Manome, kad būtina kuo daugiau informuoti pacientus apie viską, kas jų laukia operacijos metu ir po jos. Labai svarbu, kad pacientas galėtų optimaliai pasiruošti gana sunkiam tyrimui – chirurginei operacijai. Juk ne veltui sakoma – įspėtas yra ginkluotas. Ilgametė patirtis rodo, kad tik pažanga yra gerai informuoti pacientai lengvai toleruoja operaciją, greitai atsigauna ir grįžta į aktyvų gyvenimą.
Toks klausimas šiuolaikinei medicinai skamba kiek naiviai, nes dar XIX amžiaus antroje pusėje skausmas chirurginės operacijos metu baigėsi. Nuo tada anesteziologija(medicinos mokslo skyrius, tiriantis įvairias anestezijos ir anestezijos rūšis) savo raidoje nuėjo ilgą kelią ir šiandien turi viską, ko reikia, kad bet kuri, net ir pati sudėtingiausia ir plačiausia operacija, būtų neskausminga, saugi ir patogi pacientui. Tačiau net labiausiai išmanantis pacientas kartais sunerimsta ir užduoda panašų klausimą: ar man skaudės operacijos metu ir iškart po jos, kai anestezija „atsitrauks“? Atsakymas šiuo atveju gali skambėti taip: jei anesteziologas(specialistas anestezijos ir paciento būklės stebėjimo operacijos metu ir artimiausiu pooperaciniu laikotarpiu) yra aukštos klasės specialistas ir savo darbą atlieka profesionaliai, operacijos metu nebus skausmo ir po operacijos anestezija.
Kokie anestezijos tipai egzistuoja šiuolaikinėje medicinoje? Kuriose operacijose naudojamos tam tikros anestezijos rūšys?
Skausmo malšinimas arba anestezija gali būti bendras arba vietinis. Atliekant smulkias operacijas (urologijoje tai yra daug varpos ir kapšelio operacijų, ginekologijoje - nedidelės intervencijos į lytines lūpas, makštį, šlaplės išorinę angą ir kt.) Paprastai jis naudojamas. vietinė anestezija. Jį sudaro specialios medžiagos, vietinio anestetiko (lidokaino, ksilokaino, markaino ir kt.) įvedimas į operacijos sritį arba į periferinių nervų sritį, kontroliuojančią operacijos srities jautrumą skausmui, kuri laikinai kontroliuoja. išjungia skausmo jautrumą. Vietinė anestezija gali būti infiltracija (anestetikų suleidimas tiesiai į pjūvio vietą ir chirurginės manipuliacijos), laidumas (anestetikų įšvirkštimas į didelių nervų sritį, kuri suteikia skausmo jautrumą operacijos zonoje, tačiau patys yra už šios srities ribų) ir sujungti. Operacijos metu pagal vietinė anestezija pacientas yra sąmoningas, mato ir girdi viską, kas vyksta operacinėje, taip pat jaučia visus chirurgų prisilietimus (ne skausmą), kartais jaučia nedidelį skausmą. Bendroji anestezija arba anestezija(žodis narkozė reiškia tik bendrąją nejautrą su sąmonės netekimu ir skausmo jautrumas smegenų lygiu šnekamosios kalbos išraiška " bendroji anestezija„yra beprasmiška) yra laikinai išjungti centrines skausmo jautrumo zonas ir skausmo impulsų perdavimą galvoje ar nugaros smegenys. Anestezija yra intraveninė ir intubacija. Taikant intraveninę anesteziją, pacientui į veną suleidžiamas vaistas, dėl kurio išsijungia galvos smegenų skausmo jautrumo centrai ir kartu išjungiama paciento sąmonė, išlaikant, kaip taisyklė, spontanišką kvėpavimą. Intraveninė anestezija taikoma mažoms ir vidutinėms operacijoms, kai vietinė anestezija negali tinkamai numalšinti skausmo. Tokio tipo anestezija taikoma ir paciento pageidavimu, kai jis nenorėtų operacijos metu būti sąmoningas, matyti, girdėti ir jausti visko, kas vyksta operacinėje. Intubacinė anestezija – tai preliminarus laikinas paciento centrinio skausmo jautrumo ir sąmonės išjungimas smegenų lygyje, laikinas raumenų paralyžius, po kurio atliekama intubacija (kvėpavimo vamzdelio įvedimas į trachėją) ir dirbtinė plaučių ventiliacija. ( dirbtinis kvėpavimas) naudojant specialų kvėpavimo įranga operacijos trukmei. Šio tipo anestezija naudojama didelėms pilvo ir krūtinės ertmės organų, dubens organų ir retroperitoninės erdvės operacijoms (ertmės operacijoms). Tokios operacijos reikalauja, kad paciento raumenys būtų atpalaiduoti, o nevalingi ar valingi judesiai netrukdytų chirurgui ir būtų visiškai pašalinami. Intubacinė anestezija taip pat gali būti taikoma tais atvejais, kai intraveninės ar vietinės anestezijos gali nepakakti tinkamai numalšinti skausmą ir kontroliuoti paciento būklę atliekant vidutinio dydžio operacijas, taip pat dėl medicininių priežasčių, susijusių su tam tikromis operuotas asmuo. Ypatinga vieta tarp bendrosios anestezijos metodų yra spinalinė (epidurinė) anestezija (1 pav.), kurią sudaro įvedimas į stuburo kanalą. vietiniai anestetikai Skirtinga veikimo trukmė (lidokainas, ksilokainas, markainas ir kt.), dėl ko laikinai sutrinka skausmas ir lytėjimo jautrumas, taip pat motorinė funkcija žemiau injekcijos vietos.
Ryžiai. 1 Spinalinės anestezijos atlikimas pas anesteziologą.
spinalinė anestezija, kaip taisyklė, papildoma vadinamąja intravenine sedacija ( medicininis miegas) ir pacientas operacijos metu miega. Šio tipo anestezija naudojama įvairios operacijos ant dubens organų ir išorinių lytinių organų.
Kokie yra paciento išėjimo iš įvairių rūšių anestezijos ir artimiausio pooperacinio laikotarpio ypatumai? Ką reikia padaryti kuo greičiau pasveikti ir paciento pasveikimas po operacijos?
Labai dažnai pacientai domisi, kas jiems nutiks, kaip jie jausis, kai nustos anestezijos poveikis? Žinoma, tai priklauso nuo naudojamos anestezijos rūšies ir operacijos tipo bei masto, taip pat nuo bendros būklės ir individualių paciento skausmo jautrumo ypatybių. Po nutraukimo vietinė anestezija, po nedidelių operacijų pacientai, kaip taisyklė, jaučia nedidelį skausmą chirurginės žaizdos srityje (operacinės traumos vieta negali tik skaudėti). Šiems skausmams malšinti dažniausiai pakanka išgerti ne narkotinių analgetikų (skausmą malšinančių), pavyzdžiui, analginą, ibuprofeną ar diklofenaką (Voltaren). Jei šių vaistų veikimo nepakanka, naudojami galingesni nenarkotiniai analgetikai – ketorolis, tramadolis, ketonalis ir kt. Paprastai pooperacinis skausmas mažų ir vidutinių operacijų metu trunka ne ilgiau kaip 1-2 dienas. Jei jie trunka ilgiau, apie tai turėtų atkreipti gydančio gydytojo dėmesį. Po to intraveninė ir intubacinė anestezija pacientai jaučiasi kaip po gero ir gilus miegas, kartais jie prisimena keistus sapnus, kartais patiria galvos skausmas, pastebėti pykinimą, pavieniais atvejais vėmimą. Po intubacinės anestezijos jaučiamas skausmas ir diskomfortas gerklėje, kuris yra susijęs su kvėpavimo vamzdelio buvimu operacijos metu. Kai kurie vaistai, naudojami šio tipo anestezijai, gali sukelti kvėpavimo problemų. Šiuo atžvilgiu pacientai pirmosiomis valandomis po operacijos yra atidžiai prižiūrimi anestezijos tarnybos medicinos personalo (anesteziologo, slaugytojo anesteziologo). Tik įsitikinus, kad kvėpavimo sutrikimų negali būti, pacientas perkeliamas į įprastą palatą. Po vidutinio dydžio, o ypač po kelių dienų didelių pilvo operacijų pacientą gali sutrikdyti gana stiprus skausmas. Šiais atvejais pooperacinio skausmo malšinimas tampa svarbiausia paciento gydymo dalimi pirmosiomis dienomis po operacijos. Yra keletas schemų pooperacinio skausmo malšinimas, kurios parenkamos griežtai individualiai ir garantuoja patogią paciento būklę pirmosiomis dienomis po operacijos. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu po didelių pilvo operacijų tam tikslui kuo greičiau pasveikti ir paciento pasveikimas, reikėtų nuspręsti trys pagrindinės problemos.
Pirmoji problema – plaučių reabilitacija. Pacientui dažnai sunku giliai kvėpuoti ir judėti lovoje. Tai gali sukelti plaučių perkrovą ir net pooperacinė pneumonija(plaučių uždegimas). Kad to išvengtumėte, pacientas paguldomas šiek tiek pakeltu galvos galu, jam rekomenduojama judėti lovoje ir reguliariai (kas 1–2 valandas) daryti kvėpavimo pratimus (įkvėpti su pasipriešinimu specialiu spirometru arba iškvėpti į indelį vandens) .
Antra dažna pooperacinė problema, susijusi su ilgalaikiu gulėjimu ir raumenų aktyvumo stoka kraujo stagnacija kojų venose, kraujo krešulių susidarymas, kurie per venas gali patekti į širdį, o paskui į plaučių arteriją (tromboembolija) ir sukelti staigi mirtis. Siekiant išvengti šios baisios komplikacijos, pacientui skiriami kraujo krešėjimą mažinantys vaistai, taip pat nuolatinis kojų suspaudimas (suspaudimas) elastiniu tvarsčiu arba, daug geriau, imituojantis natūralų raumenų aktyvumą, kintamasis suspaudimas specialaus prietaiso manžete. .
Ir galiausiai trečia pagal svarbą pooperacinė problema – virškinimo sistemos reabilitacija. Yra žinoma, kad po didelių operacijų, ypač pilvo ertmės ir dubens organuose, laikinai sumažėja žarnyno peristaltika (susitraukimas), kuri, kaip taisyklė, savarankiškai atsistato per 2-3 dienas po operacijos. Norint paspartinti šį procesą, pacientams patariama palaipsniui grįžti prie savo normali dieta. Pirmą dieną po operacijos duoda atsigerti tik vandens, antrą dieną leidžiama vartoti skystą maistingą maistą (kisielius, drebučius, sultinius), nuo trečios dienos racioną papildo trintomis virtomis daržovėmis ir malta mėsa. mažai riebalų turinčios veislės(jauna jautiena). Ankstyvas paciento aktyvavimas prisideda prie visų trijų pagrindinių pooperacinio laikotarpio problemų sprendimo. Stengiamės, kad pirmosios dienos pabaigoje po didelių pilvo operacijų pacientas sėdėtų lovoje ar fotelyje, o antros dienos pabaigoje atsikeltų, nusipraustų ir pradėtų vaikščioti po palatą. 3-4 dieną po didelių pilvo operacijų didžioji dauguma mūsų pacientų pradeda vaikščioti skyriaus koridoriumi ir ruoštis išrašymui iš ligoninės.
Kodėl svarbu kuo greičiau palikti ligoninę?
Ligoninėse, kurias paveldėjome iš sovietinės sveikatos apsaugos sistemos, ir šiandien dažnai pooperacinis pacientų valdymas organizuojamas taip, kad po didelių operacijų pacientai ligoninėje gulėtų nuo vienos iki kelių savaičių. Daugelis žmonių klaidingai mano, kad kuo ilgiau pacientas po operacijos gulės ligoninėje, tuo „sotesnis“ pasveiks. Pirmaujančiose Vakarų šalyse atlikti tyrimai parodė, kad yra priešingai. Įrodyta, kad kuo ilgiau pooperacinis pacientas guli ligoninėje, tuo dažniau jų būna infekcinės komplikacijos(žaizdos pūlingas), sukeltas vadinamosios hospitalinės infekcijos. Verta paminėti, kad padėtis dėl ligoninės infekcijos Rusijos ligoninėse aiškiai palieka daug norimų rezultatų, todėl neturėtumėte jose ilgai laukti. Kitas svarbus argumentas ankstyvam išrašymui iš ligoninės slypi žmogaus psichologijos srityje ir išreiškiamas patarle – padeda namai ir sienos. Pažįstamose ir patogiose namų sąlygose atsigauna daug greičiau. Būtina išankstinio išrašymo iš ligoninės sąlyga – artimų žmonių buvimas, kuris galėtų suteikti pacientui minimumą reikėjo pagalbos namie. Esant poreikiui medicinos personalas gali atvykti pas Andros klinikos pooperacinius pacientus į namus.
Svarbu žinoti, kad pooperaciniu laikotarpiu reikėtų sumažinti rūkymą arba jo susilaikyti. Tai labai pagreitins gijimą. pooperacinė žaizda.
GERBIAMI PACIENTAI! ATMINKITE, KAD KVALIFIKUOTA ANESTETINĖ PRIEŽIŪRA IR VISIŠKA POOPERACIJOS REABILITACIJA YRA ESMINIAI CHIRURGIJO GYDYMO KOMPONENTAI. ANDROS KLINIKOS DARBUOTOJE DARBUOJA AUKŠTINĖS KVALIFIKACIJOS ANESTEZIOLOGAS, GALINGAS ATLIKTI BET BOKIO SUNKUMO ANESTEZIJAS IR TEIKTI AUKŠTOS PROFESIONALUS POOPERACIJĄ PRIEŽIŪRĄ IR EFEKTYVĄ REABITACIJA. KLINIKOJE TAIKOMA PAGRINDINIAUSIA PACIENTŲ POOPERACIJOS VALDYMO TECHNIKA, PRAKTIKuojamas ANKSTYVAS PACIENTŲ AKTYVAVIMAS, GREITAS IŠRAŠYMAS IŠ LIGONINĖS. DĖL PACIENTAI NET PO SUNKIAUSIOS OPERATORIJOS (RADIKALIOS PROSTATEKTOMIJOS DĖL PROSTATOS VĖŽIO) IŠ LIGONINĖS IŠRAŠomi 4-5 DIENAS IR 3-4 SAVAITĖS PO OPERACIJAS GRĄŽTA PRIE AKTYVIŲJŲ DARBŲ.
Nuo 1 iki 2% moterų nėštumo metu reikės operacijos įvairios indikacijos. Tokios operacijos yra susijusios su padidėjusiu vaisiaus mirtingumu ar priešlaikiniu gimdymu, nors tai atspindi situacijos, kai reikia operacijos, sunkumą, o ne pačią anesteziją ar operaciją. Teratogenezės rizika yra labai maža.
Bendrosios nuostatos
- Jei įmanoma, operacija atidedama iki po gimdymo arba, kaip alternatyva, iki antrojo trimestro, kai sumažėja teratogeninio poveikio rizika vaisiui. Didžiausia vaisiaus teratogenezės rizika išlieka iki 12 savaitės. nėštumas yra organogenezės laikotarpis.
- Apie būsimą operaciją reikia įspėti akušerius.
- Nepamirškite apie DIC prevenciją. Nėščioms moterims padidėja krešėjimas.
- Apsvarstykite regioninę anesteziją. Pageidautina, kad motina pati palaikytų kvėpavimo takus su minimaliu vaisiaus vaistų poveikiu, tačiau nėra įrodymų, kad regioninė anestezija yra saugesnė už bendrąją nejautrą.
- Kvėpavimo takų valdymas pirmąjį ir antrojo trimestro pradžioje yra prieštaringas.
- At besimptomės moterys neturintiems kitų intubacijos indikacijų, be greitos nuoseklios indukcijos galite apsieiti iki 18 savaitės. nėštumas. Tačiau reikia atsiminti, kad apatinio stemplės sfinkterio tonusas sumažėja jau pirmosiomis nėštumo savaitėmis, o pilvo ertmės spaudimas padidėja antrąjį trimestrą. Jei pacientas turi papildomų veiksnių regurgitacijos rizika, reikia naudoti greitą nuoseklią indukciją.
- Viską reikia padaryti galimas priemones palaikyti fiziologinius motinos parametrus, normalius vaisiaus gestaciniam amžiui visą perioperacinį laikotarpį.
- Agresyvi kraujo netekimo korekcija. Venkite hipovolemijos ir anemijos, nes abu šie veiksniai pablogina vaisiaus aprūpinimą deguonimi.
- Nuo 20 savaitės Nėštumo metu reikia naudoti kairiąją šoninę pakreipimo padėtį, kad būtų sumažintas aortokavalinis suspaudimas. Reikėtų prisiminti, kad esant normaliam viršutinių galūnių kraujospūdžiui, gimdos kraujotaka moters gulimoje padėtyje gali pablogėti.
- Atliekant bendrąją nejautrą, inhaliacinių anestetikų dozės turi užtikrinti pakankamą gylį. Paviršinė anestezija yra susijusi su padidėjusiu katecholaminų išsiskyrimu, kurie mažina placentos kraujotaką. Inhaliacinių anestetikų tokolitinis poveikis yra vienas iš jų privalumų.
- Vaisiaus stebėjimas gali būti naudingas, nors jo vertė lieka neįrodyta. Jei nustatomas vaisiaus sutrikimas, reikia tvarkyti motinos fiziologiją, kad būtų optimizuota gimdos kraujotaka.
- Pagrindinis pavojus vaisiui yra priešlaikinis gimdymas pooperaciniu laikotarpiu. Labai svarbu nustatyti ir slopinti priešlaikinio gimdymo aktyvumą. Moters turi būti paprašyta nedelsiant pranešti apie gimdos susitraukimų pojūtį, kad būtų galima laiku pradėti tinkamą tokolitinį gydymą (100 mg indometacino per burną arba tiesiąją žarną užtikrins veiksmingą trumpalaikę tokolizę, suteikdama pakankamai laiko akušeriui imtis būtinų priemonių. veiksmas).
- Norint sumažinti motinos katecholaminų sekreciją, reikalinga veiksminga pooperacinė analgezija. Nors opioidų vartojimas yra įmanomas, tai gali sukelti motinos hiperkarbiją. Gali būti teikiama pirmenybė regioninei anestezijai naudojant vietinius anestetikus. Jei dėl to nėščiajai sunku jausti gimdos susitraukimus, gali būti svarstomas išorinis gimdos slėgio keitiklis („tokodinamometrija“). Atliekant smulkias operacijas galima naudoti vietinę nejautrą ir paprasti analgetikai pvz., paracetamolis ar kodeinas. Pirmąjį trimestrą reikėtų vengti ilgalaikio NVNU vartojimo dėl padidėjusios persileidimo rizikos, o trečiąjį – dėl priešlaikinio arterinio latako užsidarymo galimybės.
Teratogeniškumas
Didelės organogenezės laikotarpiu vaisius patiria didžiausią teratogenezės pavojų. Iš esmės tai yra pirmosios 12 savaičių. nėštumas, nors vėliau gali atsirasti nedidelių nukrypimų. Teratogenezės priežastys yra įvairios ir apima infekcijas, karščiavimą, hipoksiją ir acidozę, taip pat vis labiau suprantamą vaistų ir radiacijos riziką.
Nustatyti ryšį tarp vaisto ir teratogeniškumo dažnai būna sunku. Tokio pobūdžio epidemiologiniai tyrimai turi būti išsamūs, o eksperimentai su gyvūnais gali neatspindėti žmonėms skirtų dozių ir fiziologijos. Nors nė vienas iš dažniausiai naudojamų anestetikų teratogeniškumo nepasitvirtino, toliau pateikiamos konkrečios susirūpinimą keliančios sritys.
Premedikacija
- Benzodiazepinai. Yra pranešimų apie atvejus, kai benzodiazepinų vartojimas buvo susijęs su neuždarymo formavimu viršutinė lūpa, tačiau to nepatvirtino vėlesni tyrimai. Niekada nebuvo pastebėtas vienos dozės ryšys su teratogeneze. Ilgai vartojant, naujagimiui po gimimo gali pasireikšti abstinencijos sindromas, o vartojimas prieš pat gimdymą gali sukelti hipotenziją ir vaisiaus mieguistumą.
- Duomenų apie ranitidino ir cimetidino kenksmingumą nėra, tačiau reikia atsargiai vartoti cimetidiną nuolat, nes jis turi androgeninį poveikį suaugusiesiems.
Pasiruošimas indukcijai
- Tiopentalis. Klinikinė jo naudojimo patirtis rodo, kad tai gana saugus vaistas nors oficialių tyrimų neatlikta.
- Propofolis. Tyrimų su gyvūnais metu teratogeninio poveikio nenustatyta. Jo vartojimas ankstyvosiose nėštumo stadijose nebuvo oficialiai ištirtas. Propofolis yra saugus naudoti atliekant cezario pjūvį.
- Tyrimų su gyvūnais metu etomidato teratogeninio poveikio nenustatyta. Jis stipriai slopina kortizolio sintezę, o po jo panaudojimo atliekant cezario pjūvį naujagimiams kortizolio koncentracija sumažėja.
- Ketamino geriausia vengti ankstyvose nėštumo stadijose, nes jis padidina intrauterinį spaudimą, o tai gali sukelti vaisiaus asfiksiją. Šis intrauterinio slėgio padidėjimas trečiąjį trimestrą nėra akivaizdus.
Inhaliaciniai anestetikai
- Halotanas ir izofluranas yra plačiai naudojami nėštumo metu ir atrodo saugūs. Esant didelėms koncentracijoms, mažėja motinos kraujospūdis ir širdies tūris, todėl labai sumažėja gimdos kraujotaka. Halogeninti inhaliaciniai anestetikai atpalaiduoja gimdą, o tai naudinga atliekant operacijas nėštumo metu.
- Nepaisant ankstesnių rūpesčių, naujausi epidemiologiniai tyrimai parodė, kad azoto oksidas yra saugus. Tačiau azoto oksidas yra labai teratogeniškas Dawley žiurkėms, kurios 24 valandas buvo veikiamos 50–70% koncentracijos didžiausios organogenezės metu. Jei anesteziją galima saugiai atlikti be azoto oksido, būtų protinga jo nenaudoti.
- Raumenų relaksantai. Kadangi šie vaistai nėra lipofiliniai, tik nedidelis jų kiekis prasiskverbia pro placentą, todėl poveikis vaisiui yra ribotas. Šie vaistai yra saugūs vartoti.
- Anticholinesterazės inhibitoriai: šie vaistai yra labai jonizuoti, todėl, kaip ir raumenų relaksantai, nelabai prasiskverbia per placentą ir yra saugūs vartoti. Lėtinis vartojimas piridostigminas, gydant myasthenia gravis, gali sukelti priešlaikinį gimdymą.
Analgetikai
- Opioidai lengvai prasiskverbia per placentą, tačiau trumpalaikis poveikis yra saugus. Ilgai vartojant, naujagimiui gali atsirasti abstinencijos simptomų. Tyrimai su gyvūnais parodė, kad dėl užsitęsusios hiperkapnijos ar netinkamos mitybos, atsirandančios dėl opioidų vartojimo šalutinio poveikio, galimas teratogeninis poveikis vaisiui.
- Lėtinis NVNU vartojimas ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu gali būti susijęs su padidėjusia persileidimo rizika, o trečiąjį trimestrą gali priešlaikinis arterinio latako uždarymas ir nuolatinis plaučių hipertenzija naujagimyje. Vienkartinės dozės žala mažai tikėtina. Šie vaistai taip pat naudojami gimdymo veiklai slopinti, ypač antrąjį trimestrą.
- Bupivakainas ir lidokainas yra saugūs. Vartojant prieš pat gimdymą, bupivakainas neturi jokio reikšmingo neurologinio poveikio naujagimiui, o lidokainas gali turėti vidutinį tokio pobūdžio poveikį. Kokaino vartojimas nėštumo metu padidina persileidimo riziką ir gali padidinti šlapimo takų anomalijų dažnį.
Gimdos kaklelio sukimasis (Shirodkar siūlas)
Procedūra - Chirurgija gimdos kaklelio nekompetencija
Laikas - 20 min
Padėtis – litotomija
Gimdos kaklelio nepakankamumas gali atsirasti dėl įgimtos anomalijos, randai ar hormoninis disbalansas. Rezultatas gali būti priešlaikinis gimdos kaklelio išsiplėtimas, po kurio įvyksta abortas, dažniausiai antrąjį trimestrą.
Siekiant to išvengti, atliekamas gimdos kaklelio ratas priešlaikinis atskleidimas ir yra dažniausiai nėštumo metu atliekama operacija. Paprastai atliekama nuo 14 iki 26 nėštumo savaitės, nors kai kuriais atvejais gali būti atliekama ir prieš pastojant. Jei yra aiškus kaklo išsiplėtimas ir membranų išsipūtimas, gali prireikti avarinio apsukimo. Nenuostabu, kad avarinis ratas norint išlaikyti nėštumą yra mažiau efektyvus nei profilaktinis.
Prieš operaciją
- Sukimosi pavojai yra membranų plyšimas (tai daug labiau tikėtina, kai membranos jau išsipūtusios), infekcija, kraujavimas ir priešlaikinio gimdymo pradžia.
- Atidžiai įvertinami kvėpavimo takai, nėštumo istorija, refliukso simptomai ir hipotenzija gulint.
- Nepamirškite apie antacidų profilaktiką.
- Paaiškinkite teratogeninio poveikio/spontaninio persileidimo riziką.
Operacijos metu
- Galima tiek bendroji, tiek regioninė anestezija.
- Pasirinkus bendrąją nejautrą ir norint sumažinti membranų paburkimą norima atpalaiduoti gimdą, galima padidinti halogeninto inhaliacinio anestetiko koncentraciją.
- Atliekant regioninę anesteziją, reikalingas Th8-Th lygis, užtikrinantis intraoperacinį komfortą.Jei norima atpalaiduoti gimdą, 100 µg glicerilo trinitrato galima sušvirkšti dalimis, kartoti pagal poreikį, nors reikia būti budriems dėl trumpalaikės hipotenzijos.
Po operacijos
- Po operacijos pacientas turi būti atidžiai stebimas dėl priešlaikinio gimdymo.
- Makšties siūlai gimdos kaklelio žiede dažniausiai pašalinami 38 savaitę. nėštumas
Ypatumai
- Yra gimdos kaklelio ratų veislių. Paprastai jos skirstomos į transvaginalines ir pilvo operacijas.
- Transabdominalinėms procedūroms reikia atlikti dvi operacijas – vieną įdėti, o kitą – cezario pjūvio operaciją, kad būtų galima pristatyti ir išimti siūlus. Jie taip pat padidina šlapimtakių pažeidimo riziką,
- Daug dažniau naudojamos transvaginalinės procedūros. Du labiausiai paplitę metodai yra Shirodkar ir McDonald operacijos. Abu metodai reikalauja anestezijos, tačiau pašalinimas gali būti atliktas ir be jos.
Už visą ekonominę pasiruošimo operacijai dalį, t.y., aseptinės aplinkos sukūrimą operacijos metu, atsako operuojanti sesuo.
Jai priklauso: 1) chirurginio darbo patalpos (operacinės, priešoperacinės, sterilizacinės ir instrumentinės); 2) priemonių rinkinys ir jo parengimas; 3) apsirengimas ir jo paruošimas; 4) skalbiniai operacinei ir jos sterilizacijai; 5) medžiaga siūlėms ir jos paruošimas; 6) operacinėje naudojamų vaistų (dezinfekcijų, vaistų, anestetikų, širdies vaistų) tiekimas.
Jei operuoja kelios seserys, pareigos paskirstomos joms, o - vienas (vyresnysis) atsakingas už instrumentus, paruošia visą medžiagą siūlei (šilkas, ketgutas ir kt.), pasirūpina, kad būtų sterilus. tvarsliava ir apatiniai drabužiai, stebi reikalingų vaistų išleidimą. Kitos operacinės slaugytojos aprūpina instrumentus ir užtikrina, kad viskas būtų paruošta operacijai, kurioje jos dalyvauja.
Ryte operuojanti sesuo turi ateiti ne vėliau kaip 30 minučių iki operacijos ir ant stalo paruošti viską, ko reikia anestezijai ir operacijai: jodą, alkoholį, sublimacinius tirpalus, karštą fiziologinį tirpalą. Visus prietaisus (anestezijos aparatus, variklius) turi patikrinti slaugytoja: ar jie veikia, ar nesugedo. Neretai operaciją apsunkina sugedęs aparatas ar reikalingų vaistų trūkumas.
Siekiant išvengti nesusipratimų ruošiant įrankius, patartina, kad slaugytoja iš anksto sudarytų įrankių sąrašus. tipinės operacijos(panašus į aukščiau pateiktus) ir atidavė juos peržiūrėti chirurgui, kad šis pridėtų prie jų reikalingas priemones. Šie sąrašai iškabinti operacinėje spintoje ir iš jų paimami įrankiai; šiuo atveju yra visiška garantija, kad nieko nepraleis.
Dėl netipinių operacijų reikėtų iš anksto pasiteirauti chirurgo, kokių instrumentų jam prireiks.
Kaip matyti iš to, kas išdėstyta pirmiau, operuojanti sesuo turėtų prieš dieną pasidomėti ir turėti sąrašą, kokios bus operacijos, kokia jų tvarka, su kokia narkoze bus atliekama ir kas operuos, asistuos ir duos narkozę.
Kaip vyriausiasis chirurgo padėjėjas, organizuojantis visą operacinės darbą, operacinės slaugytojas turėtų aktyviai dalyvauti kuriant ir stebint, kaip operacinėje vykdomi vidaus reglamentai. Operacijos metu būtina vengti patekti į operacinę ir nejudėti iš vietos. Tai ypač svarbu, kai operacijoje dalyvauja daug žmonių, pavyzdžiui, studentų. Žinoma, būtina užtikrinti, kad visi, kuriems leidžiama atlikti operacijas, būtų su chalatais, kepuraitėmis ir kaukėmis. Dėl to, kad chirurgo dėmesį sugeria pati operacija ir jis negali sekti, kas vyksta aplink, ši pareiga pavedama operuojančiai seseriai.
Operuojanti slaugytoja turi atidžiai stebėti jaunesnįjį medicinos personalą, užkirsti kelią bet kokiems operaciją stebinčių asmenų (studentų, praktikantų, kitų skyrių gydytojų) aseptikos pažeidimams. Jei operuojantis chirurgas nepastebėjo jo ar jo padėjėjo aseptikos trūkumų, operuojanti slaugytoja turi į tai atkreipti chirurgo dėmesį.
Pagrindinė operuojančios sesers pareiga – operacijos metu aprūpinti instrumentus, taip pat išardyti ir rūšiuoti instrumentus, tam slaugytoja turi būti pasiruošusi 10-20 minučių anksčiau nei chirurgas.
Prietaisai ištraukiami ant grotelių iš katilo, jie laukia, kol nubėgs vanduo, o tada perkeliami ant sterilios servetėlės arba žnyplėmis ar žnyplėmis išimami iš katilo. Šios žnyplės ar žnyplės užvirinamos ant visų instrumentų, o operuojanti slaugytoja jas paima pirmoji. Jei kuris nors iš darbuotojų instrumentus tvarko nedezinfekuotomis rankomis, instrumentų padavimo žnyples galima laikyti aukštame stikliniame inde. Tiek indas, tiek žnyplės sterilizuojamos kasdien: ant indo dugno dedama sterili vata ir pilamas dezinfekcinis skystis (3 % lizoformo, lizolio, karbolio rūgšties tirpalas). Dėliojant instrumentus, ant stalo esančios sterilios servetėlės negalima sudrėkinti, nes tai pažeidžia aseptiką.
Priemonės turi būti išdėstytos operacijos metu ir pagal laipsnį (pavyzdžiui, kiekvienos klasės hemostatinės žnyplės atskirai). Įrankiai, kurie naudojami operacijos pradžioje ir kurie naudojami dažniausiai, turi būti po ranka.
Be instrumentų išdėstymo prieš operaciją ir jos metu, prieš atiduodama instrumentą chirurgui, slaugytoja turi patikrinti, ar jis yra geros būklės ir gerai veikia, nes, pavyzdžiui, nukrito sugedęs hemostatas. didelis laivas, gali sutrikdyti visą operacijos eigą.
Instrumentų tiekimas vykdomas dviem būdais: arba sesuo paduoda reikiamą instrumentą chirurgui į ranką, arba pakiša jam po pažastimi tuos instrumentus, kurių šiuo metu gali prireikti, o jis pats pasirenka. Bendro darbo su šiuo chirurgu pradžioje patogesnis antrasis būdas. Šiuo atveju geriau naudoti papildomą lentelę, padėdami ją ties dešinė ranka chirurgas. Pačioje operacijos pradžioje ant šio stalo padedamas skalpelis, chirurginiai ir hemostaziniai pincetai, žirklės, tvarsčiai. Kada gali prireikti operacijos metu toliau nurodytus įrankius, jie turi būti paskelbti iš anksto. Žinoma, šis tiekimo būdas neatmeta galimybės tiekti bet kokį instrumentą tiesiai į rankas chirurgui jo prašymu. Bet kokiu atveju gimdymas turi būti atliktas taip, kad chirurgui visai nereikėtų laukti. Draugiškai ir greitai dirbant bendrą darbą, darniai ir gerai susipažįstant su chirurgo operacijos tvarka, operacijos trukmė gali būti ženkliai sutrumpinta, o tai labai svarbu pacientui, ypač ilgalaikių operacijų ir anestezijos metu.
Instrumentus reikia paduoti į chirurgo ranką taip, kad nebūtų pažeistos nei chirurgo, nei šėryklos rankos, o chirurgas neapsisukęs, nenusiblaškęs nuo operacijos galėtų juos nerizikuodamas paimti. sužalojimas. Pavyzdžiui, skalpelis turi būti paduodamas su rankena, o ašmenys turi būti nukreipti žemyn ir uždengti tiektuvo ranka. Chirurgui įteikiami ir kiti instrumentai – hemostatinės spaustukai, žirklės, pincetai.
Tuo atveju, jei tepant instrumentą paliečiamas koks nors nesterilus daiktas, būtina nedelsiant apie tai įspėti chirurgą, nurodyti šį instrumentą virti arba pakeisti kitu. Jei operacijos metu instrumentai užsikrečia, pavyzdžiui, atliekant žarnyno operacijas, juos reikia atidėti; tokias priemones galima naudoti tik po naujo virimo.
Puikūs įgūdžiai ir miklumas reikalauja medžiagos siūlei ir ligatūroms. Medžiagos siūlei ir ligatūroms geriausia neimti rankomis, o naudoti tam skirtas priemones. Atskirai reikia paruošti dvi anatomines žnyples ir žirkles, kad padėtų medžiagą ir siūlą. Jei operacijos metu šilkas ir siūlai lieka inde, kuriame jie buvo virinami, tuomet reikia gauti medžiagą siūlei neliečiant indo kraštų ir sienelių. Jie paima sriegio galiuką pincetu, ištraukia jį, išskleidžiant ritę; ištempę pakankamo ilgio siūlą, nupjaukite. Jei šilkas nesivynioja, o ritė ant jo kyla aukštyn, tuomet reikia ritę laikyti atviromis žirklėmis ir tuo pačiu tempti siūlą. Nepjaukite sriegio per arti ritės, nes tada bus sunku ant jo rasti siūlo galą. Ritėles su šilku ir ketgutu galima nuimti žnyplėmis ant sterilios nosinės (servetėlės) ir nukirpti reikiamo ilgio siūlą siūlei.
Kad būtų lengviau naudoti, prieš naudojimą visa ketguto sruoga išvyniojama.
Siūlių siūlai tiekiami įvairaus ilgio. Naudojant ištisinį siūlą, sriegio ilgis paprastai turi būti tris kartus didesnis už žaizdos ilgį.
Paviršutinėms mazginėms siūlėms pakanka 15-16 cm siūlų ilgio, o gilioms mazginėms siūlėms reikia uždėti ilgesnius siūlus - 25-30 cm ar daugiau. Ligatūroms naudojami vienodo ilgio siūlai. Siūlų stiprumas daugiausia priklauso nuo jų storio. maži laivai perrišami plonu šilku Nr.1, šilkai Nr.4 ir 5 naudojami didesniems aprengti.
Šiek tiek įtempus audinius, siūlei naudojami šilko siūlai Nr.1 ir 2. Tie patys siūlų numeriai naudojami žarnyno siūlėms. Kraujagyslių ir nervų siūlams naudojamas net Nr.0. Esant dideliam įtempimui, ypač veržiant aponeurozes, naudojami siūlai Nr.4 arba 5.
Labai svarbu pasirinkti tinkamą adatą siuvimui. Adatos dydis parenkamas priklausomai nuo sriegio storio. Be to, didesnės adatos naudojamos susiuvant didesnius ir paviršinius audinius. Siuvant žaizdos gilumoje naudojamos mažesnės ir statesnės adatos.
Operuojanti slaugytoja turi išmokti greitai ir teisingai įsriegti adatą, kad chirurgui nereikėtų laukti susiuvimo ir atidėlioti operacijos. Jei adata turi paprastą akį be užrakto, siūlas nupjaunamas įstrižai ir dviem pincetu įsriegiamas į adatą. Jei siūlas neįeina, jokiu būdu negalima išvynioti jo galo tarp pirštų, tačiau reikia paimti adatą didele akimi. Dažniausiai naudojamos adatos su mechanine akute, kai užtenka uždėti siūlą ant užrakto ir patraukti taip, kad jis įslystų į akį. Tai galite padaryti tokiu būdu. Adata suimama adatos laikiklio antgaliu viduriniame trečdalyje, o adatos laikiklis su adata paimamas į dešinę ranką, kad nykštys dešinė ranka yra įgaubtoje adatos dalyje. Siūlas paimamas kaire ranka, uždėkite jį ant adatos laikiklio lygiagrečiai įgaubtam adatos paviršiui ir paspauskite nykštys dešine ranka prie adatos laikiklio. Po to užtenka kaire ranka patraukti siūlą, uždėti ant adatos ausytės įdubos ir patraukti taip, kad jis įslystų į pačią akį. Turėdami tam tikrus įgūdžius, galite įverti adatą pincetu, visiškai neliesdami siūlų ranka.
Taip pat reikia pasirūpinti, kad siūlas, paduodamas chirurgui, neliestų nieko nesterilaus. Taip pat atsargiai kelis kartus sulankstyti, kad nesiliestų prie nieko nesterilaus, patiekiami tamponai ir tvarsčiai.
Taip pat operuojančios sesers pareiga yra užtikrinti, kad operacijos metu operacinėje žaizdoje neliktų tampono ar instrumento, o tai ypač lengvai gali nutikti atliekant operacijas pilvo ertmėje. Norint to išvengti, instrumentai turi būti suskaičiuoti prieš operaciją ir jos pabaigoje; tamponai ir servetėlės suimami už galų su hemostatinėmis žnyplėmis ir taip pat suskaičiuojami prieš naudojimą ir pašalinus iš žaizdos. Turite pasirūpinti, kad spaustukai nenuliptų nuo servetėlių. Tačiau šios priemonės visiškai neatmeta galimybės žaizdoje palikti tamponus ar instrumentus, todėl operacijos metu reikia būti itin atidiems, kad žaizdoje nepaliktų servetėlių ir instrumentų.
Nesant trečiojo padėjėjo, kai kuriose operacijų vietose gali prireikti operuojančios slaugytojos pagalbos, pavyzdžiui, jai gali būti paskirta laikyti kabliukus.
Prieš kiekvieną nauja operacija visi įrankiai, net ir nenaudoti, ir medžiaga siūlei turi būti paruošta iš naujo ir stalas klojamas iš naujo.
Felčeris turėtų gerai žinoti operuojančios sesers pareigas, nes rajono darbo sąlygomis jam dažnai tenka atlikti asistento pareigas gydytojo atliekamos operacijos metu.
Visi operacijose dalyvaujantys asmenys turi griežtai laikytis aseptikos. Ruošiantis operacijai reikia tinkamai apsikirpti nagus, apsivilkti švarų chalatą, plaukus uždengti skarele ar kepure, kad jie neišlįstų iš po jo. Prieš operaciją, kaip jau minėta, be šaliko ir sterilaus chalato užsidėjo ir kaukę, kurią labai nesunkiai galima pasidaryti iš marlės.
Paprastai visoms reikšmingesnėms operacijoms reikia dviejų padėjėjų. Antrojo asistento, kuris yra felčeris mažose ligoninėse, pareigos apima tiesioginę pagalbą chirurgui: operacinės srities atribojimą steriliomis servetėlėmis, kraujo nušluostymą, kraujuojančių kraujagyslių paėmimą, žaizdos kraštus tempiančių kabliukų laikymą, hemostatinių spaustukų nuėmimą. rišant indus, odos kraštų laikymas liečiantis surišant siūlę.
Operacijos metu negalima vesti pašalinių pokalbių; galite tik trumpai pasakyti, ko reikia darbo metu; bet kokie ginčai su operuojančiu gydytoju yra visiškai nepriimtini, nes tai gali trukdyti sėkmingai užbaigti operaciją. Visi paaiškinimai turi būti atidėti iki operacijos pabaigos.
Pabudimas operacijos metu
Daugelis tikriausiai girdėjo pasakojimus ar žiūrėjo filmą (pavyzdžiui, filmą „Nescose“), kad pacientas jautė skausmą, girdėjo viską, kas vyksta aplinkui, bet negalėjo apie tai pasakyti gydytojams, nes kūnas jam nepakluso, o tai pasakyti arba tai buvo tiesiog neįmanoma. Pažvelkime į šį reiškinį atidžiau, jo atsiradimo dažnumą, veiksnius, kurie lemia jo vystymąsi, taip pat būdus, kaip užkirsti kelią šiam reiškiniui.
Situacija, kai operacijos metu pacientui grįžta sąmonė, kitaip tariant, kai pacientas operacijos metu nemiega, vadinama. pabudimas anestezijos metu arba intraanestezinis pabudimas. Nemiegojimas operacijos metu – ne mitas, tai labai realus vystymosi scenarijus, situacija, žinoma, labai nemaloni ir sukelianti stiprų emocinį stresą, tačiau situacija, kuri, laimei, šiuolaikinėje anesteziologijoje yra labai labai reta. Reiškinys, kai pacientas nemiega operacijos metu, yra vienas iš.
Tikimybė pabusti apsvaigęs nuo narkotikų yra gana mažas ir, įvairių autorių duomenimis, svyruoja nuo 0,008 iki 0,2%. Tai yra, intraanestezinio pabudimo reiškinys operacijos metu pasireiškia 8-200 iš 100 000 pacientų, kuriems atliekama bendroji anestezija.
Įvadas į problemos esmę. Pagrindiniai anestezijos komponentai
Norėdami suprasti klausimą "kodėl galite pabusti anestezijos metu?" reikia suprasti ką vaistai naudojamas bendrajai anestezijai ir kodėl. Norint įgyvendinti šiuolaikinę bendrąją nejautrą, būtina naudoti tris rūšis:
- Vaistai, skatinantys miegą. Medicinoje šie vaistai vadinami, jie yra įkvepiami ir neįkvepiami. Anestetikai sukelia užmigimą ir prisiminimų apie operaciją trūkumą.
- Raumenų paralyžių sukeliantys vaistai, vadinamieji. Raumenų relaksantai sukelia viso skeleto raumenų paralyžių, tai būtina sukurti optimalias sąlygas chirurginės intervencijos metu. Veikiamas raumenų relaksantų, pacientas negali kalbėti ir atlikti jokių judesių. Čia svarbu suprasti, kad relaksantai neskatina miego.
- Skausmą malšinantys vaistai -. Šie vaistai skirti skausmui malšinti operacijos metu. Svarbus niuansas yra tai, kad didelės narkotinių analgetikų dozės visiškai pašalina skausmą, tačiau niekaip neįtakoja sąmonės lygio, todėl neužmiega.
Dabar, kai jau žinome, kokie ir kokiais tikslais vaistai naudojami anestezijai, galime kalbėti apie patį reiškinio, kai pacientas operacijos metu nemiega, vystymosi mechanizmą.
Pabudimo vystymosi mechanizmas operacijos metu
Pabudimas anestezijos metu yra būklė, kai pacientas pabunda ir (arba) jaučia skausmą operacijos metu.
Visiškas sąmonės nebuvimas, visiškas skausmo nebuvimas, taip pat visiškas raumenų atsipalaidavimas (tai yra svarbi sąlyga operacijai) galima tik įvedus pakankamas anestezijos vaistų dozes. Labai svarbu suprasti, kad anestezijai skirtų vaistų dozė turi būti tiksliai pakankama – ne maža ir ne didelė. Maža dozė sukels pabudimą anestezijos metu, o didelė dozė, priešingai, sukels perdozavimą, išreikštą darbo slopinimu. širdies ir kraujagyslių sistemos, taip pat ilgai pabudus po operacijos. Kokia yra pakankama dozė, kas tai yra? Į šį klausimą galima atsakyti tik operacinėje, vedant konkretų pacientą. Galima sakyti vieną dalyką, kad „anestezijos dozė“ dažnai būna individuali. Būtent šis faktas yra viena iš pagrindinių priežasčių, kodėl galima pabusti narkozės metu.
Pabudimo anestezijos metu tipai
Yra keletas pabudimo anestezijos metu apraiškų tipų. Visiškas pabudimas anestezijos metu kartu su sąmonės sugrįžimu (pabudimu) ir skausmo pojūčiu yra gana retas. Dažniausiai pasitaiko ir kitų atmainų, kai pacientas operacijos metu nemiega. Apsvarstykite visas galimas pabudimo anestezijos metu galimybes:
- Narkozėje pacientas pabudo (girdi, mato), gali judėti, bet nejaučia skausmo. Šis scenarijus įmanomas, kai jis buvo pristatytas pakankamai nuskausminamųjų, tačiau anestetikų ir relaksantų dozė buvo neadekvati. Toks pabudimas anestezijos metu yra lengvai atpažįstamas, todėl laiku pašalinamas.
- Pacientas operacijos metu pabudo, bet negali judėti, nėra skausmo pojūčio. Toks pabudimo variantas anestezijos metu pasitaiko situacijoje, kai pakako relaksanto ir skausmą malšinančių vaistų dozės, sumažėjo anestetikų kiekis. Tokį pabudimą anestezijos metu ne visada įmanoma atpažinti, tačiau tai nesukelia pacientui didelės psichologinės traumos, nes pacientas nejaučia skausmo, tiesiog gali kažką girdėti ir pamatyti.
- Anestezuotas pacientas pabudo, jaučia skausmą ir gali judinti galūnes. Atvejis, kai visų vaistų, skirtų anestezijai, dozė buvo netinkama. Ši būklė (kai pacientas nebūna operacijos metu) taip pat greitai atpažįstama.
- Pacientas operacijos metu pabudo, jaučia skausmą, bet niekaip negali apie tai pranešti (negali kalbėti, negali judėti). Toks pabudimas anestezijos metu atsiranda, kai užteko tik atpalaiduojančių vaistų dozės, nedideliais kiekiais buvo įvedami vaistai, malšinantys skausmą ir miegą. Tai pats nemaloniausias pabudimas anestezijos metu, kartais sukeliantis rimtą paciento psichologinę traumą, vadinamas potrauminio streso sutrikimu. Pacientas girdi, kas vyksta operacinėje, jam skauda, bet apie tai pasakyti negali.
Būsenos pasekmės, kai pacientas anestezijos metu nemiegojo
Pacientams, kurie nemiegojo operacijos ir anestezijos metu, yra didelė rizika susirgti potrauminio streso sutrikimu, pasireiškiančiu įvairių pažeidimų psichinėje srityje. Dažniausiai šie sutrikimai pasireiškia nemiga, košmarais ir nuolatiniu grįžimu sapne prie operacijos įvykių. Kai kuriais atvejais išgyvenimai gali būti tokie ryškūs, kad sukelia savižudybę. Yra įrodymų, kad anksti kreipiamasi dėl psichologinė pagalba gali užkirsti kelią potrauminio streso sutrikimo vystymuisi arba sumažinti jo apraiškas.
Pabudimas anestezijoje: rizikos veiksniai ir priežastys
Raumenų relaksantų naudojimas
Miorelaksantų naudojimas dažniausiai būtinas atliekant trachėjos intubaciją, taip pat atliekant pilvo organų operacijas. Relaksantai nesukelia miego, jų vartojimas nesukelia galimas pacientas judėti, mirksėti ir kalbėti. Daugelis operacijų gali būti atliekamos be raumenų relaksantų, todėl pacientas gali judėti reaguodamas į skausmą, atsirandantį pabudus operacijos metu.
Jei negalima atsisakyti relaksantų vartojimo, tai nereiškia, kad iš anesteziologo atimama bet kokia galimybė diagnozuoti būklę, kai operacijos metu pacientas yra budrus. Taigi, yra keletas požymių, kurie pasisako už pabudimą anestezijos metu, tai yra: prakaitavimas, ašarojimas, išsiplėtę vyzdžiai, padidėjęs kraujospūdis ir paciento pulsas.
Paviršinė anestezija
Yra keletas sąlygų, kai anesteziologai atlieka paviršinę nejautrą, tai yra anesteziją su didele rizika, kad pacientas gali pabusti operacijos ir anestezijos metu. Taip nutinka atliekant anesteziją cezario pjūvio metu, taip pat anesteziją pacientams, turintiems itin mažas širdies atsargas. Paviršinė anestezija atliekama siekiant išlaikyti paciento stabilumą, o operacijos metu padidėja pabudimo rizika. Išlaikyti paciento stabilumą, užtikrinti jo gyvybės saugumą – dominuojantis bet kokios anestezijos tikslas.
Anestezijos klaidos
Anestezijos įrangos gedimas, taip pat klaidos parenkant vaistus anestezijai, jų dozavimą ir skyrimą taip pat gali būti viena iš pabudimo operacijos metu priežasčių.
Dėmesingas ir kvalifikuotas požiūris į darbą leidžia kiek įmanoma išlyginti šio veiksnio vertę.
Paciento kūno ypatybės
Paciento fiziologijos ypatumai yra svarbus veiksnys pabudimo anestezijos metu vystymuisi. Įrodyta, kad moterims, skirtingai nei vyrams, reikia pristatymo didelėmis dozėmis vaistai anestezijai. Taip yra dėl savybių hormoninis fonas ir riebalinio audinio pasiskirstymo moters kūne tipą. Taip pat didelis anestetikų poreikis yra jaunimui, nutukusiems pacientams, rūkantiems, psichiką veikiančius vaistus (alkoholį, narkotikus, antidepresantus) vartojantiems pacientams. Be to, pastebėta, kad žmonėms, turintiems raudonus plaukus, labiau reikia vaistų anestezijai.
Per operaciją nemiegojo. Ar buvo galima to išvengti?
Pacientų pabudimo atvejų prevencija anestezijos metu iš tikrųjų yra labai paprasta ir susideda iš paprastų taisyklių: gero anesteziologo profesinio pasirengimo, šiuolaikinės stebėsenos naudojimo, vengimo (jei įmanoma) naudoti atpalaiduojančius vaistus, taip pat kaip kruopšti vaistų anestezijai skyrimo kontrolė (ką, kaip, kokia doze ir seka duoti).
Taigi, sumažinti intraanestezinio pabudimo riziką galima tik tada, kai, viena vertus, jūsų anesteziologas yra patyręs, kompetentingas ir profesionalus gydytojas, kita vertus, kai anesteziologas turi gerą modernią įrangą ir visus reikalingus vaistus. anestezijai.
19.1. KOMPLIKACIJOS OPERACIJOS METU
Operacijos metu gali atsirasti nenumatytų komplikacijų, daugiausia susijusių su kaimyninių organų sužalojimu ir kraujavimu. Šlapimo pūslės, šlapimtakio, žarnyno kilpos sužalojimas, kaip taisyklė, įvyksta esant sąaugoms mažajame dubenyje, kai kuriais atvejais ir grubiai manipuliuojant operatoriumi.
Pažeidus šlapimo pūslę, ji susiuvama, kaip nurodyta toliau. Šlapimtakio sužalojimas dažniausiai įvyksta jo dubens regionai. Tokiais atvejais skiriama ureterocisto-anastomozė, ureteroureteroanastomozė. Jei kyla abejonių dėl vientisumo šlapimo takų, tada į veną reikia suleisti 5 ml 0,4 % metileno mėlynojo tirpalo, kuris palengvina sužalojimo atpažinimą; po 2-3 minučių iš šlapimo pūslės ar šlapimtakio pažeidimo vietos atsiranda spalvotas šlapimas. Pažeidus žarnyno kilpą, uždedamas žarnyno siūlas.
Jei atsiranda kraujavimas, būtina perpjauti žaizdos kraštus ir uždengti kraujuojančias vietas. Jei kraujavimas yra difuzinis charakteris, tada kraujuojančioms vietoms padengti naudojamas kambutek (hemostatinėmis savybėmis pasižyminti polimero kompozicija), gelevinas, biologinių klijų impregnavimas, hemostatinė kempinė. Jei pažeidžiamas kraujo krešėjimas, reikia elgtis taip, kaip aprašyta 3.2 skyriuje.
Kai kuriais atvejais būtina perrišti vidinę klubinę arteriją.
19.1.1. VIDINĖS ŽILGINIO ARTERIJAS ATVEŽIMAS
Tarp neatidėliotinų indikacijų vidinės klubinės arterijos perrišimui akušerijoje yra didžiulis kraujavimas iš mažojo dubens ir parametriumo kraujagyslių, kuris dažniausiai atsiranda plyšus gimdai, pereinant į apatinį segmentą ir makštį. Tokie plyšimai lemia masyvių, greitai progresuojančių hematomų atsiradimą parametrume, todėl sunku naršyti audiniuose ir hemostazė.
Operatyvinėje ginekologijoje vidinės klubinės arterijos perrišimas gali būti sąlygiškai skirstomas į skubųjį ir planinį. Indikacija skubiai tvarstyti – nuolatinis kraujavimas iš operacijos metu pažeistų dubens kraujagyslių, jeigu jo negalima sustabdyti kitais būdais ir priemonėmis.
Planinis nurodytos arterijos perrišimas atliekamas kaip preliminarus etapas tais atvejais, kai artėjanti operacija kelia grėsmę masinio kraujavimo išsivystymui arba kai perrišimas leidžia planinę operaciją atlikti radikaliau ir be didesnio kraujo netekimo (chorioepitelioma, gimdos kaklelio vėžys). .
Kai kurie autoriai rekomenduoja perrišti vidinę klubinę arteriją visais išplėstinės panhisterektomijos atvejais. Manome, kad klubinės arterijos perrišimas Wertheim operacijos metu yra greičiau išimtis nei taisyklė. Reikia atsiminti, kad vidinės klubinės arterijos perrišimas yra sudėtinga intervencija, susijusi su tam tikra rizika ir pavojumi susižeisti hipogastrinę veną, kuri dažnai būna mirtina. Be to, kai ši arterija yra perrišama, paviršinė cistinė arterija, kuri nukrypsta nuo jos ir maitina daugiausia šlapimo pūslę, išjungiama iš kraujotakos. Todėl galimas šlapimo pūslės trofizmo pažeidimas, kai susidaro pooperacinė pūslinė-makšties fistulė.
Operacijos technika. Norint rasti vidinę klubinę arteriją, reikia plačiai atverti parametriumą ir surasti išorinę klubinę arteriją, kuri yra iš priekio ir į šoną. Judėdami išilgai arterijos atgal į viršų ir medialiai, jie pasiekia bendrosios klubinės arterijos padalijimo į išorinę ir vidinę tašką. Atlaisvinę vidinę klubinę arteriją nuo riebalinio audinio 3-4 cm, galite pradėti ją perrišti. Norėdami tai padaryti, po arterija ant Deschamps adatos perrišama nailono liga ir arterija perrišama du kartus jos nekertant.
Svarbu atsiminti, kad po vidine klubinė arterija praeina to paties pavadinimo vena, kurios anatominės padėties ypatumas yra intymus jos prigludimas galinė siena prie dubens kaulų. Ši aplinkybė beveik visiškai atmeta bet kokią jo perrišimo ar susiuvimo galimybę. Be to, venos sužalojimas visiškai pašalina išvardytus kraujavimo sustabdymo būdus, nes tai tik sustiprina jo sunkumą. Atsižvelgiant į anatominės ypatybės o venos plonumas, kraujagyslinės siūlės uždėjimas jai yra neefektyvus ir techniškai sunkus.
19.1.2. Šlapimo pūslės TINKAMUMAS
Kai pažeidžiama šlapimo pūslė, žaizda tempiama švelniais spaustukais, siekiant nustatyti pažeidimo mastą ir šlapimtakių žiočių vietą.
Žaizdos anga atsargiai ištempiama, kad atrodytų kaip skersinis plyšys. Pirmieji siūlai iš abiejų pusių dedami ant šlapimo pūslės sienelės, 0,5-1 cm atstumu nuo žaizdos krašto, pusmaišelio pavidalu, o nuėmus spaustukus naudojami kaip laikikliai.
Pirmasis siūlų aukštas uždedamas ant šlapimo pūslės raumeninės membranos nepramušant jos gleivinės. Antrasis mazginių siūlių aukštas dedamas virš pirmojo, kad jie būtų tarpuose tarp pirmojo aukšto siūlių. Siuvimo linija yra padengta vezikouterinės raukšlės pilvaplėve. Paprastai šlapimo pūslė gyja gerai. Norėdami patikrinti jo vientisumą po susiuvimo, jis užpildomas tirpalu, nuspalvintu metileno mėlyna spalva.
Sunkiau atkurti šlapimo pūslės vientisumą susižeidus makšties operacijų metu. Reikia plačiai atverti makštį veidrodžiuose ir uždėti netraumuojančius spaustukus ant žaizdos kraštų. Būtinai apžiūrėkite šlapimtakių žiotis, kad jos neužfiksuotų siūlėje (jei reikia, kateterizuojamos). Žaizda susiuvama dviejų eilių siūlu: ketgutu, neužfiksuojant gleivinės, o po to plonu nailoniniu siūlu. Jei įmanoma, siūlė padengiama makšties sienelėmis.
Pažeidus šlapimtakį (punkcija, parietalinė trauma), žaizdą reikia susiūti plonu ketgutu, geriausia – atraumatine adata, o drenažo vamzdelį iš ekstraperitoninės erdvės ištraukti į išorę.
Atlikus šlapimtakio perpjovimą, nustatoma ureteroureteroanastomozė nuo galo iki galo. Šlapimtakių galai nupjaunami įstrižai. Anastomozė atliekama kateteriu, kuris turi būti paliktas 7-8 dienas. Šlapimtakis susiuvamas mazginėmis siūlėmis atrauminėmis adatomis su chromuotu ketgutu Nr.000 arba 0000, neužfiksuojant gleivinės. D. V. Kanas pabrėžia, kad siūlus reikia veržti tik tol, kol susilies išpjauti šlapimtakių galai. Retroperitoninė erdvė turi būti nusausinta.
19.1.3. ŽARNINĖ SIŪLE
Pažeidus žarnyno pilvaplėvės dangą, plonu nailoniniu siūlu uždedamas pilkas-serozinis arba serozinis-raumeninis siūlas. Atidarius žarnyno spindį, per visus žarnyno sluoksnius ketguto siūlu susiuvamos nedidelės skylutės, o ant jos uždedamas Z formos plono nailono siūlas.
Esant dideliam žarnyno defekto dydžiui, prasiskverbiančiai į ertmę, siūlai dedami per du aukštus: pirmasis - per visus žarnyno sienelės sluoksnius, antrasis - serozinis-raumeninis. Siūlės dedamos skersine kryptimi, kad nesusiaurėtų žarnynas.
Manipuliuojant su žarnynu, būtina laikytis griežčiausios aseptikos. Manipuliavimo vieta yra padengta sauskelnėmis arba marlės servetėlėmis. Pirštines susiuvus žarną (kai pažeidžiamas jo spindis) būtina pasikeisti.
19.1.4. APENDEKTOMIJA
Užfiksavus akląją žarną marlės servetėle, ji pašalinama į žaizdą. Toje vietoje, kur klubinė žarna patenka į akląjį žarnyną, vermiforminis apendiksas nukrypsta. Jis išimamas į žaizdą, ant mezenterijos proksimalinio galo kaip laikiklis uždedamas Peano spaustukas, po to Denash adata perveria siūlą prie žarnos pagrindo, surišama ir nupjaunama. Arterija, tiekianti priedą, turi patekti į ligatūrą. Galite uždėti spaustukus ant mezenterijos, tada perpjauti ir sutvarstyti.
Maždaug 2 cm atstumu nuo apendikso pagrindo, ant aklosios žarnos sienelės serozinio-raumeninio sluoksnio,
 |
plonu nailoniniu siūlu nupieškite piniginės siūlą, jo nesurišdami. Priedas prie pagrindo susmulkinamas stipriu spaustuku, sutraiškyta vieta surišama nailoniniu siūlu ir nupjaunami jo galai. Virš perrišimo vietos prie apendikso uždedamas antras spaustukas. Apendiksas, nupjautas skalpeliu tarp ligatūros ir spaustuko, pašalinamas.
Apdorotas kelmas 5 % alkoholio jodo tirpalas. Su anatominiu pincetu jis panardinamas į akląją žarną ir surišamas piniginės siūlas. Ant jo papildomai uždedama Z formos siūlė (19. 1 pav.).
19.2. KOMPLIKACIJOS PO OPERACIJAS
19.2.1. KRAUJAVIMAS
Intraabdominalinis kraujavimas gali būti susijęs su techniniais sunkumais ar operacijos klaidomis, raištelių nuslydimu, nepakankamai kruopščia hemostaze.
Kartais operacijos metu ant edeminių audinių uždedami raiščiai. Pašalinus naviką, edema atslūgsta, susilpnėja raiščiai.
Dažniausiai, pašalinus gimdos priedus, kraujuoja iš infundibulinio raiščio. Jei veninis rezginys neužfiksuojamas ligatūroje, atsiranda kraujavimas, dėl kurio kartojasi laparotomijos. Dažnai kraujavimas atsiranda iš prastai sutvarstyto kiaušidės raiščio. Kraujuojantys audiniai gali atsirasti dėl kraujo krešėjimo sutrikimo dėl didelio kraujo netekimo arba dėl neatpažintos kraujo ligos. Prieš operaciją būtina ištirti hemostazės sistemą ir imtis priemonių, atsižvelgiant į jos pažeidimo veiksnius.
Norint laiku atpažinti kraujavimą, būtina atidžiai stebėti pacientą pooperaciniu laikotarpiu. Aukščiausia vertė diagnozei nustatyti, pakinta bendra paciento būklė, sumažėja kraujospūdis ir padažnėja širdies susitraukimų dažnis, atsiranda cianozė. Po trauminių operacijų (platus klijavimo procesas, pašalinimas didelis skaičius miomatiniai mazgai su konservatyvia miomektomija ir kt.), pilvo ertmę reikia nusausinti. Esant drenažui, kraujas teka iš pilvo ertmės į išorę. Būtina palyginti hemoglobino kiekį šiame kraujyje ir kraujyje, paimtame iš piršto. Jei skaičiai nesiskiria, nurodoma relaparotomija. Jei nėra drenažo, perkusija, ultragarsas ar paprasta pilvo organų rentgenograma rodo, kad ten yra laisvo skysčio. Jei neįmanoma atmesti kraujavimo iš pilvo, nurodoma relaparotomija. Ištraukus gimdą, galima naudoti paprastą techniką: įkiškite du pirštus į makštį ir per juos metalinį kateterį į pilvo ertmę: jei kraujuoja, kraujas iš karto išteka.
Pakartotinai atliekant pilvo disekaciją, turi būti suteikta plati operatyvinė prieiga, kuri palengvintų kraujuojančių audinių vietų radimą ir perrišimą.
Subaponeurozinė hematoma paprastai atsiranda esant nepakankamai priekinių raumenų hemostazei pilvo siena. Ypač lengva sužaloti kraujagysles, maitinančias raumenis, skersiniu suprapubiniu pjūviu. Hematoma dažnai pasiekia reikšmingą dydį, sukelia pilnumo ir skausmo jausmą. Palpuojant ant priekinės pilvo sienos, tarsi nustatoma minkštos konsistencijos „pagalvė“. Gali sumažėti hemoglobino kiekis, padažnėti pulsas. Kūno temperatūra išlieka normali, kol hematoma supūliuoja. Hematomos požymiai aptinkami greitai, dažnai per pirmąsias valandas po operacijos. Jai pašalinti siūlai ištirpinami (procedūra atliekama taikant narkozę), pašalinami kraujo krešuliai, kraujuojančios vietos uždengiamos, žaizda sandariai susiuvama. Jei hematoma neištuštinama laiku, ji supūliuoja. Tokiais atvejais, pašalinus pūlius, pacientas traktuojamas kaip sergantis pūlinga infekcija.
Jei kraujuoja iš poodinio riebalinio audinio ar odos kraujagyslių, jas reikia suspausti ir sutvarstyti.
Pavojingas kraujavimas gali atsirasti ir po makšties operacijos. Jei jie nėra gausaus pobūdžio, norėdami juos sustabdyti, galite apsiriboti makšties tamponadu. Jei tamponada neveiksminga, būtina uždengti kraujavimo indus. Norint rasti ir uždengti kraujuojančią kraujagyslę, reikia nuimti ant tarpvietės uždėtas siūles, o tada vėl susiūti žaizdą. Paprastai žaizdų gijimas vyksta pirminiu ketinimu.
Po histerektomijos gali atsirasti kraujavimas. Tokiais atvejais makšties kupolas atidengiamas veidrodžiuose ir, jei randama kraujuojančių vietų su blogai apgaubtomis makšties sienelėmis, galima uždėti spaustukus, paliekant juos 24 val., Gnybtai nuimami tiesiai ant lovos. Kraujavimas dažniausiai nepasikartoja. Jei operacijos metu makštis buvo aptraukta ketgutu, tai kraujavimas gali prasidėti 6-8 dieną po to, kai siūlas suiręs ir rezorbuojamas. Tokiais atvejais elkitės taip, kaip nurodyta aukščiau.
Jei operatorius įsitikinęs, kad kraujas teka iš pilvo ertmės, nurodoma pilvo disekacija.
Pooperacinio kraujavimo prevencija yra kruopšti hemostazė operacijos metu, jei reikia, naudojant polimerines medžiagas ir hemostatinę kempinę.
19.2.2. įvykių
Paprastai įvykiai atsiranda 6-8 dieną po operacijos, dažniausiai nusilpusiems pacientams, turintiems medžiagų apykaitos sutrikimų, prieš tai dažnai būna nuolatinė žarnyno parezė. Per priekinės pilvo sienelės siūlę nemažas kiekis drumsto serozinis skystis. Tuo pačiu metu tik odos siūlai dažnai išlaiko žaizdą uždarą. Pašalinus keletą siūlų ant odos, diagnozę galima lengvai nustatyti, nes žaizdoje yra žarnyno kilpos arba omentum. Paprastai žaizdos kraštai yra švarūs, be pūlingų nuosėdų. Nurodomas skubus pilvo sienos pakartotinis susiuvimas. Būtina per visus pilvo sienos sluoksnius uždėti keletą tvirtų šilko ar nailoninių laikinųjų raištelių, gerokai atsitraukiant nuo žaizdos kraštų, po to sluoksniais susiūti žaizdą ir susiuvus raištelius surišti. Laikinus raiščius būtina nuimti 12-14 dieną po operacijos. Žaizdų gijimas dažnai įvyksta iš pirmo ketinimo. Žaizda po įvykių gali būti susiuvama nailoniniais siūlais per visus pilvo sienos sluoksnius.
19.2.3. POPOPERACINĖ ŽARNŲ PAREZĖ
Pooperaciniu laikotarpiu dažnai išsivysto žarnyno parezė. Kartais tai lydi skrandžio išsiplėtimas. Parezę sukelia operatyvinis sužalojimas ir vandens bei elektrolitų balanso pažeidimas. Dažnai hipokalemija sukelia žarnyno parezę, kuri išsivysto dėl didelio kraujo netekimo operacijos metu arba gausaus vėmimo ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu.
Dažniausiai žarnyno parezė atsiranda 2-3 dieną po operacijos. Šiai būklei reikalingas tinkamas gydymas, nes paretiškai išsiplėtusios žarnos pablogina elektrolitų apykaitos sutrikimus ir išsivysto intoksikacija. Susilpnėjusiems pacientams žarnyno parezės fone gali išsivystyti peritonitas, nes patinusios žarnyno kilpos tampa tinkamos žarnyno trakto bakterinei florai. Jei žarnyno parezės nepavyksta sustabdyti per 1-2 dienas, reikia ieškoti ją pagrindžiančios priežasties (ventracija, tarpžarnyno abscesas, piovaras, prasidedantis peritonitas, dalinis žarnyno nepraeinamumas ir tt).
Žarnyno parezės gydymas aprašytas 19.2.5.4 skyriuje.
19.2.4. Šlapimo takų komplikacijos
Po ginekologinių operacijų šlapinimosi veiksmas dažnai sutrinka dėl operacijos metu patirtos šlapimo pūslės traumos ir jos inervacijos pažeidimo. Pilna šlapimo pūslė gali imituoti daugybę patologinės būklės(hematomos buvimas, žarnyno parezė ir kt.). Pooperaciniu laikotarpiu būtina atidžiai stebėti šlapinimąsi. Kai spontaniškas šlapinimasis atidėtas, naudojama šlapimo pūslės kateterizacija. Pooperaciniu laikotarpiu būtina matuoti diurezę.
Po operacijos gali išsivystyti komplikacijų, susijusių su šlapimo takų pažeidimu. Jei po histerektomijos iš makšties išteka šlapimas, tai gali būti dėl šlapimtakio ar šlapimo pūslės pažeidimo. Diagnozę galima patikslinti į šlapimo pūslę įlašinus metileno mėlynojo tirpalo. Pažeidus šlapimo pūslę, anksčiau į makštį įvestas tamponas pamėlynuoja. Jei nuteka nespalvotas šlapimas, reikia manyti, kad yra šlapimtakio pažeidimas. Nesant šlapimo susilaikymo, gydytojas turi galimybę stebėti pacientą, atlikti atitinkamas konsultacijas ir gydymą.
Šlapimo trūkumas po operacijos gali būti dėl dvišalio šlapimtakių perrišimo. Perrišant šlapimtakius, greitai atsiranda skausmas inkstų srityje, Pasternatsky simptomas yra labai teigiamas (šlapimo trūkumas gali būti susijęs su "šoko inkstu"). šlapimtakių kateterizacija ir ekskrecinė urografija leidžia nustatyti tikslesnę diagnozę. Su mechanine kliūtimi jis parodytas skubi operacijašlapimo takų praeinamumui atkurti.
Tais atvejais, kai nėra susisiekimo tarp pilvo ertmės ir makšties, kai pažeidžiami šlapimo takai (šlapimtakių ar šlapimo pūslės perpjovimas ar sužalojimas), atsiranda šlapimo nutekėjimas, kuris pasireiškia pilvaplėvės dirginimu, intoksikacija. Pilvo ertmėje yra laisvo skysčio. Diagnozei patikslinti parodoma cistoskopija, ekskrecinė urografija, ultragarsas ir apžvalginis pilvo ertmės vaizdas, siekiant nustatyti laisvą skystį. Šlapimas gali visiškai nutekėti į pilvo ertmę (prasiskverbiantis šlapimo pūslės pažeidimas) arba neigiama diurezė (vieno šlapimtakio pažeidimas arba nedidelis sužalojimas šlapimo pūslė). Pacientams reikalingas tyrimas kartu su urologu ir skubi chirurginė intervencija.
19.2.5. PŪLINĖS-UŽDEGIMO KOMPLIKACIJOS
Žymiai dažniau nei kraujavimas, pooperaciniu laikotarpiu ginekologiniams ligoniams suserga infekcijos sukeltos ligos. Ypač atidžiai reikia stebėti anemija, ilgalaikėmis dubens opomis, širdies ir kraujagyslių ligomis, diabetu ir kitomis sunkiomis ekstragenitalinėmis ligomis sergančius pacientus, nes jie yra pooperacinių komplikacijų rizikos grupė.
Pastaraisiais metais pacientų, nukreiptų į operaciją, kontingentas ginekologinės ligos, labai pasikeitė. Padidėjęs vyresnio amžiaus moterų skaičius senatvė, taip pat pacientams, sergantiems ekstragenitalinėmis ligomis. Daugeliui moterų, esant navikams ir į auglius panašiems gimdos ir priedų dariniams, sumažėja imunobiologinis organizmo reaktyvumas, sutrinka adaptacijos ir kompensacijos mechanizmai.
Įprastu 4-5 dienų pooperaciniu laikotarpiu kūno temperatūra gali pakilti iki 38 °C, vėliau ji pradeda palaipsniui mažėti. Temperatūros reakcijos sunkumas priklauso nuo individualių organizmo savybių ir termoreguliacijos procesų pažeidimų pooperaciniu laikotarpiu. Ši reakcija atsiranda dėl žaizdų sekreto, kraujo ir sužalotų audinių irimo produktų absorbcijos. Įprastu pooperaciniu laikotarpiu kaip reakcija į chirurginį sužalojimą atsiranda nedidelė edema ir audinių infiltracija žaizdos srityje.
Plėtra pūlinga liga Tai lemia du veiksniai: ligonio organizmo būklė ir mikroflora – infekcijos sukėlėjas. Pūlingas uždegimas dažniau pasireiškia esant maistinei terpei bakterijoms (nekrozės ir kraujavimo židiniams), ypač nusilpusiems pacientams. Gali išsivystyti hospitalinė infekcija.
Pūlingų komplikacijų atsiradimas pooperaciniu laikotarpiu atsiranda dėl aerobinių (Staphylococcus aureus, Enterococcus, coli, Klebsiella) ir anaerobinės (laktobacilos, eubakterijos, peptokokai, peptostreptokokai, Escherichia, Proteus ir kt.) mikrofloros. Šie mikrobai yra organizme sveikų žmonių. Jie tampa patogeniški tik tam tikromis sąlygomis (sumažėja imunologinis organizmo reaktyvumas, sumažėja atsparumas infekcijai). Vis didesnę reikšmę įgyja infekcija, kurią sukelia anaerobiniai sporas formuojantys ir sporas nesudarantys mikrobai (bakteroidai, fusobakterijos, gramneigiami kokosai, klostridijos ir kt.). Šie mikroorganizmai dažnai yra pūlingų komplikacijų priežastis pooperaciniu laikotarpiu. Ypač sunkios komplikacijos atsiranda esant sporų nesudarančiam ne klostridijui anaerobinė infekcija.
Plėtojant oportunistinės floros sukeltą infekciją, svarbų vaidmenį atlieka kiekybinis veiksnys (užkrečianti patogeno dozė). Mūsų tyrimai parodė, kad moterų, sergančių pūlingomis-uždegiminėmis gimdos ir priedų ligomis, makšties užterštumas bakterijomis prieš chirurginį gydymą yra žymiai didesnis – 10 5 kolonijas formuojančių vienetų 1 ml (CFU / ml), o moterims be uždegiminių procesų buvo 10 3 cfu/ml Kovai su išsivysčiusia infekcija naudojami antibiotikai ir kiti vaistai, kurių pasirinkimas priklauso nuo patogeno jautrumo jiems. Kova su anaerobine infekcija vykdoma naudojant metronidazolą (trichopolą, flagilą), dioksidiną, dimeksidą, nes anaerobai, kaip taisyklė, yra nejautrūs net plataus spektro antibiotikams. Anaerobų identifikavimas gydymo įstaiga ne visada įmanoma. Jei antibakterinis gydymas antibiotikais nepadeda, šie vaistai turi būti įtraukti į gydymo režimą.
Nemažai mokslininkų naudoja vaistus, kurie aktyvina ląstelių ir humoralinis imunitetas(T-aktyvinas, levamizolis ir kt.).
Hiperbarinis deguonies prisotinimas yra labai efektyvus sergant anaerobinėmis infekcijomis: po kelių seansų paciento būklė žymiai pagerėja. Sergant anaerobinėmis infekcijomis, hiperbarinė deguonies terapija yra patogenetiškai pagrįsta.
19.2.5.1. Priekinės pilvo sienelės odos ir poodinio riebalinio audinio supūliavimas
Dažniausia komplikacija pooperaciniu laikotarpiu yra pūlinys priekinės pilvo sienelės žaizdos srityje. Poodinis riebalinis audinys yra labiausiai pažeidžiamas piogeninės infekcijos, nes po operacijos atsiranda kraujosruvų ar mažų hematomų. Paprastai tokiems pacientams 4-6 dieną pakyla kūno temperatūra, atsiranda skausmai pooperacinės žaizdos srityje, kartais šaltkrėtis. Kraujyje nustatoma leukocitozė, padidėjęs ESR. Šios komplikacijos diagnozę nustatyti nesunku, nes ištyrus nustatoma hiperemija ir audinių patinimas šalia siūlės, todėl galima įtarti supūliavimą. Zonduojant žaizdą randama pūlių.
Chirurginė taktika susideda iš plataus žaizdos atidarymo, kuris užtikrina pūlingo turinio nutekėjimą. Po to sumažėja kūno temperatūra, sumažėja skausmas. Ateityje žaizda kasdien apdorojama dezinfekuojančiais tirpalais, įvedamos marlės servetėlės su 10% natrio chlorido tirpalu. Jei žaizda atsivėrė ne laiku arba nepakankamai pūlingas procesas pažeidžiama daugiau audinių ir gali atsirasti priekinės pilvo sienelės flegmona. Tokios komplikacijos dažniau siejamos ne tik su netinkamu pacientų valdymu pooperaciniu laikotarpiu, bet ir su staigus nuosmukis kūno apsaugos. Išvalius žaizdą nuo nekrozinio audinio ir apnašų, operacinėje taikant trumpalaikę nejautrą galima uždėti antrinius siūlus. Jei reikia, odos kraštai nuo apatinių audinių atskiriami 1 cm. Tada ant pluošto uždedami ploni ketguto siūlai, o oda – tvirti sintetiniai siūlai. Antrinės siūlės pašalinamos 10-12 dieną.
Jei kyla abejonių, kad žaizda buvo visiškai išvalyta, pluošte galima palikti drenažą, kad ištekėtų arba vėliau nuplautų dezinfekuojančiais tirpalais.
19.2.5.2. Subaponeurozinis abscesas
Daug sunkiau nustatyti absceso buvimą po tiesiųjų pilvo raumenų aponeuroze. Ši komplikacija pasireiškia rečiau nei poodinio riebalinio audinio pūlinys. 7-8 dieną susikaupę pūliai pakelia pilvo sieną. Tokiu atveju aponeurozė, poodinis riebalinis audinys ir oda išgydomi dažniausiai pirminiu tikslu. Taikant vietinę nejautrą, punkcija atliekama stora adata. Gavus pūlį, žaizda taip pat turi būti plačiai atverta ir nusausinta (reikalinga trumpalaikė anestezija). Norint pasiekti subgalinį abscesą, būtina atidaryti šviežią randą ant odos, poodinio riebalinio audinio ir aponeurozės. Pūlinį reikia ištuštinti ir nusausinti. Pilvo sienos išsipūtimas po aponeuroze vyksta daug sunkiau, kartu su ryškesne bendra reakcija. Žaizdą kasdien reikia valyti dezinfekuojančiais tirpalais. Kai jis išvalomas, ant aponeurozės, poodinio riebalinio audinio ir odos reikia uždėti antrines siūles. Jei reikia, drenažas paliekamas subgalealinėje erdvėje.
19.2.5.3. Pyosalpinx, pyovar
Sunkesnis klinikinė eiga pastebėta tais atvejais, kai pūlingas dėmesys atsiranda pilvo ertmėje (pyosalpinx, pyovar). Liga prasideda skausmu apatinėje pilvo dalyje, pasikartojančiu karščiavimu, šaltkrėtis, bendras silpnumas. Dažnai prie to prisideda ir dizuriniai, ir dispepsiniai reiškiniai. Kraujyje leukocitozė su poslinkiu leukocitų formulė paliko, padidėjęs ESR. At makšties tyrimas mažame dubenyje, į auglį panašus, aštriai skausmingas formavimas. Dažnai sunku atskirti piovarą nuo piosalpinkso, nes dažnai atsiranda pūlingų vamzdelių formavimasis. Esant tokiai patologijai, reikia pakartotinai perpjauti. Jei tai nebus padaryta laiku, gresia infekcijos plitimas ir absceso proveržis į laisvą pilvo ertmę, o po to išsivystys difuzinis peritonitas. Pakartotinai atliekant pilvo disekaciją, nurodomas pažeistų gimdos priedų pašalinimas ir pilvo ertmės drenažas.
Po operacijos atliekama antibakterinė ir atstatomoji terapija.
19.2.5.4. Peritonitas
Bet kokią chirurginę intervenciją į pilvo organus gali komplikuoti peritonito išsivystymas.
Pilvaplėvė yra serozinis dangtelis, turintis kompleksą anatominė struktūra su gausiai išvystytu kraujo ir limfagyslių tinklu bei nervų galūnėmis. Jis yra labai atsparus infekcijoms. Apsauginė pilvaplėvės funkcija pasireiškia jos fagocitinėmis savybėmis. Omentum, sąaugų ir fibrino susidarymas riboja uždegiminio proceso plitimą. Spygliai pradeda formuotis praėjus 10 minučių nuo žalingo agento poveikio. Tankūs sukibimai atsiranda po 6-12 valandų.Tuo pačiu metu pilvaplėvės paviršiaus platumas prisideda prie uždegiminių procesų plitimo. Nepakitusi pilvaplėvė yra lygi ir blizga, pasižymi siurbimo savybėmis ir gali išskirti eksudatą. Pilvaplėvės reaktyvumas sumažėja, jei į pilvo ertmę patenka kraujo, vaisiaus vandenų, išmatų, navikų turinio ir kt.
Priklausomai nuo pilvaplėvės įsitraukimo laipsnio uždegiminis procesas Priklausomai nuo eksudato susikaupimo pilvo ertmėje yra vietinis, arba ribotas, ir neribotas (difuzinis arba difuzinis) peritonitas – serozinis, hemoraginis ir pūlingas (fibrininis) peritonitas.
Ginekologinėms pacientėms dažnai pažeidžiama pilvaplėvė patologinis procesas su gimdos priedų uždegimu.
Pelvioperitonitas. Pelvioperitonitas yra vietinis ribotas peritonitas. Apibūdinamas klinikinis vaizdas aukštos temperatūros kūnas, šaltkrėtis, skausmas pilvo apačioje. Pilvaplėvės dirginimo ir raumenų apsaugos simptomai yra teigiami apatines dalis pilvas. Bendra pacientų būklė dažnai būna sunki. Pastebima letargija, tachikardija, žarnyno parezė. Šis etapas parodo konservatyvi terapija: antibiotikai, atstatomasis, desensibilizuojantis gydymas, elektrolitų ir rūgščių-šarmų sutrikimų korekcija. Esant mažojo dubens pūlinių sukeltam pelvioperitonitui, nurodoma operacija.
Dažnai vietinį delimituotą peritonitą jo vystymosi pradžioje sunku atskirti nuo difuzinio peritonito. Tokiems pacientams tiesiog reikia kas valandą stebėti ir pakartotinai atlikti kraujo tyrimus. Ligos simptomų padidėjimas rodo proceso plitimą.
Pūlingas peritonitas. Kai išsiliejo pūlingas peritonitas pakitimai kur kas ryškesni vietose, esančiose arčiausiai infekcijos šaltinio. Difuzinio peritonito pradžioje atsiranda pilvaplėvės hiperemija, tada žarnyno kilpos sulimpa. Išsiliejimas iš pradžių būna serozinio pobūdžio, vėliau tampa pūlingas. Eksudate yra daug baltymų, kurie sukelia hipoproteinemiją.
Pūlingas peritonitas yra pavojingiausia komplikacija, kuri yra pagrindinė chirurginių pacientų mirties priežastis.
Peritonitą lydi daugybė sunkių organizmo sutrikimų. Kenkia visų tipų medžiagų apykaita: baltymų, vandens-elektrolitų, angliavandenių, riebalų ir kt. Staigiai didėja fermentinis aktyvumas(ypač fermentai, tokie kaip rūgštiniai ir šarminė fosfatazė), sutrinka biogeninių aminų mainai, o tai prisideda prie mikrocirkuliacijos sutrikimo ir audinių hipoksijos išsivystymo. Keičiasi reologinės kraujo savybės, vystosi DIC. Kūno turinys mažėja nepakeičiamos aminorūgštys, sumažėja visi nespecifinio imuniteto rodikliai. Baltymų kiekis kraujyje mažėja. Atsiranda acidozė, hipokalemija, hipochloremija, hipokalcemija. Pastebėjus sunkūs pažeidimai kepenų ir inkstų funkcijos. Formuojantis adaptacinėms ir patologinėms reakcijoms sergant peritonitu, svarbi endokrininės sistemos reakcija. Pilvo ertmės infekciją sukelia patogeniniai ir oportunistiniai aerobiniai ir anaerobiniai mikrobai. Šiuo metu bendrosios paskirties chirurgai didelę reikšmę skiria sporų nesudarančiai ne klostridinei infekcijai, kuri sukelia ypač sunki eiga ligoms ir atsparus antibiotikams.
Šie pokyčiai paaiškina sunkią difuzinio peritonito klinikinę eigą. Bendra paciento būklė yra sunki. Pastebimas odos blyškumas, gleivinių cianozė, kartais šaltas prakaitas. Paryškėja veido bruožai. Pacientas skundžiasi skausmu visame pilve. Pulsas dažnas, daugiau nei 100 per minutę (retais atvejais pastebima bradikardija). Arterinis spaudimas normalus arba sumažintas. Aukšta kūno temperatūra, gali būti šaltkrėtis. Kvėpavimas paspartėjo. Priekinė pilvo siena nedalyvauja kvėpuojant. Įkvėpus, tarpšonkauliniai tarpai skęsta. Besivystantis kvėpavimo takų sutrikimas susiję su sunkiais medžiagų apykaitos sutrikimais ir aukštai stovintis diafragma.
Liežuvis sausas, su pamušalu. Troškulys ir burnos džiūvimas atsiranda dėl hiperosmoliškumo (druskų pertekliaus). Padidėja natrio kiekis kraujyje. Pacientus trikdo žagsėjimas, pykinimas, vėmimas. Ryškus skrandžio išsiplėtimas ir parezė. Jei vėmimas tampa spalvotas kavos tirščiai, tai rodo reikšmingą kraujotakos pažeidimą skrandžio sienelėje.
Pilvas patinęs, skausmingas palpuojant. Yra ryški pilvo sienelės apsauga ir pilvaplėvės dirginimo simptomai. Pilvo pūtimą pirmiausia sukelia parezė, o vėliau žarnyno paralyžius. Išmatų nėra, dujos savaime neišnyksta. Perkusija atskleidžia laisvą skystį nuožulniose pilvo dalyse. Peristaltiniai žarnyno garsai negirdimi arba nustatoma vangi peristaltika.
Ultragarsinis tyrimas atskleidžia laisvą skystį pilvo ertmėje, rentgenu – Kloiber taures. Kraujyje neutrofilinė leukocitozė su leukocitų formulės poslinkiu į kairę. Padidėja ESR, sumažėja hemoglobino kiekis. Atliekant tiesiosios žarnos tyrimą, pastebimas tiesiosios žarnos priekinės sienelės išsikišimas ir skausmingumas.
Šiuo metu peritonito diagnozė dažnai būna sunki dėl ištrintos, netipinės ligos eigos. Taip yra ir dėl sumažėjusio organizmo reaktyvumo, ir dėl masinio antibiotikų vartojimo. Tipiško peritonito vaizdo, aprašyto klasikiniuose chirurgijos vadovuose (lentos formos pilvas, stiprus skausmas, Hipokrato veidas ir kt.), ginekologinėms pacientėms šiuo metu praktiškai nėra.
Vyresnio amžiaus žmonėms difuzinio peritonito klinikinis vaizdas taip pat pasižymi ištrinta eiga. Skausmai neryškūs, kūno temperatūra normali arba subfebrili, tačiau bendra būklė sunki (tachikardija, drėgnas prakaitas, cianozė, liežuvio džiūvimas ir kt.).
Dažnai pooperacinio peritonito diagnozė kelia didelių sunkumų, nes su operacija gali būti susiję įvairūs simptomai (skausmas, pilvo sienelės įtempimas, parezė, tachikardija). Kruopštus paciento stebėjimas, simptomų sunkumo padidėjimas leidžia nustatyti diagnozę. Hiperbarinės terapijos seansų atlikimas nesant pilvaplėvės uždegimo, kaip taisyklė, palengvina žarnyno parezę. Tai gali būti diferencinės diagnostikos ženklas. Hiperbarinio deguonies poveikio nebuvimas liudija peritonitą. Dažniausiai peritonito simptomai pasireiškia 3-4 dieną po operacijos. Esant nekomplikuotam pooperaciniam laikotarpiui 2-3 dieną, paciento būklė paprastai pagerėja. Jei, priešingai, šiuo metu yra pablogėjimo požymių, reikėtų pagalvoti apie komplikacijas, ypač apie peritonitą. Įtarus peritonitą, patartina pasikonsultuoti bendras chirurgas, su kuriais kartu kuria gydymo taktiką.
Chirurginis peritonito gydymas. Tik agoninė paciento būklė gali būti kontraindikacija operacijai. Prieš operaciją, jei reikia, reikia išplauti skrandį. Endotrachėjinė anestezija su kontroliuojamu kvėpavimu ir raumenų relaksantų įvedimu.
Prieš pradedant operaciją, būtina atlikti paruošimą, kuris apima infuzijos terapiją, natrio bikarbonato, gliukozės ir kalio mišinio, vitaminų, širdies glikozidų, Ringerio tirpalo įvedimą į veną. Perpilamo skysčio tūris priklauso nuo paciento būklės sunkumo, tačiau turi būti 1–1,5 litro. Infuzinė terapija yra būtina pirmiau minėtų medžiagų apykaitos sutrikimų korekcijai. Taip pat parodytas antinksčių žievės hormonų ir antibiotikų įvedimas.
Priekinė pilvo siena atidaroma išilginiu viduriniu pjūviu. Pilvaplėvė pablukusi, patinusi. Kraujagyslės padidėję parietalinė pilvaplėvė ir serozinis žarnų dangalas, jose yra petechialinių kraujavimų. Sergant pūlingu peritonitu, fibrininės perdangos, ypač ryškios vietoje arti infekcijos šaltinio. Omentumas uždegimiškai pakitęs, sustorėjęs. Pilvo ertmė išlaisvinama nuo efuzijos, pašalinamas peritonito šaltinis. Norint nustatyti mikroflorą, būtina paimti efuziją iš pilvo ertmės. Pilvo ertmė išplaunama 6-8 litrais šilto izotoninis tirpalas natrio chlorido arba furacilino tirpalas 1:5000.
Esant difuziniam pūlingam peritonitui, nurodoma peritoninė dializė, nes po operacijos pilvo ertmėje toliau kaupiasi audinių irimo produktai ir eksudatas, kuriame yra toksinų. Peritoninė dializė skatina toksinų pasišalinimą ir sukuria palankiomis sąlygomis dėl antibiotikų, švirkščiamų į pilvo ertmę, veikimui. PVC arba fluoroplastiniai irigatoriai įvedami pradūriant priekinę pilvo sieną abiejose hipochondrijose: dvi į dešinę ir kairę subdiafragminę erdvę, trečioji - storosios žarnos pilvo kryptimi. Drėkintuvai gali būti įkišti po tris kiekvienoje siūlės pusėje. Iki 1 cm skersmens PVC arba silikoniniai drenai pašalinami iš dubens ertmės pradūriant pilvo sieną virš priekinės viršutinės stuburo dalies. ilium. Vamzdžiai pritvirtinami prie priekinės pilvo sienos.
Taip pat atliekama užpakalinė kolpotomija, o nesant gimdos drenažas pašalinamas per makštį.
Į dializės tirpalą dedama antibiotikų (Ringerio tirpalo, kuriame yra iki 200 mg/l kalio). Dializės pradžioje per irrigatorius suleidžiama 300 ml 0,25% novokaino tirpalo, o po to - dializės skysčio. Per dieną reikia 15-20 litrų dializato.
Dializė pirmiausia atliekama nepertraukiamu, o po to daliniu metodu, t. y. tirpalas suleidžiamas