GINEKOLOGINIS SEPSIS (ETIOPATOGENEZĖ, KLINIKA, DIAGNOSTIKA, GYDYMAS).
Sunki aborto komplikacija yra sunkus sepsis (septicemija, septikopemija).
Septicemija- ūmi liga, pasireiškianti sunkios intoksikacijos simptomais. Būdingi: prasideda iškart po operacijos, 40-41 C kūno temperatūra, pasikartojantys šaltkrėtis, oligurija, blauzdos raumenų ir sąnarių skausmas, širdies veiklos sutrikimas (žemas kraujospūdis, gleivinių cianozė, aritmija, padidėjęs dešinės širdies perkrovimas), blyški oda su žemišku atspalviu, petechinis bėrimas, toksinės kilmės viduriavimas, neurologiniai simptomai. Kraujo tyrime: neutrofilinė leukocitozė su poslinkiu į kairę, padidėjęs ESR, proteinemija, trombocitų skaičiaus sumažėjimas, anemijos padidėjimas. Liežuvis yra sausas, pilvas gali būti patinęs ir skausmingas. Vėliau padidėja blužnis ir kepenys.
Septikopemija kaip kita septicemijos stadija, pasižymi metastazavusių pūlingų židinių susidarymu įvairiuose organuose.
Klinikinis vaizdas charakterizuojamas aukštos temperatūros kūno, kartojasi šaltkrėtis, padidėjęs širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumas, tachipnėja (25-40 įkvėpimų per minutę), mikrocirkuliacijos sutrikimai (akrocianozė, šaltos galūnės, cianotiškos dėmės ant veido, hemoraginis petechinis bėrimas). Gali pasireikšti septinė pneumonija ir endokarditas. Jei sukėlėjas yra anaerobai, greitai atsiranda gelta ir anurija. Tiriant kraują nustatomas sumažėjęs hemoglobino kiekis, eritrocitai, neutrofilinis pokytis kraujo formulėje, leukocitozė, toksinis neutrofilų granuliuotumas, poikilocitozė, anizocitozė, padidėjęs ESR, hipoproteinemija, hipoalbuminemija, hemostazės sistemos sutrikimai.
Gydymas kartu: ABT, infuzija, desensibilizuojanti terapija, širdies vaistų, gliukokortikoidų įvedimas.
Operacijos (gimdos pašalinimo) indikacijos:
septinis šokas sepsio fone, pyosactosalpinx, kiaušidžių abscesas, tubo-kiaušidžių abscesas, peritonitas, anaerobinis sepsis, gimdos sienelių nekrozė (įdėjus į jos ertmę cheminių medžiagų su nusikalstamu abortu).
anaerobinis sepsis. Sukėlėjas yra Gramo (-) bacila, kuri formuoja sporas ir gamina egzotoksiną. Klinikiniame paveiksle vyrauja simptomai, susiję su dujų susidarymu ir audinių tirpimu. Atsiranda klasikinė simptomų triada: sunki gelta su bronziniu odos atspalviu, oligo- ir anurija (šlapimas mėsos nuosėdų spalvos), rodanti ūminį inkstų nepakankamumą. Sergant anaerobiniu sepsiu, būtina nedelsiant kiuretuoti gimdos ertmę, įtarus peritonitą ar gimdos gangreną, nurodoma histerektomija. Pacientui suleidžiamas polivalentinis antigangreninis serumas, plataus veikimo spektro antibiotikai, skiriama infuzinė-transfuzinė terapija. Pacientai, kuriems nustatyta anaerobinio sepsio diagnozė, reikalauja griežtos izoliacijos ir priežiūros.
INFEKCINIS-TOKSINIS ŠOKAS (INS) GINEKOLOGIJOJE(ETIOPATOGENEZĖ, KLINIKA, DIAGNOSTIKA, GYDYMAS).
Tarp įvairių šoko tipų infekcinis-toksinis šokas užima trečią vietą, tačiau pagal mirtingumą užima pirmąją vietą (mirštamumas nuo šio šoko 60 proc.).
Mikrocirkuliacijos pažeidimas- pagrindinė TSS patogenezė. Šie sutrikimai yra susiję: 1) su patekimu į kraują didelis skaičius mediatoriai, veikiantys prieš- ir pokapiliarų tonusą, prisidedantys prie šuntų atsivėrimo ir pablogėjusio pralaidumo (citokinai: naviko nekrozės faktorius, interleukinas-1, itreferonas); 2) reikšmingai pažeidžiant bendrą kraujo būklę ir jo reologines savybes, išsivysto trombohemoraginis sindromas.
TSS diagnozavimo kriterijai yra:
1. Chirurgija, atlikta per artimiausias 48 valandas arba esant septinei būklei.
2. Hipertermija virš 38 C, šaltkrėtis po operacijos, abortas.
3. Eritrodermija (difuzinė arba padų), pereinanti į galūnių epitelio desquamation.
4. Gleivinių pažeidimai - konjunktyvitas, burnos ir ryklės gleivinės hiperemija, makštis, išskyros iš makšties.
5. Arterinė hipotenzija (nesusijusi su kraujo netekimu) – sistolinis kraujospūdis žemiau 90 mm Hg, ortostatinis kolapsas ir sutrikusi sąmonė.
6. Dauginio organų nepakankamumo sindromas (VT – pykinimas, vėmimas, viduriavimas; CNS – sutrikusi sąmonė be židininių neurologinių simptomų; inkstai – oligurija, kepenys – padidėjęs bilirubino kiekis, fermentų aktyvumas; plaučiai – ARDS, tachipnėja; CVS – miokardo išemija, sutrikusi mikrocirkuliacija). .
Klinikinis ITSH vaizdas. Klinikinė šoko eiga apima 3 fazės: 1).Šilta normotonija (kliniškai nenustatyta). 2) . Šilta hipotenzija („šilta“ arba hiperdinaminė fazė). Temperatūros kilimas, hiperventiliacija, padidėjęs pulso slėgis ir padidėjęs širdies tūris, dusulys. Ši šoko fazė trunka nuo 30 minučių iki 16 valandų. 3) . Šalta hipotenzija („šalta“ arba hipodinaminė fazė). Jis vystosi veikiant hipoksemijai, kardiodepresiniams bakteriniams veiksniams, citokinams, endorfinams. Blyškus oda, padengtas lipniu šaltu prakaitu, marmurinis odos raštas.
Intensyvią TSS terapiją kartu atlieka gydytojas reanimatologas ir akušeris-ginekologas, nuolat stebint kūno temperatūrą, odos būklę, kvėpavimo dažnį, pulsą, kraujospūdį, CVP, valandinę diurezę, hematokritą, baltymus, elektrolitus, rūgščių ir šarmų sudėtį. plazma, krešėjimo sistemos būklė, bilirubino kiekis kraujyje. Seka gaivinimas nustatoma pagal formulę: VIP - PhS: V - ventiliacija, I - infuzinė terapija, P - širdies išstumiamo kiekio ir kraujospūdžio palaikymas, Ph - farmakoterapija (ABT), S - specifinė terapija (pūlingo židinio pašalinimas).
Nurodoma skubi histerektomija: 1. Įtarimas dėl gimdos perforacijos, kraujo ar pūlių, gautų pradūrus užpakalinę forniksą. 2. Jei gimdos prieduose pūlingas procesas, pilvaplėvės dirginimo požymių padidėjimas. 3. Kada anaerobinė infekcija. 4. Progresuojantis fibrinogeno, trombocitų kiekio mažėjimas, ūminis inkstų nepakankamumas, klinikinio poveikio nebuvimas intensyvi priežiūra surengtas per 4-6 valandas.
- tai sisteminė moterų urogenitalinės sistemos ir pieno liaukų infekcijų komplikacija, kuri išsivystė nėštumo metu, vaisiaus išstūmimo metu ir pogimdyminiu (poabortiniu) laikotarpiu. Tai pasireiškia sunkia bendra būkle, didėjančiu silpnumu, karščiavimu, širdies plakimu, dusuliu, kraujospūdžio sumažėjimu. Jai progresuojant, sąmonės drumstis, sunkus kvėpavimas, staigus sumažėjimas atskirto šlapimo tūris. Diagnozė nustatoma remiantis fizinės apžiūros, ultragarso, laboratorinių kraujo tyrimų duomenimis. Gydymas kompleksinis: chirurginis abscesų šalinimas, antibiotikų terapija, intensyvi terapija.
TLK-10
O75.3 Kitos infekcijos gimdymo metu
Bendra informacija
Akušerinis sepsis (pogimdyminė karštligė) yra gyvybei pavojinga būklė, kuriai būdingi hemodinamikos, medžiagų apykaitos, kraujo krešėjimo sutrikimai, daugybinis organų nepakankamumas ir atsirandantis kaip atsakas į infekcinis uždegimas lyties ir šlapimo organuose, taip pat pieno liaukoje nėštumo, gimdymo ir pogimdyminiu laikotarpiu. Pasenęs sepsio sinonimas „kraujo apsinuodijimas“ dabar yra nesvarbus: infekcinio agento prasiskverbimas į kraują nėra būtina sąlyga septinio proceso vystymasis - bakteriemija registruojama tik 50% pacientų. Sepsis išsivysto vienai iš 5000 nėščių moterų ir gimdymo metu, 10% atvejų jį lydi septinis šokas, o gimdyvių mirtingumo struktūroje ligos dalis yra 12%. 44% atvejų sepsis fiksuojamas nėštumo stadijoje (tolygiai pasiskirstant nėštumo laikotarpiu), 10% - gimdant, 46% - pogimdyminiu laikotarpiu.
Priežastys
Akušerinis sepsis visada yra antrinis, jo šaltinis – vietinė infekcija. Pagrindiniai pūlingų-uždegiminių ligų sukėlėjai yra oportunistinės floros atstovai (piogeninis streptokokas, B grupės streptokokas, Staphylococcus aureus, coli, Klebsiella, Proteus, Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroid, Candida grybelis), dažniausiai gyvena apatinėse urogenitalinės srities ir žarnyno dalyse ir sukelia patologiją tik veikiant tam tikriems veiksniams. Pagrindinės infekcijos priežastys ir šaltiniai yra šie:
- Chirurgija ir audinių trauma. Žaizdos paviršius tarnauja kaip infekcijos vartai ir prisideda prie reikšmingo vietinio imuniteto sumažėjimo. Pūlingas procesas gali atsirasti dėl cezario pjūvio, ankstyvo vaisiaus vandenų išsiskyrimo (su neteisinga padėtis vaisius, daugiavaisis nėštumas), plyšimai ir chirurginės intervencijos į tarpvietę, gautos gimdymo metu.
- Terapinės ir diagnostinės manipuliacijos. Sukėlėjas perduodamas kontaktuojant su pasėtu instrumentu, be to, susidaro tyrimo metu gautos mikrotraumos palankiomis sąlygomis dėl limfo- ir hematogeninės infekcijos. Rizikos veiksnių grupėje - gimdos kaklelio cerklažas, amniocentezė, kordocentezė, šlaplės kateterizacija, apvaisinimas in vitro, dauginis makšties tyrimai gimdymo metu.
- Fiziologiniai pokyčiai, kuriuos sukelia nėštumas. Auganti gimda suspaudžia ir išstumia aplinkines anatomines struktūras, o progesteronas mažina lygiųjų raumenų tonusą. Šie veiksniai sukelia urodinamikos sutrikimus ir sudaro prielaidas gestaciniam pielonefritui ir urosepsiui išsivystyti.
- Stagnacija Motinos pienas . Dėl laktostazės aktyviai dauginasi stafilokokai, sukeliantys mastitą. Pieno nutekėjimo pažeidimas yra pagrindinė pogimdyminių abscesų ir flegmonų priežastis.
Kitoje pusėje, pūlingi procesai gali komplikuotis sepsiu tik tuo atveju, jei imuninis atsakas yra hipo- arba hiperreaktyvus. Funkciniai sutrikimai Imuninė sistema sukelti padidėjusį oportunistinių mikroorganizmų aktyvumą ir patologinės reakcijos į pūlingą uždegimą susidarymą. Rizikos veiksniai yra nutukimas, cukrinis diabetas, mažakraujystė, ūmūs ir lėtiniai uždegimai (lyties organų ir ekstragenitaliniai), netinkama mityba, amžius virš 35 metų.
Patogenezė
Didžiulį audinių pažeidimą dėl infekcijos lydi nuolatinis arba periodiškas uždegiminio atsako mediatorių išsiskyrimas į kraują, o tai išsekina imuninės sistemos reguliavimo funkciją ir sukelia daugybę nekontroliuojamų reakcijų tolimuose organuose ir audiniuose. Dėl to pažeidžiamas endotelis, pablogėja mikrocirkuliacija (perfuzija), sumažėja deguonies pernešimas. Dėl šių pokyčių pažeidžiamas homeostatinis reguliavimas, išsivysto ūminis dauginio organų nepakankamumo sindromas (MODS) ir DIC.
Miokardo skilveliai išsiplečia, sumažėja širdies tūris, kraujagyslių tonusas. Plaučiuose susidaro atelektazė, išsivysto kvėpavimo distreso sindromas. Dėl sumažėjusio cirkuliuojančio kraujo tūrio (BCC) ir hemostatinių sutrikimų pablogėja mikrocirkuliacija. inkstų audinys ir žievės sluoksnio aprūpinimas krauju, vėliau – ūminis funkcinis nepakankamumas. Kepenyse sutrinka medžiagų apykaitos procesai, o dėl nepakankamo kraujo tiekimo susidaro nekrozinės zonos. Hipoperfuzija sukelia patologinį žarnyno gleivinės pralaidumą, kai į žarnyną išsiskiria toksinai ir mikroorganizmai. Limfinė sistema, dėl išemijos ant virškinamojo trakto sienelių susidaro stresinės opos. Pažeidimas medžiagų apykaitos procesai o smegenų mikrocirkuliacija lemia neurologiniai sutrikimai.
klasifikacija
Akušerinis sepsis klasifikuojamas pagal skirtingus kriterijus: pagal patogeną, pagal metastazinį išplitimą (septicemija, kuriai būdingas tik pirminis židinys, ir septikopemija – pūlingų kitų audinių ir organų patikrinimai) arba pagal. klinikinė eiga. Šiuolaikinėje akušerijoje buvo priimta klasifikacija, kuri atspindi nuoseklius sisteminio uždegiminio atsako formavimo etapus:
- Sisteminio uždegiminio atsako sindromas(SVO). Sepsinės būklės pranašas yra sisteminė reakcija į bet kokios etiologijos uždegiminį procesą. Jis nustatomas esant uždegiminei ligai ir remiantis bent dviem klinikinės apraiškos SIRS: tachikardija, tachipnėja arba hiperventiliacija, hipo- ar hipertermija, leukocitozė (leukopenija) arba nesubrendusių neutrofilų kiekio padidėjimas. 12% pacientų, sergančių sepsiu, SIRS požymių nėra.
- Sepsis. Patologinis sisteminis atsakas į pirminę ar antrinę infekciją. Diagnozė nustatoma esant infekciniam židiniui arba pagal patvirtintą bakteriemiją ir ūmiai išsivysčiusius dviejų ar daugiau organų funkcinio nepakankamumo (MOD) požymius.
- Septinis šokas. Ekstremali patologinės reakcijos forma. Lydimas ryškus, atkaklus, prastai prisitaikantis medicininė korekcija hipotenzija ir sutrikusi perfuzija.
Akušerinio sepsio simptomai
Pogimdyminis sepsis pasireiškia antrą ar trečią dieną po vaisiaus išstūmimo, kai atsiranda pūlingos išskyros, bendra intoksikacija (tachikardija, dusulys, silpnumas, apetito praradimas, kartais vėmimas ir viduriavimas) ir karščiavimu iki 39-40 °. C su šaltkrėtis. Hipertermija paprastai yra stabili, tačiau gali būti formų, kai paros temperatūra palaipsniui didėja arba smarkiai svyruoja, ir retai gali pasireikšti šaltkrėtis. Pastebimas pilvo ar pieno liaukų skausmas, gali būti užregistruoti generalizuoti bėrimai. Simptomų sunkumas ir ligos trukmė skiriasi priklausomai nuo klinikinės eigos formos.
Esant žaibiniam akušeriniam sepsiui, simptomų padidėjimas būdingas dienos metu, su ūminė forma klinikinis vaizdas atsiskleidžia per kelias dienas. Poūmioje formoje požymiai yra mažiau ryškūs, procesas vystosi savaites. Chroniosepsis yra menkai apibūdintas ryškūs pokyčiai(mažo laipsnio karščiavimas, padidėjęs prakaitavimas, galvos skausmas ir galvos svaigimas, mieguistumas, viduriavimas) ir lėta eiga daugelį mėnesių. Pasikartojanti forma yra susilpnėjimo (remisijos laikotarpiai be pastebimų apraiškų) ir paūmėjimų (laikotarpiai su ryškiais simptomais) serija ir būdinga septikopemijai, kai būklė pablogėja dėl pasikartojančių antrinių abscesų susidarymo epizodų.
Nesant gydymo, padidėja organizmo intoksikacija ir išsivysto sunki forma su šoko sindromu. Ankstyvoje („šiltoje“) fazėje progresuoja silpnumas, pastebimas galvos svaigimas. Tuo pačiu metu temperatūra sumažėja iki normalių ar subfebrilo verčių, padidėja tachikardija. Gleivinės ir nagų guoliai tampa melsvi, oda hiperemija. Stebimas susijaudinimas, sąmonė gali būti aiški arba sutrikusi, dažnos psichozės, haliucinacijos. Vidutinė ankstyvosios stadijos trukmė yra 5-8 valandos, rečiau - iki dviejų dienų. Gramneigiamos infekcijos atveju ši fazė gali trukti kelias minutes.
Vėlyvoji („peršalimo“ stadija) pasižymi širdies plakimo padažnėjimu arba susilpnėjimu, pereinamuoju į bradikardiją, temperatūros kritimu žemiau normos ir dideliu kvėpavimo pasunkėjimu. Nerimas ir jaudulys sustiprėja, tada užleidžia vietą adinamijai, sąmonė aptemsta. Oda įgauna žemišką atspalvį, pasidengia lipniu šaltu prakaitu, ant kojų atsiranda cianotiškai marmurinis raštas, ypač ryškus kelių srityje. Vystosi oligurija, kartais atsiranda gelta.
Ypač sunki eiga ir šalia specifinės savybės skiriasi anaerobinis sepsis, susijęs su gimdos gangrena. Liga progresuoja žaibišku greičiu arba ūmiai, kartu su stipriu nenumaldomu skausmu apatinėje pilvo dalyje, krepitu ir padidėjusiu skausmu apčiuopiant gimdą, iš makšties išeina dujos ir nemalonus skystis su oro burbuliukais, bronzinė odos spalva, rudas šlapimas. . Septinio šoko reiškiniai pasireiškia jau pačioje ligos pradžioje.
Komplikacijos
Ūminį periodą išgyvenusiems pacientams gali išsivystyti sunki, dažnai mirtina komplikacija – superinfekcija. Žymus paciento gyvenimo kokybės pablogėjimas ar mirtis dažnai sukelia kitas sepsio pasekmes: negrįžtamus organų pokyčius inkstuose, kepenyse, plaučiuose, širdyje, smegenyse, susijusius su išemija ar pūlingomis metastazėmis, perforaciją ir kraujavimą iš virškinimo trakto stresinių opų, arterijų tromboembolija ir flebotrombozė. Sepsis nėščioms moterims gali sukelti priešlaikinį gimdymą, vaisiaus mirtį, encefalopatiją ir gimusio vaiko cerebrinį paralyžių.
Diagnostika
Akušerinio sepsio diagnostikoje dalyvauja akušeris-ginekologas, terapeutas, reanimatologas, mikrobiologas, komplikuotoms formoms prireikia nefrologo, kardiologo, neurologo, hepatologo. Ginekologinės apžiūros ir bendros apžiūros metu septinę būklę galima įtarti dėl pūlingo uždegimo židinio dubens organuose ar pieno liaukoje bei SIRS požymių. Atliekami šie tyrimai:
- Patogeno apibrėžimas. Kultūrinė kraujo ir makšties tepinėlių analizė gali nustatyti infekcijos sukėlėją ir pasirinkti veiksmingas vaistas infekcijai gydyti. Bakteremija patvirtina septinio proceso buvimą. Nesant bakteriemijos, atliekamas prokalcitonino tyrimas, siekiant atskirti vietinę ir generalizuotą infekciją.
- Instrumentinis tyrimas. Mažojo dubens ir inkstų ultragarsas patvirtina (atskleidžia) pirminio pūlingo židinio buvimą urogenitaliniuose organuose. Pilvo organų echoskopija, krūtinės ląstos rentgenograma, echokardiografija gali aptikti antrinius abscesus kepenyse, plaučiuose, širdyje.
- Klinikiniai ir biocheminiai kraujo tyrimai. Bendra analizė kraujas nustato leukocitozę, leukopeniją, poslinkį leukocitų formulė kairėje - vertės, netiesiogiai patvirtinančios septinę būklę. Biocheminių tyrimų duomenys rodo vandens ir elektrolitų pusiausvyros bei inkstų ir kepenų funkcijų pažeidimus. Kraujo dujų analizė atskleidžia rūgščių ir šarmų pusiausvyros pažeidimus ir kvėpavimo takų sutrikimas. Pagal koagulogramos rezultatus nustatomi kraujo krešėjimo sutrikimai. Plazmos laktato tyrimas gali aptikti audinių hipoperfuziją ir įvertinti šoko sunkumą. Imunograma liudija apie imuninės veiklos sutrikimus.
Akušerinis sepsis turėtų būti atskirtas nuo preeklampsijos, amniono embolijos ir plaučių embolijos, ūminės infekcijos(sunkus gripas, bruceliozė, šiltinė, maliarija, miliarinė tuberkuliozė), ūminis pankreatitas, leukemija, limfogranulomatozė. Dėl diferencinė diagnostika gali prireikti kardiochirurgo, infekcinių ligų specialisto, ftiziatro, onkohematologo konsultacijos.
Akušerinio sepsio gydymas
Gydomosios priemonės atliekamos ginekologinio ar stebėjimo akušerijos skyriaus sąlygomis, pacientai, sergantys sunkiomis sepsio formomis, perkeliami į intensyviosios terapijos skyrių. Gydymas yra kompleksinis, apimantis chirurginius ir konservatyvius metodus, skirtas kovai su infekcija ir koreguoti gyvybines funkcijas:
- Infuzinė terapija. Gydymas numato homeostatinių sutrikimų (hipotenzijos, koagulopatijos, rūgščių-šarmų ir vandens-druskų apykaitos sutrikimų, BCC trūkumo) korekciją, audinių perfuzijos atkūrimą, detoksikaciją. Šiems tikslams įvedami druskos ir koloidiniai tirpalai, albuminas, krioplazma, inotropai ir vazopresoriai.
- Antibakterinis gydymas. Juo siekiama sunaikinti infekcijos sukėlėją, kad būtų užblokuotas uždegiminis kaskadas. Pradinis gydymas apima plataus veikimo spektro vaistų derinio įvedimą į veną. Išskyrus patogeną, pradedamas gydymas etiotropiniais antibiotikais.
- Chirurgija. Pūlingų židinių pašalinimas padidina intensyvios terapijos efektyvumą ir pagerina prognozę. Gydymas apima pirminių ir antrinių židinių reabilitaciją – abscesų atidarymą ir ištuštinimą, kiuretą, vakuuminę aspiraciją arba gimdos pašalinimą (histerektomija).
Jei reikia, atliekama dirbtinė plaučių ventiliacija, paciento enterinė mityba. Papildomi metodai intensyvioji terapija apima kortikosteroidų vartojimą, chirurginę detoksikaciją (, hemosorbciją, hemofiltraciją) po chirurginio supūliavimo gydymo, imunoterapiją.
Prognozė ir prevencija
Įjungta ankstyvosios stadijos kai neišsivysto ryškūs MODS požymiai, nuolatinė hipotenzija ir DIC, prognozė yra palanki. Išsivysčius septiniam šokui, mirtingumas gali siekti 65% (vidutiniškai – 45%). Prevenciniai veiksmai susideda iš savalaikio uždegiminių ligų gydymo (tiek planavimo stadijoje, tiek nėštumo metu), kovos su bendruomenės intervencijomis (intrauterinėmis ir makšties manipuliacijomis, nusikalstamais abortais, gimdymais namuose), racionalaus profilaktinio antibiotikų terapijos chirurginių intervencijų metu, gera mityba, gliukozės kiekio kraujyje stabilizavimas sergant cukriniu diabetu.
Jo sukėlėjai gali būti auksinis stafilokokas, streptokokas, E. coli, pneumokokas ir kt. Sepsio šaltinis kartais būna žaizda ar uždegiminis procesas skirtinga lokalizacija. Kartais infekcijos priežastis nerandama (kriptogeninis sepsis). Didelį vaidmenį sepsio vystymuisi atlieka mikrobinis faktorius, jo toksinai ir toksinės medžiagos, susidarančios audinių irimo metu. Sepsis išsiskiria sukėlėju – stafilokokiniu, streptokokiniu, gonokokiniu ir kt.; Autorius etiologinis veiksnys- žaizdos, uždegiminės, pooperacinės, kriptogeninės; pagal pirminio židinio lokalizaciją – chirurginis, ginekologinis, urologinis.
Yra piemija, septicemija ir septikopemija. Piemija yra sepsio rūšis, kai kraujyje ir organizmo audiniuose yra infekcijos židinių (dažnai metastazavusių). Sergant septicemija, pagrindinį vaidmenį atlieka toksinai, kurie sukelia degeneraciniai pokyčiai kūno audiniuose. Septikopsimija yra mišri forma, kai yra ir piemija, ir septicemija.
Yra du pagrindiniai sepsio tipai: su metastazėmis ir be jų.
Ginekologinio sepsio simptomai, taip pat kitos etiologijos sepsis, yra pakitimai nervų sistema(centrinis, periferinis, autonominis): susijaudinimas, dirglumas, kartais letargija, raumenų skausmas, nemiga ar mieguistumas; kūno temperatūros padidėjimas iki 40 ° C su šaltkrėtis, nedidelis ir greitas pulsas, temperatūros ir pulso neatitikimas, kraujospūdžio sumažėjimas; parenchiminių organų (kepenų, inkstų, širdies) pokyčiai; kepenų, blužnies padidėjimas, specifinio šlapimo tankio pokytis (hipoizostenurija), toksinės geltos atsiradimas, baltymų kiekis šlapime, granulių ir hialino cilindrai; pokyčiai kraujyje: padidėja ESR, sumažėja hemoglobino kiekis; leukocitozė, leukocitų formulės poslinkis į kairę; disfunkcija virškinimo trakto- sumažėjęs apetitas, gastritas, sumažėjusi skrandžio, kasos sekrecija, vidurių užkietėjimas, kartais viduriavimas; bendras sunkios būklės, tapyba infekcinė liga su stipria dehidratacija, su euforija. Klinikinis vietinio židinio vaizdas šiek tiek ištrintas, nors makšties tyrimas atskleidžia charakteristikos ginekologinė liga. Sepsio eiga gali būti žaibinė, ūminė, poūmė, lėtinė ir pasikartojanti. Esant žaibinei eigai, mirtis gali ištikti 1 dieną, lėtine - liga trunka mėnesius. Metastazavusioje formoje sepsio eiga dažniausiai būna sunkesnė.
Ginekologinio sepsio gydymas turi būti patogenetinis ir etiologinis. Norint normalizuoti vandens, mineralų ir baltymų apykaitą, skiriama 500 ml 5% gliukozės tirpalo, 500 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo, B ir K grupės vitaminų, širdį veikiančių medžiagų, askorbo rūgšties. Skiriami migdomieji, skausmą malšinantys vaistai. Mityba yra kaloringa, pirmuoju periodu (jautrinimas ar intoksikacija) – parenterinis, antruoju periodu (desensibilizacijos arba sveikimo laikotarpis) – kaloringas, gerai virškinamas maistas. Vietinis šios ginekologinės ligos gydymas yra įprastas.
Bendrieji ginekologinio sepsio gydymo principai yra šios: priešuždegiminis gydymas; dekongestanto terapija, padedanti atkurti žarnyno judrumą; detoksikacijos priemonės; širdies ir kraujagyslių sistemos, organizmo apsauginių mechanizmų palaikymas ir stimuliavimas. Priešuždegiminis gydymas sumažinamas iki uždegimo židinio pašalinimo, net esant sepsiui, ir iki peritoninės dializės nustatymo. Dializei naudojamas toks tirpalas: įpilama 30 g gliukozės, 160 g natrio chlorido, 10 g natrio bikarbonato, 4 g kalio chlorido, 2 g kalcio chlorido, 1 g mononatrio fosfato, 2 g magnio chlorido. iki 20 litrų izotoninio natrio chlorido tirpalo. Į kiekvieną 2 litrus paruošto tirpalo pridedama 1000 vnt. heparino, 200 tūkstančių vienetų penicilino ir streptomicino.
Naudojami plataus spektro antibiotikai. Sergant ginekologiniu sepsiu, pasiteisino monomicinas, neomicinas, kanamicinas, tetraoleanas, streptomicinas, tetraciklinas, gentamicino sulfatas ir kt. sulfatų vaistai- etazolas, per pirmąsias 3 dienas - kortikosteroidai didelėmis dozėmis (hidrokortizonas 600-900 mg 1 kartą per dieną).
Antiedeminė terapija apima 10 ml 2,4% aminofilino tirpalo įvedimą kas 4 valandas (6 kartus), 30–40 ml manitolio 2 kartus per dieną. Iš žarnyno motoriką skatinančių priemonių – 2 ml 0,2 % aceklidino tirpalo 2–3 kartus per dieną, 0,5–1 ml 0,5 % prozerino tirpalo 2 kartus per dieną, 2 ml tiamino 3 kartus per dieną, pentaminas. (at maksimalus slėgis ne mažesnis kaip 110 mm Hg. str.), krapų vandens 1 valgomasis šaukštas 4 kartus per dieną.
Nuo antihistamininiai vaistai paskirti 2 ml 2,5% diprazino tirpalo 4 kartus per dieną, 2 ml 2% suprastino tirpalo 4 kartus arba 2 ml 2% difenhidramino tirpalo 3 kartus per dieną.
Stimuliacijai širdies ir kraujagyslių veikla paskirti 0,5 ml 0,05% strofantino tirpalo, 10 ml panangino 100 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo, 1 ml piridoksino 2 kartus per dieną; plaučių ventiliacijai - 2 ml 20% kamparo ant eterio (1 ml) 2 kartus per dieną, taip pat krūtinės ir nugaros įtrynimas kamparo alkoholis, masažas palei limfodrenažą, kvėpavimo pratimai (maišelio pripūtimas), deguonies terapija.
Detoksikacinė terapija apima 400 ml 10% gliukozės tirpalo, 10 ml 7% kalio chlorido tirpalo, 10 ml 25% magnio sulfato tirpalo, 4 ml ATP lašinimą į veną. Gydymo metu visi minėti vaistai turi būti skiriami 6-8 kartus, atsižvelgiant į bendrą paciento būklę. Tokiems pacientams reikia suleisti plazmą, 10-20% albumino tirpalą, kompensaną, gemodezą, antistafilokokinę plazmą, gama globuliną, šviežiai paruoštą pilną kraują. Tokie pacientai geriausiai patenka į intensyviosios terapijos ir intensyviosios terapijos skyrius.
Sepsis yra apibendrinta (sisteminė) organizmo reakcija į bet kokios etiologijos infekciją (bakterinę, virusinę, grybelinę).
Bakterijų buvimas kraujyje (bakteremija) ne visada lydi sepsį, todėl negali būti privalomas jo kriterijus. Tačiau aptikimas patogeniniai mikroorganizmai kraujyje kartu su kitais sepsio požymiais patvirtina diagnozę ir padeda pasirinkti gydymą antibiotikais.
Sepsis akušerijoje atsiranda dėl šių ligų:
Endometritas po užkrėsto aborto;
chorioamnionitas;
Endometritas po gimdymo;
Flegmaninis ir gangreninis mastitas;
Supūliavimas, ypač flegmoninės, žaizdos pilvo siena po cezario pjūvio ar tarpvietės žaizdos.
Infekcija gali plisti hematogeniniu ir limfogeniniu keliu. Klinikinių apraiškų sunkumas priklauso nuo patogeno virulentiškumo ir makroorganizmo imuninės gynybos. Dėl vietinio infekcinio proceso progresavimo ir plitimo išsivysto sisteminė uždegiminė reakcija ir organų nepakankamumas.
Šiuo metu Rusijoje priimta Kritinės medicinos specialistų draugijos pasiūlyta sepsio klasifikacija. Paskirstyti sepsį; sunkus sepsis; septinis šokas.
Etiologija ir patogenezė. Dažniausias infekcijos sukėlėjas akušerijoje yra gramteigiama mikroflora: Streptococcus spp., Staphylococcus ir Enterococcus spp Sepsis gali išsivystyti dalyvaujant gramneigiamai florai: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, Klebsiella pneumonija, E. coli ir kt.
Sepsio ir organų sistemų pažeidimo išsivystymas yra susijęs su kaskadinių humoralinių reakcijų paleidimu ir nekontroliuojamu plitimu, kurių raktas yra citokinų išsiskyrimas tiek uždegimo židinyje, tiek toli nuo jo. Besivystančią reakciją kontroliuoja ir uždegimą skatinantys (IL-1, IL-6, IL-8, TNF), ir priešuždegiminiai mediatoriai (IL-4, IL-10, IL-13 ir kt.). Mikroorganizmų egzo- ir endotoksinai aktyvina limfocitus, endotelio ląsteles. TNF yra pagrindinis priešuždegiminis tarpininkas, vaidinantis vaidmenį sepsio patogenezėje. TNF padidina endotelio prokaoaguliacines savybes, aktyvina neutrofilų adheziją, skatina kitų uždegimą skatinančių citokinų sintezę, stimuliuoja katabolizmą ("ūminės fazės" baltymų sintezę), karščiavimą.
Sukauptas mediatorių poveikis sudaro sisteminį uždegiminio atsako sindromą. Šioje reakcijoje yra trys etapai.
1 etapas - vietinis; židininis citokinų, reguliuojančių imuninį ir uždegiminį reaktyvumą uždegimo židinyje, išsiskyrimas. Dėl šių sistemų aktyvavimo ir atitinkamai T-ląstelių, leukocitų, makrofagų, endoteliocitų, trombocitų, stromos ląstelių sintezės skatinami žaizdų regeneracijos ir infekcijos lokalizacijos procesai.
2 stadija – sisteminė, kai į sisteminę kraujotaką išleidžiamas nedidelis citokinų kiekis. Infekcinio proceso eigą lemia pusiausvyra tarp uždegimą skatinančių ir priešuždegiminių mediatorių. IN normaliomis sąlygomis sudaromos prielaidos palaikyti homeostazę, naikinti mikroorganizmus. Tuo pačiu metu vystosi prisitaikantys pokyčiai: padidėja leukocitozė kaulų čiulpai, baltymų perprodukcija ūminė fazė kepenyse, imuninio atsako apibendrinimas, karščiavimas.
3 etapas - uždegiminio atsako apibendrinimo stadija. Esant nepakankamiems priešuždegiminiams mechanizmams, didelis kiekis priešuždegiminių citokinų prasiskverbia į sisteminę kraujotaką, darydamas destruktyvų poveikį endoteliui, išskirdamas didelį kiekį galingo vazodilatatoriaus - azoto oksido. Tai sukelia kraujagyslių epitelio pralaidumo ir funkcijos pažeidimą, DIC sindromo atsiradimą, vazodilataciją ir sutrikusią mikrocirkuliaciją.
Dėl nuolatinio žalingo bakterijų toksinų poveikio gilėja kraujotakos sutrikimai. Selektyvus venulių spazmas kartu su DIC progresavimu prisideda prie kraujo sekvestracijos mikrocirkuliacijos sistemoje. Padidėjęs kraujagyslių sienelių pralaidumas sukelia skystosios kraujo dalies prakaitavimą, o po to formos elementaiį tarpinę erdvę. Šie patofiziologiniai pokyčiai prisideda prie BCC mažėjimo – išsivysto hipovolemija. Kraujo tekėjimas į širdį labai sumažėja. Mažas širdies tūris, nepaisant aštrios tachikardijos, negali kompensuoti didėjančio periferinės hemodinamikos pažeidimo, todėl nuolat mažėja kraujospūdis. Progresuojantis audinių perfuzijos sutrikimas lemia tolesnį gilėjimą audinių acidozė sunkios hipoksijos fone, kuri kartu su toksinis poveikis patogenas greitai sukelia organų disfunkciją, o vėliau jų nekrozę. Gyvybiškas svarbius organus patiria reikšmingų morfologinių ir funkciniai pokyčiai: „šoko plaučiai“, „šoko inkstai“, „šoko gimda“ ir kt.
Klinikinis vaizdas ir diagnozė nustatoma pagal septinio proceso stadiją.
At sepsis yra infekcijos židinys (endometritas, peritonitas, mastitas ir kt.) ir du ar daugiau sisteminio uždegiminio atsako sindromo požymių:
Kūno temperatūra 38°C ar aukštesnė arba 36°C ar žemesnė, šaltkrėtis;
Širdies susitraukimų dažnis 90 per minutę ar daugiau;
RR daugiau nei 20 minučių arba hiperventiliacija (PaCO2 32 mmHg ar mažiau);
Kraujo leukocitų daugiau nei 12 109 / ml arba mažiau nei 4 109 / ml, nesubrendusių formų buvimas yra daugiau nei 10%.
sunkus sepsis pasireiškiantis dauginiu organų nepakankamumu: širdies ir plaučių, inkstų, kepenų ūminis pažeidimas CNS. Kliniškai pasireiškia hipotenzija, oligurija. Dauginio organų nepakankamumo sunkumui įvertinti naudojama tarptautinė skalė SOFA (žr. 31.1 lentelę) (Sepsio organų nepakankamumo vertinimas), kurioje kiekvienas simptomas vertinamas balais. Kuo daugiau taškų, tuo sunkesnės būklės moterys pacientės.
Septinis šokas- daugybinis organų nepakankamumas ir arterinė hipotenzija, nepašalinami taikant infuzinę terapiją ir dėl kurių reikia skirti katecholaminų.
Diagnostika. Norint patikslinti diagnozę ir parinkti tikslinę sepsio terapiją, būtina nustatyti infekcijos šaltinį. Be to, jie atlieka:
Kraujospūdžio stebėjimas, vidutinio kraujospūdžio, širdies susitraukimų dažnio, kvėpavimo dažnio nustatymas;
Kūno temperatūros matavimas bent kas 3 valandas, ypač po šaltkrėtis;
Pilnas kraujo tyrimas (leukocitų skaičius, hemoglobinas, hematokritas);
Kraujo krešėjimo parametrų – trombocitų skaičiaus, fibrinogeno, tirpių fibrino monomerų kompleksų, fibrino ir fibrinogeno skilimo produktų, antitrombino III, trombocitų agregacijos – tyrimas;
Bakteriologinis kraujo tyrimas, ypač peršalimo metu, mikrofloros jautrumo antibiotikams nustatymas;
Valandinė diurezės kontrolė, bakteriologinis šlapimo tyrimas, mikrofloros jautrumo antibiotikams nustatymas;
Elektrolitų koncentracijos serume (Na +, Ka +), kreatinino, dujose nustatymas arterinio kraujo, pH;
Rentgeno tyrimas krūtinė;
Prokalcitonino, C reaktyvaus baltymo nustatymas kraujyje.
intensyvi priežiūra septinės sąlygos atliekamos kartu su reanimatologais reanimacijoje. Tai įeina:
Pirminio infekcijos židinio pašalinimas;
Antibakterinių vaistų vartojimas;
Infuzinė terapija medžiagų apykaitai ir funkcijoms normalizuoti Vidaus organai;
Hemodinamikos ir kvėpavimo palaikymas;
imunopakaitinė terapija;
hemostazės korekcija ir giliųjų venų trombozės profilaktika;
Enteralinė mityba;
Ekstrakorporiniai metodai gydymas.
Infekcijos židinio pašalinimas sergant endometritu, tai yra pūlingo detrito pašalinimas iš gimdos ertmės, kuris susidaro dėl nusikalstamo aborto arba po cezario pjūvio, rečiau po gimdymo. Šiuo tikslu, kontroliuojant ultragarsu su buku kiurete, pirmiausia atsargiai pašalinami audiniai, o tada gimdos ertmė plaunama 1% chlorheksidino tirpalu arba 0,01% miramistino tirpalu. Jei gydymas nepavyksta, pašalinama gimda su vamzdeliais.
Jei sepsio šaltinis yra pūlingas mastitas, pūlingas pooperacinė žaizda, tada parodomas platus absceso atidarymas, ištuštinimas ir nutekėjimas.
Pakankamas antibiotikų terapija yra viena iš svarbių sepsio gydymo sąlygų. Antibiotikai skiriami atsižvelgiant į patogeno jautrumą. Šiuolaikiniai metodai kraujo pasėlių tyrimai leidžia fiksuoti mikroorganizmų augimą iki 24 val., o po 24-48 val. nustatyti patogeną. Kol bus gauti mikrobiologiniai rezultatai, nurodomas empirinis gydymas pirmos eilės antibiotikais. Tai trečios kartos cefalosporinai (ceftriaksonas, cefotaksimas, cefoperazonas); fluorokvinolonai (levofloksacinas, moksifloksacinas, ciprofloksacinas, ofloksacinas); karbapenemai (imipenas, meronemas).
Išskyrus patogeną, naudojami etiotropiniai antibiotikai, atsižvelgiant į jautrumą jiems.
Antibiotikus patartina derinti su nitronidazolo (metronidazolo) dariniais, kurie yra labai aktyvūs prieš anaerobines infekcijas.
Antibakteriniai vaistai sergant sepsiu, skiriamas tik parenteraliai (intraveniškai) 5-10 dienų, kol pasiekiamas stabilus rezultatas, normalizuojasi leukocitų skaičius (nėra poslinkio į kairę).
Siekiant išvengti grybelinės infekcijos gydymo antibiotikais metu, skiriami levorinas, diflucanas, nizoralas, orungalas.
Svarbus komponentas gydant sepsį yra infuzinė terapija. Jo tikslas – detoksikuoti, pagerinti kraujo ir audinių perfuzijos reologines ir krešėjimo savybes, šalinti. elektrolitų sutrikimai, disproteinemija, sveikimas rūgščių-šarmų balansas. Infuzinė terapija, mažindama kraujo klampumą, pagerina antibiotikų patekimą į uždegimo židinį ir padidina antibiotikų terapijos efektyvumą. Infuzinei terapijai naudojami ir koloidai, ir kristaloidai.
Esant dideliam BCC trūkumui, skiriami plazmos pakaitalai (dekstranai, želatinolis, hidroksietilo krakmolai). Hidroksietilo krakmolai, kurių molekulinė masė yra 200/0,5 ir 130/0,4, turi potencialų pranašumą prieš dekstranus dėl mažesnės membranos nutekėjimo rizikos ir kliniškai reikšmingo poveikio hemostazei nebuvimo.
Gydant sepsį, jie siekia plaučių funkcijos atkūrimas(kvėpavimo palaikymas). Sergant septiniu šoku, dažnai yra indikacijų mechaninei ventiliacijai. Daugiau lengva srovė sepsis yra indikacija deguonies terapijai naudojant veido kaukę, nosies kateterius.
Esant sunkiam sepsiui ir septiniam šokui, būtina greitai atkurti tinkamą hemodinamiką: CVP 8-12 mm Hg. Art., ADAV. daugiau
65 mmHg Art., diurezė 0,5 mm / (kg h), hematokritas didesnis nei 30%, kraujo prisotinimas -
ne mažiau kaip 70 proc.
Siekiant greitai atkurti hemodinamiką kvėpavimo palaikymo ir centrinės venos kateterizavimo fone, atliekama infuzinė terapija. Sumažėjus širdies indeksui iki 3,5–4 l / (min m2) ir Sv O2 (sotumas) daugiau nei 70%, naudojami katecholaminai: dopaminas (10 μg / (kg min.) arba noradrenalinas iki dozės). 10 μg / (kg min.).
Kai širdies indeksas yra mažesnis nei 3,5 l / (min m2) ir Sv O2 mažesnis nei 70%, dobutamino dozė yra 20 / μg / (kg min.), kai SBP yra mažesnis nei 70 mm Hg. Art. kartu su norepinefrinu arba dopaminu.
Norint normalizuoti hemodinamiką, skiriami kortikosteroidai: prednizolonas, deksametazonas, betametazonas. Hidrokortizonas 240-300 mg per parą dozėmis 5-7 dienas vartojamas esant antinksčių nepakankamumui arba atspariam šokui, siekiant padidinti katecholaminų veiksmingumą.
Norėdami ištaisyti sugedusį imunitetas sergant sepsiu, įrodytas pentaglobino (IgG, IgM, IgA) veiksmingumas. Jis sumažina mirtingumą vartojant 5 ml/kg dozes, tris dienas vartojant 28 ml/h greičiu.
Kitų imunokorekcinių vaistų veiksmingumas sergant sepsiu neįrodytas.
Dėl korekcijos hemostazė naudoti:
Pakaitinė terapijašviežiai užšaldyta plazma vartojant krešėjimo faktorius;
Mažos molekulinės masės heparinas hiperkoaguliacijai plazmoje ir ląstelinėse hemostazės dalyse giliųjų venų trombozės profilaktikai;
Aktyvuotas baltymas C, turintis antikoaguliantų, profibrinolizinių ir priešuždegiminių savybių. Jis vartojamas esant sunkiam sepsiui ir daugelio organų nepakankamumui su audinių hipoperfuzija.
Svarbi sepsio gydymo grandis hipermetabolizmo ir savo ląstelių sunaikinimo fone yra enteralinė mityba. Priklausomai nuo biocheminių rodiklių, tam naudojamos riebalų emulsijos, gliukozė, baltymai, vitaminai, mikroelementai, elektrolitai.
Maistinių medžiagų sudėtis ir jų vartojimo būdas sergant sepsiu priklauso nuo virškinimo trakto būklės. Jei išsaugomos jo funkcijos ir sutrinka tik rijimas, tada mišinys suleidžiamas per zondą.
Gliukozės lygis palaikomas 4,5-6,1 mmol/l lygyje. Į veną leidžiant gliukozę, insulinas vartojamas pagal indikacijas.
Reikšminga vertėį kompleksinę sepsio terapiją priklauso ekstrakorporinis sepsio mediatorių neutralizavimo metodai. Tam taikomos:
Plazmos mainai, kai per 30-36 valandas išsiskiria iki 5 plazmos tūrių šviežiai šaldyta plazma, koloidai ir kristaloidai;
Plazmaferezė naudojant membranas, kurioms būdinga plati toksinių medžiagų adsorbcija;
Kombinuotas plazmos išskyrimas ir adsorbcija (šią procedūrą sudaro plazmos keitimas, kuri grąžinama į kraują po to, kai praeina per kasetę, sudarytą iš kietos dervos su padidintomis adsorbcijos galimybėmis)
BIBLIOGRAFIJA
1. Akušerija: Nacionalinė vadovybė/ Red. E.K. Ailamazjanas, V.I. Kulakovas, V.E. Radzinskis, G.M. Saveljevas. - „GOETAR-Media“, 2009 m.
2. Ginekologija. Vadovėlis universitetams / Red. akad. RAMN, prof. G. M. Saveljeva, prof. V. G. Breusenko. - „GOETAR-Media“, 2007 m.
3. Praktinė ginekologija: vadovas gydytojams / V.K. Lichačiovas. - UAB "Medicinos informacijos agentūra", 2007 m.
4. Ginekologija. Vadovėlis studentams medicinos universitetai/ V. I. Kulakovas, V. N. Serovas, A. S. Gasparovas. - "LLC medicinos informacijos agentūra", 2005 m.
5. Moterų lytinių organų uždegiminės ligos. Praktinio ginekologo brošiūra / A. L. Tikhomirovas, S. I. Sarsania. - Maskva, 2007 m.
RCHD (Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos respublikinis sveikatos plėtros centras)
Versija: Klinikiniai protokolai MH RK – 2017 m
Akušerinė piemija ir sepsinė embolija (O88.3), kitos infekcijos gimdymo metu (O75.3), kitos pogimdyminės infekcijos (O86), gimdymo sepsis (O85), septicemija, nepatikslinta (A41.9), toksinio šoko sindromas (A48.3). ) )
Akušerija ir ginekologija
Bendra informacija
Trumpas aprašymas
Patvirtinta
Jungtinė medicinos paslaugų kokybės komisija
Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerija
2017 m. gruodžio 27 d
36 protokolas
Sepsis - pavojinga gyvybei organų funkcijos sutrikimas, kurį sukelia sutrikusi organizmo reakcija į infekciją.
Organų disfunkcija - ūmūs pokyčiai viso balais su sepsiu susijusių organų nepakankamumo vertinimo skalėje -2 balais dėl infekcijos.
NB! Sisteminio uždegiminio atsako sindromas nebėra sepsio kriterijus, nes vienas iš aštuonių sunkiu sepsiu sergančių pacientų (12,5 %) yra „SIRS neigiamas“.
ĮVADAS
TLK-10 kodas (-ai):
| TLK-10 | |
| Kodas | vardas |
|
A41.9 |
Septicemija, nepatikslinta |
|
A48.3 |
toksinio šoko sindromas |
|
O75.1 |
Motinos šokas gimdymo metu arba po gimdymo ir gimdymo |
|
O85 |
po gimdymo sepsis Jei reikia, naudokite papildomą kodą (B95-B97), kad nustatytumėte infekcijos sukėlėją. Neįtraukta: akušerinė pieminė ir septinė embolija (O88.3); Septicemija gimdymo metu (O75.3). |
|
086 |
Kitos pogimdyminės infekcijos. Neapima: infekcija gimdymo metu ( O75.3 ). O86.0 Akušerinės chirurginės žaizdos infekcija O86.1 Kitos pogimdyminės lytinių takų infekcijos O86.4 Nežinomos priežasties hipertermija po gimdymo Neįtraukta: Hipertermija gimdymo metu (O75.2); karščiavimas po gimdymo(O85). |
|
O88.3 |
Akušerinė piemija ir septinė embolija. |
Protokolo parengimo/peržiūrėjimo data: 2017 m
Protokolo vartotojai: akušeriai-ginekologai, gydytojai reanimatologai bendroji praktika, greitosios medicinos pagalbos gydytojai.
Įrodymų lygio skalė:
| Rekomendacijos stiprumo klasifikacija | |
| Įrodymų lygis | apibūdinimas |
| aš | Įrodymai, gauti iš bent vieno aukštos kokybės atsitiktinių imčių kontroliuojamo tyrimo. |
| II-1 | Įrodymai, gauti iš gerai suplanuoto kontroliuojamo tyrimo be atsitiktinės atrankos. |
| II-2 | Įrodymai, gauti iš gerai suplanuoto kohortos arba atvejo kontrolės tyrimo, vieno arba daugiacentrio. |
| II-3 | Įrodymai iš kelių bylų serijų su ir be įsikišimo. |
| Rekomendacijų laipsnis | |
| A klasė | reikalaujama bent vienos metaanalizės, sisteminės peržiūros arba RCT, arba įrodymai vertinami kaip geri ir tiesiogiai taikomi tikslinei populiacijai. |
| B klasė | reikalauja įrodymų, gautų iš gerai atliktų veiksmų klinikiniai tyrimai, tiesiogiai taikoma tikslinei populiacijai ir rodo visišką rezultatų nuoseklumą; arba įrodymai, ekstrapoliuoti iš metaanalizės, sisteminės peržiūros ir RCT. |
| C klasė | reikalaujama įrodymų, gautų iš ekspertų grupės ataskaitų arba valdžios atstovų nuomonės ir (arba) klinikinės patirties, rodo, kad trūksta geros kokybės klinikinių tyrimų. |
| D klasė | eksperto išvada be kritinio vertinimo arba remiantis klinikine patirtimi ar laboratoriniais tyrimais. |
klasifikacija
Klasifikacija:
· sepsis.
· Coptinis šokas- tai sepsis, kartu su poreikiu gydyti vospresoriais, kad padidėtų kraujospūdis 65 mm Hg ir kai laktato kiekis yra didesnis nei 2 mmol / l, atsižvelgiant į tinkamą infuzijos terapiją.
Diagnostika
METODAI, METODAI IR DIAGNOZĖS PROCEDŪROS
Diagnostinis kriterijai(The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock – Sepsis-3). Privalomi sepsio diagnozavimo kriterijai yra: infekcijos židinys ir daugelio organų nepakankamumo požymiai.
Skundai ir anamnezė:
Skundai:
kūno temperatūros padidėjimas;
dusulys
Į gripą panašūs simptomai
viduriavimas, vėmimas;
· pilvo skausmas;
· bėrimas;
Skausmas pieno liaukose.
Anamnezė
:
Rizikos veiksniai:
· C sekcija;
Plėvelių ar vaisiaus kiaušinėlio liekanos po aborto;
Amniocentezė ar kitos invazinės procedūros
gimdos kaklelio cerclage;
užsitęsęs savaiminis amniono membranų plyšimas;
Makšties trauma, epiziotomija, tarpvietės plyšimai, žaizdos hematoma;
daugkartiniai (daugiau nei 5) makšties tyrimai;
Anemija
Nutukimas
Gliukozės tolerancijos sutrikimas diabetas;
susilpnėjęs imunitetas / imunosupresantų vartojimas;
Išskyros iš makšties
GAS infekcija (A grupės streptokokinė infekcija).
Medicininė apžiūra :
hipertermija arba hipotermija (temperatūra<36C/более 38С), пик и температуры указывают на абсцесс;
NB! normali temperatūra gali būti susijusi su karščiavimą mažinančiais vaistais arba NVNU.
tachikardija (pulsas >100 dūžių/min.);
tachipnėja (>20 įkvėpimų/min.);
traukuliai;
viduriavimas ar vėmimas (gali rodyti egzotoksino buvimą – ankstyvą toksinį šoką);
laktostazė / krūties paraudimas;
bėrimas (generalizuotas makulopapulinis bėrimas);
Skausmas palpuojant pilvą
žaizdos infekcija (cezario pjūvis, tarpvietės žaizda, ant makšties sienelių, gimdos kaklelio) – celiulito plitimas arba išskyros;
Gausios išskyros iš makšties (neskanaus kvapo, bylojančios apie anaerobus; serozinės, rodončios streptokokinė infekcija);
· produktyvus kosulys;
uždelsta gimdos involiucija, gausi lochia;
· yra dažni nespecifiniai požymiai pvz., vangumas, sumažėjęs apetitas;
Organų dekompensacijos požymiai (hipoksemija, hipotenzija, šaltos galūnės (sumažėjęs kapiliarų prisipildymas)); oligurija ir kt.;
kai kurie sepsio atvejai pogimdyminiu laikotarpiu pasireiškia tik stipriu pilvo skausmas, nesant karščiavimo ir tachikardijos.
SIRS – turintis 2 ar daugiau simptomų :
kūno temperatūra virš 38C arba žemesnė nei 36C;
tachikardija daugiau nei 90 dūžių per minutę;
tachipnėja ilgiau nei 20 minučių arba sumažėjęs dalinis CO2 slėgis, 32 mm Hg;
NB! Pagal Sepsio-3 kriterijų „Sepsis yra gyvybei pavojingas organų funkcijos sutrikimas, atsiradęs dėl organizmo reakcijos į infekciją sutrikimo“, kriterijus „Sunkus sepsis“ yra perteklinis (1).
Sepsio kriterijai:
įtariama ar dokumentuota infekcija;
organų disfunkcija (sofa skalėje surinkti du ar daugiau balų).
qSOFA skalė yra supaprastinta SOFA skalė, skirta greitai įvertinti ikihospitacinė stadija ir ne intensyviosios terapijos skyriuje (1 lentelė)
1 lentelė. qSOFA skalė.
NB! 2 ar daugiau qSOFA balas yra geras pranašumas prastas rezultatas ir pacientą reikia perkelti į intensyviosios terapijos skyrių.
NB! SOFA svarstyklės turėtų būti naudojamos intensyviosios terapijos skyriuje
2 lentelė. SOFA skalė
| SkalėSOFA | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Kvėpavimas PaO2/FiO2, mmHg | Virš 400 | Mažiau nei 400 | Mažiau nei 300 | Mažiau nei 200 su kvėpavimo atrama | |
|
Koaguliacija Trombocitai, x 10 3 / mm 3 |
Virš 150 | Mažiau nei 150 | Mažiau nei 100 | Mažiau nei 50 | Mažiau nei 20 |
|
Kepenys Bilirubinas, µmol/l |
20 | 20-30 | 33-101 | 102-204 | >204 |
|
Širdies ir kraujagyslių hipotenzija |
BP plg. daugiau nei 70 mm Hg | BP plg. mažesnis nei 70 mm Hg | Dopamino mažiau nei 5 arba dobutaminą (bet kokia dozė) | Dopaminas 5-15 arba adrenalinas<0,1, или норадреналин <0,1 | Dopaminas > 15 arba epinefrinas > 0,1 arba norepinefrinas > 0,1 |
|
CNS Glazko komos skalė |
15 | 13-14 | 10-12 | 6-9 | <6 |
|
inkstai Kreatininas, mg/dl, mmol/l |
Mažiau nei 1,2 (110) | 1,2-1,9 (110-170) | 2,0-3,4 (171-299) | 3,5-4,9 (300-440) | Daugiau nei 4,9 (440) |
| Diurezė | - | - | - | <500 мл/сут | <200 мл/сут |
Septinio šoko kriterijai:
nuolatinė arterinė hipotenzija, kai reikia naudoti vazopresorius, kad vidutinis arterinis slėgis būtų 65 mm Hg;
laktato kiekis didesnis nei 2 mmol / l, nepaisant tinkamos infuzijos terapijos;
NB! Jei šie kriterijai yra įvykdyti, mirties ligoninėje tikimybė viršija 40%.
Laboratoriniai įtariamo sepsio tyrimai:
kraujo pasėlis prieš antibiotikus (UD-D);
Laktato nustatymas kraujo serume (UD-D);
· klinikinis kraujo tyrimas (padidėjęs baltųjų kraujo kūnelių skaičius arba mažas baltųjų kraujo kūnelių kiekis – daugiau nei 12-10 9, mažiau nei 4 * 10 9), trombocitų;
· koagulograma;
plazmos elektrolitai;
· bendra šlapimo analizė;
Bakteriologinis tyrimas priklausomai nuo klinikos (lochija, šlapimo išskyros iš žaizdos, nosiaryklės);
biomarkerių (C reaktyvusis baltymas – daugiau nei 7 mg/l, prokalcitoninas, presepsinas). NB! Šie biomarkeriai turi santykinę diagnostinę vertę, palyginti su bakterinės infekcijos apibendrinimu, ir rodo kritinės būklės buvimą. Prokalcitonino lygio normalizavimas gali būti vienas iš antibiotikų terapijos (UD-2C) panaikinimo kriterijų.
Instrumentiniai tyrimo metodai:
Tyrimai, kuriais siekiama nustatyti infekcijos šaltinį (LE-D):
Plaučių rentgenas
Organų ultragarsas pilvo ertmė;
Dubens organų ultragarsas;
· Echo-KS.
Indikacijos specialisto patarimui:
reanimatologo konsultacija – atsiradus simptomams, reikalaujantiems gaivinimo
klinikinis mikrobiologas (jeigu yra specialistas) – jei reikia, bakteriologinių tyrimų rezultatų patikrinimas
· Klinikinis farmakologas – koreguoti vaistų dozes ir derinį.
Chirurgo konsultacija – įtarus nekrozinį fascitą.
Diagnostikos algoritmas (1 pav.)
Sepsio diagnozavimo algoritmas (SSC) .
1. Infekcijos diagnostika ir gydymas. Gydytojai turi žinoti apie infekcijos požymius ir simptomus, kad būtų galima anksti diagnozuoti infekcinę komplikaciją. Infekcija sergančių pacientų gydymas turi būti pradėtas kuo greičiau, o patogenui nustatyti reikia atlikti kraujo ir kitų pasėlių tyrimus. Naudojami antibakteriniai vaistai ir kartu atliekamas su infekcija susijusių organų disfunkcijos laboratorinis įvertinimas.
2. Atranka dėl organų disfunkcijos ir sepsio (anksčiau buvęs sunkus sepsis) gydymas. Organų disfunkcijai įvertinti būtina naudoti svarstykles qSOFA, SOFA. Pacientams, kurių organų funkcija sutrikusi, reikia kraujo pasėlių ir plataus spektro antibiotikų.
3. Arterinės hipotenzijos nustatymas ir gydymas. Pacientams, kuriems yra infekcija ir hipotenzija arba laktato kiekis yra didesnis nei 2 mmol/l, pradėkite 30 ml/kg kristaloidų infuziją iš naujo įvertindami atsaką į tūrį ir audinių perfuziją. Šešių valandų veikla ir gydymo tikslai turi būti pasiekti. Sepsis 3 pristato qSOFA kaip priemonę, leidžiančią nustatyti pacientus, kuriems gresia sepsis ir kuriems yra didesnė mirties stacionare arba ilgesnio gydymo intensyviosios terapijos skyriuje rizika.
NB! Pacientams, kuriems yra infekcinis židinys, reikia įvertinti daugelio organų nepakankamumo požymius, o pacientams, kuriems yra daugybinio organų nepakankamumo požymių, reikia įvertinti akivaizdžią ar įtariamą infekciją. Tai yra pagrindas ankstyvai diagnostikai ir kuo anksčiau visų specialybių gydytojams pradėti sepsio gydymą.
Daugelio organų nepakankamumo diagnozė ir sunkumo įvertinimas sergant sepsiu ir septiniu šoku, tai turėtų būti atliekama pagal SOFA skalę (UD-1B).
Diferencinė diagnozė
Diferencinė diagnozė ir papildomų tyrimų pagrindimas
| Diagnozė | Septinis šokas | EOW | Anafilaksinis šokas |
| Įtraukimo kriterijai | Slėgio kritimas, tachikardija, apnėja | Apnėja, tachikardija, slėgio kritimas | - |
| Diagnozės atmetimo kriterijai | - | Simptomų atsiradimas gimdymo, cezario pjūvio metu arba per 30 minučių po gimdymo, hemostazė - pokyčiai, būdingi antrajai DIC fazei, atsižvelgiant į intraveninę infuziją su tirpalu, galima pasiekti kraujospūdžio padidėjimą. | Ryšys su vaisto vartojimu, nėra sutrikusios hemostazės požymių, išsaugoma sąmonė |
Medicinos turizmas
Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV
Medicinos turizmas
Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo
Gydymas
Dėmesio!
- Savarankiškai gydydami galite padaryti nepataisomą žalą savo sveikatai.
- MedElement svetainėje paskelbta informacija negali ir neturėtų pakeisti asmeninės medicininės konsultacijos. Būtinai kreipkitės į medicinos įstaigas, jei turite kokių nors jus varginančių ligų ar simptomų.
- Vaistų pasirinkimas ir jų dozavimas turi būti aptarti su specialistu. Tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligą ir paciento organizmo būklę, gali paskirti tinkamą vaistą ir jo dozę.
- MedElement svetainė yra tik informacijos ir nuorodų šaltinis. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama savavališkai pakeisti gydytojo receptus.
- MedElement redaktoriai nėra atsakingi už žalą sveikatai ar materialinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.