להתעורר במהלך הניתוח. ניתוח בשוגג במהלך ההריון

אנו רואים חיוני בהחלט ליידע את המטופלים ככל האפשר על כל מה שמצפה להם במהלך ואחרי הניתוח. חשוב מאוד שהמטופל יוכל להתכונן בצורה מיטבית לבדיקה קשה למדי - פעולה כירורגית. הרי לא בכדי אומרים - מוזהרת מקדימה. שנים של ניסיון מראה שרק מקדמה טובה מטופלים מודיעיםלסבול את הפעולה בקלות, להתאושש במהירות ולחזור לחיים פעילים.

האם יכאב לי במהלך הניתוח?

שאלה כזו עבור הרפואה המודרנית נשמעת תמימה משהו, כי עוד במחצית השנייה של המאה ה-19 נגמרו הכאבים במהלך ניתוח כירורגי. מאז הרדמה(חלק ממדעי הרפואה החוקר סוגים שונים של הרדמה והרדמה) עבר כברת דרך בפיתוחו וכיום יש לו את כל הדרוש על מנת להפוך כל פעולה, גם המורכבת והענפה ביותר ללא כאבים, בטוחים ונוחים למטופל. עם זאת, גם החולה הבקיא ביותר דואג לפעמים ושואל שאלה דומה: האם זה יכאב לי במהלך הניתוח ומיד לאחריו, כשההרדמה "תתרחק"? התשובה במקרה זה עשויה להישמע כך: אם מַרדִים(מומחה בהרדמה ומעקב אחר מצב המטופל במהלך הניתוח ובתקופה המיידית לאחר הניתוח) הינו מומחה ברמה גבוהה ומבצע את עבודתו במקצועיות, לא יהיו כאבים במהלך הניתוח ולאחר סיום הניתוח הרדמה.

אילו סוגי הרדמה קיימים ברפואה המודרנית? באילו ניתוחים משתמשים בסוגים מסוימים של הרדמה?

שיכוך כאבים או הַרדָמָהיכול להיות כללי או מקומי. לניתוחים קלים (באורולוגיה מדובר בניתוחים רבים בפין ושק האשכים, בגינקולוגיה - התערבויות קלות בשפתי השפתיים, בנרתיק, בפתח החיצוני של השופכה וכו'), ככלל, משתמשים בו. הרדמה מקומית. זה מורכב מהחדרת חומר מיוחד, חומר הרדמה מקומי (לידוקאין, קסילוקאין, מרקיין וכו'), לאזור הניתוח המבוצע או לאזור העצבים ההיקפיים השולטים ברגישות הכאב של אזור הניתוח, אשר באופן זמני. מכבה את הרגישות לכאב. הרדמה מקומית יכולה להיות הסתננות (הזרקת חומר הרדמה ישירות לאזור החתך ומניפולציות כירורגיות), הולכה (הזרקת חומר הרדמה לאזור העצבים הגדולים המספקים רגישות לכאב באזור הניתוח, אך נמצאים בעצמם מחוץ לאזור זה) ומשולבים. במהלך המבצע מתחת הרדמה מקומיתהמטופל בהכרה, הוא רואה ושומע כל מה שקורה בחדר הניתוח, הוא גם יכול להרגיש את כל הנגיעות של המנתחים (לא כאב), ולפעמים חווה כאבים קלים. הרדמה כללית או הרדמה(המילה נרקוזיס מתייחסת רק להרדמה כללית עם חוסר הכרה ו רגישות לכאבברמת המוח, ביטוי דיבורי" הרדמה כללית"חסר משמעות) הוא לכבות זמנית את האזורים המרכזיים של רגישות לכאב והעברת דחפי כאב בראש או עמוד שדרה. הרדמה היא תוך ורידי ואינטובציה. בהרדמה תוך-ורידית מוזרקת תרופה לווריד החולה הגורמת לכיבוי מרכזי רגישות הכאב של המוח ובמקביל מכבה את ההכרה של החולה תוך שמירה, ככלל, על נשימה ספונטנית. הרדמה תוך ורידית משמשת לניתוחים קטנים ובינוניים, כאשר הרדמה מקומית אינה יכולה לספק הקלה מספקת בכאב. סוג זה של הרדמה משמש גם לבקשת המטופל, כאשר הוא לא היה רוצה להיות בהכרה במהלך הניתוח, לראות, לשמוע ולהרגיש את כל מה שקורה בחדר הניתוח. הרדמת אינטובציה מורכבת מכיבוי זמני ראשוני של רגישות הכאב המרכזית ותודעה של המטופל ברמת המוח, שיתוק זמני של השרירים, ולאחר מכן אינטובציה (החדרת צינור נשימה לקנה הנשימה) ואוורור מלאכותי של הריאות. ( נשימה מלאכותית) באמצעות מיוחד ציוד נשימהלמשך כל הניתוח. הרדמה מסוג זה משמשת לניתוחים נרחבים באיברי חלל הבטן והחזה, איברי האגן והמרווח הרטרופריטוניאלי (ניתוחי חלל). ניתוחים כאלה דורשים ששרירי המטופל יהיו רפויים ותנועות לא רצוניות או רצוניות אינן מפריעות למנתח ואינן נכללות לחלוטין. ניתן להשתמש בהרדמה אינטובציה גם במקרים בהם הרדמה תוך ורידית או הרדמה מקומית לא יספיקו כדי לספק הקלה נאותה בכאב ובקרה על מצבו של המטופל במהלך פעולות בנפח בינוני, וכן מסיבות רפואיות הקשורות לנוכחות של מחלות מסוימות של המטופל. אדם מנותח. מקום מיוחדבין שיטות ההרדמה הכללית היא הרדמה ספינלית (אפידורלית) (איור 1), המורכבת מהחדרה לתעלת השדרה. חומרי הרדמה מקומייםמשך פעולה שונה (לידוקאין, קסילוקאין, מרקיין וכו'), מה שמוביל להשבתה זמנית של כאב ורגישות מישוש, כמו גם תפקוד מוטורי מתחת לאתר ההזרקה.

אורז. 1 ביצוע הרדמה בעמוד השדרה על ידי רופא מרדים.

הרדמה בעמוד השדרה, ככלל, מתווסף על ידי מה שנקרא הרגעה תוך ורידי ( שינה רפואית) והמטופל ישן במהלך הניתוח. סוג זה של הרדמה משמש פעולות שונותעל איברי האגן ואיברי המין החיצוניים.

מהן התכונות של יציאת המטופל מסוגי הרדמה שונים והתקופה המיידית לאחר הניתוח? בשביל מה צריך לעשות החלמה מהירהוהחלמת המטופל לאחר הניתוח?

לעתים קרובות מאוד, המטופלים מתעניינים במה שיקרה להם, ואיך הם ירגישו כשהשפעת ההרדמה תפוג? הדבר תלוי כמובן בסוג ההרדמה בה נעשה שימוש, בסוג הניתוח ובהיקף הניתוח וכן במצב הכללי ובמאפיינים האישיים של רגישות הכאב של המטופל. לאחר סיום הרדמה מקומית, לאחר ניתוחים קלים, חולים, ככלל, חווים כאב קל באזור הפצע הניתוחי (מקום הפציעה הניתוחית אינו יכול אלא לפגוע). כדי להקל על כאבים אלו, בדרך כלל די בנטילת משכך כאבים לא נרקוטי (משכך כאבים) כגון אנלגין, איבופרופן או דיקלופנק (וולטארן). אם פעולת התרופות הללו אינה מספיקה, משתמשים במשככי כאבים חזקים יותר שאינם נרקוטיים - קטורול, טרמדול, קטונאל וכו'. בדרך כלל, כאב לאחר ניתוח במהלך פעולות קטנות ובינוניות נמשך לא יותר מ-1-2 ימים. אם הם נמשכים זמן רב יותר, יש להביא זאת לידיעת הרופא המטפל. לאחר הרדמה תוך ורידית ואינטובציהמטופלים מרגישים כמו אחרי טוב ו שינה עמוקה, לפעמים הם זוכרים חלומות מוזרים, מתנסים מדי פעם כְּאֵב רֹאשׁ, שימו לב לבחילות, במקרים בודדים הקאות. לאחר הרדמת אינטובציה, יש תחושה של כאב ואי נוחות בגרון, הקשורה להימצאות צינור נשימה שם במהלך הניתוח. חלק מהתרופות המשמשות להרדמה מסוג זה עלולות לגרום לבעיות נשימה. בהקשר זה, המטופלים נמצאים בשעות הראשונות לאחר הניתוח בפיקוח צמוד של הצוות הרפואי של שירות ההרדמה (מרדים, אחות מרדימת). רק כאשר יש ודאות מוחלטת שלא יכולות להיות בעיות נשימה, החולה מועבר למחלקה רגילה. לאחר בגודל בינוני, ובמיוחד לאחר ניתוחי בטן גדולים במשך מספר ימים, החולה עלול להיות מוטרד מכאבים עזים למדי. במקרים אלו שיכוך כאבים לאחר הניתוחהופך לחלק החשוב ביותר בטיפול המטופל בימים הראשונים לאחר הניתוח. ישנן מספר תוכניות שיכוך כאבים לאחר הניתוח, אשר נבחרים באופן אינדיבידואלי לחלוטין ומבטיחים מצב נוח של המטופל בימים הראשונים לאחר הניתוח. בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח לאחר ניתוחי בטן גדולים לצורך העניין החלמה מהירהוהחלמת החולה, יש להחליט שלוש בעיות עיקריות.
הבעיה הראשונה היא שיקום ריאתי. לעיתים קרובות קשה למטופל לנשום עמוק ולנוע במיטה. זה יכול להוביל לגודש ריאתי ואפילו דלקת ריאות לאחר ניתוח(דלקת ריאות). כדי להימנע מכך, המטופל מונח עם קצה ראש מורם מעט, מומלץ לו לזוז במיטה ולבצע באופן קבוע (כל שעה עד שעתיים) תרגילי נשימה (שאיפה בהתנגדות באמצעות ספירומטר מיוחד או לנשוף לתוך צנצנת מים) .
הבעיה השכיחה השנייה לאחר הניתוח הקשורה לשכיבה ממושכת וחוסר פעילות שרירים היא סטגנציה של דם בוורידים של הרגליים, היווצרות של קרישי דם, שיכולים לחדור ללב דרך הוורידים ולאחר מכן לתוך העורק הריאתי (טרומבואמבוליזם) ולגרום מוות פתאומי. כדי למנוע את הסיבוך האדיר הזה, נותנים למטופל תרופות המפחיתות קרישת דם, כמו גם דחיסה (דחיסה) מתמדת של הרגליים עם תחבושת אלסטית או, הרבה יותר טוב, הדמיית פעילות שרירים טבעית, דחיסה משתנה עם שרוול של מכשיר מיוחד. .
ולבסוף, הבעיה השלישית בחשיבותה לאחר הניתוח - שיקום מערכת העיכול. ידוע כי לאחר ניתוחים גדולים, בעיקר באיברי חלל הבטן והאגן, חלה ירידה זמנית בפריסטלטיקה (התכווצות) של המעי, אשר, ככלל, מתאוששת באופן עצמאי ב-2-3 ימים לאחר הניתוח. כדי להאיץ את התהליך הזה, מומלץ למטופלים לחזור בהדרגה אל שלהם תזונה רגילה. ביום הראשון לאחר הניתוח נותנים רק מים לשתייה, ביום השני מותר לצרוך מזון נוזלי מזין (נשיקות, ג'לי, מרק), מהיום השלישי משלימים את התזונה עם פירה ירקות מבושלים ובשר טחון. זנים דלי שומן(בשר בקר צעיר). הפעלה מוקדמת של המטופל תורמת לפתרון כל שלוש הבעיות העיקריות של התקופה שלאחר הניתוח. אנו משתדלים לוודא שעד תום היום הראשון לאחר ניתוחים נרחבים בבטן, המטופל יושב במיטה או בכורסה, ועד סוף היום השני הוא קם, התרחץ והתחיל להסתובב במחלקה. ביום ה-3-4 לאחר ניתוחי בטן גדולים, רובם המכריע של המטופלים שלנו מתחילים ללכת במסדרון המחלקה ולהתכונן לשחרור מבית החולים.

מדוע חשוב לעזוב את בית החולים בהקדם האפשרי?

בבתי חולים שקיבלנו בירושה ממערכת הבריאות הסובייטית, גם היום, הטיפול לאחר הניתוח של חולים מאורגן לעתים קרובות כך שהחולים נשארים בבית החולים לאחר ניתוחים גדולים בין שבוע למספר שבועות. אנשים רבים מאמינים בטעות שככל שהמטופל ישהה ​​זמן רב יותר בבית החולים לאחר הניתוח, כך הוא יתאושש יותר "מלא". מחקרים שנערכו במדינות מערביות מובילות הראו שההפך הוא הנכון. הוכח שככל שהשהות לאחר הניתוח בבית החולים ארוכה יותר, כך יש תכופות יותר סיבוכים זיהומיים(התפרצות של הפצע), הנגרמת על ידי מה שנקרא זיהום נוסוקומיאלי. ראוי לציין כי מצב העניינים עם זיהום בבתי חולים בבתי חולים רוסים משאיר בבירור הרבה מה לרצוי, אז אתה לא צריך להתעכב בהם. טיעון חשוב נוסף בעד שחרור מוקדם מבית החולים טמון בתחום הפסיכולוגיה האנושית ומתבטא בפתגם - בתים וקירות עוזרים. בתנאי בית מוכרים ונוחים - ההחלמה מהירה הרבה יותר. תנאי הכרחי לשחרור מוקדם מבית החולים הוא נוכחות של אנשים קרובים שיוכלו לספק למטופל מינימום נזקק לעזרהבבית. במידת הצורך, הצוות הרפואי יכול להגיע לבית החולים לאחר הניתוח של מרפאת אנדרוס.

חשוב לדעת כי בתקופה שלאחר הניתוח יש להפחית או להימנע מעישון. זה יאיץ מאוד את הריפוי. פצע לאחר ניתוח.

מטופלים יקרים! זכור שטיפול בהרדמה מוסמך ושיקום מלא לאחר הניתוח הם מרכיבים חיוניים של טיפול כירורגי. למרפאת אנדרוס יש בצוות רופא מרדים מההסמכה הגבוהה המסוגל לבצע הרדמה בכל קושי ולהעניק טיפול מקצועי ביותר לאחר ניתוח ושיקום בטיפול שיקום. הקליניקה מיישמת את הטכניקות המתקדמות ביותר של ניהול מטופלים לאחר ניתוח, הפעלה מוקדמת של מטופלים, מתרגלת שחרור מהיר מבית החולים. כתוצאה מכך, חולים, גם לאחר הניתוחים המורכבים ביותר (כריתת ערמונית רדיקלית בסרטן הערמונית) משתחררים מבית החולים למשך 4-5 ימים ו-3-4 שבועות לאחר הניתוח, חוזרים לעבודה פעילה.

בין 1 ל-2% מהנשים במהלך ההריון יזדקקו לניתוח עבור אינדיקציות שונות. ניתוחים כאלה קשורים לתמותה עוברית מוגברת או ללידה מוקדמת, אם כי הדבר משקף את חומרת המצב המחייב את הניתוח ולא את ההרדמה או הניתוח עצמו. הסיכון לטרטוגנזה קטן ביותר.

הוראות כלליות

• במידת האפשר, הניתוח נדחה עד לאחר הלידה או לחילופין עד לטרימסטר השני, כאשר הסיכון הטרטוגני לעובר מופחת. הסיכון הגדול ביותר לטרטוגנזה עוברית נמשך עד השבוע ה-12. הריון הוא תקופת האורגנוגזה.

• יש להודיע ​​לרופאים מיילדים על הניתוח הקרוב.
• אל תשכח את מניעת DIC. אצל נשים בהריון, הקרישה מוגברת.

• שקול הרדמה אזורית. רצוי השילוב של תחזוקה עצמית אימהית של דרכי הנשימה שלה עם חשיפה מינימלית לתרופות עוברית, אך אין הוכחה לכך שהרדמה אזורית בטוחה יותר מהרדמה כללית.
• ניהול דרכי הנשימה בשליש השני הראשון ובתחילת השליש השני שנוי במחלוקת.

• בְּ נשים אסימפטומטיותשאין להם אינדיקציות אחרות לאינטובציה, אתה יכול לעשות בלי אינדוקציה רציפה מהירה עד השבוע ה-18. הֵרָיוֹן. עם זאת, יש לזכור כי הטונוס של הסוגר התחתון של הוושט יורד כבר בשבועות הראשונים להריון, והלחץ התוך בטני עולה בשליש השני. אם יש למטופל גורמים נוספיםסיכון של רגורגיטציה, יש להשתמש באינדוקציה רציפה מהירה.

• הכל צריך להיעשות אמצעים אפשרייםלשמור על הפרמטרים הפיזיולוגיים של האם, תקינים לגיל ההיריון של העובר לאורך כל התקופה הפריא-ניתוחית.

• תיקון אגרסיבי של איבוד דם. הימנע מהיפובולמיה ואנמיה, שכן שני הגורמים הללו פוגעים בחמצן העובר.

• מהשבוע ה-20 במהלך ההריון, יש להשתמש בתנוחת ההטיה הצידית השמאלית כדי להפחית את הדחיסה של אבי העורקים. יש לזכור כי עם לחץ דם תקין בגפיים העליונות, זרימת הדם ברחם במצב שכיבה של האישה עלולה להחמיר.

• בהרדמה כללית, מינונים של חומרי הרדמה בשאיפה צריכים לספק עומק מספיק. הרדמה שטחית קשורה לשחרור מוגבר של קטכולאמינים, המפחיתים את זרימת הדם בשליה. ההשפעה הטוקוליטית של חומרי הרדמה בשאיפה היא אחד היתרונות שלהם.

• ניטור עוברי עשוי להיות שימושי, אם כי ערכו נותר בלתי מוכח. אם מזוהה מצוקה עוברית, יש לנהל את הפיזיולוגיה האימהית כדי לייעל את זרימת הדם ברחם.

• הסכנה העיקרית לעובר היא לידה מוקדמתבתקופה שלאחר הניתוח. חשוב ביותר לזהות ולדכא פעילות לידה מוקדמת. יש לבקש מהאישה לדווח מיידית על תחושות של התכווצויות רחם, כך שניתן יהיה להתחיל טיפול טוקוליטי מתאים בזמן (100 מ"ג אינדומתצין דרך הפה או פי הטבעת יספקו טוקוליזה יעילה לטווח קצר, מה שיאפשר לרופא המיילד לקחת זמן נוסף. פעולה).

• נדרשת שיכוך כאבים יעיל לאחר הניתוח כדי להפחית את הפרשת הקטכולאמינים של האם. למרות השימוש באופיואידים אפשרי, זה יכול להוביל להיפרקרביה אימהית. ניתן להעדיף הרדמה אזורית באמצעות חומרי הרדמה מקומיים. אם זה מקשה על האישה ההרה לחוש התכווצויות רחם, ניתן לשקול מתמר לחץ רחמי חיצוני ("טוקודינומטריה"). עבור פעולות קלות, ניתן להשתמש בהרדמה מקומית וכן משככי כאבים פשוטיםכמו אקמול או קודאין. יש להימנע משימוש כרוני ב-NSAIDs בשליש הראשון עקב סיכון מוגבר להפלה, ובשלישי בשל אפשרות לסגירה מוקדמת של ductus arteriosus.

טרטוגניות

העובר חשוף לסכנה הגדולה ביותר של טרטוגנזה במהלך תקופה של אורגנוגנזה גדולה. בעיקרון זה 12 השבועות הראשונים. הריון, אם כי סטיות קלות עשויות להתרחש מאוחר יותר. הגורמים לטרטוגנזה מגוונים וכוללים זיהומים, פירקסיה, היפוקסיה וחמצת, כמו גם את הסיכון המובן יותר ויותר של תרופות והקרנות.

ביסוס קשר בין תרופה לטרטוגניות הוא לעתים קרובות קשה. מחקרים אפידמיולוגיים מסוג זה חייבים להיות נרחבים, וניסויים בבעלי חיים עשויים שלא לשקף מינונים ופיזיולוגיה של בני אדם. למרות שאף אחד מחומרי ההרדמה הנפוצים לא הוכיח טרטוגניות, תחומים ספציפיים של דאגה מפורטים להלן.

תרופות מראש

• בנזודיאזפינים. ישנם דיווחים על מקרים בהם השימוש בבנזודיאזפינים היה קשור להיווצרות אי-סגירה שפה עליונה, אבל זה לא אושר על ידי מחקרים מאוחרים יותר. הקשר של מנה בודדת עם טרטוגנזה מעולם לא נראה. שימוש ממושך עלול להוביל לתסמונת גמילה ביילוד לאחר הלידה, ושימוש מיד לפני הלידה עלול לגרום ליתר לחץ דם ולישנוניות עוברית.
• אין נתונים על המזיקות של רניטידין וסימטידין, אך יש בזהירות מסוימת בשימוש כרוני בסימטידין, שכן יש לה השפעה אנדרוגנית במבוגרים.

הכנות לאינדוקציה

• תיאופנטל. ניסיון קליני עם השימוש בו מצביע על כך שזה די תרופה בטוחהלמרות שלא נערכו מחקרים רשמיים.

• פרופופול. לא נמצאה טרטוגניות במחקרים בבעלי חיים. השימוש בו בשלבים המוקדמים של הריון אנושי לא נחקר רשמית. פרופופול בטוח לשימוש בניתוח קיסרי.

• גם במחקרים בבעלי חיים לא הוכח כי אטומידאט טרטוגני. הוא מעכב בעוצמה את הסינתזה של קורטיזול, ולאחר השימוש בו בניתוח קיסרי בילודים, ריכוז הקורטיזול מופחת.

• מומלץ להימנע מקטמין בשלבים המוקדמים של ההריון, מכיוון שהוא מגביר את הלחץ התוך רחמי, מה שעלול להוביל לתשניק עוברי. עלייה זו בלחץ התוך רחמי בשליש השלישי אינה ברורה.

חומרי הרדמה בשאיפה

• Halothane ו- isoflurane נמצאים בשימוש נרחב במהלך ההריון ונראה שהם בטוחים. בריכוזים גבוהים, לחץ הדם ותפוקת הלב של האם יורדים, מה שמוביל לירידה משמעותית בזרימת הדם ברחם. חומרי הרדמה לשאיפה הלוגניים גורמים להרפיית הרחם, מה שטוב לניתוחים במהלך ההריון.

• למרות חששות מוקדמים יותר, מחקרים אפידמיולוגיים עדכניים הראו כי תחמוצת החנקן בטוחה. עם זאת, תחמוצת החנקן היא טרטוגני משמעותית בחולדות דאולי שנחשפו לריכוזים של 50-70% במשך 24 שעות במהלך שיא האורגנוגזה. אם ניתן לבצע הרדמה בבטחה ללא תחמוצת חנקן, אז יהיה זה חכם לא להשתמש בה.

• מרפי שרירים. מכיוון שתרופות אלו אינן ליפופיליות, רק כמות קטנה מהן חוצה את השליה וכך ההשפעה על העובר מוגבלת. תרופות אלו בטוחות לשימוש.

• מעכבי אנטיכולינאסטראז: תרופות אלו מיוננות מאוד ולכן, כמו תרופות להרפיית שרירים, אינן חוצות היטב את השליה והן בטוחות לשימוש. שימוש כרוניפירידוסטיגמין בטיפול במיאסטניה גרביס יכול לגרום ללידה מוקדמת.

משככי כאבים

• אופיואידים חוצים בקלות את השליה, אך חשיפות קצרות בטוחות. שימוש ממושך עלול לגרום לתסמיני גמילה ביילוד. מחקרים בבעלי חיים הראו כי השפעות טרטוגניות על העובר אפשריות כתוצאה מהיפרקפניה ממושכת או תת תזונה שפותחו כתופעות לוואי של שימוש באופיואידים.

• חשיפה כרונית ל-NSAIDs בתחילת ההריון עלולה להיות קשורה לסיכון מוגבר להפלה, ובטרימסטר השלישי עלולה לגרום לסגירה מוקדמת של הדוקטוס arteriosus ומתמשכת. יתר לחץ דם ריאתיביילוד. נזק ממנה בודדת אינו סביר. תרופות אלו משמשות גם לדיכוי פעילות הלידה, במיוחד בשליש השני.

• Bupivacaine ולידוקאין בטוחים. בשימוש זמן קצר לפני הלידה, ל-bupivacaine אין השפעה נוירו-התנהגותית משמעותית על היילוד, בעוד שללידוקאין עשויה להיות השפעה מתונה מסוג זה. שימוש בקוקאין במהלך ההריון מגביר את הסיכון להפלה ועלול להגביר את השכיחות של הפרעות בדרכי השתן.

מעגל צוואר הרחם (תפר שירודקר)

תהליך - כִּירוּרגִיָהחוסר יכולת צוואר הרחם

זמן - 20 דקות

עמדה - Lithotomy

כשל צוואר הרחם עלול לנבוע מומים מולדים, צלקות או חוסר איזון הורמונלי. התוצאה עלולה להיות הרחבת צוואר הרחם מוקדמת ולאחריה הפלה, בדרך כלל בשליש השני.

מעגל צוואר הרחם מתבצע כדי למנוע זאת חשיפה מוקדמתוהיא הפעולה המבוצעת בתדירות הגבוהה ביותר במהלך ההריון. מבוצע בדרך כלל בין השבוע ה-14 לשבוע ה-26 להריון, אם כי במקרים מסוימים עשוי להתבצע לפני ההתעברות. יתכן שיידרש סיבוב חירום אם יש הרחבה ברורה של הצוואר ותפיחה של הקרומים. באופן לא מפתיע, סיבוב חירום לשמירת הריון הוא פחות יעיל מאשר מניעתי.

לפני הניתוח

• הסכנות של מעגלים כוללות קרע של הקרומים (שסביר הרבה יותר כאשר הקרומים כבר בולטות), זיהום, דימום והתחלת צירים מוקדמים.
• דרכי הנשימה, היסטוריית ההיריון, תסמיני ריפלוקס ויתר לחץ דם בשכיבה מוערכים בקפידה.
• אל תשכח על טיפול מונע נגד חומצה.
• הסבר את הסיכון לטרטוגניות/הפלה ספונטנית.

במהלך הניתוח

• אפשרית גם הרדמה כללית וגם אזורית.
• אם בוחרים בהרדמה כללית ורצוי להרפיית רחם כדי להפחית את נפיחות הקרומים, ניתן להגביר את ריכוז חומרי הרדמה הלוגניים לשאיפה.
• בהרדמה אזורית, נדרשות רמות Th8-Th על מנת להבטיח נוחות תוך ניתוחית. אם רוצים הרפיית רחם, ניתן לתת 100 מיקרוגרם של גליצריל טריניטרט במינונים מחולקים, לחזור על עצמו לפי הצורך, אם כי יש להיות ערניים ליתר לחץ דם חולף.

לאחר הניתוח

• לאחר הניתוח יש לעקוב בקפידה אחר לידה מוקדמת.
• תפרים נרתיקיים במעגלים צוואריים מוסרים בדרך כלל בשבוע 38. הֵרָיוֹן

מוזרויות

• ישנם סוגים של עיגולי צוואר הרחם. הם מחולקים בדרך כלל לניתוחים טרנסווגינליים ובטן.
• פרוצדורות טרנסבטיניות מחייבות שני ניתוחים - אחד למיקום ואחד לניתוח קיסרי ללידה והסרה של תפרים. הם גם נושאים סיכון מוגבר לנזק לשופכנים,
• נהלים טרנסווגינליים משמשים בתדירות גבוהה הרבה יותר. שתי השיטות הנפוצות ביותר הן פעולות שירודקר ומקדונלד. שתי השיטות דורשות הרדמה למריחה, אך ניתן לבצע הסרה בלעדיה.

כל החלק הכלכלי של ההיערכות למבצע, כלומר יצירת סביבה אספטית במהלך הניתוח, נמצא באחריות האחות המפעילה.

היא אחראית על: 1) חדרים לעבודה כירורגית (ניתוח, טרום ניתוח, עיקור ומכשיר); 2) ערכת כלים והכנתו; 3) הלבשהוהכנתו; 4) מצעים לחדר ניתוח ועיקור שלו; 5) חומר לתפרים והכנתו; 6) אספקת תרופות המשמשות בחדר הניתוח (חומרי חיטוי, תרופות, חומרי הרדמה, תרופות לב).

אם יש כמה אחיות מבצעות, התפקידים מחולקים ביניהן, ו- אחת (בכירה) אחראית על המכשירים, מכינה את כל החומר לתפר (משי, קטגוט וכו'), מוודאת שיש סטרילי. חומרי חבישה ותחתונים, מוניטורים לפרוק תרופות נחוצות. אחיות חדר ניתוח אחרות מספקות מכשירים ומבטיחות שהכל מוכן לניתוח בו הן מעורבות.

בבוקר האחות המנותחת צריכה להגיע לא יאוחר מ-30 דקות לפני הניתוח ולהכין את כל הדרוש על השולחן להרדמה ולניתוח: יוד, אלכוהול, תמיסות סובלימציה, סליין חם. כל המכשירים (מכשירי הרדמה, מנועים) חייבים להיבדק על ידי אחות: האם הם עובדים, האם הם התדרדרו. מכשיר פגום או היעדר תרופות נחוצות לעיתים קרובות מסבכים את הניתוח.

על מנת למנוע אי הבנות בהכנת הכלים, רצוי שהאחות תכין מראש רשימות כלים לכל היותר. פעולות טיפוסיות(בדומה לאלו שלעיל) ונתן אותם לבדיקת המנתח, כדי שיוסיף להם את הכלים שהוא צריך. רשימות אלו תלויות בארון ההפעלה ומשאבים מהן כלים; במקרה זה, קיימת ערובה מלאה ששום דבר לא יתפספס.

לניתוחים לא טיפוסיים כדאי לשאול את המנתח מראש לאילו מכשירים הוא יזדקק.

כפי שניתן לראות מהאמור לעיל, על האחות המנותחת לברר יום קודם ולתת רשימה של אילו ניתוחים יהיו, מה הסדר שלהם, באיזו הרדמה הם יבוצעו ומי ינתח, יסייע וייתן הרדמה.

כעוזר ראשי למנתח בארגון כל עבודת חדר הניתוח, על אחות חדר הניתוח לקחת חלק פעיל בפיתוח ובמעקב אחר יישום התקנות הפנימיות בחדר הניתוח. במהלך הניתוח יש להימנע מכניסה לחדר ניתוח וממעבר ממקום למקום. זה חשוב במיוחד כאשר מספר רב של אנשים, כמו סטודנטים, נוכחים במבצע. כמובן, יש צורך לוודא שכל המותרים לפעולות יהיו בחלוקים, כובעים ומסכות. בשל העובדה שתשומת הלב של המנתח נספגת בניתוח עצמו והוא אינו יכול לעקוב אחר המתרחש מסביב, חובה זו מוטלת על האחות המנותחת.

על האחות המבצעת לפקח בקפידה על צוות המבצעים הרפואי הזוטר, עליה למנוע כל הפרות של אספסיס מצד הצופים בניתוח (סטודנטים, חניכים, רופאים ממחלקות אחרות). אם המנתח לא הבחין במחדל באספסיס שנעשה על ידו או על ידי עוזרו, על האחות המבצעת להביא זאת לידיעת המנתח.

חובתה העיקרית של האחות המבצעת היא אספקת מכשירים במהלך הניתוח, וכן לפרק ולמיין את המכשירים, אליהם על האחות להיות מוכנה 10-20 דקות מוקדם יותר מהמנתח.

מוציאים את המכשירים על הרשת מהדוד, מחכים שהמים יתנקזו, ואז מעבירים אותם למפית סטרילית או מוציאים אותם מהדוד בעזרת מלקחיים או מלקחיים. מלקחיים או מלקחיים אלו מבושלים על גבי כל המכשירים, והאחות המבצעת לוקחת אותם תחילה. אם מישהו מהצוות מטפל במכשירים בידיים לא מחוטאות, ניתן לאחסן את מלקחי האכלה במיכל זכוכית גבוה. גם הכלי וגם המלקחיים עוברים סטריליזציה מדי יום: צמר גפן סטרילי מונח על תחתית הכלי ויוצקים נוזל חיטוי (תמיסת 3% של ליזופורם, ליסול, חומצה קרבולית). בעת פריסת המכשירים, אין להרטיב את המפית הסטרילית על השולחן, מכיוון שהדבר מפר את האספסיס.

יש להניח מכשירים במהלך הניתוח ולפי דרגות (לדוגמה, מלקחיים המוסטטיים של כל כיתה בנפרד). יש להיות בהישג יד כלים המשמשים בתחילת הפעולה ושנעשה בהם שימוש לרוב.

בנוסף לפריסת המכשירים לפני הניתוח ובמהלכו, לפני מתן המכשיר למנתח, על האחות לבדוק האם הוא תקין ופועל היטב, שכן למשל, שטף דם פגום שיצא. כלי גדול, יכול לשבש את כל מהלך הפעולה.

אספקת המכשירים מתבצעת בשתי דרכים: או שהאחות נותנת את המכשיר הדרוש לידיו של המנתח, או שהיא מניחה מתחת לזרועו את המכשירים שאולי יהיה צורך בהם כרגע, והוא בוחר בעצמו. בתחילת העבודה המשותפת עם מנתח זה, השיטה השנייה נוחה יותר. עדיף במקרה זה להשתמש בשולחן נוסף, למקם אותו יד ימיןמְנַתֵחַ. ממש בתחילת הניתוח מניחים על שולחן זה אזמל, פינצטה כירורגית והמוסטטית, מספריים וחבישות. מתי ייתכן שיהיה צורך במהלך הניתוח הכלים הבאים, יש לפרסם אותם מראש. כמובן ששיטת אספקה ​​זו אינה שוללת אספקת מכשיר כלשהו ישירות לידיו של המנתח לפי בקשתו. בכל מקרה הלידה חייבת להתבצע בצורה כזו שהמנתח לא יצטרך להמתין כלל. בעבודה משותפת ידידותית ומהירה, הרמוניה והיכרות טובה עם הליך הניתוח של המנתח, ניתן לקצר משמעותית את משך הניתוח, דבר בעל חשיבות רבה עבור המטופל, במיוחד בניתוחים ארוכי טווח ותחת הרדמה.

יש צורך להזין את המכשירים לתוך ידו של המנתח באופן שלא יפגעו גם ידי המנתח וגם ידיו של המאכיל, ושהמנתח, מבלי להסתובב, מבלי להסיח את דעתו מהניתוח, יוכל לקחת אותם מבלי להסתכן. פציעה. את האזמל, למשל, יש להזין עם הידית, והלהב צריך להיות פונה כלפי מטה ומכוסה ביד המזין. מכשירים נוספים נמסרים למנתח גם - מהדקים המוסטטיים, מספריים, פינצטה.

במקרה שהמכשיר נוגע בכל חפץ לא סטרילי בעת היישום, יש צורך להזהיר מיד את המנתח על כך, להורות על הרתחה של מכשיר זה או להחליף אותו באחר. אם במהלך הניתוח המכשירים נדבקים, למשל במהלך פעולות מעיים, אז יש לשים אותם בצד; ניתן להשתמש בכלים כאלה רק לאחר רתיחה חדשה.

מיומנות וזריזות רבה דורשת אספקת חומר לתפר ולקשירות. עדיף לא לקחת את החומר לתפר ולקשירות בידיים, אלא להשתמש בכלים לשם כך. יש להכין בנפרד שני מלקחיים אנטומיים ומספריים להזנת החומר והתפר. אם במהלך הניתוח נשארים משי וחוטים בכלי שבו הם רתחו, אז אתה צריך לקבל את החומר לתפר מבלי לגעת בקצוות ובדפנות הכלי. הם לוקחים את קצה החוט בפינצטה, מושכים אותו החוצה, פותחים את הסליל; מותחים את החוט באורך מספיק, חותכים אותו. אם המשי לא מתפרק, והסליל עולה עליו, אז יש צורך להחזיק את הסליל במספריים פתוחות ובו זמנית למשוך את החוט. אל תחתוך את החוט קרוב מדי לסליל, כי אז יהיה קשה למצוא את קצה החוט עליו. ניתן להסיר סלילים עם משי ו-catgut עם מלקחיים על מטפחת סטרילית (מפית) ולאחר מכן לחתוך את אורך החוט הנדרש לתפר.

לנוחות השימוש, לפני השימוש, כל שורש החתול נפרם מראש.

חוטים לתפרים מסופקים באורכים שונים. עם תפר רציף, אורך החוט צריך להיות לרוב פי שלושה מאורך הפצע.

לתפרים מקושרים שטחיים מספיק אורך חוט של 15-16 ס"מ ובתפרים קשורים עמוקים יש למרוח חוטים ארוכים יותר - 25-30 ס"מ ומעלה. חוטים באורך זהה משמשים לקשרים. חוזק החוטים תלוי בעיקר בעובי שלהם. כלים קטניםקשורים במשי דק מס' 1, משי מס' 4 ו-5 משמשים להלבשת גדולים יותר.

עם מתח קל של הרקמות משתמשים בחוטי משי מס' 1 ו- 2 לתפר.אותם מספרי חוטים משמשים לתפרי מעיים. אפילו מס' 0 משמש לתפרים כלי דם ועצביים. עם מתח משמעותי, במיוחד בעת הידוק אפונורוזות, משתמשים בחוטים מס' 4 או 5.

חשוב מאוד לבחור את המחט המתאימה לתפר. גודל המחט נבחר בהתאם לעובי החוט. בנוסף, משתמשים במחטים גדולות יותר בעת תפירת רקמות נפחיות יותר ושטחיות יותר. כאשר תופרים במעמקי הפצע משתמשים במחטים קטנות ותלולות יותר.

על האחות המבצעת ללמוד להשחיל את המחט בצורה מהירה ונכונה כדי שהמנתח לא יצטרך לחכות לתפר ולעכב את הניתוח. אם למחט יש עין רגילה ללא נעילה, אז החוט נחתך בכיוון אלכסוני ומשחילים אותו לתוך המחט בשתי פינצטות. אם החוט לא נכנס, אי אפשר בשום אופן לגלגל את הקצה שלו בין האצבעות, אבל אתה צריך לקחת מחט בעין גדולה. בדרך כלל משתמשים במחטים עם עין מכנית, שם מספיק לשים את החוט על המנעול ולמשוך אותו כך שיחליק לתוך העין. אתה יכול לעשות זאת בדרך הבאה. תופסים את המחט עם קצה מחזיק המחט בשליש האמצעי ומחזיק המחט עם המחט נלקח ביד ימין כך אֲגוּדָליד ימין ממוקמת בתוך החלק הקעור של המחט. את החוט לוקחים ביד שמאל, שמים אותו על פני מחזיק המחט, במקביל למשטח הקעור של המחט ולוחצים עליו אֲגוּדָליד ימין למחזיק המחט. לאחר מכן, מספיק למשוך את החוט ביד שמאל, לשים אותו על השקע במנעול עין המחט ולמשוך אותו כך שיחליק לתוך העין עצמה. עם מיומנות מסוימת, אתה יכול להשחיל את המחט בפינצטה מבלי לגעת בחוט עם היד בכלל.

כמו כן יש להקפיד שהחוט, בהזנה למנתח, לא יגע בשום דבר שאינו סטרילי. כמו כן מקופלים בקפידה מספר פעמים כדי שלא יגעו בשום דבר שאינו סטרילי, מוגשים ספוגיות וחבישות.

כמו כן, באחריות האחות המנותחת לוודא שבמהלך הניתוח לא יישאר טמפון או מכשיר בפצע הניתוח, דבר שיכול לקרות בקלות רבה במיוחד במהלך ניתוחים בחלל הבטן. כדי להימנע מכך, יש לספור את הכלים לפני הניתוח ובסיומה; ספוגיות ומגבונים נתפסים בקצוות עם מלקחיים המוסטטיים וגם סופרים לפני השימוש וכאשר מסירים אותם מהפצע. אתה צריך לוודא שהקליפסים לא יורדים מהמפיות. עם זאת, אמצעים אלו אינם שוללים לחלוטין את האפשרות של השארת טמפונים או מכשירים בפצע, ולכן במהלך הניתוח יש להקפיד מאוד שלא להשאיר מפיות וכלים בפצע.

בהיעדר סייעת שלישית, ייתכן שיהיה צורך בסיוע של אחות מבצעת בנקודות מסוימות בניתוחים, למשל, היא עשויה להיות מוצבת להחזיק את הווים.

לפני כל אחד מבצע חדשיש להכין שוב את כל הכלים, גם אלה שלא נעשה בהם שימוש, ואת החומר לתפר ולהניח מחדש את השולחן.

על הפרמדיק להכיר היטב את חובותיה של האחות המבצעת, שכן בתנאי העבודה המחוזית עליו לבצע פעמים רבות את תפקידו של סייעת במהלך ניתוח שמבצע רופא.

כל המעורבים בפעולות חייבים להקפיד על אספסיס. לקראת הניתוח יש לגזוז כראוי את הציפורניים, ללבוש חלוק נקי, לכסות את השיער בצעיף או בכיפה כדי שלא ייצאו מתחתיו. לפני הניתוח, כפי שכבר ציינו, לובשים, מלבד צעיף וחלוק סטרילי, גם מסכה, שבקלות רבה יכולה להיות עשויה מגזה.

בדרך כלל, לכל הפעולות המשמעותיות יותר, יש צורך בשני עוזרים. תפקידיה של הסייעת השנייה, שהיא פרמדיקית בבתי חולים קטנים, כוללת סיוע ישיר למנתח: תיחום שדה הניתוח במגבונים סטריליים, ניגוב דם, תפיסת כלי דם מדממים, החזקת ווים שמותחים את קצוות הפצע, הסרת מהדקים המוסטטיים. בעת קשירת הכלים, החזקת קצוות העור במגע עם קשירת תפר.

לא ניתן לנהל שיחות חוץ במהלך הניתוח; אתה יכול רק לומר בקצרה מה נדרש במהלך העבודה; כל ויכוח עם הרופא המבצע אינו מקובל לחלוטין, שכן הדבר עלול להפריע לסיום מוצלח של הניתוח. יש לדחות את כל ההסברים לסיום הניתוח.

התעוררות במהלך הניתוח

אנשים רבים בוודאי שמעו סיפורים או צפו בסרט (למשל, הסרט "נסקוס") שהמטופל חש כאב, שמע את כל מה שקורה מסביב, אך לא יכול היה לספר על כך לרופאים, שכן הגוף לא ציית לו, אבל להגיד את זה או שזה פשוט היה בלתי אפשרי. הבה נסתכל מקרוב על תופעה זו, תדירות התרחשותה, הגורמים התורמים להתפתחותה וכן דרכים למניעת תופעה זו.

המצב שבו ההכרה חוזרת למטופל במהלך הניתוח, כלומר כאשר המטופל אינו ישן במהלך הניתוח, נקרא התעוררות בזמן הרדמהאוֹ התעוררות תוך הרדמה. לא לישון בזמן ניתוח זה לא מיתוס, זה תרחיש התפתחות אמיתי מאוד, המצב כמובן מאוד לא נעים וגורם ללחץ רגשי קשה, אבל המצב, שלמרבה המזל, הוא מאוד מאוד נדיר ברפואה המודרנית. התופעה שבה המטופל אינו ישן במהלך הניתוח היא אחת מהן.

הִסתַבְּרוּת להתעורר מסומםהוא קטן למדי, ולפי מחברים שונים, נע בין 0.008% ל-0.2%. כלומר, תופעת התעוררות תוך הרדמה במהלך הניתוח מתרחשת אצל 8-200 מתוך 100,000 מטופלים שעוברים הרדמה כללית.

היכרות עם מהות הבעיה. מרכיבים עיקריים של הרדמה

כדי להבין את השאלה "למה אתה יכול להתעורר בהרדמה?" צריך להבין מה תרופותמשמש להרדמה כללית ולמה. ליישום הרדמה כללית מודרנית, יש צורך בשימוש בשלושה זנים:

1. תרופות לגרימת שינה. ברפואה, תרופות אלו נקראות, הן בשאיפה ולא בשאיפה. חומרי הרדמה גורמים להירדמות ולחוסר זיכרונות מהניתוח.
2. תרופות הגורמות לשיתוק שרירים, מה שנקרא. מרפי שרירים מובילים לשיתוק של שריר השלד כולו, זה הכרחי כדי ליצור תנאים אופטימלייםבמהלך התערבות כירורגית. בהשפעת מרפי שרירים, המטופל אינו יכול לדבר ולבצע תנועות כלשהן. מה שחשוב להבין כאן הוא שתרופות מרגיעות אינן משרות שינה.
3. משככי כאבים -. תרופות אלו נועדו להקל על הכאב במהלך הניתוח. ניואנס חשוב הוא העובדה שמינונים גבוהים של משככי כאבים נרקוטיים מסירים לחלוטין את הכאב, אך אינם משפיעים בשום צורה על רמת התודעה, ולכן אינם מובילים להירדם.

כעת, כשאנחנו כבר יודעים מה ולאיזו מטרה משתמשים בתרופות להרדמה, אפשר לדבר על עצם מנגנון התפתחות התופעה בה החולה אינו ישן במהלך הניתוח.

מנגנון התפתחות ההתעוררות במהלך הניתוח

התעוררות בזמן הרדמה היא מצב בו המטופל מתעורר ו/או חש כאב במהלך הניתוח.

היעדר מוחלט של הכרה, היעדר מוחלט של תחושת כאב, כמו גם הרפיה מוחלטת של השרירים (שהיא תנאי חשובעבור הניתוח) אפשרי רק עם הכנסת מינונים מספיקים של תרופות להרדמה. חשוב מאוד להבין שמינון התרופות להרדמה צריך להספיק בדיוק – לא קטן ולא גדול. מנה קטנה תגרום ליקיצה בזמן ההרדמה ואילו מנה גדולה, להיפך, תוביל למינון יתר המתבטא בעיכוב עבודה. של מערכת הלב וכלי הדם, כמו גם בהתעוררות ממושכת לאחר הניתוח. מה זה מינון מספיק, מה זה? על שאלה זו ניתן לענות רק בחדר הניתוח, תוך ניהול מטופל ספציפי. דבר אחד אפשר לומר ש"מינון ההרדמה" הוא לרוב אינדיבידואלי. עובדה זו היא אחת הסיבות העיקריות לכך שניתן להתעורר בהרדמה.

סוגי התעוררות בזמן הרדמה

ישנם מספר סוגים של ביטויים של תופעת ההתעוררות בזמן הרדמה. התעוררות מלאה בזמן הרדמה, מלווה בחזרת ההכרה (התעוררות) ותחושת כאב, היא נדירה למדי. לרוב ישנם זנים נוספים של התופעה כאשר המטופל אינו ישן במהלך הניתוח. שקול את כל האפשרויות האפשריות להתעוררות במהלך הרדמה:

• המטופל בהרדמה התעורר (שומע, רואה), יכול לזוז, אך אינו חש כאב. תרחיש זה אפשרי כאשר הוא הוצג מספיקמשככי כאבים, אך מינון ההרדמה והמרגיע לא היה מספק. סוג זה של התעוררות במהלך הרדמה מזוהה בקלות, ולכן נמחק בזמן.
• המטופל התעורר במהלך הניתוח, אך אינו יכול לזוז, אין תחושת כאב. גרסה זו של התעוררות בזמן הרדמה מתרחשת במצב שבו המינון של משככי כאבים ומשכך כאבים היה מספיק, וכמות חומרי ההרדמה הופחתה. סוג זה של התעוררות בזמן הרדמה לא תמיד ניתן לזהות, אך הוא אינו גורם לטראומה פסיכולוגית משמעותית למטופל, מאחר והמטופל אינו חש כאב, הוא פשוט יכול לשמוע ולראות משהו.
• מטופל מורדם התעורר, חש כאב ויכול להזיז את איבריו. מקרה שבו המינון של כל התרופות להרדמה לא היה מספק. גם מצב זה (כאשר המטופל ער במהלך הניתוח) מזוהה במהירות.
• המטופל התעורר במהלך הניתוח, חש כאב, אך אינו יכול לדווח על כך בשום אופן (הוא לא יכול לדבר, לא יכול לזוז). סוג זה של התעוררות בזמן הרדמה מתרחש כאשר רק מינון התרופות הרפיות היה מספיק, תרופות הגורמות לשיכוך כאבים ושינה הוכנסו בכמויות קטנות. זהו הסוג הכי לא נעים של התעוררות במהלך הרדמה, לעיתים גורם לטראומה פסיכולוגית חמורה למטופל, הנקראת הפרעת דחק פוסט טראומטית. החולה שומע מה קורה בחדר הניתוח, זה כואב לו, אבל הוא לא יכול להגיד על זה.

השלכות המצב כאשר המטופל בהרדמה לא ישן

מטופלים שלא ישנו במהלך הניתוח וההרדמה נמצאים בסיכון משמעותי לפתח הפרעת דחק פוסט טראומטית, המתבטאת על ידי הפרות שונותבתחום הנפשי. לרוב, הפרעות אלו מתבטאות בנדודי שינה, סיוטים וחזרה מתמדת בחלום לאירועי הניתוח. במקרים מסוימים, חוויות יכולות להיות כה בולטות עד שהן גורמות להתאבדות. יש ראיות כי ערעור מוקדם עבור עזרה פסיכולוגיתיכול למנוע את ההתפתחות או להפחית את הביטויים של הפרעת דחק פוסט טראומטית.

התעוררות בהרדמה: גורמי סיכון וגורמים

השימוש בתרופות להרפיית שרירים

השימוש בתרופות להרפיית שרירים הכרחי לרוב לאינטובציה של קנה הנשימה, כמו גם לניתוחים באיברי הבטן. חומרים מרגיעים אינם גורמים לשינה, השימוש בהם לא מטופל אפשרילזוז, למצמץ עיניים ולדבר. ניתן לבצע ניתוחים רבים ללא תרופות להרפיית שרירים, מה שמאפשר למטופל לנוע בתגובה לכאב המתרחש עם היקיצה במהלך הניתוח.

אם לא ניתן לוותר על השימוש בחומרים מרגיעים, אין זה אומר שנמנעת מהרופא המרדים כל הזדמנות לאבחן את המצב כשהמטופל ער במהלך הניתוח. לכן, ישנם מספר סימנים המדברים בעד יקיצה בזמן הרדמה, ביניהם: הזעה, דמעות, אישונים מורחבים, עלייה בלחץ הדם והדופק של המטופל.

הרדמה פני השטח

ישנם מספר מצבים בהם מרדימים מבצעים הרדמה שטחית, כלומר הרדמה עם סיכון גבוה שהמטופל עלול להתעורר במהלך הניתוח וההרדמה. זה קורה בעת ביצוע הרדמה במהלך ניתוח קיסרי, כמו גם הרדמה בחולים עם רזרבות לב קטנות במיוחד. הרדמה משטחית מתבצעת על מנת לשמור על יציבות המטופל, במחיר של סיכון גדול יותר להתעוררות במהלך הניתוח. שמירה על יציבות המטופל, הבטחת בטיחות חייו - היא המטרה הדומיננטית של כל הרדמה.

טעויות בהרדמה

גם כשל בציוד ההרדמה, כמו גם טעויות בבחירת תרופות להרדמה, מינון ומתן שלהן יכולים להיות אחד הגורמים להתעוררות במהלך הניתוח.

יחס קשוב ומוסמך לעבודה מאפשר לרמה ככל האפשר את ערכו של גורם זה.

תכונות של הגוף של המטופל

המוזרות של הפיזיולוגיה של המטופל היא גורם חשוב בהתפתחות התעוררות במהלך הרדמה. הוכח שנשים, בניגוד לגברים, צריכות את ההיכרות מנות גדולותתרופות להרדמה. זה נובע מהתכונות רקע הורמונליוסוג ההתפלגות של רקמת השומן בגוף הנשי. כמו כן, לצעירים, חולים שמנים, מעשנים וחולים הנוטלים תרופות פסיכואקטיביות (אלכוהול, סמים, תרופות נוגדות דיכאון) יש צורך רב בחומרי הרדמה. בנוסף, נצפה שלאנשים עם שיער אדום יש צורך גדול יותר בתרופות להרדמה.

לא ישן לקראת הניתוח. האם ניתן היה למנוע זאת?

מניעת מקרים של התעוררות מטופלים בזמן הרדמה היא למעשה פשוטה מאוד ומורכבת מהכללים הפשוטים: נוכחות של הכשרה מקצועית טובה של הרופא המרדים, שימוש בניטור מודרני, הימנעות (במידת האפשר) משימוש בחומרים מרגיעים, וכן כשליטה קפדנית על מתן תרופות להרדמה (מה, איך באיזה מינון ורצף לתת).

כך, ניתן למזער את הסיכון להתעוררות תוך הרדמה רק כאשר מצד אחד הרופא המרדים הוא רופא מנוסה, מוכשר ומקצועי, ומצד שני כאשר לרופא המרדים יש ציוד חדיש וטוב וכל התרופות הנחוצות. לצורך הרדמה.

19.1. סיבוכים במהלך המבצע

במהלך הניתוח עלולים להתרחש סיבוכים בלתי צפויים, הקשורים בעיקר לפגיעה באיברים שכנים ודימומים. פגיעה בשלפוחית ​​השתן, השופכן, לולאת המעי מתרחשת, ככלל, בנוכחות הידבקויות באגן הקטן, במקרים מסוימים עם מניפולציות גסות של המפעיל.

כאשר השלפוחית ​​פצועה, היא נתפרת, כפי שמצוין להלן. בדרך כלל מתרחשת בו פגיעה בשופכן אזורי אגן. במקרים אלה, להטיל ureterocysto-anastomosis, ureteroureteroanastomosis. אם יש ספק לגבי היושרה דרכי שתן, לאחר מכן יש להזריק לווריד 5 מ"ל של תמיסה 0.4% של מתילן כחול, מה שמקל על זיהוי הפציעה; לאחר 2-3 דקות, שתן צבעוני מגיע ממקום הפגיעה בשלפוחית ​​השתן או השופכן. כאשר לולאת המעי נפצעת, מוחל תפר מעי.

אם מתרחש דימום, יש צורך להפריד את קצוות הפצע ולעטוף את האזורים המדממים. אם הדימום הוא אופי מפוזר, ואז kambutek (הרכב פולימרי עם תכונות דימום), ג'לוין, הספגה של דבק ביולוגי וספוג דימום משמשים לכיסוי אזורי הדימום. במקרה של הפרה של קרישת הדם, המשך כמתואר בסעיף 3.2.

במקרים מסוימים, יש צורך לקשור את עורק הכסל הפנימי.

19.1.1. משיכת עורק הכסל הפנימי

בין האינדיקציות הדחופות לקשירת עורק הכסל הפנימי במיילדות ניתן למצוא דימום מסיבי מכלי האגן הקטן והפרמטריום, המתרחש לרוב כאשר הרחם נקרע, עובר למקטע התחתון ולנרתיק. קרעים כאלה מובילים להתפתחות של המטומות מסיביות המתקדמות במהירות בפרמטריום, מה שמקשה על הניווט ברקמות והמוסטזיס.

בגינקולוגיה אופרטיבית, קשירת עורק הכסל הפנימי ניתנת לחלוקה מותנית לחירום ומתוכנן. אינדיקציה לחבישה דחופה היא דימום מתמשך מכלי האגן שנפגעו במהלך הניתוח, אם לא ניתן לעצור אותו בשיטות ואמצעים אחרים.

הקשירה המתוכננת של העורק המצוין מתבצעת כשלב מקדים במקרים בהם הניתוח הקרוב מאיים על התפתחות דימום מסיבי או כאשר הקשירה מאפשרת לבצע את הניתוח המתוכנן בצורה קיצונית יותר וללא איבוד דם משמעותי (כוריואפיתליומה, סרטן צוואר הרחם). .

חלק מהכותבים ממליצים לקשור את עורק הכסל הפנימי בכל המקרים של כריתת רחם ממושכת. אנו מאמינים שקשירת עורק הכסל במהלך ניתוח ורטהיים היא היוצא מן הכלל ולא הכלל. יש לזכור כי קשירת עורק הכסל הפנימי היא התערבות מורכבת, הקשורה בסיכון מסוים ובסכנה של פגיעה בוריד ההיפוגסטרי, אשר לרוב היא קטלנית. בנוסף, כאשר עורק זה קושר, נכבה ממחזור הדם את העורק הסיסטיק השטחי, שיוצא ממנו ומזין בעיקר את שלפוחית ​​השתן. לכן, תיתכן הפרה של הטרופיזם של שלפוחית ​​השתן עם היווצרות של פיסטולה שלפוחית ​​נרתיקית לאחר הניתוח.

טכניקת הפעלה. על מנת למצוא את עורק הכסל הפנימי, יש צורך לפתוח את הפרמטריום בצורה רחבה ולמצוא את עורק הכסל החיצוני, הממוקם מלפנים ולרוחב. נעים לאורך העורק בדירוג כלפי מעלה ומדיאלי, הם מגיעים לנקודת החלוקה של עורק הכסל המשותף לחיצוני ופנימי. לאחר שחרור העורק הכסל הפנימי מרקמת שומן למשך 3-4 ס"מ, אתה יכול להתחיל לקשור אותו. לשם כך מבצעים קשירת ניילון מתחת לעורק על מחט דשאן וקשרים את העורק פעמיים מבלי לחצות אותו.

חשוב לזכור כי מתחת לפנים עורק איליאקהווריד בעל אותו השם חולף, שהמיוחד של מיקומו האנטומי הוא ההתאמה האינטימית שלו קיר אחורילעצמות האגן. נסיבות אלו שוללות כמעט לחלוטין כל אפשרות של קשירה או תפירה לאורך כל הדרך. יתר על כן, פציעת וריד אינה כוללת לחלוטין את השיטות המפורטות להפסקת דימום, מכיוון שהיא רק מחמירה את חומרתו. במבט של תכונות אנטומיותודלילות הווריד, הטלת תפר וסקולרי עליו אינה יעילה וקשה מבחינה טכנית.

19.1.2. התאמה של שלפוחית ​​השתן

כאשר שלפוחית ​​השתן פצועה, הפצע נמתח בעזרת מהדקים עדינים כדי לקבוע את מידת הנזק והיכן ממוקמים פיות השופכנים.

פתח הפצע נמתח בקפידה כדי לתת לו מראה של חריץ רוחבי. התפרים הראשונים משני הצדדים מונחים על דופן שלפוחית ​​השתן, במרחק 0.5-1 ס"מ מקצה הפצע, בצורת חצי כיס, ולאחר הסרת המהדקים הם משמשים כמחזיקים.

הקומה הראשונה של התפרים מוחלת על הקרום השרירי של שלפוחית ​​השתן מבלי לנקב את הקרום הרירי שלה. הקומה השנייה של התפרים המסוקסים ממוקמת מעל הראשונה כך שהם נמצאים במרווחים בין התפרים של הקומה הראשונה. קו התפר מכוסה בצפק של קפל ה-vesicouterine. ככלל, שלפוחית ​​השתן מרפאה היטב. כדי לבדוק את תקינותו לאחר התפירה, הוא מלא בתמיסה בגוון מתילן כחול.

קשה יותר לשחזר את שלמות שלפוחית ​​השתן במקרה של פציעה במהלך פעולות נרתיקיות. יש צורך לפתוח את הנרתיק לרווחה במראות ולהחיל מהדקים לא טראומטיים בשולי הפצע. הקפידו לראות את הפה של השופכנים, כדי לא ללכוד אותם בתפר (במידת הצורך, הם עוברים צנתור). הפצע נתפר בתפר דו-שורתי: catgut, ללא לכידת הקרום הרירי, ולאחר מכן בחוט ניילון דק. במידת האפשר, התפר מכוסה בדפנות הנרתיק.

אם השופכן פצוע (דקירה, פגיעה פריאטלית), יש לתפור את הפצע במעי דק, רצוי במחט אטראומטית, ולהוציא את צינור הניקוז מהחלל החוץ-צפקי החוצה.

כאשר transection של השופכן להטיל ureteroureteroanastomosis מקצה לקצה. קצוות השופכנים נחתכים בצורה אלכסונית. אנסטומוזיס מבוצע על צנתר, אותו יש להשאיר למשך 7-8 ימים. השופכן נתפר עם תפרים מסוקסים עם מחטים אטראומטית עם catgut מצופה כרום מס' 000 או 0000, ללא לכידת הקרום הרירי. ד"ו קאן מדגיש שיש להדק את החוטים רק עד שהקצוות המנותחים של השופכנים יגעו. יש לנקז את החלל הרטרופריטוניאלי.

19.1.3. תפר מעיים

כאשר כיסוי הצפק של המעי נפגע, מורחים תפר אפור-סרוסי או שרירי-שרירי עם חוט ניילון דק. כאשר פותחים את לומן המעי, תופרים חורים קטנים בתפר ארנק של catgut דרך כל שכבות המעי ומעליו מורחים תפר בצורת Z של ניילון דק.

עם גודל משמעותי של הפגם של המעי חודר לחלל, התפרים מוחלים בשתי קומות: הראשונה - דרך כל השכבות של דופן המעי, השנייה - שרירי-שרירי. התפרים ממוקמים בכיוון הרוחבי כדי לא לגרום להיצרות המעי.

במניפולציה עם המעי, יש צורך להקפיד על האספסיס המחמיר ביותר. מקום המניפולציה מכוסה בחיתול או במפיות גזה. יש להחליף כפפות לאחר תפירת המעי (כאשר לומן נפגע).

19.1.4. נספח

לאחר לכידת המעי הגס עם מפית גזה, הוא מוסר לתוך הפצע. במקום כניסת האילאום למעי העיוור, התוספתן הוורמיפורמי יוצא. מוציאים אותו אל הפצע, מורחים מהדק Pean על הקצה הפרוקסימלי של המזנטריה כמחזיק, ואז מעבירים חוט בבסיס המזנטריה עם מחט דנאש, קושרים אותו וחותכים אותו. העורק המספק את התוספתן צריך להיכנס לקשירה. אתה יכול לשים מהדקים על המזנטריה, ואז לחתוך אותו ולחבוש אותו.

במרחק של כ-2 ס"מ מבסיס התוספתן, על השכבה הסרוסית-שרירית של דופן המעי הגס,

לצייר תפר עם חוט ניילון דק מבלי לקשור אותו. התוספתן נמחץ בבסיסו עם מהדק חזק, את האזור הכתוש קושרים בחוט ניילון וחותכים את הקצוות שלו. מעל אתר הקשירה, מהדק שני מוחל על התוספתן. התוספתן, שנחתך באזמל בין הקשירה למהדק, מוסר.

גדם תהליך מטופל 5 % תמיסת אלכוהול של יוד. בעזרת פינצטה אנטומית, הוא טובל בתוך המעי הגס וקושרים תפר של חוט ארנק. מעליו מוחל בנוסף תפר בצורת Z (איור 19. 1).

19.2. סיבוכים לאחר ניתוח

19.2.1. מְדַמֵם

דימום תוך בטני עלול להיות קשור לקשיים טכניים או שגיאות בניתוח, החלקה של קשירה, דימום דימום לא יסודי מספיק.

לעיתים במהלך הניתוח מורחים קשירות על רקמות בצקת. לאחר הסרת הגידול, הבצקת שוככת, הקשירות נחלשות.

לרוב, לאחר הסרת נספחי הרחם, מתרחש דימום מרצועת האינפונדיבולום. אם מקלעת הוורידים לא נתפסת בקשירה, אז מתרחש דימום, הגורם לפרוטומיות חוזרות. לעתים קרובות, דימום מתרחש מרצועה חבושה גרועה של השחלה. רקמות מדממות עשויות לנבוע מהפרה של קרישת דם עקב איבוד דם גדול או עם מחלת דם לא מזוהה. לפני הניתוח, יש צורך לבחון את מערכת הדימום ולנקוט באמצעים בהתאם לגורמים להפרתה.

לצורך הכרה בזמן של דימום, יש צורך במעקב קפדני אחר המטופל בתקופה שלאחר הניתוח. הערך הגבוה ביותרלאבחון, יש להם שינוי במצב הכללי של המטופל, ירידה בלחץ הדם וקצב לב מוגבר, הופעת ציאנוזה. לאחר פעולות טראומטיות (תהליך הדבקה נרחב, הסרה מספר גדולצמתים myomatous עם myomectomy שמרנית, וכו '), חלל הבטן צריך להיות מנוקז. בנוכחות ניקוז הדם זורם מחלל הבטן אל החוץ. יש צורך להשוות את כמות ההמוגלובין בדם זה ובדם הנלקח מאצבע. אם אין הבדל במספרים, יש לציין relaparotomy. בהיעדר ניקוז, כלי הקשה, אולטרסאונד או צילום רנטגן רגיל של איברי הבטן מעידים על נוכחות של נוזל חופשי שם. אם אי אפשר לשלול דימום בטן, יש לציין relaparotomy. לאחר הוצאת הרחם ניתן להשתמש בטכניקה פשוטה: להחדיר שתי אצבעות לנרתיק ודרכן צנתר מתכתי לחלל הבטן: אם יש דימום, הדם זורם מיד החוצה.

במקרה של דיסקציה חוזרת של הבטן, יש לספק גישה מבצעית רחבה, המקלה על מציאת וקשירת אזורי רקמות מדממות.

המטומה סובאפונאורטית מתרחשת, ככלל, עם דימום לא מספיק של השרירים הקדמיים דופן הבטן. קל במיוחד לפצוע את הכלים המזינים את השרירים בחתך סופרפובי רוחבי. ההמטומה מגיעה לרוב לגודל משמעותי, גורמת לתחושת מלאות וכאב. במישוש על דופן הבטן הקדמית נקבעת, כביכול, "כרית" בעלת עקביות רכה. תכולת ההמוגלובין עשויה לרדת, הדופק יהפוך לתכוף יותר. טמפרטורת הגוף נשארת תקינה עד שההמטומה תתחזק. סימני המטומה מתגלים במהירות, לעתים קרובות בשעות הראשונות לאחר הניתוח. כדי לחסל אותו, התפרים מומסים (ההליך מתבצע בהרדמה), קרישי דם מוסרים, אזורי הדימום מכוסים, הפצע תפור בחוזקה. אם ההמטומה לא מתרוקנת בזמן, היא מתרוקנת. במקרים כאלה, לאחר פינוי מוגלה, החולה מטופל כמטופל עם זיהום מוגלתי.

אם מתרחש דימום מכלי רקמת השומן התת עורית או העור, יש להדק אותם ולחבוש אותם.

דימום מסוכן יכול להופיע גם לאחר ניתוח נרתיק. אם הם אינם בעלי אופי שופע, אז כדי לעצור אותם, אתה יכול להגביל את עצמך לטמפונדה נרתיקית. אם הטמפונדה אינה יעילה, אז יש צורך לנדן את כלי הדם המדממים. יש צורך להסיר את התפרים שהונחו על הפרינאום על מנת למצוא ולעטוף את הכלי המדמם, ולאחר מכן לתפור מחדש את הפצע. ככלל, ריפוי פצעים מתרחש על ידי כוונה ראשונית.

דימום עלול להתרחש לאחר כריתת רחם. במקרים אלו, כיפת הנרתיק נחשפת במראות ובמידה ונמצאים אזורים מדממים של דפנות נרתיק גרועות, ניתן להדביק מלחציים ולהשאירם למשך 24 שעות.המלחציים מוסרים ישירות על המיטה. דימום בדרך כלל אינו חוזר על עצמו. אם הנרתיק היה עטוף בגואט במהלך הניתוח, דימום עלול להתרחש ביום ה-6-8 לאחר שהחוט התפרק ונספג. במקרים אלה, המשך כפי שצוין לעיל.

אם המפעיל משוכנע שהדם מגיע מחלל הבטן, יש לציין דיסקציה של הבטן.

מניעת דימום לאחר הניתוח היא דימום זהיר במהלך הניתוח, במידת הצורך, באמצעות חומרים פולימריים וספוג דימום.

19.2.2. אירועים

ככלל, אירועי אירוע מתרחשים ביום 6-8 לאחר הניתוח, בדרך כלל בחולים תשושים עם הפרעות מטבוליות.לעיתים קרובות קודמת לו פרזיס מעי מתמשך. דרך התפר על דופן הבטן הקדמית, כמות משמעותית של עכור נוזל סרווי. יחד עם זאת, לעתים קרובות רק תפרי עור שומרים על הפצע סגור. לאחר הסרת מספר תפרים על העור, ניתן לקבוע בקלות את האבחנה, שכן בפצע מוצגות לולאות מעיים או אומנטום. ככלל, קצוות הפצע נקיים, ללא משקעים מוגלתיים. יש לציין תפירה דחופה של דופן הבטן. יש צורך למרוח מספר קשירות פרוזוריות חזקות משי או ניילון דרך כל שכבות דופן הבטן, נסיגה משמעותית מקצוות הפצע, ולאחר מכן לתפור את הפצע בשכבות ולקשור את הקשירות לאחר התפירה. יש צורך להסיר קשירות זמניות ביום 12-14 לאחר הניתוח. ריפוי פצעים מתרחש לעתים קרובות מתוך כוונה ראשונית. ניתן לתפור את הפצע לאחר האירוע בחוטי ניילון דרך כל שכבות דופן הבטן.

19.2.3. פרזיס מעיים לאחר ניתוח

בתקופה שלאחר הניתוח מתפתחת לעיתים קרובות paresis של המעיים. לפעמים זה מלווה בהרחבה של הקיבה. פארזיס נגרמת על ידי פציעה תפעולית והפרה של מאזן המים והאלקטרוליטים. לעתים קרובות, היפוקלמיה מובילה לפרזיס במעיים, המתפתחת כתוצאה מאיבוד דם משמעותי במהלך הניתוח או הקאות רבות בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח.

לרוב, paresis מעיים מתרחשת ביום 2-3 לאחר הניתוח. מצב זה מצריך טיפול מתאים, שכן מעיים מורחבים פרטית מחמירים מספר הפרעות אלקטרוליטים, ומתפתחת שיכרון. בחולים תשושים על רקע פרזיס במעיים, עלולה להתפתח דלקת הצפק, כאשר לולאות מעיים נפוחות הופכות עבירות לפלורת החיידקים של מערכת המעיים. אם אי אפשר לעצור את שיתוק המעי תוך 1-2 ימים, עליך לחפש סיבה שתומכת בכך (אירוע, אבצס בין-מעיים, pyovar, דלקת צפק מתחילה, חלקית חסימת מעייםוכו.).

טיפול בפארזיס במעיים מתואר בסעיף 19.2.5.4.

19.2.4. סיבוכים בדרכי השתן

לאחר ניתוחים גינקולוגיים, פעולת מתן השתן מופרעת פעמים רבות עקב פגיעה בשלפוחית ​​השתן במהלך הניתוח והפרה של העצוב שלה. שלפוחית ​​שתן מלאה יכולה לדמות סדרה של מצבים פתולוגיים(נוכחות של המטומה, paresis מעיים וכו '). בתקופה שלאחר הניתוח, יש צורך לפקח בקפידה על מתן שתן. כאשר מתן שתן ספונטני מתעכב, נעשה שימוש בצנתור שלפוחית ​​השתן. מדידת משתן בתקופה שלאחר הניתוח היא חובה.

לאחר הניתוח עלולים להתפתח סיבוכים הקשורים לפגיעה בדרכי השתן. אם לאחר כריתת רחם דולף שתן מהנרתיק, ייתכן שהסיבה לכך היא פגיעה בשופכן או בשלפוחית ​​השתן. ניתן לברר את האבחנה על ידי הזלפה של תמיסת מתילן כחול לשלפוחית ​​השתן. במקרה של פגיעה בשלפוחית ​​השתן, טמפון שהוכנס קודם לכן לנרתיק הופך לכחול. אם שתן לא גוון דולף, אז יש להניח פגיעה בשופכה. בהיעדר אצירת שתן, לרופא יש הזדמנות להתבונן במטופל, לערוך התייעצויות וטיפול מתאימים.

חוסר תפוקת השתן לאחר הניתוח עשוי לנבוע מקשירה דו-צדדית של השופכנים. בעת קשירת השופכנים, כאבים מתרחשים במהירות באזור הכליות, התסמין של פסטרנצקי חיובי באופן חד (ייתכן שחוסר שתן קשור ל"כליה הלם"). צנתור השופכן ו אורוגרפיה של הפרשהלאפשר אבחנה מדויקת יותר. עם מכשול מכני, זה מוצג מבצע דחוףכדי להחזיר את הפטנציה של דרכי השתן.

במקרים בהם אין תקשורת בין חלל הבטן לנרתיק בעת פגיעה בדרכי השתן (חיתוך או פגיעה של השופכנים או שלפוחית ​​השתן), מתרחשת דליפת שתן המתבטאת בגירוי של הצפק, שיכרון. יש נוזל חופשי בחלל הבטן. כדי להבהיר את האבחנה, מוצגים ציסטוסקופיה, אורוגרפיה הפרשה, אולטרסאונד ותמונה כללית של חלל הבטן כדי לקבוע את הנוזל החופשי. שתן עלול לדלוף לחלוטין לתוך חלל הבטן (פגיעה חודרת בשלפוחית ​​השתן) או משתן שלילי (פגיעה בשופכן אחד או פציעה קטנה ב שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן). המטופלים זקוקים לבדיקה שנעשתה במשותף עם אורולוג והתערבות כירורגית דחופה.

19.2.5. סיבוכים מוגלתיים-דלקתיים

לעתים קרובות יותר באופן משמעותי מדימום, בתקופה שלאחר הניתוח, חולים גינקולוגיים מפתחים מחלות הנגרמות על ידי זיהום. חולים עם אנמיה, עם כיבי אגן ארוכי טווח, מחלות לב וכלי דם, סוכרת ומחלות חוץ-גניטליות קשות אחרות דורשים מעקב קפדני במיוחד, שכן הם מייצגים קבוצת סיכון לאפשרות של סיבוכים לאחר הניתוח.

בשנים האחרונות, קבוצת החולים שהופנתה לניתוח עבור מחלות גינקולוגיות, השתנה באופן משמעותי. עלייה במספר הנשים המבוגרות גיל מבוגר, כמו גם חולים עם מחלות חוץ-גניטליות. אצל נשים רבות, בנוכחות גידולים ותצורות דמויות גידולים של הרחם והנספחים, התגובתיות האימונוביולוגית של הגוף מופחתת, מנגנוני ההסתגלות והפיצוי מופרעים.

במהלך הרגיל של התקופה שלאחר הניתוח של 4-5 ימים, ניתן להעלות את טמפרטורת הגוף תוך 38 מעלות צלזיוס, ואז היא מתחילה לרדת בהדרגה. חומרת תגובת הטמפרטורה תלויה במאפיינים האישיים של הגוף ובהפרות של תהליכי ויסות חום בתקופה שלאחר הניתוח. תגובה זו נובעת מספיגת הפרשות פצעים, דם ומוצרי ריקבון של רקמות פגועות. במהלך התקין של התקופה שלאחר הניתוח מופיעה בצקת קלה וחדירה של רקמות באזור הפצע כתגובה לפציעה הניתוחית.

התפתחות מחלה מוגלתיתזה נקבע על ידי שני גורמים: מצב הגוף של המטופל והמיקרופלורה - הגורם הסיבתי לזיהום. דלקת מוגלתיתמתרחש לעתים קרובות יותר בנוכחות מצע תזונתי עבור חיידקים (מוקדי נמק ודימום), במיוחד בחולים תשושים. זה אפשרי לפתח זיהום נוסוקומיאלי.

התפתחותם של סיבוכים מוגלתיים בתקופה שלאחר הניתוח נובעת מהקשר האירובי (Staphylococcus aureus, Enterococcus, coli, Klebsiella) ומיקרופלורה אנאירובית (lactobacilli, eubacteria, peptococci, peptostreptococci, Escherichia, Proteus, וכו'). חיידקים אלו נמצאים בגוף אנשים בריאים. הם הופכים לפתוגניים רק בתנאים מסוימים (ירידה בתגובתיות האימונולוגית של הגוף, עמידות מופחתת לזיהום). זיהום הנגרם על ידי חיידקים יוצרי נבגים אנאירוביים ולא יוצרים נבגים (חיידקים, פוסובקטריה, קוקוס גראם שלילי, קלוסטרידיה וכו') הופך להיות חשוב יותר ויותר. מיקרואורגניזמים אלה הם לעתים קרובות הגורם לסיבוכים מוגלתיים בתקופה שלאחר הניתוח. במיוחד סיבוכים קשיםמתרחשים בנוכחות של לא-קלוסטרידיאליים שאינם יוצרים נבגים זיהום אנאירובי.

בהתפתחות של זיהום הנגרם על ידי פלורה אופורטוניסטית, תפקיד חשוב ממלא גורם כמותי (מינון הדבקה של הפתוגן). המחקרים שלנו הראו כי זיהום הנרתיק בחיידקים לפני טיפול כירורגי גבוה באופן משמעותי בנשים עם מחלות דלקתיות מוגלתיות של הרחם ותוספי הרחם - 10 5 יחידות יוצרות מושבות ל-1 מ"ל (CFU/ml), בעוד שבנשים ללא תהליכים דלקתיים זה היה 10 3 cfu/ml כדי להילחם בזיהום המפותח, נעשה שימוש באנטיביוטיקה ותרופות אחרות, הבחירה בהן תלויה ברגישות הפתוגן אליהם. המאבק בזיהום אנאירובי מתבצע על ידי שימוש במטרונידזול (טריכופולום, פלגיל), דיקסידין, דימקסיד, שכן אנאירובים, ככלל, אינם רגישים אפילו לאנטיביוטיקה רחבת טווח. זיהוי של אנאירובים ב מוסד רפואילא תמיד אפשרי. אם טיפול אנטיבקטריאלי באנטיביוטיקה אינו עובד, יש לכלול תרופות אלו במשטר הטיפול.

מספר חוקרים משתמשים בתרופות המפעילות סלולר ו חסינות הומורלית(T-activin, levamisole וכו').

חמצון היפרברי יעיל מאוד בזיהומים אנאירוביים: לאחר מספר מפגשים, מצבו של החולה משתפר משמעותית. בזיהומים אנאירוביים, טיפול בחמצן היפרברי מוצדק מבחינה פתוגנטית.

19.2.5.1. הנחת העור ורקמת השומן התת עורית של דופן הבטן הקדמית

הסיבוך השכיח ביותר בתקופה שלאחר הניתוח הוא ספורציה באזור הפצע של דופן הבטן הקדמית. רקמת השומן התת עורית חשופה ביותר לזיהום פיוגני, מכיוון שלאחר הניתוח יש שטפי דם או המטומות קטנות. בדרך כלל, בחולים כאלה, ביום 4-6, טמפרטורת הגוף עולה, כאבים מופיעים באזור הפצע שלאחר הניתוח, לפעמים צמרמורות. בדם, לויקוציטוזיס, עלייה ב-ESR נקבעים. לא קשה לקבוע את האבחנה של סיבוך זה, שכן הבדיקה מגלה היפרמיה ונפיחות של הרקמות ליד התפר, מה שמאפשר לחשוד בספירה. כאשר בודקים את הפצע, נמצא מוגלה.

טקטיקות כירורגיות מורכבות מפתח רחב של הפצע, המבטיח את יציאת התוכן המוגלתי. לאחר מכן, טמפרטורת הגוף יורדת, הכאב שוכך. בעתיד, הפצע מטופל מדי יום בתמיסות חיטוי, מגבונים מגבונים עם תמיסת נתרן כלורי 10%. במקרה של פתיחה לא בזמן או לא מספקת של הפצע פנימה תהליך מוגלתירקמות נוספות מעורבות ועלולה להתרחש פלגמון של דופן הבטן הקדמית. סיבוכים כאלה קשורים לעתים קרובות יותר לא רק עם ניהול לא תקין של חולים בתקופה שלאחר הניתוח, אלא גם עם הדרדרות חדההגנות הגוף. לאחר ניקוי הפצע מרקמות נמק ורובד, ניתן למרוח תפרים משניים בהרדמה קצרת טווח בחדר ניתוח. במידת הצורך, קצוות העור מופרדים מהרקמות הבסיסיות ב-1 ס"מ. לאחר מכן מורחים תפרים דקים של catgut על הסיבים וחוטים סינתטיים חזקים על העור. תפרים משניים מוסרים ביום ה-10-12.

אם יש ספק שהפצע נוקה לחלוטין, ניתן להשאיר ניקוז בסיבים ליציאת פריקה או כביסה לאחר מכן עם תמיסות חיטוי.

19.2.5.2. אבצס סובאפונורוטי

הרבה יותר קשה לבסס נוכחות של מורסה מתחת לאפונורוזיס של שרירי הבטן הישר. סיבוך זה מתרחש בתדירות נמוכה יותר מאשר ספירה של רקמת שומן תת עורית. ביום ה-7-8, המוגלה המצטברת מרימה את דופן הבטן. במקרה זה, לעתים קרובות האפונורוזיס, רקמת השומן התת עורית והעור נרפאים מתוך כוונה ראשונית. בהרדמה מקומית מבצעים ניקוב במחט עבה. בעת קבלת מוגלה, יש גם לפתוח ולנקז את הפצע לרווחה (נדרשת הרדמה לטווח קצר). כדי להגיע למורסה התת-גלאלית, יש צורך לפתוח צלקת טרייה על העור, רקמת שומן תת עורית ואפונורוזיס. יש לרוקן ולנקז את המורסה. הנחת דופן הבטן מתחת לאפונורוזיס מתקדמת הרבה יותר, מלווה בתגובה כללית בולטת יותר. יש לנקות את הפצע מדי יום בתמיסות חיטוי. כאשר הוא מתנקה, יש צורך להטיל תפרים משניים על האפונורוזיס, רקמת השומן התת עורית והעור. במידת הצורך, משאירים ניקוז בחלל התת-גלאלי.

19.2.5.3. פיוסלפינקס, פיובר

כבד יותר קורס קלינינצפה במקרים שבהם מיקוד מוגלתימופיע בחלל הבטן (pyosalpinx, pyovar). המחלה מתחילה בכאבים בבטן התחתונה, חום מסוג חוזר, צמרמורות, חולשה כללית. לעיתים קרובות מצטרפות לכך תופעות דיסוריות ודיספפטיות. בדם, לויקוציטוזיס עם תזוזה נוסחת לויקוציטיםשמאלה, ESR מוגבר. בְּ בדיקה נרתיקיתבאגן הקטן, דמוי גידול, בחדות היווצרות כואבת. לעתים קרובות קשה להבדיל בין pyovar לבין pyosalpinx, שכן לעתים קרובות מתרחשת היווצרות tubovarial מוגלתית. פתולוגיה כזו דורשת חיתוך מחדש. אם זה לא נעשה בזמן, אז קיים איום של התפשטות הזיהום ופריצת הדרך של המורסה לתוך חלל הבטן החופשי, ולאחר מכן התפתחות של דלקת צפק מפוזרת. עם ניתוח בטן חוזר, יש לציין הסרה של תוספי הרחם הפגועים וניקוז של חלל הבטן.

לאחר הניתוח מתבצע טיפול אנטיבקטריאלי ומשקם.

19.2.5.4. דַלֶקֶת הַצֶפֶק

כל התערבות כירורגית על איברי הבטן יכולה להיות מסובכת על ידי התפתחות של דלקת הצפק.

הצפק הוא כיסוי סרוסי בעל קומפלקס מבנה אנטומיעם רשת מפותחת עשירה של כלי דם וכלי לימפה וקצות עצבים. זה עמיד מאוד בפני זיהום. תפקוד ההגנה של הצפק מתבטא בתכונות הפאגוציטיות שלו. אומנטום, הידבקויות ויצירת פיברין מגבילים את התפשטות התהליך הדלקתי. קוצים מתחילים להיווצר 10 דקות לאחר החשיפה לחומר המזיק. הדבקות צפופות מופיעות לאחר 6-12 שעות.במקביל, רחבת משטח הצפק תורמת להתפשטות תהליכים דלקתיים. הצפק ללא שינוי חלק ומבריק, בעל תכונות שאיבה ומסוגל להפריש אקסודאט. תגובתיות הצפק פוחתת אם לחלל הבטן נכנסים דם, מי שפיר, צואה, תכולת גידולים וכו'.

תלוי במידת המעורבות של הצפק ב תהליך דלקתיישנן דלקת צפק מקומית, או מתוחמת, ולא מתוחמת (דיפוזית או מפוזרת), בהתאם להצטברות של אקסודאט בחלל הבטן - דלקת צפק צרונית, דימומית ומוגלתית (פיברינית).

בחולים גינקולוגיים, הצפק מעורב לעתים קרובות ב תהליך פתולוגיעם דלקת של נספחי הרחם.

Pelvioperitonitis. Pelvioperitonitis היא דלקת צפק מקומית מופרדת. התמונה הקלינית מאופיינת טמפרטורה גבוההגוף, צמרמורות, כאבים בבטן התחתונה. תסמינים של גירוי פריטונאלי והגנה על השרירים הם חיוביים ב חלקים תחתוניםבֶּטֶן. מצבם הכללי של החולים הוא לעיתים קרובות חמור. עייפות, טכיקרדיה, paresis מעיים הם ציינו. השלב הזה מראה טיפול שמרני: אנטיביוטיקה, טיפול משקם, חוסר רגישות, תיקון הפרעות אלקטרוליטים וחומצה-בסיס. בנוכחות pelvioperitonitis הנגרמת על ידי אבצסים באגן הקטן, יש לציין ניתוח.

לעתים קרובות קשה להבחין בדלקת צפק מקומית בתחילת התפתחותה לבין דלקת צפק מפוזרת. חולים כאלה זקוקים להסתכלות כל שעה ובדיקות דם חוזרות ונשנות. העלייה בסימפטומים של המחלה מעידה על התפשטות התהליך.

דלקת הצפק מוגלתית.כאשר נשפך דלקת צפק מוגלתיתשינויים בולטים הרבה יותר במקומות הקרובים ביותר למקור הזיהום. בתחילת דלקת הצפק מפושטת, מתרחשת היפרמיה של הצפק, ואז לולאות המעיים נצמדות זו לזו. התפלט הוא בתחילה סרווי באופיו, ואז הופך מוגלתי. יש הרבה חלבון באקסודט, מה שמוביל להיפופרוטאינמיה.

דלקת הצפק מוגלתית היא הסיבוך המסוכן ביותר, שהוא הגורם העיקרי למוות בחולים כירורגיים.

דלקת הצפק מלווה במספר הפרעות קשות בגוף. כל סוגי המטבוליזם סובלים: חלבון, מים-אלקטרוליט, פחמימה, שומן וכו'. עלייה חדה פעילות אנזימטית(במיוחד, אנזימים כגון חומצי ו פוספטאז אלקליין), חילופי אמינים ביוגניים מופרעים, מה שתורם לשיבוש המיקרו-סירקולציה ולהתפתחות היפוקסיה של רקמות. התכונות הריאולוגיות של הדם משתנות, DIC מתפתח. תכולת הגוף יורדת חומצות אמינו חיוניות, כל האינדיקטורים של חסינות לא ספציפית מופחתים. תכולת החלבון בדם יורדת. חומצה, היפוקלמיה, היפוכלורמיה, היפוקלצמיה מתרחשים. נצפים הפרות חמורותתפקודי הכבד והכליות. בהיווצרות תגובות אדפטיביות ופתולוגיות בדלקת הצפק, יש חשיבות לתגובת המערכת האנדוקרינית. זיהום של חלל הבטן נגרם על ידי חיידקים אירוביים ואנאירוביים פתוגניים ואופורטוניסטיים. נכון להיום, מנתחים כלליים מייחסים חשיבות רבה לזיהום לא-קלוסטרידיאלי שאינו יוצר נבגים, הגורם במיוחד קורס חמורמחלה ועמיד בפני אנטיביוטיקה.

השינויים האלהמסביר את המהלך הקליני החמור של דלקת צפק מפוזרת. מצבו הכללי של המטופל חמור. ניתן להבחין בחיוורון של העור, ציאנוזה של הממברנות הריריות ולעיתים זיעה קרה. תווי הפנים מתחדדים. המטופל מתלונן על כאבים בכל רחבי הבטן. הדופק הוא תכוף, מעל 100 לדקה (במקרים נדירים מציינים ברדיקרדיה). לחץ עורקירגיל או מופחת. טמפרטורת הגוף גבוהה, ייתכנו צמרמורות. הנשימה מואצת. דופן הבטן הקדמית אינה לוקחת חלק בפעולת הנשימה. בשאיפה, החללים הבין צלעיים שוקעים. מתפתח כשל נשימתיהקשורים להפרעות מטבוליות חמורות ו מעמד גבוהדִיאָפרַגמָה.

לשון יבשה, מרופדת. צמא ויובש בפה נובעים מהיפראוסמולריות (עודף מלחים). תכולת הנתרן בדם עולה. חולים מוטרדים משיהוקים, בחילות, הקאות. התרחבות בולטת ופרזיס של הקיבה. אם ההקאה הופכת לצבעונית שטחי קפה, זה מצביע על הפרה משמעותית של זרימת הדם בדופן הקיבה.

הבטן נפוחה, כואבת במישוש. יש הגנה בולטת של דופן הבטן ותסמינים של גירוי פריטונאלי. נפיחות נגרמת תחילה על ידי paresis, ולאחר מכן על ידי שיתוק מעיים. אין צואה, גזים לא נעלמים מעצמם. כלי הקשה חושף נוזל חופשי בחלקים המשופעים של הבטן. קולות מעיים פריסטלטיים אינם נשמעים או פריסטלטיקה איטית נקבעת.

בדיקת אולטרסאונד מגלה נוזל חופשי בחלל הבטן, רנטגן - כוסות קלובר. בדם, לויקוציטוזיס נויטרופילי עם הסטה של ​​נוסחת הלויקוציטים שמאלה. ESR גדל, כמות ההמוגלובין מופחתת. במהלך בדיקה פי הטבעת, מציינים התלייה וכאב של הקיר הקדמי של פי הטבעת.

כיום, האבחנה של דלקת הצפק היא לעתים קרובות קשה בגלל המהלך המחוק והלא טיפוסי של המחלה. זה נובע הן מהתגובתיות המופחתת של האורגניזם, והן מהשימוש המאסיבי באנטיביוטיקה. תמונה אופיינית של דלקת הצפק, המתוארת במדריכים הקלאסיים לניתוחים (בטן בצורת לוח, כאבים עזים, פני היפוקרטס וכו'), כמעט ואינה נמצאת כיום בקרב חולים גינקולוגיים.

אצל קשישים, התמונה הקלינית של דלקת צפק מפוזרת מאופיינת גם בקורס מחוק. הכאבים אינם בולטים, טמפרטורת הגוף תקינה או תת חום, אך המצב הכללי חמור (טכיקרדיה, זיעה דביקה, ציאנוזה, לשון יבשה וכו').

לעתים קרובות, האבחנה של דלקת הצפק לאחר ניתוח מציגה קשיים משמעותיים, שכן מספר תסמינים (כאב, מתח בדופן הבטן, פרזיס, טכיקרדיה) עשויים להיות קשורים לניתוח. התבוננות קפדנית של המטופל, העלייה בחומרת הסימפטומים מאפשרת לך לקבוע אבחנה. ביצוע מפגשים של טיפול היפרברי בהיעדר דלקת בצפק, ככלל, מקל על שיתוק מעיים. זה יכול לשמש סימן אבחנה מבדלת. היעדר ההשפעה של חמצון היפרברי מעיד לטובת דלקת הצפק. לרוב, הסימפטומים של דלקת הצפק מופיעים ביום ה-3-4 לאחר הניתוח. עם תקופה שלאחר הניתוח לא מסובכת ביום 2-3, מצבו של המטופל בדרך כלל משתפר. אם, להיפך, בשלב זה יש סימנים להידרדרות, אז צריך לחשוב על סיבוכים, במיוחד על דלקת הצפק. רצוי להתייעץ אם יש חשד לדלקת הצפק מנתח כללי, יחד איתם מפתחים טקטיקות טיפוליות.

טיפול כירורגי בדלקת הצפק. רק המצב העגוני של המטופל יכול לשמש התווית נגד לניתוח. לפני הניתוח, במידת הצורך, יש לבצע שטיפת קיבה. הרדמה אנדוטרכיאלית עם נשימה מבוקרת והחדרת תרופות להרפיית שרירים.

לפני שתמשיך בניתוח, יש צורך לבצע הכנה, הכוללת טיפול עירוי, מתן תוך ורידי של נתרן ביקרבונט, תערובת גלוקוז-אשלגן, ויטמינים, גליקוזידים לבביים, תמיסת רינגר. נפח הנוזל העובר תלוי בחומרת מצבו של המטופל, אך הוא צריך להיות 1 - 1.5 ליטר. טיפול בעירוי נחוץ לתיקון הפרעות מטבוליות, המוזכרות לעיל. כמו כן מוצגת החדרת הורמונים של קליפת האדרנל ואנטיביוטיקה.

דופן הבטן הקדמית נפתחת בחתך חציוני אורכי. הצפק עמום, בצקתי. כלי דםהצפק הקדמי והכיסוי הסרוסי של המעיים מוגדלים, יש להם שטפי דם פטכיאליים. עם דלקת צפק מוגלתית, שכבות פיבריניות, בולטות במיוחד באזור הקרוב למקור הזיהום. האומנטום משתנה באופן דלקתי, מעובה. חלל הבטן משוחרר מתפליט, המקור לדלקת הצפק מוסר. יש צורך לקחת תפליט מחלל הבטן כדי לקבוע את המיקרופלורה. חלל הבטן נשטף עם 6-8 ליטר חם פתרון איזוטוניתמיסת נתרן כלורי או פורצילין 1:5000.

עם דלקת צפק מוגלתית מפושטת, דיאליזה צפקית מסומנת, שכן הצטברות תוצרי ריקבון של רקמות ואקסודאט המכילים רעלים נמשכת בחלל הבטן לאחר הניתוח. דיאליזה פריטונאלית מקדמת סילוק רעלים ויוצרת תנאים נוחיםלפעולת אנטיביוטיקה המוזרקת לחלל הבטן. משקיפי PVC או fluoroplastic מוכנסים על ידי ניקוב דופן הבטן הקדמית בשתי ההיפוכונדריה: שניים לתוך החללים התת-דיאפרגמטיים הימניים והשמאליים, השלישי - לכיוון הבטן של המעי הגס. ניתן להחדיר שוטפים שלושה בכל צד של התפר. ניקוז PVC או סיליקון בקוטר של עד 1 ס"מ מוסרים מחלל האגן על ידי ניקוב דופן הבטן מעל עמוד השדרה העליון הקדמי הכסל. הצינורות מקובעים לדופן הבטן הקדמית.

מבוצעת גם קולפוטומיה אחורית, ובהיעדר רחם מסירים את הניקוז דרך הנרתיק.

לתמיסת הדיאליזה מוסיפים אנטיביוטיקה (תמיסת רינגר המכילה עד 200 מ"ג/ליטר אשלגן). בתחילת הדיאליזה מוזרקים 300 מ"ל של תמיסה 0.25% של נובוקאין דרך השקיות ולאחר מכן נוזל דיאליזה. יום דורש 15-20 ליטר דיאליזה.

הדיאליזה מתבצעת תחילה בשיטה רציפה, ולאחר מכן בשיטה חלקית, כלומר התמיסה ניתנת עם