzės tarp tonų vienodos), sumažėjęs širdies garsas dėl nepakankamos struktūrinės miokardo diferenciacijos. 1,5 - 2 metų vaikams tonai tampa garsūs ir ateityje bus stipresni nei suaugusiems, o tai yra dėl plonos vaikų krūtinės. Dėl žemo kraujospūdžio ir gana plačios kraujagyslių angos kūdikiams 1 tonas vyrauja tiek širdies viršūnėje, tiek prie pagrindo. 1-1,5 metų amžiaus tokio paties skambesio tonai prie širdies pagrindo, o nuo 2,5-3 metų vyrauja 2 tonas apačioje, bet 1 tonas viršuje, kaip ir suaugusiems. Nuo 2 iki 12 metų vaikai serga plaučių kraujotakos hipertenzija ir plaučių arterijos artumu prie krūtinės, dėl kurios plaučių arterijoje išryškėja antrasis tonas. Kartais vaikams galima klausytis labai silpno labilaus III tono, kuris atsiranda dėl padidėjusio intraventrikulinio slėgio, greito įtempimo ir skilvelių sienelių išsiplėtimo kraujotaka, kuri pradžioje prasiskverbia iš prieširdžių. diastolės.

PAGRINDINĖS VAIKŲ ŠIRDIES TONUSŲ DIDĖJIMO IR SILPNĖJIMO PRIEŽASTYS

Tono pokyčiai	Širdies priežastys	Ekstrakardinės priežastys
Abiejų tonų stiprinimas Pelnas 1 tonas viršuje Antrojo tono akcentas aortai II akcento tonas ant plaučių arterijos	Kairiojo skilvelio hipertrofija Mitralinio vožtuvo stenozė, širdies blokada, ekstrasistolija, mirksi aritmija Kairiojo skilvelio hipertrofija, hipertenzija puikus ratas kraujo cirkuliacija Plaučių kraujotakos hipertenzija (mitralinė stenozė, Eizenmeigerio sindromas, ASD ir VSD)	Psichoemocinis susijaudinimas, fizinis aktyvumas, hipertermija, tirotoksikozė, pneumosklerozė Hipertenzija sergant glomerulonefritu, nefroskleroze ir endokrininės ligos, VSD Plaučių hipertenzija, emfizema, pneumonija, eksudinis pleuritas, tuberkuliozė, krūtinės ląstos deformacija
Abiejų tonų susilpnėjimas 1 tono susilpnėjimas viršuje Antrojo t. susilpnėjimas ant aortos II t ant plaučių arterijos susilpnėjimas	Miokarditas, ūminis ŠN, dekompensuota įgimta ir įgyta širdies vožtuvų liga, miokardo distrofija, eksudacinis perikarditas Mitralinio vožtuvo nepakankamumas, aortos vožtuvo nepakankamumas, miokarditas, miokardo distrofija. Aortos vožtuvų nepakankamumas arba stenozė Plaučių arterijos vožtuvų nepakankamumas arba stenozė (izoliuota, Fallot tetralogija ir kt.)	CVS ypatumai pirmaisiais gyvenimo mėnesiais, storas poodinis riebalinis sluoksnis, anemija, plaučių emfizema, kairiojo šono eksudacinis pleuritas, miksedema

Su atrioventrikulinio mazgo blokada, viena iš His ryšulio kojų, miokarditas, miokardosklerozė, įgimtos širdies ydos ir kt. gali atsirasti padalinti arba suskaidytiširdies garsai, atsirandantys dėl nevienodo dešiniojo ir kairiojo skilvelių susitraukimo ir nesinchroninio vožtuvų užsidarymo.

Didelę reikšmę vaikų širdies ligų diagnozei turi nustatyti, ar nėra triukšmas, triukšmo ryšys su širdies ciklo faze, savybių išaiškinimas, pobūdis, intensyvumas, trukmė, geriausio klausymosi lokalizacija ir švitinimo kryptis.

Intrakardinis (endokardinis) Ekstrakardinis (ekstrakardinis)

1) ekologiškas(įgytas ar įgimtas - perikardo įtrynimas(suintensyvėja

Duomenys) - širdies pažeidimas su anatominiu, kai spaudžiamas stetoskopu ir patirties

vožtuvų ar angų pokyčiai): griaustinis - Valsalvi, susilpnėjęs in

užuomina, nuolatinis, ilgalaikis, laikomas gulima padėtis, auskultuotas

už širdies ribų, pasunkėjęs lokaliai, ne auskultacijos vietose

padėties ar apkrovos pasikeitimas; vožtuvai, nereaguoja į sistolę ir dia-

— pleuroperikardo ūžesys;

— širdies ir plaučių ūžesys

2) funkcinis(be vožtuvų pažeidimų

vožtuvai, organiniai pokyčiai endo- ir

miokardas): minkštas, pučiantis, tylus arba

vidutiniškai garsus, nelaikomas lauke

širdies ribos, labai labili, susilpnėjusi

vayut keičiant padėtį ir kada

apkrova, visada sistolinė.

Triukšmai, priklausantys nuo jų atsiradimo tam tikroje širdies ciklo fazėje

Sistolinis diastolinis

- protosistolinis (susijęs su 1 tonu, - protodiastolinis (prasideda

užima 1/2 - 1/3 sistolės); kartu su II tonu);

- mezosistolinis (atskirtas nuo 1 tono, - mezodiastolinis (pasireiškia po ½-1/3 sistolės, nepasiekia II tono); tam tikrą laiką

- telesistolinis (užima antrą pusę po 2 tono, nepasiekia 1 tono);

sistolė ir prisijungia prie antrojo tono); Presistolinis (diastolės pabaigoje)

lu, bet nepasiekia nei 1, nei 2 tonų); - diastolinis su presistoliniu

- pansistolinis (užima visą sistolę ir amplifikaciją (mezadiasto-

susilieja su tonais) asmeninio ir presistolinio triukšmo

Sistolinis organinis ūžesys gali būti regurgitaciniai ūžesiai mitralinis nepakankamumas, VSD ir kt.) ir išstūmimo ūžesius (aortos ar plaučių stenozės) ir girdėti su šiais defektais:

- mitralinio vožtuvo nepakankamumas (pučia, gali būti pansistolinis, epicentras yra viršuje, jis atliekamas iki širdies pagrindo, į kairę pažasties sritį, po kairiojo kaukolės kampu);

- trikuspidinio vožtuvo nepakankamumas (gali būti atliekamas dešinėje ir aukštyn);

- aortos burnos stenozė (šiurkšti, auskultuota per visą širdies sritį, jungo duobę ir nugarą);

- plaučių arterijos burnos stenozė (II tarpšonkaulinis tarpas kairėje, prieš susilpnėjusį II tonusą);

- skilvelių pertvaros defektas (šiurkštus, ilgas, garsiausias krūtinkaulio srityje, nukreiptas į kairįjį tarpkapulį ir į kaklo kraujagysles);

- aortos burnos stenozė.

Su atviru arteriniu lataku II-III tarpšonkaulinėje erdvėje į kairę nuo krūtinkaulio

girdimas stiprus sistolinis-diastolinis ūžesys, kuris nukeliauja į miego ir poraktinės arterijas bei tarpkapulinę sritį. Su mitralinio vožtuvo prolapsu galima išgirsti vėlyvą sistolinį ūžesį, kuris didėja vertikalioje padėtyje, kartu su spragtelėjimu.

diastoliniai organiniai ūžesiai galima išgirsti adresu:

- mitralinė stenozė (su priešsistoliniu padidėjimu, geriau girdima

vaiko padėtis dešinioji pusė);

- trišakio angos stenozė (trumpas presistolinis ūžesys, kuris stiprėja įkvėpus ir geriausiai girdimas padėtyje dešinėje pusėje);

- aortos vožtuvų nepakankamumas (švelnus tylus protodiastolinis ūžesys su epicentru II-III tarpšonkaulinėje erdvėje į dešinę nuo krūtinkaulio;

- plaučių arterijos vožtuvų nepakankamumas (II tarpšonkaulinis tarpas, į dešinę nuo krūtinkaulio).

Funkciniai triukšmai pasireiškia karščiavimu, anemija, nervinis susijaudinimas, pagreitėjusi kraujotaka, sumažėjęs papiliarinių raumenų ar miokardo tonusas (raumenų kilmės ūžesys), esant neurovegetacinei disfunkcijai, netolygiam įvairių širdies dalių augimui (širdies formavimosi ūžesiams).

Funkciniai triukšmai girdi beveik pusei vaikų nuo 2 iki 14 metų; juos galima klasifikuoti taip:

1) klasikinis sistolinis vibracijos triukšmas Still - lokalizuotas arčiau 2-3 intensyvumo laipsnio viršaus (maksimalus intensyvumas - 6), būdingas 3-6 metų vaikams;

2) sistolinio triukšmo emisija plaučių arterijoje - vidutinė sistolinė, 1-3/6, auskultuota ІІ-ІІІ tarpšonkaulinėje erdvėje. prie kairiojo krūtinkaulio krašto, 8-14 metų vaikams;

3) naujagimių plaučių kraujotakos sistolinis ūžesys, 1-2/6, išnyksta iki 6 mėnesių amžiaus;

4) pailgėjęs gimdos kaklelio triukšmas - 1-3/6, girdimas 3-6 metų vaikams dešinėje arba kairėje supraclavicular arba subclavian srityje;

5) sistolinis miego arterijos ūžesys - bet kuriame amžiuje, 2-3/6.

Medžiagos savikontrolei.

Savikontrolės testai.

1. Viršutinė santykinio širdies nuovargio riba 3 metų vaikui yra:

A. 1 tarpšonkaulinis tarpas.

B. II tarpšonkaulinis tarpas.

C. II šonkaulis.

D. Viršutinis 3 šonkaulio kraštas.

E. 3 šonkaulio apatinis kraštas.

1. Kairioji santykinio širdies nuobodulio riba 5 metų vaikui nustatoma pagal:

A. 2 cm į išorę nuo kairiosios vidurinės raktikaulio linijos.

B. 1 cm į išorę nuo kairiosios vidurinės raktikaulio linijos.

C. 1,5 cm į išorę nuo kairiosios vidurinės raktikaulio linijos

E. Ant linijos arba 0,5 cm į vidų nuo kairiosios vidurinės raktikaulio linijos.

1. Santykinio širdies nuobodulio dešinioji riba 13 metų vaikui nustatoma pagal:

A. 2 cm į išorę nuo dešinės krūtinkaulio linijos.

B. 1 cm į išorę nuo dešinės krūtinkaulio linijos.

C. 1,5 cm į išorę nuo dešinės krūtinkaulio linijos

D. 0,5 cm į išorę nuo kairiosios vidurinės raktikaulio linijos.

E. Ant dešinės krūtinkaulio linijos.

4. Santykinio širdies nuobodulio kairiojo krašto poslinkis į išorę gali būti dėl:

B. Hipertenzija.

C. Dešiniojo prieširdžio hipertrofija.

D. Kairiojo skilvelio išsiplėtimas.

E. Kairiojo prieširdžio hipertrofija.

1. Santykinio širdies nuobodulio poslinkis aukštyn gali atsirasti dėl:

A. Kairiosios pusės pneumotoraksas.

B. Kairiojo prieširdžio hipertrofija.

C. Dešiniojo prieširdžio hipertrofija.

D. Dešiniojo prieširdžio išsiplėtimas.

E. Hipertrofija kairiojo skilvelio.

1. Santykinio širdies nuobodulio dešinės kraštinės poslinkis į išorę gali būti dėl:

A. Dešinės pusės eksudacinis pleuritas.

B. Prieširdžių pertvaros defektas.

C. Mitralinio vožtuvo nepakankamumas.

D. Aortos stenozė.

E. Nereumatinis karditas.

7. Santykinio širdies nuobodulio kairiojo krašto poslinkis į išorę gali būti dėl:

A. Kairiojo šono eksudacinis pleuritas.

B. Bronchinė astma.

C. Lėtinė pneumonija.

D. Triburio vožtuvo nepakankamumas.

E. Mitralinio vožtuvo nepakankamumas.

8. Antrųjų gyvenimo metų vaikams suskamba širdis:

A. Garsiau nei suaugusieji.

B. Susilpnėjęs.

C. Vienodas tūris prie širdies pagrindo.

D. II akcento tonas virš plaučių arterijos.

E. 2-asis tonas vyrauja prieš 1-ąjį toną širdies viršūnėje.

9. Abiejų širdies garsų stiprėjimas stebimas, kai:

A. Miokarditas.

B. Kairiojo skilvelio hipertrofija.

C. Ūminis širdies nepakankamumas.

D. Emfizema.

E. Mitralinė stenozė.

10. Funkcinius triukšmus sukelia:

A. Vožtuvo lapelių deformacija.

B. Sumažėjęs miokardo tonusas.

C. Sausgyslių stygų sutrumpinimas.

D. Organiniai pakitimai endokarde.

E. Miokardo sklerozė.

11. Organiniam triukšmui būdinga:

A. Garsumas.

B. Labumas.

C. Neatliekama už širdies ribų.

D. Jų daugėja pasikeitus padėčiai ar fiziniam aktyvumui.

E. Keistis kvėpuojant.

12. Sistolinis organinis triukšmas girdimas, kai:

A. Mitralinė stenozė.

B. Triburio angos stenozė.

C. Triburio vožtuvo nepakankamumas.

D. Aortos vožtuvo nepakankamumas.

E. Plaučių arterijos vožtuvų nepakankamumas.

Atsakymų pavyzdžiai.

1-B, 2-B, 3-E, 4-E, 5-C, 6-B, 7-E, 8-C, 9-B, 10-B, 11-A, 12-C.

SITUACINĖS UŽDUOTYS.

1. Vienerių metų vaikui, besiskundžiančiam pasikartojančiu bronchitu, nustatyta: odos blyškumas, susilpnėjęs viršūnės plakimas; dešinioji santykinio širdies duslumo riba nustatyta 3 cm į išorę nuo dešinės krūtinkaulio linijos, kairioji – 2,5 cm į išorę nuo kairiosios vidurinės raktikaulio linijos, viršutinė – ant 2 šonkaulio. Po apžiūros diagnozuota širdies liga – prieširdžių pertvaros defektas.

Kokį auskultatyvinį širdies vaizdą greičiausiai išgirs šis vaikas?

Apskaičiuokite širdies dalių dydį.

2. Mama 8– mėnesio kūdikis skundžiasi dažnomis kvėpavimo takų ligomis ir retkarčiais vaiko kosuliu. Objektyviai: odos blyškumas, netinkamos mitybos požymiai, ryškus difuzinis viršūnės plakimas, perkusija - santykinio širdies nuobodulio kairiojo krašto poslinkis. Po apžiūros diagnozuotas atviras arterinis latakas.

Koks yra auskultacinis širdies vaizdas, kokia priežastis?

3. 13 metų berniukas skundžiasi dusuliu, širdies plakimu, kartais kosuliu. Apžiūros metu stebima gleivinių cianozė, viršutinė santykinio širdies duslumo riba yra 3 šonkaulio viršutinis kraštas, auskultacijos metu širdies viršūnėje yra aštrus trumpas sustiprintas (plazdantis) 1 tonas ir diastolinis. ūžesys su presistoline amplifikacija.

Kokią širdies ligą atitinka toks klinikinis vaizdas?

4. 5 metų vaikui diagnozuotas mitralinio vožtuvo prolapsas su nedideliu regurgitacija.

Kokį auskultacinį reiškinį galima išgirsti kartu su vėlyvu sistoliniu ūžesiais? Įvardykite šio vaiko santykinio širdies nuobodulio ribas.

5. 10 metų vaikas turi dusulį; Širdies susitraukimų dažnis – 98 per minutę; susilpnėjęs viršūninis impulsas; širdies auskultacija - tonų susilpnėjimas; triukšmas, kuris girdimas lokaliai, tiek sistolės, tiek diastolės metu, didėja paspaudus stetoskopą, pakreipiant liemenį į priekį; kosulys geriau gulint.

Pavadinkite šį triukšmą. Kokia liga atsiranda?

1. Sustiprintas 1-asis tonas triburio vožtuvo projekcijos vietoje, nuolatinis 2-ojo tono skilimas virš plaučių arterijos. Sistolinis ūžesys su epicentru II-III tarpšonkaulinėje erdvėje. į kairę nuo krūtinkaulio.

Dešinė santykinio širdies nuobodumo riba pasislenka dėl dešiniojo prieširdžio, kairioji – dėl pasislinkimo į kairę nuo padidėjusio dešiniojo skilvelio.

1. 2-ojo tono paryškinimas ir skilimas virš plaučių arterijos (dėl slėgio padidėjimo plaučių kraujotakoje), sistolinis-diastolinis ūžesys 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje. į kairę nuo krūtinkaulio (atsiranda padidėjus slėgio skirtumui tarp didelio ir mažo kraujotakos ratų, kai kraujas išsiskiria tiek sistolės, tiek diastolės metu).
2. mitralinė stenozė.
3. Vėlyvas arba vidurinis sistolinis paspaudimas. Ribos atitinka normą: dešinė yra 1 cm į išorę nuo dešinės krūtinkaulio linijos, viršutinė yra 2-oji tarpšonkaulinė linija, kairioji yra 1 cm į išorę nuo kairiosios vidurinės raktikaulio linijos.
4. Trinantis perikardo triukšmas. Perikarditas.

1. Pagrindinis:

1) A. V. Mazurinas, I. M. Voroncovas. Vaikų ligų propedeutika.-M. "Medicina" 1985;

2) Kapitonas T. Vaikų ligų propedeutika su vaikų priežiūra: vadovėlis aukštųjų mokyklų studentams. švietimo įstaigų- Vinica: 2006 m.;

1. Papildomas:

N. P. Šabalovas. Vaikystės ligos. Petras, 2002, V.2.