אם לאישה היו כמה רצופות הריונות לא מוצלחים, הרופאים עשויים לחשוד שיש לה תסמונת יוז, או אנטי תסמונת פוספוליפיד. זֶה מחלה רציניתיש השפעה שלילית ביותר על תהליך ההריון והלידת ילד, אך עם זיהוי בזמן וטיפול נכון, ההסתברות ללדת ילד בריא היא די גבוהה.
מה זה
תסמונת אנטי-פוספוליפיד, או תסמונת יוז, היא מחלה אוטואימונית. כלומר, היא מתרחשת עקב תקלות של מערכת החיסון כולה או חלקיה. בתסמונת יוז, הגוף מייצר נוגדנים לפוספוליפידים (החומר המרכיב את מבני התא) ולחלבונים הקושרים אותם. נוגדנים מקיימים אינטראקציה עם פוספוליפידים ופוגעים בממברנות התא. יש בעיות במערכת קרישת הדם. לזה, בתורו, יכולות להיות השלכות לא נעימות כמו פקקת (חסימה) של ורידים ועורקים, הפלה והופעת פתולוגיות מיילדות אחרות, וירידה ברמת הטסיות בדם (תרומבוציטופניה). על פי הסטטיסטיקה, כ-5% מתושבי כדור הארץ סובלים ממחלה זו. בקרב החולים יש יותר נשים מאשר גברים.
קשה לומר בדיוק מדוע מתרחשות תקלות כאלה במערכת החיסון, המעוררות את תסמונת האנטי-פוספוליפיד. מדעי הרפואה מציינים גורמים מעוררים אפשריים. ביניהם נטייה גנטית, מחלות חיידקיות או ויראליות בעבר, כמו גם מחלות אונקולוגיות, שימוש לטווח ארוךתרופות חזקות (פסיכוטרופיות, הורמונליות). תסמונת יוז היא לעתים קרובות מבשר לזאבת אדמנתית מערכתית (מחלה אוטואימונית חמורה) או עשויה להתפתח בו-זמנית איתה.
תסמונת אנטי-פוספוליפיד (APS) עשויה להיות א-סימפטומטית או קיימת עם סימנים אופייניים. התסמין השכיח ביותר של APS הוא פקקת ורידים. ורידים עמוקים ברגליים סובלים לעתים קרובות, מצב זה עשוי להיות מלווה בנפיחות של הגפיים וחום. לפעמים מופיעים כיבים שאינם מתרפאים ברגליים.
לעתים קרובות, ורידים וכלי שטח של הכבד ואיברים אחרים סובלים מ-APS. במקרה זה, זה עלול להתפתח סיבוך רציני- תרומבואמבוליזם עורק ריאה. הסימפטומים שלו הם קוצר נשימה, שיעול, קיפוח דם, כאבים חדים בחזה. עקב התפתחות התסמונת, הלב עלול לסבול. לעתים רחוקות, אבל זה קורה כי APS מתבטא ליקוי ראייה (עקב פגיעה בכלי הרשתית), התפתחות של אי ספיקת כליות.
עם תסמונת יוז, על העור של חלקים שונים בגוף אתה יכול לראות לעתים קרובות " רשת כלי דם", לרוב - בחלק התחתון של הרגליים, הרגליים, הירכיים.
תסמונת אנטי-פוספוליפיד והתעברות
נשים עם פתולוגיה זו מתקשות להרות, וסיבוכי הריון מתרחשים ב-80% מהמקרים. אלה יכולים להיות הפלות ספונטניות, לידות מוקדמות, הפרעות בהתפתחות העובר, גסטוזה (מלווה בעלייה בלחץ דם, חלבון בשתן, בצקת), רעב חמצןעובר (היפוקסיה), היפרדות שליה וכן הלאה. 30 אחוז מההפלות נובעות מ-APS. לכן, כל כך חשוב לדעת על אבחנה זו עוד לפני ההתעברות על מנת לעשות מעשה ולהתכונן. למרות שלעתים קרובות זה קורה הפוך: ההפלה הרגילה (שלוש הפלות או יותר) היא שמצביעה על נוכחות הפתולוגיה הזו אצל אישה.
כאשר מתכננים הריון, אתה חייב בחינה מלאה, לקחת בדיקות, לפיהן הרופא יקבע את נוכחות התסמונת. לאחר מכן, יש צורך לעבור קורס טיפול לפני ההתעברות.
סימנים של תסמונת אנטי-פוספוליפיד במהלך ההריון
הריון מחמיר את מהלך ה-APS. אישה עשויה להפגין את התסמינים לעיל. זוהי אדמומיות בחלק התחתון של הרגליים, נפיחות, רשת כלי דם» על הרגליים, הופעת כיבים; קוצר נשימה, כאבים בחזה; כאבי ראש ולחץ דם מוגבר; הידרדרות בראייה, זיכרון, פגיעה בקואורדינציה; האיום של הפסקת הריון; רעלת הריון; לידה מוקדמת (עד 34 שבועות). לעתים קרובות הנוכחות של תסמונת יוז מובילה למוות עוברי תוך רחמי ולהפלה.
תסמונת אנטי-פוספוליפיד והפלה
בשלב היווצרות כלי השליה אצל אישה בהריון יכולים להיווצר קרישי דם. כתוצאה מכך, התפתחות העובר עלולה להתעכב, או שהוא עלול למות. APS היא אחת הסיבות השכיחות להפלה עד 12 שבועות להריון. הפלות עלולות לחזור אם האישה לא מקבלת טיפול הולם. תופעה זו נקראת הפלה רגילה. לכן, אבחון בזמן של המחלה הוא כל כך חשוב.
ניתוחים
ראשית, רופא מוסמך ישאל את האישה על הסימפטומים והתלונות הבריאותיות שלה, וכן על ההיסטוריה הרפואית במשפחתה (האם היו מקרים של אוטם שריר הלב, שבץ איסכמי, פקקת). בנוסף, הרופא ילמד את ההיסטוריה הגינקולוגית של האישה: האם היו הריונות, כיצד התנהלו וכיצד הסתיימו.
אישה בהריון עם חשד ל-APS תצטרך להיבדק גם כן. כלומר: בדיקת דם כללית, קרישת דם (בדיקת קרישת דם), בדיקת אנזים אימונו לאיתור נוגדנים אנטי-פוספוליפידים בדם, אנליזה לאיתור נוגד קרישה של לופוס בדם. אם הבדיקות מראות נוכחות של APS, הן נלקחות מחדש לאחר זמן מה כדי לאשר את האבחנה. ייתכן שתזדקק להתייעצויות נוספות עם מטפל והמטולוג.
בנוסף, מנותח גם מצב העובר. בְּמַהֲלָך אולטרסאונדהמומחה קובע אם הממדים והאינדיקטורים של העובר תואמים את הנורמות. מבוצעת גם קרדיוטוקוגרפיה (הערכה של מצב העובר על פי נתונים סינכרוניים שלו פעילות מוטורית, התכווצויות לב והתכווצויות רחם).
תסמונת אנטי-פוספוליפיד בנשים בהריון: טיפול
לאחר ביצוע האבחנה, מתבצע טיפול שמטרתו למזער סיבוכים ממערכת קרישת הדם. רשום גלוקוקורטיקואידים ( תכשירים הורמונלייםעם פעולה אימונו-רגולטורית), תרופות נוגדות טסיות דם (משמעות המונעת "הדבקה" של תאי דם אדומים). ניתן לרשום מנות קטנות של אימונוגלובולין. היא ניתנת בדרך כלל שלוש פעמים במהלך ההריון: בשליש הראשון, בשבוע 24 ולפני הלידה.
לפעמים הפרין (מונע קרישת דם) ואספירין נרשמים במינונים קטנים.
במידת הצורך, משתמשים בתרופות למניעת התרחשות של אי ספיקת שליה.
בנוסף, במהלך כל תקופת לידת הילד, יש לבצע מעקב קפדני אחר בריאות האישה וילדה. באופן קבוע אתה צריך לקחת בדיקת דם כללית, קרישה, לעקוב אחר עבודת הכבד והכליות של אישה. מדי חודש, בעזרת אולטרסאונד, מעקב אחר מצבו של הילד, עמידה בנורמות של האינדיקטורים שלו.
וכמובן, אישה בהריון צריכה לאכול טוב, לנוח הרבה ולקחת ויטמינים.
טיפול בתרופות עממיות
תסמונת אנטי-פוספוליפיד מטופלת בדרך כלל תרופות. מתכונים שונים רפואה מסורתיתכדי למנוע היווצרות של קרישי דם ניתן להשתמש רק כתוספת ל טיפול תרופתיולאחר מכן - רק לאחר אישור הרופא המטפל, שכן לא כל צמחי המרפא ו צמחים רפואייםניתן להשתמש במהלך ההריון.
הרפואה המסורתית ממליצה להשתמש בחמוציות כדי לדלל את הדם ולמנוע פקקת. אפשר לערבב עם דבש ולצרוך כמה כפיות בבוקר ובערב. זה גם אמצעי טוב למניעת הצטננות (חמוציות עשירות בויטמין C). עירוי נענע יהיה שימושי גם למניעת היווצרות פקקת: יש לשפוך כמה כפיות של נענע במים רותחים, לתת לה להתבשל ולסנן. יש לשתות אותו מספר חודשים בבוקר, חצי כוס. חשוב מאוד לא להגזים עם תרופות עממיות. זה יהיה הכי טוב אם הם ייבחרו על ידי מומחה ברפואה מסורתית.
במיוחד עבור -קסניה בויקו
לציטוט:נסונוב א.ל. תסמונת אנטיפוספוליפידית: אבחון, קליניקה, טיפול // לפני הספירה. 1998. מס' 18. ס' 4
נתונים על אפידמיולוגיה, אטיולוגיה ופתוגנזה של תסמונת אנטי-פוספוליפיד מוצגים, גרסאות שונות של מחלה זו נחשבות. ניתנות המלצות למניעת פקקת חוזרת.
המאמר מציג נתונים על האפידמיולוגיה, האטיולוגיה והפתוגנזה של תסמונת אנטי-פוספוליפיד, בוחן סוגים שונים של המחלה ונותן המלצות למניעת תרומבוזות.
א.ל. נסונוב – המחלקה לראומטולוגיה, MMA על שם I.M. סצ'נוב
י.ל. נסונוב - המחלקה לראומטולוגיה, האקדמיה הרפואית של I.M. Sechenov מוסקבה
ו חקר הנוגדנים נגד פוספוליפידים (AFLA) החל כבר בשנת 1906, כאשר וסרמן פיתח שיטה סרולוגית לאבחון עגבת (תגובת וסרמן). בתחילת שנות ה-40, התגלה כי המרכיב העיקרי איתו מגיבים נוגדנים ("reagins") בתגובת וסרמן הוא הקרדיוליפין הפוספוליפיד הטעון שלילי (PL). בתחילת שנות ה-50 נמצא מעכב קרישת דם במחזור הדם בסרום של חולים עם זאבת אריתמטית מערכתית (SLE), אשר נקרא לופוס נוגד קרישה (LA). עד מהרה משכה את תשומת לבם של החוקרים על ידי העובדה שב-SLE, ייצור VA אינו מלווה בדימום, אלא בעלייה פרדוקסלית בתדירות של סיבוכים פקקת. פיתוח שיטות רדיואימונולוגיות (1983) ו בדיקת אנזים חיסונית(ELISA) לזיהוי נוגדנים לקרדיוליפין (ALC) תרמה להרחבת המחקר על תפקידה של AFLA במחלות אנושיות. התברר ש-APLA הם סמן סרולוגי של קומפלקס סימפטומים מיוחד, כולל פקקת ורידים ו/או עורקים, צורות שונות של פתולוגיה מיילדותית (בעיקר הפלה חוזרת), טרומבוציטופניה, וכן הפרעות נוירולוגיות, עוריות, קרדיווסקולריות והמטולוגיות אחרות. . בשנת 1986, G. Hughes et al. הציע לייעד קומפלקס סימפטומים זה כתסמונת אנטי-פוספוליפיד (APS). בשנת 1994, בסימפוזיון הבינלאומי VI בנושא AFLA, הוצע לקרוא ל-APS תסמונת יוז, על שם הראומטולוג האנגלי שתיאר אותה לראשונה והציג אותה. התרומה הגדולה ביותרבפיתוח בעיה זו.
קריטריונים לאבחון וגרסאות קליניות של APS
האבחנה של APS מבוססת על שילובים מסוימים של סימנים קליניים וטיטרי APLA (טבלה 1) .
יש את הצורות העיקריות הבאות של APS:
. APS בחולים עם אבחנה אמינה של SLE (APS משני);
. APS בחולים עם ביטויים דמויי זאבת;
. API ראשי;
. APS קטסטרופלי (קרישה מפוזרת/וסקולופתיה חריפה) עם פקקת רב איברים חריפה;
. תסמונות מיקרואנגיופתיות אחרות (תסמונת תרומבוציטופנית טרומבוציטופנית / תסמונת אורמית המוליטית); תסמונת HELLP (המוליזה, פעילות מוגברת של אנזימי כבד, ירידה במספר הטסיות, הריון); DIC; תסמונת hypoprothrombinemic;
. seronegative" APS.
מהלך ה-APS, החומרה והשכיחות של סיבוכים פקקת אינם ניתנים לחיזוי וברוב המקרים אינם מתואמים עם שינויים ב-APLA titers ופעילות SLE (ב-APS שניוני). בחלק מהחולים, APS מתבטא בעיקר בפקקת ורידים, באחרים - בשבץ מוחי, באחרים - בפתולוגיה מיילדת או טרומבוציטופניה. מאמינים שכמחצית מהחולים עם APS סובלים מהצורה העיקרית של המחלה. עם זאת, סוגיית העצמאות הנוזולוגית של APS ראשונית אינה ברורה לחלוטין. ישנן עדויות לכך ש-APS ראשוני יכול לפעמים להיות אופציה לתחילת SLE. להיפך, בחלק מהחולים עם SLE קלאסי, בתחילתו, התפתחות נוספת עלולה לבוא לידי ביטוי. סימנים של APS.
טבלה 1. קריטריונים לאבחון עבור APS
|
קלינית |
מַעבָּדָה |
| פקקת ורידים | IgG ACL (טיטר בינוני/גבוה) |
| פקקת עורקים | IgM ACL (טיטר בינוני/גבוה) |
| הפלה רגילה | בדיקת VA חיובית |
| טרומבוציטופניה | |
| הערה.לאבחון של APS, לפחות אחד (כל) קליני ואחד (כל) שלט מעבדה; AFLA צריך להתגלות לפחות פעמיים בתוך 3 חודשים. | |
אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה
השכיחות של APS באוכלוסייה אינה ידועה. ACL נמצאים בסרום ב-2-4% (בטיטר גבוה - פחות מ-0.2% מהחולים), לעיתים קרובות יותר בקשישים מאשר גיל צעיר. AFLA נמצא לעיתים בחולים עם מחלות דלקתיות, אוטואימוניות וזיהומיות (זיהום ב-HIV, הפטיטיס C וכו'), בחולים עם ניאופלזמה ממאירה, תוך נטילת תרופות (אמצעי מניעה דרך הפה, תרופות פסיכוטרופיותוכו.). המחלה מתפתחת לעיתים קרובות בגיל צעיר מאשר בקשישים, היא מתוארת בילדים ואף בילודים. באוכלוסייה הכללית, APS שכיח יותר בנשים. עם זאת, בקרב חולי APS ראשוני ישנה עלייה בשיעור הגברים. ביטויים קליניים של APS מתפתחים ב-30% מהחולים עם VA וב-30-50% מהחולים עם רמות בינוניות או גבוהות של IgG ו-ACL. AFLA נמצאה ב-21% מהמטופלים הצעירים שסבלו מאוטם שריר הלב, וב-18 - 46% מאלו שעברו שבץ מוחי, ב-12 - 15% מהנשים עם הפלות ספונטניות חוזרות, בכשליש מהחולים עם SLE. אם מתגלה AFLA ב-SLE, הסיכון לפקקת עולה ל-60-70%, ובהעדרם יורד ל-10-15%.
טבלה 2. ביטויים קליניים עיקריים של APS
| חסימת עורקים | גנגרנה של גפיים, שבץ מוחי, חסימת אבי העורקים, אוטם קרביים |
| חסימה ורידית | פקקת ורידים היקפיים, פקקת ורידים קרביים, כולל תסמונת Budd-Chiari, פקקת ורידים פורטליים ואי ספיקת יותרת הכליה |
| הַפָּלָה | הפלות ספונטניות חוזרות ובלתי מוסברות בשליש הראשון או אובדן עובר בשליש II-III; תסמונת HELLP. |
| סיבוכים המטולוגיים | טרומבוציטופניה, אנמיה המוליטית חיובית לקומבס, אנמיה המוליטית טרומבוטית מיקרואנגיופתית |
| ביטויי עור | Mesh livedo, כיבים ברגליים וכו'. |
| נוירולוגי (לא קשור לשבץ) | כוריאה, התקפים, איסכמיה מוחית, תסמונת דמוית טרשת נפוצה, מיגרנה |
| הפרעות בכליות | אי ספיקת כליות, AH |
| נגעי לב | מחלת לב מסתמית, אוטם שריר הלב, פקקת תוך לבבית |
| הפרעות בעצמות | נמק אספטי, אוסטאופורוזיס חולף (?) |
| APS קטסטרופלי | אי ספיקת כליות עם יתר לחץ דם, אי ספיקה ריאתית, הפרעות נוירולוגיות, תסמונת מצוקה נשימתית, גנגרנה היקפית |
אטיולוגיה ופתוגנזה
הגורמים ל-APS אינם ידועים. עלייה ברמת (בדרך כלל חולפת) של AFLA נצפית על רקע מגוון רחב של חיידקים ו זיהום ויראלי, אך סיבוכים פקקת נדירים בחולים עם זיהומים. זה נקבע על ידי הבדלים ב תכונות אימונולוגיות AFLA בחולים עם APS ומחלות זיהומיות. עם זאת, מוצע כי התפתחות של סיבוכים פקקת בתוך APS עשויה להיות קשורה לזיהום סמוי. נצפתה עלייה בתדירות הגילוי של APLA במשפחות של חולים עם APS, מקרים של APS (לעתים קרובות יותר ראשוני) בבני אותה משפחה וקשר מסוים בין היפר-ייצור של APLA לבין נשיאת אנטיגנים מסוימים של הגדולים. תוארו קומפלקס היסטו-תאימות, כמו גם פגמים של משלים גנטיים.
AFLA היא אוכלוסייה הטרוגנית של נוגדנים המגיבה עם מגוון רחב של פוספוליפידים וחלבונים קושרים לפוספוליפידים. האינטראקציה של APLA עם פוספוליפידים היא תופעה מורכבת שבה מה שנקרא cofactors ממלאים תפקיד חשוב. הוכח כי AL נקשר לקרדיוליפין בנוכחות "קופקטור AL", אשר זוהה כ-b 2 -glycoprotein I (b 2 -GPI). ב 2 -GPI - גליקופרוטאין עם מול. במשקל 50 kDa, קיים בפלזמה רגילה בריכוז של כ-200 מיקרוגרם/מ"ל ומסתובב יחד עם ליפופרוטאינים (זה מכונה גם אפוליפופרוטאין H). יש לו פעילות נוגדת קרישה טבעית. נוגדנים הנמצאים בסרום של חולי APS מזהים למעשה את הקובעים האנטיגנים של פוספוליפידים אניונים (קרדיוליפין), אלא אפיטופים קונפורמטיביים ("ניאונטיגן") שנוצרו במהלך האינטראקציהב 2 -GPI עם פוספוליפידים. להיפך, בסרום של חולים במחלות זיהומיות יש בעיקר נוגדנים המגיבים עם פוספוליפידים בהיעדר b 2 -HPI.
ל-APLA יש יכולת תגובה צולבת עם רכיבים של האנדותל של כלי הדם, לרבות פוספטידילסרין (פוספוליפיד אניוני) ומולקולות אחרות עם מטען שלילי (פרוטאוגליקן הפראן סולפט כלי דם, מרכיב כונדרוטין סולפט של טרומבומודולין). AFLA מעכב את הסינתזה של פרוסטציקלין על ידי תאי אנדותל כלי דם, ממריץ את הסינתזה של פקטור פון וילברנד, מעורר את פעילות גורם הרקמות על ידי תאי אנדותל (EC), ממריץ פעילות מעודדת קרישה, מעכב הפעלה תלויה בהפרין של אנטיתרומבין III והיווצרות בתיווך הפרין של קומפלקס antithrombin III-thrombin, משפר את הסינתזה של גורם מפעיל טסיות דם EC. ההנחה היא שתפקיד חשוב במיוחד בתהליך האינטראקציה בין AFLA ל-EC הוא b 2 -HPI. ב 2 -קשירה תלויה ב-GPI של APLA ו-EC מובילה להפעלת אנדותל (ביטוי היפר של מולקולות הידבקות תאי, היצמדות מוגברת של מונוציטים למשטח האנדותל), גורם לאפופטוזיס של EC, אשר בתורו מגביר את הפעילות הפרה-קרישה של האנדותל. AFLA עשויה לכוון חלבונים בודדיםהמווסתים את מפל הקרישה, כגון חלבון C, חלבון S וטרומבומודולין, המתבטאים על גבי ממברנת ה-EC.
ביטויים קליניים
מכיוון שהבסיס לפתולוגיה של כלי הדם ב-APS הוא וסקולופתיה טרומבוטית לא דלקתית המשפיעה על כלי דם מכל קליבר ומיקום, מנימים ועד כלי דם גדולים, כולל אבי העורקים, הספקטרום ביטויים קלינייםמגוון ביותר. במסגרת APS, הפתולוגיה של מערכת העצבים המרכזית, לב וכלי דם מערכת כלי הדם, תפקוד לקוי של הכליות, הכבד, האיברים האנדוקריניים, מערכת העיכול (GIT). פקקת כלי דם שליה נוטה להיות קשורה להתפתחות של צורות מסוימות של פתולוגיה מיילדותית (טבלה 2) .
תכונה אופיינית של APS היא הישנות תכופה של פקקת. ראוי לציין שאם הביטוי הראשון של APS היה פקקת עורקים, אז פקקת עורקים מאוחרת יותר נצפתה ברוב החולים, ופקקת ורידים חזרה בחולים עם פקקת ורידים ראשונה.
פקקת ורידים היא הביטוי השכיח ביותר של APS. טרומבים ממוקמים בדרך כלל בוורידים העמוקים של הגפיים התחתונות, אך לרוב בוורידים הכבדים, הפורטלים, השטחיים ואחרים. תסחיף חוזר מהוורידים העמוקים של הגפיים התחתונות אל הריאות הוא אופייני, לעיתים מוביל ליתר לחץ דם ריאתי. APS (לעיתים קרובות יותר ראשוני מאשר שניוני) הוא הגורם השני בשכיחותו לתסמונת Budd-Chiari. פקקת של וריד האדרנל המרכזי עלולה להוביל לאי ספיקת יותרת הכליה.
פקקת של עורקים תוך-מוחיים, המובילה לשבץ מוחי והתקפים איסכמיים חולפים, היא הלוקליזציה השכיחה ביותר של פקקת עורקים ב-APS. לפעמים מתרחשות מיקרו שבץ איסכמי חוזרללא הפרעות נוירולוגיות ברורות ויכולים להתבטא כתסמונת עוויתית, דמנציה רב-אוטמת (מזכירה את מחלת האלצהיימר), הפרעות נפשיות. גרסה של APS היא תסמונת סנדון. מושג זה כולל פקקת חוזרת כלי מוח, livedo reticularis ויתר לחץ דם עורקי (AH). הפרעות נוירולוגיות אחרות תוארו, כולל כאבי ראש מיגרנה, התקפים אפילפטיים, כוריאה, מיאליטיס רוחבי, אשר, עם זאת, לא תמיד ניתן לקשר עם פקקת כלי דם. לפעמים הליקויים הנוירולוגיים ב-APS מחקים את אלה בטרשת נפוצה.
אחד מהסימנים הלבביים הנפוצים של APS הוא מחלת מסתמי לב, שנעה בין חריגות מינימליות המתגלות רק באמצעות אקו לב ( רגורגיטציה קלה, עיבוי של עלי המסתם), למומי לב חמורים (היצרות או אי ספיקה של המיטרל, לעתים רחוקות יותר מסתמי אבי העורקים או התלת-צדדיים). חלק מהחולים מפתחים במהירות מחלת מסתמים חמורה מאוד עם צמחייה עקב משקעים פקקת שאי אפשר להבחין בהם לאנדוקרדיטיס זיהומית. צמחייה על השסתומים, במיוחד אם הם משולבים עם שטפי דם במיטה התת-יונית ואצבעות בצורה של " מקלות תיפוף", מקשים על ההבחנה עם אנדוקרדיטיס זיהומית. תוארה התפתחות של פקקים לבביים המחקים מיקסומה של הלב. פַּקֶקֶת עורקים כלילייםהוא אחד הלוקליזציות האפשריות של פקקת עורקים הקשורה לסינתזה של APLA. צורה נוספת של פתולוגיה כלילית ב-APS היא פקקת חוזרת חריפה או כרונית של שריר הלב הקטן. כלי דם כליליים, מתפתח בהעדר סימנים של נגעים דלקתיים או טרשת עורקים של הענפים העיקריים של העורקים הכליליים. מאמינים שתהליך זה עשוי להוביל לפתולוגיה של שריר הלב הדומה לקרדיומיופתיה עם סימנים של פגיעה אזורית או כללית בכיווץ שריר הלב והיפרטרופיה של החדר השמאלי.
סיבוך תכוף APS הוא יתר לחץ דם שעלול להיות לאבילי, הקשור לעיתים קרובות עם livedo reticularis ומחלת עורקים מוחיים כחלק מתסמונת סנדון, או אנצפלופתיה יתר לחץ דם יציבה, ממאירה, סימפטומטית. התפתחות יתר לחץ דם ב-APS יכולה לנבוע מסיבות רבות, כולל עם פקקת של כלי הכליה, אוטם כליות, פקקת של אבי העורקים הבטן ("פסאודו-קארקטציה") ופקקת אינטרגלומרולרית של הכליות. צוין קשר בין ייצור יתר של APLA והתפתחות של דיספלזיה פיברומוסקולרית של עורקי הכליה.
נזק לכליות ב-APS קשור למיקרוטרומבוזה תוך-גלומרולרית ומוגדר כ"מיקרואנגיופתיה פקקת כלייתית". הוא האמין כי מיקרוטרומבוזה גלומרולרית היא הגורם להתפתחות שלאחר מכן של גלומרולוסקלרוזיס, מה שמוביל לתפקוד כליות לקוי.
סיבוך נדיר של APS הוא יתר לחץ דם ריאתי פקקת הקשור הן לתסחיף ורידי חוזר והן לפקקת מקומית (במקום) של כלי הריאה. כאשר בדקנו חולים עם יתר לחץ דם ריאתי ראשוני, מצאנו עלייה ברמת ה-APLA רק בחולים עם מחלת ורידים חסימתית ופקקת של כלי הריאה. תוארו מספר חולים עם APS ראשוני, בהם מעורבות הריאות אופיינה בדימום מכתשית, קפילריטיס ריאתית ופקקת מיקרו-וסקולרית עד להתפתחות ריאה "שוקית".
אחד ה תכונות מאפיינות APS היא פתולוגיה מיילדותית: הפלה רגילה, הפלות ספונטניות חוזרות, מוות עוברי תוך רחמי, רעלת הריון. בקרב נשים עם APS, תדירות הפתולוגיה המיילדותית מגיעה ל-80%. אובדן עובר יכול להתרחש בכל שלב של ההריון, אך לעתים קרובות יותר בשליש הראשון מאשר בשליש השני והשלישי. בנוסף, סינתזת APLA קשורה לצורות אחרות של פתולוגיה מיילדותית, כולל רעלת הריון מאוחרת, רעלת הריון ואקלמפסיה, פיגור בגדילה תוך רחמית ולידה מוקדמת. תוארה התפתחות של סיבוכים פקקת בילודים מאמהות עם APS, מה שמעיד על אפשרות של העברה מעבר שליה של APLA.
נגעי עור ב-APS מאופיינים במגוון ביטויים קליניים, כגון livedo reticularis, כיבים בעור, נגעים פסאודווסקוליטיים ווסקוליטיים. עלייה ברמת APLA תוארה במחלת דגו, וסקולופתיה מערכתית נדירה ביותר המתבטאת בפקקת נרחבת של העור, מערכת העצבים המרכזית ודרכי העיכול.
סימן המטולוגי טיפוסי של APS הוא טרומבוציטופניה. בדרך כלל מספר הטסיות יורד באופן מתון (70,000 - 100,000 /mm 3 ) ואינו דורש טיפול מיוחד. התפתחות של סיבוכים דימומיים היא נדירה וקשורה בדרך כלל לפגם נלווה בגורמי קרישת דם ספציפיים, פתולוגיה של כליות או מנת יתר של נוגדי קרישה. לעתים קרובות נצפית אנמיה המוליטית חיובית לקומבס, תסמונת אוונס (שילוב של תרומבוציטופניה ואנמיה המוליטית) שכיחה פחות.
אבחון דיפרנציאלי
אבחון דיפרנציאלי של APS מתבצע עם מגוון רחב של מחלות המתרחשות עם הפרעות כלי דם, בעיקר עם דלקת כלי דם מערכתית. יש להדגיש כי ב-APS יש מספר רב מאוד של ביטויים קליניים ("פסאודו-תסמונות") שיכולים לחקות דלקת כלי דם, אנדוקרדיטיס זיהומית, גידולי לב, טרשת נפוצה, הפטיטיס, נפריטיס וכו'. מצד שני, ניתן לשלב APS עם מחלות שונות, כגון דלקת כלי דם מערכתית. יש לחשוד ב-APS במקרים של הפרעות פקקת (במיוחד מרובות, חוזרות, עם לוקליזציה חריגה), טרומבוציטופניה ופתולוגיה מיילדותית בחולים צעירים ובגיל העמידה, וכן בפקקת בלתי מוסברת בילודים, במקרה של נמק עורי במהלך טיפול עקיף. נוגדי קרישה ובמטופלים עם APTT ממושך במהלך מחקר סקר.
מניעה, טיפול
מניעה של פקקת חוזרת ב-APS היא בעיה מורכבת. זה נובע מההטרוגניות של המנגנונים הפתוגנטיים שבבסיס APS, הפולימורפיזם של ביטויים קליניים, היעדר קליניים אמינים מדדי מעבדהלחזות הישנות של הפרעות פקקת. מאמינים כי הסיכון לפקקת חוזרת גבוהה במיוחד בחולים צעירים עם רמות גבוהות מתמשכות של ACL או VA, בנוכחות פקקת חוזרת ו/או פתולוגיה מיילדותית בהיסטוריה וגורמי סיכון אחרים להפרעות פקקת (יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, עישון). , נטילת אמצעי מניעה דרך הפה), עם פעילות גבוההתהליך פתולוגי (עם SLE).
לחולים עם APS רושמים נוגדי קרישה עקיפים ותרופות נוגדות טסיות (מינונים נמוכים של אספירין), אשר נמצאים בשימוש נרחב למניעת פקקת שאינה קשורה ל-APS. עם זאת, לניהול חולים עם APS יש מאפיינים משלו. הדבר נובע בעיקר מהשכיחות הגבוהה מאוד של הישנות פקקת, בחולים עם רמה גבוהה של AFLA בנסיוב, אך ללא סימנים קליניים של APS (כולל נשים בהריון ללא היסטוריה של פתולוגיה מיילדותית), ניתן להגביל את התור. של מנות קטנות של חומצה אצטילסליצילית (75 מ"ג ליום). חולים אלו דורשים מעקב קפדני, שכן הסיכון לסיבוכים פקקת גבוה מאוד.
בחולים עם APS שניוני וראשוני המטופלים במינונים גבוהים נוגדי קרישה עקיפים(רצוי וורפרין), שאיפשר לשמור על מצב היפו-קרישה ברמה של יחס מנורמל בינלאומי (INR) של יותר מ-3, חלה ירידה משמעותית בתדירות הישנות של סיבוכים פקקת. עם זאת, השימוש במינונים גבוהים של נוגדי קרישה עקיפים קשור לסיכון מוגבר לדימום. לדוגמה, כל עלייה של INR ב-INR קשורה לעלייה של 42% בדימום. בנוסף, לעיתים קרובות נצפו תנודות ספונטניות ב-INR בחולים עם APS, מה שמקשה באופן משמעותי על השימוש במדד זה לניטור הטיפול בוורפרין. ישנן עדויות לכך שטיפול בנוגדי קרישה עקיפים (וורפרין) במינון המאפשר שמירה על INR בטווח של 2.0-2.9 יעיל במניעת הישנות פקקת כמו טיפול במינונים גבוהים יותר של התרופה (INR 3.0-4 ,5). . טיפול בגלוקוקורטיקואידים ותרופות ציטוטוקסיות בדרך כלל אינו יעיל, למעט מקרים של APS קטסטרופלי. יתרה מכך, כמה תוצאות ראשוניות מצביעות על כך שטיפול ארוך טווח בקורטיקוסטרואידים עלול להגביר את הסיכון לפקקת חוזרת.
טרומבוציטופניה מתונה, הנצפית לעיתים קרובות ב-APS, לרוב אינה דורשת טיפול או מתוקנת במינונים קטנים של גלוקוקורטיקואידים. לפעמים עם צורות עמידות לגלוקוקורטיקואידים של טרומבוציטופניה, מינונים נמוכים של אספירין, דפסון, דאנזול, כלורוקין, וורפרין יעילים. בחולים עם טרומבוציטופניה בטווח של 50 - 100.109/ליטר, ניתן להשתמש במינונים קטנים של וורפרין, וירידה משמעותית יותר ברמות הטסיות מכתיבה את הצורך בגלוקוקורטיקואידים או באימונוגלובולין תוך ורידי. השימוש בוורפרין במהלך ההריון הוא התווית נגד, מכיוון שהוא מוביל להתפתחות של עוברי וורפרין, המאופיינת בצמיחה לקויה של האפיפיזה והיפופלזיה של מחיצת האף, כמו גם הפרעות נוירולוגיות. טיפול במינונים בינוניים/גבוהים של גלוקוקורטיקואידים אינו מיועד עקב ההתפתחות תגובות שליליותגם אצל האם (תסמונת קושינג, יתר לחץ דם, סוכרת) וגם בעובר. טיפול בהפרין במינון של 5000 IU 2 עד 3 פעמים ביום בשילוב עם מינונים נמוכים של אספירין בנשים עם הפלה חוזרת יכול להגביר את שיעור הלידה המוצלחת בכפי 2 עד 3 ולהעלות משמעותית על הטיפול ההורמונלי. עם זאת, יש לזכור שטיפול ארוך טווח בהפרין (במיוחד בשילוב עם גלוקוקורטיקואידים) עלול להוביל להתפתחות אוסטאופורוזיס. דווחה היעילות של פלזמהרזיס, מתן תוך ורידי של אימונוגלובולין, תכשירי פרוסטציקלין, תרופות פיברינוליטיות, תכשירי שמן דגים בנשים עם פתולוגיה מיילדותית. תרופות נגד מלריה, אשר נמצאות בשימוש נרחב עבור טיפול ב-SLEומחלות ראומטיות דלקתיות אחרות, לצד אפקט אנטי דלקתי, יש להן פעילות אנטי-טרומבוטית (מדכאת הצטברות והידבקות של טסיות דם, מקטינה את גודל קריש הדם) והורדת שומנים בדם. קיימות עדויות לירידה בשכיחות של סיבוכים פקקת בחולים עם APS המקבלים הידרוקסיכלורוקין.
תקוות גדולות נתונות בשימוש בהפרין במשקל מולקולרי נמוך, כמו גם בהכנסת שיטות חדשות לטיפול נוגד קרישה המבוססות על שימוש בארגינלים, הירואידים, פפטידים נוגדי קרישה, תרופות נוגדות טסיות (נוגדנים חד-שבטיים לטסיות דם, פפטידים RGD).
סִפְרוּת:
1. יוז GRV. תסמונת אנטי-פוספוליפיד: tאחרי שנים. Lancet 1993;324:341-4.
2. Kalashnikova L.A., Nasonov E.L., Stoyanovich L.Z., et al. תסמונת סנדון ותסמונת אנטי-פוספוליפידים ראשונית. מְרַפֵּא. ארכיון. - 1993. - 3. - ש' 64.
3. נסונוב א.ל. תסמונת אנטי-פוספוליפיד: מאפיינים קליניים ואימונולוגיים. טריז. תרופה. - 1989. - 1. - ש' 5-13.
4. E. L. Nasonov, Yu. A. Karpov, Z. S. Alekberova, et al. תסמונת אנטי-פוספוליפיד: היבטים קרדיולוגיים. מְרַפֵּא. ארכיון. - 1993. - 11. - ש' 80.
5. נסונוב א.ל., ברנוב א.
A., Shilkina N.P., Alekberova Z.S. פתולוגיה של כלי דם בתסמונת אנטי-פוספוליפיד. מוסקבה-ירוסלב. - 1995. - ס' 162.
6. Asherson RA, Cervera R, Piette JC, Shoenfeld Y. The Antiphospholipid Syndrome: היסטוריה, הגדרה, סיווג ושונהאבחנה ריאלית.
תסמונת אנטי-פוספוליפיד, הידועה גם בשם APS, תוארה לראשונה רק לפני כארבעים שנה על ידי הרופא הלונדוני גרהם יוז. לפעמים APS נקראת תסמונת יוז (או יוז - תלוי בתרגום שם המשפחה).
פתולוגיה קשורה לתהליכים אוטואימוניים, שאינם תמיד ניתנים לוויסות נאות. מהי הסכנה של תסמונת אנטי-פוספוליפיד? בעלייה ביצירת פקקת בכלי הדם (הן ורידים והן עורקים). אתה מבין מה מאיימים קרישי דם.
תכונה נוספת של התסמונת היא שנשים מושפעות לרוב מפתולוגיה זו. וזה נכון במיוחד גיל הרבייה(20 - 40 שנים). היווצרות פקקת מוגברת משפיעה לרעה על תהליך ההיריון, כשהיא מסוגלת לעורר את הפסקתו בטרם עת עם מוות עוברי כתוצאה מכך.
- הפרה של מערכת הדימום.
- אגרגציה (הדבקה) של טסיות דם.
- שינויים בדפנות כלי הדם.
- חסימה של כלי שיט בקליברים שונים.
מאמינים כי APS הוא הגורם המוביל לתרומבופיליה חיסונית והבסיס לפתולוגיה מיילדותית חמורה.
המטרה העיקרית בתסמונת אנטי-פוספוליפידים הם פוספוליפידים - אחד המרכיבים העיקריים של ממברנות תאי הדם, כלי הדם, רקמת עצבים. הם גם אחראים על התחבורה. חומצות שומן, שומנים, כולסטרול.
אותם פוספוליפידים הממוקמים בממברנות התא ממלאים תפקיד חשוב בתהליך קרישת הדם. פוספוליפידים אלה פועלים כאנטיגנים. הם שונים במבנה וביכולתם ליצור תגובה חיסונית, המחלקת אותם לשתי קבוצות עיקריות, הנפוצות ביותר:
- ניטראלי.
- אניוני (טעון שלילי).
לרכיבים תאיים ורקמות כאלה, כאשר התגובה החיסונית נכשלת, נוצרים נוגדנים אנטי-פוספוליפידים (AFLA) - אלו הם סמנים סרולוגיים של תסמונת אנטי-פוספוליפיד, שהם קבוצה הטרוגנית של נוגדנים הנבדלים זה מזה בספציפיות.
בהתבסס על שיטות הקביעה, מבחינים בין שני סוגים עיקריים של נוגדנים:
- , אשר מזוהה על ידי בדיקות קרישה תלויות פוספוליפיד. מיוצג על ידי אימונוגלובולינים G או M.
- נוגדנים המיוצרים ל:
- Cardiolipin - מיוצגים על ידי אימונוגלובולינים מדרגות G, M, A.
- פוספטידילסרין.
- פוספטידילכולין.
- Phosphatidylethanolamine.
- חומצה פוספטית.
- בטא-2 גליקופרוטאין - 1.
- נספח V.
- פרוטרומבין.
אבחנה כמו APS ואיתור שלה מאופיינים בעלייה הדרגתית בקרב האוכלוסייה, מה שמעיד, למרות שיטות הטיפול המודרניות, על חומרת הפתולוגיה.
באיזו תדירות זה מתרחש
APS אמיתי אינו נפוץ. לא ניתן לספק נתונים מדויקים על האפידמיולוגיה של מחלה זו, שכן הנוגדנים העיקריים - נוגד קרישה זאבת ונוגדנים לקרדיוליפין נמצאים באוכלוסייה בריאה, בהשפעת סיבות שונות.
הערכה טנטטיבית של מספר המקרים של תסמונת אנטי-פוספוליפיד יכולה להתבסס על האינדיקטורים הבאים:
- נוגדנים לקרדיוליפין באנשים בריאים נמצאים עד 4% מהאוכלוסייה.
- נוגד קרישה של לופוס ניתן למצוא גם בסרום הדם של אדם בריא לחלוטין.
- במצבים כמו נטילת תרופות פסיכוטרופיות, אמצעי מניעה דרך הפה, נוכחות של זיהום ב-HIV, הפטיטיס, פתולוגיה אונקולוגית, AFLA עשויה להופיע בדם, אך הדבר אינו מעיד על נוכחות של תסמונת אנטי-פוספוליפיד.
- מבין כל החולים שאובחנו עם APS, עד 50% מהמקרים היא תסמונת האנטי-פוספוליפידים הראשונית.
- בנשים עם פתולוגיה מיילדותית, המלווה בהפלות ספונטניות, הפלה APS מאובחנת עד 42% מהמקרים.
- עם תסמונת אנטי-פוספוליפיד המבוססת בנשים בגיל הפוריות, תדירות הפתולוגיה של התעברות, הריון, לידת מת מגיעה ל-90%.
- בנשים מתחת לגיל 50 שפיתחו שבץ מוחי, 40% מהנשים אישרו את הקשר עם נוכחותם של נוגדנים אנטי-פוספוליפידים.
- בנוכחות פקקת ורידים, מתגלים נוגדנים אנטי-פוספוליפידים ב-10% מהמקרים.
באופן כללי, תסמונת אנטי-פוספוליפידים משנית היא בסבירות גבוהה פי 9 לאובחנה אצל נשים, מכיוון שהן רגישות יותר לפתח מחלות רקמת חיבור.
חָשׁוּב!למרבה הצער, הנתונים האפידמיולוגיים העדכניים אינם מעודדים, שכן לפני מספר שנים, על פי הערכות גסות, תדירות ה-APS לא עלתה על 5%. כעת נתון זה מתקרב בהתמדה ל-10%.
אחד מגורמי ההצלחה בטיפול במחלה זו הוא הסיווג הנכון של הפתולוגיה שנמצאה, אשר בעתיד יאפשר לבחור את הטקטיקה הנכונה לניהול החולה.
מִיוּן
- תסמונת אנטי-פוספוליפיד ראשונית.
- משני, המתרחש במקרים הבאים:
- פתולוגיה אוטואימונית.
- מחלות ראומטיות.
- גידולים ממאירים.
- גורמים מדבקים.
- סיבות אחרות.
צורות אחרות כוללות:
- קטסטרופלי - מאופיין בהתפרצות פתאומית, אי ספיקה מהירה של איברים ומערכות עקב פקקת מסיבית.
- מיקרואנגיופתיה כגון תרומבוציטופנית, פורפורה פקקת, תסמונת המוליטית-אורמית (המאופיינת בשלושה סימנים מובילים - תרומבוציטופניה, אנמיה המוליטית, אי ספיקת כליות חריפה), תסמונת HELLP (סיבוך של הריון תקין בשליש השני והשלישי של סמסטר ההמוליזה עם התפתחות ההמוליזיס. , נזק לכבד, טרומבוציטופניה, פקקת).
- היפותרומבינמיה.
- DIC היא תסמונת.
- שילובים של תסמונת אנטי-פוספוליפיד עם דלקת כלי דם.
- תסמונת סנדדון היא פתולוגיה של כלי דם ממקור לא דלקתי, שבה יש פקקת חוזרת של כלי הראש, livedo reticularis, יתר לחץ דם עורקי.
בהתאם לנתונים הסרולוגיים, ניתן להבחין בין סוגי ה-APS:
- Sropositive - נוגדנים נגד קרדיוליפין נקבעים עם/ללא נוגד קרישה לזאבת.
- סרונטיבי:
- מתגלים נוגדנים לפוספוליפידים המקיימים אינטראקציה עם פוספטידילכולין.
- נוגדנים לפוספוליפידים המקיימים אינטראקציה עם פוספטידילתנולמין.
לכל המצבים הפתולוגיים הנ"ל יש גורמים משלהם, שהגדרתם חשובה ביותר להבנת המצב שנוצר ומה על הרופא והמטופל לעשות בהמשך.
סיבות להתפתחות
הגורמים האטיולוגיים של APS עדיין אינם מובנים היטב. הגורמים המשוערים העיקריים להתפתחות תסמונת אנטי-פוספוליפיד נחשבים כיום:
- תהליכים אוטואימוניים.
- זיהומים חיידקיים.
- פתוגנים ויראליים.
- נטייה גנטית.
- מחלות אונקולוגיות.
- פגיעה במערכת העצבים המרכזית.
- טיפול ארוך טווח באינטרפרונים, תכשירים של מספר איזוניאזיד, הידראלזין, אמצעי מניעה דרך הפה, תרופות פסיכוטרופיות שונות.
כל אחת מהסיבות הללו מעוררת מספר שינויים פתולוגיים בגוף, אשר מובילים בהכרח לפקקת ולנזק רב איברים.
מנגנוני פיתוח
גם הגורמים וגם מנגנוני ההתפתחות של APS אינם מובנים היטב. אבל, על פי מסקנותיהם של חוקרים רבים, סינתזה אחת 
נוגדנים אנטי-פוספוליפידים אינם יכולים להוביל לפתולוגיה משמעותית של מערכת ההמוסטטית.
לכן, כיום ישנה תיאוריה של "מכה כפולה", שמהותה היא:
- רמות גבוהות של נוגדנים אנטי-פוספוליפידים יוצרות תנאים לפיתוח תהליכי קרישה פתולוגיים - זוהי מה שנקרא המכה הראשונה.
- בהשפעת מתווכים מופעלת היווצרות פקקת ופקקת, מה שמחמיר עוד יותר את הפעלת תגובות קרישת הדם, שנגרמה בעבר על ידי AFLA, שהיא המכה השנייה.
במקביל, נוגדנים אנטי-פוספוליפידים יוצרים קומפלקסים עם חלבונים של מערכת הקרישה, הרגישים מאוד לפוספוליפידים הממוקמים על קרומי התא.
זה מוביל לא רק להפרעה בתפקוד של פוספוליפידים, אלא גם לאובדן היכולת של חלבונים אלה לספק תהליך קרישה תקין. זה, בתורו, מוביל ל"כישלונות" נוספים - AFLA מסוגלים לגרום לאות תוך תאי, מה שמוביל לטרנספורמציה של הפונקציות של תאי המטרה.
חָשׁוּב!נוגדנים אנטי-פוספוליפידים משפיעים לא רק על פוספוליפידים, אלא גם על חלבונים המעורבים בתהליכי קרישת דם. הדבר כרוך בכשל בתהליכי קרישת הדם. יתרה מכך, AFLA "נותן" אות בתוך התאים, מה שמוביל לפגיעה באיברי המטרה.
כך יוצא לדרך תהליך היווצרות פקקת של כלי המיטה העורקית והוורידית - הבסיס הפתוגני של תסמונת אנטי-פוספוליפיד, שבה המנגנונים המובילים הם כדלקמן:
- כדי להבטיח תהליכים נוגדי קרישה תקינים, יש צורך בתפקוד מלא של חלבון C ו-S. ל-AFLA יש יכולת לדכא את הפונקציות של חלבונים אלו, מה שמבטיח היווצרות ללא הפרעה של קרישי דם.
- עם פקקת כלי דם שפותחה כבר, יש הפרה בין הגורמים המספקים היצרות והתרחבות של כלי הדם.
- ייצור מוגבר ועלייה בריכוז של מכווץ כלי הדם הראשי TxA2 מביאים להפעלה של רכיבים וחומרים אחרים מכווצי כלי דם הגורמים לקרישת דם. אחד המרכיבים המובילים מסוג זה הוא אנדותלין-1.
לפיכך, מתחילת התפתחות המחלה ועד להופעת הסימנים הקליניים הראשונים של תסמונת אנטי-פוספוליפיד, מופיעות התגובות הפתולוגיות הבאות:
- נוגדנים אנטי-פוספוליפידים פוגעים בתאי האנדותל של כלי הדם. זה מפחית את ייצור הפרוסטציקלין, המרחיב את כלי הדם ומונע את היצמדות טסיות הדם.
- יש עיכוב בפעילות הטרומבומודולין - חלבון בעל השפעה אנטי-טרומבוטית.
- יש עיכוב בסינתזה של גורמי קרישה, תחילת ייצור, שחרור חומרים המובילים להידבקות טסיות דם.
- האינטראקציה של נוגדנים עם טסיות דם מגרה עוד יותר את היווצרותם של חומרים שמובילים גם להצטברות שלהם למוות לאחר מכן של טסיות עם התפתחות טרומבוציטופניה.
- בדם, רמת התרופות נוגדות הקרישה יורדת בהדרגה והשפעת ההפרין נחלשת.
- התוצאה של זה היא הופעה של צמיגות דם גבוהה, נוצרים קרישי דם בכלים מכל קליבר וכל לוקליזציה, מתפתחת היפוקסיה באיברים ומתפתחים תסמינים קליניים.
תגובות כאלה בשלבים שונים מובילות לביטויים קליניים של תסמונת אנטי-פוספוליפיד.
תסמיני APS
הסימנים הנפוצים ביותר הייחודיים לתסמונת אנטי-פוספוליפיד הם:
- פקקת כלי דם.
- פתולוגיה מיילדותית.
בהתאם לסוג הפקקת, הסימפטומים של המחלה מתפתחים:
- ורידי - הסוג הנפוץ ביותר של APS, במיוחד הפתולוגיה של הגפיים התחתונות. עם סימן כזה, המחלה מתחילה לעתים קרובות. כמעט 50% מהחולים מאובחנים עם תסחיף ריאתי. תהליכים פתולוגיים בכלי פורטל, שטחיים וכליות נרשמים לעתים רחוקות יותר. חשוב שתסמונת האנטי-פוספוליפיד תתפוס את המקום השני בגורמים להתפתחות תסמונת Budd-Chiari, בה מתרחשת חסימה של ורידי הכבד, המובילה לפגיעה ביציאת הדם וקיפאון ורידי.
- עורקים - מאובחנים בתדירות נמוכה יותר מאשר ורידים. הביטוי העיקרי של תהליך כזה הוא התפתחות של הפרעות במחזור הדם ההיקפי, איסכמיה והתקפי לב. הלוקליזציה הנפוצה ביותר של פתולוגיה כזו היא מוחית, מעט פחות לעתים קרובות - כליליות.
אחת התכונות של תסמונת אנטי-פוספוליפיד היא סיכון גבוההישנות של כל סוגי הפקקת.
מכיוון שהתסמינים של APS מגוונים, יהיה קל יותר להציג אותו בצורה של נגעים של מערכות בודדות:
- נזק ל-CNS הוא הביטוי השכיח והמסוכן ביותר של תסמונת אניפוספוליפיד. מתבטא בהתפתחות הפתולוגיות הבאות:
- התקפים איסכמיים חולפים ואנצפלופתיות.
- שבץ איסכמי.
- תסמונת אפילפסיה.
- פַּרכֶּסֶת.
- טרשת נפוצה.
- מִיגרֶנָה.
- מיאליטיס.
- יתר לחץ דם תוך גולגולתי.
- אמנזיה חולפת.
- אובדן שמיעה.
- היפרטוניות מסוג פרקינסון.
- ליקוי ראייה עד אובדן מוחלט.
- פסיכוזות.
- דמנציה.
- דִכָּאוֹן.
- נזק למערכת הלב וכלי הדם, המתבטא בצורה של:
- פקקת של עורקים כליליים גדולים.
- אוטם שריר הלב.
- פקקת תוך לבבית.
- היצרות חוזרת לאחר השתלת מעקפים של העורקים הכליליים ואנגיופלסטיקה מלעורית.
- אי ספיקה/היצרות של כל אחד ממסתמי הלב.
- פיברוזיס, עיבוי, הסתיידות של עלי שסתומים.
- קרדיומיופתיה איסכמית.
- יתר לחץ דם עורקי.
- יתר לחץ דם ריאתי.
- תסמונת של קשת אבי העורקים.
- טרשת עורקים.
- נזק לכליות:
- פרוטאינוריה אסימפטומטית.
- תסמונת נפרוטית.
- חַד אי ספיקת כליות.
- יתר לחץ דם כליות.
- כשל כלייתי.
- המטוריה.
- אוטם כליות.
- נגעים ריאתיים:
- תַסחִיף.
- אוטם ריאות.
- יתר לחץ דם ריאתי.
- מצוקה נשימתית חריפה היא תסמונת מבוגרים.
- שטפי דם בתוך alveoli.
- פקקת של כלי דם ברמות שונות.
- דלקת במכת פיברוזה.
- תסמונת לב-ריאה לאחר לידה, שמאפייניה העיקריים הם דלקת בריאה, קוצר נשימה, חום, התפתחות הסתננות בריאות.
- נזק מתמשך לכלי הריאה ממקור לא דלקתי.
- פגיעה במערכת העיכול:
- נגעים איסכמיים, נמקיים של כל חלק של איברי העיכול, המובילים להתפתחות דימום.
- כאב בטן.
- נמק, ניקוב של הוושט.
- מוקדים כיבים לא אופייניים גדולים של הקיבה והתריסריון 12.
- דלקת חריפה.
- תהליכים סתמיים של הטחול עם נגע ראשוני של הוורידים.
- פגיעה באדרנל:
- אוטם דימומי דו צדדי.
- תרומבואמבוליזם של כלי דם.
- נזק לכבד:
- תסמונת באד-קיארי.
- יתר לחץ דם פורטל.
- מחלת ורידי חסימה בכבד.
- היפרפלזיה נודולרית של הכבד.
- אוטמי כבד, בעיקר במהלך ההריון.
- דַלֶקֶת הַכָּבֵד.
- נגע בעור:
- Mesh livedo.
- כיבים בגדלים שונים.
- אַרגְמֶנֶת.
- Pustules.
- פלמאר, אריתמה פלנטרית.
- גושים.
- גנגרנה של האצבעות והבהונות.
- נמק שטחי של העור.
- שטפי דם במיטת הציפורן.
- טרומבופלביטיס של הוורידים התת עוריים.
- נגעים פפולריים אטרופיים.
- נזק לעצם:
- נמק אספטי.
- הפרעות בדם:
- טרומבוציטופניה.
- APS קטסטרופלי:
- התפתחות מהירה של אי ספיקת איברים מרובים קטלנית.
- פקקת מסיבית של ורידים וגם של עורקים.
- התפתחות מהירה של מצוקה - תסמונת.
- הפרעות במחזור הדם במוח.
- קֵהוּת.
- חוסר התמצאות בזמן ובמרחב.
סימנים אלו של תסמונת אנטי-פוספוליפיד יכולים להתפתח בכל שלב, לרוב ללא כל סיבה נראית לעין, כאשר החולה עדיין אינו מודע למחלתו.
חָשׁוּב.קטגוריה מיוחדת היא נשים בהריון, שעבורן תסמונת האנטי-פוספוליפיד והתפתחות פקקת, למרבה הצער, משאירות סיכוי קטן לאמהות.
ייצור מוגבר של נוגדנים אנטי-פוספוליפידים במהלך ההריון מוביל להתפתחות של מספר סוגים של פתולוגיה: 
- מוות תוך רחמי של העובר לאחר השבוע ה-10 להריון, מה שמוביל להפלה רגילה.
- רעלת הריון מוקדמת ואקלמפסיה קשה.
- איסכמיה שליה.
- אי ספיקה שליה עוברית.
- פיגור בגדילת העובר, הפרעת קצב עוברית.
- התפתחות של שלוש או יותר הפלות ספונטניות בלתי מוסברות לפני השבוע ה-10 להריון.
- פקקת ורידים ועורקים אצל האם.
- מוות עובר תוך רחמי.
- יתר לחץ דם עורקי.
- פַּרכֶּסֶת.
- הלפ - תסמונת.
- ניתוק מוקדם של השליה.
- לידה מת.
- כישלון IVF.
חשוב מאוד! מימי החיים הראשונים, ילד שנולד לאם הסובלת מ-APS עלול לפתח פקקת של לוקליזציה שונות, המאשרת את הנטייה הגנטית של תסמונת אנטי-פוספוליפיד. ילדים כאלה נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח אוטיזם והפרעות במחזור הדם.
תסמונת אנטי-פוספוליפיד בילדים
להשוואה.ביטויים קליניים, אבחון וטקטיקות טיפול בילדים זהות לאלו של מבוגרים.
תסמונת אנטי-פוספוליפיד אצל גברים
מחלה זו שכיחה פחות אצל גברים. ההבדלים העיקריים במקרה זה מתעוררים בזאבת אדמנתית מערכתית, שכן הורמוני המין תופסים את אחד המקומות בפתוגנזה של פתולוגיה זו. במקביל, כמעט מחצית מהגברים מפתחים במהירות הפרעות המטולוגיות.
להשוואה.ביותר מ-65% מהמקרים נצפות הפרעות נוירופסיכיאטריות אצל גברים.
מחלה כה חמורה דורשת אבחון בזמן ואיכותי, שכן כל עיכוב יכול להיות קטלני.
אבחון APS
על מנת לקבוע APS בחולה, יש צורך במגוון רחב של בדיקות, שכן רק זיהוי APLA אינו מעיד על נוכחות המחלה:
- אוסף אנמנזה.
- בדיקה גופנית.
- אבחון מעבדה, שבסיסו הוא קביעת נוגד קרישה לזאבת, טיטר של נוגדנים אנטי-פוספוליפידים, נוגדנים נגד קרדיוליפין. אבחון ההקרנה מתבצע גם עם מחקר של APTT, בדיקת ראסל, זמן קרישת פלזמה, זמן פרוטרומבין. מקום חשוב באבחון תופס על ידי קביעת הומוציסטאין, נוגדנים ל-beta2-glycoprotein-1, INR.
- אבחון אינסטרומנטלי מורכב מביצוע מחקר דופלר אולטרסאונד של כלי דם, Echo-KG, סינטיגרפיה ריאות רדיואיזוטופית, ECG, צנתור לב, אנגיוגרפיה כלילית, MRI, CT.
חשוב להוציא את APS מכל אישה במהלך ההריון. אם יש חשד, נדרש לבצע:
- מחקר על מערכת קרישת הדם.
- Echo-KG.
- בדיקת כלי הראש, הצוואר, הכליות, הגפיים התחתונות, העיניים.
- אולטרסאונד עוברי.
- דופלרוגרפיה של זרימת דם רחמית.
כדי לקבוע את תסמונת האנטי-פוספוליפיד, הוגדרו קריטריונים מיוחדים, הודות לאישור או אי-הכללתם של השאלה הסופית של האבחנה.
קריטריונים קליניים ל-APS:
- פקקת כלי דם - פרק אחד או יותר של פקקת של כל כלי, לוקליזציה. מצב כזה צריך להיות קבוע אינסטרומנטלית או מורפולוגית.
- פתולוגיה במהלך ההריון:
- מקרה אחד או יותר של מוות תוך רחמי של נורמלי עובר בריאלאחר 10 שבועות.
- מקרה אחד או יותר לידה מוקדמתעובר בריא עד 34 שבועות עקב רעלת הריון/רעלת הריון/אי ספיקת שליה חמורה.
- שלוש הפלות ספונטניות או יותר לפני 10 שבועות ללא סיבה נראית לעין.
קריטריוני מעבדה ל-APS:
- קביעה בסרום דם לפחות פעמיים תוך 12 שבועות של אנטיקרדיוליפין נוגדני IgGאו IgM, בטא-2 גליקופרוטאין-1 בריכוז בינוני או גבוה.
- קביעת נוגד קרישה לזאבת בשתי בדיקות או יותר תוך 12 שבועות.
- זמן קרישת פלזמה ממושך בבדיקות תלויות פוספוליפיד: APTT, זמן פרוטרומבין, בדיקות ראסל, FAC.
- חוסר תיקון להארכת זמן הקרישה בבדיקות עם פלזמה תורמת.
- קיצור או תיקון בתוספת פוספוליפידים.
האבחנה דורשת סימן קליני אחד וסימן מעבדתי אחד.
להשוואה.תסמונת אנטי-פוספוליפיד אינה נכללת אם רמות שונות של נוגדנים אנטי-פוספוליפידים נקבעות לפני 12 שבועות או יותר מ-5 שנים ללא תסמינים קליניים או שיש ביטויים קליניים, אך ללא נוכחות של נוגדנים אנטי-פוספוליפידים.
ורק לאחר מכן יש צורך להמשיך להגדרה של טקטיקות ניהול חולים.
טיפול ב-APS
- מבוגרים וילדים:
- נוגדי קרישה - הפרין עם העברה לאחר מכן לוורפרין בשליטה של INR.
- תרופות נוגדות טסיות - אספירין.
- תרופות מדכאות חיסוניות - הידרוקסיכלורוקין.
- טיפול סימפטומטי.
- נשים במהלך ההריון:
- נוגדי קרישה.
- תרופות נוגדות טסיות דם.
- גלוקוקורטיקוסטרואידים (אם APS משולב עם זאבת אריתמטית מערכתית).
- פלזמפרזיס.
- אימונוגלובולינים.
- תרופות מדכאות חיסוניות.
נכון לעכשיו, מתחילים להשתמש בתרופות חדשות, שהן נוגדי קרישה עם נקודת יישום סלקטיבית לגורמי קרישת דם. תרופות כאלה יעילות יותר בטיפול ומניעה של פקקת מאשר הפרינים וורפרין, והן גם בטוחות יותר.
להשוואה.המטרה העיקרית של הטיפול בתסמונת אנטי-פוספוליפיד היא מניעה ומניעה של פקקת וסיבוכיה.
סימנים של תסמונת אנטי-פוספוליפיד הם ספונטניות, חוסר חיזוי. כיום, למרבה הצער, שיטות טיפול אוניברסליות אינן מוצגות, אין הבנה ברורה של הגורמים האטיולוגיים של המחלה ופתוגנזה שלה. בשלב זה הכל "בהיסוס, כנראה, אולי".
התקווה להצלחה בטיפול היא בהשראת הופעתן של תרופות חדשות, מחקר מתמיד על הגורמים למחלה עם יכולת לסנתז תרופות לטיפול אטיולוגי בתסמונת אנטי-פוספוליפיד.
וידאו: הרצאות בנושא APS
תסמונת פוספוליפיד היא פתולוגיה שכיחה יחסית ממקור אוטואימוני. על רקע המחלה נצפים לעתים קרובות נגעים של כלי דם, כליות, עצמות ואיברים אחרים. בהיעדר טיפול, המחלה עלולה להוביל לסיבוכים מסוכנים עד למותו של החולה. יתרה מכך, לעיתים קרובות המחלה מתגלה אצל נשים במהלך ההריון, מה שמסכן את בריאות האם והילד.
כמובן, אנשים רבים מחפשים מידע נוסףשאילת שאלות לגבי הגורמים להתפתחות המחלה. לאילו תסמינים כדאי להיזהר? האם יש ניתוח לתסמונת פוספוליפיד? האם הרפואה יכולה להציע טיפולים יעילים?
תסמונת פוספוליפיד: מה זה?
בפעם הראשונה מחלה זו תוארה לפני זמן לא רב. מידע רשמי אודותיו פורסם בשנות ה-80. מכיוון שהראומטולוג האנגלי גרהם יוז עבד על המחקר, המחלה נקראת לעתים קרובות תסמונת יוז. ישנם שמות נוספים - תסמונת אנטי-פוספוליפיד ותסמונת
תסמונת פוספוליפיד היא מחלה אוטואימונית שבה המערכת החיסונית מתחילה לייצר נוגדנים התוקפים את הפוספוליפידים של הגוף עצמו. מכיוון שחומרים אלה הם חלק מקירות הממברנה של תאים רבים, הנגעים במחלה כזו הם משמעותיים:
- נוגדנים תוקפים תאי אנדותל בריאים, ומפחיתים את הסינתזה של גורמי הגדילה והפרוסטציקלין, האחראי על התרחבות דפנות כלי הדם. על רקע המחלה, יש הפרה של הצטברות טסיות דם.
- פוספוליפידים כלולים גם בדפנות הטסיות עצמן, מה שמוביל להצטברות מוגברת של טסיות דם, כמו גם להרס מהיר.
- בנוכחות נוגדנים נצפית גם היחלשות של פעילות ההפרין.
- תהליך ההרס אינו עוקף את תאי העצב.
הדם מתחיל להיקרש בכלי הדם, ויוצרים קרישי דם המשבשים את זרימת הדם וכתוצאה מכך, מתפקדים איברים שונים- כך מתפתחת תסמונת הפוספוליפיד. גורמים ותסמינים המחלה הזומעניינים אנשים רבים. אחרי הכל, ככל שהמחלה מתגלה מוקדם יותר, כך יתפתחו פחות סיבוכים אצל החולה.
הגורמים העיקריים להתפתחות המחלה
מדוע אנשים מפתחים תסמונת פוספוליפיד? הסיבות עשויות להיות שונות. ידוע שלעתים קרובות יש לחולים נטייה גנטית. המחלה מתפתחת במקרה של תפקוד לא תקין של מערכת החיסון, שמתחילה מסיבה זו או אחרת לייצר נוגדנים לתאים גוף משלו. בכל מקרה, המחלה חייבת להיות מעוררת על ידי משהו. עד כה, מדענים הצליחו לזהות מספר גורמי סיכון:
- לעתים קרובות, תסמונת פוספוליפיד מתפתחת על רקע מיקרואנגיופתיה, בפרט טרובוציטופניה, תסמונת המוליטית-אורמית.
- גורמי הסיכון כוללים מחלות אוטואימוניות אחרות, כגון לופוס אריתמטוזוס, וסקוליטיס וסקלרודרמה.
- המחלה מתפתחת לעיתים קרובות בנוכחות גידולים ממאירים בגופו של החולה.
- גורמי הסיכון כוללים מחלות זיהומיות. סכנה מיוחדת היא מחלת הנשיקה מדבקתואיידס.
- נוגדנים עשויים להופיע ב-DIC.
- ידוע כי המחלה יכולה להתפתח תוך נטילת תרופות מסוימות, לרבות אמצעי מניעה הורמונליים, תרופות פסיכוטרופיות, נובוקאינאמיד וכו'.
מטבע הדברים, חשוב לברר מדוע המטופל פיתח תסמונת פוספוליפיד. האבחון והטיפול צריכים לזהות, ובמידת האפשר, לחסל את הגורם השורשי למחלה.
נגעים קרדיווסקולריים בתסמונת פוספוליפיד
דם וכלי דם הם ה"מטרות" הראשונות שתסמונת הפוספוליפיד משפיעה עליהן. הסימפטומים שלה תלויים בשלב התפתחות המחלה. טרומבים נוצרים בדרך כלל תחילה בכלים הקטנים של הגפיים. הם משבשים את זרימת הדם, המלווה באיסכמיה של רקמות. האיבר הפגוע תמיד קר יותר למגע, העור מחוויר והשרירים מתנוונים בהדרגה. הפרה ממושכתתזונת רקמות מובילה לנמק ולאחר מכן גנגרנה.
תיתכן גם פקקת ורידים עמוקים של הגפיים, המלווה בהופעת בצקות, כאבים ופגיעה בתנועתיות. תסמונת פוספוליפיד יכולה להיות מסובכת על ידי thrombophlebitis (דלקת קירות כלי דם), המלווה בחום, צמרמורות, אדמומיות של העור באזור הפגוע וכאב חריף וחד.
היווצרות קרישי דם בכלים גדולים עלולה להוביל להתפתחות הפתולוגיות הבאות:
- תסמונת אבי העורקים (מלווה בעלייה חדה בלחץ בכלי פלג הגוף העליון);
- תסמונת (עבור מדינה נתונהמאופיין בנפיחות, ציאנוזה של העור, דימום מהאף, קנה הנשימה והוושט);
- (מלווה בפגיעה בזרימת הדם בפלג הגוף התחתון, נפיחות בגפיים, כאבים ברגליים, בישבן, בחלל הבטן ובמפשעה).
פקקת משפיעה גם על עבודת הלב. לעתים קרובות המחלה מלווה בהתפתחות אנגינה פקטוריס, יתר לחץ דם עורקי מתמשך, אוטם שריר הלב.
נזק לכליות ותסמינים עיקריים
היווצרות קרישי דם מובילה להפרעות במחזור הדם לא רק בגפיים - הם גם סובלים איברים פנימייםבמיוחד הכליות. עם התפתחות ממושכת של תסמונת פוספוליפיד, מה שנקרא אוטם כליות אפשרי. מצב זה מלווה בכאבים בגב התחתון, בירידה בכמות השתן ובנוכחות של זיהומי דם בו.
פקקת יכולה לחסום את עורק הכליה, המלווה בכאבים עזים, בחילות והקאות. זֶה מצב מסוכן- בהיעדר טיפול אפשרי התפתחות של תהליך נמק. ההשלכות המסוכנות של תסמונת הפוספוליפיד כוללות מיקרואנגיופתיה כלייתית, שבה נוצרים קרישי דם קטנים ישירות בגלומרולי הכליה. מצב זה מוביל לרוב להתפתחות של אי ספיקת כליות כרונית.
לפעמים יש הפרה של זרימת הדם בבלוטת יותרת הכליה, מה שמוביל להפרה של הרקע ההורמונלי.
אילו איברים אחרים יכולים להיות מושפעים?
תסמונת פוספוליפיד היא מחלה הפוגעת באיברים רבים. כפי שכבר הוזכר, נוגדנים משפיעים על הממברנות של תאי עצב, אשר אינם יכולים להסתדר ללא השלכות. מטופלים רבים מתלוננים על כאבי ראש חזקים מתמשכים, המלווים לרוב בסחרחורת, בחילות והקאות. ישנה אפשרות לפתח הפרעות נפשיות שונות.
בחלק מהחולים, קרישי דם נמצאים בכלי הדם המספקים לנתח החזותי דם. מחסור ממושך בחמצן ו חומרים מזיניםמוביל לאטרופיה עצב אופטי. פקקת אפשרית של כלי הרשתית עם דימום לאחר מכן. חלק מהפתולוגיות בעיניים, למרבה הצער, הן בלתי הפיכות: ליקויי ראייה נשארים עם המטופל לכל החיים.
עצמות עשויות להיות מעורבות גם בתהליך הפתולוגי. אנשים מאובחנים לעתים קרובות עם אוסטאופורוזיס הפיך, המלווה בעיוות שלד ושברים תכופים. מסוכן יותר הוא נמק עצם אספטי.
גם נגעי עור אופייניים למחלה. לעתים קרובות על העור של הגפיים העליונות והתחתונות נוצרים ורידי עכביש. לפעמים אתה יכול להבחין בפריחה מאוד אופיינית המזכירה שטפי דם קטנים ומדויקים. חלק מהחולים מפתחים אריתמה בכפות הרגליים וכפות הידיים. נצפים חינוך תכוףהמטומות תת עוריות (ללא סיבה נראית לעין) ודימומים מתחת לצלחת הציפורן. הפרה ארוכת טווח של טרופיזם רקמות מובילה להופעת כיבים שלוקח זמן רב להחלים וקשה לטפל בהם.
גילינו מהי תסמונת פוספוליפידים. הגורמים והתסמינים של המחלה הם שאלות חשובות ביותר. אחרי הכל, משטר הטיפול שנבחר על ידי הרופא יהיה תלוי בגורמים אלה.
תסמונת פוספוליפיד: אבחנה
כמובן שבמקרה זה חשוב ביותר לזהות את נוכחות המחלה בזמן. רופא יכול לחשוד בתסמונת פוספוליפיד גם במהלך איסוף האנמנזה. נוכחות של פקקת וכיבים טרופיים במטופל, הפלות תכופות, סימני אנמיה יכולים להוביל למחשבה זו. כמובן, בדיקות נוספות מתבצעות בעתיד.
ניתוח לתסמונת פוספוליפיד מורכב בקביעת רמת הנוגדנים לפוספוליפידים בדם של חולים. IN ניתוח כללידם, אתה יכול להבחין בירידה ברמת הטסיות, עלייה ב-ESR, עלייה במספר הלויקוציטים. לעתים קרובות, התסמונת מלווה באנמיה המוליטית, אותה ניתן לראות גם במהלך מחקר מעבדה.
בנוסף, נלקח דם. לחולים יש עלייה בכמות הגמא גלובולינים. אם הכבד נפגע על רקע פתולוגיה, אזי כמות הבילירובין והפוספטאז הבסיסי עולה בדם. בנוכחות מחלת כליות, ניתן להבחין בעלייה ברמת הקריאטינין והאוריאה.
לחלק מהמטופלים מומלצים גם בדיקות דם אימונולוגיות ספציפיות. לדוגמה, הם יכולים להתבצע מחקר מעבדהלקביעת גורם ראומטואיד וחומר קרישה לזאבת. עם תסמונת פוספוליפיד בדם, נוכחות של נוגדנים לאריתרוציטים, ניתן לזהות עלייה ברמת הלימפוציטים. אם יש חשדות לפגיעה חמורה בכבד, בכליות, בעצמות, אזי מבוצעות בדיקות אינסטרומנטליות, כולל צילום רנטגן, אולטרסאונד, טומוגרפיה.
אילו סיבוכים קשורים למחלה?
ללא טיפול, תסמונת פוספוליפיד עלולה להוביל לסיבוכים מסוכנים ביותר. על רקע המחלה נוצרים קרישי דם בכלי הדם, וזה כשלעצמו מסוכן. קרישי דם סותמים את כלי הדם מחזור רגיל- רקמות ואיברים לא מקבלים מספיקחומרים מזינים וחמצן.
לעתים קרובות, על רקע מחלה, חולים מפתחים שבץ מוחי ואוטם שריר הלב. חסימה של כלי הגפיים עלולה להוביל להתפתחות גנגרנה. כאמור לעיל, לחולים יש תפקוד לקוי של הכליות ובלוטות האדרנל. רוב תוצאה מסוכנתהוא תסחיף ריאתי - פתולוגיה זו מתפתחת בצורה חריפה, ולא בכל המקרים ניתן להעביר את החולה לבית החולים בזמן.
הריון בחולים עם תסמונת פוספוליפיד
כפי שכבר צוין, תסמונת פוספוליפיד מאובחנת במהלך ההריון. מהי הסכנה של המחלה ומה עושים במצב כזה?
בגלל תסמונת הפוספוליפיד נוצרים קרישי דם בכלי הדם שסותמים את העורקים, נושאת דםלשליה. העובר אינו מקבל מספיק חמצן וחומרי מזון, ב-95% מהמקרים זה מוביל להפלה. גם אם ההיריון אינו מופרע, קיים סיכון להיפרדות שליה מוקדמת ולהתפתחות גסטוזה מאוחרת, המסוכן מאוד הן לאם והן לילד.
באופן אידיאלי, אישה צריכה להיבדק בשלב התכנון. עם זאת, תסמונת פוספוליפיד מאובחנת לעתים קרובות במהלך ההריון. במקרים כאלה, חשוב מאוד להבחין בנוכחות המחלה בזמן ולנקוט את האמצעים הדרושים. לאם לעתיד, ניתן לרשום מנות קטנות של נוגדי קרישה. בנוסף, אישה צריכה לעבור באופן קבוע בדיקות כדי שהרופא יוכל להבחין בהופעת היפרדות שליה בזמן. מדי כמה חודשים עוברות אמהות לעתיד קורס של טיפול חיזוק כללי, תוך נטילת תכשירים המכילים ויטמינים, מינרלים ונוגדי חמצון. בְּ גישה נכונההריון מסתיים לרוב באושר.
איך נראה הטיפול?
מה לעשות אם לאדם יש תסמונת פוספוליפיד? הטיפול במקרה זה הוא מורכב, והוא תלוי בנוכחות של סיבוכים מסוימים אצל המטופל. מכיוון שנוצרים קרישי דם על רקע המחלה, הטיפול מכוון בעיקר לדילול הדם. משטר הטיפול, ככלל, כולל שימוש במספר קבוצות של תרופות:
- קודם כל, נוגדי קרישה של פעולה עקיפה ותרופות נוגדות טסיות ("אספירין", "וורפרין") נקבעים.
- לעתים קרובות, הטיפול כולל תרופות נוגדות דלקת סלקטיביות לא סטרואידיות, במיוחד Nimesulide או Celecoxib.
- אם המחלה קשורה לזאבת אדמנתית מערכתית ואחרת מחלות אוטואימוניות, הרופא שלך עשוי לרשום גלוקוקורטיקואידים (תרופות אנטי דלקתיות הורמונליות). יחד עם זה, ניתן להשתמש בתרופות מדכאות חיסון לדיכוי פעילות מערכת החיסון ולהפחתת ייצור נוגדנים מסוכנים.
- אימונוגלובולין ניתן לעיתים תוך ורידי לנשים בהריון.
- חולים נוטלים מעת לעת תרופות המכילות ויטמיני B.
- לשיפור בריאות כללי, הגנה על כלי הדם ו ממברנות תאיםנעשה שימוש בתרופות נוגדות חמצון, כמו גם בתרופות המכילות קומפלקס של חומצות שומן רב בלתי רוויות (Omacor, Mexicor).
להליכי אלקטרופורזה יש השפעה מועילה על מצבו של המטופל. כשמדובר בתסמונת פוספוליפידים משנית, חשוב לשלוט מחלה ראשונית. לדוגמה, חולים עם דלקת כלי דם וזאבת צריכים לקבל טיפול הולם לפתולוגיות אלו. כמו כן, חשוב לזהות מחלות זיהומיות בזמן ולבצע טיפול מתאים עד להחלמה מלאה (במידת האפשר).
תחזיות מטופלים
אם תסמונת הפוספוליפיד אובחנה בזמן והמטופל קיבל נזקק לעזרה, הפרוגנוזה חיובית מאוד. למרבה הצער, אי אפשר להיפטר מהמחלה לנצח, אבל בעזרת תרופות אפשר לשלוט בהחמרות שלה ולבצע טיפול מונע בפקקת. מצבים שבהם המחלה קשורה לתרומבוציטופניה ולחץ דם גבוה נחשבים למסוכנים.
בכל מקרה, כל החולים שאובחנו עם תסמונת פוספוליפיד צריכים להיות תחת פיקוח של ראומטולוג. כמה פעמים הניתוח חוזר על עצמו, באיזו תדירות אתה צריך לעבור בדיקות עם רופאים אחרים, אילו תרופות אתה צריך לקחת, איך לפקח על מצב הגוף שלך - הרופא המטפל יספר לך על כל זה.
תסמונת אנטי-פוספוליפיד (APS) היא אחת הבעיות הרב-תחומיות הדוחקות ביותר של הרפואה המודרנית ונחשבת כמודל ייחודי של וסקולופתיה טרומבוטית אוטואימונית.
חקר APS החל לפני כמאה שנים בעבודותיו של א. וסרמן, המוקדש ל שיטת מעבדהאבחנה של עגבת. בעת עריכת מחקרי סקר, התברר שניתן לזהות תגובה חיובית של וסרמן אצל אנשים רבים ללא סימנים קליניים של זיהום עגבת. תופעה זו מכונה "תגובת וסרמן חיובית כוזבת ביולוגית". עד מהרה התברר כי המרכיב האנטיגני העיקרי בתגובת וסרמן הוא פוספוליפיד בעל מטען שלילי הנקרא קרדיוליפין. הצגת הרדיואימונואסאי ולאחר מכן אנזים אימונואסאי (IFM) לקביעת נוגדנים לקרדיוליפינים (aCL) תרמו להבנה עמוקה יותר של תפקידם במחלות אנושיות. על פי תפיסות מודרניות, נוגדנים אנטי-פוספוליפידים (aPL) הם אוכלוסייה הטרוגנית של נוגדנים עצמיים המקיימים אינטראקציה עם פוספוליפידים פוספוליפידים בעלי מטען שלילי, לעתים רחוקות יותר, ו/או חלבוני סרום קושרים לפוספוליפידים. בהתאם לשיטת הקביעה, aPL מחולקים על תנאי לשלוש קבוצות: מזוהה באמצעות IFM באמצעות קרדיוליפין, לעתים רחוקות יותר פוספוליפידים אחרים; נוגדנים שזוהו על ידי בדיקות תפקודיות (נוגד קרישה לזאבת); נוגדנים שאינם מאובחנים בשיטות סטנדרטיות (נוגדנים לחלבון C, S, טרומבומודולין, הפרן סולפט, אנדותל וכו').
תוצאה של עניין קרוב בלימוד התפקיד של aPL ושיפור שיטות אבחון מעבדההגיע למסקנה ש-aPL הם סמן סרולוגי של קומפלקס סימפטומים מוזר, כולל פקקת ורידים ו/או עורקים, צורות שונות של פתולוגיה מיילדותית, טרומבוציטופניה, כמו גם מגוון רחב של הפרעות נוירולוגיות, עוריות וקרדיווסקולריות. מאז 1986, מכלול סימפטומים זה מכונה תסמונת אנטי-פוספוליפידים (APS), ובשנת 1994, בסימפוזיון הבינלאומי בנושא aPL, הוצע גם להשתמש במונח "תסמונת יוז" על שם הראומטולוג האנגלי שתרם את התרומה הגדולה ביותר לחקר בעיה זו.
השכיחות האמיתית של APS באוכלוסייה עדיין לא ידועה. מכיוון שהסינתזה של aPL אפשרית ונורמלית, רמה נמוכהנוגדנים נמצאים לעתים קרובות בדם של אנשים בריאים. על פי נתונים שונים, תדירות הגילוי של aCL באוכלוסיה נעה בין 0 ל-14%, בממוצע היא 2-4%, בעוד שטיטרים גבוהים נמצאים לעיתים רחוקות למדי - בכ-0.2% מהתורמים. לעתים קרובות יותר, aPL מתגלה אצל קשישים. יחד עם זאת, המשמעות הקלינית של aPL אצל אנשים "בריאים" (כלומר, אלה ללא תסמינים ברורים של המחלה) אינה ברורה לחלוטין. לעתים קרובות, עם ניתוחים חוזרים, רמת הנוגדנים המוגברת בקביעות קודמות מנורמלת.
עלייה בתדירות ההופעה של aPL נצפתה בחלק מהמחלות הדלקתיות, האוטואימוניות וה מחלות מדבקות, ניאופלזמות ממאירות, בזמן נטילת תרופות (אמצעי מניעה דרך הפה, תרופות פסיכוטרופיות וכו'). ישנן עדויות לנטייה אימונוגנטית לסינתזה מוגברת של aPL וזיהוי תכוף יותר שלהם בקרב קרובי משפחה של חולי APS.
הוכח כי aPL אינו רק סמן סרולוגי, אלא גם מתווך "פתוגנטי" חשוב הגורם להתפתחות הביטויים הקליניים העיקריים של APS. לנוגדנים אנטי-פוספוליפידים יש את היכולת להשפיע על רוב התהליכים המהווים את הבסיס לוויסות המוסטזיס, שהפרתו מובילה לקרישיות יתר. משמעות קלינית aPL תלוי אם נוכחותם בסרום הדם קשורה להתפתחות של תסמינים אופייניים. לפיכך, ביטויים של APS נצפים רק ב-30% מהחולים עם נוגד קרישה חיובי של לופוס וב-30-50% מהחולים עם רמות בינוניות או גבוהות של aCL. המחלה מתפתחת בעיקר בגיל צעיר, בעוד APS ניתן לאבחן בילדים ואפילו ביילודים. כמו מחלות ראומטיות אוטואימוניות אחרות, תסביך סימפטומים זה נפוץ יותר בנשים מאשר בגברים (יחס 5:1).
ביטויים קליניים
הביטויים השכיחים והאופייניים ביותר של APS הם פקקת ורידים ו/או עורקים ופתולוגיה מיילדותית. עם APS, כלים בכל קליבר ולוקליזציה יכולים להיות מושפעים - מנימים ועד גזעים ורידים ועורקים גדולים. לכן, ספקטרום הביטויים הקליניים הוא מגוון ביותר ותלוי בלוקליזציה של פקקת. על פי תפיסות מודרניות, הבסיס של APS הוא מעין וסקולופתיה הנגרמת על ידי נגעים וסקולריים לא דלקתיים ו/או פקקתיים ומסתיימת בסתימתם. במסגרת APS מתוארת פתולוגיה של מערכת העצבים המרכזית, מערכת הלב וכלי הדם, תפקוד לקוי של הכליות, הכבד, האיברים האנדוקריניים ומערכת העיכול. פקקת שליה נוטה להיות קשורה להתפתחות של צורות מסוימות של פתולוגיה מיילדותית ( ).
פקקת ורידים, במיוחד פקקת ורידים עמוקים של הגפיים התחתונות, היא הכי הרבה ביטוי אופייני APS, כולל בתחילת המחלה. טרומבים ממוקמים בדרך כלל בוורידים העמוקים של הגפיים התחתונות, אך יכולים להופיע לעתים קרובות בוורידים הכבדים, הפורטלים, השטחיים ואחרים. תסחיפים ריאתיים חוזרים אופייניים, אשר יכולים להוביל להתפתחות של יתר לחץ דם ריאתי. מתוארים מקרים של התפתחות של אי ספיקת יותרת הכליה עקב פקקת של הווריד המרכזי של בלוטות יותרת הכליה. באופן כללי, פקקת עורקים מתרחשת בערך פי 2 פחות מאשר ורידים. הם מתבטאים באיסכמיה ואוטמים של המוח, עורקים כליליים, הפרעות במחזור הדם ההיקפי. פקקת של העורקים התוך-מוחיים היא הלוקליזציה השכיחה ביותר של פקקת עורקים ב-APS. פקקת היא נדירה. עורקים גדולים, כמו גם אבי העורקים העולה (עם התפתחות תסמונת קשת אבי העורקים) ואבי העורקים הבטן. תכונה של APS היא סיכון גבוה לפקקת חוזרת. במקביל, בחולים עם פקקת ראשונה במיטה העורקית, מתפתחים גם אפיזודות חוזרות ונשנות בעורקים. אם הפקקת הראשונה הייתה ורידית, אזי פקקת חוזרות ונשנות, ככלל, מצוינות במיטה הוורידית.
נזק למערכת העצבים הוא אחד הביטויים החמורים ביותר (עלול קטלני) של APS וכולל התקפים איסכמיים חולפים, שבץ איסכמי, חריף. אנצפלופתיה איסכמית, אפסינדרום, מיגרנה, כוריאה, מיאליטיס רוחבי, אובדן שמיעה תחושתי עצבי ותסמינים נוירולוגיים ופסיכיאטרים אחרים. הגורם המוביל לפגיעה במערכת העצבים המרכזית הוא איסכמיה מוחית עקב פקקת של העורקים המוחיים, עם זאת, מובחנים מספר ביטויים נוירולוגיים ונוירו-נפשיים הנובעים ממנגנונים אחרים. התקפים איסכמיים חולפים (TIA) מלווים באובדן ראייה, פרסטזיה, חולשה מוטורית, סחרחורת, אמנזיה כללית חולפת, ולעתים קרובות מקדימים אירוע מוחי בשבועות רבים או אפילו חודשים. הישנות של TIA מובילה לדמנציה רב-אוטמת, המתבטאת בפגיעה קוגניטיבית, ירידה ביכולת הריכוז והזיכרון ותסמינים נוספים שאינם ספציפיים ל-APS. לכן, לעתים קרובות קשה להבדיל מדמנציה סנילי, נזק מוחי מטבולי (או רעיל) ומחלת אלצהיימר. לפעמים איסכמיה מוחית קשורה לתרומבואמבוליזם, שמקורותיו הם השסתומים והחללים של הלב או פנימיים. עורק הצוואר. תדירות כללית שבץ איסכמיגבוה יותר בחולים עם מחלת לב מסתמית (במיוחד החלקים השמאליים).
כאבי ראש נחשבים באופן מסורתי כאחד הביטויים הקליניים הנפוצים ביותר של APS. אופי כאבי הראש משתנה ממיגרנה קלאסית לסירוגין לכאב מתמיד ובלתי נסבל. ישנם מספר תסמינים נוספים (תסמונת גווילין-בארה, אידיופטית יתר לחץ דם תוך גולגולתי, מיאליטיס רוחבי, היפרטוניות פרקינסונית), שהתפתחותם קשורה גם לסינתזה של aPL. לחולים עם APS יש לעיתים קרובות מחלות עיניים חוסמות ורידים. צורה אחת של פתולוגיה זו היא אובדן ראייה חולף (amaurosis fugax). ביטוי נוסף, נוירופתיה אופטית, הוא אחד הגורמים השכיחים ביותר לעיוורון ב-APS.
נזק לבבי מיוצג על ידי מגוון רחב של ביטויים, כולל אוטם שריר הלב, נזק למנגנון המסתם של הלב, כרוני קרדיומיופתיה איסכמית, פקקת תוך לבבית, יתר לחץ דם עורקי וריאתי. הן במבוגרים והן בילדים, פקקת עורקים כליליים היא אחת הלוקליזציות העיקריות של חסימת עורקים בייצור יתר של aPL. אוטם שריר הלב מתפתח בכ-5% מהחולים החיוביים ל-aPL, והוא מתרחש בדרך כלל בגברים מתחת לגיל 50. הסימן הלבבי הנפוץ ביותר של APS הוא מחלת לב מסתמי. זה משתנה מהפרעות מינימליות שהתגלו רק על ידי אקו לב (רגורגיטציה קטנה, עיבוי של עלי המסתם) ועד למחלות לב (היצרות מיטראלית או אי ספיקה, לעתים רחוקות יותר מסתמי אבי העורקים והתלת צדדיים). למרות נָפוֹץ, פתולוגיה משמעותית מבחינה קלינית המובילה לאי ספיקת לב ודורשת טיפול כירורגי, נצפה לעתים רחוקות (ב-5% מהחולים). עם זאת, במקרים מסוימים, מחלת מסתמים חמורה מאוד עם צמחייה עקב משקעים פקקת יכולה להתפתח במהירות, ללא הבחנה לאנדוקרדיטיס זיהומית. זיהוי צמחייה על השסתומים, במיוחד אם הם משולבים עם שטפי דם במצע התת-אוניאלי ו" אצבעות תוף", יוצרת בעיות אבחון מורכבות וצורך באבחנה מבדלת עם אנדוקרדיטיס זיהומית. במסגרת APS, תוארה התפתחות של פקקות לב המחקות מיקסומה.
הפתולוגיה הכלייתית מגוונת מאוד. לרוב החולים יש רק פרוטאינוריה בינונית אסימפטומטית (פחות מ-2 גרם ליום), ללא פגיעה בתפקוד הכליות, אך עלול להתפתח אי ספיקת כליות חריפה עם פרוטאינוריה חמורה (עד לתסמונת נפרוטית), משקעי שתן פעילים ויתר לחץ דם עורקי. פגיעה בכליות קשורה בעיקר למיקרוטרומבוזה תוך-גלומרולרית ומוגדרת כ"מיקרואנגיופתיה פקקת כלייתית".
לחולים עם APS יש נגע עור בהיר וספציפי, בעיקר livedo reticularis (מופיע אצל יותר מ-20% מהחולים), כיבים פוסט-טרומבופלביים, גנגרנה של האצבעות והבהונות, שטפי דם מרובים במיטת הציפורן וביטויים נוספים עקב כלי דם. פַּקֶקֶת.
ב-APS, מתרחש נזק לכבד (תסמונת Budd-Chiari, היפרפלזיה רגנרטיבית נודולרית, יתר לחץ דם פורטלי), מערכת העיכול (דימום במערכת העיכול, אוטם טחול, פקקת של כלי מיזנטרי), מערכת השרירים והשלד (נמק עצם אספטי).
בין הביטויים האופייניים של APS היא פתולוגיה מיילדותית, שתדירותה יכולה להגיע ל-80%. אובדן עובר יכול להתרחש בכל שלב של ההריון, אך הוא נפוץ מעט יותר בשליש השני והשלישי. בנוסף, סינתזת aPL קשורה לביטויים אחרים, לרבות רעלת הריון מאוחרת, רעלת הריון ואקלמפסיה, פיגור בגדילה תוך רחמית ולידה מוקדמת. תוארה התפתחות של סיבוכים פקקת בילודים מאמהות עם APS, מה שמעיד על אפשרות של העברה מעבר שליה של נוגדנים.
טרומבוציטופניה אופיינית ל-APS. בדרך כלל ספירת הטסיות נעה בין 70 ל-100 x109/ליטר ואינה מצריכה טיפול מיוחד. התפתחות של סיבוכים דימומיים היא נדירה וקשורה בדרך כלל לפגם נלווה בגורמי קרישת דם ספציפיים, פתולוגיה של כליות או מנת יתר של נוגדי קרישה. לעיתים קרובות נצפית אנמיה המוליטית חיובית (10%), תסמונת אוונס (שילוב של טרומבוציטופניה ואנמיה המוליטית) פחות שכיחה.
קריטריונים לאבחון
ריבוי האורגניזם של התסמינים והצורך בבדיקות מעבדה אישור מיוחדות בחלק מהמקרים גורמים לקשיים באבחנה של APS. בהקשר זה הוצעו בשנת 1999 קריטריונים לסיווג ראשוני, לפיהם האבחנה של APS נחשבת למהימנה כאשר משולבים לפחות סימן קליני ומעבדה אחד.
קריטריונים קליניים:
- פקקת כלי דם: פרק אחד או יותר של פקקת (עורקים, ורידים, פקקת כלים קטנים). יש לאשר פקקת עם שיטות אינסטרומנטליותאו מורפולוגית (מורפולוגיה - ללא דלקת משמעותית של דופן כלי הדם).
- לפתולוגיה של הריון יכולה להיות אחת משלוש אפשרויות:
מקרה אחד או יותר של מוות תוך רחמי של עובר תקין מבחינה מורפולוגית לאחר 10 שבועות של הריון;
פרק אחד או יותר של לידה מוקדמת של עובר תקין מבחינה מורפולוגית לפני שבוע 34 להריון עקב רעלת הריון חמורה, או רעלת הריון, או אי ספיקת שליה חמורה;
שלושה או יותר מקרים רצופים של הפלות ספונטניות לפני 10 שבועות של הריון (למעט פגמים אנטומיים של הרחם, הפרעות הורמונליות, הפרעות כרומוזומליות אימהיות ואבהיות).
קריטריוני מעבדה:
- aCL חיובי של מחלקת IgG או IgM בסרום בטיטר בינוני וגבוה, שנקבע לפחות פעמיים, במרווח של 6 שבועות לפחות, באמצעות בדיקת אנזים אימונו מתוקננת;
- נוגד קרישה חיובי לזאבת זוהה בפלזמה לפחות במרווחים של 6 שבועות לפחות בשיטה סטנדרטית.
אבחון דיפרנציאלי
אבחון דיפרנציאלי של APS מתבצע עם מגוון רחב של מחלות המתרחשות עם הפרעות כלי דם. יש לזכור שעם APS יש מספר רב מאוד של ביטויים קליניים שיכולים לחקות מחלות שונות: אנדוקרדיטיס זיהומית, גידולי לב, טרשת נפוצה, הפטיטיס, נפריטיס ועוד. APS במקרים מסוימים משולב עם דלקת כלי דם מערכתית. מאמינים שיש לחשוד ב-APS בהתפתחות של הפרעות פקקת (במיוחד מרובות, חוזרות, עם לוקליזציה חריגה), טרומבוציטופניה, פתולוגיה מיילדותית באנשים צעירים ובגיל העמידה בהיעדר גורמי סיכון למצבים פתולוגיים אלו. יש לשלול את זה בפקקת ילודים בלתי מוסברת, במקרים של נמק עורי במהלך טיפול בנוגדי קרישה עקיפים, ובמטופלים עם זמן טרומבופלסטין חלקי מופעל ממושך בזמן ההקרנה.
APS תוארה לראשונה כגרסה של זאבת אדמנתית מערכתית (SLE). עם זאת, מהר מאוד נמצא כי APS יכול להתפתח גם במחלות ראומטיות אוטואימוניות אחרות ולא ראומטיות (APS משניות). יתרה מכך, התברר שהקשר בין ייצור יתר של aPL להפרעות פקקת הוא אוניברסלי יותר וניתן לצפות בו בהיעדר סימנים קליניים וסרולוגיים משמעותיים של מחלות אחרות. זה היה הבסיס להכנסת המונח "ראשוני APS" (PAPS). מאמינים שכמחצית מהחולים עם APS סובלים מהצורה העיקרית של המחלה. עם זאת, האם PAPS הוא צורה נוזולוגית עצמאית לא ברור לחלוטין. תשומת הלב מופנית לשכיחות הגבוהה של PAPS בקרב גברים (היחס בין גברים לנשים הוא 2:1), מה שמבדיל את PAPS ממחלות ראומטיות אוטואימוניות אחרות. ביטויים קליניים נפרדים או שילובים שלהם מתרחשים בחולים עם PAPS בתדירות לא שווה, מה שכנראה נובע מההטרוגניות של התסמונת עצמה. נכון לעכשיו, שלוש קבוצות של חולים עם PAPS מובדלות על תנאי:
- חולים עם פקקת ורידים עמוקים אידיופטיים של הרגל, אשר לעתים קרובות מסובכת על ידי תרומבואמבוליזם, בעיקר במערכת העורקים הריאתיים, המובילה להתפתחות יתר לחץ דם ריאתי;
- חולים צעירים (עד גיל 45) עם שבץ מוחי אידיופתי, התקפים איסכמיים חולפים, לעתים רחוקות יותר חסימה של עורקים אחרים, כולל עורקים כליליים; הדוגמה הבולטת ביותר לגרסה זו של PAPS היא תסמונת סנדון;
- נשים עם פתולוגיה מיילדותית (הפלות ספונטניות חוזרות);
מהלך ה-APS, חומרת ושכיחות הסיבוכים הפקקתיים בו אינם ניתנים לחיזוי וברוב המקרים אינם בקורלציה עם שינויים ברמת ה-aPL ופעילות המחלה (ב-APS שניוני). חלק מהחולים עם APS עשויים להופיע עם קרישה חדה וחוזרת, לעתים קרובות בקשר עם וסקולופתיה המשפיעה על איברים חיוניים רבים. איברים חשוביםומערכות. זה היה הבסיס להקצאת ה-APS המכונה "קטסטרופלי APS" (CAPS). כדי להגדיר מצב זה, הוצעו השמות "קואגולופתיה מפוזרת חריפה-וסקולופתיה" או "וסקולופתיה לא דלקתית הרסנית", המדגישה גם את האופי החריף והחולני של וריאנט זה של APS. הגורם המעורר העיקרי של CAPS הוא זיהום. פחות נפוץ, התפתחותו קשורה לביטול נוגדי קרישה או צריכת תרופות מסוימות. CAPS מופיע בכ-1% מהחולים עם APS, אך למרות טיפול מתמשך ב-50% מהמקרים מסתיים במוות.
טיפול ב-APS
מניעה וטיפול ב-APS היא בעיה מורכבת. זאת בשל ההטרוגניות של מנגנונים פתוגנטיים, פולימורפיזם של ביטויים קליניים, כמו גם היעדר פרמטרים קליניים ומעבדתיים אמינים המאפשרים לחזות הישנות של הפרעות פקקת. אין סטנדרטים בינלאומיים מקובלים לטיפול, וההמלצות המוצעות מבוססות בעיקר על ניסויים פתוחים בתרופות או ניתוח רטרוספקטיבי של תוצאות המחלה.
טיפול בגלוקוקורטיקואידים ותרופות ציטוטוקסיות ל-APS בדרך כלל אינו יעיל, למעט מצבים בהם כדאיות רישוםם מוכתבת על ידי פעילות המחלה הבסיסית (לדוגמה, SLE).
הטיפול בחולים עם APS (כמו בתרומבופיליות אחרות) מבוסס על מינוי נוגדי קרישה עקיפים (וורפרין, acenocoumarol) ותרופות נוגדות טסיות (בעיקר מינונים נמוכים של חומצה אצטילסליצילית - ASA). הדבר נובע בעיקר מהעובדה ש-APS מאופיין בסיכון גבוה לפקקת חוזרת, העולה משמעותית על זה של פקקת ורידים אידיופטית. מאמינים שרוב חולי APS עם פקקת דורשים טיפול מונע נגד טסיות ו/או נוגד קרישה למשך זמן רב, ולעיתים לכל החיים. בנוסף, יש להפחית את הסיכון לפקקת ראשונית וחוזרת ב-APS על ידי השפעה על גורמי סיכון הניתנים לתיקון כמו היפרליפידמיה (סטטינים: סימבסטין - סימבסטול, סימלו; לווסטטין - רובאקור, קרדיוסטטין; פראבסטטין - ליפוסטאט; אטורבסטטין - avas, ליפרימר; פיברטים: bezafibrate - cholestenorm; fenofibrate - nofibal, grofibrate; ciprofibrate - lipanor), יתר לחץ דם עורקי ( מעכבי ACE- קפוטן, סינופריל, דירוטון, מוקס; חוסמי b - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrend; אנטגוניסטים של סידן - אמלובה, נורוואסק, נורמודיפין, לצידיפין), היפרהומוציסטינמיה, אורח חיים בישיבה, עישון, נטילת אמצעי מניעה דרך הפה וכו'.
בחולים עם רמה גבוהה של aPL בסרום, אך ללא סימנים קליניים של APS (כולל נשים בהריון ללא היסטוריה של פתולוגיה מיילדותית), יש להגביל מינונים קטנים של ASA (50-100 מ"ג ליום). התרופות המועדפות ביותר הן אספירין קרדיו, טרומבו ACC, שיש להן מספר יתרונות (מינון נוח ונוכחות של מעטפת עמידה בפני פעולת מיץ קיבה). צורה זו מאפשרת לא רק לספק אפקט נוגד טסיות אמין, אלא גם להפחית את ההשפעה השלילית על הבטן.
חולים עם סימנים קליניים של APS (בעיקר אלה עם פקקת) זקוקים לטיפול נוגד קרישה אגרסיבי יותר. טיפול באנטגוניסטים של ויטמין K (וורפרין, פנילין, acenocoumarol) הוא ללא ספק שיטה יעילה יותר, אך פחות בטוחה (בהשוואה ל-ASA) למניעת פקקת ורידים ועורקים. השימוש באנטגוניסטים של ויטמין K מצריך ניטור קליני ומעבדתי קפדני. ראשית, הדבר קשור לסיכון מוגבר לדימום, והסיכון לפתח סיבוך זה בשל חומרתו גובר על התועלת שבמניעת פקקת. שנית, בחלק מהחולים, קיימת חזרה של פקקת לאחר הפסקת הטיפול בנוגדי קרישה (במיוחד במהלך 6 החודשים הראשונים לאחר הפסקת הטיפול). שלישית, חולי APS עלולים לחוות תנודות ספונטניות בולטות ביחס המנורמל הבינלאומי (INR), מה שמקשה על השימוש במדד זה לניטור הטיפול בוורפרין. עם זאת, כל האמור לעיל לא אמור להוות מכשול לטיפול נוגד קרישה פעיל באותם מטופלים שעבורם הוא חיוני ( ).
משטר הטיפול בוורפרין מורכב מרישום מינון טעינה (5-10 מ"ג של התרופה ליום) ביומיים הראשונים, ולאחר מכן בחירת המינון האופטימלי לשמירה על היעד INR. רצוי ליטול את כל המנה בבוקר, לפני קביעת ה-INR. בקשישים, כדי להגיע לאותה רמה של נוגד קרישה, יש להשתמש במינונים נמוכים יותר של וורפרין מאשר בצעירים. יש לזכור כי וורפרין יוצר אינטראקציה עם מספר תרופות שבשילובן הן מפחיתות (ברביטורטים, אסטרוגנים, נוגדי חומצה, תרופות נגד פטריות ואנטי שחפת) והן משפרות את השפעתה נוגדת הקרישה (תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, אנטיביוטיקה , פרופרנולול, רניטידין וכו'). יש לתת כמה עצות תזונתיות, שכן מזונות עשירים בוויטמין K (כבד, תה ירוק, ירקות עליים כגון ברוקולי, תרד, כרוב ניצנים, כרוב, לפת, חסה) תורמים להתפתחות עמידות לוורפרין. במהלך הטיפול בוורפרין, אלכוהול אינו נכלל.
עם יעילות לא מספקת של מונותרפיה וורפרין, ניתן לבצע טיפול משולבנוגדי קרישה עקיפים ומינונים נמוכים של ASA (ו/או דיפירידמול). טיפול כזה מוצדק ביותר בצעירים ללא גורמי סיכון לדימום.
במקרה של נוגד קרישה מוגזם (INR>4) בהיעדר דימום, מומלץ להפסיק זמנית את הוורפרין עד שה-INR יחזור לרמת היעד. במקרה של היפו-קרישה, המלווה בדימום, לא מספיק לרשום רק ויטמין K (בשל איחור בהופעת הפעולה - 12-24 שעות לאחר המתן); מומלץ פלזמה קפואה טריה או (רצוי) תרכיז קומפלקס פרוטרומבין.
תרופות אמינוקווינולין (הידרוקסיכלורוקין - פלקווניל, כלורוקין - דלג'יל) יכולות לספק די מניעה יעילהפקקת (לפחות ב-APS שניוני על רקע SLE). יחד עם פעולה אנטי דלקתית, להידרוקסיכלורוקין יש השפעות אנטי-טרומבוטיות מסוימות (מדכא את הצטברות טסיות הדם והיצמדות, מקטין את גודל קריש הדם) והורדת שומנים בדם.
את המקום המרכזי בטיפול בסיבוכים פקקת חריפים ב-APS תופסים נוגדי קרישה ישירים - הפרין ובמיוחד תכשירי הפרין במשקל מולקולרי נמוך (פרקסיפרין, קלקסאן). הטקטיקה של היישום שלהם אינה שונה מהמקובל בדרך כלל.
CAPS משתמשת בכל ארסנל השיטות של טיפול אינטנסיבי ואנטי דלקתי המשמשות במצבים קריטיים בחולים עם מחלות ראומטיות. יעילות הטיפול במידה מסוימת תלויה ביכולת לחסל את הגורמים המעוררים את התפתחותו (זיהום, פעילות המחלה הבסיסית). המינוי של מינונים גבוהים של גלוקוקורטיקואידים ב-CAPS אינו מכוון לטיפול בהפרעות פקקת, אלא נקבע על פי הצורך לטפל בתסמונת התגובה הדלקתית הסיסטמית (נמק שכיח, תסמונת מצוקה של מבוגרים, אי ספיקת יותרת הכליה וכו'). בדרך כלל טיפול בדופק מתבצע על פי הסכימה הסטנדרטית (1000 מ"ג מתילפרדניזולון תוך ורידי ליום למשך 3-5 ימים) ולאחר מכן מינוי של גלוקוקורטיקואידים (פרדניזולון, מתילפרדניזולון) דרך הפה (1-2 מ"ג/ק"ג/יום). אימונוגלובולין תוך ורידי ניתן במינון של 0.4 גרם/ק"ג למשך 4-5 ימים (זה יעיל במיוחד עבור טרומבוציטופניה).
KAFS הוא היחיד קריאה מוחלטתלפגישות פלזמהרזיס, אשר יש לשלב עם טיפול נוגד קרישה אינטנסיבי מרבי, שימוש בפלזמה טרייה קפואה וטיפול בדופק עם גלוקוקורטיקואידים וציטוסטטים. Cyclophosphamide (ציטוקסן, אנדוקסן) (0.5-1 גרם ליום) מיועד להתפתחות CAPS על רקע החמרה של SLE ולמניעת "תסמונת ריבאונד" לאחר מפגשי פלזמפרזיס. השימוש בפרוסטציקלין (5 ננוגרם / ק"ג / דקה למשך 7 ימים) מוצדק, עם זאת, בשל האפשרות לפתח פקקת "ריבאונד", הטיפול צריך להתבצע בזהירות.
מינויו של גלוקוקורטיקואידים לנשים עם פתולוגיה מיילדותית אינו מתבקש כיום, בשל היעדר נתונים על היתרונות של טיפול מסוג זה ובשל השכיחות הגבוהה של תופעות לוואי אצל האם (תסמונת קושינג, סוכרת, יתר לחץ דם עורקי) ו העובר. השימוש בגלוקוקורטיקואידים מוצדק רק ב-APS משני על רקע SLE, שכן הוא מכוון לטיפול במחלה הבסיסית. השימוש בנוגדי קרישה עקיפים במהלך ההריון הוא בדרך כלל התווית נגד עקב השפעותיהם הטרטוגניות.
התקן למניעת אובדן עוברי חוזר הוא ASA במינון נמוך, המומלץ לפני, במהלך ההריון ולאחר הלידה (לפחות למשך 6 חודשים). במהלך ההיריון, רצוי לשלב מינונים קטנים של ASA עם תכשירי הפרין במשקל מולקולרי נמוך. במהלך משלוח עם ניתוח קיסריההחדרה של הפרינים במשקל מולקולרי נמוך מבוטלת תוך 2-3 ימים ומתחדשת ב תקופה שלאחר לידהעם המעבר שלאחר מכן לקבלה של נוגדי קרישה עקיפים. טיפול ממושך בהפרין בנשים הרות עלול להוביל להתפתחות אוסטיאופורוזיס, ולכן יש להמליץ על סידן פחמתי (1500 מ"ג) בשילוב עם ויטמין D להפחתת איבוד העצם. יש לזכור כי טיפול בהפרין במשקל מולקולרי נמוך לעיתים רחוקות גורם לאוסטאופורוזיס. אחת המגבלות לשימוש בהפרינים במשקל מולקולרי נמוך היא הסיכון לפתח המטומה אפידורלית, לכן, אם יש אפשרות ללידה מוקדמת, הטיפול בהפרינים במשקל מולקולרי נמוך מופסק לא יאוחר משבוע 36 להריון. לשימוש באימונוגלובולין תוך ורידי (0.4 גרם/ק"ג למשך 5 ימים בכל חודש) אין יתרון על פני טיפול סטנדרטי ASA והפרין, והוא מתכוון רק כאשר הטיפול הסטנדרטי אינו יעיל.
טרומבוציטופניה מתונה בחולים עם APS אינה דורשת טיפול מיוחד. ב-APS שניוני, טרומבוציטופניה נשלטת היטב עם גלוקוקורטיקואידים, תרופות אמינוקינולין, ובמקרים מסוימים, מינונים נמוכים של ASA. טקטיקות לטיפול בתרומבוציטופניה עמידה, היוצרת איום של דימום, כוללות שימוש במינונים גבוהים של גלוקוקורטיקואידים ואימונוגלובולין תוך ורידי. אם מינונים גבוהים של גלוקוקורטיקואידים אינם יעילים, כריתת טחול היא הטיפול המועדף.
בשנים האחרונות פותחו באופן אינטנסיבי תרופות אנטי-טרומבוטיות חדשות, הכוללות הפרינואידים (הפרואיד lechיבה, אמרן, סולודקסיד - wessel due), מעכבי קולטני טסיות (ticlopidine, tagren, ticlopidin-ratiopharm, clopidogrel, plavix) ותרופות נוספות. נתונים קליניים ראשוניים מצביעים על ההבטחה ללא ספק של תרופות אלו.
כל החולים עם APS צריכים להיות תחת השגחה ארוכת טווח של מרפאה, שהמשימה העיקרית שלה היא להעריך את הסיכון להישנות הפקקת ומניעתן. יש צורך לשלוט בפעילות המחלה הבסיסית (עם APS משני), גילוי בזמןוטיפול פתולוגיה נלווית, כולל סיבוכים זיהומיים, כמו גם ההשפעה על גורמי סיכון הניתנים לתיקון לפקקת. נמצא כי פרוגנוסטי גורמים שלילייםביחס למוות ב-APS הם פקקת עורקים, שכיחות גבוהה של סיבוכים פקקת וטרומבוציטופניה, ומסממני מעבדה - נוכחות נוגד קרישה של לופוס. מהלך APS, החומרה והשכיחות של סיבוכים פקקת אינם ניתנים לחיזוי; למרבה הצער, אין משטרי טיפול אוניברסליים. העובדות לעיל, כמו גם ריבוי אורגניזם של סימפטומים, דורשים איגוד של רופאים של התמחויות שונות כדי לפתור את הבעיות הקשורות בניהול קטגוריה זו של חולים.
N.G. Klyukvina, מוּעֲמָד מדע רפואי, עוזר מרצה
MMA אותם. I. M. Sechenov, מוסקבה