משבר יתר לחץ דם בפאוכרומוציטומה והתקפי יתר לחץ דם עורקי. פיאוכרומוציטומה של בלוטת יותרת הכליה: גורמים, סימנים, הסרה, טיפול

מחלה הנגרמת על ידי גידול שפיר או ממאיר של רקמה ספציפית בבלוטת יותרת הכליה, שבה מיוצרים בדרך כלל הורמוני הקטכולאמינים (אדרנלין, נוראפינפרין), ועם התפתחות הגידול הופכת הפרשת קטכולאמינים מוגזמת; או גידול שלא נמצא בבלוטת יותרת הכליה, אלא במקום אחר, מפריש כמות עודפת של קטכולאמינים. המקור לגידול כזה יכול להיות תאים מיוחדים, שיכול לייצר קטכולאמינים, אך אינו מתפקד לאחר הלידה.

המחלה מתרחשתבכל גיל, אך לעתים קרובות יותר בגיל 25-50. גידול זה מתפתח לעתים קרובות אצל נשים בגיל העמידה. IN יַלדוּת pheochromocytoma שכיח יותר אצל בנים. באופן כללי, גידול זה נדיר למדי.

כ-10% ממקרי המחלה מתרחשים בצורה משפחתית, כאשר המחלה מתרחשת אם לפחות לאחד ההורים יש אותה מחלה, ללא קשר למין.

לעיתים רחוקות, נתקלים גם במחלה תורשתית, שבה התפתחות גידולים שונים בלוטות אנדוקריניות. במקרה זה, ניתן לשלב pheochromocytoma עם סרטן בלוטת התריס, אדנומה בלוטות פארתירואידאו גידולים של הממברנות הריריות, המעיים (אדנומה - גידול שפיררקמת בלוטות).

ב-10% מהמקרים, פיאוכרומוציטומה היא ממאירה, אך גרורות נדירות.

ב-85-90% מהמקרים pheochromocytoma הוא מקומיבבלוטת יותרת הכליה - לעתים קרובות יותר בימין, אם כי ב-10% מהמקרים הגידול הוא דו-צדדי. במקרים אחרים, לגידול יש לוקליזציה חוץ-אדרנלית: ניתן למצוא אותו באזור החלק הבטני של אבי העורקים, חלל החזה, באזור שלפוחית ​​השתן, הראש, הצוואר. פיאוכרומוציטומות של לוקליזציה חוץ-אדרנל מאובחנים לעתים קרובות יותר בילדים.

פיאוכרומוציטומות הן גידולים, בדרך כלל בעל קפסולה, אספקת דם טובה, בקוטר של 1 עד 12-14 ס"מ ומסה של 1 עד 60 גרם מתרחשים גידולים מידות גדולות. הפעילות ההורמונלית של הגידול אינה תלויה בגודלו.

הגידול מורכב מתאי המדולה של יותרת הכליה.

ביטויים של המחלהעקב הפרשת יתר של קטכולאמינים. פיאוכרומוציטומה של יותרת הכליה מפרישה אפינפרין ונוראפינפרין, בעוד שגידולים חוץ-אדרנלים מפרישים רק נוראפינפרין, אשר משפיע פחות בהרבה על חילוף החומרים. המשמעות היא שהגידול, שנמצא בבלוטת יותרת הכליה, מתבטא לרוב במספר רב של תסמינים.

הכי קבוע סימפטום של פיאוכרומוציטומה- יתר לחץ דם עורקי (לחץ דם מוגבר), המופיע לרוב עם משברי יתר לחץ דם תקופתיים.

בזמן משבר, יש עלייה חדהלחץ דם (BP), ובתקופת בין המשבר, לחץ הדם חוזר לקדמותו. צורה מעט פחות נפוצה מאופיינת ב עלייה מתמדת AD, שכנגדו מתפתחים משברים. בנוסף, pheochromocytoma יכולה להמשיך ללא משברים עם לחץ דם גבוה באופן עקבי.

משברים יתר לחץ דם מלווים לעתים קרובות בנוירופסיכיאטריים, הפרעות מטבוליות, תסמינים במערכת העיכול והפרעות דם ( צורה התקפיתמחלות). בזמן התקף יש תחושה של פחד, חרדה, רעד, צמרמורת, חיוורון של העור, כְּאֵב רֹאשׁ, כאב מאחורי עצם החזה, כאב בלב, דפיקות לב, הפרעה בקצב הלב (שהמטופל מעריך כתחושה של "כשל" פתאומי), בחילות, הקאות, חום, הזעה, יובש בפה. אין צורך שכל התסמינים הללו יופיעו, הם יכולים להשתנות. ישנם שינויים בבדיקת הדם: עלייה בתכולת לויקוציטים, לימפוציטים, אאוזינופילים, עלייה בתכולת הגלוקוז (סוכר).

המשבר מסתיים באותה מהירות שהוא מתחיל. לחץ הדם חוזר לערכיו המקוריים, חיוורון העור מוחלף באדמומיות, לפעמים יש הזעה מרובה. מופרש עד 5 ליטר שתן קל.

לאחר פיגוע הרבה זמןחולשה כללית, חולשה נמשכת.

IN מקרים חמוריםהמשבר עשוי להיות מסובך על ידי דימום ברשתית, לקוי מחזור הדם במוח(שבץ), בצקת ריאות.

התקפות מתרחשות, ככלל, פתאום ויכולות להתגרות על ידי היפותרמיה, פיזית או מתח רגשי, תנועה פתאומית, אלכוהול או תרופות מסוימות. תדירות ההתקפות שונה: מ-10-15 משברים ביום ועד אחד למשך מספר חודשים. גם משך ההתקף אינו זהה - ממספר דקות ועד מספר שעות.

בְּ צורה יציבההמחלה גבוהה באופן עקבי לחץ עורקי, הפרות אפשריות של הכליות, שינויים בקרקעית הקרקע (עליהם יכול האוקוליסט לספר).

נצפים ריגוש יתר, שינויים במצב הרוח, עייפות, כאבי ראש.

תסמינים כאלה, שכן דפיקות לב, הזעה, שלשול (שלשול), ירידה במשקל, המתרחשת עם פיאוכרומוציטומה, הם ביטוי לעלייה בחילוף החומרים עקב ייצור אדרנלין על ידי הגידול ואינם קשורים לתפקוד לקוי בלוטת התריס(שיש לו ביטויים דומים). בנוסף, לעתים קרובות יש הפרה חילוף חומרים של פחמימותשמתבטא בעלייה ברמות הגלוקוז בדם.

בְּ גידול ממאיר- pheochromoblastoma - ירידה משמעותית במשקל, כאבי בטן אינם נדירים. יתכן התפתחות של סוכרת.

כאשר למטופל יש תלונות אופייניות, חשוב לקבוע אם תסמינים אלו הם סימן לפאוכרומוציטומה או סימן ליתר לחץ דם, המתרחש עם משברים תקופתיים, כלומר לבצע אבחנה מבדלת בין מחלות אלו.

באבחנה מבדלת של פיאוכרומוציטומהויתר לחץ דם, יש לקחת בחשבון את התסמינים הבאים:

• עלייה בקצב חילוף החומרים הבסיסי, שזוהתה בעזרת בדיקות מיוחדות, עם pheochromocytoma; בעוד שהאינדיקטורים הקשורים לעבודה של בלוטת התריס הם נורמליים;
• ירידה במשקל של 6-10 ק"ג, ובמקרים מסוימים עד 15% או יותר מסה אידיאליתגוּף;
• גיל צעיר של חולים ומשך הזמן יתר לחץ דם עורקיפחות משנתיים, כמו גם תגובה חריגה של לחץ דם לשימוש מסוימות חומרים רפואיים, צמצום זה;
• הפרה של סבילות לפחמימות (לדוגמה, עלייה תקופתית ברמת הסוכר בדם).

מומחים בניתוח יסודי של יותר מ-2,000 סיפורי מקרה של חולים עם יתר לחץ דם עורקי הראו כי נוכחות של כאבי ראש, דפיקות לב והזעה בחולים כאלה היא קריטריון חשוב לאבחון של פיאוכרומוציטומה. תסמינים תכופיםהם גם חיוורון של העור, אי שקט. עצירות שכיחה יחסית.

נכון אבחון מחלהבסיוע מבחנים מיוחדים. בדיקות פרובוקציה להתקפיםבשימוש בצורת משבר.

בדיקה עם היסטמיןמבוצע בלחץ דם בסיס תקין. המטופל שנמצא בפנים מיקום אופקי, לחץ הדם נמדד, ואז 0.05 מ"ג היסטמין מוזרק לווריד ב-0.5 מ"ל של תמיסת מלח ולחץ הדם נמדד כל דקה למשך 15 דקות. ב-30 השניות הראשונות לאחר מתן היסטמין, לחץ הדם עשוי לרדת, אך לאחר מכן נצפית עליה. הגדלת המספרים ב-60/40 מ"מ כספית. אומנות. נגד המקור במהלך 4 הדקות הראשונות. לאחר החדרת היסטמין מצביע על נוכחות של pheochromocytoma.

בדיקה עם טירמין. זה מתבצע באותם תנאים כמו הבדיקה עם היסטמין. הזן 1 מ"ג של טירמין לווריד, והגבר תוך 2 דקות מהלחץ הסיסטולי (עליון) ב-20 מ"מ כספית. אומנות. ועוד מרמזים על נוכחות של פיאוכרומוציטומה.

בדוק עם גלוקגון. זה מתבצע על קיבה ריקה ובאותם תנאים: 0.5 או 1 מ"ג גלוקגון ניתנים תוך ורידי, לחץ הדם נמדד כל 30 שניות למשך 10 דקות. תוצאות הבדיקה זהות לאלו בהחדרת היסטמין וטירמין.

בדיקה עם קלונידין. המטופל שנמצא בפנים תנוחת שכיבהבחדר נפרד מוחדר קטטר לווריד ולאחר 30 דקות. קח דם כדי לקבוע את כמות הקטכולאמינים בפלסמת הדם. לאחר מכן החולה לוקח 0.3 מ"ג של קלונידין דרך הפה, ולאחר 3 שעות, דם נלקח שוב כדי לקבוע את התוכן של הורמונים אלה. בחולים עם פיאוכרומוציטומה, תכולת ההורמונים בפלסמת הדם לאחר נטילת קלונידין אינה משתנה, ואילו בחולים עם יתר לחץ דם רמת הנוראפינפרין יורדת לנורמה ואף נמוכה יותר.

יש גם בדיקת קלונידין-גלוקגון, שמומלץ לחולים עם רמה מעט מוגברת של קטכולאמינים בפלסמת הדם.

עם יתר לחץ דם עורקי קבוע ולחץ דם לא נמוך מ-160/110 מ"מ כספית. מיושם בדיקה עם phentolamin (regitin) או tropafen. באותם תנאים כמו בעת ביצוע בדיקה עם היסטמין, 5 מ"ג של phentolamin או 1 מ"ל של תמיסת 1% או 2% של tropafen ניתנים תוך ורידי. ירידה בלחץ העורקי תוך 5 דקות. ב-40/25 מ"מ כספית בהשוואה לקו הבסיס מאפשר לך לחשוד בנוכחות של pheochromocytoma. יש לזכור כי לאחר הבדיקה, על המטופלים לשכב במשך 1.5-2 שעות.

גָדוֹל ערך אבחוניעם pheochromocytoma מחובר מחקרים הורמונליים: קביעת רמת הקטכולאמינים בפלסמה ובשתן בדם. עלייה ברמת הקטכולאמינים בדם מלווה בעלייה בהפרשת השתן הן של קטכולאמינים והן של חומרים הנוצרים לאחר פירוקם. חושפנית במיוחד היא השוואה בין תכולת הקטכולאמינים במנת שתן שנאספה לפני התקף, ורמתם במנת שתן שנאספה לאחר התקף. רמת הקטכולאמינים משתנה כמה עשרות פעמים.

חשוב ב אבחנה מבדלת של פיאוכרומוציטומהויתר לחץ דם הוא קביעת התוכן של חומר ספציפי כרומוגרנין-A בסרום הדם. רמת הכרומוגרנין-A בסרום הדם מוגברת באופן משמעותי בחולים עם pheochromocytoma, בעוד שבחולים עם יתר לחץ דם היא עשויה לעלות מעט על תכולתו אצל אנשים בריאים למעשה.

כדי לקבוע את מיקום הגידוללהגיש מועמדות:

• טומוגרפיה ממוחשבת (CT);
• הדמיית תהודה מגנטית (MRI);
• החדרת צנתר לווריד הנבוב התחתון (דרך וריד בירך) ולקיחת דגימות דם לקביעת תכולת הקטכולאמינים.

טיפול בפיאוכרומוציטומההסרה כירורגית של הגידול. אבל כדי להקל על הסימפטומים של משבר, להתכונן לניתוח ולהפחית את חומרת הביטוי של המחלה, נעשה שימוש גם בשיטות טיפול שמרניות (בעזרת תרופות או הליכים לא ניתוחיים).

במשבר, תוך ורידי או הזרקה תוך שריריתפנטולמין (טרופן, רג'יטין). תרופות אלו מפחיתות את פעולת האדרנלין, שהפרשתו המוגזמת על ידי הגידול וגורמת להתפתחות משבר. מומלצים אפקט חיוביומשימוש בניטרופוסיד, תרופה שמורידה לחץ דם. אם המטרה הושגה, פנטולמין באותו מינון ממשיך להינתן כל שעתיים או 4 שעות, בהתאם לרמת לחץ הדם, במהלך היום. לאחר מכן עוברים לשימוש בתרופות אלו בטבליות, אותן ממשיכים ליטול עד הניתוח.

טכיקרדיה חמורה (דופק מהיר), לרוב בשילוב עם הפרעת קצב, מהווה אינדיקציה להחדרת תרופות המפחיתות את קצב הלב, כגון פרופרנולול, אינדראל, אובזידאן או אנפרילין. המינון של אינדראל הוא 40-60 מ"ג ליום בטבליות. חשוב לזכור כי השימוש בתרופות אלו מותר רק לאחר מתן פנטולמין או אחרות, אי עמידה בתנאי זה עלולה לגרום לעלייה גדולה אף יותר בלחץ הדם.

יש נתונים על יישום מוצלחבטיפול ב-pheochromocytoma alpha-methylparatyrosine - חומר החוסם יצירת קטכולאמינים; אלפא-מתילפאראטירוזין במינון של 1-2 גרם ליום מביא לירידה בגידול, לירידה ברמת הקטכולאמינים בפלזמה ולירידה בהפרשתם בשתן ולנורמליזציה של לחץ הדם.

השפעה חיובית מטופלים בניפדיפין או ניקרדיפין. בנוסף להשפעת הרחבת כלי הדם והורדת לחץ הדם, תרופות אלו, על ידי מניעת כניסת סידן לתאי פיאוכרומוציטומה, מפחיתות את שחרור הקטכולאמינים מהגידול.

מטופלים אשר אמורים לעבור פיאוכרומוציטומה נמצאים בסיכון לפתח משבר קטכולמין במהלך הניתוח (עקב הסרה פתאומית של מקור ייצור ההורמונים), אשר ניתן להפחיתו. הכנה לפני הניתוח. בשלושת הימים האחרונים לפני הניתוח, מתבצעות עירוי יומיות תוך ורידי של phenoxybenzamine. לאחר העירוי הראשון, אנפרילין (Inderal) נקבע 40 מ"ג 1-2 פעמים ביום. אם יתר לחץ דם בינוני, עירוי תוך ורידי של phenoxybenzamine יכול להיות מוחלף על ידי נטילת אותה תרופה בטבליות של 10-15 מ"ג 3-4 פעמים ביום. המינון של אנפרילין נשאר זהה. התווית נגד Phenoxybenzamine בחולים עם pheochromocytoma שסבלו ממצבים עם ירידה משמעותית בלחץ הדם.

התמשכות של יתר לחץ דם עורקי לאחר הסרת pheochromocytoma עשויה להצביע על כך שהגידול לא הוסר לחלוטין. כדי לאשר אפשרות זו, יש צורך 8-10 ימים לאחר הניתוח כדי לאסוף כמות יומיתשתן, כמו גם לתרום דם כדי לקבוע את תכולת הקטכולאמינים (בעוד דייטים מוקדמיםהמחקר אינו מומלץ עקב התמשכות המצב המלחיץ שנגרם על ידי התערבות כירורגית). בנוסף, יתר לחץ דם מתמשך לאחר הניתוח עשוי להיות תוצאה של קיום עצמי לַחַץ יֶתֶר, אשר ב 14-20% מהמקרים הוא נצפה בחולים לפני התפתחות של pheochromocytoma. ל אבחנה מבדלתנוכחות של יתר לחץ דם או הסרה לא מלאה של pheochromocytoma, מומלץ לבדוק עם phentolamin או clonidine.

עם pheochromocytoma ממאירה, המופיע ב-8-10% מהמקרים, או בגרורות שלו, מבוצע טיפול עם phenoxybenzamine, prazosin או alpha-methylparatyrosine. מתוארים מקרים טיפול מוצלח pheochromocytoma ממאירה וגרורות שלה עם metaiodobenzylguanidine.

ניתוחים עבור pheochromocytoma של יותרת הכליה וחוץ-אדרנל בוצעו מאז 1926. יתר לחץ דם עורקי ניתן לטיפול עם פעולה כירורגיתבאותם מקרים מעטים כאשר הגורם לה הוא pheochromocytoma.

ניתן לבצע את הניתוח בגישה פתוחה (עם חתך בחזית דופן הבטןאו חתך לרוחב) או לפרוסקופי (כמה חתכים קטנים - עד 2 ס"מ - מבוצעים שדרכם מחדירים את הלפרוסקופ והמכשירים). אופן ביצוע הניתוח נקבע בכל מקרה על ידי המנתח המטפל.

פיאוכרומוציטומה (כרומפינומה) היא זו שנוצרת במהלך גדילה פתולוגית של תאי כרומאפין ומאופיינת בפעילות הורמונלית. לרוב מקורו במדולה של יותרת הכליה, ויכול להיות שפיר או ממאיר.

פיאוכרומוציטומות מתפתחות לעתים קרובות באנשים צעירים ובוגרים (בני 20-40), והשכיחות בקרב גברים ונשים היא בערך זהה. בילדות השכיחות גבוהה יותר בקרב בנים. הגידול מייצר כמות מוגזמת של פפטידים ואמינים ביוגנים (דופמין, אדרנלין ונוראפינפרין), וכתוצאה מכך משברים בקטכולמין.

שיעור הגידולים הממאירים (pheochromoblastoma) מהווה פחות מ-10% מ מספר כוללמאובחן עם pheochromocytoma. עבור גידולים כאלה, המיקום מחוץ לבלוטות יותרת הכליה אופייני מאוד. מוקדים משניים (גרורות) נוצרים באזור בלוטות לימפה, כבד, איברים מרוחקים (ריאות) ורקמות (שריר ועצם).

אֶטִיוֹלוֹגִיָה

בְּדֶרֶך כְּלַל, סיבה אמיתיתהיווצרות כרומאפין נותרה לא ברורה.

לכל חולה עשירי יש נטייה גנטית . במהלך איסוף האנמנזה מתברר שגידולים אלו אובחנו בעבר אצל ההורים. גנטיקאים מאמינים שהפתולוגיה עוברת בתורשה באופן אוטוזומלי דומיננטי.

לעתים קרובות pheochromocytoma הוא אחד הביטויים מחלה תורשתית- תסמונת ניאופלזיה אנדוקרינית מרובה. זה משפיע גם על איברים אחרים. מערכת האנדוקרינית- בלוטות התריס ובלוטות התריס.

פתוגנזה

Pheochromocytoma יכולה להתרחש לא רק ממדולה של יותרת הכליה, אלא גם מהפרגנליון המותני של אבי העורקים (במקרים כאלה הם מדברים על paragangliomas). ניאופלזמות מהסוג הזהנמצא גם באזור האגן, בית החזה ו חלל הבטן. במקרים הנדירים ביותר, נמצא כרומפינומה באזור הראש והצוואר. מתוארים מקרים של לוקליזציה של גידול בקרום הלב ובשריר הלב.

חומרים פעילים שניתן לסנתז על ידי כרומפינומה:

Pheochromocytoma מסוגלת לייצר נוירופפטיד Y, המאופיין בתכונות כיווץ כלי דם בולטות.

רמת הפעילות ההורמונלית אינה תלויה בגודל הניאופלזמה (הן משתנות ויכולות להגיע ל-5 ס"מ). המשקל הממוצע של pheochromocytoma הוא 70 גרם. וסקולריזציה עשירה אופיינית לגידולים מובלעים אלה.

תסמינים של פיאוכרומוציטומה של יותרת הכליה

התסמינים נקבעים על ידי עודף של חומר כזה או אחר. הפרשת יתר של קטכולאמינים על ידי pheochromocytoma מוביל להתפתחות של. גידולים מתגלים בכאחד מכל 100 חולים עם לחץ דיאסטולי ("נמוך") מוגבר מתמשך.

מהלך יתר לחץ הדם יכול להיות יציב או התקפי. משברים תקופתיים מלווים בהפרעות של הלב וכלי הדם מערכת עצביםכמו גם הפרעות עיכול ומטבוליות.

בזמן משבר לחץ הדם עולה בחדות, ובמרווחים בין הפרוקסיסמים הוא גבוה באופן עקבי או חוזר לערכים תקינים.

תסמינים של משבר עם פיאוכרומוציטומה:

• עד 200 מ"מ. rt. אומנות. ועוד;
• תחושה חסרת מוטיבציה של חרדה ופחד;
• אִינטֶנסִיבִי;
• הלבנת עור;
• (הזעה מוגברת);
• קרדיאלגיה ();
• קרדיופלמוס;

במהלך התקף בדם ההיקפי, מוגברת ולוקוציטוזיס.

משך הפרוקסיזם נע בין מספר דקות לשעה או יותר. התדירות שלהם משתנה בין התקפות בודדות תוך מספר חודשים ל-10-15 ליום. המשבר מאופיין בהקלה ספונטנית חדה, המלווה בירידה חדה בלחץ הדם. למטופל יש זיעה מרובה ותפוקת שתן מוגברת (עד 5 ליטר) עם משקל סגולי נמוך. הוא מתלונן על חולשה כלליתותחושת "שבר" בכל הגוף.

גורמי משבר:

• התחממות יתר כללית או היפותרמיה של הגוף;
• פעילות גופנית משמעותית;
• פסיכו-רגשי;
• נטילת סוכנים תרופתיים מסוימים;
• צריכת אלכוהול;
• תנועות פתאומיות;
• מניפולציות רפואיות (מישוש עמוק של הבטן).

התוצאה החמורה ביותר של התקף היא הלם קטכולמין. הוא מאופיין בהמודינמיקה בלתי מבוקרת - אפיזודות ויתר לחץ דם מוחלפים באופן אקראי ואינם ניתנים לתיקון רפואי.במשבר יתר לחץ דם חמור הנגרם על ידי chromaffinoma, סיבוכים כגון פילינג, התפתחות תפקודית אינם נכללים. דימומים ברשתית מצוינים לעתים קרובות. פרוקסיזמים מהווים סכנה גדולה לנשים במהלך ההריון.

עם מהלך יציב, החולה יציב לחץ גבוה, על רקע אשר, לאורך זמן, מתפתחות פתולוגיות של שריר הלב והכליות, כמו גם שינויים בקרקעית העין. חולים עם פיאוכרומוציטומה מאופיינים בחוסר רגישות נפשית (שינויים במצב הרוח והתרגשות פסיכו-רגשית גבוהה), קפלגיה תקופתית ועייפות גופנית ונפשית מוגברת.

בין ההפרעות המטבוליות, בפרט, עלייה ברמות הגלוקוז בדם (היפרגליקמיה), הגורמת לרוב להתפתחות.

חָשׁוּב:עם pheochromoblastomas (כרומפינומות ממאירות), למטופל יש ( ירידה חדהמשקל גוף) ויש כאבים באזור הבטן.

אבחון של פיאוכרומוציטומה

בְּמַהֲלָך סקר כלליחולים מופיעים עם דפיקות לב, חיוורון עורפנים, צוואר וחזה, לחץ דם גבוה.גם מאפיין תת לחץ דם אורתוסטטי(כשאדם עומד, הלחץ יורד בחדות).

חָשׁוּב:בדיקת מישוש (מישוש) של הניאופלזמה יכולה לעורר התקפי קטכולמין.

אחד החשובים קריטריונים לאבחוןהיא עלייה בתכולת הקטכולאמינים בשתן ובדם של הנבדק. בסרום נקבעת גם רמת הכרומוגרנין-A (חלבון הובלה אוניברסלי), הורמון אדרנוקורטיקוטרופי, קלציטונין ויסודות קורט - סידן וזרחן.

שינויים לא ספציפיים, ככלל, נקבעים רק במהלך המשבר.

פיאוכרומוציטומות יש לעתים קרובות מחלות נלוות- , הפרעות מחזור הדם העורקיבגפיים (תסמונת ריינו) והיפרקורטיזוליזם עם התפתחות התסמונת.

בחלק ניכר מהנבדקים מתגלה פגיעה בכלי הרשתית (רטינופתיה) הנגרמת מיתר לחץ דם. כל החולים עם חשד לפיאוכרומוציטומה צריכים לעבור בדיקה נוספת על ידי רופא עיניים.

במהלך האבחון המבדל של כרומאפין, נעשה שימוש בבדיקות פרובוקטיביות (מעוררות) ומדכאות עם היסטמין וטרופפן, אך קיימת אפשרות לקבלת תוצאות חיוביות שגויות ושליליות שגויות.

מבין שיטות האבחון של החומרה, סריקת אולטרסאונד ובדיקה טומוגרפית (ו) של בלוטות יותרת הכליה נחשבות לאינפורמטיביות ביותר. הם מאפשרים לך לציין את הגודל והמיקום של הניאופלזמה. בנוסף, הם פונים לעורקים סלקטיביים ובלוטות יותרת הכליה, כמו גם לאיברי החזה (כדי לאשר או לשלול לוקליזציה תוך-חזה של כרומפינומה).

פתולוגיות שבהן מתבצעת אבחנה מבדלת:

• התקפי;
• כמה סוגים.

הערה:בנשים בהריון, הסימפטומים של פיאוכרומוציטומה מוסווים כרעילות מאוחרת (גסטוזיס) ורוב צורות חמורותהמהלך שלהם הוא רעלת הריון ורעלת הריון.

זה רחוק מתמיד שניתן לקבוע בצורה מהימנה את הממאירות של הגידול בשלב הטרום ניתוחי. אפשר לדבר בביטחון על pheochromoblastoma אם יש כאלה סימנים ברוריםכפלישה (נביטה) למבנים סמוכים או למוקדים משניים מרוחקים.

טיפול ופרוגנוזה

כאשר מתגלה פיאוכרומוציטומה, טיפול תרופתי, שמטרתו להפחית את החומרה תסמינים קלינייםוכוסות רוח התקפים התקפים . צעדים שמרניים כוללים מינוי תרופות מהקבוצה חוסמי α(Phentolamine, Phenoxybenzamine, Tropafen, ועוד תקופה לפני הניתוח- Doxazosin) ו חוסמי β(מטופרולול, פרופרנולול). במשברים, הוצג בנוסף נתרן ניטרופרוסיד. מאוד תרופה יעילהלהורדת רמות הקטכולמין א-מתילטירוזין, אבל השימוש הקבוע בו יכול לעורר הפרעות נפשיותוהפרעות עיכול.

לאחר מכן מתבצעת התערבות כירורגית - כריתת יותרת הכליה הכוללת. במהלך הניתוח מוסרת בלוטת יותרת הכליה הפגועה יחד עם הגידול. מאחר והמיקום של הפאוכרומוציטומה מחוץ לבלוטת יותרת הכליה והנוכחות של ריבוי ניאופלזמות גבוה, ניתנת עדיפות לגישת הלפרוטומיה ה"קלאסית", אך אולי פחות טראומטית.

מרובות ניאופלזיה אנדוקריניתמהווה אינדיקציה לכריתה של שתי בלוטות האדרנל.

כאשר מאבחנים pheochromocytoma בחולה בהריון, בהתאם לתקופה, הַפרָעָהאו , ולאחר מכן הסרת הגידול.

כאשר מבססים את האופי הממאיר של הניאופלזמה ומזהים מוקדים משניים מרוחקים, זה מצוין. חולים כאלה זקוקים כמובן לטיפול בתרופות ציטוסטטיות - Dacarbazine, Vincristine או Cyclophosphamide.

ברוב המקרים לאחר כריתה ניאופלזמה שפירהמדדי לחץ הדם מנורמלים, וסימנים קליניים אחרים נסוגים. אם יתר לחץ דם נמשך, יש סיבה להניח נוכחות של רקמת גידול חוץ רחמי, הסרה לא מלאהאוֹ נזק מקריעורק כליה.

תקן יחיד עבור התערבויות כירורגיותבגידולים מרובים לא פותח. לעיתים נחשב לנכון לבצע כריתה במספר שלבים.

שיעור ההישרדות ל-5 שנים לאחר ניתוח לכרומפינומה שפירה הוא 95%. לאחר כריתה של pheochromoblastoma, הפרוגנוזה פחות טובה.

נתונים הורמונליים גידולים פעיליםיש נטייה להישנות בכ-12% מהמקרים. מומלץ בחום לכל החולים העוברים ניתוח להיבדק מדי שנה על ידי אנדוקרינולוג.

פליסוב ולדימיר, פרשן רפואי

Pheochromocytoma הוא גידול המורכב מתאי כרומאפין ומייצר קטכולאמינים (אדרנלין ונוראפינפרין). תאי כרומאפין נמצאים במדולה של יותרת הכליה וברקמת כרומאפין חוץ-אדרנל (פרגנגליומה). ב-90% מהמקרים, pheochromocytoma ממוקמת במדולה של יותרת הכליה, לעתים קרובות יותר בצד ימין.

פיאוכרומוציטומה היא בדרך כלל גידול שפיר. פרגנגליומה עשויה להיות ממוקמת בגב הכליות, שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן, לאורך אבי העורקים (בית החזה והבטן).

עלייה בלחץ היא סימן אופייני לפאוכרומוציטומה

סימפטום אופייני של פיאוכרומוציטומה הוא יתר לחץ דם עורקי. הפתוגנזה של יתר לחץ דם עורקי בפאוכרומוציטומה נובעת משחרור של כמות משמעותיתקטכולאמינים, מה שמוביל לעלייה התנגדות היקפית. במקרים מסוימים, יתר לחץ דם עורקי בפאוכרומוציטומה הוא התקפי.

מאמינים כי הכללת מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון תורמת להתפתחות של פיאוכרומוציטומה. צורה קבועהיתר לחץ דם עורקי.

בשילוב עם ייצור מוגבר של קטכולאמינים, הכללת מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון תורמת למהלך החמור של יתר לחץ דם עורקי.

שלוש צורות של המהלך הקליני של פיאוכרומוציטומה

יש שלוש צורות קורס קליניפיאוכרומוציטומות:

1. סמוי, עם עליות נדירות בלחץ הדם (עם זאת, החולה עלול למות במהלך משבר יתר לחץ דם);
2. עם עליות משבר בלחץ הדם על רקע שלה רמה נורמליתמתוך משבר;
3. עם משברי יתר לחץ דם לא חמורים על רקע יתר לחץ דם עורקי יציב.

הראשון מבין צורות אלה של pheochromocytoma נמצא לעתים קרובות במקרה במהלך נתיחה משפטית.

הצורה השלישית במורד הזרם דומה ליתר לחץ דם.

בתקופה של מצבי משבר עם פיאוכרומוציטומה, לחץ הדם עולה בפתאומיות, תוך מספר שניות הוא מגיע מאוד רמה גבוהה(250-300 / 150-130 מ"מ כספית), טכיקרדיה בולטת, חיוורון של הפנים מופיעים, זיעה קרה, ליקוי ראייה. לְהִתְעוֹרֵר צמא עז, דחף להשתין, עלייה ברמת הסוכר בדם. בדם - לויקוציטוזיס.

א.ק.ג מראה סימנים של מגוון הפרעות קצב לב.

המשבר יכול להסתבך על ידי קטסטרופות מוחיות ולב (פגיעה במחזור הדם המוחי, הפרעות במחזור הדם ברשתית, כלי דם כליליים, כלי כליות).

"סערת קטכולמין", מעוררת קולטנים b-אדרנרגיים, מגדילה את נפח הדקות, מגדילה אותו משמעותית, ונוראפינפרין, הפועל על קולטנים א-אדרנרגיים, מגביר את ההתנגדות ההיקפית הכוללת.

שיטות אבחון: דגימות, בדיקות, CT, אולטרסאונד

משברים יכולים להתגרות על ידי התמוטטות קרה, מישוש עמוקבטן, גבס גפיים תחתונותלקיבה, נטילת דופגיט, רזפין, קלונידין. האחרון יכול לשמש לאבחנה מבדלת. בעת נטילת 0.3 מ"ג של קלונידין באנשים ללא פיאוכרומוציטומה, רמת הקטכולאמינים בדם (לאחר 2-3 שעות) ובשתן (בעת נטילת התרופה ב-21 שעות, השתן נאסף בטווח שבין 21 ל-7 שעות) יורדת בחדות . בחולים עם גידול, תכולת הקטכולאמינים בדם ובשתן אינה משתנה.

ההנחה של נוכחות פיאוכרומוציטומה מאושרת על ידי קביעת הפרשה מוגברת של קטכולאמינים ומטבוליטים שלהם בשתן יומי: אדרנלין (יותר מ-50 מק"ג), נוראדרנלין (יותר מ-100-150 מק"ג), חומצה וניל-מנדלית (יותר מ-6). mcg), כולל תוך 3 שעות לאחר משבר נוסף.

האבחנה מאומתת באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת, אולטרסאונד. עוד ועוד יישום רחבמוצא סינטיגרפיה עם המסומן 131I - אנלוגי של guanethidine, שנלכד באופן סלקטיבי על ידי הגידול.

פחות שכיח, טומוגרפיית רנטגן משמשת כיום לאבחון pheochromocytoma בתנאים של רטרופנאומופריטונאום.

לחץ דיאסטולי גבוה, חולשה ברגליים עם אדנומה של קליפת האדרנל

אלדוסטרוניזם ראשוני (תסמונת קוהן) מתבטא ביתר לחץ דם עורקי יציב קלינית, לרוב מהסוג הדיאסטולי, עקב עלייה בסינתזת אלדוסטרון בשכבה הגלומרולרית של קליפת האדרנל. בבסיס הפתולוגיה הזו, ברוב המקרים, יש אדנומה בודדת של קליפת האדרנל (אלדוסטרומה). המחלה שכיחה יותר בנשים.

כתוצאה מהפרשה מוגברת של אלדוסטרון, יש שימור מוגבר של נתרן (יונים שלו) ב צינוריות כליהוהצטברות של נוזל ביניים - מתרחשת פוליאוריה. במקביל, יש הפרשה מוגברת של יוני אשלגן הן באבוביות הכליה והן במעיים, רוק ו בלוטות זיעה. מתרחשת אלקלוזה חוץ תאית, הפרשת רנין מדוכאת. יתר לחץ דם עורקי גבוה תלוי בנפח רנין נמוך (נתרן), במיוחד עם נזק דו צדדי לבלוטות יותרת הכליה.

סימנים אבחנתיים של אדנומה של קליפת האדרנל

גָבוֹהַ לחץ דיאסטוליבשילוב עם כל כך חשוב תכונות אבחוןכמו חולשת שרירים, במיוחד בשרירי הרגליים.

לעיתים יש שיתוק התקפי של שרירי הרגליים, הנמשך בין מספר שעות למספר ימים, עוויתות והתכווצויות בשרירי הרגליים, פרסטזיה, חוסר תחושה.

באבחון אלדוסטרוניזם ראשוניוהאבחנה המבדלת שלו צריכה לקחת בחשבון את רמת האשלגן (היפוקלמיה) והנתרן בסרום הדם, מצב איזון חומצה-בסיס, משתן יומי, שיכול לנוע בין 2 ל-7 ליטר ליום, צפיפות שתן, בדרך כלל מופחתת משמעותית. , נוקטוריה, איזוסטנוריה, שתן תגובה אלקליין. פעילות רנין בפלזמה מופחתת או ללא הפרשה מוגברת של אלדוסטרון בשתן תכונות מאפיינותאלדוסטרוניזם ראשוני. ניתן לאשר היפוקלמיה על ידי בדיקת hypothiazide.

מבדיקות פרמקולוגיות, ניתן להשתמש באנטגוניסטים של אלדוסטרון (ורושפירון 100 מ"ג ליום למשך 4-5 שבועות) כדי לאשר את האבחנה, מה שמוביל לירידה בלחץ הדם הדיאסטולי ב-20 מ"מ כספית לפחות. אומנות.

חיפוש אבחוני לאדנומה של קליפת האדרנל מסתיים בשימוש בטומוגרפיה ממוחשבת או בסינטיגרפיה עם 131I-19-כולסטרול.

תסמונת קון (אלדוסטרוניזם ראשוני) מתבטאת ביתר לחץ דם עורקי גבוה, היפוקלמיה, חמור חולשת שרירים, פארזיס חולף. לפעמים יש טטני, מסולק על ידי החדרת אשלגן כלורי.

לאבחון מקומי של תסמונת קון, נעשה שימוש ב-retropneumoperitoneum עם טומוגרפיה, אאורטוגרפיה או טומוגרפיה ממוחשבת.

לעתים קרובות ישנם שילובים של צורות נוזולוגיות שונות הגורמים ליתר לחץ דם עורקי גבוה. בפרט, שילוב של אלדוסטרוניזם ראשוני עם גלומרולונפריטיס כרוניתאו פיילונפריטיס. זה יכול להוביל ליתר לחץ דם עורקי מתמשך וחמור יותר.

פרופ. ח.א. מנאק

« עלייה בלחץ היא סימן אופייני לפאוכרומוציטומה, גידול של בלוטות יותרת הכליה.» - מאמר מהמדור קרדיולוגיה

מידע נוסף.

במקרים רבים, יתר לחץ דם עורקי הוא ביטוי משני של המחלה הבסיסית - פיאוכרומוציטומה. זהו גידול שנוצר בבלוטת יותרת הכליה ומסוגל לייצר את ההורמון קטכולמין. המחלה יכולה להיות ממאירה או שפירה. יחד עם לחץ דם גבוה, pheochromocytoma מעורר סיבוכים רציניים. לכן זה חשוב אבחון מוקדםוטיפול בזמן.

מהי פיאוכרומוציטומה?

פיאוכרומוציטומה היא ניאופלזמה תאים נוירואנדוקרינייםמדוללת יותרת הכליה. זֶה גידול הורמונלי, המייצר אדרנלין ונוראפינפרין (קטכולאמינים) בעודף.הרבה פחות לעתים קרובות, pheochromocytoma נוצרת באיברים אחרים - חזה, שלפוחית ​​השתן, בראש, על הצוואר, באבי העורקים של הצפק. הצורה מזכירה קפסולה באורך של כ-15 ס"מ. עם זאת, גודלו אינו משפיע על כמות ההורמונים המיוצרים. התסמינים העיקריים של המחלה נראים כך:

הזן את הלחץ שלך

הזז את המחוונים

• יתר לחץ דם עורקי מתמשך (אינדיקטורים מ-140/90 ומעלה);
• הזעה מוגברת (הזעת יתר);
• כְּאֵב רֹאשׁ;
• כאב בחזה או בלב;
• טכיקרדיה;
• בחילה או הקאות;
• הפרעה במצב הפסיכו-רגשי (תחושת חרדה, פחד);
• העור מחוויר;
• רעד פנימי;
• עליית טמפרטורה;
• תחושת יובש בפה;
• הטלת שתן תכופה (במקביל, כמות השתן היומית המופרשת עולה פי 1.5-2).

המחלה מתבטאת באופן התקפי ופתאום. מצב זה עלול להיגרם על ידי רגשי מצבים מלחיצים, מאמץ פיזי, נטייה חדה של הגוף. התקפות יכולות להיות קצרות (ממספר דקות) וארוכות (עד מספר שעות). עם זאת, pheochromocytoma יכולה להתרחש ללא תסמינים בולטים.

כיצד משפיעה pheochromocytoma על יתר לחץ דם?

ניאופלזמה מעוררת ייצור לא מבוקר של הורמונים.

לחץ דם תקין תלוי ישירות בבריאות יציבה רקע הורמונלי. אם נוצרה פיאוכרומוציטומה, אז היא מייצרת באופן בלתי נשלט הורמונים - אדרנלין ונוראפינפרין, הידועים כ"הורמוני תוקפנות". העודף שלהם נכנס לדם. קטכולאמינים משפיעים על תדירות וחוזק של התכווצויות שריר הלב, מכווצים כלי דם. ואז יש יתר לחץ דם עורקי, יש עיבוד מואץ של שומנים ופחמימות. תחת השפעה לחץ דם גבוהורמות ההורמונים, האדם הופך להיות מאוד אגרסיבי ולא מאוזן.

חשיבות האבחון המוקדם

Pheochromocytoma בשילוב עם יתר לחץ דם עורקי מסוכן עם סיבוכים רציניים ו תוצאה קטלנית. ביניהם התקפי לב ושבץ מוחי, הפרעות לב, התרחשות של פתולוגיות עיניים (עקב דימום ברשתית או שינויים בקרקעית העין), העלולים לעורר אובדן ראייה מוחלט, בצקת ריאות, תפקוד לקוי של כליות, התפתחות. סוכרת, ניוון של הגידול לממאיר - pheochromoblastoma. לכן, אם יש חשד לפיאוכרומוציטומה, אבחון מוקדם חשוב מאוד.בנוסף למניעת סיבוכים, ישנם מספר יתרונות בזיהוי מוקדם של המחלה, והם:

• החלמה מלאה מהמחלה;
• מניעת סרטן;
• תורשה אפשרית;
• מניעת משבר יתר לחץ דם ומוות אפשרי.

שיטות אבחון

אבחון חומרה הוא שיטת מחקר יעילה ביותר.

כי פיאוכרומוציטומה היא סימנים קלינייםעלול להתחזות למחלות אחרות, ואחרות הפרעות אנדוקריניות, חשוב לעבור סדרה של בחינות להגשה אבחנה מדויקת. מחקרים מבוצעים במעבדה ובחומרה. לרוב נרשמים:

שיטת אבחון	מה זה מראה?
שתן יומי לריכוז הקטכולאמינים	התוכן של אדרנלין ונוראפינפרין והמטבוליטים שלהם. השיטה לא מספיק יעילה.
בדיקת דם לקביעת קטכולאמינים	תכולת ההורמונים בדם. השיטה לא יעילה.
ניתוח דם ושתן לריכוז מטנפרינים	התוכן של מטנפרינים בחומר הביולוגי. השיטה יעילה ביותר לאבחון של פיאוכרומוציטומה.
ניתוח דם כללי	עלייה במדדים של לויקוציטים, לימפוציטים, אריתרוציטים, אאוזינופילים, גלוקוז מצביעה על היווצרות גידול.
בדיקת אולטרסאונד (אולטרסאונד)	עוזר לקבוע את מקום צמיחת הגידול וגודלו.
טומוגרפיה ממוחשבת (CT)	בוחן את האיבר הפגוע מכמה זוויות ומקבל את התצוגה שלו שכבה אחר שכבה. שיטה יעילה ביותר.
טיפול בתהודה מגנטית (MRI)	מזהה גידול וקובע את הלוקליזציה שלו. שיטה יעילה ביותר.
סינטיגרפיה	מזהה גידול באיבר הפגוע, ברקמות שמסביב ובגרורות (אם הניאופלזמה הפכה לממאירה).
בִּיוֹפְּסִיָה	עוזר לקבוע את אופי הגידול (צורה ממאיר או שפירה). המחקר אינו משמש לעתים קרובות, שכן הוא יכול לעורר משבר יתר לחץ דם בחולה.

1. גידולים מייצרים אמינים ביוגנים שונים. כמה pheochromocytomas של יותרת הכליה מפרישות אדרנלין, אשר יוצר אינטראקציה עם קולטנים β-אדרנרגיים כדי להרחיב את כלי הדם ולהוריד את לחץ הדם.

מצד שני, רוב האדרנל וכל הפאוכרומוציטומות החוץ-אדרנליות מפרישות נוראדרנלין, אשר יוצר אינטראקציה מועדפת עם קולטני β-אדרנרגיים ומכווץ כלי דם, מה שמוביל לעלייה בלחץ הדם.

2. ריכוז הקטכולאמינים בפלזמה תלוי במידה מסוימת בגודל הגידול. גידולים גדולים (מעל 50 גרם) מאופיינים בהאטה במחזור הקטכולאמינים ובהפרשת תוצרי הריקבון שלהם, בעוד שגידולים קטנים (< 50 г) - ускорение кругооборота и продукции активных катехоламинов.

3. רְגִישׁוּתרקמות לשינויים catecholamiami. חשיפה לטווח ארוך ריכוזים גבוהיםקטכולאמינים מלווה בהורדת ויסות של קולטני איי-אדרנרגיים והיחלשות של השפעות קטכולמין. לכן, רמות הקטכולמין בפלזמה אינן מתואמות עם הלחץ העורקי הממוצע.

13. כיצד מאבחנים פיאוכרומוציטומה?

נוכחות של פיאוכרומוציטומה מסומנת על ידי רמות גבוהות של קטכולאמינים בפלזמה או בשתן, או תוצרי הפירוק שלהם בשתן. אינדיקטור האבחון הטוב ביותר הוא תוכן מוגברמטנפרינים חופשיים בפלזמה. יש לבצע קביעות כשהמטופל שוכב 15 דקות לאחר ההתעוררות (על בטן ריקה). Acetaminophen ולבטלול יכולים לשנות את תוצאות קביעת המטנפרינים, ולכן הם מבוטלים לפני המחקר.

14. כיצד מבדילים יתר לחץ דם עורקי בפיאוכרומוציטומה ויתר לחץ דם?

עלייה ברמת המטנפרינים החופשיים בפלסמה מאושרת על ידי קביעת מטנפרין, נורמטנפרין, חומצה ונילילמנדלית (VMA) וקטכולאמינים חופשיים בשתן יומי. המהימנות של אינדיקטורים אלה לאבחנה מבדלת של pheochromocytoma שונה. רְגִישׁוּתסימן כזה כמו רמה מוגברת של VMC נע בין 28-56%, והספציפיות שלו היא 98%; ל רמות גבוהותהרגישות למטנפרין ולנורמטנפרין היא 67-91% וספציפיות - 100%, ולקטכולאמינים חופשיים - 100% ו-98% בהתאמה. רבים מבססים את האבחנה המבדלת על תכולת המטנפרינים בשתן היומי. הנחישות שלהם בשתן לאחר התקפה אופייניתמגביר את המהימנות של אבחנה מבדלת.

15. אילו מצבים יכולים לשנות את תוצאות המחקרים האבחוניים המפורטים?

התוצאות של קביעת VMK בשיטות ישנות היו תלויות בתכולת הונילין והפנולים במזון, מה שהצריך הגבלת צריכת מוצרים מסוימים. השימוש בכרומטוגרפיה נוזלית בעלת ביצועים גבוהים מאפשר לבטל את ההשפעה של רוב תרופותשמשנים את חילוף החומרים של קטכולאמינים.

16. אילו חומרים משנים את חילוף החומרים של קטכולאמינים?

ריכוז הקטכולאמינים בפלזמה ובשתן מופחת על ידי אגוניסטים לקולטן לאוסג-אדרנרגי, אנטגוניסטים (עם שימוש לטווח ארוך), מעכבי ACE, ברומוקריפטין.

• רמת ה-VMK מופחתת, ותכולת הקטכולאמינים והמטנפרינים מוגברת על ידי מעכבי מתילדופה ומונואמין אוקסידאז.
• רמת הקטכולאמינים בפלזמה או בשתן מגבירה את חוסמים, חוסמי p, labetalol.

פנותיאזינים, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות1, לבודופה משנים את התוצאות של קביעות של קטכולאמינים ומטבוליטים שלהם בדרכים שונות.