V.F. Kokolina
Rusijos valstybinis medicinos universitetas.
Tarp reprodukcinės sistemos funkcijų pažeidimų brendimo metu viena iš labiausiai paplitusių formų yra nepilnamečių kraujavimas iš gimdos (JUB), dažnai sukeliantis nuolatinį menstruacinių ir generatyvinių funkcijų pažeidimą, kurį sukelia ligos. Nepilnamečių kraujavimas iš gimdos sudaro 20–30% visų atvejų ginekologinės ligos vaikams.
SUB gali lydėti antrinė pohemoraginė anemija, kraujo krešėjimo ir antikoaguliacinių sistemų sutrikimai, todėl praktiškai svarbu išsiaiškinti kraujavimo iš gimdos priežastis ir užkirsti kelią jo pasikartojimui ateityje.
Etiologija:
1. Hormoniniai sutrikimai – disfunkcinis kraujavimas iš gimdos (DUB).
2. Kraujo krešėjimo ir antikoaguliacinės sistemos sutrikimai (Willebrand'o liga, trombostenija, trombocitopeninė purpura, hipofibrinogenemija, hipoprokonvertinemija).
3. Hormonus gaminantys kiaušidžių navikai (lytinės virvelės stromos navikai).
4. Tuberkuliozinis pažeidimas vidaus lytiniai organai.
5. Kūno ir gimdos kaklelio vėžys.
DMC priežastys gali būti stresas, fizinės traumos, pervargimas, neigiamas poveikis gyvenimo sąlygos, ūminės ir lėtinės infekcijos, intoksikacija, hipo- ir beriberi, disfunkcija Skydliaukė ir antinksčių žievė.
Nepilnamečių kraujavimas iš gimdos (JUB) brendimo metu, kaip taisyklė, yra aciklinis kraujavimas, dažniau pagal folikulų atrezijos tipą, rečiau – pagal folikulų persistavimo tipą. Abiem atvejais yra hiperestrogenija (pirmuoju - santykinė, antruoju - absoliuti), kuri veda prie endometriumo hiperplazijos (vėliau kraujavimas. Hiperplastiniai endometriumo procesai šiuo atveju gali būti išreikšti liaukine-cistine hiperplazija, endometriumo polipu, t adenomiozė.
Didelė dalis pacientų, sergančių JUB, buvo 12-14 metų mergaitės. Mažiau sergančiųjų buvo 10 (2,1 proc.) ir 17 metų (1,2 proc.), o vienišų – 9 metų (0,05 proc.). Didžioji dauguma (99,8 proc.) yra mokyklų ir vidurinio ugdymo įstaigų mokiniai.
12% pacientų SMC atsirado stresinių sąlygų fone: kivirčai su tėvais, mokykloje, tėvo išvykimas, alkoholizmas šeimoje.
Analizuojant praeities ligos tarp merginų, turinčių SMC, pirmaujančią vietą užima užkrečiamos ligos: tymai, kokliušas, vėjaraupiai, parotitas, raudonukė, lėtinis tonzilitas, tonzilitas, SŪRS.
Ankstesnių ūminių ir lėtinių mergaičių, sergančių SUBA, analizė parodė, kad tarp ligų didelę dalį sudaro peršalimo ligos, tarp jų dauguma vaikų ir dažniau brendimo, tonzilitas (42 proc.) ir ūminės ligos. kvėpavimo takų ligos(61,3 proc.). Įdomu pastebėti, kad 8% pacientų, paguldytų į ligoninę dėl SUB, prieš dieną patyrė gerklės skausmą arba ARVI su aukšta temperatūra.
Pateikti mergaičių, sergančių SUB, apklausos duomenys, taip pat daugybė literatūros duomenų patvirtina, kad formuojantis reprodukcinei sistemai jos funkcija dar nėra stipri, pastovi, todėl daro įtaką bet kokiai. neigiami veiksniai, o ypač infekcinės ir lėtinės ligos, gali sutrikdyti reprodukcinės sistemos, ypač mėnesinių, funkcijas.
Alerginės ligos(eksudacinė diatezė, neurodermitas, egzema) sirgo 21,8% SMC sergančių mergaičių. alergija maistui pastebėta 4 proc., vaistų – 1,3 proc.
Sergant parotitu ir raudonuke, pažeidžiamas kiaušidžių folikulinis aparatas. Įrodyta, kad užsitęsus infekcijai išsenka rezervinis pajėgumas ir slopinama kiaušidžių funkcija.
Dažnai JMC lydi cistinis padidėjimas ir kiaušidžių cistos. Didžioji dauguma jų yra folikulinės cistos(82,6 proc.), geltonkūnio cistos (17,4 proc.).
Klinikinės savybės
Pagrindinis nusiskundimas patekus į ligoninę buvo įvairaus intensyvumo ir trukmės kraujavimas iš lytinių takų. Daugumai tirtųjų (60,3 proc.) buvo būdingas vidutinio sunkumo dėmėtumas, rečiau – gausus (18,7 proc.) ir užsitęsęs dėmėtumas (21 proc.).
Vidutinis kraujavimas, kaip taisyklė, nebuvo lydimi bendros būklės pokyčių, tuo tarpu galvos svaigimas, bendras silpnumas, trumpalaikis sąmonės netekimas. apalpimas. 13,4% tirtų pacientų skundėsi skausmais pilvo apačioje, 38,7% pacientų pateko be gretutinių nusiskundimų.
Daugiau išsamus tyrimas kraujavimo pobūdis atskleidė, kad didžioji dalis pacientų (71,5 proc.) buvo paguldyti pirmą kartą ir tik 28,5 proc. – pakartotinai.
2/3 pacientų kraujavimas tęsėsi 20-30 dienų. 1/7 kraujavimo trukmė buvo 10 dienų. 20% buvo mergaičių, kurios kraujuoja ilgiau nei 30 dienų. Kraujavimo trukmės svyravimai – nuo 10 iki 91 dienos.
Ginekologinės apžiūros rezultatais nustatyta, kad 69,6% ištirtų anksčiau nebuvo gydę; 30,4% - gydytis iki patekimo į ligoninę, iš jų 20,7% gydėsi ambulatoriškai, 9,8% - stacionare; nehormoniniai vaistai - 19,1%, hormoniniai - 11,3%.
Į veiksnius didelė rizika SMC gali būti siejama su komplikuota akušerine-ginekologine istorija, nėštumo patologija, gimdymo patologija, vaiko perneštomis infekcinėmis ligomis: tymais, vėjaraupiais, kiaulytėmis, raudonuke, SARS, tonzilitu.
Kaip rizikos veiksnius galima laikyti lėtinės ligos tėvai, palyginti didelis tėvų amžius, mergaičių dienos režimo ir mitybos pažeidimas.
Diagnostika
1. Antrinių lytinių požymių išsivystymo laipsnio įvertinimas.
2. Fizinio išsivystymo laipsnio įvertinimas.
3. Instrumentiniai tyrimo metodai:
- Kaukolės rentgenas su turkiško balno projekcija;
- echoencefalografija
- KT skenavimasįtariant hipofizės naviką;
- rankų rentgenografija (kaulų amžiaus nustatymas), antinksčių ir skydliaukės echografija.
4. Ginekologinė apžiūra:
- tiesiosios žarnos-pilvo ertmės tyrimas;
- vaginoskopija;
- Dubens organų ultragarsas (leidžia nustatyti gimdos dydį, kiaušidžių tūrį, įvertinti jų struktūrą).
5. Laboratoriniai tyrimai:
- klinikinis kraujo tyrimas su hemosindromu;
- biocheminis kraujo tyrimas, koagulograma;
- folikulus stimuliuojančių (FSH), liuteinizuojančių (LH) prolaktino, estrogenų, progesterono, kortizolio, 17-KS koncentracijos kraujyje ir šlapime nustatymas kasdieniniame šlapime.
6. Specialistų (neuropatologo, endokrinologo, oftalmologo – dugno, spalvinių matymo laukų) konsultacija.
antrinės seksualinės savybės
Antrinių lytinių požymių vystymuisi būdinga griežta išvaizdos seka, kuri yra vienas iš teisingos brendimo laikotarpio eigos kriterijų. Pirmasis vizualiai aptinkamas brendimo požymis yra pieno liaukų padidėjimas, tada gaktos plaukų atsiradimas, tada pažastyse. Atsižvelgiant į tai, atsiranda menarche.
JUB sergančių pacientų grupėje pirmosios menstruacijos tarp tiriamųjų buvo 9 metų amžiaus, o vidutinis mėnesinių amžius tiek sveikų žmonių grupėje, tiek sergančiųjų JUB pasislinko į ankstesnę pusę - 11,8 + 0,2 metų. lyginant su pateiktais 10 -20 metų duomenimis. Ankstyvos mėnesinės (9-12 metų) stebimos 66,4 proc., amžiaus normos ribose (13-14 metų) - 31,8 proc.
Echografiniai vidaus lytinių organų būklės parametrai ir histeroskopijos duomenys
Echografinis tyrimas yra svarbus metodas mergaičių, sergančių JUB, vidaus lytinių organų vertinime. Ultragarsu makšties ir gimdos forma ir echostruktūra bei vieta dubens ertmėje buvo tokia pati kaip sveikų. Gimdos sonografiniai matmenys dinaminis stebėjimas reikšmingų pokyčių nepatyrė. Visuose yra pakankamai subrendusios gimdos amžiaus grupėse ah, tiek sveikiems, tiek pacientams, sergantiems JMC. Ypač įdomus yra echografinis kiaušidžių ir jų folikulų vystymosi dinamikos tyrimas pacientams, sergantiems JUB. Tyrimo rezultatai rodo vidutinio kiaušidžių tūrio pokyčius ligos eigoje. Visose amžiaus grupėse pastebima nedidelė kiaušidžių tūrio didėjimo tendencija laikotarpiu nuo kraujavimo iki pirmųjų menstruacijų po hemostazės. Echogramoje 13,5% pacientų, sergančių JUB, vienas ar du cistinės formacijos suapvalintos formos įvairaus diametro, gerai laidaus garsui, aiškiais kontūrais, išsidėsčiusios vienoje arba abiejose kiaušidėse iš karto. Kiaušidės buvo padidintos, palyginti su buvusia sveikuolių grupė to paties amžiaus mergaičių.
15,3% pacientų, sergančių JUB, ultragarsu buvo nustatytas echoneigiamas darinys vienoje iš kiaušidžių, kurių skersmuo nuo 3 iki 6 cm, su aiškiais kontūrais, aukštas lygis garso laidumas. Išryškėjusių darinių tūris svyravo nuo 5,82 cm3 (normalių kiaušidžių tūris - iki 39,3 cm3). Šios formacijos buvo laikomos folikulinėmis cistomis.
Klinikiniai ir echografiniai nuolatinių folikulų požymiai pacientams, sergantiems JMC:
- ryškus estrogenizavimas;
- nedidelis kiaušidžių padidėjimas;
- echoneigiamas, apvalios formos darinys nuo 1,5 iki 2,5 cm skersmens, aiškiais kontūrais, vienoje arba abiejose kiaušidėse.
Folikulinių cistų buvimas pacientams, sergantiems SUB, būdingas:
- neišreikšta estrogenizacija;
- kiaušidės padidėjimas;
- ultragarsu - 3–6 cm skersmens apvalios formos su aiškiais kontūrais echoneigiamas darinys vienoje iš kiaušidžių.
Be to, dinaminio stebėjimo metu 6-16 savaičių gali būti aptiktos folikulinės cistos. Patvarūs folikulai išsilaiko iki 4-6 savaičių. Padarė įtaką hormonų terapija nuolatiniai folikulai ir folikulinės cistos regresuoja, o tai gali būti naudojamas kaip diagnostinis požymis.
Ultragarso išvados patvirtintos histeroskopija. Pacientams, sergantiems JMC, buvo atskleisti įvairūs hiperplastiniai procesai:
- liaukinė cistinė endometriumo hiperplazija;
- endometriumo polipas;
- adenomiozė.
42,4% pacientų, sergančių JMC, ultragarsu buvo nustatyti polipoidiniai endometriumo ataugai: įvairios formavimosi formos, aiškiai atskirtos nuo gimdos ertmės sienelių. Kartais atrodo, kad polipai yra nubrėžti plona linija; būdingas ir echoneigiamo apvado buvimas aplink darinius. Pacientų, sergančių polipoidine endometriumo hiperplazijos forma, atliekant histeroskopiją, gimdos ertmė per visą ilgį buvo užpildyta šviesiai rausvais endometriumo ataugomis, intensyvesnėmis apačioje. 15,2% kitų pacientų histeroskopijos metu buvo aptiktos blyškiai rausvos spalvos endometriumo pakraščiai, esančios gimdos apačioje, arčiau burnos. kiaušintakiai o likusi endometriumo dalis buvo plona, blyški, o tai rodo židininę hiperplaziją. 6% pacientų buvo aptikti kutais endometriumo ataugos, išsidėstę visame, tai buvo laikoma jo difuzine hiperplazija.
30,3% pacientų, sergančių JUB, buvo nustatyta histeroskopija vidinė endometriozė gimda – adenomiozė. Šioms pacientėms endometriumas buvo plonas, gimdos sienelių reljefas nelygus, „gūbrelių“ arba iškilimų be aiškių kontūrų pavidalu. Pirminės vizualinės apžiūros metu 15,2% pacientų endometrioidiniai išėjimai buvo nustatyti „akių pavidalu“, o likusiems „akys“ aptiktos kontrolinės histeroskopijos metu. Pastebėtina, kad atliekant histeroskopiją šiems pacientams gimdos sienelės buvo standžios, prastai ištempiamos įvedant skysčio. Su atskiru diagnostiniu kiuretažu (RDV) gimdos sienelės buvo padidinto tankio, šiurkščios.
Mūsų atliktų tyrimų rezultatai parodė, kad tarp pacienčių, kurioms pasikartoja nepilnamečių kraujavimas iš gimdos, trečdaliui buvo diagnozuota vidinė endometriozė, kuri dažniau pasireiškė pirmaisiais ginekologiniais metais (10-14 m.).
Echografijos ir histeroskopijos rezultatų palyginimas liudija apie šių metodų informacinį turinį diagnozuojant intrauterinę patologiją, ypač kompleksiškai taikant.
Ypatumai hormoninė būklė
Fiziologinė būklė brendimo metu kasmet labai kinta, todėl įdomu išanalizuoti SUB sergančių mergaičių hormoninę būklę priklausomai nuo amžiaus. Šie tyrimai prisidės prie patogenetiškai pagrįstos terapijos tobulinimo. Bandant išsiaiškinti SMB vystymosi priežastis, reikėjo įvertinti hipofizės, kiaušidžių, antinksčių ir skydliaukės funkcinę veiklą.
Progesterono koncentracija JUB sergančių pacientų priešbrendimo ir brendimo amžiuje (10-13 metų) nesiskiria nuo sveikų atitinkamo amžiaus mergaičių II fazėje. anovuliacinis ciklas. Kitoks vaizdas stebimas 14-16 metų merginoms. Čia progesterono gamyba žymiai sumažėja, lyginant su to paties amžiaus sveikų mergaičių, o tai gali būti kiaušidžių funkcinio aktyvumo sumažėjimo įrodymas.
Visi pacientai, priklausomai nuo FSH/LH santykio lygio, buvo suskirstyti į 3 grupes – su dideliu, mažu ir normaliu FSH/LH.
1 grupė – pacientai, sergantys JUB su dideliu FSH/LH santykiu. Šiai grupei būdinga tai, kad hipofizė gamina daugiau FSH nei LH. Net jei tokių mergaičių absoliutus hormonų lygis yra didesnis nei sveikų bendraamžių, vyraujanti FSH gamyba rodo, kad ovuliacijai įvykti LH nepakanka. Kiaušidžių folikulai pradeda išlikti, gamindami daugiau estrogeno. Padidėja estradiolio/progesterono santykis. Didelis estradiolio / progesterono santykis yra ne tik estrogeno kiekio kraujyje padidėjimo rezultatas, bet ir nepakankamos geltonkūnio funkcijos pasekmė, išreikšta mažu progesterono kiekiu kraujyje.
2-osios grupės pacientų FSH/LH santykis buvo mažesnis, palyginti su sveikais bendraamžiais. Duomenų apie šios grupės mergaičių hormoninį profilį analizė leidžia daryti išvadą, kad pradiniuose vystymosi etapuose menstruacijų funkcija yra centrinių reguliavimo mechanizmų nesubrendimas, būtent: hipofizė gamina daugiau LH nei FSH. Kiaušidėse, veikiant tokiam hipofizės hiperaktyvumui, padidėja estrogenų gamyba, o tai sukelia hiperestrogenizmo būseną su nepakankama progesterono gamyba (geltonkūnio funkcijos stoka), o padidėjus - į būseną su sumažėjęs estradiolio / progesterono santykis - hipoestrogenija. Tuo pačiu metu nepilnamečių kraujavimas iš gimdos vyksta atsižvelgiant į folikulo atrezijos tipą ir defektinį geltonkūnį.
Mūsų pateikti duomenys apie santykinį hormonų lygį parodė, kad su normali funkcija hipofizė (pagal FSH / LH santykį) stebima vienodai dažnai kaip hipo- ir hiperestrogenija.
Renkantis metodą, atsižvelgiama į kraujavimo intensyvumą, anemijos laipsnį, fizinio ir seksualinio išsivystymo ypatumus, hormoninį foną, kraujo krešėjimo būklę, paveldimumą, tariamą kraujavimo priežastį. Pirmas dalykas, kurį reikia padaryti, yra sustabdyti kraujavimą. Vėliau būtina atlikti gydymą, kuriuo siekiama reguliuoti menstruacinį ciklą.
Siekiant sustabdyti kraujavimą pirmosiomis hospitalizacijos dienomis, visoms pacientėms skiriama simptominė terapija, įskaitant vieną iš gimdą mažinančių priemonių: ergotal 0,001 g 3 kartus per dieną viduje; nėščia 0,02 g 3 kartus per dieną viduje; mammofizinas 0,6-1,0 ml 2 kartus per dieną į raumenis; pituitrinas 0,5 ml 2 kartus per dieną į raumenis; vandens pipirų ekstraktas 20 lašų 3 kartus per dieną viduje; kotarnino chloridas 0,05 g 3 kartus per dieną.
Hemostazinės priemonės: vikasol 1,0 ml į raumenis arba vikasol 0,15 g 3 kartus per dieną viduje; kalcio gliukonatas 0,5 g 3 kartus per dieną per burną, 5% epsilon-aminokaprono rūgšties tirpalas 100 ml į veną lašinamas.
Kraujagyslės sienelę stiprinančios priemonės: askorutinas 0,1 g 3 kartus per dieną per burną arba 5% tirpalas askorbo rūgštis- 1,0 ml į raumenis. Rutinas 0,02 g 3 kartus per dieną viduje.
Antianeminis, hemostimuliuojantis gydymas: hemostimulinas 0,5 g 3 kartus per dieną per burną; ferrocal 50 mg 3 kartus per dieną viduje, ferroplex 2 tabletės 3 kartus per dieną viduje, maltofer 100 mg per dieną.
Stiprinamoji ir vitaminų terapija: 40% gliukozės tirpalas 20,0 ml, kokarboksilazės 50-100 mg per burną iš karto 1 kartą per dieną iki Nr. 10; vitaminas B1 1,0 ml, vitaminas B6 1,0 ml į raumenis iki Nr.20; gydomasis bendrasis ir akupresūrinis masažas.
Raminamoji terapija: bromo arba valerijono preparatai, motininės žolės tinktūra, po 20 lašų 3 kartus per dieną viduje; trioksazinas 0,15 g 2 kartus per dieną per burną, seduksenas, kai dozė yra 1/2-1 tabletė per dieną arba tazepamas 1/2-1 tabletė per dieną viduje.
Fizioterapija: gimdos kaklelio elektrinė stimuliacija Nr.5, gimdos kaklelio simpatinių mazgų elektroforezė su novokainu Nr.10; endonazalinė elektroforezė su vitaminu B1 Nr.10.
Akupunktūra: akupunktūros poveikis tiek segmentiniams, tiek nutolusiems biologiškai aktyviems viršutinių, apatinių galūnių ir galvos taškams. Taškų derinys ir ekspozicijos metodas parenkami individualiai, kontroliuojant funkcinė diagnostika ir gonadotropinių bei lytinių hormonų nustatymas kraujo plazmoje. Klinikinis akupunktūros poveikis nepasiektas pacientėms, kurioms anksčiau buvo dažnai pasikartojančios ligos, paveldimas JMB mamoms, o vėliau šioms pacientėms buvo diagnozuotos kraujo krešėjimo sistemos ligos.
Indikacijos akupunktūrai yra SMC be anemijos ir su lengvu anemijos laipsniu 10-13 metų amžiaus, be ryškių hormoninės būklės sutrikimų 14-17 metų amžiaus. Vartojimo kontraindikacijos yra pasikartojantis nepilnamečių kraujavimas su sunkia ir vidutinio sunkumo anemija, kurį apsunkina paveldimumas dėl koagulopatijos (dažnas kraujavimas iš nosies, kraujavimas iš dantenų, ekchimozė, DMC mergaičių motinoms) ir koagulopatija. akupunktūros.
Visoms pacientėms, patekusioms į kraujavimą iš gimdos, nustatyti kraujo krešėjimo ir antikoaguliacijos sistemos pažeidimai, taikomas specifinis gydymas.
Sergant von Willebrando liga, turinčia hemostatinį tikslą, kartu su simptomine ir hormonine terapija atliekama transfuzijos terapija: antihemofilinė plazma 10 ml (TV) / kg; krioprecipituoti maždaug 15 ml (ED) / kg doze 1 kartą per dieną 2-3 dienas, kol visiškai sustos kraujavimas iš gimdos. Tuo pačiu, siekiant pagerinti trombocitų funkciją, šiems ligoniams iki 10 dienų į raumenis reikia leisti 3,0-4,0 ml per parą deginto magnezijos, ATP – 1,0 ml.
Sergant trombostenija: pridegusi magnezija 3,0-4,0 ml per dieną; dicinonas 1,0 ml į raumenis iki 10 injekcijų; 5% epsilon-aminokaprono rūgšties tirpalo į veną lašinama 200,0 ml vieną kartą per dieną 2-4 dienas iš eilės; pacientams, sergantiems trombocitopenine purpura - prednizolonas 2-8 mg / kg per parą.
Su daugiau retos formos hemoraginė diatezė(hipofibrinogenemija, hipoprokonvertinemija), kartu su hormonų terapija, kraujas skiriamas į veną - 10 ml / kg 1 kartą per dieną 1-2 dienas, kol kraujavimas visiškai sustos.
Simptominės terapijos taikymas neturi reikšmingos įtakos mergaičių, sergančių nepilnamečių kraujavimu iš gimdos, endokrininei būklei. Tačiau praėjus 3 mėnesiams po gydymo, taikant simptominį gydymą visų amžiaus grupių mergaitėms, estradiolio kiekis padidėja iki 340 (259-468) nmol/l, o progesterono – iki 4,1 nmol/l, o tai rodo lytinių liaukų funkcijos aktyvinimas. FSH kiekio padidėjimas iki 4,9 (0,7-36) IU/l ir LH iki 9,9 (1,6-58,1) IU/l buvo pastebėtas tik vyresnių mergaičių grupėje. Kortizolio koncentracija neviršija normos visose amžiaus grupėse.
Taikant akupunktūrą, 61,7 proc. tirtųjų su nepilnamečių kraujavimu iš gimdos praėjus 3 mėnesiams po gydymo padidino kiaušidžių funkciją ir ciklas tapo ovuliacinis (progesterono koncentracija kraujyje padidėjo iki 14,9-19,9 nmol/l).
Remiantis ultragarso duomenimis, esant simptominei hemostazei, 21–23 mėnesinių ciklo dieną visoms pacientėms, palyginti su kraujavimo metu, palaipsniui didėja kiaušidės. Endometriumo storis su tokio tipo hemostaze iki 21–23 ciklo dienos padidėja 1,7 karto.
Kai simptominė terapija yra neveiksminga 4-6 dienas pacientams, sergantiems lengva anemija, 2-3 dienas - mergaitėms, sergančioms vidutinio sunkumo anemija, ir 6-12 valandų - pacientams, sergantiems sunkia anemija, hormoninė hemostazė su sintetiniais progestinais. nuolatinis simptominių vaistų vartojimas. Naudojamos dvi progestinų vartojimo schemos: 2-3 tabletės per dieną, kol pasiekiama hemostazė, po to dozė sumažinama iki 1 tabletės, o gydymo kursas yra 21 diena arba dvi tabletės per dieną 10 dienų. . Pastarasis progestino režimas dažniau naudojamas anemiškoms merginoms vidutinio laipsnio sunkumo, o ilgoji schema – pacientams, sergantiems sunkia anemija – daugiausia dėl to, kad per tokį trumpą laiką nebuvo kompensuojama už kraujo netekimą. IN Pastaruoju metu duphaston vartojamas JMC gydyti. Jis skiriasi nuo anksčiau aprašytų progesteronų tuo, kad gydomosiomis dozėmis neslopina ovuliacijos. Be to, iš kitų progesteronų jis išsiskiria geru toleravimu ir androgeninio poveikio nebuvimu. Dozavimas: 10 mg 1-2 kartus per dieną nuo 5 iki 25 ciklo dienos nuolat Gydymo trukmė 6-9 mėn.
Hormonų terapija atskleidžia reikšmingą morfologiniai pokyčiai kiaušidėse ir endometriume. Remiantis ultragarsu, gydant hormonais kiaušidžių tūris sumažėja 1,2 karto, palyginti su kraujavimu, endometriumas sustorėja 3,2 karto, palyginti su kraujavimu, ir 9,7 karto, palyginti su sveikomis merginomis menstruacijų metu. Su hormonų terapijos neveiksmingumu ir nuolatiniu kraujavimu, histeroskopija ir atskira diagnostinis kiuretas. Su histeroskopija gimdoje gali būti:
1. liaukinė cistinė endometriumo hiperplazija;
2. endometriumo polipas;
3. adenomiozė.
Eritrocitų agregacijos aktyvumo tyrimo rezultatai rodo, kad jei merginoms, sergančioms lengva ir vidutinio sunkumo anemija po hormonų terapijos, eritrocitų agregacijos intensyvumas padidėja tik 3%, tai sergantiesiems sunkia anemija jis padidėja 1,2 karto, palyginti su šiuo rodikliu prieš tai. ir 1,6 karto, palyginti su sveikų žmonių. Tuo pačiu metu rodiklio reikšmė yra 48±0,6% optinio tankio, pasiekiant 60-65% optinio tankio pacientams, kuriems yra gausiausias ir ilgesnis kraujavimas ir buvo perpiltas tris kraujas.
Reopoligliucino, ATP, šviežiai šaldytos plazmos įtraukimas į SUB terapinių priemonių kompleksą yra patogenetiškai pagrįstas, nes tai turi įtakos tiek pacientų kraujo reologinėms ir krešėjimo savybėms, tiek jų organizmo adaptacinėms galimybėms.
Jei DIC atsiranda dėl kraujavimo iš gimdos, būtina leisti hepariną 100 V / kg per dieną ir į veną - šviežiai šaldyta plazma iki 1 litro per dieną (2-3 dozėmis).
Pacientams, kuriems pasikartoja kraujavimas, kai nėra hormonų terapijos poveikio, nurodoma histeroskopija ir atskiras gimdos gleivinės diagnostinis kiuretas.
JMC pasikartojimo prevencija
Sustabdžius kraujavimą, siekiant reguliuoti menstruacijų funkciją, merginoms, kenčiančioms nuo JUB, rekomenduojama:
1. Dienos režimo laikymasis, mityba, bendra sveikatinimo veikla.
2. Merginoms 10-13 metų - ciklinė vitaminų terapija trims menstruaciniai ciklai:
nuo 5 ciklo dienos:
- folio rūgštis 0,001 g 3 kartus per dieną 10 dienų;
- Vit "E" 0,1 g 10 dienų, kas antrą dieną;
- glutamo rūgštis 0,25 g 3 kartus per dieną, 10 dienų;
- Vit "B6" - 5% tirpalas 1,0 mg per OS nevalgius kasdien, 10 dienų;
nuo 16 ciklo dienos
- askorbo rūgštis 0,5 g 3 kartus per dieną, 10 dienų;
- Vit "E" 0,1 g 10 dienų, kasdien;
- Vit "B1" - 5% tirpalas 1,0 mg vienai OS, 10 dienų;
3. 14-17 metų mergaitės – sintetiniai progestinai:
- 1 schema - nuo 5 ciklo dienos, 1 tabletė 21 dieną - 2-3 ciklai;
- 2-oji schema - nuo 16 ciklo dienos, 2 tabletės 10 dienų - 2-3 ciklai, Dufaston 10 mg 2 kartus per dieną nuo 5 iki 25 ciklo dienos 3-6 mėnesius. Duphastonas yra retroprogesteronas, kurio molekulinė struktūra ir farmakologinis poveikis yra panašus į endogeninį progesteroną.
Ypač vertinga vartojant vaistą Duphaston paaugliams, nes jis neturi estrogeninių, anabolinių, androgeninių ir kitų nepageidaujamų savybių, neslopina ovuliacijos. Tuo pačiu metu duphastonas, prisidedantis prie visiško gimdos gleivinės atmetimo, gelbsti mergaites nuo nepilnamečių kraujavimo, skausmingų menstruacijų ir nuo nerimo laukimo mėnesinių kraujavimo.
Vaisto Dufaston pranašumas – šalutinio poveikio nebuvimas, vaisto tabletės forma, pakankamai didelis virškinamumas virškinimo trakte ir endometriumo atsako į vaisto skyrimą aiškumas – leidžia jį plačiai rekomenduoti nepilnamečių kraujavimo iš gimdos gydymas brendimo merginoms menstruacijų funkcijos formavimosi laikotarpiu.
Duphaston taip pat vartojamas endometrioze sergančioms merginoms gydyti, skiriant jo po 10 mg nuo 5 iki 25 ciklo dienos nepertraukiamai 6-9 mėnesius.
Taigi Dufaston yra pasirinktas vaistas mergaičių menstruacijų sutrikimams gydyti, ypač per pirmuosius 2–3 metus po menarchų.
4. Akupunktūra: 2-3 kursai po 10 seansų 10-13 metų mergaitėms.
5. Fizioterapija: gimdos kaklelio elektrinė stimuliacija Nr.10, gimdos kaklelio simpatinių mazgų elektroforezė novokainu Nr.10, endonazalinė elektroforezė su vitaminu B1 Nr.10.
6. Po išrašymo iš ligoninės pacientes ambulatoriškai stebi vaikų ginekologas.
7. 69,9% pacientų mėnesinių ciklas nustatomas iš karto po simptominio gydymo ligoninėje, 3% - po kartotinio simptominio gydymo, 27% menstruacijų ciklas nenustatytas iki santuokos (dažniausiai tai mergaitės, pasikartojantis kraujavimas ir gydomi sintetiniais progestinais kaip hormonų terapija).
8. Iš susituokusiųjų 93,7% pastojo, 6,25% turėjo pirminį nevaisingumą. 64% nėštumų baigėsi laiku gimdymu, ankstyvas nėštumo nutraukimas (iki 6 savaičių) - 12%, negyvas gimimas - 4%, medicininiai abortai savo valia– 20 proc. 12% ištirtų antroje nėštumo pusėje grėsė nutraukimas, 36% - 1 ir 2 nėštumo pusės toksikozė.
Mergaičių, sergančių nepilnamečių gimdos kraujavimu, tyrimo algoritmas
Pirmasis etapas yra ligoninė. Tai apima anamnezės rinkimą, išsamų paciento ištyrimą, atkreipiant dėmesį į antrinių lytinių požymių raidą, antropometrinius duomenis, išorinių ir vidinių lytinių organų sandarą. Pageidautina ultragarsu nustatyti gimdos ir kiaušidžių dydį, nustatyti kraujo krešėjimo ir antikoaguliacijos sistemą, kraujo biochemiją. Ligoninėje atliekama turkiško balno R-grafija ir rankų nuotrauka, paros šlapimo tyrimas 17 KS, gonadotropinių ir lytinių hormonų nustatymas kraujyje. Atlikta elektroencefalografija, echoencefalografija. Cukrus nustatomas kraujyje ir šlapime. Oftalmologas apžiūri akių dugną ir spalvinius regėjimo laukus.
Tirdami mergaites, sergančias SUB, manome, kad būtina ypač išsamią anamnezę ne tik pačiai tirtai moteriai, bet ir jos mamai. Tai leidžia tiksliau įvertinti įgimtų veiksnių, praeities ligų ir stresinių poveikių vaidmenį SUB atsiradimui. Toks veiksnys kaip kraujavimas iš nosies, mėlynės, sergamumas tėvams nustatomi tik pokalbio su mama metu. Vaikystėje patirtų ligų pobūdį ir ypatybes, gimdymo eigą, naujagimio būklę ir daug kitos informacijos galėjome gauti tik iš mamų. Labai svarbi informacijaįvertina kūno sudėjimą, antrinių lytinių požymių išsivystymo laipsnį, įskaitant ir motiną.
Antrasis ir trečiasis etapai – terapinės priemonės ir papildomi tyrimo metodai padeda išsiaiškinti SUB priežastį.
Algoritmas mergaičių apžiūrai su SUB
|
Apklausa |
Apraiškos |
specialistas |
||
|
1. Anamnezė. |
Kraujo krešėjimo sistemos pažeidimas |
Gydytoja hematologė, vaikų ginekologė |
specifinis |
|
|
2. Bendroji klinikinė |
||||
|
3. Specifiniai – tbc pavyzdžiai |
Ftiziatras |
|||
|
4. Ginekologinė |
Ginekologas |
|||
|
5. Vidinių lytinių organų ultragarsas |
endometriozė |
Endokrinologas |
||
|
1. Endokrinologiniai |
hipofizės navikas |
Neurochirurgas |
Chirurginis |
|
|
2. Kaukolės, rankų R-grafija |
Endokrininė skydliaukės, antinksčių patologija |
Vaikų ginekologas |
Hormoninis, pagal schemą |
|
|
3. Elektroencefalografija, echoencefalografija |
Duphastonas |
|||
|
4. Spalvoti regėjimo laukai, akių dugnas |
||||
|
5. Pagrindiniai mainai |
||||
|
6. Cukraus kiekis kraujyje ir šlapime |
||||
|
1 . Specifinis tbc lytiniams organams |
Endometriozė, kiaušidžių navikai, endometriumo displazija, liaukų cistinė hiperplazija, adenomatozinis polipas, endometriozė. |
Ftiziatras |
specifinis |
|
|
2. Laparoskopija |
Vaikų ginekologas |
Chirurginis |
||
|
3. Aspiracinė biopsija |
Ciklinė hormonų terapija |
|||
|
4. Histeroskopija |
Gestagenai |
|||
|
5. Atskiras diagnostinis gimdos ertmės kiuretažas |
Nepilnamečių kraujavimas– Tai disfunkcinio pobūdžio brendimo menstruacinio ciklo sutrikimų grupė, nesusijusi su organinėmis patologijomis. Disfunkcinis nepilnamečių kraujavimas atsiranda formuojantis hormoninei kiaušidžių funkcijai, jų priežastys gali pasireikšti gerokai prieš prasidedant mėnesinėms arba atsirasti po pirmųjų mėnesinių.
Kiaušidės kaip hormoninė liauka pradeda formuotis aktyvaus brendimo (brendimo) metu. Lytinio brendimo amžiaus norma turi plačias priimtinas ribas, tačiau jos fiziologinės ribos yra nuo 8 iki 16 metų. Šiame amžiaus intervale kiaušidės „užauga“, tačiau jų vystymosi tempai dažnai būna individualūs, todėl pirmosios menstruacijos () visoms merginoms ateina ne vienodai. Brendimo metu nuoseklūs struktūriniai ir funkciniai pokyčiai vyksta ne tik kiaušidžių audiniuose, reikšmingiausi iš jų yra ir smegenyse – kiaušidžių funkciją reguliuojančiuose centruose. Hipofizė ir pagumburis kartu su kiaušidėmis sudaro pagrindinę reprodukcinės sistemos grandį, todėl kiaušidžių ir šių centrų brendimas visada vyksta simetriškai.
Taigi, kaip ir kada susidaro menstruacinis ciklas ir kokie yra jo visuotinai priimtini normos parametrai?
Lytinis brendimas prasideda sulaukus 8 metų ir baigiasi (sveikoms mergaitėms) iki 16 metų. Jai pasibaigus, kiaušidės gali veikti kaip hormoninė moteriška liauka, o išoriniai merginos bruožai įgauna „suaugusiųjų“ atspalvį. Per šį laikotarpį vamzdinių kaulų augimo zonos uždaromos, kūnas aktyviai auga, o raumenys ir riebalinis audinys pasiskirsto taip, kad mergaitės figūra tampa „moteriška“.
Brendimo procesai vyksta palaipsniui, todėl visą brendimą galima suskirstyti į keletą etapų. etapai:
- Paruošiamasis, priešbrendimas, laikotarpis. Prasideda nuo 8-9 metų. Merginos organizmas pirmą kartą pradeda sintetinti estrogeną. Jie gaminami epizodiškai ir chaotiškai, o jų lygis yra per žemas, kad būtų palaikoma visavertė kiaušidžių hormoninė funkcija.
Prasideda kūno „augimo šuoliai“, atsiranda pirmieji išoriniai lyties požymiai: suapvalėja klubų kontūras, formuojasi „moteriškas“ dubuo. Lytinių takų gleivinė taip pat pradeda aktyviai keistis: ji netenka vieno sluoksnio struktūra dėl tarpinių ląstelių sluoksnio atsiradimo.
- Brendimo pradžia arba tikrasis brendimas. Jam priklauso keleri metai. Pirmoje jo pusėje (10-13 metų) hipofizė netiesiogiai (išskirdama FSH ir LH) skatina kiaušidžių hormoninės veiklos pradžią. Kiaušidžių hormonai savo ruožtu provokuoja pieno liaukų vystymąsi, „moteriško tipo“ plaukų augimą ant kūno ir makšties gleivinės mikrofloros sudėties pasikeitimą (atsiranda laktobacilos). Šio laikotarpio pabaigoje intensyvus augimas korpusas baigtas.
Pirmosios brendimo fazės kulminacija yra pirmosios menstruacijos (menarchė).
- Paskutinė brendimo fazė. Pirmosios menstruacijos nėra identiškos pilnai hormoninei kiaušidžių funkcijai. Hormonai vis dar sintetinami be nusistovėjusio ritmo, o jų lygis vis dar negali užtikrinti ovuliacijos. Iki 16 metų, kai baigiasi antroji brendimo fazė, kiaušidės pradeda dirbti ciklišku ritmu, o FSH ir LH koncentracija gali paskatinti pilną ovuliaciją. Visiška hormoninė parama brendimo pabaigai užtikrina moters fenotipo vystymosi užbaigimą.
— Dažnas kraujavimas su trumpesniu nei 21 dienos intervalu.
- Per didelis kraujo netekimas. Paprastai tai pastebima, kai kraujavimas sutampa su menstruacijomis.
- Tarpmenstruacinis kraujavimas.
Dažnai kraujavimas turi aiškų ryšį su kokiu nors provokuojančiu veiksniu: stresu, hipotermija, per dideliu fiziniu krūviu ir kt. Paprastai toks kraujavimas nelinkęs kartotis, jei pašalinama jų išorinė priežastis.
Kraujavimo sunkumas nustatomas pagal pasekmių sąrašą. Užsitęsęs ir (arba) gausus kraujavimas provokuoja ir neigiamai veikia mergaičių organizmą.
Kartais nelengva atskirti reguliarias menstruacijas nuo kraujavimo. Norint patikimai diagnozuoti, būtina atmesti visus galimos priežastys nefunkcinis pobūdis: kraujo ligos, lytinių organų apsigimimai ir kt. Diagnostika apima:
1. Anamnezės, kuri gali rodyti lėtinių ir/ar buvimą, tyrimas įgimtos patologijos, įskaitant ekstragenitalų pobūdį.
Pokalbyje su mergina būtina nustatyti psichologines savybes, išsiaiškinti jos požiūrį į su ja vykstančius pokyčius. Deja, jauni pacientai, sulaukę brendimo, ne visada palaiko pasitikėjimu pagrįstus santykius šeimoje, todėl negali atvirai bendrauti intymios temos su artimaisiais.
2. Apžiūra. Brendimo amžiaus mergaitės, turinčios nepilnamečių kraujavimą, dažnai turi išorinių lytinio vystymosi sutrikimo požymių. Išorinės apžiūros metu svarbu koreliuoti paciento amžių ir brendimo požymių (pieno liaukų išsivystymo, kūno plaukuotumo ir pan.) sunkumą.
Taip pat atliekamas ginekologinis tyrimas, tačiau jis yra mažiau informatyvus, palyginti su laboratorine ir instrumentine diagnostika.
3. Laboratoriniai tyrimai:
- išsamus kraujo tyrimas su privalomu visų krešėjimo faktorių nustatymu. Taip pat svarbu nustatyti anemijos (hemoglobino) laipsnį;
- fazinis pagrindinių hormonų koncentracijos nustatymas: FSH, LH, progesteronas, estradiolis, prolaktinas, skydliaukės ir antinksčių hormonai;
4. Instrumentinė diagnostika.
Pervertinkite jo svarbą gamybai teisinga diagnozė neįmanomas. Ultragarsinis skenavimas leidžia ištirti dubens ertmės struktūras ir palyginti tai, ką matote, su pripažinta norma.
Nepilnamečių kraujavimas mergaitėms ir paaugliams
Artėjant brendimo pabaigai, gerėja menstruacinį ciklą reguliuojantys ryšiai, „užauga“ kiaušidės, anovuliacijoje pradeda dominuoti ovuliacijos ciklai, mažėja disfunkcinio kraujavimo iš gimdos tikimybė.
Paauglystėje, kuri baigiasi 18 metų, galimi ir menstruacijų sutrikimai, tačiau jų ištakose atsiranda kitos, organinės, priežastys.
Ovuliacijos buvimas reiškia potencialą, todėl dažnai, kai nėra būtinos kontracepcijos, pirmieji mergaitės abortai atliekami būtent šiame amžiuje. Išprovokuoja nepageidaujamo nėštumo nutraukimas dėl hormoninės funkcijos formavimosi rimtų pažeidimų ir sukelia kraujavimą iš gimdos. Be to, bet koks, net ir pats „saugiausias“ abortas išprovokuoja vietinį uždegiminį procesą, kuris taip pat neigiamai reaguoja į menstruacinę funkciją.
Rimta grėsmė kiaušidėms yra infekcinis-uždegiminis procesas. Infekcija gali prasiskverbti į priedus iš lytinių takų, o tada pažeisti kiaušidžių folikulinį aparatą, o tai išprovokuos hormonų disfunkciją. Nekontroliuojamas lytinis aktas padidina tokio scenarijaus tikimybę.
Tik atlikus adekvatų tyrimą, galima patikimai išsiaiškinti, kokia yra paauglės mergaitės disfunkcinio kraujavimo priežastis.
Nepilnamečių kraujavimo gydymas
Nepilnamečių disfunkcinio kraujavimo gydymą daugiausia lemia jo priežastis ir klinika. Kartais, norint pašalinti menstruacijų sutrikimus, pakanka pašalinti išorinį provokuojantį veiksnį, pavyzdžiui, emocinį ar fizinį stresą.
Jei kraujavimas nėra lydimas sunkios anemijos, o mergaitės sveikata išlieka patenkinama, gydymas atliekamas be hospitalizacijos. Paprastai nepilnamečių kraujavimas stabdomas ir kartu atliekama diagnostinė jo priežasties paieška. Naudojami hemostaziniai ir vazokonstrikciniai preparatai, vitaminų kompleksai, raminamieji vaistai. Nustačius kraujavimo priežastį, gydymas nukreipiamas į jos pašalinimą.
Deja, dažnai jaunų mergaičių kraujavimas yra sunkus ir reikalauja hospitalizacijos. Pagrindinis specialistų uždavinys – sustabdyti kraujavimą per trumpiausią įmanomą laiką. Įprasta hemostatinė terapija esant dideliam kraujo netekimui dažnai yra neveiksminga, tačiau hormoniniai preparatai, kurių pagrindą sudaro gestagenai (Dufaston, Utrozhestan) arba kurių sudėtyje yra gestagenų ir estrogenų derinio (vadinamieji SGK), sėkmingai susidoroja su šia užduotimi.
Pašalinus kraujavimą, gydymas nebaigtas. Kad kraujavimo epizodai nepasikartotų, būtina atkurti normalią hormonų funkciją, tai yra atkurti ovuliacijos ciklus naudojant hormoninius preparatus. Naudojami kombinuoti estrogeno ir progestino preparatai (Logest, Mercilon, Marvelon ir analogai), „grynieji“ progestogenai, tokie kaip Duphaston. Paauglėms (mergaitėms po 16 metų), kurioms kartojasi kraujavimas iš gimdos, leidžiama skirti ovuliaciją skatinančius vaistus, tokius kaip klomifenas. Universalios schemos hormoninis gydymas tokiose situacijose neegzistuoja. Pasirinkti reikiamą hormoninį vaistą gali tik specialistas, remdamasis individualiais laboratoriniais duomenimis.
Kaip skubioji terapija hormonai yra labai veiksmingi, derinant su nehormoniniais hemostaziniais preparatais, kraujavimas sustoja per kelias valandas.
Hormonų terapija niekada neskiriama kaip monoterapija. Nepilnamečių hemoragijos gydymas gali būti visiškai sėkmingas tik derinant kelių rūšių terapiją ir fizioterapiją. Turi būti parenkamas pacientams teisingas režimas fizinio aktyvumo, į maistą įtraukite reikiamų vitaminų. Svarbi terapinių priemonių dalis yra psichoterapija.
Kartais mergaičių ir paauglių, sergančių kraujavimu iš gimdos, gydymą ekstragenitalinės patologijos fone dalyvauja susiję specialistai: terapeutai, endokrinologai, neuropatologai.
Tarp paauglių disfunkcinio kraujavimo iš gimdos gydymo metodų taip pat yra chirurginė hemostazė (gimdos ertmės kiuretažas). Jis retai naudojamas, kai kraujavimas kelia pavojų gyvybei. Procedūra atliekama naudojant specialias priemones, kurios leidžia išsaugoti mergystės plėvę ir nepažeisti gimdos.
Dauguma jaunų pacientų labai palankiai reaguoja į gydymą. Paprastai pilnavertis menstruacinis ciklas (su ovuliacija) jose susiformuoja pirmaisiais metais po gydymo.
Nepilnamečių kraujavimo iš gimdos prevencija
Sėkmingai išgydžius kraujavimo iš gimdos epizodą, merginoms reikia dinamiško stebėjimo. Priemonės, kuriomis siekiama atkurti normalius ryšius „pagumburio – hipofizės – kiaušidžių“ sistemoje ir pacientės gyvenimo būdą pervesti į jos amžiui priimtiną kanalą, padeda išvengti atkryčio.
- nuolat tvarkyti mėnesinių kalendorių, kad būtų galima stebėti menstruacijų funkciją ir atkreipti dėmesį į jų ypatybes;
- koreguoti mitybą ir subalansuoti fizinį aktyvumą;
- vengti streso emocinis pervargimas;
- laiku pašalinti infekcines ir virusines ligas;
- susilaikyti nuo ankstyvų intymių santykių.
PEDIATRIJOS PRAKTIKA, GINEKOLOGIJA. 2006 m. spalio mėn
V.F. KOKOLINA, Rusijos valstybinio medicinos universiteto Pediatrijos fakulteto Akušerijos ir ginekologijos katedros profesorė, Rusijos gamtos mokslų akademijos akademikė, Nacionalinės juvenologijos akademijos tikroji narė, Rusijos nusipelniusi daktarė, dr medus. Mokslai
Paauglių kraujavimo iš gimdos problema išlieka aktuali ir sulaukia ne tik vaikų ginekologų, bet ir kitų specialybių gydytojų dėmesio. Pacientų, sergančių kraujavimu iš gimdos, gydymo ir reabilitacijos klausimai yra svarbūs, nes ligos atkryčiai labai pablogina generacinės funkcijos prognozę, o tai yra socialinė ir ekonominė problema.
ETIOLOGIJA IR PATOGENEZĖ
Etiologiniai veiksniai, lemiantys kraujavimą iš gimdos brendimo laikotarpiu (UCB), yra labai įvairūs: priešgimdyminio ir perinatalinio periodo patologija (vaisiaus hipoksija, intrauterinė infekcija, gimdymo asfiksija, gimdymo trauma), gimdos nebrandumas ir netobulumas. centriniai reguliavimo mechanizmai, receptorių aparatai, infekcinės ligos (ūminės kvėpavimo takų virusinės infekcijos, gripas, tonzilitas, vėjaraupiai, kiaulytė ir kt.), kepenų ir tulžies sistemos bei virškinimo trakto ligos, buvę kaukolės sužalojimai, lydimi sąmonės netekimo, ūminės ir lėtinės trauminės veiksniai ir stresinės situacijosšeimoje ir mokykloje, padidėjęs treniruočių krūvis ir sąmoningas maisto vartojimo ribojimas siekiant sumažinti kūno svorį, aplinkos problemos.
KLINIKINĖS SAVYBĖS
Pagrindiniai mažųjų pacientų nusiskundimai patekus į ligoninę yra nusiskundimai dėl užsitęsusio ir vidutinio sunkumo kraujavimo, trunkančio ilgiau nei 7-10 dienų, gausiu kraujavimu, kartu su silpnumu, galvos svaigimu. Remiantis RCCH atliktu klinikiniu tyrimu nustatyta, kad 83-84% į ligoninę paguldytų merginų turi menstruacijų sutrikimų, nemaža dalis (51-52%) yra pacientės, turinčios gausių skausmingų menstruacijų. Nepastovaus ciklo fone 25% pacientų menstruacijos yra gausios ir skausmingos reguliarus ciklas 6-7% pacientų serga opsomenorėja.
Pacientams, sergantiems MKPP, 60–67% atvejų buvo pastebėtos ankstyvos menarchės (9–12 metų), 2–5% - vėlesnės nei menarchės (15–16 metų). Antropometrijos duomenimis ir antrinių lytinių požymių išsivystymo laipsnio vertinimu, sergantieji IL 12 metų amžiaus viršija amžiaus normą vystymosi intensyvumu, o nuo 15 metų pastebima tendencija atsilikti nuo amžiaus parametrų. Pernelyg didelis plaukų augimas nuo androgenų priklausomose srityse kartu su acne vulgaris ir riebi seborėja serga 32-33% pacientų, sergančių MTPL.
DIAGNOSTIKA
Plačias diagnostikos galimybes atskleidžia ultragarsinio skenavimo metodas, leidžiantis nustatyti kiaušidžių ir gimdos morfologinius ir struktūrinius pokyčius įvairiais paciento vystymosi laikotarpiais. Pacientų su rankine pavarų dėže gimdos echografiniai matmenys dinaminio stebėjimo metu reikšmingai nepasikeičia. Ypač įdomus ultragarsinis kiaušidžių ir folikulų aparato tyrimas pacientams, sergantiems UTI kraujavimo metu ir dinamika po gydymo. 28-29% pacientų, sergančių MKPP, mūsų tyrimų duomenimis, aptinkami dauginiai folikulai, 44% - nuolatiniai folikulai, kurių skersmuo nuo 1,5 iki 2,5 cm, 14-15% pacientų - folikulinės cistos (skersmuo nuo 3 iki 6 cm). Pasibaigus gydymui, atliekant kontrolinį ultragarsinį nuskaitymą, aukščiau aprašyti skysti dariniai regresuoja.
PAAUGLIŲ KRAUJAVIMO IŠ GIMDO DIAGNOZĖS STANDARTAI
- kaukolės rentgenografija su turkiško balno projekcija šoninėje ir priekinėje padėtyse;
- elektroencefalografija, reoencefalografija;
- kompiuterinė tomografija arba magnetinio rezonanso tomografija dėl įtariamo hipofizės naviko arba "tuščios" sella turcica;
- skydliaukės ir antinksčių echografija;
- rankų nuotrauka (kaulų amžius).
- rekto-pilvo tyrimas;
- vaginoskopija;
- Dubens organų echoskopija (gimdos dydis, kiaušidės, M-echo).
- klinikinė kraujo analizė su hemosindromu;
- klinikinė šlapimo analizė;
- kraujo chemija;
- cukraus kiekio kraujyje tyrimas;
- koagulograma;
- hormonų patikra (FSH, LH, prolaktinas, estradiolis, progesteronas 5-7 mėnesinių ciklo dieną, TSH, testosteronas, kortizolis).
1) 2-3 tabletes per dieną, kol kraujavimas visiškai sustos, tada vaisto dozė sumažinama iki 1 tabletės per dieną 21 dieną;
2) 2 tabletės per dieną 10 dienų prieš menstruacijas panašią reakciją. Pastarasis gydymo režimas taikomas pacientams, nesergantiems anemija arba sergantiems mažakraujyste lengvas laipsnis, o ilgas režimas daugiausia naudojamas pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo ar sunkia anemija, naudojant laiką kraujo netekimui kompensuoti ir normaliai hemostazei atkurti. Esant sunkiai anemijai, sutikus tėvams ir pacientui, atliekama infuzinė-transfuzinė terapija, t į veną kraują pakeičiantys tirpalai (500 ml poligliucinas, 5% gliukozė 800 ml, insulinas 1 vnt. 5 g sausos gliukozės) ir trupmeninis įvadas plazma ir raudonieji kraujo kūneliai. Šių vaistų įtraukimas į kraujavimo iš gimdos gydymo priemonių kompleksą yra patogenetiškai pagrįstas, gerina organizmo adaptacines galimybes. Pagal indikacijas (nesitęsiantis gausus kraujavimas, Hb sumažėjimas žemiau 90 g/l, Ht iki 25%, neefektyvus vykstantis konservatyvus, įskaitant hormoninį, gydymą, įtarimas organinė patologija endometriumas - M-echo padidėjimas ultragarsu virš 15 mm), net ir dėmės fone, sutikus tėvams ir pacientui, atliekama chirurginė hemostazė: atskiras gimdos gleivinės ir gimdos kaklelio kanalo diagnostinis kiuretas su histeroskopija prieš ir po kuretažo. Operacija atliekama taikant intraveninę anesteziją. Siekiant išvengti mergystės plėvės plyšimo, vulvos žiedo sritis nupjaunama 0,25% novokaino tirpalu su lidaze (64 TV). Atliekant histeroskopiją gimdoje, gali būti: liaukinė cistinė endometriumo hiperplazija; endometriumo polipas; adenomiozė. PREVENCIJA Visiems pacientams, kuriems yra buvęs MVIP, reabilitacijos laikotarpiui (2–6 mėn.) rekomenduojama tokia schema:
1. Dienos režimo laikymasis, tinkama mityba, saikingas fizinis aktyvumas ( geriausias variantas sporto renginius- galimybė lankytis baseine).
2. Trauminės situacijos korekcija namuose ar mokykloje su psichologo pagalba (jei yra), raminamoji terapija 2-3 mėn.
3. Židinių sanitarija lėtinė infekcija.
4. Kūno svorio normalizavimas nukrypus nuo normos.
5. 10-13 metų mergaitėms - ciklinė vitaminų terapija trims mėnesinių ciklams: folio rūgštis 1 tabletė per dieną nuo 5 ciklo dienos 10 dienų, vitaminas E 1 kapsulė per dieną 10 dienų; vitamino C 0,5 g 3 kartus per dieną 10 dienų nuo 16 mėnesinių ciklo dienos.
6. Sustabdžius kraujavimą, siekiant sureguliuoti menstruacinį ciklą ir išvengti kraujavimo pasikartojimo, Utrozhestan skiriama po 100 mg 2-3 kartus per dieną nuo 16 iki 25 mėnesinių ciklo dienos. Utrozhestan visiškai atitinka endogeninį progesteroną, turi fiziologinį reguliuojantį antigonadotropinį poveikį, sukelia endometriumo sekrecinę transformaciją, neturi metabolinio šalutinio poveikio ir neigiamo poveikio kepenims.
7. 14-17 metų mergaitėms kombinuoti estrogeno-progestino preparatai skiriami ne daugiau kaip trijų mėnesinių ciklų: trumpas režimas - 2 tabletės 10 dienų nuo 16 ciklo dienos, ilgas režimas - 1 tabletė per dieną. 21 diena nuo 5 ciklo dienos.
8. Nustatyti endometriozę reikia ambulatorijos stebėjimas pas ginekologą ir atliekant specifinį konservatyvus gydymas: Utrozhestan - 100 mg 2-3 kartus per dieną nuo 16 iki 25 ciklo dienos, simptominė terapija menstruacijų metu.
9. Akupunktūra: 2-3 viščiukai 10 seansų 10-13 metų mergaitėms.
10. Kineziterapija: endonazalinė elektroforezė su vitaminu B 1 10 d.
11. Atsižvelgiant į centrinių mėnesinių disfunkcijos reguliavimo mechanizmų suinteresuotumą ir mergaičių kraujavimo iš gimdos patogenetinių veiksnių išskyrimą, rekomenduojamas toks gydymo režimas:
12. Kai nustatoma hormoniniai sutrikimai periferinis darbas endokrininiai organai(skydliaukės, antinksčių) korekcija atliekama kartu su endokrinologu. Norint išvengti jodo trūkumo, Jodo balansas 100 rekomenduojama vartoti 3-6 mėnesius.
Nepilnamečių kraujavimas priklauso disfunkcinio kraujavimo iš gimdos grupei, vadinasi, tokia diagnozė yra atskirties diagnozė, t.y. pirma, atliekami dažniausiai pasitaikančių kraujavimo iš gimdos diagnozių tyrimai.
Manoma, kad nepilnamečių kraujavimo priežastis yra menstruacinio ciklo reguliavimo disbalansas pagumburio-hipofizės lygyje, kuris, be to, paaugliams yra nesubrendęs. Šiuo atveju mergaičių ciklai dažniausiai būna anovuliaciniai. Manoma, kad iki 20% disfunkcinio kraujavimo iš gimdos atsiranda paauglystėje. Nereguliarus menstruacinis ciklas stebimas 20% paauglių per 5 metus.
Paaugliams menstruacijos gali būti gausios, ypač anovuliacijos fone, kurią dažnai lydi endometriumo hiperplazija. Labai dažnai tokie gausios menstruacijos atsiranda streso, fizinio krūvio, bado, svorio metimo ir nutukimo, taip pat skydliaukės ligų fone. Kaip minėjau aukščiau, nepilnamečių kraujavimas yra atskirties diagnozė, todėl yra labai retas. Būtina atsižvelgti į tai, kad mėnesinių ciklo sutrikimai gali atsirasti dėl daugelio priežasčių. Todėl tokia diagnozė nustatoma atsižvelgiant į visų šių priežasčių atmetimą. Kitaip tariant, tai yra kraujavimas be jokios priežasties, atsižvelgiant į visišką visų laboratorinių parametrų normą, be apkrautos praeities ir dabarties istorijos.
Nepilnamečių kraujavimą gydyti tik anemijos atveju. Pagal hemoglobino lygį nustatomas nepilnamečių kraujavimo laipsnis: silpnas (daugiau nei 110 g / l), vidutinio sunkumo (90–110) ir sunkus (mažiau nei 90 g / l). Lengvas kraujavimas nereikalauja gydymo.
Dėl lengvo nepilnamečių kraujavimo, hormoniniai kontraceptikai arba cikliniai progestinai. Gimdos ertmės kiuretažas NĖRA atliekamas. Be to, gali būti skiriami geležies preparatai, nors dažniausiai jie nėra būtini.
Esant dideliam nepilnamečių kraujavimo laipsniui, reikia atkurti kraujo tūrį, todėl gydymas atliekamas ligoninėje. Gydymas atliekamas estrogenais, pridedant progestinų (tablečių pavidalu). Paauglių kiuretažas net ir esant stipriam kraujavimui nėra atliekamas. Vyksta hormoninė hemostazė, kurios visada pakanka kraujavimui sustabdyti. Mažiau paplitę yra antiprostaglandinai ir antifibrinolitikai. Tokiais atvejais pageidautini geležies preparatai.
Jei medikamentinis gydymas neveiksmingas, labai retais atvejais atliekamas gimdos ertmės kiuretažas arba histeroskopija. Taip pat chirurginis gydymas atliekamas tais atvejais, kai gresia pavojus paauglio gyvybei.
Nepilnamečių kraujavimo prevencija neegzistuoja. Svarbu suprasti, kad paaugliams kraujavimas atsiranda dėl konkrečios priežasties, t.y. nėra nepilnamečiai. Tai reiškia, kad reikia rasti šią priežastį ir ją pašalinti arba sumažinti. Mėnesinių ciklų formavimosi procesų supratimas priklauso nuo gydytojo kompetencijos, t.y. savo šiuolaikinės ginekologijos žinių lygį. Streso pašalinimas ir svorio normalizavimas labai dažnai yra vieninteliai būtinus veiksmus reguliuoti mėnesinių ciklą.
Nepilnamečių (brendimo) kraujavimas iš gimdos yra disfunkcinis kraujavimas merginoms brendimo metu (nuo mėnesinių iki 18 metų).
TLK-10: N92.2
Bendra informacija
SUB yra viena iš labiausiai paplitusių ir sunkiausių brendimo reprodukcinės sistemos sutrikimų formų, o jų dažnis vaikų ir paauglių ginekologinės patologijos struktūroje, įvairių tyrinėtojų duomenimis, svyruoja nuo 8-10 iki 25 proc. SUB yra menstruacinių ir generatyvinių sutrikimų, hormonų sąlygotų patologijų išsivystymo rizikos veiksnys reprodukcinis amžius. Tarp hospitalizavimo priežasčių Ukrainos vaikų ir paauglių ginekologijos centre „Ohmatdet“ SMC užima pirmaujančią vietą ir sudaro 35% visų ligų.Tikrasis UMC apima disfunkcinį kraujavimą iš gimdos, kuris atsiranda menstruacijų funkcijos formavimosi laikotarpiu, t.y. kraujavimas, pagrįstas pažeidimais hormoninis fonas, kuriam nėra inicialo organinės ligos lytinių organų srityje (navikai, infantilizmas, apsigimimai ir sisteminės ligos). Paprastai jie atsiranda praėjus dvejiems ar trejiems metams po menstruacijų funkcijos susiformavimo.
Etiologija
Kuriant disfunkcinę SMC, pagrindinis vaidmuo tenka infekciniam-toksiniam poveikiui funkcinės brandos nepasiekusioms hipofizės ir pagumburio struktūroms, kurios reguliuoja kiaušidžių funkciją. Ypač neigiamas infekcijos poveikis pastebimas, kai lėtinis tonzilitas. Be to, SMC predisponuojančios priežastys yra šios:
nepalanki priešgimdyminio laikotarpio eiga;
lėtinis somatinės ligos;
aštrus ir lėtinės formos streso
nepalankios gyvenimo sąlygos;
apsvaigimas;
hipo- ir beriberi;
patologinės būklės endokrininės liaukos (skydliaukė, antinksčiai), pagumburio sindromas.
Patogenezė
Brendimo metu JMC paprastai yra aciklinis kraujavimas, dažniau pagal folikulų atrezijos tipą, rečiau - pagal folikulų išlikimo tipą. Abiem atvejais yra hiperestrogenizmas (pirmajame - santykinis, antrasis - absoliutus), dėl kurio atsiranda endometriumo hiperplazija ir vėlesnis kraujavimas. Hiperplastiniai endometriumo procesai šiuo atveju gali būti išreikšti liaukų-cistine hiperplazija, endometriumo polipu, adenomioze.
Klinikinis vaizdas
Pagrindiniai JMC simptomai:ilgai (daugiau nei 7-8 dienas) kruvini klausimai iš lytinių takų;
kraujavimas, kurio intervalas yra mažesnis nei 21 diena;
kraujo netekimas daugiau nei 100-120 ml per dieną;
Ligos sunkumas nustatomas pagal:
kraujo netekimo pobūdis (intensyvumas, trukmė);
antrinės pohemoraginės anemijos laipsnis.
Tipiški JMC nusiskundimai yra silpnumas, apetito stoka, nuovargis, galvos skausmas, odos ir gleivinių blyškumas, tachikardija. Be to, yra nereguliarus, daugiau ar mažiau stiprus kraujavimas iš makšties, dėl kurio gali išsivystyti anemija, įskaitant sunkią. Tai yra pagrindinis nepilnamečių kraujavimo pavojus.
Diagnostika
Diagnozė pagrįsta tipišku klinikiniu vaizdu. Tyrimas atliekamas dalyvaujant motinai ar giminaičiui.Fiziniai tyrimo metodai
Apklausa - kraujavimo pradžia, trukmė ir jo ypatumai; menarche; menstruacijų funkcijos ypatumai; išankstinis gydymas; pacientės motinos nėštumo ir gimdymo eigos ypatumai.
Bendras tyrimas - anemija, antrinių lytinių požymių išsivystymo laipsnis (MF, pažastys, gaktos plaukai), hiperandrogenizmo buvimas.
gilus palpacija pilvas – navikų nustatymas.
Išorinių lytinių organų tyrimas - išsivystymo laipsnis, anomalijų buvimas, kraujavimo pobūdis, lytinių organų sužalojimų nebuvimas.
Rekto-pilvo tyrimas – vidinių lytinių organų būklei įvertinti.
Apžiūra veidrodžiuose ir bimanualinė ginekologinė apžiūra (lytiškai aktyvioms merginoms) – vidinių lytinių organų būklės nustatymas.
Laboratorinių tyrimų metodai
Privaloma:
kraujo grupės ir Rh faktoriaus nustatymas;
pilnas kraujo tyrimas - anemijos požymių buvimas;
bendra šlapimo analizė;
biocheminiai kraujo parametrai - geležies, bilirubino, kepenų fermentų kiekio serume nustatymas;
išplėsta koagulograma.
Jei yra indikacijų:
hormonų kiekio kraujyje ir šlapime – FSH, LH, prolaktino, estrogenų, progesterono, kortizolio, 17-KS – kiekio nustatymas kasdieniniame šlapime;
hormoninė kolpocitologija.
Instrumentiniai tyrimo metodai
Privaloma:
Ultragarsas transabdominaliniu būdu, pageidautina transvaginaliai (seksualiai aktyvioms merginoms);
Vaginoskopija - siekiant pašalinti makšties ir gimdos kaklelio patologiją, jų sužalojimus.
Jei yra indikacijų:
diagnostinis kiuretažas;
histeroskopija;
Kaukolės rentgenas su turkiško balno projekcija;
EEG;
KT nuskaitymas dėl įtariamo hipofizės naviko;
plaštakų rentgenografija (kaulų amžiaus nustatymas),
Antinksčių ir skydliaukės ultragarsas;
Dubens organų MRT.
Eksperto patarimas
Privaloma:
pediatras.
Jei yra indikacijų:
onkoginekologas;
endokrinologas;
hematologas.
Diferencinė diagnozė:
spontaniškas abortas;
Negimdinis nėštumas;
kiaušidžių navikai, gaminantys hormonus;
RE;
makšties patologija - trauma, svetimkūniai, atrofinis kolpitas,
endometriumo polipai,
adenomiozė,
kiaušidžių cistos ir navikai,
gimdos kraujagyslių anomalijos - displazija ir arterioveniniai šuntai,
kraujo krešėjimo sistemos ligos.
Gydymas
Gydymas apima du etapus.1. Gimdos kraujavimo stabdymas – simptominė hemostatinė terapija (nehormoninė ar hormoninė hemostazė);
2. Pasikartojančio kraujavimo prevencija.
Farmakoterapija
Nustatomas hemostazės metodo pasirinkimas bendra būklė pacientų ir kraujo netekimo laipsnį. Uterotoninė, antianeminė terapija ir bendroji terapinis poveikis, kuris padeda didinti apsaugines ir prisitaikančias organizmo jėgas. Tačiau reikia atsižvelgti į tai simptominis metodas gydymas ne visada duoda norimą efektą, todėl reikia skirti hormonų terapiją. Taigi, kraujavimo ir sunkios anemizacijos atveju (hemoglobinas 100 g / ml ir mažesnis, hematokritas 25% ir mažesnis), esant endometriumo hiperplazijai (M-echo daugiau nei 10 mm), atliekama hormoninė hemostazė, veikianti (skirtingai nuo nehormoniniai metodai sustabdyti kraujavimą) greitai ir veiksmingai. Sustabdyti kraujavimą su hormonine hemostaze atsiranda per 10-12 valandų.
Šiuo metu mergaičių hormoninė hemostazė atliekama tiek vienfaziais SGK, tiek progestino preparatais. Paauglystėje atlikti hormoninę hemostazę vien estrogenais nepageidautina, nes yra ryškus „nutraukimo“ kraujavimas ir sukelia antrinę anemiją bei depresiją. centriniai mechanizmai menstruacijų funkcijos reguliavimas. Skiriant kombinuotus progestogeno-estrogeninius vaistus hemostazės tikslais, naudojami vienfaziai vaistai, kurių etinilestradiolio dozė yra nuo 30 iki 50 μg (etinilestradiolis + gestagenas, etinilestradiolis + levonorgestrelis, etinilestradiolis + noretisteronas). Trifaziai SGK kraujavimui kontroliuoti nerekomenduojami, nes per pirmąsias dvi fazes juose yra mažesnės progestinų dozės nei vienfaziuose vaistuose.
Siekiant išvengti kraujavimo pasikartojimo, skiriami tiek kombinuoti vienfaziai, tiek trifaziai estrogenų-gestagenų preparatai. Tokiu atveju pirmenybė teikiama mažų dozių geriamiesiems kontraceptikams (etinilestradiolis + gestodenas, etinilestradiolis + levonorgestrelis). Atsižvelgiant į neuroendokrininės sistemos funkcinį nebrandumą brendimo metu ir nepilną pacientų MC, hormonų terapijos kursai turi būti skiriami kas 1-3 mėnesius. Šiuo laikotarpiu atliekama bendroji stiprinamoji terapija, vaistažolių terapija, ciklinė vitaminų terapija, skiriami homeopatiniai vaistai.
Hormoniniai vaistai paauglėms mergaitėms skiriami sutikus jų tėvams.
Taip pat naudojamas hemostazei nehormoniniai vaistai:
nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo – mažina prostaglandinų sintezę ir keičia jų pusiausvyrą endometriume, slopina PGE vazodilatatoriaus prisijungimą prie specifinių receptorių, didina trombocitų agregaciją ir endometriumo vazospazmą. Vaistai mažina menstruacinio kraujo netekimą, taip pat dismenorėją, galvos skausmas, viduriavimas, susijęs su menstruacijomis;
fitopreparatai - dilgėlių, vandeninių pipirų užpilai.
profilaktinė hormonų terapija(schema Nr. 9) atliekama kartu su kitais patogenetinės terapijos metodais, naudojant:
raminamieji vaistai;
geležies preparatai;
vitaminai;
antioksidantai;
Homeopatiniai preparatai;
psichoterapija;
fizioterapija (gimdos kaklelio simpatinių mazgų elektroforezė su novokainu Nr. 10, endonazalinė elektroforezė su vitaminu B 1 Nr. 100).
Chirurgija
Terapinis ir diagnostinis gimdos ertmės sienelių kiuretažas atliekamas pagal šias indikacijas:
gausus kraujavimas iš gimdos, keliantis grėsmę paciento gyvybei;
sunki antrinė anemija (Hb 70 g/l ir mažiau, hematokritas mažesnis nei 25,0%);
įtarimas dėl patologinių endometriumo struktūros pokyčių (endometriumo polipas pagal mažojo dubens ultragarsą).
Efektyvumo kriterijai:
MC normalizavimas ištisus metus;
sunkių ir ilgų laikotarpių nebuvimas;
nebuvimas skausmo sindromas menstruacijų metu;
patologinių pokyčių vidaus lytiniuose organuose nebuvimas.