לֵב. מישוש של הלב, הדחף האפיקי והלבבי: הגדרה, נורמה ופתולוגיה

לעתים קרובות, ניתן לקבוע אם למטופל יש פתולוגיה מסוימת של שריר הלב, על סמך יכולתו של הרופא לתפוס עם הידיים תנודות קול, שנוצר על ידי התכווצויות לב ומתבצע על דופן החזה הקדמי. טכניקה זו נקראת מישוש, או חיטוט בלב.

על מנת לקבוע נוכחות של פתולוגיה מסוימת בחולה, יש צורך להדגיש מספר היבטים שנבדקים במהלך מישוש הלב. אלו כוללים פעימה אפיקלית, דחף לב, כמו גם ההגדרה של פעימה ורעד של הלב.

מדוע יש צורך במישוש של הלב?

אין אינדיקציות ברורות לבדיקה גופנית זו, מכיוון שרצוי לבצע בדיקה של בית החזה ומישוש הלב בכל מטופל יחד עם הריאות במהלך התייעצות ראשונית של רופא כללי או קרדיולוג.

שיטות אלו מצביעות על כך שגידול בגודלם של חדרי הלב מוביל להתרחבות הלב, וכתוצאה מכך מתרחבת גם הקרנתו על פני השטח הקדמיים של בית החזה, הנקבעים בעזרת ידיים. בנוסף, ניתן לחשוד במפרצת באבי העורקים העולה.

טכניקת ההולכה ומאפייני המישוש של הלב תקינים

איור: רצף המישוש של הלב

מישוש פעימת קודקודמתבצע באופן הבא. המטופל יכול לעמוד, לשבת או לשכב, בעוד שהרופא, לאחר בדיקה מקדימה של אזור הלב (עצם החזה, חצי שמאל של בית החזה), מציב את יד היד העובדת עם בסיס כף היד מאונך לקצה השמאלי. של עצם החזה, ועם קצות האצבעות בחלל הבין-צלעי החמישי לאורך הקו האמצעי של העצם, בערך מתחת לפטמה השמאלית. האישה ברגע זה צריכה להחזיק את בלוטת החלב השמאלית בידה.

לאחר מכן, מוערכים המאפיינים של פעימת הקודקוד - החוזק, הלוקליזציה והשטח (רוחב) פעימת הקודקוד. בדרך כלל, הדחיפה ממוקמת בחלל הבין-צלעי החמישי מדיאלית מהקו האמצעי-צלעי השמאלי ב-1-2 ס"מ ורוחב 1.5-2 ס"מ. מתחת לאצבעות, הדחיפה מורגשת כרעידות קצביות הנגרמות כתוצאה מפגיעת החלק העליון. של החדר השמאלי על דופן החזה.

דחיפה לבביתמְחוּנָך. המושג האחרון, בתורו, כולל חלק מהלב שאינו מכוסה על ידי הריאות והוא צמוד ישירות לדופן החזה הקדמי. בשל המיקום האנטומי של ציר הלב בחלל החזה, אזור זה נוצר בעיקר על ידי החדר הימני. לפיכך, דחף לב נותן מושג בעיקר על נוכחות או היעדר היפרטרופיה של החדר הימני. החיפוש אחר דחף לבבי מתבצע בחלל הבין-צלעי השלישי, הרביעי והחמישי משמאל לעצם החזה, אך בדרך כלל אין לקבוע זאת.

פעימות הלב,ליתר דיוק, גדול כלי שיט עיקרייםנקבע בחלל הבין-צלעי השני מימין ומשמאל לעצם החזה, כמו גם בחריץ הצווארי מעל עצם החזה. בדרך כלל, ניתן לקבוע פעימה במחריץ הצווארי, וזה נובע ממילוי הדם של אבי העורקים. בדרך כלל, פעימת הלב מימין אינה נקבעת אם אין פתולוגיה בית החזהאבי העורקים. בצד שמאל, הפעימה גם לא נקבעת אם אין פתולוגיה של העורק הריאתי.

רעד של הלבבדרך כלל לא מוגדר. בפתולוגיה של מסתמי הלב, רעד הלב מורגש כרעידות של הדופן הקדמית של חלל החזה בהקרנת הלב ונובע מתופעות קוליות הנגרמות על ידי מכשולים משמעותיים בנתיב זרימת הדם דרך חדרי הלב.

פעימה אפיגסטריתנקבע על ידי חיטוט באצבעות הבטן בין הצלעות קרוב יותר לתהליך ה-xiphoid של עצם החזה. זה נובע מהעובדה שהתכווצויות קצביות של הלב מועברות לאבי העורקים הבטן ואינן מזוהות בדרך כלל.

מישוש הלב אצל ילדים

אצל ילדים, טכניקת המישוש של הלב אינה שונה ממישוש במבוגרים. בדרך כלל, אצל ילד, הלוקליזציה של פעימת הקודקוד נקבעת בחלל הבין-צלעי הרביעי, 0.5-2 ס"מ מדיאלית מהקו האמצעי של העצם משמאל, תלוי בגיל - 2 ס"מ בילד עד שנתיים, 1 ס"מ - עד שבע שנים, 0.5 ס"מ - לאחר שבע שנים. חריגות מנורמת המאפיינים המתקבלות על ידי מישוש הלב עשויות לנבוע מאותן מחלות כמו אצל מבוגרים.

התוויות נגד?

בשל העובדה כי מישוש לב הוא שיטת בדיקה בטוחה, אין התוויות נגד ליישומו, והוא יכול להתבצע על כל חולה בכל דרגת חומרה של המצב הכללי.

באילו מחלות ניתן לחשוד במישוש הלב?

מישוש של הדחף האפיקי והלבבי, השונה במאפיינים מהנורמה, כמו גם קביעת הרעד והפעימה הפתולוגית של הלב, עשויים לנבוע מהמחלות הבאות:

• מולדים ונרכשים, הגורמים להפרה של האדריכלות הרגילה של הלב ומובילים במוקדם או במאוחר להיווצרות היפרטרופיה של שריר הלב,
  לטווח ארוך, במיוחד עמיד לטיפול והגעה למספרי לחץ דם גבוהים (180-200 מ"מ כספית),
• מפרצת של אבי העורקים החזה
• , במיוחד עם הצטברות של כמות גדולה של נוזל בחלל חולצת קרום הלב,
• מחלות של מערכת הסימפונות הריאה, הידבקויות בחלל הצדר, דלקת קרום הלב הדבקה (דביקה),
• מחלות של חלל הבטן עם עלייה בנפחו - מיימת (הצטברות נוזלים בחלל הבטן), תצורות גידול, הריון על תאריכים מאוחרים יותרנפיחות בולטת.

לדוגמה, אם נמצא דחף אפיקלי שלילי באדם הנחקר, שנראה כמו נסיגה של החלל הבין-צלעי באזור הדחף, הרופא בהחלט חייב לחשוב על דלקת קרום הלב הדבקה, שבה יריעות הפריקרדיום "הלחמה" עם משטח פנימיחזה. עם כל התכווצות הלב, השרירים הבין צלעיים נמשכים אל חלל החזה עקב ההידבקויות שנוצרו.

פרשנות של תוצאות

מה יכולה המישוש של פעימת הקודקוד לספר לנו? לרופא מנוסה שיש לו את הכישורים לבחון פיזית מטופל ומוצא, למשל, פעימת קודקוד מוחלשת, לא יהיה קשה לקשר סימן זה עם המטופל של המטופל. פריקרדיטיס תפליט, מאופיינת בהצטברות נוזלים בחלל שקית הלב, או קרום הלב. במקרה זה, הרעידות שנגרמות מפעימות הלב פשוט אינן מסוגלות לעבור בשכבת הנוזל ומורגשות כדחיפה של כוח חלש.

במקרה שבו הרופא מאבחן פעימת קודקוד מפוזרת, הוא עשוי לחשוב על הנוכחות היפרטרופיה של חדר שמאל או ימין. יתר על כן, עלייה במסה של שריר הלב צפויה אם יש תזוזה של הדחיפה ימינה או שמאלה. אז, עם היפרטרופיה של החדר השמאלי, הדחיפה מוסטת לצד שמאל. זאת בשל העובדה שהלב, הגובר במסה, חייב למצוא לעצמו מקום בחלל החזה והוא יעבור לצד שמאל. בהתאם לכך, קודקוד הלב, היוצר דחיפה, ייקבע משמאל.

הנחת הלב וכלי הדם הגדולים מתרחשת בשבוע ה-3 של השלב העוברי, ההתכווצות הראשונה של הלב - בשבוע הרביעי; האזנה לקולות לב דרך דופן הבטן של האם אפשרית החל מהחודש הרביעי להריון.

זרימת דם תוך רחמית. דם מועשר בחמצן נכנס מהשליה דרך הצינור הוורידי (הארנטי) לתוך הווריד הנבוב התחתון ומתערבב שם עם דם ורידי הזורם מהגפיים התחתונות. רובדם מעורב זה, הודות לשסתום מיוחד של הווריד הנבוב התחתון (המסתם האוסטכיאני) באטריום הימני, נשלח דרך החלון הסגלגל אל האטריום השמאלי, החדר השמאלי, ומשם אל אבי העורקים ודרך העורקים התת-שפתיים אל האטריום השמאלי. מוח ו גפיים עליונות.

דם נטול חמצןמהחצי העליון של הגוף עובר לחדר הימני, ואז דרך העורק הריאתי וצינור העורקים - לתוך אבי העורקים היורד. לפיכך, המוח והכבד מקבלים הכי הרבה, והגפיים התחתונות את הדם הכי פחות מחומצן. לאחר לידתו של ילד, הצינור הוורידי וכלי הטבור מתרוקנים, צומחים עד סוף השבוע השני לחיים והופכים לרצועה עגולה של הכבד ושל רצועות הכבד, בהתאמה. ה-ductus arteriosus, ואחריו פורמן ovale, נסגר לאחר 6-8 שבועות, ולפעמים ב-3-4 חודשי חיים.

לֵב.

היילוד גדול יחסית והוא כ-0.8% ממשקל הגוף (ב-3 שנים ובכל התקופות הבאות - כ-0.5%). העלייה האינטנסיבית ביותר במסה ובנפח של הלב (בעיקר עקב אורך) מתרחשת בשנים הראשונות לחיים ובגיל ההתבגרות. עם זאת, במהלך כל תקופות הילדות, הגידול בנפח הלב מפגר מאחורי צמיחת הגוף בכללותו. בנוסף, חלקי הלב גדלים בצורה לא אחידה: עד שנתיים, הפרוזדורים גדלים בצורה האינטנסיבית ביותר, משנתיים עד 10 שנים - הלב כולו בכללותו, לאחר 10 שנים, החדרים גדלים בעיקר. החדר השמאלי גדל מהר יותר מהחדר הימני. עובי הדופן והמסה של החדר השמאלי גם הם גדולים יותר מזה של החדר הימני. בכל תקופות הילדות, למעט גיל 13 עד 15 שנים, כאשר בנות גדלות מהר יותר, גודל הלב גדול יותר אצל בנים. צורת הלב עד 6 שנים היא בדרך כלל עגולה, לאחר 6 שנים היא מתקרבת לאובלה האופיינית למבוגרים. מיקומו של הלב משתנה עם הגיל: עד 2-3 שנים, הוא שוכב אופקית על דיאפרגמה מוגבהת, והחדר הימני צמוד לדופן החזה הקדמי, היוצר בעיקר את הדחף הלבבי האפיקלי. עד גיל 3-4, עקב עלייה בחזה, מיקום נמוך יותר של הסרעפת וירידה בגודל המזלג של בלוטת המשקפיים, הלב תופס מצב אלכסוני, ובו זמנית מסתובב סביב הציר הארוך. עם החדר השמאלי קדימה. המחיצה הבין חדרית צמודה לקיר החזה הקדמי, הדחף הלבבי יוצר בעיקר את החדר השמאלי.

כלי דם כליליים עד גיל שנתיים מחולקים לפי הסוג הרופף, משנתיים עד 6 שנים - לפי הסוג המעורב, לאחר 6 שנים - לפי הסוג הבוגר, העיקרי. לומן ועובי הדופן (בשל האינטימה) של הכלים הראשיים גדלים, והענפים ההיקפיים מצטמצמים.

שפע וסקולריזציה וסיבים רופפים המקיפים את הכלים יוצרים נטייה לשינויים דלקתיים וניווניים בשריר הלב. היווצרות של טרשת בגיל צעיר היא דבר נדיר, אוטם שריר הלב הוא קזואיסטריה.

שריר הלב ביילוד הוא סינציטיום לא מובחן. סיבי השריר דקים, אין להם פסים רוחביים, מכילים מספר רב של גרעינים. רקמת חיבור ואלסטית אינה מפותחת. במהלך השנתיים הראשונות לחיים, צמיחה אינטנסיביתובידול שריר הלב: סיבי השריר מתעבים פי 1.5, מופיעים פסים רוחביים, נוצרים מחיצות מחיצה, שכבה תת-אנדוקרדיאלית. בהמשך נמשכת התמיינות וצמיחה איטית של שריר הלב, ועד גיל 10 המבנה ההיסטולוגי שלו דומה לזה שבמבוגרים. במקביל, נמשכת התפתחותם של מבנים היסטולוגיים של מערכת ההולכה של הלב, שהיא שריר לב מיוחד, נטול תפקוד התכווצות, אך מסתיימת עד גיל 14-15. העצבים של הלב מתבצעת דרך המקלעות השטחיות והעמוקות הנוצרות על ידי הסיבים של עצב הוואגוס והצמתים הסימפתטיים של צוואר הרחם במגע עם הגנגליונים של הסינוס והצמתים האטריו-חדריים בדפנות הפרוזדור הימני.

הענפים של עצב הוואגוס משלימים את התפתחותם והם עוברים מיאלין ב-3-4 שנים. עד גיל זה, פעילות הלב מווסתת בעיקר על ידי סימפטית מערכת עצבים, הקשור בחלקו לטכיקרדיה פיזיולוגית בילדים בשנות החיים הראשונות. "בהשפעת עצב הוואגוס, דופק לבועשויים להופיע הפרעת קצב סינוס(כגון דרכי הנשימה) ו"דחפי וא-גוס" אינדיבידואליים - מרווחים מוארכים בחדות בין פעימות הלב. השפעות רפלקס מבוצעות על ידי קולטנים בין הלב עצמו ואחרים איברים פנימיים, המשנה את תדר הקצב בהשפעת גורמים פיזיולוגיים שונים ומווסת על ידי מערכת העצבים המרכזית. פונקציות כאלה של שריר הלב כמו אוטומטיזם, ריגוש, מוליכות, התכווצות וטוניסטיות מבוצעות בדומה לאלו אצל מבוגרים.

כלים.

נקה אותם בילדים גיל מוקדםרחב יחסית, והעורקים שווים ברוחב לוורידים. דפנות העורקים אלסטיות יותר, אז התנגדות היקפית, לחץ הדם ומהירות זרימת הדם בילדים בריאים בשנות החיים הראשונות נמוכה יותר מאשר אצל מבוגרים. צמיחת העורקים והוורידים אינה אחידה ואינה תואמת את צמיחת הלב. אז, היקף אבי העורקים עד גיל 15 גדל פי 3, ונפח הלב - פי 7. הורידים גדלים בצורה אינטנסיבית יותר, ועד גיל 15 הם רחבים פי 2 מהעורקים. גם המבנה ההיסטולוגי של העורקים משתנה: אצל יילודים, דפנות הכלים דקות, יש להם שרירים וסיבים אלסטיים מפותחים בצורה לקויה ושכבת התת-אנדותל. עד גיל 5 שכבת השריר גדלה בצורה אינטנסיבית יותר, בגיל 5-8 שנים - כל הממברנות באופן שווה, בגיל 8-12 מתמיינים יסודות רקמת החיבור והאינטימה גדלה בעיקר, עד גיל 12 מבנה הכלים הוא אותו דבר כמו אצל מבוגרים.

נימים. בילדים, הנימים מפותחים היטב, רחבים, מספרם הוא 6-8 בשדה ראייה ליניארי (במבוגרים &-10). צורת הנימים אינה סדירה, הם קצרים מתפתלים. ביילודים, מקלעות ורידים תת-פפילריות מתבטאות היטב וממוקמות בצורה שטחית. עם הגיל, הם ממוקמים עמוק יותר, לולאות הנימים מתארכות, מקבלות צורת סיכת ראש. חדירות נימי גבוהה הרבה יותר מאשר אצל מבוגרים.

בין המאפיינים התפקודיים של איברי הדם בילדים הם הבאים: 1) רמה גבוההסיבולת וכושר עבודה לב תינוק, אשר קשורה הן למסה הגדולה יחסית שלו ולאספקת דם טובה יותר, והן להיעדר זיהומים כרוניים, שיכרון חושים וסכנות; 2) טכיקרדיה פיזיולוגית, הנגרמת, מצד אחד, מנפח קטן של הלב עם צרכי גוף גבוהים לחמצן וחומרים אחרים, מצד שני, מסימפטיקוטוניה האופיינית לילדים צעירים; 3) לחץ דם נמוך עקב נפח הדם הקטן המגיע עם כל פעימת לב, ותנגודת כלי דם היקפית נמוכה עקב הרוחב והגמישות הגדולים יותר של העורקים; 4) האפשרות לפתח הפרעות תפקודיות של פעילות ושינויים פתולוגיים עקב צמיחה לא אחידה של הלב, חלקיו האישיים וכלי הדם, תכונות של עצבנות וויסות נוירואנדוקרינית (בתקופת ההתבגרות).
מתודולוגיית מחקר. בהערכת מצב איברי הדם, נעשה שימוש בתלונות, בתשאול (של אמהות וילדים גדולים יותר) ובשיטות אובייקטיביות - בדיקה, מישוש, הקשה, השמע, ספירת דופק ומדידת לחץ דם, שיטות מחקר אינסטרומנטליות-גרפיות.

תלונות. ילדים מתלוננים לעיתים רחוקות, בדרך כלל רק במצב כללי חמור. התסמינים השכיחים ביותר הם קוצר נשימה בתנועה או במנוחה, המעידים על נוכחות של אי ספיקת לב, חולשה כללית, עייפות, דפיקות לב, בגיל ההתבגרות (עם דיסטוניה וגטטיבית) - כאב באזור הלב.

חֲקִירָה. יחסית מעט אינפורמטיבי, שכן האם בדרך כלל שמה לב רק לשינויים בולטים מאוד. עם זאת, בעזרת האם יש צורך לברר את ההיסטוריה הגנטית והמיילדותית, לקבל מידע על מהלך ההיריון ומחלות האם בזמן זה, המאפיינים ההתפתחותיים וההתנהגותיים של הילד, המחלות בהן סבל וכן הקשר שלהם עם זמן הופעת קוצר נשימה, דפיקות לב, ציאנוזה, בצקת ותסמינים קליניים אחרים.

בדיקה (כללי, אזורי הלב וכלי הדם הגדולים). בבדיקה מתגלים שינויים בצבע העור (ציאנוזה, חיוורון), פעימה גלויה. כלי צוואר הרחם, epigastrium, apex (apical) וכל אזור הלב (דחף לב), עיוותים של החזה והאצבעות, בצקת בולטת.

ציאנוזה יכולה להיות כללית ומקומית (שפתיים, אוזניים, לחיים, ריריות, גפיים מרוחקות) והיא נצפית לעתים קרובות יותר בילדים עם מומי לב "כחולים" מולדים, במיוחד בהליכה וריצה, כמו גם פגמים נרכשים מפוזרים, דלקת שריר הלב חמורה, מחלות ריאה.

חיוורון עם גוון אפרפר או מעט איקטרי יכול להיות עם שיגרון, עם חום (צבע של קפה עם חלב) - עם אנדוקרדיטיס חיידקי ממושך.

פעימה של קודקוד הלב עשויה להעיד על נזק מולד או נרכש לשסתמי אבי העורקים והיפרטרופיה חדרית. עם לב בריא, ניתן לראות את הפעימה של אזור זה עם נוירסטניה, במהלך ההתבגרות ועם אנמיה.
הפעימה של כלי צוואר הרחם והאזור האפיגסטרי קשורה לעתים קרובות יותר לפגיעה במסתמי אבי העורקים (אי ספיקה) או בחדר הימני עם היפרטרופיה וגודש בוורידים גדולים.

עם היפרטרופיה של שריר הלב המלווה מולדת ונרכשת ילדות מוקדמתמומי לב, לעתים קרובות נוצרת גיבנת לב. מחיקת קרום הלב וההתמזגות שלו עם הקדמי קיר בית החזהיכול להיות הגורם לנסיגה של אזור הלב ולדחף לבבי "שלילי". היפוקסמיה ארוכת טווח יוצרת אצבעות בצורת מקלות תופים בילדים עם מומים מולדים ונרכשים וקרדיופתיה.

נפיחות של הרגליים, דופן הבטן, בליטה של ​​הטבור עקב מיימת הם נדירים ורק באי ספיקת לב חמורה.
מישוש. היא מתבצעת במקביל לבדיקה ומאפשרת לזהות רעד סיסטולי ודיאסטולי, להבהיר את אופי ומיקומו של פעימת הלב הקודקודית, פעימה של החללים הבין-צלעיים, פסטוסיות של הרגליים.

במישוש בכף היד של כל אזור הלב ניתן לחוש "גרגר של חתול" - רעד דיאסטולי בזמן היצרות שסתום מיטרליופתוח ductus arteriosusאו רעד סיסטולי חמור יותר בהיצרות מולדת של מסתם אבי העורקים ובפגם גבוה במחיצת החדרים.

פעימת הקודקוד בילדים בריאים מתחת לגיל שנתיים מומשים בחלל הבין-צלעי הרביעי החוצה מהקו האמצעי של עצם הבריח, בגיל 5-7 שנים - בחלל הבין-צלעי החמישי לאורך קו הפטמה, לאחר 7 שנים - פנימה ממנו. יש שטח של לא יותר מ 1 ס"מ2. זה יכול להיות מוחלש על ידי מיקום הקצה מאחורי הצלעות או להתחזק על ידי ההתרגשות של הילד עבודה פיזית. שינוי עמדות יכול לשנות את מיקום הדחיפה. הדחף הלבבי בדרך כלל אינו נקבע.

חיזוק ההלם מעיד על היפרטרופיה או מחלת לב, התרחבות והיחלשות - על דלקת שריר הלב הנוכחית, דלקת קרום הלב exudative, דקומפנסציה לבבית, קריסה, אמפיזמה, השמנת יתר. עקירה של ההלם ימינה אפשרית כאשר המיקום של המדיאסטינום משתנה עקב דלקת דלקת צד שמאל, pneumothorax, גידול או אכינוקוק של הריאה, כמו גם אטלקטזיס ופיברוזיס של הריאה הימנית. תזוזה כלפי מטה מצביעה על היפרטרופיה והתרחבות של החדר השמאלי, כלפי מעלה - על פריקרדיטיס או מעמד גבוהדיאפרגמה (לגזים, מיימת וכו').
פסטוסיות של הרגליים מעידה בשלבים הראשוניםדקומפנסציה לבבית ונקבעת באותו אופן כמו אצל מבוגרים, על ידי לחיצה על המשטח הקדמי של השוקה.

הַקָשָׁה. לשיטת מחקר זו מאפיינים משלה. הקשה צריך להיות חלש, להתבצע באצבע לאורך האצבע מהריאה ללב לאורך קווים מקבילים לכל גבולותיו, תמיד במיקומים שונים של גוף הילד. גבולות הלב אצל ילדים מושווים עם נורמות גיללפי קבוצות.

לאחר 12 שנים, גבולות הקהות היחסית זהים לאלו של מבוגרים. ירידה בגבולות הלב נצפית עם מצבי הלםוירידה בנפח הדם במחזור הדם, אמפיזמה מכל מקור, pneumothorax צד שמאל מלא, בקע סרעפתי הממוקם בצד שמאל. עלייה בגבולות נצפית עם היפרטרופיה והרחבה של חללי הלב, פגמים מולדים ונרכשים, פיברובלסטוזיס תת-אנדוקרדיאלי, פריקרדיטיס, עיוותים בחזה, יתר לחץ דם של מחזור הדם הריאתי.

צורת הלב, שנקבעת על ידי כלי הקשה, גם היא חשובה: התצורה המיטרלית עם היצרות של המסתם הדו-צמידי, ה"כפכף" עם מותניים מודגשות בחדות - עם טטרלוגיה של פאלוט ואי ספיקה של אבי העורקים, משולשת - עם פריקרדיטיס.

שינוי בתנוחה של המטופל יכול לשנות את גבולות הלב, מה שנראה בבירור במיוחד עם יתר לחץ דם שריר הלב: ב מיקום אופקיבגב הגבולות לרוב רחבים ככל האפשר, בישיבה ובעמידה - הם יורדים.

הַאֲזָנָה. זה מבוצע גם בתנוחות שונות של המטופל, שכן לשינויים באופי הטונים והרעשים שנצפו במקרה זה יש לעתים קרובות ערך אבחנתי. רצוי להשתמש בסטטוסקופ או טלפון בקוטר קטן ללא ממברנה. אין להפעיל לחץ מוגזם על החזה באמצעות סטטוסקופ, שכן הדבר מחליש את צלילי הלב וגורם לכאב לילד.

ישנן תכונות בתמונת ההשמעה של קולות הלב ילד בריא: גדול יותר מאשר אצל מבוגרים, צלילות הטונים על כל אזור הלב (לאחר שנתיים); טון II נשמע היטב בקודקוד, לאחר שנתיים - המבטא הקל שלו ולפעמים פיצול לא עקבי על עורק הריאה; טון מבטא II מעל אבי העורקים בעת האזנה לילד בחדר קר; גם הטון III מושמע לעתים קרובות למדי. בילודים עד גיל שבועיים, על רקע טכיקרדיה פיזיולוגית, נקבעת עוברי לב (שוויון הפסקות בין צלילים I ל-II, II ו-I). הטונים, במיוחד אני, אצל ילדים מתחת לגיל שנתיים נחלשים במקצת. לאחר 2-3 שנים, עד גיל ההתבגרות, נשמעים רעשים תפקודיים ביותר ממחצית מהילדים.
עם שריר לב מלא פונקציונלי, עלייה בטונים מלווה עוררות פיזית ונפשית, עלייה בטמפרטורת הגוף, אנמיה, תירוטוקסיקוזיס, דחיסה של החלקים הסמוכים של הריאה ויתר לחץ דם.

הטון הראשון מתעצם למחיאות כפיים בקודקוד הלב או מעל ההקרנה של המסתם המיטרלי כאשר האחרון מצטמצם. הדגש של הטון II על אבי העורקים נקבע על ידי העבודה המוגברת של החדר השמאלי ביתר לחץ דם מכל מוצא. הדגשת הטון II על עורק הריאה מתרחשת עם חדר ימין בריא ועלייה בלחץ במחזור הריאתי בדלקת ריאות חריפה וכרונית, אמפיזמה, שעלת, פגמים במחיצה פרוזדורים ובין-חדריים, ductus arteriosus לא סגור, אי ספיקת מסתמי מיטרלי והיצרות מסתמי מיטרלי. , וכו.
היחלשות (השתקה) של הטונים נצפית בהפרות של פעילות הלב הקשורה לנזק מפוזר לשריר הלב, דלקת קרום הלב exudative, מומים מולדים. אפשריות גם סיבות שאינן לבביות להפחתת צלילות הטונים: אמפיזמה, השמנת יתר, בצקת והתקשות של דופן החזה הקדמי בסקלרודרמה. עם היחלשות מבודדת של הטון הראשון נצפית דלקת שריר הלב חריפה, אי ספיקת מסתם מיטרלי, היצרות אבי העורקים.

ניתן להבחין בפיצול לא עקבי והתפצלות הטונים הקשורים לשלבי הנשימה בילדים בריאים עקב הא-סינכרון הפיזיולוגי של החדרים. פיצול והתפצלות פתולוגיים מובהקים מצביעים על היפרטרופיה חדה של אחד החדרים או חסימה של הרגליים של הצרור האטrioventricular (הצרור שלו).

הפרעות קצב (למעט סינוסים ונשימה) שכיחות פחות בילדים מאשר במבוגרים. לעתים קרובות יחסית נצפה בדלקת שריר הלב זיהומית-אלרגית. נוכחות של קצב דהירה (פרסיסטולי ופרוטודיאסטולי), עוברי לב (לאחר גיל שבועיים), מקצבי מטוטלת ומשולשים תמיד מצביעים על פתולוגיה רציניתשריר הלב (היפרטרופיה, טרשת, דלקת שריר הלב בין תאי).
אוושה בלב נשמעת לעתים נדירות בילדים בריאים מתחת לגיל שנתיים. אצל אנשים מבוגרים, במיוחד בגיל ההתבגרות, נקבעים לעתים קרובות רעשים אנאורגניים, תפקודיים, בדרך כלל סיסטוליים. הם עשויים להיות תוצאה של פגיעה בעצבנות ובעקבות כך חוסר תפקוד של השרירים הפפילריים ומנגנון האקורד, דחיסה של כלי דם גדולים, שינויים בכיוון זרימת הדם והרכבו (הידרמיה) ועוד. רעשים פונקציונליים מאופיינים ב: 1) חוסר יציבות, שונות משך הזמן (בדרך כלל קצר), חוזק וגוון, לוקליזציה (בדרך כלל נקבע על בסיס הלב וכלי הדם הגדולים); 2) תלות בתנוחת הגוף (נשמע טוב יותר בשכיבה), שלבי הנשימה (נעלמים או נחלשים בחדות בעומק ההשראה), פעילות גופנית (שינוי עוצמה וגוון).

אוושים סיסטוליים אורגניים קשורים שינויים מורפולוגייםשסתומים וכלי דם גדולים, מיקומם השגוי, נוכחות של חורים מיותרים ושינויים דלקתיים או טרשתיים קשים בשריר הלב. הם מאופיינים בקביעות, משך זמן, גוון מחוספס או "נושב", לוקליזציה בנקודות מסוימות, הולכה לאורך זרימת הדם (לדוגמה, לקודקוד עם אי ספיקה של המסתם המיטרלי עקב חזרת דם), שילוב תכוף עם אוושים דיאסטוליים, כמעט תמיד בעל מקור "אורגני". רעשים אלו אינם קשורים למיקום הגוף ולשלבי הנשימה, להתאמן במתחלא משנה את האופי שלהם.

צניחת המסתם המיטרלי נשמעת כלחיצה בודדת לאחר הטון הראשון או כסדרה של נקישות בסיסטולה, מלווה לרוב ברשרוש סיסטולי מאוחר למדי.

אוושה קרום הלב נשמעת לעתים נדירות ביותר בילדים, בדרך כלל באזור מוגבל לאורך המשטח הקדמי של הלב, דומות לשריטות או התכווצות של שלג, המחמירות על ידי כיפוף הגוף קדימה, לחיצה על הסטטוסקופ על החזה, ללא קשר לשלבים. מחזור לבוהנשימה לא מתבצעת לנקודות אחרות.

במקרים מסוימים, רעשים ממקור לא לבבי נקבעים (בכלים גדולים, pleuropericardial וכו '). ההחלטה הסופית על אופי ומקור הרעש יכולה להיעשות רק לאחר בדיקת פונוקרדיוגרפיה ואולטרסאונד של הלב.
מחקר קליני של כלי דם. הוא כולל ספירה ואפיון של הדופק (על העורק הטמפורלי לקטנים ביותר ועל העורק הרדיאלי למבוגרים יותר) ומדידת לחץ דם. רצוי לספור ולהעריך את הדופק במקביל ללימוד הנשימה ממש בתחילת הבדיקה, כשהמטופל במצב רגוע (או בחלום), שכן תדר הקצב משתנה עם התרגשות, בכי, תנועה, אכילה. .
הדופק הממוצע תלוי בגיל הילד.

כל הילדים קבוצת גיל 3.5-4 פעימות לב מהוות אחת תנועת נשימה. בילדים בריאים, הדופק הוא קצבי או הפרעת קצב נשימה בינונית נקבעת עם מילוי ממוצע של הדופק. ניתן להבחין בקצב לב מוגבר בילדים בריאים בהתרגשות, עבודת שרירים, עלייה בטמפרטורת הגוף (לכל 1 מעלות צלזיוס עבור 15-20 שבץ), עם מחלות זיהומיות חריפות.
טכיקרדיה מתרחשת עם קדחת ארגמן וזיהומים אחרים בילדות, יתר בלוטת התריס, מחלות רקמת חיבור מפוזרות, אי ספיקת לב ונשימה.

דופק חלש ותכוף מעיד על ירידה בפעילות הלב ומהווה סימפטום לא חיובי מבחינה פרוגנוסטית, במיוחד עם ציאנוזה נלווית, גפיים קרות, היחלשות של קולות הלב, כבד מוגדל (במצבי הלם רעילים חמורים, עם דיפטריה, דיזנטריה, דלקת ריאות).

דופק מתוח ומוגבר נצפה לרוב עם עבודה מוגברת של החדר השמאלי והתגברות על התנגדות ליציאת דם (בזמן מאמץ גופני, יתר לחץ דם, עווית של עורקים קטנים ונימים בדלקת כליה).

האטה בדופק מתרחשת אצל ילדים בריאים במהלך השינה עקב ההשפעה השלטת של עצב הוואגוס, כמו גם בדלקת קרום המוח שחפת, דלקת הצפק, קדחת טיפוס, בתקופת ההבראה לאחר קדחת ארגמן וחצבת.

מדידת לחץ דם. זה מתבצע, כמו אצל מבוגרים, על פי שיטת קורוטקוב, רצוי עם שימוש באזיקים מיוחדים לילדים מידות שונות(עד גיל שנתיים - 2-4 ס"מ, לגילאי 3-6 - 6-8 ס"מ, לתלמידי בית ספר -10-12 ס"מ). ביצועים רגיליםמחושב במילימטרים של כספית, בהתבסס על גיל המטופל, באמצעות הנוסחה של V.I. מולכנוב עבור לחץ מקסימלי: 80.+ כפול מספר השנים. המינימום, כמו אצל מבוגרים, הוא V3-V2 מהמקסימום. בילדים מאיצים גדולים יותר, לא 80, אלא 90 מ"מ כספית נלקח כנתון הראשוני. אומנות.

ביילודים וילדים של שנת החיים הראשונה, לחץ הדם המקסימלי הוא פחות מ 80. עלייה בלחץ הדם יכולה להיות עם העומס וההתרגשות של הילד, אבל לעתים קרובות יותר זה סימפטום של דלקת כליות, periarteritis nodosa, וגטודיסטוניה של גיל ההתבגרות. ירידה בלחץ הדם נצפית עם הלם וזיהומיות רעילות וקריסה, מחלת סרום, קורס חמור מחלות מדבקות, אי ספיקת לב, דלקת שריר הלב.

מחקר מעבדתי ואינסטרומנטלי. הנפוצים ביותר הם אלקטרופיזיולוגיים, קוליים ו שיטות רדיולוגיות. השיטות העיקריות, השגרתיות כמעט, הן אקו, אלקטרו, פונו ופוליקרדיוגרפיה עם ניתוח שלבי הסיסטולה חדרית, רדיוגרפיה של חזה ב-3 הקרנות ורדיומטריה, רנטגן ואלקטרוקימוגרפיה, קביעת המודינמיקה המרכזית והפריפריאלית על ידי הטכיאוסצילוגרפיה. שיטת, לעתים רחוקות יותר בשיטת דילול צבע, rheography.

במידת הצורך, נעשה שימוש באלקטרו-רדיוגרפיה, וקטורקרדיוגרפיה, אנגיוגרפיה אנגיוקורונרית, פלבוגרפיה וקביעת לחץ ורידי בשיטות דם וחסרות דם, ריוגרפיה טטרפולרית, שיטות מחקר רדיואיזוטופים וכו', כלומר כמעט בכל השיטות שאומצו בפרקטיקה הטיפולית.

המשותף לכל השיטות הם הקשיים בבדיקת ילדים בשנים הראשונות לחייהם, שלעיתים מאלץ לפנות לפוטנציאל תרופות הרגעה, שימוש בחיישנים מיוחדים קטן יותרומכשירי תיקון, שימוש בתקני גיל בעת פענוח העקומות שהתקבלו.

אבחון הוא אחד הרגעים המכריעים ביותר בפעילותו של קרדיולוג. בעשורים האחרונים הופיעו שיטות מחקר אינסטרומנטליות וביוכימיות חדשות רבות. זרימת המידע רבה, מה שמצריך שימוש בטכניקות מתמטיות, קיברנטיות ועוד. לאינדיקטורים שהושגו ללא השוואה לאלה הקליניים אין ערך אבחוני עצמאי, כלומר. עם זאת, הרגשות האישיים של הרופא במגע עם המטופל נותרו דומיננטיים. ניתן לחלק את כל תהליך האבחון באופן מותנה לאנמנזה (תשאול), בדיקה, מישוש, כלי הקשה, אוקולטציה, שיטות מחקר ביוכימיות, אינסטרומנטליות ורדיולוגיות.

בדיקה אובייקטיבית של מערכת הלב וכלי הדם בילדים

הבדיקה מורכבת מבדיקה כללית, בדיקת אזור הלב ו כלים היקפיים. הבדיקה מתחילה בהערכת מצבו של הילד החולה (משביע רצון, בינוני, חמור), מיקום במיטה (פעיל, מאולץ), צביעה עורוממברנות ריריות, זיהוי בצקת.

הבדיקה מתחילה עם הפנים והצוואר של המטופל. כאשר בודקים את הצוואר, תשומת הלב מופנית לנוכחות או היעדר פעימה של עורקי הצוואר - "ריקודי הצוואר", פעימה ונפיחות של ורידי הצוואר (עם סטגנציה במחזור הדם הריאתי, עם אי ספיקת מסתם תלת-צדדי, וגם עם קצת CHD ). ניתן להבחין בנפיחות קלה של ורידי הצוואר במצב אופקי בילדים גדולים יותר בריאים, כאשר הילד מועבר למצב אנכי, נפיחות הוורידים נעלמת.

בצקת בחולה עם מחלת לב היא סימן אופייני לאי ספיקה, בעיקר של החדר הימני. בצקת בחולים עם מחלת לב מופיעה בניגוד ל בצקת בכליותבמקומות הנידחים והנמוכים ביותר: בהתחלה בקרסוליים, בכפות הרגליים, ואז ברגליים, בירכיים, בגב התחתון, באיברי המין, בחלל הצדר, בבטן, בקרום הלב. בצקת נרחבת מסיבית נקראת anasarca. אופייני לכך שבצקת לב, בניגוד לבצקת בכליות, משולבת עם צבע ציאנוטי של העור.

בדיקת הלב וכלי הדם ההיקפיים. בבדיקה ניתן לזהות עיוות של בית החזה בצורה של בליטה באזור הלב - "גיבנת לב", לעתים רחוקות יותר הבליטה ממוקמת בחזה החזה או לצדו ומלווה ב- פְּעִימָה. בליטה כזו של אזור הלב נצפית בחולים עם נרכש ו-CHD, עם דלקת הפריקרד של תפליט.

בדיקה של אזור הלב מאפשרת בילדים בריאים עם שכבת שומן תת עורית מפותחת בינונית לצפות בקצב הקודקוד. בהתאם לגיל, פעימת הקודקוד יכולה להיות ממוקמת בדרך כלל במרחב הרביעי (עד שנתיים) או בחלל הבין-צלעי החמישי (אחרי שנתיים) ב-1 - 2 ס"מ כלפי חוץ מהקו האמצעי השמאלי (עד 7 שנים) או לאורך הקו האמצעי (לאחר 7 שנים). בילדים עם שכבת שומן תת עורית מפותחת בצורה גרועה, פעימת השיא נראית בבירור לעין. חשיבות מיוחדת לאבחון היא עקירת ההלם כלפי חוץ. זה נצפה עם הרחבה של החדר השמאלי, במיוחד עם פגמים באבי העורקים. במקרים אלה, פעימת הקודקוד מוסטת לא רק שמאלה, אלא גם למטה. לעתים רחוקות יותר, כאשר בוחנים את אזור הלב, נראה פעימה מפוזרת בולטת - דחף לבבי. זה נצפה עם התרחבות משמעותית של הלב, כאשר משטח גדול של החדר הימני צמוד ישירות ל חזה.

כאשר בודקים את בית החזה, ניתן להבחין בהתרחבות של ורידי העור באזור ידית החזה והדופן הקדמית של בית החזה, פעימה בולטת באזור האפיגסטרי (עקב התכווצות הימין המוגדל והיפרטרופיה חדר או פעימה של אבי העורקים הבטן).

כאשר בודקים את הגפיים בחולים עם מחלת לב, ניתן לזהות שינוי בצורת האצבעות בצורת "מקלות תיפוף", עיוות של המפרקים, דופק נימי (אדמומיות קצבית והלבנה של מיטת הציפורן עם אי ספיקת מסתם אבי העורקים) .

מישוש. המישוש מתחיל במחקר של הדופק. הדופק נבדק עבור a. Radialis, a. Femoralis, a. Dorsalis pedis. ראשית, הסינכרון של הדופק ב-a נבדק. רדיאליס בו זמנית בשתי הידיים, בהיעדר הבדל בתכונות הדופק, מתבצע מחקר נוסף מצד אחד. ידו של הילד במצב רגוע ממוקמת בגובה הלב, הרופא מכסה את האזור ביד ימין מפרק כף הידכך שהאגודל שלו על הצד האחוריהאמה של הנבדק, ובאצבע האמצע והאצבע המורה ממשש את העורק הרדיאלי.

הדופק על a. Femoralis נבדק במצבים האנכיים והאופקיים של הילד, המישוש מתבצע עם האצבעות והאצבעות האמצעיות של יד ימין בקפל המפשעתי בנקודה שבה העורק יוצא מתחת לרצועה הגומלית. הדופק על עורק פדיס הדורסים נקבע במצב אופקי. ידו של הבודק מונחת בקצה החיצוני של כף הרגל של הילד, העורק מומש ב-2-3-4 אצבעות. בילדים יַנקוּתניתן לקבוע את הדופק גם על א. טמפורליס.

המאפיינים הבאים של הדופק מובחנים: תדר, קצב, מתח, מילוי, צורה. לקביעת קצב הדופק הספירה מתבצעת למשך דקה אחת לפחות, במקביל מחשבים את קצב הלב (לפי פעימת הקודקוד או ההשמעה), התופעה בה יש הבדל בין הדופק למספר. של פעימות נקרא חוסר דופק.

שולחן

דופק בילדים גילאים שונים(סיור A.F., 1967)

	דופק (תדר) תוך דקה אחת	גיל	דופק (תדר) תוך דקה אחת
נובורוז- יום יומי

קצב הדופק מוערך על ידי אחידות המרווחים בין פעימות הדופק (הבדיל בין פעימות קצביות לאריתמיות). הפרעות קצב מסוימות של הדופק הקשורות לנשימה היא תופעה פיזיולוגית לילדים גיל בית ספר: בשאיפה, הדופק מואץ; בנשיפה הוא מאט. עצירת הנשימה מבטלת סוג זה של הפרעת קצב.

המתח של הדופק נקבע לפי הכוח שבו יש צורך לדחוס את העורק כך שתנודות הדופק ייעלמו. יש להבחין בין דופק של מתח תקין, דופק מתוח וקשה - pulsus durus לבין דופק רך - pulsus mollis, המעיד על ירידה בטונוס כלי הדם.

המחקר של מילוי הדופק מתבצע בשתי אצבעות יד ימין. האצבע הממוקמת קרוב לוחצת את העורק עד שהדופק נעלם, ואז הלחץ עם האצבע נפסק והאצבע הממוקמת באופן דיסטלי מקבל תחושה של מילוי העורק בדם. על ידי מילוי, הם מבחינים: הדופק של מילוי משביע רצון; דופק מלא הוא p.plenus (מילוי יותר מהרגיל) ודופק ריק הוא p.vacuus (מילוי פחות מהרגיל).

לפי קצב העלייה והירידה של גל הדופק, צורת הדופק נבדלת (על ידי לחיצה מתונה של העורק בשתי האצבעות). אם במהלך מישוש הדופק אנו מקבלים תחושה של עלייה מהירה וירידה מהירה של גל הדופק, אז דופק כזה נקרא מהיר, קפיצה. אם גל דופקלאט לאט עולה ויורד לאט, ואז דופק כזה נקרא איטי, איטי. יש גם דופק גבוה– עמ'.אלטוס (מאופיינת במילוי טוב מהיר וירידה מהירה של גל הדופק) ודופק קטן - עמ'. Parvus, המתאפיין באיטיות, מילוי חלשוירידה איטית בגל הדופק. הם נמצאים בדרך כלל עם צורות דופק אחרות. לדוגמא: celer et parvus (הדופק הופך מהר למילוי טוב ואז יש ירידה מהירה בגל הדופק), tardus et parvus (גל הדופק עולה לאט, מגיע למילוי קטן ואז שוכך לאט).

בעזרת מישוש מבהירים את המאפיינים של פעימת הקודקוד. לשם כך, הבוחן מניח את כף ידו הימנית על חזהו של הילד כך שבסיס כף היד פונה לקצה השמאלי של עצם החזה, והאצבעות מכסות את אזור פעימת הקודקוד. הדחף האפיקי מורגש כשהאצבע המורה, האמצעית והרביעית כפופות מעט. המאפיינים של פעימת הקודקוד נקבעים: לוקליזציה, שטח, גובה, כוח.

אצל ילד בריא בשנתיים הראשונות לחייו, פעימת השיא מומששת בחלל הבין-צלעי הרביעי ב- 2 ס"מ . משמאל לקו האמצעי של עצם הבריח; מגיל 2 עד 7 שנים - בחלל הבין-צלעי החמישי על 1 ס"מ . משמאל לקו האמצעי של עצם הבריח; לאחר 7 שנים - בחלל הבין-צלעי ה-5 לאורך הקו האמצעי או הלאה 0.5 ס"מ . רחוק ממנה. אצל ילד בריא, שטח פעימת הקודקוד הוא 1-2 מטרים רבועים. ראה אם ​​שטח הדחיפה הוא יותר מ-2 מטרים רבועים. תראה, זה נקרא נשפך אם פחות מ-1 מ"ר. לראות - מוגבל. גובה פעימת הקודקוד מאופיין במשרעת התנודות באזור הפעימה: מבחין פעימת קודקוד גבוהה ונמוכה. עוצמת הדחף האפיקלי נמדד בלחץ שמפעיל קודקוד הלב על האצבעות המשושות - ישנה דחיפה בעוצמה בינונית, חזקה וחלשה.

העקירה של ההלם לצד החולה מצוינת עם pulmofibrosis עם סימפטומים של קמטים של הריאה, בכיוון ההפוך - עם pleurisy exudative, hydrothorax, hemothorax, pneumothorax.

גובה פעימת הקודקוד נקבע על ידי משרעת התנודות של החללים הבין-צלעיים. עם פעימות לב מוגברות ומואצות, התאמה נרחבת של פני השטח של הלב ישירות לחזה, גובה ההלם עולה.

עוצמת הדחף האפיקלית נחלשת בבירור (או שהדחף אינו נקבע כלל) עם פריקרדיטיס, דלקת רחבת צד שמאל והשמנת יתר. במקרים כאלה, הם מדברים על פעימת קודקוד נמוכה. הדחף האפיקלי יכול להיות גם שלילי, כאשר במהלך הסיסטולה אזור החזה במקום הדחף אינו בולט, אלא נסוג (תסמין של מקנזי). פעימת קודקוד שלילית אופיינית לפריקרדיטיס דביקה, שבה קרום הלב מתמזג עם דופן החזה הקדמי. התסמין של מקנזי משולב לפעמים עם נסיגה מסוימת של אזור החזה באזור הלב.

במישוש של אזור הלב, יש צורך לבחון את הדחף הלבבי. בילדים בריאים, דחף הלב אינו נקבע. עם היפרטרופיה והתרחבות של החדר הימני, מופיעה פעימה בולטת באזור של קהות מוחלטת של הלב ובאזור האפיגסטרי. כדי לקבוע את הסימפטום של "גרגר חתול" (רעד סיסטולי או דיאסטולי), יש צורך להניח את כף היד שטוחה על כל אזור הלב. על ידי מישוש, מתברר אופי הפעימה האפיגסטרית. פעימה אפיגסטרית מפוזרת בכיוון מלמעלה למטה היא סימן להיפרטרופיה של הלב הימני; מימין לשמאל - כבד מוגדל, מאחור לחזית - פעימה של אבי העורקים.

התחושה של סימפטום של "גרגר חתול" בקודקוד הלב בזמן הדיאסטולה, לעתים קרובות יותר בסוף, נקראת "גרגר חתול" פר-סיסטולי ואופיינית להיצרות מיטרלי, בזמן סיסטולה על אבי העורקים - להיצרות אבי העורקים, על עורק הריאה - או אי סגירה של הצינור הבוטלי.

הדחף הלבבי יכול להישפך, להתפשט לעצם החזה, לפוסה בית השחי, לאזור האפיגסטרי. בְּ מומים מולדיםלב, עלייה ממושכת בדחף הלב גורמת לעיוות של החזה באזור הלב. עם זאת, ההפך אינו נשלל - ההשפעה של עיוותים מולדים ונרכשים של החזה על הלוקליזציה וחומרת הדחף הלבבי.

הקשה של הלב.

הקשה של הלב מתבצע על מנת לקבוע את גודל, תצורה, מיקום הלב וגודל צרור כלי הדם. הקשה של הלב מבוצע בדרך כלל ב מיקום אנכיהחולה, עם הידיים למטה ("בתפרים"); בחולים קשים ובילדים צעירים, ניתן להגביל את ההקשה במצב אופקי.

יחד עם זאת, יש לזכור שכאשר המטופל מובל במצב אנכי, ממדי קהות הלב יהיו פחותים ב-15–20% מאשר במצב אופקי, עקב המיקום התחתון של הסרעפת. הבחנה בין כלי הקשה בינוניים לישירים. בילדים צעירים משתמשים בכלי הקשה ישירים. האצבע-פלסימטר במהלך הקשה של הלב מוחל בחוזקה על החזה וממוקם במקביל לגבול הצפוי, גורם למכת הקשה מצליל הקשה ברור לכיוון בוטה יותר, כלומר. עובר מהריאות אל הלב. הסימן של גבול הלב נעשה לאורך הקצה החיצוני של האצבע-פלסימטר. הקשה של הלב מתבצע בסדר הבא: תחילה, הימני, ולאחר מכן הקצה השמאלי והעליון של קהות הלב היחסית נלחצים. לפני הקשה של גבולות הקהות היחסית של הלב, גובה הסרעפת נקבע בעקיפין (בהתבסס על קביעת הגבול התחתון של הריאה). לשם כך, האצבע - פלסימטר ממוקמת בחלל הבין-צלעי השלישי מימין לאורך הקו האמצעי של עצם הבריח המקביל לצלעות, ובכיוון מטה, קובעים את הגבול התחתון של הריאות, הממוקם בדרך כלל בגובה הריאות. צלע 6. לאחר מכן מעבירים את האצבע הפלסימטרית לצלע אחת ולשני חללים בין-צלעיים מעל (בערך בחלל הבין-צלעי הרביעי) וממוקמת במקביל לגבול הרצוי של הלב. על ידי הפעלת מכות הקשה בעוצמה בינונית, מזיזים את האצבע-פלסימטר לכיוון הלב עד שקול הקשה משתנה, כלומר. המעבר של צליל ברור לקהות. גבול קהות הלב מסומן לאורך הקצה החיצוני של האצבע הפלסימטרית.

כדי לקבוע את הגבול השמאלי של קהות הלב היחסית, עליך למצוא תחילה את פעימת הקודקוד, שנוצרת על ידי החדר השמאלי וחופפת לגבול השמאלי של קהות הלב היחסית. כלי ההקשה מתחילים מקו האמצע בית השחי ומוחצים לאורך החלל הבין-צלעי בו זוהה פעימת הקודקוד, בעוד האצבע הפסימטרית מונחת במקביל לגבול הצפוי ובכיוון הלב, מופעלים צלילי הקשה בעוצמה בינונית עד צלולה צליל כלי הקשה עובר לקהות. כדי לא ללכוד את הפרופיל הרוחבי של הלב, נעשה שימוש במה שנקרא sagittal או אורטופרקשן, המכה מוחלת מלפנים לאחור (אצבע הפלסימטר נלחצת לצד החזה, ולא למשטח כף היד). הסימן של הגבול השמאלי של קהות הלב היחסית ממוקם גם לאורך הקצה החיצוני של האצבע, מול צליל ההקשה הברור.

קביעת הגבול העליון של קהות הלב היחסית מתבצעת לאורך הקו הפאראסטרנלי (בגיל עד שנתיים לאורך הקו האמצעי השמאלי של עצם הבריח), החל מהחלל הבין-צלעי הראשון. מד האצבע מונח במקביל לצלעות, מורד למטה, מניע את האצבע-פלסימטר ברצף לאורך הצלעות והחלל הבין-צלעי, תוך מתן מכות הקשה בעלות חוזק בינוני. כאשר מופיעה עמימות של צליל ההקשה, נוצר סימון לאורך הקצה העליון של האצבע הפונה אל צליל ההקשה הברור.

מגבלות של רמת הלב היחסית

ימין למעלה שמאל

0 – שנתיים 2 ס"מ מחוץ ל-l.sternalis 2 צלעות 2 ס"מ מבחוץ

dextra l.medioclavicularis sinistra

2 - 7 שנים 1 ס"מ מחוץ ל-l.sternalis 2 מרווח בין-צלעי 1 ס"מ מחוץ ל

דקסטר ל. Medioclavicularis sinistra

7-12 שנים 0.5 ס"מ מחוץ לקצה העליון של l.sternalis 3 0.5 ס"מ מחוץ ל

dextra ribs l.medioclavicularis

או l. Medioclavicularis

בן 12-14 l.sternalis dextra 3 rib l.medioclavicularis

תתרחקי ממנה

הגדרה של קהות מוחלטת של הלב. עבור הקשה של קהות מוחלטת של הלב, ישנם אותם כללים כמו עבור הקשה של קהות יחסית של הלב, רק בניגוד לאחרון, יש להשתמש בכלי הקשה שקט או שקט ביותר כדי לקבוע קהות מוחלטת של הלב. סדר ההקשה הוא זהה: ראשית, ימין, ולאחר מכן הגבול השמאלי והעליון של קהות הלב המוחלטת נלחצים.

כדי לקבוע את הגבול הימני של קהות הלב המוחלטת, מד האצבע מונח על הגבול הימני של קהות הלב היחסית במקביל לקצה הימני של עצם החזה, ובאמצעות מכת הקשה שקטה, מזיזים את האצבע. פלסימטר פנימה עד להופעת צליל עמום לחלוטין, נוצר סימן לאורך הקצה החיצוני של האצבע הפונה לגבול הקהות היחסית. בדרך כלל, הגבול הימני של קהות מוחלטת עובר לאורך הקצה השמאלי של עצם החזה.

כדי לקבוע את הגבול השמאלי של קהות הלב המוחלטת, מד האצבע מונח במקביל לגבול השמאלי של קהות יחסית, נסוג ממנו מעט החוצה, ובאמצעות מכת הקשה שקטה, הזיזו בהדרגה את האצבע-פלסימטר פנימה עד צליל עמום מופיע. הסימן של הגבול השמאלי של קהות מוחלטת מוחל לאורך הקצה החיצוני של האצבע. בדרך כלל, הגבול השמאלי של קהות הלב המוחלטת בילדים מתחת לגיל שנתיים עובר לאורך קו אמצע עצם עצם שמאל, מ 2 עד 7 שנים - באמצע בין אמצע עצם עצם עצם לשמאל parasternal, מ 7 ל 12 שנים - עולה בקנה אחד עם הגבול השמאלי של קהות יחסית, מגיל 12 עד 14 שנים - עבור 0.5 ס"מ מדיאלית מהקו האמצעי השמאלי של עצם הבריח.

כדי לקבוע את הגבול העליון של קהות הלב המוחלטת, מניחים את האצבע-פלסימטר על הגבול העליון של קהות הלב היחסית בקצה עצם החזה במקביל לצלעות, ומייצרים הקשה שקטה, יורדים עד צליל עמום מופיע. הסימן של הגבול העליון של קהות מוחלטת נעשה לאורך קצה האצבע הפונה כלפי מעלה. בדרך כלל, הגבול העליון של קהות מוחלטת של הלב בגיל עד שנתיים הוא בצלע ה-3, 2-7 שנים בחלל הבין-צלעי השלישי, בגיל 7-12 שנים - בצלע הרביעית (הקצה העליון או התחתון). ).

שינוי גבולות הלב אפשרי הן בכיוון התרחבותם, והן בכיוון ההיצרות. עלייה מסוימת בגבולות הקהות היחסית של הלב (בעיקר משמאל) נצפתה עם מעמד גבוה של הסרעפת על בסיס גזים, מיימת, אטוניה של הסרעפת, גידולים של איברים תוך-בטניים ופתולוגיות אחרות. זה מוסבר על ידי העובדה שכאשר כיפת הסרעפת גבוהה, הלב תופס עמדה אופקית ונלחץ על החזה. רושם שווא של עלייה בגודל הלב עלול להיווצר כאשר קהות לב מתמזגת עם אזורים חסרי אוויר ממוקמים קרובים של הריאות עם שחפת, דלקת ריאות, אטלקטזיס, גידולי ריאות, paramediastinitis, הצטברות נוזלים בחללי הצדר ובחלל קרום הלב.

הרחבת גבולות הקהות היחסית של הלב נרשמת עם פיברואלסטוזיס, מומי לב מולדים ונרכשים, דלקת שריר הלב וקרדיומיופתיה. עם קרדיומגליה בולטת, אזורים סמוכים של הריאות נדחקים הצידה, ולכן, הגבולות של לא רק יחסי, אלא גם קהות מוחלטת של הלב מתרחבים.

בתדירות נמוכה הרבה יותר מאשר עלייה בגודל הלב, בטיפול בילדים, נרשמת היצרות של הגבולות של איבר זה. ירידה בגבולות הקהות היחסית של כלי הקשה מתגלה כאשר הסרעפת יורדת עקב אמפיזמה, אנטרופטוזיס בילדים עם סוג גוף אסתני. ניתן להבחין בצמצום אזור הקהות היחסית של הלב עם pneumothorax, pneumopericardium, הפחתה חוקתית בגודל הלב. הלב המופחת בקוטר נקרא באופן פיגורטיבי "טפטוף", "תלוי".

הנשמה של הלב.

ההקשבה לילד מתבצעת במאונך, אופקי ובמצב בצד שמאל. הרופא ממוקם בדרך כלל בצד ימין של המטופל.

נקודות וסדר ההשמעה.

1 - אזור פעימות קודקוד (האזנה תופעות סאונדמהמסתם המיטרלי)

2 - 2 חללים בין צלעיים בצד ימין בקצה עצם החזה (האזנה לתופעות קול מאבי העורקים)

3 - 2 חללים בין צלעיים בצד שמאל בקצה עצם החזה (האזנה לתופעות קול מהמסתמים של עורק הריאה)

4 - השליש התחתון של עצם החזה בתהליך ה-xiphoid, מעט מימין לקו האמצע (הקרנה של המסתם התלת-צדדי)

5- נקודות של S.P. Botkin - מקום ההתקשרות של 3-4 הצלעות לקצה השמאלי של עצם החזה או החלל הבין-צלעי השלישי (כל אזור הלב נשמע כאן היטב, כמו גם כלי הצוואר על ימין ושמאל). רצף זה של ההשמעה נובע מתדירות הנגעים במסתמי הלב.

כמה כללי ההשמעה:

א נוכח העובדה כי קולות נשימהלהפריע להקשבה לתופעות של המטופל מהלב, מומלץ להקשיב למטופל במהלך תקופת עצירת הנשימה - לאחר נשימה עמוקה ונשיפה לאחר מכן (בילדים גדולים יותר);

ב. בתחילה, יש צורך להעריך את קולות הלב, היחס שלהם ב נקודות שונותולאחר מכן שימו לב לנוכחות או היעדר אוושה בלב. הטון הראשון מתאים לפעימת דופק עורק הצוואראו קצב קודקוד. בנוסף, ההפסקה הרגילה בין הצלילים הראשון והשני קצרה יותר מאשר בין השני לראשון;

ג.כאשר מקשיבים לרעש, יש לשים לב למאפיינים הבאים שלו: גוון, חוזק, באיזה שלב של פעילות הלב הוא נשמע (סיסטולי או דיאסטולי), איזה חלק של הסיסטולה או הדיאסטולה הוא תופס, הקשר שלו עם קולות הלב, וגם השינוי שלו עם שינוי בתנוחת הגוף או בעומס;

ד. רצוי לתאר את כל תופעות הקול בצורה גרפית.

אצל תינוקות, במיוחד אצל יילודים, קולות הלב נחלשים במקצת, בגיל 1.5 - שנתיים הם הופכים ברורים יותר ובתקופות ילדות אחרות תמיד חזקות יותר מאשר אצל מבוגרים. בילדים של השנה הראשונה לחיים, הטון הראשון בבסיס הלב חזק יותר מהשני, אשר מוסבר על ידי לחץ דם נמוך ולומן גדול יחסית של כלי הדם; עד 12-18 חודשים, משווים את עוצמת הצלילים הראשון והשני בבסיס הלב, ומגיל 2.5-3 שנים, הטון השני מתחיל לשלוט, בדיוק כמו אצל מבוגרים. בשיא הלב, הטון הראשון אצל ילדים בכל קבוצות הגיל חזק יותר מהשני, ורק בימים הראשונים לחייהם הם כמעט זהים.

כאשר מקשיבים לחולה עם מחלת לב, הרופא אינו מוגבל להאזנה שלו בחמש הנקודות המצוינות, אלא מזיז את הסטטוסקופ בכל אזור הלב, ולאחר מכן מעביר אותו לאזור בית השחי, התת-שוקי, האפיגסטרי. גם מאחור.

כאשר מעריכים את תוצאות ההשמעה של הלב אצל ילד חולה, מאפיינים של קולות הלב ומלמולים מוערכים. בילדים עם נגעי CCC, גוונים בודדים עשויים לעלות או לרדת. אז ניתן לשמוע חיזוק (מבטא) של הטון הראשון מעל קודקוד הלב עם היצרות של פתח האטrioventricular השמאלי (במקרה זה, הצליל של החלק הטרשתי של השסתום הדו-צדדי מוגבר), כמו גם עם התקפי טכיקרדיה.

עלייה בטון השני מעל אבי העורקים נרשמת עם פעילות אינטנסיבית של החדר השמאלי, סגירה נמרצת של מסתמי אבי העורקים, מציינת ביתר לחץ דם עורקי, לפעמים ב גיל ההתבגרותאצל מתבגרים בריאים.

הדגשת הטון השני על עורק הריאה הוא סימן לטריקת אנרגיה אנרגטית של השסתום של כלי זה, התכווצות מוגברת של החדר הימני. סימן אוקולטורי זה מזוהה עם ductus arteriosus פתוח, היצרות ואי ספיקה של השסתום הדו-צמידי, פגמים במחיצות הבין-אטריאליות והבין-חדריות, טרשת עורקים ריאתית, pulmofibrosis נרחבת, שריר הלב, המתרחשת עם סטגנציה במחזור הדם הריאתי.

ההדגשה של שני הטונים היא סימן עבודה קשהלב בריא בזמן מאמץ גופני, עוררות פסיכו-רגשית משמעותית.

היחלשות גווני הלב מתגלה בהשמנת יתר, דלקת קרום הלב, אמפיזמה, התמוטטות, תשישות משמעותית של הילד, אי ספיקת לב. קולות לב מוחלשים אצל ילדים בריאים בחודשי החיים הראשונים. נזק ללב עלול להיות מלווה בהיחלשות של טונוס אחד: חולשה של הטון הראשון בקודקוד נרשמת עם אי ספיקה של מסתמי אבי העורקים, חולשה של הטון השני מעל אבי העורקים - עם היצרות מסתמיםאבי העורקים. יש לציין כי העוצמה תפיסה שמיעתיתצלילי הלב תלויים גם בטכניקת ההאזנה: עם לחץ מוגבר על החזה של הילד עם סטטוסקופ, הצלילות של קולות הלב נחלשת.

התפצלות של צלילי לב היא סימן להתכווצות לא בו-זמנית של החדר הימני והשמאלי, כמו גם טריקה לא סינכרונית של השסתומים, המצוינת בחסימה של הצומת האטrioventricular, אחת מרגלי הצרור של His, myocarditis , מומי לב ונגעים אחרים של איבר זה. זה יכול לפצל את הטון הראשון והשני. התפצלות של צלילי לב נצפתה גם אצל חלק מהילדים הבריאים עקב שינוי בנפח השבץ של החדר הימני והשמאלי במהלך השאיפה והנשיפה.

בקרדיולוגיה ילדים, אוושה בלב הם בעלי ערך אבחנתי רב. בהתאם לעוצמה, יש להבדיל בשש דרגות של אוושה בלב: 1 - לסירוגין עדין; 2 - קבוע עדין; 3 - בינוני; 4 - מחוספס, רועש; 5 - חזק מאוד; 6 - חזק מספיק כדי להישמע ללא סטטוסקופ.

עוצמת הרעש תלויה בגודל החור בין שני החללים או בקוטר הצינור המחבר ביניהם. ככל שהחור רחב יותר, קוטר הצינור גדול יותר, כך הרעש חזק יותר. עם זאת, מתי עלייה חדהחורים, ייתכן שהרעש לא יישמע עקב ירידה במהירות זרימת הדם, למשל, עם לב בעל שלושה חדרים. בחולים עם אי ספיקת לב, עקב ירידה בהתכווצות שריר הלב, עלול גם הרעש הנגרם מהפגם להיחלש ואף להיעלם. כאשר מצמצמים את החורים לקוטר מסוים, עוצמת הרעש עשויה לגדול. יחד עם זאת, עם צמצם צר מאוד ( 1 מ"מ ) לא נוצר רעש.

גובה האוושה בלב תלוי בתדירות הרטט של הגוף המשמיע את הצליל. ככל שהוא דק יותר ואלסטי יותר, כך הצליל גבוה יותר. מהירות זרימת הדם משפיעה גם על גובה הרעש. ככל שהוא גדול יותר, כך הרעש גבוה יותר.

הגוון של אוושה בלב תלוי בהרכב התדרים שלהם ובשילוב של צלילים על לצלילים הראשיים, כלומר. רכיבים טונאליים נוספים, כמו גם שעליהם מובאים חלקים מבניים של הלב למצב של רטט. בהקשר זה, הרעשים הם רכים, נושבים, שורקים, זמזומים, שרושים, יללות, רעש, גרידה, זמזום, ניסור, רשרוש וכו'. גוון הרעש מושפע ממהירות זרימת הדם. ככל שהוא מתגבר, הרעש נעשה רך יותר. קבוצה מיוחדתלהמציא רחשי לב מוזיקליים, המוגדרים כצלילים חורקים, מלודיים, שורקים, זמזומים. התרחשותם קשורה לתנודות קבועות של המבנים החלקים והאלסטיים של הלב במהלך זרימת דם סוערת, עם אקורדים משתנים ומוארכים, תלויים באיטיות מטה וחוצים את זרם הדם.

משך הרעש יכול להיות שונה: מקטן (0.1 שניות) למשמעותי, כאשר הרעש לוקח שליש, חצי ואפילו את כל הסיסטולה, ובמחלות מסוימות (פתוח ductus arteriosus) - כל הסיסטולה והדיאסטולה. משך הזמן שלו גדל עם זרימת דם מוגברת.

הלוקליזציה של הרעש במחזור הלב שונה. זה יכול להיות ממוקם בחלקים ההתחלתיים, האמצעיים והאחרונים של הסיסטולה, בחלקים ההתחלתיים, האמצעיים והפר-סיסטוליים של הדיאסטולה.

לוקליזציה של חומרה מקסימלית - מוקד הרעש תלוי במקום היווצרותו בלב ובהולכה מחלל הלב וכלי הדם הגדולים אל פני החזה. הלוקליזציה של מוקד הרעשים באתר ההשמעה מאפשרת לקשר את התרחשותם עם נזק לשסתום המתאים. כשכלים גדולים נפגעים, מוקד הרעש יכול לנוע לכלי הצוואר, לפוסה העל-גביקולרית והצווארית, לגב, לאזור האפיגסטרי וכו'.

ההולכה של אוושה בלב היא חֲשִׁיבוּת, שכן הוא מאפשר להבדיל רעשים בהתאם למקורם, מקום היווצרותם, טבעם ומשמעותם בפתולוגיה של הלב. אסור לבצעם או לבצעם לנקודות אחרות של הקשבה ללב, מעבר לגבולותיו - ב אזורי בית השחי, אזור הגב וכלי הצוואר. רעשים פונקציונליים ופיזיולוגיים מאופיינים במוליכות נמוכה, לעתים קרובות יותר הם נשמעים באזור מצומצם של הלב.

אוושה בלב משתנות בהשפעת גורמים אקראיים או מיושמים במיוחד.

חומרתן מושפעת משינוי בתנוחת הגוף (אופקי, אנכי, בצד ימין, שמאל, הטיה של הגו קדימה), שלבי נשימה (שאיפה, נשיפה), הרמת הגפיים, הורדת קצה ראש המיטה), בדיקות מיוחדות. (Valsalva), בדיקות עם תרופות שונות המשפיעות על המודינמיקה

מישוש יכול גם לקבוע את הנוכחות לְהִתְעַצְבֵּן,מה שנקרא "מיאו של חתול" (fremissment cataire). ניתן לזהות את הרעד הזה במהלך הסיסטולה - רעד סיסטולי(עם אי ספיקת מסתם מיטרלי, כמו גם עם היצרות של העורק הריאתי ואבי העורקים) ובמהלך הדיאסטולה - רעד פרסיסטולי(בְּ היצרות מיטרלי).

במישוש, יש לשים לב האם יש כאבים ופסטוסיות של אזור הלב, ניתן לראות תופעות אלו בקרום הלב.

טכניקת כלי הקשה ונתונים

כלי הקשה מאפשר לך לקבוע את הגודל, התצורה, מיקום הלב וגודל צרור כלי הדם.

קודם כל, כדאי לנקוט בעמדה כזו כדי לשים נכון את האצבע-פלסימטר (ללחוץ אותו בחוזקה על החזה ובמקביל לגבול הנקבע) וכדי שיהיה נוח להפעיל מכה הקשה עם האצבע על אֶצבַּע.

כלי הקשה של הלב בילדים צריך להיות שקט, כי. החזה של הילד דק יחסית, ועם פגיעות חזקות, רקמות סמוכות יהיו מעורבות בתנועות תנודות, מה שלא יאפשר לקבוע נכון את גבולות קהות הלב היחסית והמוחלטת. כאשר קובעים את קהות הלב המוחלטת, הקשה צריך להיות השקט ביותר. יש צורך ללחוץ מצליל ריאתי ברור ועד קהות לב.

טכניקה לקביעת גבולות קהות הלב היחסית

בהתחלה, הימין, ואז הגבולות השמאלי והעליון נקבעים. ההגדרה של הגבול הימני של קהות יחסית מתחילה בהגדרת הגבול של קהות כבד לאורך הקו האמצעי של עצם הבריח הימני מהחלל הבין-צלעי השלישי ומטה. לאחר מכן מסובבים את האצבע פלסימטר בזווית ישרה, ממקמים חלל בין-צלעי אחד מעל במקביל לגבול הימני של הלב ונלחצים לעבר הקצה הימני של עצם החזה.

לאחר שמצא קיצור של צליל ההקשה, נעשה סימון לאורך הקצה החיצוני של האצבע. הגבול הימני נוצר על ידי האטריום הימני.

ל הגדרות של הגבול השמאליקהות יחסית של הלב, תחילה עליך למצוא את פעימת הקודקוד (היא עולה בקנה אחד עם הגבול השמאלי של קהות יחסית ונוצר על ידי החדר השמאלי). אם לא ניתן לזהות את פעימת הקודקוד, הקשה של הגבול השמאלי מתבצע לאורך החלל הבין-צלעי הרביעי או החמישי (בהתאם לגיל המטופל), החל מהקו האמצעי. האצבע הפסימטרית ממוקמת במקביל לגבול הצפוי ומוזזת לכיוון הלב. מכה האצבע צריכה להיות מכוונת הכי רחוק שאפשר מלפנים לאחור, ולא משמאל לימין, כי. במקרה האחרון, הגבול האחורי של הלב נקבע. מבצעים כלי הקשה עד להופעת קיצור ומניחים סימון גם לאורך הקצה החיצוני של האצבע (לאורך הקצה הפונה לכיוון צליל ברור).

בעת קביעת הגבול העליוןקהות יחסית של הלב, אצבע פלסימטרית ממוקמת בקצה השמאלי של עצם החזה (lin. parasternalis sin) במקביל לצלעות, ומתחילה מהחלל הבין-צלעי הראשון, יורדת במורד הקו הפרסטרנאלי. כאשר מופיע קיצור של צליל ההקשה, נוצר סימון לאורך הקצה העליון של האצבע. הוא נוצר על ידי חרוט עורק הריאה ואפרכסת האפרכסת השמאלית.

קוטר הלבנמדד בסנטימטרים - המרחק מגבולות ימין לשמאל של קהות יחסית (לפי סכום שני איברים).

ל קביעת תצורת הלבהקשה מתבצעת באותו אופן על ימין ועל שמאל ולאורך חללים בין צלעיים אחרים (מה-5 עד ה-2) והנקודות המתקבלות מחוברות זו לזו.

קביעת גבולות קהות הלב המוחלטת(הנוצר על ידי החדר הימני) מתבצע על פי אותם כללים, תוך שימוש בכלי הקשה השקטים ביותר באותו סדר - ימין, שמאל, ולאחר מכן הגבול העליון.

ל הגדרה של הגבול הימניקהות מוחלטת אצבע-פלסימטר ממוקם על הגבול הימני של הקהות היחסית של הלב במקביל לקצה הימני של עצם החזה והזיז אותו פנימה עד להופעת צליל עמום לחלוטין. יוצר סימן לאורך הקצה החיצוני שלו (לפני גבול הקהות היחסית).

ל הגדרות של הגבול השמאליקהות מוחלטת, מד האצבע מונח במקביל לגבול השמאלי של קהות יחסית, מעט כלפי חוץ ממנו ומכוסה, מזיז את האצבע-פלסימטר פנימה עד להופעת צליל עמום. הסימן מוחל לאורך הקצה החיצוני של האצבע.

בְּ הגדרת הגבול העליוןקהות מוחלטת, מד האצבע מונח על הגבול העליון של קהות הלב היחסית בקצה עצם החזה במקביל לצלעות ויורד עד להופעת צליל עמום. נוצר סימן לאורך קצה האצבע, הפונה כלפי מעלה.

קביעת גבולות צרור כלי הדםלייצר כלי הקשה על החלל הבין-צלעי השני. האצבע הפלסימטרית מונחת בצד ימין לאורך קו אמצע עצם הבריח במקביל לקהות הצפויה ונעה לכיוון עצם החזה עד להופעת צליל עמום. סימן נעשה לאורך הקצה החיצוני של האצבע. לאחר מכן, באותו אופן, מבצעים כלי הקשה בצד שמאל ויוצרים סימון לאורך הקצה החיצוני של האצבע הפלסימטרית. המרחק בין הסימנים נמדד בסנטימטרים.

כלי הקשה ונשיפה של הלב אצל ילדים

משרד הבריאות של אוקראינה

האוניברסיטה הלאומית לרפואה

על שם א.א. בוגומולטס

"אושר"

בפגישה מתודולוגית

מחלקת רפואת ילדים מס' 2

ראש המחלקה

פרופסור Volosovets O.P.

________________________

________________________

________________________

________________________

הוראות מתודולוגיות

לעבודה עצמאית של תלמידים לקראת שיעור מעשי

קייב 2007

1. 1. הרלוונטיות של הנושא.

שכיחות עולה לב וכלי דםהפתולוגיה דורשת מרופאים פנימיים לעתיד להיות אחראים על שליטה במיומנויות באבחון וטיפול במחלות הלב וכלי הדם ב יַלדוּתכאשר נוצרים מומי לב, מתפתחת אי ספיקת לב כרונית, היסודות לטרשת עורקים, יתר לחץ דם ומחלה איסכמית מונחים. אחת משיטות הבדיקה הגופנית הקלינית - הקשה של הלב - מאפשרת לקבוע את הגודל, התצורה, המיקום והשינויים בלב בפתולוגיה. השיטה החשובה ביותר נשארת רלוונטית בדיקה קליניתלב - הנשמה, המאפשרת לקבוע את צלילי הלב, עוצמתם, הגוון, הדגשים, הפיצול או התפצלותם, להעריך את קצב הפעילות ולאפיין אוושה בלב. כלי הקשה והאזנה של הלב, יחד עם איסוף אנמנזה, בדיקה, מישוש, מעבדה אינסטרומנטלית שגרתית, לא פולשנית ובדיקה פולשנית של הלב, מאפשרים לאבחן ברמה המודרנית.

1. 2. יעדים ספציפיים:

גלה את המשמעות של בדיקת כלי הקשה והאזנה של הלב לאבחון מחלות של מערכת הלב וכלי הדם (CVS) בילדים.

הכר את הכללים הבסיסיים לכלי הקשה והאזנה של הלב אצל ילדים.

בניית אלגוריתם לעריכת בדיקת כלי הקשה והאזנה של הלב בילדים

למד את הטכניקות של כלי הקשה של הלב בילדים, בהתאם לגיל.

לשלוט במיומנויות של קביעת גבולות קהות הלב היחסית והמוחלטת אצל ילדים.

כדי להיות מסוגל לזהות ולאפיין צלילי לב, להעריך את קצב פעילות הלב, לקבוע, לאפיין ולסווג אווש CCC.

להכיר את התכונות של תמונת הלב אצל ילדים בגילאים שונים.

להיות מסוגל לפרש את הנתונים המתקבלים במהלך כלי הקשה והאזנה.

לנתח את הסמיוטיקה של הפרות של ממדי כלי הקשה ותמונת ההשמעה של הלב.

כדי לקבוע את הסמיוטיקה של נגעים ומחלות עיקריות של מערכת הלב וכלי הדם בילדים.

1. 3. ידע בסיסי, יכולות, כישורים הדרושים ללימוד הנושא.

4. משימה לעבודה עצמאית במהלך ההכנה לשיעור.

4.1 רשימת מונחים בסיסיים, פרמטרים, מאפיינים שצריכים

ללמוד את התלמיד לקראת השיעור.

טווח

הַגדָרָה

קהות לב מוחלטת קהות יחסית של הלב הסיבות העיקריות לעקירת גבולות קהות הלב היחסית תנועות הלב רעשים אורגניים רעשים פונקציונליים אוושה סיסטולית אוושה דיאסטולית

אזור קטן בלב, שצמוד באופן רופף לחזה, עם הקשה שלו נשמע צליל עמום. החלק של הלב, המכוסה בקצוות הריאות, נותן צליל מקוצר בזמן הקשה ומתאים לגודל האמיתי של הלב ולהקרנה על החזה. משמאל - היפרטרופיה או הרחבה של החדר השמאלי; מימין - היפרטרופיה או הרחבה של הפרוזדור הימני (והחדר הימני); למעלה - היפרטרופיה פרוזדורית שמאלית. הקשבה וניתוח אוושות לב בזמן סיסטולה ודיאסטולה במקומות של הקשבה מיטבית ללב (הקרנה אנטומית על החזה) ברצף מסוים (מסתם מיטרלי, מסתם אבי העורקים, מסתם ריאתי, מסתם תלת-צדדי, כל המסתמים). הם מתרחשים עם נגעי לב מולדים או נרכשים עם שינויים אנטומיים במסתמים או פתחים, עם תהליכים טרשתיים באנדו-שריר הלב. לא קשור לפגיעה בעלוני המסתם או לשינויים אורגניים באנדו-שריר הלב מושמע בין טון 1 ל-2 הושמע במהלך הפסקה ארוכה בין ІІ לטון אחד.

4.2 שאלות תיאורטיות לשיעור

1. מה מאפשר לקבוע את הקשה של הלב? שיטות הקשה של הלב אצל ילדים?
2. כללים בסיסיים לכלי הקשה של הלב אצל ילדים?
3. גבולות נורמליים של קהות לב יחסית בהתאם לגיל?
4. מה קובע שינויים בגבולות האבסולוטיים של הלב?
5. הסיבות העיקריות לעקירת הגבולות היחסיים של הלב שמאלה?
6. סיבות לבביות וחוץ-לביות לעקירה של הגבול הימני של קהות לב יחסית כלפי חוץ?
7. באילו מחלות נעקרים הגבולות היחסיים של הלב לכל הכיוונים?
8. מקומות וסדר הקשבה ללב אצל ילדים?
9. מאפיינים של צלילי לב 1 ו-2, תכונות חילוניות בילדים?
10. מנגנון היווצרות וגורמים להתפצלות ופיצול טונים, ІІІ טון?
11. מהם הגורמים העיקריים להגברת צלילי הלב?
12. גורמים לבביים וחוץ-לביים המחלישים את קולות הלב?
13. אוושה בלב: הבדלים בין אוושה אורגנית לתפקודי; שפשוף קרום הלב?
14. סיווג רעש בהתאם לשלב של מחזור הלב? לאיזו פתולוגיה מקשיבים?
15. אילו רעשים פונקציונליים נמצאים אצל ילדים?

4.3 עבודה מעשית (משימה) המתבצעת בכיתה

בעבודה עם בובות, ולאחר מכן במחלקות אשפוז, על התלמידים: 1) לשלוט בשיטות של כלי הקשה והאזנה של הלב; 2) ללמוד את מאפייני הגיל של הבדיקה הגופנית של מערכת הלב וכלי הדם בילדים; 3) להיות מסוגל לפרש את הנתונים שהתקבלו; 4) לבצע משימות מעשיות (הקשה והשקיפה של הלב בילדים ללא פתולוגיה של CVS ובילדים חולים), 5) לפתור בעיות מצביות.

5. ארגון התוכן של חומר חינוכי.

כלי הקשהואניהלב מאפשר לך לקבוע את גודלו, תצורתו ומיקומו. כלי הקשה מתבצע באנכי (ואז ממדי קהות הלב הם 10-15% פחות) ובמצב אופקי.

הגודל והתצורה של הלב אצל ילדים נקבעים באמצעות כלי הקשה ישירים. שימוש עקיף משמש אצל מתבגרים וילדים עם שרירים מפותחים ורקמות תת עוריות.

כללים בסיסיים לכלי הקשהї לבבות:

1) הגבולות היחסיים של הלב נקבעים על ידי כלי הקשה שקטים, המוחלטים - על ידי השקטים ביותר;

2) הקשה מתבצעת לאורך החללים הבין צלעיים, בכיוון מהריאות ללב (מצליל ריאתי ברור לקהה או עמום), האצבע נעה במקביל לגבול הלב, אותו יש לקבוע;

3) הגבול היחסי של הלב נקבע על ידי הקצה החיצוני של האצבע, המוחלט - על ידי הפנימי;

4) כדי לקבוע את הגבול השמאלי של קהות לב יחסית, הקשה מבוצעת במישור האורתו-סגיטלי;

5) הקשה של הלב מתבצעת ברצף מסוים.

רצף כלי הקשה לב: קביעת גובה הדיאפרגמה; קצה אחד מעל (רווח בין-צלעי רביעי) לקבוע את הגבול הימני; לאחר מכן - הגבול העליון; על ידי מישוש, פעימת הקודקוד נמצאת והגבול השמאלי של הלב נקבע מהחלל הבין-צלעי הזה (או מהחלל הבין-צלעי ה-4-5).

גבולות יחסיים ומוחלטים של הלב אצל ילדים בגילאים שונים כשהם מוקרנים על הקיר הקדמי של בית החזה

גבול יחסי

גיל	גבול עליון של הלב	גבול ימין של הלב	גבול שמאל של הלב
0-2 גרם.	צלע שני II חלל בין צלע. קצה עליון של הצלע השלישית קצה תחתון של הצלע השלישית או החלל הבין-צלעי השלישי	2 ס"מ כלפי חוץ מקו החזה הימני 1 ס"מ כלפי חוץ מקו החזה הימני 0.5 ס"מ כלפי חוץ מקו החזה הימני על קו החזה הימני	2 ס"מ החוצה מהקו האמצעי השמאלי 1 ס"מ החוצה מהקו האמצעי השמאלי 0.5 ס"מ החוצה מהקו האמצעי השמאלי על קו או 0.5 ס"מ פנימה מהקו האמצעי השמאלי

גבול מוחלט

גבולות מוחלטיםלבבות תלויים במצב הריאות, בגובה הסרעפת ובגודל הלב. ירידה באזור הקהות המוחלטת של הלב מתרחשת עם אמפיזמה, pneumothorax, דיאפרגמה נמוכה, אנטרופטוזיס וכו '. עלייה בגודל קהות מוחלטת נצפית עם גזים, מיימת, טרשת של הקצוות הקדמיים של הריאות וגידולים של איברי המדיאסטינליים.

הסיבות העיקריות לעקירת גבולות הלב היחסיים בילדים

כיוון העקירה של גבול הלב	גורמים לבביים	סיבות חוץ-לביות
ימין (ווריד נבוב עליון ואטריום ימני) שמאל (קשת אבי העורקים, גזע ריאתי, תוספת פרוזדורים שמאל וחלק מהחדר השמאלי) בכל הכיוונים	היפרטרופיה או התרחבות של הלב הימני (אי-ספיקה של מסתם תלת-צדדי, פגם במחיצה פרוזדורית, טטרלוגיה של פאלוט, אייזנמיגר היפרטרופיה או הרחבה של החדר השמאלי (היצרות אבי העורקים, קוארקטציה של אבי העורקים, פטנט ductus arteriosus, אי ספיקה של מסתם מיטרלי, קרדיטיס); עקירה של החדר השמאלי עקב עלייה בחדר הימני (היצרות עורק ריאתי, t. Fallot) היפרטרופיה פרוזדורי שמאל (היצרות שסתום מיטרלי, ASD) היפרטרופיה או הרחבה של שני החדרים (היצרות ואי ספיקת מסתם מיטרלי), קרדיטיס, קרדיומיופתיה, פיברואלסטוזיס, דלקת רחם אקסודטיבית	לבוסטור. exud. pleurisy או pneumothorax, cor pulmonale(דלקת ריאות כרונית, ברונכיאקטזיס, Hamman-Rich sm., אסטמה של הסימפונות, שעלת צד ימין. דלקת דלקת מפרקים או pneumothorax, גליקוגנוזה מסוג II, יתר לחץ דם, אלח דם, מחלות זיהומיות פעילות יתר של בלוטת התריס, תת פעילות של בלוטת התריס, עמילואידוזיס שריר הלב

הקשבה וניתוח של תופעות הרעש של הלב במהלך הסיסטולה והדיאסטולה מאפשרת במקרים רבים להבהיר את האבחנה של המחלה.

הַאֲזָנָההלבבות מתבצעים במצב אנכי, אופקי ובצד שמאל בזמן נשימה שקטה, עם עצירת נשימה ולאחר מאמץ גופני קל (אצל ילדים גדולים יותר).

רצף של האזנה למסתמי הלב(במקומות ההתנהלות הטובה ביותרתופעות קול משסתום מסוים) נובעות מתדירות התבוסה שלהן:

1. Apex (מסתם מיטרלי).
2. מרווח בין-צלעי שני ליד הקצה הימני של עצם החזה (מסתמי אבי העורקים)
3. מרווח בין-צלעי שני ליד הקצה השמאלי של עצם החזה (שסתומים ריאתיים).
4. מקום ההתקשרות של תהליך ה-xiphoid לעצם החזה, מימין לקו האמצעי (מסתם תלת-צדדי).
5. Botkin-Naunin-Erb point - III-ІY חלל בין צלע ליד הקצה השמאלי של עצם החזה (כל מסתמי הלב).

כדי לזהות את תופעות הצליל המובילות, יש צורך להקשיב לאזור בית השחי, התת-שוקי והאפיגסטרי, כמו גם לגב.

רצף קביעת תמונת ההשמעה של הלב:

1) לזהות את צלילי הלב הראשון והשני, לקבוע את נוכחותם של צלילים נוספים (התפצלות, פיצול), לאפיין את הצלילים בנקודות שונות (עוצמה, גוון, מבטאים);

2) להעריך את קצב הלב;

3) לקבוע את נוכחות הרעש, לאפיין אותם (מוקד ההאזנה, שלב התרחשות, עוצמה, גוון וכו').

מאפיינים של צלילי לב

טון אחד	טון שני
עולה בקנה אחד עם פעימת הדופק והשיא מתרחש לאחר הפסקה ארוכה במהלך הסיסטולה הוא נוצר כתוצאה מסגירה של המסתמים המיטרליים והתלת-קוספידיים ופתיחת המסתמים של אבי העורקים והעורק הריאתי (מרכיב מסתמי), וכן כתוצאה מהתכווצות החדרים (מרכיב שרירי) חזק יותר בחלק העליון של הלב	מתרחש מוקדם בדיאסטולה, לאחר הפסקה קצרה הוא נוצר כתוצאה מסגירת המסתמים של אבי העורקים והעורק הריאתי ופתיחת המסתמים המיטרליים והתלת-קוספיים (מרכיב מסתמי) חזק יותר מבוסס על הלב קצר

תכונות גילקולות לב

בילודים וילדים של החודשים הראשונים לחייהם, עוברים לב (ההפסקות בין הצלילים זהות), קולות לב בנפח מופחת כתוצאה מהבדלה מבנית לא מספקת של שריר הלב. בילדים בגילאי 1.5 - שנתיים, הטונים הופכים לחזקים ובעתיד הם חזקים יותר מאשר אצל מבוגרים, וזה נובע מהחזה הדק בילדים. כתוצאה מלחץ דם נמוך ופתח כלי דם רחב יחסית, אצל תינוקות, 1 טונוס שולט הן בקודקוד והן בבסיס הלב. בגיל 1-1.5 שנים, צלילים מאותו צלילות בבסיס הלב, ומגיל 2.5-3 שנים, הטון השני שורר בבסיס, אך טון 1 בחלק העליון, כמו אצל מבוגרים. מגיל שנתיים עד 12, לילדים יש יתר לחץ דם של מחזור הדם הריאתי והקרבה של העורק הריאתי לבית החזה, מה שגורם להדגשה של הטון השני בעורק הריאתי. לפעמים בילדים ניתן להקשיב לטון III לאבילי חלש מאוד, המופיע כתוצאה מעלייה בלחץ התוך-חדרי, מתח מהיר והתרחבות דפנות החדרים על ידי זרימת דם, החודרת מהפרוזדורים בהתחלה. של דיאסטולה.

הסיבות העיקריות לעלייה והיחלשות של גווני הלב אצל ילדים

שינויים בטון	גורמים לבביים	סיבות חוץ-לביות
חיזוק שני הטונים לְהַשִׂיג טון אחד בחלק העליון הדגשת הטון השני על אבי העורקים גוון מבטא II על עורק הריאה	היפרטרופיה של חדר שמאל היצרות שסתום מיטרלי, חסימת לב, אקסטרסיסטולה, הפרעת קצב מהבהבת היפרטרופיה של חדר שמאל, יתר לחץ דם מעגל גדולמחזור הדם יתר לחץ דם של מחזור הדם הריאתי (היצרות מיטראלית, תסמונת אייזנמיגר, ASD ו-VSD)	עוררות פסיכו-רגשית, פעילות גופנית, היפרתרמיה, thyrotoxicosis, pneumosclerosis יתר לחץ דם בגלומרולונפריטיס, נפרוסתקלרוזיס ו מחלות אנדוקריניות, VSD יתר לחץ דם ריאתי, אמפיזמה, דלקת ריאות, דלקת רחם, שחפת, עיוות בחזה
היחלשות של שני הטונים היחלשות של טון 1 בחלק העליון היחלשות של t השני על אבי העורקים היחלשות של II t. על עורק הריאה	דלקת שריר הלב, CHF חריפה, מחלת לב מולדת ונרכשת, מחלת לב מולדת נרכשת, ניוון שריר הלב, דלקת קרום הלב exudative אי ספיקת מסתם מיטרלי, אי ספיקת מסתם אבי העורקים, דלקת שריר הלב, ניוון שריר הלב. אי ספיקה או היצרות של מסתמי אבי העורקים אי ספיקה או היצרות של השסתומים של העורק הריאתי (מבודד, טטרלוגיה של פאלוט ואחרים)	תכונות של CVS בחודשי החיים הראשונים, שכבת שומן תת עורית עבה, אנמיה, אמפיזמה ריאתית, דלקת רחבת צד שמאל, מיקסדמה

עם חסימה של הצומת האטrioventricular, אחת הרגליים של צרור His, שריר הלב, שריר הלב, מומי לב מולדים וכו '. יכול להתרחש פיצול או פיצולקולות לב כתוצאה מהתכווצות לא בו זמנית של החדר הימני והשמאלי וסגירה לא סינכרונית של השסתומים.

חשיבות רבה לאבחון מחלות לב בילדים היא קביעת נוכחותם של רעש, הקשר של רעש לשלב של מחזור הלב, הבהרת המאפיינים, אופי, עוצמה, משך, לוקליזציה של ההאזנה הטובה ביותר וכיוון ההקרנה.

תוך לבבי (אנדוקרדיאלי) חוץ לבבי (חוץ לבבי)

1) אורגני(נרכש או מולד - שפשוף קרום הלב(מתעצם

נתונים) - נזק ללב עם אנטומי בלחיצה עם סטטוסקופ ובניסיון

שינויים בשסתומים או בפתחים): רעם - Valsalvi, נחלש פנימה

רמז, קבוע, ארוך טווח, מוחזק תנוחת שכיבה, מושך

מחוץ ללב, מוחמר באופן מקומי, לא במקומות של הנשמה

שינוי במיקום או בעומס; שסתומים, אינו מגיב לסיסטולה ודיאו-

— אוושה פלורופיקרדיאלית;

— אוושה לב ריאה

2) פונקציונלי(ללא נזק לשסתומים

שסתומים, שינויים אורגניים באנדו-ו

שריר הלב): רך, נושב, שקט או

רועש בינוני, לא מוחזק בחוץ

גבולות הלב, מאוד לאביליים, מוחלשים

vayut בעת שינוי מיקום ומתי

עומס, תמיד סיסטולי.

רעשים בהתאם להתרחשותם בשלב מסוים של מחזור הלב

סיסטולי דיאסטולי

- פרוטוסיסטולי (קשור לטון 1, - פרוטודיאסטולי (מתחיל

תופסת 1/2 - 1/3 מהסיסטולה); בו זמנית עם טון II);

- מזוסיסטולי (מופרד מטון 1, - מזודיאסטולי (מתרחש לאחר ½-1/3 סיסטולה, אינו מגיע לטון II); פרק זמן מסוים

- טלסיסטולי (תופס את המחצית השנייה לאחר הטון השני, אינו מגיע לטון 1);

סיסטולה ומצטרף לטון השני); פרסיסטולי (בסוף הדיאסטולה)

lu, אבל לא מגיע לא 1 או 2 צלילים); -דיאסטולי עם פרסיסטולי

- pansystolic (תופס את כל הסיסטולה והגברה (חיבור של mesadiasto-

מתמזג עם צלילים) של רעש אישי ופרסיסטולי

אוושים אורגניים סיסטולייםיכול להיות מלמולי רגורגיטציה אי ספיקת מיטרלי, VSD וכו') ורשרוש פליטה (היצרות אבי העורקים או הריאה) ולהישמע עם הפגמים הבאים:

- אי ספיקה של השסתום המיטרלי (נושב, יכול להיות pansystolic, המוקד נמצא בחלק העליון, זה מתבצע לבסיס הלב, לאזור בית השחי השמאלי, מתחת לזווית של עצם השכמה השמאלית);

- אי ספיקה של השסתום התלת-צדדי (ניתן לבצע מימין ומעלה);

- היצרות של הפה של אבי העורקים (גס, מושמע על כל אזור הלב, בפוסה הצווארית ובגב);

- היצרות של הפה של העורק הריאתי (חלל II בין צלע משמאל, לפני הטון השני המוחלש);

- פגם במחיצת החדרים (גס, ארוך, הרם ביותר על עצם החזה, מתבצע לאזור הבין-שכפי השמאלי ולכלי הצוואר);

- היצרות של הפה של אבי העורקים.

עם צינור עורקי פתוח בחלל הבין-צלעי II-III משמאל לעצם החזה

נשמעת אוושה סיסטולית-דיאסטולית חזקה, המתבצעת לעורקי הצוואר והתת-שפתיים ולאזור הבין-שכמה. אוושה סיסטולית מאוחרת, המתגברת במצב אנכי, יחד עם קליק ניתן לשמוע עם צניחת מסתם מיטרלי.

אוושים אורגניים דיאסטולייםניתן לשמוע ב:

- היצרות מיטרלי (עם שיפור פרסיסטולי, טוב יותר לשמוע אותו

עמדת הילד צד ימין);

- היצרות של הנקבים התלת-צדדיים (אוושה פרסיסטולית קצרה, שמתגברת עם ההשראה ונשמעת בצורה הטובה ביותר במיקום בצד ימין;

- אי ספיקה של מסתמי אבי העורקים (אוושה פרוטודיאסטולית שקטה עדינה עם מוקד בחלל הבין-צלעי II-III מימין לעצם החזה;

- אי ספיקה של שסתומים של עורק הריאה (II space intercostal, מימין לעצם החזה).

רעשים פונקציונלייםלהתרחש עם חום, אנמיה, התרגשות עצבנית, זרימת דם מואצת, ירידה בטונוס של השרירים הפפילריים או שריר הלב (אוושה ממקור שריר), עם הפרעה בתפקוד נוירו-וגטטיבי, צמיחה לא אחידה של חלקים שונים בלב (רחשים של היווצרות לב).

רעשים פונקציונלייםנשמעים בכמעט מחצית מהילדים בגילאי שנתיים עד 14; ניתן לסווג אותם כדלקמן:

1) רעש רטט סיסטולי קלאסי של Still - מקומי קרוב יותר לחלק העליון של דרגת העוצמה של 2-3 (עוצמה מרבית - 6), הטבועה בילדים בני 3-6;

2) פליטת רעש סיסטולי בעורק הריאתי - ממוצע סיסטולי, 1-3/6, מושמע בחלל הבין-צלעי ІІ-ІІІ. ליד הקצה השמאלי של עצם החזה, בילדים בני 8-14;

3) אוושה סיסטולית של מחזור הדם הריאתי בילודים, 1-2/6, נעלמת לפני גיל 6 חודשים;

4) רעש צוואר הרחם מוארך - 1-3/6, נשמע בילדים בני 3-6 באזור העליון או התת-שפתי הימני או השמאלי;

5) אוושה סיסטולית של הצוואר - בכל גיל, 2-3/6.

חומרים לשליטה עצמית.

מבחנים לשליטה עצמית.

1. הגבול העליון של קהות לב יחסית אצל ילד בן 3 הוא:

א. 1 חלל בין צלע.

B. II חלל בין-צלעי.

ג ב' צלע.

ד. קצה עליון של הצלע ה-3.

ה. קצה תחתון של הצלע השלישית.

1. הגבול השמאלי של קהות לב יחסית אצל ילד בן 5 נקבע על ידי:

א.2 ס"מ כלפי חוץ מהקו האמצעי השמאלי.

ב. 1 ס"מ החוצה מהקו האמצעי השמאלי.

ג. 1.5 ס"מ כלפי חוץ מהקו האמצעי השמאלי

ה' על הקו או 0.5 ס"מ פנימה מהקו האמצעי השמאלי.

1. הגבול הימני של קהות לב יחסית אצל ילד בן 13 נקבע על ידי:

א.2 ס"מ כלפי חוץ מקו החזה הימני.

ב. 1 ס"מ כלפי חוץ מקו החזה הימני.

ג. 1.5 ס"מ כלפי חוץ מקו החזה הימני

D. 0.5 ס"מ החוצה מהקו האמצעי השמאלי.

ה' בקו החזה הימני.

4. העקירה של הגבול השמאלי של קהות הלב היחסית כלפי חוץ עשויה לנבוע מ:

ב. יתר לחץ דם.

ג היפרטרופיה פרוזדורית ימנית.

ד הרחבת החדר השמאלי.

E. היפרטרופיה פרוזדורי שמאל.

1. שינוי כלפי מעלה בקהות היחסית של הלב עשוי לנבוע מ:

א. פנאומוטורקס צד שמאל.

ב.היפרטרופיה פרוזדורי שמאל.

ג היפרטרופיה של הפרוזדור הימני.

ד הרחבת הפרוזדור הימני.

E. היפרטרופיה של החדר השמאלי.

1. הסטת הגבול הימני של קהות הלב היחסית כלפי חוץ עשויה לנבוע מ:

א.פלוריטיס צד ימין.

ב. מום במחיצת פרוזדורים.

ג אי ספיקת מסתם מיטרלי.

ד היצרות של אבי העורקים.

E. קרדיטיס לא ראומטי.

7. תזוזה כלפי חוץ של הגבול השמאלי של קהות לב יחסית עשויה לנבוע מ:

א.פלוריטיס צד שמאל.

ב. אסטמה של הסימפונות.

ג דלקת ריאות כרונית.

ד.אי ספיקה של המסתם התלת-קופידי.

E. אי ספיקה של המסתם המיטרלי.

8. בילדים מהשנה השנייה לחיים, הלב נשמע:

א. חזק יותר ממבוגרים.

ב. נחלש.

ג נפח שווה בבסיס הלב.

D. גוון אקסנט II מעל עורק הריאה.

ה. הטון השני גובר על הטון הראשון בקודקוד הלב.

9. חיזוק של שני קולות הלב נצפה כאשר:

א. דלקת שריר הלב.

ב. היפרטרופיה של החדר השמאלי.

ג אי ספיקת לב חריפה.

ד אמפיזמה.

E. היצרות מיטראלית.

10. רעשים פונקציונליים נגרמים על ידי:

א.דפורמציה של עלוני המסתם.

ב. ירידה בטונוס שריר הלב.

ג.קיצור אקורדי הגיד.

ד שינויים אורגניים באנדוקרדיום.

E. טרשת שריר הלב.

11. רעש אורגני מאופיין ב:

א. עוצמה.

ב. לאביליות.

ג לא מתבצע מחוץ ללב.

ד הם מתגברים עם שינוי בתנוחה או בפעילות גופנית.

ה. שינוי במהלך הנשימה.

12. רעש אורגני סיסטולי נשמע כאשר:

א היצרות מיטרלית.

ב. היצרות של הפורמן התלת-קוספידי.

ג אי ספיקה של מסתם תלת-צדדי.

ד אי ספיקת מסתם אבי העורקים.

E. אי ספיקה של מסתמים של עורק הריאה.

תגובות לדוגמה.

1-ב, 2-ב, 3-E, 4-E, 5-C, 6-B, 7-E, 8-C, 9-B, 10-B, 11-A, 12-C.

משימות מצב.

1. לילד בן שנה עם תלונות על ברונכיטיס חוזרת נמצאו: חיוורון של העור, קצב קודקוד מוחלש; הגבול הימני של קהות הלב היחסית נקבע 3 ס"מ כלפי חוץ מקו החזה הימני, השמאלי - 2.5 ס"מ כלפי חוץ מהקו האמצעי השמאלי, העליון - בצלע השניה. לאחר הבדיקה אובחנה מחלת לב - מום במחיצה פרוזדורית.

איזו תמונת שמע של הלב צפויה להישמע בילד זה?

תן הערכה של גודל חלקי הלב.

2. אמא 8- תינוק בן חודשמתלונן על מחלות נשימה תכופות ושיעול מזדמן אצל ילד. אובייקטיבית: חיוורון של העור, סימנים של תת תזונה, פעימות קודקוד מפוזרות בולטות, הקשה - עקירה של הגבול השמאלי של קהות לב יחסית. לאחר בדיקה אובחן ductus arteriosus פתוח.

מהי תמונת ההשמעה של הלב, מה הסיבה?

3. ילד בן 13 מתלונן על קוצר נשימה, דפיקות לב, שיעול מדי פעם. במהלך הבדיקה נצפה ציאנוזה של הממברנות הריריות, הגבול העליון של קהות הלב היחסית הוא הקצה העליון של הצלע השלישית, בזמן ההשמעה, ישנו צליל קצר מוגבר (מתנופף) חד בקודקוד הלב ודיאסטולי. מלמול עם הגברה פרסיסטולית.

לאיזו מחלת לב תמונה קלינית כזו תואמת?

4. אובחנה צניחת מסתם מיטרלי עם רגורגיטציה קלה בילד בן 5.

איזו תופעת שמע ניתן לשמוע יחד עם אוושה סיסטולית מאוחרת? ציין את גבולות קהות הלב היחסית אצל ילד זה.

5. לילד בן 10 יש קוצר נשימה; דופק - 98 לדקה; דחף אפיקלי מוחלש; שמיעת הלב - היחלשות הטונים; הרעש הנשמע באופן מקומי, הן בסיסטולה והן בדיאסטולה, מתגבר כאשר לוחצים על הסטטוסקופ, הגו מוטה קדימה; שיעול טוב יותר בשכיבה.

תן שם לרעש הזה. איזו מחלה מתרחשת?

1. טונוס 1 מחוזק במקום הקרנת המסתם התלת-צדדי, פיצול מתמשך של הטון השני מעל עורק הריאה. אוושה סיסטולית עם מוקד במרחב הבין-צלעי II-III. משמאל לעצם החזה.

הגבול הימני של קהות הלב היחסית נעקר עקב הפרוזדור הימני, הגבול השמאלי נובע מהיסט לשמאל של החדר הימני המוגדל.

1. הדגשה ופיצול של הטון ה-2 על עורק הריאה (עקב עלייה בלחץ במחזור הריאתי), אוושה סיסטולית-דיאסטולית בחלל הבין-צלעי ה-2. משמאל לעצם החזה (מופיע עם עלייה בהפרש הלחצים בין המעגלים הגדולים והקטנים של מחזור הדם, כאשר הפרשת הדם מתרחשת הן בסיסטולה והן בדיאסטולה).
2. היצרות מיטרלי.
3. לחיצה מאוחרת או בינונית. הגבולות תואמים לנורמה: הימני הוא 1 ס"מ כלפי חוץ מקו החזה הימני, העליון הוא הקו הבין-צלעי השני, השמאלי הוא 1 ס"מ החוצה מהקו האמצעי השמאלי.
4. רעש שפשוף של קרום הלב. פריקרדיטיס.

1. רָאשִׁי:

1) א.ו. מזורין, י.מ. וורונטסוב. פרופדיוטיקה של מחלות ילדות.-מ. "רפואה" 1985;

2) קפטן ט. פרופדיוטיקה של מחלות ילדות עם טיפול בילדים: ספר לימוד לסטודנטים גבוהים יותר מוסדות חינוך- ויניצה: 2006;

1. נוֹסָף:

נ.פ. שבלוב. מחלות ילדות. פיטר, 2002, V.2.