Lekarz podejrzewający krwawienie powinien odpowiedzieć na poniższe pytania.

Czy występuje krwawienie z przewodu pokarmowego?
Jakie było jego źródło?
Czy krwawienie trwa nadal?
Jaka jest częstość krwawień?
Jakie jest nasilenie utraty krwi?

Objawy

Objawy kliniczne ostrego, szczególnie masywnego krwawienia z żołądka i dwunastnicy są dość wyraźne i obejmują ogólne objawy charakterystyczne dla utraty krwi ( poważne osłabienie, zawroty głowy, utrata przytomności) i objawy charakterystyczne dla krwawienia do światła przewodu żołądkowo-jelitowego (hematomeza, smoliste stolce lub hematochezia). U znacznej części pacjentów krwawienie występuje na tle zaostrzenia choroby wrzodowej lub w wywiadzie można zauważyć typowe objawy tej choroby z charakterystycznym „wrzodziejącym” zespołem bólowym i sezonowością zaostrzeń. U części pacjentów można odnaleźć oznaki nieskuteczności wcześniej wykonanych zabiegów leczenie chirurgiczne, gdy nowo pojawiający się zespół bólowy należy wiązać przede wszystkim z powstaniem wrzodu trawiennego. Krwawe wymioty i smoliste stolce są równie częstymi objawami krwawienia. etiologia wrzodziejąca, chociaż gdy wrzód jest zlokalizowany w dwunastnicy, częściej wykrywa się izolowaną melenę.

Wyniki badania fizykalnego

Dane z badania fizykalnego pozwalają ocenić nasilenie krwawienia i przypuszczalne jego źródło. Zdezorientowana świadomość, silna bladość skóra, szybki puls słabe napełnienie i napięcie, obniżone ciśnienie krwi i tętna, obecność dużej ilości krwi i skrzepów w żołądku, a w badaniu przez odbyt – czarny płyn lub zawartość krwista – objawy ostrego, masywnego krwawienia. W rzeczywistości w takich przypadkach mówimy wstrząs krwotoczny(niedobór objętości kulistej krwi, zwykle większy niż 30%). Przy łagodnym i umiarkowanym nasileniu krwawienia z przewodu pokarmowego (zmniejszenie objętości krążących czerwonych krwinek o mniej niż 30%) objawy kliniczne są mniej wyraźne. Ogólny stan pacjentów z reguły pozostaje zadowalający lub umiarkowane nasilenie, parametry hemodynamiczne mieszczą się w granicach normy lub zmieniają się umiarkowanie, w żołądku nie ma dużej objętości krwi. Wymioty i smoliste stolce rzadko się powtarzają.

Metody instrumentalne

Obecnie wiodącą metodą diagnozowania źródła rodzaju, charakteru krwawienia i prognozowania jego nawrotu pozostaje oczywiście pilna (FEGDS). Gra niezwykle ważna rola w ustalaniu taktyki leczenia.

Głównymi wskazaniami do pilnego badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego jest obecność u pacjenta objawów lub podejrzenie ostrego krwawienia z przewodu pokarmowego oraz konieczność uzyskania hemostazy za pomocą endoskopu. Skuteczność badania jest tym większa, im wcześniej zostanie przeprowadzone – najlepiej w ciągu pierwszej godziny (maksymalnie 2 godziny) od momentu przyjęcia do szpitala. FEGDS umożliwia wykrycie połączonych powikłań choroby - zwężenia odźwiernika i penetracji wrzodu.

Wskazaniem do powtarzanego (dynamicznego) FEGDS jest konieczność aktywnego monitorowania źródła krwawienia ze względu na utrzymujące się ryzyko jego nawrotu (aktywna kontrola FEGDS), nawracające krwawienia powstałe w szpitalu u pacjenta obciążonego skrajnym ryzykiem operacyjnym i anestezjologicznym wrzodziejące krwawienie.

Przygotowanie do badania górnych odcinków przewodu pokarmowego polega na możliwie całkowitym opróżnieniu ich światła, wypłukiwaniu krwi i skrzepów z błony śluzowej przełyku, żołądka i dwunastnica. Uważa się, że w większości przypadków problem ten można rozwiązać, przemywając żołądek „lodową” wodą przez grubą zgłębnik żołądkowy. Duża średnica wewnętrzna sondy pozwala na ewakuację dużych skrzepów, a miejscowa hipotermia pozwala na zmniejszenie intensywności krwawienia lub jego całkowite zatrzymanie.

Postępowanie anestezjologiczne w przypadku nagłych interwencji endoskopowych jest bardzo zróżnicowane. Znaczna część badań może być wykonywana w znieczuleniu miejscowym gardła z zastosowaniem premedykacji. Jeżeli niespokojne zachowanie pacjenta utrudnia właściwe zbadanie lub wykonanie hemostazy, stosuje się leki uspokajające dożylne, a także znieczulenie dożylne lub (w przypadku niestabilnego stanu pacjenta) dotchawicze.

Badanie rentgenowskie górnego odcinka przewodu pokarmowego jako metoda doraźnej diagnostyki krwawień z przewodu pokarmowego zeszła na dalszy plan. Stosuje się go głównie po ustaniu krwawienia jako metodę uzyskania Dodatkowe informacje o stanie anatomicznym i funkcji motoryczno-ewakuacyjnej przewodu żołądkowo-jelitowego. Jednak przy braku warunków do wykonania badania endoskopowego i dużej wiedzy praktycznej lekarza, metoda rentgenowska pozwala wykryć owrzodzenie w 80-85% przypadków.

Metoda angiograficzna Diagnostyka krwawień ma nadal raczej ograniczone zastosowanie. Stosowany jest w wyspecjalizowanych placówkach, które posiadają niezbędny sprzęt. Dobrze rozwinięta technika cewnikowania naczyń metodą Seldingera umożliwiła wykonanie selektywnego, a nawet superselektywnego obrazowania pnia trzewnego, tętnicy krezkowej górnej i jej odgałęzień oraz pni żylnych. Ograniczenia metody w odniesieniu do warunków operacji w trybie nagłym wynikają nie tylko z jej złożoności technicznej, ale także ze stosunkowo małej zawartości informacji: dobry kontrast wynaczynień ze źródła krwawienia jest możliwy tylko przy krwawieniu tętniczym o odpowiednio dużym natężeniu.

Wskazania do selektywnej angiografii mogą pojawić się w przypadku powtarzających się nawracających krwawień, gdy źródło krwawienia nie zostanie ustalone ani w badaniu endoskopowym, ani w badaniu RTG. Angiografię diagnostyczną wykonuje się oczywiście jako pierwszy etap terapeutycznej interwencji wewnątrznaczyniowej, mającej na celu selektywny wlew leków zwężających naczynia, embolizację krwawiącej tętnicy lub żyły czy zastosowanie przezszyjnego wewnątrzwątrobowego zespolenia wrotno-systemowego w przypadku nadciśnienia wrotnego i masywnego krwawienia z żylaków przełyku.

Zgromadzone doświadczenia w stosowaniu angiograficznej diagnostyki krwawień z przełyku i dwunastnicy wskazują, że może być ona pomocna w identyfikacji tak rzadkich chorób prowadzących do krwawień, jak pęknięte tętniaki naczyniowe, przetoki naczyniowo-jelitowe, hemomobilia czy zespół nadciśnienia wrotnego.

Metody laboratoryjne

Awaryjne badanie krwi dostarcza cennych informacji diagnostycznych. Spadek stężenia hemoglobiny, zmniejszenie liczby czerwonych krwinek, zmniejszenie hematokrytu i leukocytozy niewątpliwie dostarczają wskazówek co do ciężkości utraty krwi. Tymczasem w pierwszych godzinach od wystąpienia ostrego krwawienia wszystkie te wskaźniki mogą się nieznacznie zmienić i dlatego mają względne znaczenie. Prawdziwe nasilenie anemii staje się jasne dopiero po upływie jednego dnia i więcej, gdy rozwinęła się już hemodylucja kompensacyjna z powodu płynu pozanaczyniowego niezbędnego organizmowi do przywrócenia objętości krwi wewnątrznaczyniowej.

Badanie objętości krwi i jej składników pozwala dokładniej określić objętość utraconej krwi. Wśród istniejących metod najpowszechniej stosowana jest metoda malarska farbą T-1824 (błękit Evansa) oraz metoda izotopowa z wykorzystaniem znakowanych erytrocytów. Dopuszczalne w przypadku operacji w trybie nagłym proste metody za pomocą nomogramów, na przykład, określenie objętości kulistej na podstawie hematokrytu i stężenia hemoglobiny. Największe znaczenie w ostrym krwawieniu ma zmniejszenie objętości kulistej, ponieważ przywrócenie jej niedoboru następuje powoli, podczas gdy spadek innych wskaźników (objętość krążącego osocza i bcc) wyrównuje się stosunkowo szybko.

Diagnostyka różnicowa

U wielu pacjentów krwawienie występuje na tle zaostrzenia choroby wrzodowej lub w wywiadzie można zauważyć typowe objawy tej choroby z charakterystycznym „wrzodziejącym” zespołem bólowym i sezonowością zaostrzeń. W niektórych przypadkach można doszukać się przesłanek nieskuteczności wcześniej przeprowadzonego leczenia operacyjnego, gdy nowo pojawiający się zespół bólowy należy wiązać przede wszystkim z powstaniem wrzodu trawiennego.

Krwawienie w wyniku pęknięcia błony śluzowej połączenia przełykowo-żołądkowego (zespół Mallory'ego-Weissa) należy podejrzewać, jeśli u młodych pacjentów nadużywających alkoholu powtarzające się napady wymiotów powodują pojawienie się w wymiocinach szkarłatnej krwi. U pacjentów w podeszłym wieku konieczna jest identyfikacja lub wykluczenie czynników predysponujących do pęknięcia połączenia przełykowo-żołądkowego ( poważna choroba układu sercowo-naczyniowego i płuca, przepuklina rozworu przełykowego).

Obecność niejasnych dolegliwości „żołądkowych”, utrata masy ciała i zaburzenie ogólnego stanu pacjenta (tzw. zespół drobnych objawów) budzą podejrzenia guz żołądka jako przyczyna krwawienia. W takich przypadkach wymioty często mają charakter „fusów od kawy”.

Do krwawienia z żylaki przełyku Charakteryzuje się powtarzającymi się wymiotami ciemnej krwi. Smoliste stolce pojawiają się zwykle w ciągu 1-2 dni. Wśród cierpiących chorób należy wymienić choroby wątroby i dróg żółciowych (głównie marskość wątroby), a także ciężkie, powtarzające się ataki ostrego zapalenia trzustki. Z praktyki klinicznej wiadomo, że pacjenci ci często cierpią na alkoholizm.

Dane wywiadu należy dokładnie wyjaśnić, aby nie przeoczyć bardzo ważnych czynników, które mogą powodować ostre krwawienie z przewodu pokarmowego. Konieczne jest stwierdzenie obecności ciężkich chorób terapeutycznych z ciężkimi zaburzeniami hemodynamicznymi (zawał mięśnia sercowego, wypadek naczyniowo-mózgowy itp.), Choroby ogólnoustrojowe (choroby krwi, mocznica itp.), Możliwe leczenie lekami o działaniu wrzodowym.

W niektórych przypadkach przeprowadza się diagnostykę różnicową krwawienie z górnych dróg oddechowych, nosogardzieli i płuc kiedy krew połknięta przez pacjenta może symulować krwawienie z przewodu pokarmowego. Dokładnie zebrany wywiad i badanie pacjenta pozwala podejrzewać krwotok płucny: typowy jasny czerwony kolor pienista krew, zwykle uwalniana podczas kaszlu lub plucia. Należy również pamiętać, że czarne zabarwienie stolca może wystąpić po zażyciu niektórych leków (preparaty żelaza, wikalina, karbolen itp.).

Savelyev V.S.

Choroby chirurgiczne

Wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy.

Charakterystyczne objawy (BU 12pk) obejmują ból głodowy, ból nocny, kwaśne odbijanie, a jeśli jest powikłane krwawieniem, smoliste stolce. W 8-10% przypadków jest to możliwe bezobjawowy Wrzód trawienny, gdy perforacja występuje na tle całkowitego dobrego samopoczucia, bez wcześniejszych objawów. Jednym z głównych objawów perforacji owrzodzenia jest brak otępienia wątroby po opukiwaniu, co wskazuje na obecność wolnego gazu w jamie brzusznej pod kopułą przepony po prawej stronie, wykrytej podczas badania rentgenowskiego pacjenta na lewą stronę lub na stojąco.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Charakteryzuje się powtarzającymi się atakami ostrego bólu w prawym podżebrzu, którym towarzyszy wzrost temperatury ciała, powtarzające się wymioty, a czasem żółtaczka. Wraz z rozwojem zapalenia otrzewnej diagnostyka różnicowa trudne, ale technologia wideoendoskopowa pomaga rozpoznać przyczynę choroby. Obiektywnie możliwe jest wykrycie napięcia mięśniowego jedynie w okolicy biodrowej prawej, gdzie czasami stwierdza się powiększony, napięty i bolesny pęcherzyk żółciowy. Stwierdza się dodatni objaw Ortnera, objaw przeponowy, wysoką leukocytozę i tachykardię.

Ostre zapalenie trzustki.

Początek choroby poprzedzają błędy w diecie (spożywanie tłustych, pikantnych, bogatych potraw, alkoholu). Charakteryzuje się nagłym pojawieniem się bólu obręczy barkowej, któremu towarzyszą niekontrolowane wymioty treścią żołądkową z żółcią. Pacjent krzyczy z bólu i nie może znaleźć wygodnej pozycji w łóżku. Obiektywnie: brzuch jest wzdęty, mięśnie przedniej ściany brzucha napięte, perystaltyka osłabiona. Ujawniają się pozytywne objawy Voskresensky'ego i Mayo-Robsona. We krwi występuje leukocytoza z przesunięciem formuły w lewo, wysoka ocena amylaza, czasami bilirubina. Endolaparoskopia wideo ujawnia blaszki martwicy tłuszczu na otrzewnej i wewnątrz większa sieć, wysięk krwotoczny, trzustka z czarnymi krwotokami.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.

Początek zapalenia wyrostka robaczkowego charakteryzuje się bólem w nadbrzuszu (lub okolicy pępkowej - objaw Kochera), zlokalizowanym w prawym obszarze biodrowym. Ból nasila się podczas chodzenia. Objawy podrażnienia otrzewnej stają się dodatnie, a temperatura ciała wzrasta. W zaawansowanych przypadkach rozwija się miejscowe, a następnie rozlane ropne zapalenie otrzewnej, którego przyczyną może być perforacja wyrostka robaczkowego. Aby potwierdzić diagnozę, czasami może zaistnieć potrzeba wykonania wideoendolaparoskopii lub laparatomii linii pośrodkowej.

Ostra niedrożność jelit.

Ból brzucha ma charakter napadowy, skurczowy. Występuje zimny pot i blada skóra (podczas uduszenia). Ból może ustąpić: na przykład wystąpił skręt, a następnie jelito się wyprostowało, co doprowadziło do zniknięcia bólu, ale zniknięcie bólu jest bardzo podstępnym objawem, ponieważ przy uduszeniu CI następuje martwica jelita, co prowadzi do śmierci zakończeń nerwowych, a zatem zaniku bólu.

Pojawiają się powtarzające się wymioty, najpierw zawartością żołądka, potem zawartością 12 szt. (żółć wymiotująca pochodzi z 12 szt.). Następnie pojawiają się wymioty z nieprzyjemnym (kałowym) zapachem. Język jest suchy. Wzdęcia i asymetria brzucha, zatrzymanie stolca i gazów.

Nawet z dużej odległości można usłyszeć odgłosy jelit i widać wzmożoną perystaltykę. Można wyczuć opuchniętą pętlę jelita (objaw Val). Konieczne jest badanie pacjentów przez odbytnicę: bańka odbytnicy jest pusta (objaw Grekowa lub „objaw szpitalny Obukowa”).

Badanie fluoroskopii bez kontrastu narządów jamy brzusznej ujawnia miseczki Kloibera.

Zakrzepica naczyń krezkowych.

Charakteryzuje się nagłym atakiem bólu brzucha bez określonej lokalizacji. Pacjent jest niespokojny, wierci się w łóżku. Zatrucie i niedociśnienie tętnicze, możliwy wygląd luźny stolec zmieszany z krwią, ale częściej nie ma stolca. Brzuch jest wzdęty, bez napięcia w mięśniach przedniej ściany brzucha, nie ma perystaltyki. Tachykardia, często migotanie przedsionków. W celach diagnostycznych wykonuje się wideoendolaparoskopię, podczas której uwidacznia się wysięk krwotoczny i zmiany martwicze w pętlach jelitowych.

Rozwarstwiający tętniak aorty brzusznej.

Częściej występuje w starszym wieku ze względu na zmiany miażdżycowe w tej części aorty. Początek choroby jest ostry, z silnym bólem w nadbrzuszu. Brzuch nie jest wzdęty, ale występuje pewne napięcie w mięśniach przedniej ściany brzucha. Palpacja brzucha może ujawnić bolesną, przypominającą guz, pulsującą formację, nad którą słychać szorstki szmer skurczowy. Występuje również tachykardia ze spadkiem ciśnienie krwi. Pulsacja tętnic biodrowych jest osłabiona lub nieobecna, kończyny dolne są zimne. Gdy bierze udział w procesie rozwidlenia aorty i jamy ustnej tętnice nerkowe ujawniają się objawy ostrego niedokrwienia nerek i bezmoczu wraz ze wzrostem objawów niewydolności serca.

Ostry zawał mięśnia sercowego mięsień sercowy.

Wariant brzuszny (żołądkowy) początku zawału mięśnia sercowego (MI) obserwuje się częściej w przypadku zawału tylnego przepony (dolnego), objawiającego się intensywnym bólem w nadbrzuszu lub w obszarze prawego podżebrza, prawej połowy brzuch. Jednocześnie występują wymioty, wzdęcia, biegunka i niedowład jelit. Podczas dotykania brzucha obserwuje się napięcie i ból przedniej ściany brzucha. Konieczne jest odróżnienie tej opcji od zapalenia trzustki, perforowanego wrzodu żołądka, zapalenia pęcherzyka żółciowego, zapalenia wyrostka robaczkowego, niedrożność jelit, infekcja toksyczna żywności. Rozpoznanie tego wariantu zawału serca ustala się na podstawie dynamiki EKG, zespołu resorpcyjno-martwiczego, pojawienia się markerów martwicy mięśnia sercowego, biorąc pod uwagę zmiany biochemiczne charakterystyczne dla wymienionych ostrych chorób narządów jamy brzusznej, identyfikując zmiany fizyczne w układzie sercowo-naczyniowym (arytmie, spadek ciśnienia krwi, przytępienie tonów serca).

Jeśli obraz kliniczny choroby jest niejasny, należy zastosować następującą taktykę:

· stałe (cogodzinne) monitorowanie pacjenta z uwzględnieniem dynamiki zespołu brzusznego i kardiologicznych objawów choroby;

· wielokrotne, powtarzane zapisy EKG, w tym odprowadzenia wzdłuż nieba;

· dynamiczna kontrola celu parametry biochemiczne;

· nadzór nad takimi pacjentami wspólnie z chirurgiem;

Następnie po opuszczeniu przez pacjenta stan poważny : poważna choroba, dokładne badanie przewodu żołądkowo-jelitowego.

Zapalenie płuc i/lub zapalenie dolnego płata.

Charakteryzuje się ostrym początkiem z objawami zapalenia tkanki płucnej (kaszel, kłujący ból w dotkniętej połowie klatki piersiowej, oznaki zatrucia, ból związany z oddychaniem). W postawieniu diagnozy pomaga badanie rentgenowskie narządów klatki piersiowej, a w wątpliwych przypadkach endovideolaparoskopia.

Leczenie.

Kwestia stosowania leków na ból brzucha jest dość złożona. Niektórzy uważają za błędną decyzję, aby nie łagodzić ostrego bólu brzucha etap przedszpitalny ze względu na ryzyko złagodzenia obrazu stanu ostrego patologia chirurgiczna, co może utrudniać diagnozę. Zwolennicy leczenia bólu uważają, że odpowiednie wczesne złagodzenie bólu może zapobiec rozwojowi bolesnego wstrząsu.

Podsumowując, można powiedzieć, że w przypadku bólów brzucha spowodowanych ostrymi chorobami narządów jamy brzusznej, podawanie leków przeciwbólowych w fazie przedszpitalnej jest nadal przeciwwskazane. Trudność w odróżnieniu patologii chirurgicznej od niechirurgicznej na tym etapie jest bardzo istotna, dlatego w przypadku jakichkolwiek objawów bólu brzucha, jeśli to możliwe, należy powstrzymać się od podawania leków przeciwbólowych do czasu wyjaśnienia sytuacji klinicznej.

W przypadku kolki żółciowej, cholestazy, kolki nerkowej lub moczowodowej, zespołu jelita drażliwego można stosować leki przeciwskurczowe. Terapia infuzyjna na etapie przedszpitalnym służy jedynie do bezpiecznego transportu pacjenta do szpitala. W tym celu stosuje się reopoliglucynę, disol, trisol, 5% roztwór glukozy, solankowy chlorek sodu.

Zapobieganie.

Ze względów bezpieczeństwa i zapobiegania poważne powikłania u pacjentów z podejrzeniem bólu brzucha ostry żołądek» są hospitalizowani w trybie pilnym w szpitalu chirurgicznym.

Napięte wodobrzusze

wodobrzusze(od greckiego „askos” - worek, worek) to stan, w którym dochodzi do patologicznego gromadzenia się płynu w jamie brzusznej.

Etiologia wodobrzusze w 90% przypadków są związane z choroby przewlekłe wątroba: nadciśnienie wrotne (powstające w wyniku marskości wątroby), alkoholowe zapalenie wątroby, niedrożność żył wątrobowych (zespół Budda-Chiariego).

Do innych przyczyn wodobrzusza należą choroby serca (niewydolność serca, zaciskające zapalenie osierdzia), nowotwory złośliwe (nowotwór, śluzak rzekomy otrzewnej), choroby otrzewnej (zakaźne zapalenie otrzewnej), ciężka hipoalbuminemia (zespół nerczycowy), inne choroby (guzy i torbiele jajników, zapalenie trzustki, sarkoidoza, toczeń rumieniowaty układowy, obrzęk śluzowaty).

W patogenezie wodobrzusza w marskości wątroby zwiększa się aktywność reniny, aldosteronu, angiotensyny, wazopresyny we krwi, a także aktywność współczulnego układu nerwowego.

Aby wyjaśnić rozwój wodobrzusza w niewyrównanym uszkodzeniu wątroby występującym w przebiegu zespołu nadciśnienia wrotnego, zaproponowano 3 główne teorie.

Teoria „nadmiernego wypełnienia łożyska naczyniowego” wysuwa stanowisko, że rozwój wodobrzusza opiera się na wzroście wchłaniania zwrotnego Na + w kanalikach nerkowych, najwyraźniej pod wpływem pewnego „bodźca” z chorej wątroby. Zwiększonemu wchłanianiu zwrotnemu sodu towarzyszy wzrost objętości osocza.

Podstawowe stanowisko innej teorii ( teoria „niewystarczającego wypełnienia łożyska naczyniowego”) polega na tym, że na początku powstawania wodobrzusza na tle nadciśnienia wrotnego i hipoalbuminemii następuje zmniejszenie objętości płynu wewnątrznaczyniowego, co prowadzi do aktywacji mechanizmów zatrzymujących Na +.

Teoria „rozszerzenia naczyń obwodowych”– zmodyfikowana teoria „niewystarczającego wypełnienia łożyska naczyniowego” i według współczesnych wyobrażeń jest najbardziej uzasadniona. Zwolennicy tej teorii sugerują, że podstawową przyczyną powstawania wodobrzusza jest rozwój poszerzenia tętniczek, któremu towarzyszy wzrost pojemności naczyń, zmniejszenie efektywnej objętości osocza i kompensacyjny wzrost wchłaniania zwrotnego Na + w nerkach.

Rozwój wodobrzusza w nowotworach złośliwych i infekcjach obejmujących otrzewną. Na choroby onkologiczne Istnieje kilka możliwych mechanizmów rozwoju wodobrzusza:

z powodu przerzutów krwiotwórczych lub kontaktowych z rozwojem raka otrzewnej i wtórnego wysięku zapalnego; w wyniku ucisku lub kiełkowania dróg odpływu limfatycznego przez guz; z uszkodzeniem dużych naczyń (na przykład z rozwojem zespołu Budda-Chiariego); z powodu masowego zmiana przerzutowa wątroba.

Zakaźne zapalenie otrzewnej(najczęściej gruźliczym) towarzyszy wysięk bogatego w białko płynu do jamy brzusznej i dyfuzja wody z krwiobiegu wzdłuż gradientu ciśnienia onkotycznego.

Klasyfikacja.

Wodobrzusze klasyfikuje się na podstawie ilości płynu, obecności zakażenia płynu puchlinowego i reakcji na leczenie farmakologiczne.

Według ilości płynu w jamie brzusznej:

· mały;

· umiarkowany;

· znaczny (napięte, masywne wodobrzusze).

Według zanieczyszczenia treścią:

· zawartość sterylna;

· zainfekowana zawartość;

Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej.

Według odpowiedzi na terapię lekową:

· przystępny terapia lekowa;

· wodobrzusze oporne na leczenie (odrętwienie).

Kryteriami opornego (opornego) wodobrzusza są brak zmniejszenia masy ciała pacjenta lub spadek o mniej niż 200 g / dzień przez 7 dni na tle diety o niskiej zawartości soli (5 g sól kuchenna na dobę) i intensywną terapią moczopędną (spironolakton 400 mg/dobę i furosemid 160 mg/dobę), a także zmniejszenie wydalania sodu z moczem do poniżej 78 mmol/dobę. O wodobrzuszu opornym mówi się także w przypadkach, gdy po laparocentezie nie ustępuje lub szybko nawraca lub gdy powikłania leczenia moczopędnego nie pozwalają na przepisanie leków moczopędnych u pacjenta. skuteczne dawki. W praktyce kryteria opornego wodobrzusza stwierdza się u mniej niż 10% pacjentów z marskością wątroby.

Klinika.

Wodobrzusze mogą wystąpić nagle lub rozwijać się stopniowo w ciągu kilku miesięcy. Mała objętość płynu puchlinowego może nie powodować objawów.

Wodobrzuszowi może towarzyszyć uczucie ciężkości i bólu brzucha oraz wzdęcia. Wraz ze wzrostem objętości płynu w jamie brzusznej u pacjenta występują następujące objawy: trudności w pochylaniu się, duszność podczas chodzenia, obrzęki nóg, wzdęcia, przyrost masy ciała, wywinięcie pępka lub przepukliny pępkowe; u mężczyzn – obrzęk moszny, u kobiet może wystąpić obrzęk warg sromowych zewnętrznych.

Badanie przedmiotowe u pacjentów z wodobrzuszem większym niż 500 ml może ujawnić otępienie przy opukiwaniu i fluktuacjach (objaw wskazujący na obecność wolnego płynu w jamie brzusznej).

Opukiwanie brzucha ujawnia otępienie w bocznych obszarach brzucha i dźwięk bębenkowy w środku. Przesunięcie pacjenta na lewą stronę powoduje przesunięcie się głuchych dźwięków w dół, powyżej lewej połowy brzucha, i pojawienie się dźwięku bębenkowego po prawej stronie.

W przypadku obecności otorbiałego płynu spowodowanego zlepionym zapaleniem otrzewnej o etiologii gruźliczej lub torbielą jajnika obszar wykrywania opukowego tonu bębenkowego nie przesuwa się wraz ze zmianą pozycji pacjenta.

Aby wykryć niewielką ilość płynu, stosuje się perkusję, gdy pacjent stoi: w przypadku wodobrzusza w podbrzuszu pojawia się tępy lub tępy dźwięk, który znika, gdy pacjent przesuwa się do pozycji poziomej. W tym samym celu stosuje się technikę palpacyjną, taką jak fluktuacja płynów: lekarz prawą ręką przykłada gwałtowne pchnięcia na powierzchnię brzucha, a dłoń lewej ręki odczuwa falę przenoszoną na przeciwległą ścianę brzucha. W przypadku masywnego, szczególnie intensywnego wodobrzusza, palpacja ściany brzucha jest bolesna i obserwuje się wysunięcie pępka.

Pacjenci doświadczają obrzęków obwodowych, których nasilenie może nie odpowiadać nasileniu wodobrzusza. Powstają na skutek ucisku żyły głównej dolnej przez płyn puchlinowy, a także w wyniku hipoalbuminemii. Ponadto objawy takie jak żylakiżyły nóg, żyły hemoroidalne; przemieszczenie przepony w górę (pojawia się duszność), przemieszczenie serca i zwiększone ciśnienie w żyle szyjnej; przepuklina przeponowa i refluks przełykowy, które przyczyniają się do erozji przełyku i krwawień z żylaków. Na rozciągniętej przedniej ścianie brzucha widoczne są żyły poboczne („głowa Meduzy”).

Wysięk opłucnowy, zwykle po stronie prawej, występuje u około 10% pacjentów z wodobrzuszem spowodowanym marskością wątroby. Jeden z głównych mechanizmów edukacji wysięk opłucnowy jest ruchem w górę płynu otrzewnowego przez naczynia limfatyczne przepony. Pewną rolę w tym procesie mogą odgrywać nabyte wady przepony i zwiększone ciśnienie wrotne. Eliminacja lub redukcja wodobrzusza prowadzi do zaniku wysięku opłucnowego.

Podczas badania pacjentów z wodobrzuszem można zidentyfikować objawy przewlekłej choroby wątroby: żółtaczkę, rumień dłoni, pajączki. Palpacja wątroby może być utrudniona ze względu na gromadzenie się płynu puchlinowego w jamie brzusznej.

Obecność „węzła Siostry Marii Józefy” (twardego węzła chłonnego w okolicy pępkowej) może świadczyć o rakowiakowatości otrzewnej spowodowanej nowotworami żołądka, trzustki lub pierwotnymi guzami wątroby.

Wykrycie węzła Virchowa (nadobojczykowego węzła chłonnego po lewej stronie) przemawia za nowotworami złośliwymi górnego odcinka przewodu pokarmowego.

U pacjentów z chorobami układu krążenia lub zespołem nerczycowym można wykryć anasarkę.

Charakterystycznym powikłaniem wodobrzusza może być samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej.

Wyślij swoją dobrą pracę do bazy wiedzy jest prosta. Skorzystaj z poniższego formularza

Studenci, doktoranci, młodzi naukowcy, którzy wykorzystują bazę wiedzy w swoich studiach i pracy, będą Państwu bardzo wdzięczni.

Wysłany dnia http://www.allbest.ru/

Ministerstwo Zdrowia Republiki Białorusi

EE „Białoruski Państwowy Uniwersytet Medyczny”

Katedra Chorób Wewnętrznych

Praca pisemna

Na temat: „Diagnostyka różnicowa i zróżnicowane leczenie wrzodów żołądka i dwunastnicy”

Przygotowali: student VI roku grupy 631

Ermolovich R.I.

Plan

Wstęp

1. Definicja

2. Epidemiologia

3. Etiologia i patogeneza

4. Obraz kliniczny

5. Diagnostyka: badania laboratoryjne i instrumentalne

6. Wykrywanie Helicobacter Pylori: badania inwazyjne i nieinwazyjne

7. Diagnostyka różnicowa

8. Objawowe owrzodzenia

9. Charakterystyka niektórych typów objawowych owrzodzeń

10. BHP w chorobach narządy wewnętrzne

11. Cechy diagnozy OHSS

12. Leczenie wrzodów żołądka i dwunastnicy

13. Terapia lekowa

Bibliografia

Wstęp

Pomimo znacznego postępu w rozszyfrowaniu etiopatogenezy i udoskonaleniu metod leczenia, wrzody w dalszym ciągu pozostają jedną z najbardziej rozpowszechnionych chorób przewodu pokarmowego. Ogólnie rzecz biorąc, PU dotyka lub cierpiało od 5 do 15% dorosłej populacji świata. Wyniki badań patologicznych dają wyższe wartości, co u wielu pacjentów może wskazywać na utajony przebieg choroby.

Wrzód trawienny jest chorobą o wieloczynnikowym pochodzeniu, jednak obecnie wiodącą rolę w jej etiopatogenezie przypisuje się czynnikowi zakaźnemu – Helicobacter pylori. H. pylori wykrywa się u 80% dorosłej populacji i większość wrzodów żołądka i dwunastnicy ma związek z tą infekcją.

Patogenezę wrzodów tradycyjnie opisuje się jako brak równowagi między czynnikami „agresji” a czynnikami „ochrony” błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, co występuje na tle przewlekłego zapalenia żołądka Helicobacter. Chociaż Przewlekłe zapalenie żołądka rozwija się u wszystkich osób zakażonych Helicobacter; jedynie u niewielkiego odsetka pacjentów występują jakiekolwiek objawy kliniczne. U osób zakażonych H. pylori ryzyko rozwoju wrzodu trawiennego i raka żołądka w ciągu całego życia wynosi odpowiednio 10–20% i 1–2%. Prawdopodobieństwo wystąpienia tych chorób może zależeć od zjadliwych i chorobotwórczych właściwości szczepu bakteryjnego, cechy genetyczne Organizm gospodarza i czynniki środowiskowe.

Obecnie wydaje się, że udowodniono rolę H. pylori w etiopatogenezie wrzodów żołądka i dwunastnicy. Wraz z utrzymywaniem się tej infekcji powstają warunki dla przewlekłości stanu zapalnego i procesy destrukcyjne w błonie śluzowej żołądka i dwunastnicy. W takich warunkach jedynym właściwym podejściem do leczenia wrzodu wywołanego przez Helicobacter jest terapia eradykacyjna mająca na celu całkowite zniszczenie tej bakterii.

W tym samym czasie w ostatnie lata liczba ostrych wrzodów żołądka i dwunastnicy wzrasta w wyniku stosowania różnych leków, takich jak kwas acetylosalicylowy, kortykosteroidy, butadion, reopiryna, atofan, cytostatyki itp. Niebezpieczeństwo wystąpienia objawowych wrzodów polega na wysokie ryzyko rozwój powikłań, takich jak krwawienie z przewodu pokarmowego, które mogą zagrażać życiu pacjentów. Dlatego należy zawsze brać pod uwagę, że leki, czynniki stresowe, a także niektóre patologie innych narządów mogą działać jako bezpośredni czynnik etiologiczny. Wyeliminowanie tego czynnika przyczynia się do szybszego gojenia się wrzodu i powrotu do zdrowia.

1. Definicja

Wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy jest chorobą przewlekłą, nawracającą, charakteryzującą się naprzemiennymi okresami zaostrzeń i remisji. cecha morfologiczna co powoduje powstawanie wrzodów żołądka i/lub dwunastnicy. Różnica między erozją a wrzodem polega na tym, że erozja nie wnika w płytkę mięśniową błony śluzowej.

2. Epidemiologia

Rozpowszechnienie - 5-10% dorosłej populacji, głównie mężczyźni poniżej 50. roku życia.

3. Etiologia i patogeneza

H. pylori odgrywa główną rolę w rozwoju wrzodów trawiennych. Inne przyczyny choroby obejmują błędy żywieniowe (naruszenie diety i odżywiania: długotrwałe użytkowanie surowe jedzenie, sucha karma, długie przerwy między posiłkami itp.), czynnik neuropsychiczny (stres), wzmożone wydzielanie soku żołądkowego i zmniejszona aktywność czynników ochronnych (mukoproteiny, wodorowęglany), obecność złych nawyków (palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu), czynniki dziedziczne itp. Patogeneza choroby wrzodowej opiera się na naruszeniu dynamicznej równowagi między czynnikami agresji a ochroną błony śluzowej żołądka.

4. Obraz kliniczny

Chorobę wrzodową należy podejrzewać, jeśli u pacjenta występują bóle w nadbrzuszu, okolicy odźwiernikowo-dwunastniczej, prawym lub lewym podżebrzu, związane z jedzeniem, połączone z nudnościami i wymiotami. Obraz kliniczny zależy od lokalizacji ubytku wrzodziejącego, jego wielkości i głębokości, funkcja wydzielniczażołądek, wiek pacjenta. Zawsze należy mieć na uwadze możliwość bezobjawowego zaostrzenia choroby wrzodowej.

Ból jest najbardziej typowym objawem. Konieczne jest poznanie charakteru, częstotliwości, czasu wystąpienia i zaniku bólu oraz związku z przyjmowaniem pokarmu.

· Wczesny ból pojawia się 0,5-1 godziny po jedzeniu, stopniowo narasta, utrzymuje się przez 1,5-2 godziny, zmniejsza się i zanika wraz z przedostawaniem się treści żołądkowej do dwunastnicy; charakterystyczne dla wrzodów ciała żołądka. W przypadku uszkodzenia obszarów serca, podsercowego i dna oka bolesne doznania wystąpić natychmiast po jedzeniu.

· Ból późny pojawia się 1,5-2 godziny po jedzeniu, stopniowo nasilając się w miarę usuwania treści z żołądka; charakterystyczne dla wrzodów odźwiernika żołądka i opuszki dwunastnicy.

· Bóle „głodne” (nocne) pojawiają się 2,5-4 godziny po jedzeniu i ustępują po kolejnym posiłku; charakterystyczne dla wrzodów dwunastnicy i odźwiernika żołądka.

· Obserwuje się połączenie wczesnego i późnego bólu przy połączonych lub mnogich owrzodzeniach.

Nasilenie bólu może zależeć od wieku (bardziej nasilone u młodych osób) i obecności powikłań.

Najbardziej typowy rzut bólu w zależności od lokalizacji procesu wrzodziejącego:

Ш w przypadku wrzodów kardialnej i podkardialnej części żołądka - obszar wyrostka mieczykowatego;

Ш w przypadku wrzodów trzonu żołądka - obszar nadbrzusza na lewo od linii środkowej;

Ш w przypadku wrzodów odźwiernikowej części żołądka i dwunastnicy - obszar nadbrzusza na prawo od linii środkowej; Palpacja okolicy nadbrzusza może być bolesna.

Brak typowego wzorca bólu nie jest sprzeczny z obecnością wrzodu trawiennego. Możliwe są nudności i wymioty. Koniecznie należy sprawdzić u pacjenta występowanie epizodów krwawych wymiotów lub czarnych stolców (melena).

Dodatkowo podczas badania fizykalnego należy zwrócić uwagę na objawy możliwego owrzodzenia złośliwego lub obecność powikłań wrzodu trawiennego. Badanie fizykalne charakteryzuje się objawami tkliwości punktowej i miejscowego napięcia ściany jamy brzusznej w badaniu palpacyjnym zewnętrznym oraz regionalnym skurczem.

Powikłania charakterystyczne dla wrzodu trawiennego:

· krwawienie;

· penetracja;

· perforacja;

· zwężenie;

· nowotwór złośliwy.

5. Diagnostyka: badania laboratoryjne i instrumentalne

Badanie laboratoryjne. Patognomoniczny dla choroby wrzodowej żołądka znaki laboratoryjne NIE. Należy przeprowadzić badania, aby wykluczyć powikłania, przede wszystkim krwawienie z wrzodów.

· Analiza kału obecność krwi utajonej.

· Ogólna analiza krwi.

Obowiązkowe metody egzaminacyjne:

· FEGDS: pozwala zwizualizować ubytek wrzodziejący. W przypadku wrzodu żołądka należy pobrać 4-6 biopsji z dna i brzegów wrzodu oraz przeprowadzić badanie histologiczne w celu wykluczenia guza.

· Badanie RTG kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego pozwala również na wykrycie wady wrzodziejącej, jednak pod względem czułości i swoistości metoda RTG jest gorsza od metody endoskopowej.

o Objaw „niszowy”: cień masy kontrastowej wypełniającej krater wrzodu, objawy pośrednie – obecność płynu w żołądku na czczo, przyspieszony ruch masy kontrastowej w okolicy owrzodzenia.

o „Objaw palca wskazującego”: w żołądku i opuszce skurcz występuje nie tylko na poziomie wrzodu, ale także po stronie przeciwnej do procesu patologicznego.

· Dożołądkowy pH-metr. W przypadku choroby wrzodowej najczęściej stwierdza się zwiększoną lub zachowaną funkcję kwasotwórczą żołądka.

· USG narządów jamy brzusznej: w celu wykluczenia współistniejących patologii.

Dodatkowe metody badania:

· Endoskopowa ultrasonografia: w przypadku podejrzenia wzrostu guza endofitycznego.

· CT: jeśli konieczne jest wyjaśnienie diagnozy (na przykład w przypadku wzrostu guza endofitycznego).

6. IdentyfikacjaHelicobacter pylori: badania inwazyjne i nieinwazyjne

Inwazyjne testy. Badania te wymagają FEGDS z biopsją błony śluzowej żołądka.

· Metody morfologiczne.

o Metoda histologiczna. Sekcje są barwione według Romanovsky-Giemsa, Warthin-Starry itp.

o Metoda cytologiczna - rozmazy-odciski próbek biopsyjnych błony śluzowej żołądka barwi się według Romanovsky'ego-Giemsy i Grama.

· Metoda biochemiczna (szybki test ureazowy): próbkę biopsyjną błony śluzowej żołądka inkubuje się w płynnym lub żelowym podłożu zawierającym mocznik w obecności wskaźnika. Jeśli jest obecny w biopsji H. pylori jego ureaza przekształca mocznik w amoniak, co zmienia pH podłoża, a tym samym kolor wskaźnika.

Metoda bakteriologiczna: nie stosowana rutynowo praktyka kliniczna.

Metoda immunohistochemiczna z wykorzystaniem przeciwciał monoklonalnych: charakteryzuje się większą czułością, ponieważ zastosowane przeciwciała jedynie selektywnie barwią H. pylori. Nie stosowany w rutynowej praktyce klinicznej.

Badania nieinwazyjne:

o Metody serologiczne: wykrywanie przeciwciał przeciwko H. pylori w surowicy krwi. Metoda ta dostarcza najwięcej informacji w przypadku prowadzenia dużych badań epidemiologicznych. Kliniczne zastosowanie testu jest ograniczone faktem, że nie różnicuje on historii infekcji od aktualnej obecności H. pylori. W Ostatnio Pojawiły się bardziej czułe systemy, które pozwalają zdiagnozować eradykację poprzez zmniejszenie miana przeciwciał anty-Helicobacter w surowicy krwi pacjentów w standardowym okresie 4-6 tygodni za pomocą testu ELISA.

o Badanie oddechowe – oznaczanie zawartości CO 2 w powietrzu wydychanym przez pacjenta, znakowanym izotopami 14 C lub 13 C, powstającym pod wpływem ureazy H. pylori w wyniku rozkładu znakowanego mocznika w żołądku. Badanie oddechowe pozwala skutecznie zdiagnozować wynik terapii eradykacyjnej.

o PCR: można zbadać zarówno próbkę biopsyjną, jak i kał pacjenta.

Z zachowaniem wszelkich zasad techniki wykonywania i prawidłowej sterylizacji sprzętu endoskopowego diagnoza pierwotna H. pylori uzasadnia rozpoczęcie terapii anty-Helicobacter w przypadku wykrycia bakterii jedną z opisanych metod.

7. Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się pomiędzy wrzodami różne lokalizacje, pomiędzy wrzodami trawiennymi a wrzodami objawowymi, a także pomiędzy łagodnymi wrzodami a wrzodziejącą postacią raka żołądka.

Tabela 1. Diagnostyka różnicowa owrzodzeń o różnej lokalizacji

Oznaki	Wrzody dwunastnicy	Wrzody żołądka
Dominujący wiek		Ponad 40 lat
Dominująca płeć	Częściej u mężczyzn	Równie powszechne u mężczyzn i kobiet
	Nocny, „głodny”	Zaraz po jedzeniu
	Nietypowe
	Normalny, zwiększony lub strach przed jedzeniem	Anoreksja
Masa ciała	Stabilny	Zwykle maleje
	Wskazany wyłącznie w celu potwierdzenia diagnozy	Powtórzyć po 5-6 tygodniach leczenia, aby potwierdzić bliznowacenie owrzodzenia
	Nie przeprowadzono ani nie przeprowadzono w celu identyfikacji H. Pylori	Wymagane wielokrotne biopsje

W przypadku wykrycia wrzodziejącej wady żołądka konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej pomiędzy łagodnymi wrzodami a pierwotną wrzodziejącą postacią raka żołądka. O owrzodzeniu złośliwym świadczą jego duże rozmiary (szczególnie u młodych pacjentów), lokalizacja ubytku wrzodziejącego na krzywiźnie większej żołądka, wzrost ESR. Podczas badania rentgenowskiego i endoskopowego w przypadku złośliwych owrzodzeń żołądka wykrywa się ubytek wrzodziejący o nieregularnym kształcie z nierównymi i guzowatymi krawędziami; błona śluzowa żołądka wokół wrzodu jest naciekana, ściana żołądka w miejscu owrzodzenia jest sztywna. Ostateczny wniosek na temat charakteru owrzodzenia można wyciągnąć po badaniu histologicznym wycinków biopsyjnych. Aby uniknąć fałszywie ujemnych wyników, biopsję należy powtarzać aż do całkowitego wygojenia owrzodzenia.

8. Objawowe owrzodzenia

Objawowe owrzodzenia stanowią niejednorodną grupę pod względem patogenezy, zjednoczoną wspólną cechą- powstawanie ubytków błony śluzowej żołądka i/lub dwunastnicy w odpowiedzi na działanie różnych czynników wrzodujących.

Do objawowych wrzodów żołądka i dwunastnicy (DU) zalicza się zwykle:

1) Stresujące

2) Lecznicze

3) Endokrynologiczny:

z zespołem Zollingera-Ellisona

na nadczynność przytarczyc

4) Wrzody powstałe na skutek chorób innych narządów wewnętrznych:

hepatogenny;

trzustkowe;

na choroby płuc itp.

Epidemiologia. Częstotliwość formacji różne rodzaje BHP zależy od przyczyn, które je spowodowały. Tak więc owrzodzenia powstałe w sytuacjach stresowych (częste oparzenia i urazy, poważne operacje) obserwuje się u prawie 80% pacjentów; z ciężkimi chorobami narządów wewnętrznych (układu sercowo-naczyniowego, płuc, wątroby, nerek) - u 10-30%, a zespół Zollingera-Ellisona (ZES) występuje rzadko - tylko u 1-4 osób na 1 milion populacji.

Etiologia i patogeneza. W przeciwieństwie do PU ze swoimi charakterystycznymi czynnikami etiologicznymi (dziedziczna predyspozycja, infekcja Helicobacter pylori, przeciążenie neuropsychiczne, błędy żywieniowe itp.), OHSS są patogenetycznie blisko powiązane z innymi chorobami („podstawowymi”) lub ekstremalnymi ekspozycjami.

Wiodące znaczenie w powstawaniu wrzodów stresowych ma niedokrwienie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy w stanach zaburzeń mikrokrążenia, hipowolemii, utracie osocza i niedociśnieniu; zwiększona produkcja ACTH, kortykosteroidów, katecholamin, histaminy podczas stresu, które niekorzystnie wpływają na barierę ochronną błony śluzowej i zwiększają agresję czynnika kwasowo-peptydowego; naruszenie motoryki żołądka i dwunastnicy (niedowład żołądka i jelit, refluks dwunastniczo-żołądkowy).

9. Charakterystyka niektórych typów objawowych owrzodzeń

Stresowe wrzody żołądka i dwunastnicy. Wrzody stresowe definiuje się zazwyczaj jako ostre, często mnogie zmiany wrzodziejące żołądka, które powstają w skrajnych, krytycznych sytuacjach: przy rozległych oparzeniach (wrzód Curlinga), urazowych uszkodzeniach mózgu, operacjach neurochirurgicznych i krwotokach w mózgu (wrzód Cushinga), zawale mięśnia sercowego, po rozległym operacje brzucha, poważne obrażenia i kontuzje.

W sytuacjach stresowych (częste oparzenia i urazy, poważne operacje) u 65-80% pacjentów rozwijają się zmiany erozyjne i wrzodziejące błony śluzowej żołądka i dwunastnicy. Wrzody stresowe częściej lokalizują się w trzonie żołądka, rzadziej w jego antrum i Żarówka WDP. Zwykle obserwuje się liczne zmiany.

Klinicznie, owrzodzeniom stresowym rzadko towarzyszy ból i zwykle pojawiają się dopiero po wystąpieniu powikłań. Spośród powikłań najczęstsze są objawy ze strony przewodu pokarmowego – w 15–78% przypadków (zmienność danych związana jest z niejednorodnością badanych grup pacjentów). inwazyjny wrzód trawienny żołądka

Wrzody lecznicze. Do grupy wrzodów leczniczych zalicza się zmiany chorobowe błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, które powstają podczas przyjmowania szeregu leków. leki, głównie NLPZ (kwas acetylosalicylowy, indometacyna, butadion, naproksen itp.). Prawdopodobieństwo powstania wrzodów leczniczych wzrasta w przypadku przepisania wysokie dawki leki, ich kombinacje, w pierwszych tygodniach i miesiącach długotrwałe leczenie zwłaszcza u pacjentów z ciężką chorobą podstawową. Kwas acetylosalicylowy ma najbardziej wyraźne działanie wrzodujące.

Wrzody polekowe często przebiegają bezobjawowo i, jak każdy OHSS, często powikłane są wrzodami przewodu pokarmowego, które mogą ujawnić się nagle – bez wcześniejszych objawów. Leki, które mają działanie wrzodujące, częściej powodują nawrót wrzodu lub mają genetyczną predyspozycję do choroby, ale mogą również powodować powstawanie ostrych licznych wad błony śluzowej żołądka i dwunastnicy. Powstawanie ostrych owrzodzeń „leczniczych” może być spowodowane zmniejszeniem odporności błony śluzowej, na przykład z powodu niedobór selektywny immunoglobulina A.

Objawowe owrzodzenia endokrynologiczne. Do objawowych wrzodów endokrynologicznych zalicza się wrzodziejące zmiany żołądka i dwunastnicy w przebiegu zespołu Zollingera-Ellisona (ZES) oraz nadczynność przytarczyc.

Częstość występowania SZE (gastrinoma) wynosi 1 przypadek na 2 miliony populacji, rocznie rozpoznaje się 0,5 przypadku na 1 milion populacji; Szacuje się, że 0,1% wrzodów dwunastnicy ma związek z PZE. W ostatnich latach poglądy na temat najczęstszej lokalizacji sporadycznych gastrinoma uległy radykalnej zmianie. Jeśli wcześniej sądzono, że u 80% pacjentów gastrinoma lokalizuje się w trzustce, a tylko u 15-20% w dwunastnicy, obecnie ustalono, że u 70-80% pacjentów gastrinoma stwierdza się w ścianie dwunastnicy . W 60% przypadków obserwuje się wieloogniskowy wzrost guza. Zmiany są często zlokalizowane poza trzustką i mają niewielkie rozmiary, dlatego w 40-60% przypadków nie są wykrywane nawet podczas operacji. Do czasu rozpoznania gastrinoma u 30–50% pacjentów występują przerzuty.

Głównym objawem klinicznym choroby są uporczywe wrzody dwunastnicy, które trudno poddają się konwencjonalnemu leczeniu. Decydującą rolę w powstawaniu wrzodów żołądka i dwunastnicy w SZE odgrywa ostra nadprodukcja kwasu solnego spowodowana zwiększona produkcja gastryna. Wejście do jelita czczego znacząca ilość kwaśna zawartość, a następnie wzmożona ruchliwość jelita cienkiego, wiąże się także z występowaniem biegunki, którą według różnych autorów obserwuje się u 30–65% chorych. Ponadto u 7-18% pacjentów biegunka może być jedyną manifestacją choroby.

Następujące objawy mogą sugerować obecność SZE:

* wrzody trawienne połączone z biegunką;

* nawracające pooperacyjne wrzody trawienne;

* liczne owrzodzenia;

* wrzód trawienny dystalnej części dwunastnicy lub jelita czczego;

* wywiad rodzinny wrzodów trawiennych;

* Rentgen lub objawy endoskopowe przerost fałdów błony śluzowej żołądka.

U pacjentów z SZE zawartość gastryny w surowicy krwi, oznaczana radioimmunologicznie, jest zwiększona (200-10000, norma< 150 нг/л). Уровень гастрина при СЗЭ не всегда существенно повышен в отсутствие стимуляции. В этих случаях используются провокационные тесты с внутривенным введением кальция (5 мг/кг/ч в течение 3 часов) или секретина(3 ЕД/кг/ч). Тест считается положительным, если содержание гастрина в сыворотке крови повышается в 2-3 раза по сравнению с базальным уровнем.

Wykrycie nadmiernego wydzielania kwasu solnego na czczo jest najprostsze i przystępna metoda, które można wykorzystać do badania SZE. Podstawowa produkcja kwasu > 15 mmol/h (lub 5 mmol/h po częściowej resekcji żołądka) sugeruje gastrinoma.

Połączenie wyższy poziom gastryny we krwi przy zwiększonej produkcji kwasu bazowego sprawia, że rozpoznanie jest wysoce prawdopodobne. A więc pH< 2 при повышении гастрина>Przy stężeniu 200 ng/l można podejrzewać PZE, a przy stężeniu > 1000 ng/l i kwaśnym pH rozpoznanie PZE staje się przekonujące.

Diagnostyka instrumentalna powinna mieć na celu wykrycie wrzodów żołądka i dwunastnicy, a także wykrycie nowotworu i jego przerzutów.

Do diagnozowania owrzodzeń stosuje się metody rentgenowskie i endoskopowe.

Rozpoznanie gastrinoma zależy od wielkości i pierwotnej lokalizacji guza. Najszerzej stosowane ultrasonografia, tomografia komputerowa i selektywną angiografię jamy brzusznej. Guz pierwotny zlokalizowany w trzustce diagnozuje się w rozmiarach do 1 cm za pomocą ultradźwięków w 28% przypadków, CT - w 18-22%, CA - w 30-35%. Gastrinoma o średnicy większej niż 2 cm najlepiej wykryć poprzez połączenie USG i CT lub ultrasonografię endoskopową (75-90%).

Wrzody żołądka i dwunastnicy u pacjentów pierwotna nadczynność przytarczyc wśród reszty populacji występują 10 razy częściej niż PU. Wrzody mają zazwyczaj charakter przewlekły, są zlokalizowane w opuszce dwunastnicy i mają charakter trwały.

Nadczynność przytarczyc jako przyczyna powstawania wrzodów żołądka i dwunastnicy często pozostaje przez długi czas nierozpoznana. Przy częstych nawrotach choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy u pacjentów z kamicą moczową należy pomyśleć o możliwości wystąpienia nadczynności przytarczyc i dokładnie zbadać okolicę przytarczyc, ocenić metabolizm wapnia i fosforu, poziom parathormonu oraz wykonać badania rentgenowskie kości promienie. Hiperkalcemia i hipokalciuria, obniżony poziom fosforu we krwi i zwiększone wydalanie z moczem, podwyższony poziom parathormonu, wykrycie osteoporozy i torbieli na zdjęciach RTG kości pozwalają na rozpoznanie nadczynności przytarczyc. Guz przytarczyc można wyczuć palpacyjnie w około 20% przypadków. Ultradźwięki pomagają diagnozować nowotwory.

Należy również pamiętać, że u około 15-20% pacjentów FES lub nadczynność przytarczyc jest manifestacją mnogiego nowotworu endokrynnego typu 1 (MEN-1, zespół Wernera) – choroby, w której występują zmiany gruczolakowate trzustki, przytarczyc , przysadka mózgowa, nadnercza Dlatego też pacjenci cierpiący na ZES powinni zostać poddani pogłębionym badaniom pod kątem MEN-1.

10. BHP przy chorobach narządów wewnętrznych

Pytanie, w jakich przypadkach zmiany wrzodziejące żołądka i dwunastnicy w chorobach narządów wewnętrznych zalicza się do wrzodów objawowych, jest dość złożone. W sytuacjach, gdy pierwotny wrzód żołądka lub wrzody powstałe na tle innej choroby charakteryzują się wszystkimi objawami choroby wrzodowej (typowy obraz kliniczny, sezonowość zaostrzeń itp.), a co najważniejsze, przebiegają całkowicie niezależnie od choroby podstawowej, powinniśmy mówić o wrzodach, a nie o owrzodzeniach objawowych. Gdy istnieje wyraźna patogenetyczna zależność występowania wrzodów żołądka i dwunastnicy od zaostrzeń chorób podstawowych, obserwuje się związek bliznowacenia i późniejszej remisji z poprawą w przebiegu choroby podstawowej, można śmiało zdiagnozować OHSS.

Wrzody żołądka i dwunastnicy u pacjentów z choroby układu krążenia może powstawać podczas dekompensacji krążenia, na tle nadciśnienia tętniczego, zmian miażdżycowych aorty brzusznej i jej gałęzi trzewnych.

Wrzody troficzne, które rozwinęły się u pacjentów z dekompensacja krążenia, są częściej zlokalizowane w żołądku i mogą być liczne; Często obserwuje się olbrzymie owrzodzenia o średnicy większej niż 3 cm, rzadko zdarza się penetracja i perforacja owrzodzeń; Krwawienie jest typowe. To właśnie przewód pokarmowy okazuje się być wiodącym objawem zmian wrzodziejących u chorych z niewyrównaną niewydolnością serca.

Powstawanie wrzodów żołądka i dwunastnicy u pacjentów nadciśnienie tętnicze Grebenev A.L. i in. (1987) wiążą się z uszkodzeniem naczyń błony śluzowej typu „mikroangiopatia nadciśnieniowa”. W takich przypadkach rozwijają się przewlekłe wrzody. Ostre wrzody zwykle powstają na tle ciężkich kryzysów nadciśnieniowych.

Na tle dużych wrzodów żołądka, które wystąpiły u osób powyżej 60. roku życia zmiany miażdżycowe aorty brzusznej i jego gałęzie trzewne są zwykle określane jako wrzody „starcze”. Takie owrzodzenia charakteryzują się krótką historią, zatartym obrazem klinicznym i dużymi rozmiarami owrzodzeń - czasami do 6-8 cm, mimo to gojenie się owrzodzeń następuje stosunkowo szybko, bez znacznej deformacji ściany. Jednakże nawroty wrzodów są częste. Częstość współwystępowania wrzodów żołądka i dwunastnicy z przewlekłymi nieswoistymi chorobami płuc waha się od 9,2 do 30,0%. W takim przypadku wrzody mogą być zarówno ostre, jak i przewlekłe. Wiodącą rolę w ich występowaniu odgrywają niedotlenienie i zaburzenia krążenia. Wrzody często zlokalizowane są w żołądku, charakteryzują się łagodnym bólem i często są powikłane krwawieniem.

Częstość występowania wątrobowych wrzodów żołądka i dwunastnicy u pacjentów marskość wątroby 2-6 razy wyższa niż częstość występowania wrzodów wśród pozostałej części populacji. Zmiany wrzodziejące rozwijają się głównie na tle aktywnego procesu w wątrobie i dysfunkcji jej funkcji, szczególnie po operacji zastawki wrotno-żylnej. Powstawanie wrzodów wątrobowych tłumaczy się osłabieniem inaktywacji endogennych stymulatorów wydzielania żołądkowego, przede wszystkim gastryny i histaminy, a także zaburzeniem trofizmu błony śluzowej strefy żołądkowo-dwunastniczej z powodu upośledzonego przepływu krwi w układzie wrotnym . Obraz kliniczny wrzodów żołądka i dwunastnicy u pacjentów z przewlekłymi chorobami wątroby jest często nietypowy i bezobjawowy, co utrudnia ich identyfikację. Wrzody równie często występują w żołądku i dwunastnicy, słabo reagują na leczenie zachowawcze i mogą być powikłane krwawieniem.

Na przewlekłe zapalenie trzustki wrzody żołądka i dwunastnicy obserwuje się u 8-24% chorych. Rozwój wrzodów trzustki wiąże się ze zmniejszeniem dodwunastniczego spożycia wodorowęglanów o ciężkim przebiegu niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustka. Wrzody lokalizują się najczęściej w dwunastnicy, ich typowa lokalizacja jest zaopuszkowa.

Na przewlekłą niewydolność nerek wrzody żołądka i dwunastnicy występują u 3,5–12,0% chorych. Szczególnie dużą częstość występowania owrzodzeń obserwuje się podczas hemodializ programowych oraz po przeszczepieniu nerki (20-30%). Ryzyko ich rozwoju wzrasta w przypadku kryzysów odrzucenia przeszczepu, posocznicy, zapalenia wątroby, które często występują w tej kategorii pacjentów. Przyczyną powstawania wrzodów jest zatrucie mocznicowe, hipergastrynemia związana z osłabioną degradacją gastryny w nerkach, a także leki (głównie hormony steroidowe) stosowane w dużych dawkach po przeszczepieniu nerki. Wrzody żołądka i dwunastnicy u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek występują równie często w żołądku i dwunastnicy. Zwykle są bezobjawowe i usuwane.

11. Cechy diagnozy OHSS

Rozpoznanie OHSS ze względu na niewyraźne objawy kliniczne jest trudne. Z porównania diagnostyki przyżyciowej i danych przekrojowych wynika, że OHSS rozpoznaje się w ciągu życia jedynie w 43,3% przypadków.

Krwawienie z przewodu pokarmowego (GIB) jest typowym powikłaniem OHSS. Wrzodziejące krwawienie obserwuje się u około jednej trzeciej pacjentów z rozwojem wrzodów na tle ciężkiej choroby somatycznej i u połowy przypadków wrzodów stresowych. Często infekcja przewodu pokarmowego jest jedynym objawem OHSS. Jednak nawet ciężkie zakażenia przewodu pokarmowego, zwłaszcza u pacjentów w stanie krytycznym, mogą nie zostać zdiagnozowane i rozpoznaje się je dopiero podczas sekcji zwłok.

Identyfikacja chorób podstawowych i procesy patologiczne prowadzących do rozwoju OHSS jest warunkiem koniecznym do ustanowienia prawidłowa diagnoza.

Tabela 2. Diagnostyka różnicowa wrzodów trawiennych i objawowych (po NLPZ).

	Wrzody wywołane NLPZ	Wrzód trawienny
Etiologia	Szkodliwy wpływ NLPZ na błonę śluzową żołądka	H. pylori lub wieloczynnikowy
Lokalizacja	Dominuje uszkodzenie żołądka	Przeważnie dwunastnica
Patogeneza	Zmniejszone lokalne właściwości ochronne błony śluzowej z powodu upośledzonej syntezy prostaglandyn	Brak równowagi czynników ochronnych i agresywnych
Objawy	Najczęściej bezobjawowo	Ból, niestrawność
	Najczęściej osoby starsze	Młody lub średni
Objawy endoskopowe	Jedna lub więcej zmian, otaczająca błona śluzowa jest nienaruszona	Wada pojedyncza, otaczająca błona śluzowa z cechami stanu zapalnego

12. Leczenie wrzodów żołądka i dwunastnicy

Cele terapii:

· Likwidacja H. pylori.

· Zagojenie się wrzodu i szybka eliminacja objawów choroby.

· Osiągnięcie stabilnej remisji.

· Zapobieganie powikłaniom.

Tryb. Pacjentom należy zapewnić reżim ochronny z ograniczonym stresem fizycznym i emocjonalnym, rzucić palenie i pić alkohol. Zalecenia dotyczące zmiany stylu życia należy podawać w zależności od stanu ogólnego pacjenta i obecności innych chorób.

Dieta. Posiłki powinny być częste, fragmentaryczne, delikatne mechanicznie i chemicznie, z wyjątkiem potraw powodujących lub nasilających objawy kliniczne choroby (na przykład pikantne przyprawy, potrawy marynowane i wędzone).

1 3 . Terapia lekowa

Ichoroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy związana z Helicobacter pylori(zgodnie z piątym porozumieniem moskiewskim) :

Wybór opcji leczenia zależy od obecności indywidualnej nietolerancji pacjentów na niektóre leki, a także wrażliwości szczepów Helicobacter pylori na leki.

W przypadku niepowikłanych wrzodów dwunastnicy, po zakończeniu leczenia eradykacyjnego można odstawić IPP.

W przypadku wrzodów żołądka i powikłanych wrzodów dwunastnicy zaleca się kontynuowanie stosowania IPP do czasu wygojenia się wrzodu.

Można również stosować leki zobojętniające kompleksowa terapia jako leczenie objawowe oraz w monoterapii – przed rozpoznaniem Helicobacter pylori i pomiarami pH.

Pierwsza liniaIterapii przeciw Helicobacter:

Pierwsza opcja.

Jeden ze standardowych inhibitorów pompy protonowej (omeprazol 20 mg, lanzoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg, esomeprazol 20 mg, rabeprazol 20 mg dwa razy dziennie) i amoksycylina (1000 mg dwa razy dziennie) w połączeniu z klarytromycyną (500 mg 2 razy dziennie ) lub josamycyna (1000 mg 2 razy dziennie) lub nifuratel (400 mg 2 razy dziennie) przez 10-14 dni.

Dodanie probiotyków do standardowej terapii przeciw Helicobacter w standardowej dawce przez 10-14 dni lub dłużej poprawia tolerancję antybiotyków, zwiększa skuteczność eradykacji Helicobacter pylori i przestrzeganie zaleceń przez pacjenta.

Opcja druga (terapia poczwórna).

Leki stosowane w opcji pierwszej (jeden z IPP w standardowej dawce, amoksycylina w połączeniu z klarytromycyną lub josamycyną lub nifuratel) z dodatkiem czwartego składnika - cytrynianu tripotasu bizmutu 120 mg 4 razy dziennie lub 240 mg 2 razy dziennie dziennie przez 10-14 dni.

Trzecia opcja (jeśli jesteś uczulony na leki) seria penicylin) - klasyczna terapia quadowa.

Opcja czwarta (zalecana tylko w sytuacjach, w których nie jest możliwa pełnoprawna terapia - wieloważna alergia na antybiotyki, współistniejąca patologia układu wątrobowo-żółciowego i kategoryczna odmowa pacjenta przyjmowania antybiotyków).

A. Dicytrynian trójpotasu bizmutu 120 mg 4 razy dziennie (lub 240 mg 2 razy dziennie) 30-40 minut przed posiłkiem i wieczorem przez 28 dni. W przypadku bólu krótki kurs PPI.

B. Jeden z inhibitorów pompy protonowej w standardowej dawce w połączeniu z 30% roztwór wodny propolis (100 ml dwa razy dziennie na pusty żołądek) przez 14 dni.

B. Jeden z inhibitorów pompy protonowej w standardowej dawce w połączeniu z alkalicznym napojem chlorkowo-wodorowęglanowo-węglanowo-sodowym lub chlorowo-wodorowęglanowym woda mineralna(150-200 ml trzy razy dziennie na 90 minut przed posiłkiem, odgazowany i podgrzany do 38°C) oraz probiotyki zawierające niektóre szczepy Lactobacillus acidophilus i Bifidobacterium spp., w standardowych dawkach przez okres jednego miesiąca (uwaga: spożycie alkalicznego chlorku dwutlenku węgla- picie wodorowęglanu sodu lub chlorku sodu woda mineralna w ciągu jednego miesiąca jest również możliwa jako terapia uzupełniająca standardowy schemat eradykacji).

D. Jeden z inhibitorów pompy protonowej w standardowej dawce w połączeniu z probiotykami zawierającymi określone szczepy Lactobacillus acidophilus i Bifidobacterium spp. w standardowych dawkach przez jeden miesiąc.

Opcja piąta (w przypadku zaniku błony śluzowej żołądka z achlorhydrią, potwierdzonej pH-metrią wewnątrzżołądkową).

Amoksycylina (1000 mg 2 razy dziennie) w połączeniu z klarytromycyną (500 mg 2 razy dziennie) lub nifuratelem (400 mg 2 razy dziennie) lub josamycyną (1000 mg 2 razy dziennie) i cytrynianem bizmutu trójpotasowego (120 mg 4 razy dziennie lub 240 mg 2 razy dziennie) przez 10-14 dni.

Druga linia terapii przeciw HelicobacterP przeprowadza się w przypadku braku eradykacji Helicobacter pylori po leczeniu pacjentów jedną z opcji leczenia pierwszego rzutu.

Opcja pierwsza (klasyczna terapia quadowa).

Jeden z IPP w standardowej dawce, dicytrynian tripotasu bizmutu 120 mg 4 razy dziennie, metronidazol 500 mg 3 razy dziennie, tetracyklina 500 mg 4 razy dziennie przez 10-14 dni.

Druga opcja.

Jeden ze standardowych dawek IPP, amoksycylina (500 mg 4 razy dziennie lub 1000 mg 2 razy dziennie) w połączeniu z lekiem nitrofuranowym: nifuratel (400 mg 2 razy dziennie) lub furazolidon (100 mg 4 razy dziennie), i cytrynian tripotasu bizmutu (120 mg 4 razy dziennie lub 240 mg 2 razy dziennie) przez 10-14 dni.

Trzecia opcja.

Jedno ze standardowych dawek IPP, amoksycylina (500 mg 4 razy dziennie lub 1000 mg 2 razy dziennie), lewofloksacyna (500 mg 2 razy dziennie) przez 10-14 dni.

Trzecia linia terapii przeciw Helicobacter. W przypadku braku eradykacji Helicobacter pylori po leczeniu lekami II rzutu, wybór terapii zaleca się dopiero po określeniu wrażliwości Helicobacter pylori na antybiotyki.

Specjalne instrukcje. Jeżeli w 10-14 dobie od rozpoczęcia leczenia wada wrzodziejąca utrzymuje się, jak wynika z kontrolnej esofagogastroduodenoskopii, zaleca się kontynuację terapii cytoprotekcyjnej dicytrynianem bizmutu trójpotasowego (120 mg 4 razy dziennie lub 240 mg 2 razy dziennie). i/lub PPI w dawce o połowę mniejszej przez 2-3 tygodnie. Wskazana jest także długotrwała terapia dicytrynianem trójpotasu bizmutu w celu poprawy jakości blizny pozawrzodowej i szybkiej redukcji nacieku zapalnego.

II. Ichoroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy niezwiązana z Helicobacter pylori

(Nieobecność Helicobacter pylori należy potwierdzić dwiema metodami: warunek obowiązkowy brak leczenia IPP, H2-blokerami, antybiotykami lub preparatami bizmutu przez miesiąc przed badaniem.)

Leki przeciwwydzielnicze: jeden z inhibitorów pompy protonowej (omeprazol 20 mg 2 razy dziennie, lanzoprazol 30 mg 1-2 razy dziennie, pantoprazol 40 mg 1-2 razy dziennie, esomeprazol 20-40 mg 1-2 razy dziennie, rabeprazol 20 mg 1-2 razy dziennie) lub H2-blokery (famotydyna 20 mg dwa razy dziennie) przez 2-3 tygodnie

Gastroprotektory: dicytrynian tripotasu bizmutu (120 mg 4 razy dziennie), sukralfat 0,5-1,0 g 4 razy dziennie, mizoprostol 200 mcg 4 razy dziennie - 14-28 dni

Leki zobojętniające można stosować w terapii kompleksowej w leczeniu objawowym oraz w monoterapii (przed badaniem pH i diagnostyką Helicobacter pylori).

Na wrzody stresowe główne środki terapeutyczne mają na celu zwalczanie hipowolemii, niedociśnienia, powikłania infekcyjne, niewydolność narządów, czyli z czynnikami przyczyniającymi się do powstawania wrzodów i występowania chorób przewodu pokarmowego. Głównym zadaniem jest zmniejszenie kwasowości soku żołądkowego i walka stagnacja w żołądku. W tym celu pacjentom w stanie krytycznym zakłada się sondę nosowo-żołądkową, co 2-3 godziny aspiruje się treść żołądkową i mierzy się jej pH. Jeżeli pH wyekstrahowanej zawartości wynosi poniżej 2,0, dodatkowo przepisuje się pozajelitowe inhibitory pompy protonowej (PPI). Konieczne jest osiągnięcie wzrostu pH w żołądku powyżej 5, co jest niezbędne w profilaktyce infekcji przewodu pokarmowego.

Na wrzody lecznicze Należy odstawić leki „wrzodziejące”, a jeśli nie da się ich wyeliminować, zastąpić je lekami mniej aktywnymi na błonę śluzową żołądka i dwunastnicy lub maksymalnie zmniejszyć dawkę dobową.

Sukces leczenia objawowe owrzodzenia endokrynologiczne zależy od tego, czy uda się zidentyfikować guz aktywny hormonalnie i radykalnie go usunąć oraz czy guz należy do zespołu MEN-1, czy też ma charakter sporadyczny. Obecnie rozszerzyły się możliwości zachowawczego leczenia owrzodzeń endokrynnych. Proponuje się wielomiesięczną terapię przy użyciu IPP w dawce 1,5-2,0 razy zwiększonej w porównaniu do dawek standardowych lub kombinacji IPP i H2-blokerów (omeprazol 40-60 mg rano, quamatel 40 mg na noc). Jeżeli wrzody żołądka i dwunastnicy są oporne na leczenie zachowawcze i nie ma możliwości usunięcia węzła nowotworowego, wykonuje się gastrektomię.

Z rozwijającym się OHSS na tle inne choroby narządów wewnętrznych ważne miejsce zajmuje kompleksowa terapia choroby podstawowej, walka z niedotlenieniem, zaburzeniami sercowo-naczyniowymi, niewydolność nerek itp.

Lista literacjeS

1. Grebenev A.L., Sheptulin A.A. Objawowe wrzody żołądka i dwunastnicy. W książce: Przewodnik po gastroenterologii: W 3 tomach / wyd. FI Komarow i A.L. Grebeneva. T. 1. Choroby przełyku i żołądka. M., 1995. s. 534-550.

2. Grigoriev P.Ya., Yakovenko A.V. Gastroenterologia kliniczna. - M.: MI A. - 2001.

3. Iwaszkin V.T., Sheptulin A.A., Baranskaya E.K. i inne Zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia choroby wrzodowej trawiennej (poradnik dla lekarzy). M., 2005. s. 32.

4. Kalinin, A.V., Loginov A.F. Objawowe wrzody żołądka i dwunastnicy // Pharmateka. - 2010. - nr 2. - s. 38-45.

5. Maev I.V., Samsonov A.A. Choroby dwunastnicy. M., 2005. C. 511.

6. Maev I.V., Samsonov A.A. Choroba wrzodowa żołądka. M., 2009. S. 428.

7. Mukhina N.A., Moiseeva V.S., Martynova A.I.. Choroby wewnętrzne: podręcznik w 2 tomach. --wyd. 2 - M.; GEOTAR-Melia, 2006.

8. Skvortsov V.V., Odintsov V.V. Aktualne zagadnienia w diagnostyce i leczeniu wrzodów żołądka i dwunastnicy // Alfabet medyczny. Szpital. - 2010 - nr 4. s. 13-17.

9. Standardy diagnostyki i leczenia chorób kwasozależnych i związanych z Helicobacter pylori (piąte Porozumienie Moskiewskie) // XIII Kongres NOGR. 12 marca 2013 r

Opublikowano na Allbest.ru

...

Podobne dokumenty

Charakterystyka wrzodów żołądka i dwunastnicy. Etiologia i patogeneza, klasyfikacja i cechy kliniczne choroby. Mechanizmy efekt terapeutycznyćwiczenia fizyczne na wrzody żołądka i dwunastnicy.

teza, dodana 25.05.2012

Podstawowe dane dotyczące wrzodów żołądka i dwunastnicy, ich etiologii i patogenezy, obrazu klinicznego, powikłań. Cechy diagnostyki. Charakterystyka kompleksu środków rehabilitacyjnych mających na celu powrót do zdrowia pacjentów z chorobą wrzodową.

praca na kursie, dodano 20.05.2014

Pojęcie, etiologia, patogeneza wrzodów żołądka i dwunastnicy, obraz kliniczny i objawy. Zasady diagnostyki, powikłania, schemat leczenia i kierunki profilaktyki. Zalecenia dotyczące ograniczania i przezwyciężania czynników ryzyka.

praca na kursie, dodano 29.06.2014

Klasyfikacja, patogeneza, obraz kliniczny i powikłania wrzodów żołądka i dwunastnicy. Diagnostyka i leczenie wrzodu trawiennego. Wpływ alkoholu na funkcje wydzielnicze i motoryczne żołądka. Intensywna opieka z krwawieniem z przewodu pokarmowego.

praca na kursie, dodano 03.11.2015

Etiologia i patogeneza choroby wrzodowej. Objawy kliniczne, diagnostyka i profilaktyka. Powikłania wrzodu trawiennego, cechy leczenia. Rola pielęgniarka w rehabilitacji i profilaktyce wrzodów żołądka i dwunastnicy.

praca na kursie, dodano 26.05.2015

Etiologia, klasyfikacja i patogeneza wrzodów żołądka i dwunastnicy. Badanie związku przyczynowo-skutkowego wrzodów żołądka i dwunastnicy ze środowiskowymi i biogeochemicznymi czynnikami ryzyka w mieście Kanasha w Czechach.

praca na kursie, dodano 29.05.2009

Cechy koncepcji wrzodów żołądka i dwunastnicy. Etiologia i patogeneza. Wpływ czynników neuropsychicznych na rozwój choroby.Działanie komórek okładzinowych błony śluzowej żołądka. Główne przyczyny wzrostu zachorowań.

historia medyczna, dodano 22.12.2008

Definicja wrzodu żołądka, jego czynniki sprawcze i predysponujące. Patogeneza wrzodów żołądka i dwunastnicy. Klasyfikacja wrzodu trawiennego. Formy kliniczne wrzody trawienne i cechy ich przebiegu. Ogólne zasady leczenie.

streszczenie, dodano 29.03.2009

Choroba wrzodowa jest problemem społeczno-ekonomicznym w krajach rozwiniętych. Czynniki etiopatogenetyczne choroby. Schemat patogenezy wrzodu trawiennego. Główne leki stosowane w leczeniu. Fizjoterapia i refleksologia wrzodów żołądka.

praca na kursie, dodano 17.06.2011

Etiologia i patogeneza wrzodów żołądka i dwunastnicy. Podstawowy Objawy kliniczne choroby. Przebieg choroby, dieta i rokowanie. Proces pielęgnowania i opieka. Praktyczne przykłady działań pielęgniarki w opiece nad pacjentem.

Historia i badanie fizykalne.

Obowiązkowe badania laboratoryjne

ogólna analiza krwi;
ogólna analiza moczu;
ogólna analiza kału;
badanie kału na krew utajoną;
poziom totalna proteina, albumina, cholesterol, glukoza, żelazo w surowicy krwi;
grupa krwi i czynnik Rh;
frakcyjne badanie wydzielania żołądkowego.

Obowiązkowe studia instrumentalne

FEGDS z pobraniem 4-6 biopsji z dna i krawędzi owrzodzenia, gdy jest on zlokalizowany w żołądku i z ich badaniem histologicznym;
USG wątroby, trzustki, pęcherzyka żółciowego.

Dodatkowe badania laboratoryjne

określenie infekcji Helicobacter pylori endoskopowy test ureazowy, metoda morfologiczna, test immunoenzymatyczny lub test oddechowy;
oznaczanie poziomu gastryny w surowicy.

Dodatkowe badania instrumentalne (jeśli wskazano)

pH-metria dożołądkowa;
ultrasonografia endoskopowa;
Badanie rentgenowskie żołądka;
Tomografia komputerowa.

Badanie laboratoryjne

Nie ma żadnych laboratoryjnych objawów patognomonicznych dla wrzodu trawiennego.

Należy przeprowadzić badania w celu wykluczenia powikłań, przede wszystkim krwawienia z wrzodów:

pełna morfologia krwi (dęb);
badanie kału na krew utajoną.

Instrumentalna diagnostyka wrzodów żołądka i dwunastnicy

FEGDS pozwala wiarygodnie zdiagnozować i scharakteryzować wadę wrzodziejącą. Dodatkowo FEGDS umożliwia monitorowanie jego gojenia, ocenę cytologiczną i histologiczną budowy morfologicznej błony śluzowej żołądka oraz wykluczenie złośliwy charakter owrzodzenia. W przypadku wrzodu żołądka należy pobrać 4-6 biopsji z dna i brzegów wrzodu, a następnie wykonać badanie histologiczne w celu wykluczenia obecności nowotworu.
Badanie RTG kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego pozwala również na wykrycie wady wrzodziejącej, jednak pod względem czułości i swoistości metoda RTG ustępuje metodzie endoskopowej.
Rentgenowskie oznaki wrzodów żołądka i dwunastnicy
- Objawem „niszowym” jest cień kontrastującej masy wypełniającej krater wrzodziejący. Sylwetka owrzodzenia jest widoczna z profilu („nisza konturowa”) lub z przodu na tle fałdów błony śluzowej („nisza ulgi”). Małe „nisze” są nie do odróżnienia pod fluoroskopią. Kontury małych owrzodzeń są gładkie i wyraźne. W przypadku dużych owrzodzeń kontury stają się nierówne z powodu rozwoju tkanki ziarninowej, gromadzenia się śluzu i skrzepów krwi. Reliefowa „nisza” ma wygląd trwałego okrągłego lub owalnego nagromadzenia kontrastującej masy na wewnętrznej powierzchni żołądka lub dwunastnicy. Pośrednimi objawami są obecność płynu w żołądku na czczo, przyspieszony postęp masy kontrastowej w okolicy owrzodzenia.
- Objaw „palca wskazującego” - w żołądku i opuszce pojawia się skurcz na poziomie wrzodu, ale po przeciwnej stronie procesu patologicznego.
Dożołądkowa pH-metria. W przypadku wrzodu trawiennego najczęściej stwierdza się wzmożoną lub zachowaną funkcję kwasotwórczą żołądka.
USG narządów jamy brzusznej w celu wykluczenia współistniejących patologii.

Wykrywanie Helicobacter pylori

Inwazyjna diagnostyka wrzodów żołądka i dwunastnicy

Wykonuje się co najmniej 5 biopsji błony śluzowej żołądka: po dwie z antrum i dna żołądka oraz jedną z kąta żołądka. Aby potwierdzić skuteczność eradykacji drobnoustroju to badanie wykonać nie wcześniej niż 4-6 tygodni po zakończeniu terapii.

Morfologiczne metody diagnostyki wrzodów żołądka i dwunastnicy

„Złoty standard” diagnostyki Helicobacter pylori- barwienie bakterii w skrawkach histologicznych błony śluzowej żołądka.

Metoda cytologiczna - barwienie bakterii w rozmazach-odciskach próbek biopsyjnych błony śluzowej żołądka według Romanovsky'ego-Giemsy i Grama (obecnie uważane za niewystarczająco informujące).
Metoda histologiczna - skrawki barwi się według Romanovsky-Giemsa, według Warthina-Starry'ego itp.

Metoda biochemiczna (szybki test ureazowy) - oznaczanie aktywności ureazy w próbce biopsyjnej błony śluzowej żołądka poprzez umieszczenie jej w płynnym lub żelowym podłożu zawierającym mocznik i wskaźnik. Jeśli jest obecny w biopsji H. pylori jego ureaza przekształca mocznik w amoniak, co zmienia pH podłoża, a co za tym idzie, barwę wskaźnika.

Metoda bakteriologiczna jest mało stosowana w rutynowej praktyce klinicznej.

Metoda immunohistochemiczna z wykorzystaniem przeciwciał monoklonalnych: charakteryzuje się większą czułością, ponieważ zastosowane przeciwciała selektywnie barwią H. pylori. Mało używany w rutynowej praktyce klinicznej do diagnozy H. pylori.

Nieinwazyjna diagnostyka wrzodów żołądka i dwunastnicy

Metody serologiczne: wykrywanie przeciwciał przeciwko H. pylori w surowicy krwi. Metoda ta jest najbardziej pouczająca podczas prowadzenia badań epidemiologicznych. Kliniczne zastosowanie testu jest ograniczone faktem, że nie różnicuje on historii infekcji od jej obecności H. pylori obecnie. Ostatnio pojawiły się bardziej czułe systemy, które pozwalają zdiagnozować eradykację poprzez zmniejszenie miana przeciwciał anty-Helicobacter w surowicy krwi pacjentów w standardowym okresie 4-6 tygodni za pomocą testu immunoenzymatycznego.
Badanie oddechowe - oznaczenie CO 2 w powietrzu wydychanym przez pacjenta, znakowanym izotopem 14 C lub 13 C, który powstaje pod wpływem ureazy H. pylori w wyniku rozkładu znakowanego mocznika w żołądku. Pozwala skutecznie zdiagnozować wynik terapii eradykacyjnej.
Diagnostyka PCR. Można zbadać zarówno próbkę biopsyjną, jak i kał pacjenta.

Z zachowaniem wszelkich zasad wykonywania technik i prawidłowej sterylizacji sprzętu endoskopowego, diagnostyka podstawowa H. pylori uzasadnia rozpoczęcie terapii anty-Helicobacter w przypadku wykrycia bakterii jedną z opisanych metod.

Diagnostyka wyników terapii eradykacyjnej H. pylori

Diagnozę dowolną metodą przeprowadza się nie wcześniej niż 4-6 tygodni po zakończeniu terapii przeciw Helicobacter.

Metoda referencyjna określania powodzenia terapii eradykacyjnej H. pylori stosuje się badanie oddechowe ze śniadaniem testowym mocznika znakowanego 14 C. W przypadku stosowania metod bezpośredniego wykrywania bakterii w materiale biopsyjnym (bakteriologiczna, morfologiczna, ureazowa) konieczne jest zbadanie co najmniej dwóch wycinków biopsyjnych z organizmu z żołądka i jedno z odbytu.

Metoda cytologiczna nie ma zastosowania do określenia skuteczności eradykacji.

Diagnostyka różnicowa, różnorodność objawów klinicznych choroby wrzodowej, powiązania anatomiczne i topograficzne narządów trawiennych, powszechność regulacji nerwowej i ich powiązania funkcjonalne stwarzają naturalne przesłanki do pojawienia się podobnych zespołów objawów klinicznych w chorobach różnych narządów jamy brzusznej i pewne trudności w diagnostyce różnicowej.

W praktyce chorobę wrzodową często trzeba różnicować z innymi chorobami żołądka i dwunastnicy, dróg żółciowych czy trzustki.

Przewlekłe zapalenie żołądka

Przewlekłe zapalenie żołądka w odróżnieniu od choroby wrzodowej charakteryzuje się większym nasileniem objawów dyspeptycznych. Często pojawia się uczucie ciężkości górna część brzuch i czucie szybkie nasycenie po zjedzeniu nawet niewielkiej ilości pokarmu, zgaga, odbijanie kwaśnej treści, zaburzenia stolca. Występuje monotonny przebieg, krótkie okresy zaostrzeń z mniej wyraźnym zespołem bólowym niż w przypadku choroby wrzodowej. Brak jest częstotliwości sezonowej i nasilenie bólu w trakcie choroby. Ogólny stan pacjentów nie jest szczególnie zaburzony. Nie można jednak wykluczyć zapalenia błony śluzowej żołądka, kierując się wyłącznie dolegliwościami pacjenta. Konieczne są wielokrotne badania rentgenowskie i endoskopowe, w których oprócz braku niszy ujawnia się charakterystyczna sztywność fałdów błony śluzowej żołądka i zmiany w jej reliefie.

Przewlekłe zapalenie żołądka i jelit

Przewlekłe zapalenie żołądka i jelit, jak również wrzód trawienny, może objawiać się bólem w okolicy nadbrzusza po jedzeniu. Ale bólom tym towarzyszy dudnienie jelit, a silny ból przy badaniu palpacyjnym określa się w okolicy pępka i poniżej. W kale wykrywa się dużą ilość produktów niepełnego trawienia pokarmu (włókna mięśniowe, tłuszcz obojętny, skrobia). Wśród objawów radiologicznych ważne są zmiany w błonie śluzowej żołądka, szybka ewakuacja kontrastu z jelita cienkiego i wczesne wypełnienie (w ciągu 2-3 godzin) jelita ślepego.

Zapalenie dwunastnicy i zapalenie odźwiernika

Zapalenie dwunastnicy i zapalenie odźwiernika często bardzo przypomina klinikę wrzód trawienny. W odróżnieniu od tych ostatnich charakteryzują się:

1) nasilenie ciągłego głodu i bólów nocnych ustępujących po jedzeniu oraz późne objawy dyspeptyczne;

2) przebieg przerywany z krótkimi okresami zaostrzeń, po których następują krótkie remisje. W badaniu RTG nie stwierdza się cech wrzodu, stwierdza się przerośnięte i nietypowo splecione fałdy błony śluzowej z ziarnistym reliefem. Wielokrotne badania i gastroduodenoskopia pozwalają na postawienie prawidłowej diagnozy.

Często należy różnicować chorobę wrzodową zapalenie okołodwunastnicze o etiologii niewrzodowej. Zwykle są następstwem choroby wrzodowej dwunastnicy, objawiającej się zespołem odźwiernika z obrazem klinicznym wrzodu trawiennego. Po zagojeniu się owrzodzenia z pozostałym zapaleniem okołodwunastnicy intensywność bólu maleje, staje się stała, a sezonowość zjawiska zanika. Niewrzodziejące zapalenie okołodwunastnicy może być spowodowane zapaleniem pęcherzyka żółciowego, uchyłkiem dwunastnicy, powikłanym stanem zapalnym lub owrzodzeniem oraz przewlekłym zapaleniem wyrostka robaczkowego. W przeciwieństwie do wrzodów trawiennych, takie zapalenie okołodwunastniczego objawia się ciągłym bólem w okolicy nadbrzusza i prawego podżebrza, nasilającym się po jedzeniu i promieniującym do pleców. Obserwuje się również odbijanie, nudności i uczucie ciężkości w nadbrzuszu. W ich diagnostyce bardzo pomocne jest badanie rentgenowskie, które ujawnia deformację opuszki, dwunastnicy, jej szybkie opróżnianie i brak bezpośrednich rentgenowskich cech choroby wrzodowej.

Rak żołądka

Rak żołądka, szczególnie w początkowej fazie może objawiać się różnorodnymi objawami klinicznymi i przypominać klinikę wrzodu trawiennego. Gdy guz jest zlokalizowany w okolicy odźwiernika, można zaobserwować silny ból i utrzymującą się wydzielinę żołądkową. Szczególnie trudna jest diagnostyka różnicowa nowotworów wrzodziejąco-naciekowych i pierwotnych wrzodziejących, którym mogą towarzyszyć typowe objawy choroby wrzodowej. W niektórych przypadkach wrzód żołądka swoim przebiegiem klinicznym może przypominać raka żołądka, np. z długotrwałym wrzodem zrogowaciałym z ciągły ból, zmniejszenie wydzielania soku żołądkowego i powstanie dużego nacieku zapalnego, stwierdzanego poprzez badanie palpacyjne jamy brzusznej. W przypadku raka żołądka najbardziej charakterystycznymi objawami są: krótki wywiad, starszy wiek chorych, skargi na ogólne osłabienie, zmęczenie, ciągły ból, małe uzależnienie od przyjmowania pokarmu. Wiele z nich ma anemię, zwiększone ESR i uporczywe ukryte krwawienie. Postacie wrzodziejąco-naciekowe charakteryzują się utrzymywaniem się objawów klinicznych i brakiem efektu zastosowanego leczenia. Fluoroskopia oprócz niszy ujawnia naciek i sztywność ściany żołądka, pękanie fałdów błony śluzowej i brak perystaltyki w dotkniętym obszarze otaczającym niszę. Decydujące znaczenie w diagnostyce różnicowej nowotworu i wrzodów żołądka mają badania dynamiki choroby, zdjęcia rentgenowskie, badania cytologiczne i gastroskopia z celowaną biopsją.

Choroba kamicy żółciowej i przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego

Choroba kamicy żółciowej i przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego często może imitować wrzód trawienny, objawiając się bólem w górnej części brzucha i zaburzeniami dyspeptycznymi. Charakterystyczną cechą jest to, że choroby dróg żółciowych częściej występują u kobiet, u osób z nadciśnieniem i otyłością. Nie mają okresowości zaostrzeń i codziennego rytmu bólu. Pojawienie się bólu po jedzeniu wynika głównie z charakteru spożywanego pokarmu (tłuste potrawy, mięso, jajka, potrawy pikantne, marynaty, grzyby). Ból pojawia się w różne terminy po jedzeniu i różnią się polimorfizmem - różną intensywnością i czasem trwania. Często mają charakter skurczowy, podobny do ataków (kolka) i są bardziej intensywne niż w przypadku wrzodu trawiennego. Ból zlokalizowany jest w prawym podżebrzu i promieniuje do prawego barku i łopatki. Okresowo może pojawić się żółtaczka.

W przypadku przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego czas zaostrzeń jest krótszy i zwykle określa się go na dni, natomiast w przypadku choroby wrzodowej - tygodnie, miesiące, ze stopniowym zmniejszaniem się ich nasilenia.

Obiektywne objawy obejmują powiększenie wątroby, ból palpacyjny i opukowy w prawym podżebrzu oraz w strefie żółciowo-trzustkowej. Ujawniają się pozytywne objawy Ortnera, Murphy'ego i objaw przeponowy. Wraz z zaostrzeniem zapalenia pęcherzyka żółciowego obserwuje się gorączkę, patologiczne zmiany w żółci, niewielki wzrost stężenia bilirubiny we krwi i urobiliny w moczu. Często występuje zmniejszenie wydzielania soku żołądkowego.

Kwestię ostatecznej diagnozy rozwiązuje się za pomocą prześwietlenia rentgenowskiego i badania endoskopowego żołądka, dwunastnicy i dróg żółciowych, które pomagają rozpoznać przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, które obserwuje się również u niektórych pacjentów i towarzyszy chorobie wrzodowej.

W takich przypadkach tę ostatnią należy różnicować z dyskinezami dróg żółciowych, które często towarzyszą chorobie wrzodowej dwunastnicy. W przeciwieństwie do zapalenia pęcherzyka żółciowego, w przypadku dyskinez podczas intubacji dwunastnicy nie zachodzą zmiany we wszystkich odcinkach żółci. Cholangiografia ujawnia zaburzenia motoryki pęcherzyka żółciowego, przewodów i zwieracza Oddiego. W miarę ustępowania zaostrzenia choroby wrzodowej objawy kliniczne dyskinez dróg żółciowych zanikają lub zmniejszają się.

Przewlekłe zapalenie trzustki

Przewlekłe zapalenie trzustki jej przebieg może przypominać wrzód trawienny. Przy nim, podobnie jak w przypadku choroby wrzodowej, ból w górnej części brzucha obserwuje się po jedzeniu na wysokości trawienia. Częściej jednak występują po tłustych potrawach, mają niepewny charakter, a w przypadku tworzenia się kamieni w przewodach trzustkowych stają się skurczowe. Ból jest zwykle zlokalizowany na lewo od linii pośrodkowej w górnej części brzucha, często okrężny, promieniujący do lewego barku i łopatki. Kiedy porównawczy lub głębokie palpacja tkliwość jest wykrywana na lewo od linii środkowej. U niektórych pacjentów występuje zwiększenie ilości diastazy w moczu, czasami cukromocz. Rozpoznanie przewlekłego zapalenia trzustki przy braku radiologicznych i endoskopowych objawów choroby wrzodowej potwierdza pankreatografia, badanie obrazowe trzustki i angiografia.

Przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego

Przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego w niektórych przypadkach może przypominać chorobę wrzodową żołądka. Wynika to z faktu, że w przypadku przewlekłego zapalenia wyrostka robaczkowego często obserwuje się ból w okolicy nadbrzusza po jedzeniu, co tłumaczy się obecnością odruchowego skurczu odźwiernika lub zapalenia okołodwunastniczego, który rozwinął się w wyniku rozprzestrzeniania się infekcji wzdłuż układ limfatyczny z okolicy krętniczo-kątniczej. W przeciwieństwie do wrzodów trawiennych, przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego ma historię ataku. ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, okresowość zaostrzeń krótkotrwałymi zjawiskami bólowymi, ich nasilenie podczas chodzenia i wysiłku fizycznego. Podczas badania palpacyjnego i perkusji określa się obszar silnego bólu w ograniczonym obszarze okolicy krętniczo-kątniczej. W przypadkach trudnych do zdiagnozowania pomocne jest badanie RTG układu żołądkowo-dwunastniczego i kąta krętniczo-kątniczego.

Uchyłki żołądka i dwunastnicy

Uchyłki żołądka i dwunastnicy często przebiegają bezobjawowo. Kiedy uchyłek osiąga duże rozmiary, pojawia się ból i uczucie ciężkości w okolicy nadbrzusza oraz wymioty. Jeśli choroba jest powikłana stanem zapalnym lub owrzodzeniem, obraz kliniczny może być bardzo podobny do obrazu wrzodu trawiennego. Ból obserwuje się po jedzeniu, okresowość zaostrzeń. Rozpoznanie w tych przypadkach może być trudne, decydujące znaczenie ma badanie RTG i gastroduodenoskopia.

Chorobę wrzodową należy różnicować z wrzodami objawowymi, których patogeneza jest związana z określonymi chorobami podstawowymi lub określonymi czynnikami etiologicznymi, np. stosowaniem NLPZ.

Wrzody objawowe, zwłaszcza polekowe, najczęściej rozwijają się ostro, czasami objawiając się krwawieniem lub perforacją przewodu pokarmowego. Obraz kliniczny zaostrzenia tych owrzodzeń zostaje zatarty, nie ma sezonowości ani okresowości choroby.

Wrzody żołądka i dwunastnicy w zespole Zollingera-Ellisona charakteryzują się wyjątkowo ciężkim przebiegiem, wieloraką lokalizacją i uporczywą biegunką. Podczas badania takich pacjentów ujawnia się gwałtownie zwiększony poziom wydzielania żołądkowego (szczególnie podstawowego), zawartość gastryny w surowicy krwi jest 3-4 razy wyższa niż normalnie. W diagnostyce zespołu Zollingera-Ellisona istotne są badania prowokacyjne (z sekretyną, glukagonem) oraz badanie ultrasonograficzne trzustki.

W przypadku wrzodów żołądka i dwunastnicy u pacjentów z nadczynnością przytarczyc, oprócz ciężkiego przebiegu częste nawroty oraz skłonność do krwawień i perforacji, charakterystyczne są oznaki wzmożonej funkcji przytarczyc: słabe mięśnie, ból kości, pragnienie, wielomocz. Rozpoznanie stawia się na podstawie badania zawartości wapnia i fosforu w surowicy krwi, obecności osteodystrofii nadczynności tarczycy, charakterystycznych objawów uszkodzenia nerek oraz zaburzeń neurologicznych.

Gruźlica żołądka

Gruźlica żołądka - jedna z rzadkich lokalizacji procesu gruźliczego. Zmiany patologiczne mogą objawiać się guzkami pojedynczymi lub prosówkowymi, rozlaną postacią hiperplastyczną, a częściej (do 80%) w postaci płaskich owrzodzeń powierzchownych lub małych głębokich owrzodzeń w kształcie krateru. Takie wrzody są często zlokalizowane w okolicy odźwiernika i antralu i często powodują zwężenie odźwiernika lub deformację żołądka. Klinicznie choroba objawia się bólem w okolicy nadbrzusza, ale mniej dotkliwym niż w przypadku wrzodu żołądka. Obserwuje się biegunkę i zmniejszone wydzielanie soku żołądkowego. U pacjentów często rozwijają się zmiany gruźlicze w płucach i innych narządach. Brak charakterystycznych objawów klinicznych i nietypowość zdjęcia RTG często powodują duże trudności w rozpoznaniu choroby, a dopiero badanie histologiczne wycinków biopsyjnych lub materiału operacyjnego pozwala na postawienie prawidłowego rozpoznania.

Limfogranulomatoza żołądka

Limfogranulomatoza żołądka odnosi się do rzadkie choroby Zajęcie żołądka częściej obserwuje się przy chorobie ogólnoustrojowej, rzadziej jako postać izolowaną. Formacje limfogranulomatyczne w ścianie żołądka charakteryzują się tworzeniem guzopodobnych węzłów wystających do światła żołądka lub powierzchownymi lub głębokimi owrzodzeniami. Obraz kliniczny izolowanej zmiany jest bardzo podobny do obrazu nowotworu lub owrzodzenia rogowaciejącego. Postacie wrzodziejące objawiają się bólem w nadbrzuszu, ukrytym lub obfitym krwawieniem. Typowe objawy to gorączka, osłabienie, utrata masy ciała, pocenie się i swędząca skóra. We krwi wykrywa się leukopenię z neutrofilią, eozynofilią i limfopenią. Ze względu na rzadkość występowania izolowanej limfogranulomatozy żołądka, specyfikę kliniki oraz zmiany morfologiczne w ścianie żołądka przypominające wrzód żołądka, rozpoznanie jest niezwykle trudne. Rozpoznanie stawia się na podstawie badania mikroskopowego wycinków biopsyjnych pobranych podczas fibrogastroskopii lub z resekowanego żołądka.

Duodenostaza

Duodenostaza - Jest to naruszenie funkcji ewakuacji motorycznej dwunastnicy. Może rozwijać się przy chorobach dróg żółciowych i trzustki, zapaleniu okołodwunastniczym lub być niezależną chorobą pochodzenia neurogennego.Objawia się okresowymi napadami bólu w okolicy nadbrzusza, przypominającymi ból wrzodu trawiennego. Jego charakterystycznymi cechami są: występowanie izolowanego obrzęku prawego podżebrza podczas ataku bólu, wymioty treścią żołądkową zmieszaną ze znaczną ilością żółci.

Rozpoznanie ustala się na podstawie badania rentgenowskiego, które stwierdza przekrwienie dwunastnicy i jej poszerzenie, zwężenie perystaltyki i antyperystaltykę, wsteczny zastój baru w żołądku i opóźnione opróżnianie.

Przepuklina przeponowa

Na przepukliny przeponowe, Podobnie jak w przypadku wrzodów trawiennych, pacjenci skarżą się na ból w okolicy nadbrzusza podczas lub po posiłku, bóle nocne, uczucie ciężkości w nadbrzuszu i zaburzenia dyspeptyczne. W niektórych przypadkach obserwuje się oczywiste lub ukryte krwawienie z przełyku i żołądka. Dolegliwości te są związane z rozwojem wrzodziejącego zapalenia przełyku i miejscowego zapalenia żołądka.

W przeciwieństwie do wrzodów trawiennych, przy przepuklinach przeponowych ból zlokalizowany jest wysoko w nadbrzuszu, w okolicy wyrostka mieczykowatego i za mostkiem. Nie ma ścisłej okresowości, ich intensywność i czas trwania są różne. Ból często promieniuje w górę i do tyłu – do pleców, do lewego barku. Typowe jest uczucie pieczenia za mostkiem lub wzdłuż przełyku podczas lub po jedzeniu. W diagnostyce różnicowej tych chorób decydujące znaczenie ma celowane badanie RTG klatki piersiowej i układu żołądkowo-dwunastniczego.

Przepuklina białej linii brzucha

Przepuklina białej linii brzucha w niektórych przypadkach może powodować ostry ból w okolicy nadbrzusza i zaburzenia dyspeptyczne, takie jak wrzód trawienny. U innych pacjentów przepuklina w nadbrzuszu może towarzyszyć chorobie wrzodowej, a choroba podstawowa nie jest rozpoznawana. Rozpoznanie różnicowe tych dwóch chorób po dokładnym zbadaniu pacjenta nie nastręcza trudności, jednak obecność przepukliny w nadbrzuszu zobowiązuje lekarza do przeprowadzenia badania rentgenowskiego żołądka i dwunastnicy, aby zapobiec błędom diagnostycznym i taktycznym przy decydując się na operację.

Dyskinezy jelitowe

Na dyskinezy jelitowe objawy kliniczne mogą być podobne do objawów choroby wrzodowej. Pacjenci skarżą się na ból w okolicy nadbrzusza lub w innej lokalizacji, zaburzenia dyspeptyczne. Charakterystycznymi objawami dyskinez powikłanych zapaleniem jelita grubego są: długotrwałe zaparcia w wywiadzie, okresowe zastępowanie zaparć „fałszywą” biegunką, uczucie niepełnego wypróżnienia. Często ból nie zależy od rodzaju przyjmowanego pokarmu, ulgę obserwuje się po oddaniu stolca i gazów. Obiektywne badanie ujawnia ból wzdłuż okrężnica, najczęściej poprzeczny, zstępujący i esowaty.

Badanie rentgenowskie ujawnia wyraźny skurcz tych części okrężnicy lub całkowity skurcz kolosa. Dyskinezy jelitowe i zapalenie okrężnicy mogą towarzyszyć chorobie wrzodowej trawiennej, jednak brak objawów choroby wrzodowej podczas fluoroskopii lub fibrogastroduodenoskopii przemawia za dyskinezą.

Diagnostyka różnicowa i zróżnicowane leczenie wrzodów żołądka i dwunastnicy. Diagnostyka wrzodu trawiennego powikłanego krwawieniem

Objawy

Wyniki badania fizykalnego

Metody instrumentalne

Metody laboratoryjne

Diagnostyka różnicowa

Wyślij swoją dobrą pracę do bazy wiedzy jest prosta. Skorzystaj z poniższego formularza

2. Epidemiologia

3. Etiologia i patogeneza

4. Obraz kliniczny

5. Diagnostyka: badania laboratoryjne i instrumentalne

7. Diagnostyka różnicowa

8. Objawowe owrzodzenia

9. Charakterystyka niektórych typów objawowych owrzodzeń

Objawowe owrzodzenia endokrynologiczne. Do objawowych wrzodów endokrynologicznych zalicza się wrzodziejące zmiany żołądka i dwunastnicy w przebiegu zespołu Zollingera-Ellisona (ZES) oraz nadczynność przytarczyc.

10. BHP przy chorobach narządów wewnętrznych

11. Cechy diagnozy OHSS

Tabela 2. Diagnostyka różnicowa wrzodów trawiennych i objawowych (po NLPZ).

12. Leczenie wrzodów żołądka i dwunastnicy

Podobne dokumenty

Obowiązkowe badania laboratoryjne

Obowiązkowe studia instrumentalne

Dodatkowe badania laboratoryjne

Dodatkowe badania instrumentalne (jeśli wskazano)

Badanie laboratoryjne

Instrumentalna diagnostyka wrzodów żołądka i dwunastnicy

Wykrywanie Helicobacter pylori

Inwazyjna diagnostyka wrzodów żołądka i dwunastnicy

Morfologiczne metody diagnostyki wrzodów żołądka i dwunastnicy

Nieinwazyjna diagnostyka wrzodów żołądka i dwunastnicy

Diagnostyka wyników terapii eradykacyjnej H. pylori

Jesteśmy w sieciach społecznościowych

Kategorie