Tulžies akmenligė (tulžies akmenligė). Dieta sergant tulžies akmenlige: lėtinis akmeninis cholecistitas

Lėtinis akmeninis cholecistitas – tai tulžies pūslės liga, kuri, be uždegimo tulžies sistemoje, sukelia akmenų susidarymą. Kai kurie mokslininkai tai laiko trečiuoju natūraliu patologijos vystymosi etapu po diskinezijos ir lėtinio akmeninio cholecistito. Tulžies akmenligės (GSD) lėtinis kalkulinis cholecistitas yra vienas ir tas pats, naudojami du skirtingi vardai viena liga.

Akmenų susidarymo priežastys

Tulžį gamina kepenų ląstelės ir teka mažais latakais į šlapimo pūslę. Tulžyje yra cholesterolio, bilirubino ir tulžies rūgščių. Pagal konsistenciją tai labai sotus koncentruotas tirpalas. Visos medžiagos yra cheminėje pusiausvyroje. Pasikeitus sudėčiai, kurią sukelia vienos medžiagos padaugėjimas, kitos – mažėjimas, dalis ištirpusių druskų nusėda, kristalizuojasi, vėliau susidaro akmenys (akmenys). Bėgant metams jie auga. Judėjimą su tulžies tekėjimu lydi akmenų pažeidimas tulžies pūslės sienelėje. Tai sukelia skausmo simptomą.

Akmenys gali turėti skirtingų dydžių, būti viengubas arba daugkartinis, lygus arba „smailas“. Manoma, kad jų yra 1/10 suaugusių gyventojų. Moterys serga kelis kartus dažniau nei vyrai. Retai susidaro vaikams.

Kai akmenys yra pagrindiniame latake, atsiranda mechaninis tulžies nutekėjimo blokavimas. Burbulas plečiasi ir didėja. Siena plonėja, gali plyšti ir į pilvo ertmę išsiskirti tulžis.

Tokia nepalanki ligos eiga atsiranda nesant laiku gydyti lėtinis kalkulinis cholecistitas (CLC).

Klinikinės formos

Kalkulinis cholecistitas (GSD) gali pasireikšti ūminėmis ir lėtinėmis formomis. Ūmus procesas vyksta retai. Tam reikalingas stiprus infekcinis poveikis besimptomio cholecistito fone su akmenų susidarymu. Uždegimas deformuoja ir ardo šlapimo pūslės sienelę, sukelia pūliavimo simptomus ir peritonito pavojų.

Lėtinis skaičiuojamasis cholecistitas (CLC) išsivysto per kelerius metus. Šiame variante pagrindinis žalingas veiksnys yra ne infekcija, o tulžies sudėties pasikeitimas ir tulžies latako užsikimšimas.

Prieš ligą ir ją skatina:

• diskinezija tulžies takų pagal hipertoninį ar hipotoninį tipą;
• lėtinis gastritas, pepsinė opa, virusinis hepatitas, kepenų cirozė, lėtinis pankreatitas;
• pažeidimas hormoninis reguliavimas medžiagų apykaita (cukrinis diabetas, nutukimas, menopauzė, nėštumas);
• mitybos klaidos lėtinio cholecistito fone;
• anatominės tulžies takų struktūros ypatybės;
• darbas, susijęs su svarmenų kėlimu;
• paveldimas polinkis.

Klinikinės apraiškos

Lėtinis akmeninis cholecistitas kartais pasireiškia paroksizminio skausmo sindromo (tulžies dieglių) forma. Tai sukelia akmens judėjimas. Dažniausiai pacientai nurodo šias priežastis:

• nervinis stresas;
• dietos pažeidimas (riebaus maisto ir alkoholio vartojimas);
• dirba sunkų darbą;
• hipotermija.

Skausmas kaip tipiškas simptomas, atsiranda staiga, lokalizuojasi dešinėje hipochondrijoje, duoti į mentę ir nugarą. Galimas nuobodus nuolatinis skausmas, sunkumo jausmas dešinėje hipochondrijoje. Nerimas tarp atakų bendras negalavimas, nuovargis.

Pykinimas ir vėmimas skausmo metu, galimas su tulžies priemaiša.

Temperatūros padidėjimas sergant lėtiniu kalkuliniu cholecistitu (CLC) yra netipinis simptomas.

Galbūt skleros geltonumas antrą dieną po skausmo priepuolio.

Būklės pablogėjimą lydi šlapimo patamsėjimas, šviesios išmatos.

Diagnostikos metodai

Esant įtartiniems lėtinio kalkulinio cholecistito (CLC) simptomams, skiriamas tyrimų kompleksas:

• bendras kraujo tyrimas parodys uždegiminės reakcijos laipsnį;
• šlapimo ir išmatų analizė urobilinui ir sterkobilinui rodo padidėjusį tulžies rūgščių kiekį;
• kepenų biocheminiai tyrimai, bilirubino kiekis kraujyje rodo tulžies sintezės ir išsiskyrimo pažeidimą;
• kasos fermentų tyrimas rodo, kad procese dalyvauja kaimyniniai organai;
• ultragarsinis tyrimas (ultragarsas) leidžia pamatyti tulžies pūslės struktūrą, dydį, formą, akmenų buvimą;
• dvylikapirštės žarnos zondavimo pagalba iš dvylikapirštės žarnos paimama tulžis, nustatoma sutrikusi cheminė sudėtis;
• rentgeno spinduliai su išankstiniu įvedimu kontrastinė medžiaga leidžia kontūruoti akmenis, kanalo praeinamumą.

Gydymas

Lėtinis skaičiuojamasis cholecistitas (LKL) gydomas konservatyviais ir veiklos metodai. Atakos metu turėtumėte skambinti " greitoji pagalba“. Pacientas stebimas ir gydomas chirurginėje ligoninėje. Tolesni gydytojų veiksmai priklausys nuo tyrimo rezultatų ir atsako į gydymą.

• Būtinos sąlygos yra lovos poilsis ir visiškas paciento poilsis.
• Dieta apima didelius apribojimus. Dvi bado dienos geriant erškėtuogių sultinį, vandenį, lengvą saldžią arbatą. Toliau eikite į lentelę Nr.5a (skystas tyrės maistas), dar po trijų dienų - prie lentelės Nr.5. Dieta pacientui yra žinoma lėtinis cholecistitas. Jis nesiskiria nuo panašaus su akmeniniu uždegimu.
• Skausmui malšinti naudojamos antispazminių vaistų (Atropino, Platifillin, No-shpa) injekcijos.
• Atliekamas priešuždegiminis gydymas antibiotikais.
• Priemonės, turinčios akmenų tirpinimo savybių, skiriamos mažėjančio uždegimo fone (Ursosan, Henofalk, Litofalk).

Lėtinio akmeninio cholecistito gydymas atliekamas be choleretiniai agentai. Vaistažolių, turinčių įtakos tulžies sekrecijai, nuovirų naudojimas draudžiamas.

Manoma, kad konservatyvi terapija tik laikinai padeda palengvinti akmeninio cholecistito simptomus. Ligonį galima išgydyti tik chirurginiu būdu. Šiuo metu organų išsaugojimo operacijos atliekamos endoskopine technika. Jie per nedidelį odos pjūvį leidžia pašalinti tulžies pūslę kartu su akmenimis. Paliekamas latakas, kuris tiesiogiai tiekia tulžį iš kepenų į dvylikapirštę žarną.

Kadangi po operacijos tulžies kaupimuisi „parduotuvės“ nėra, pacientas visą gyvenimą turi laikytis griežtos dietos. Tačiau tai geriau nei gyvybei pavojingų komplikacijų atsiradimas.

Sanatorinis ir SPA gydymas, naudojant mineralinį vandenį pagal indikacijas, pagerina visų rūšių medžiagų apykaitą, normalizuoja kepenų veiklą.

Tulžies akmenligė (GSD) yra daugiafaktorinė ir daugiapakopė kepenų ir tulžies sistemos liga, kuriai būdingas cholesterolio ir bilirubino metabolizmo pažeidimas, dėl kurio susidaro akmenys. tulžies pūslė ir tulžies latakus.

Tulžies akmenligė yra viena iš labiausiai paplitusių žmonių ligų, užimanti trečią vietą po širdies ir kraujagyslių ligų bei diabeto. VI Pasaulio gastroenterologijos kongreso duomenimis, 10 proc pasaulis sergantys tulžies akmenų liga. Išsivysčiusiose šalyse sergamumas šia liga siekia 10-15% ir kas dešimtmetį padvigubėja. Rusijoje šios ligos paplitimas siekia 12 proc. Didžiausias sergamumas – 71,1 proc. – tenka 40–59 metų amžiui. Pažymėtas „atjauninimas“ tulžies akmenligė, sergamumo padidėjimas vaikystė ir tarp vyrų gyventojų. Moterys šia liga serga 3-4 kartus dažniau nei vyrai. Po 70 metų sergamumo skirtumai tarp lyčių išnyksta, sergamumas palaipsniui didėja ir siekia 30-40 proc.

Didėjant tulžies akmenligės dažniui, daugėja sergančiųjų ūminiu cholecistitu ir komplikuotomis tulžies akmenligės formomis.

Dėl didelio tulžies akmenligės paplitimo ir jos augimo tendencijos didėja tulžies akmenligės operacijų skaičius, todėl šiuo metu cholecistektomija yra antra pagal operacijų skaičių pasaulyje po apendektomijos. Pavyzdžiui, Jungtinėse Amerikos Valstijose cholecistektomija yra dažniausia operacija, kurią kasmet atlieka daugiau nei 500 000 pacientų. Rusijoje daugiau nei 110 000 pacientų atliekama cholecistektomija. Todėl diagnozės problema ir tulžies akmenligės gydymasįgijo ne tik medicininę, bet ir svarbią socialinę-ekonominę reikšmę.

Rizikos veiksniai

1. Moteriška lytis:

• dažnas nėštumas ir gimdymas, sukeliantis pokyčius hormoninis fonas, estrogenų kiekio padidėjimas, tulžies rūgščių kiekio sumažėjimas, tulžies pūslės evakuacijos funkcijos pažeidimas ir tulžies dumblo susidarymas;
• geriamoji kontracepcija ir pakaitinė terapija estrogenų.

2. Amžius:

• cholesterolio kiekio padidėjimas tulžyje;
• nuosmukis medžiagų apykaitos procesai, susitraukianti tulžies pūslės funkcija.

3. Paveldimumas.

4. Antsvoris:

• nutukimas padidina cholesterolio sintezę ir išsiskyrimą;
• mažo kaloringumo dietą, skirtą svorio netekimui, lydi glaisto tulžies ir akmenų susidarymas;
• nutukimo šuntavimo operacija padidina tulžies akmenligės tikimybę.

5. Fizinis pasyvumas.

6. Mityba:

• valgyti maistą su didelis kiekis cholesterolio;
• padidėjęs riebalų, rafinuotų angliavandenių vartojimas;
• nesubalansuota mityba, nesubalansuota mityba;
• ilgalaikė parenterinė mityba;
• badas, greitas svorio kritimas.

7. Ilgalaikis estrogenų, klofibrato, oktreotido, ceftriaksono vartojimas.

8. Cukrinis diabetas, kepenų cirozė, Krono liga.

Cholelitiazės ir lėtinio kalkulinio cholecistito klasifikacija

I. Pagal ligos stadiją:

• besimptomis;
• simptominis be komplikacijų;
• simptominis su tulžies akmenligės komplikacijomis.

II. Pagal klinikines formas:

• latentinis (akmens nešiklis);
• tulžies diegliai;
• lėtinis kalkulinis cholecistitas:
  • lėtinis pasikartojantis cholecistitas;
  • lėtinis liekamasis cholecistitas;
  • pirminis lėtinis cholecistitas;
• krūtinės anginos forma, Sainto sindromas.

Latentinei tulžies akmenligės formai arba akmenų nešiotojui būdingas akmenų buvimas tulžies pūslėje ir klinikinio ligos vaizdo nebuvimas. Apie 60 % pacientų, kuriems yra akmenligė tulžies pūslėje ir 10 % bendrajame tulžies latake, keletą metų reikšmingų nusiskundimų nepasireiškia. 30-50% jų per trumpą 1-5 metų laikotarpį pasireiškia klinikiniai lėtinio akmeninio cholecistito požymiai ir išsivysto rimtos komplikacijos.

Tulžies diegliai yra dažniausia pirmoji klinikinė tulžies akmenligės ir lėtinio akmeninio cholecistito pasireiškimas, kuriam būdingi staigūs, periodiškai pasikartojantys aštrūs, intensyvūs, iš pradžių trumpalaikiai skausmo priepuoliai. kepenų diegliai. Priepuolį gali išprovokuoti mitybos, fizinio aktyvumo klaida, atsirasti be aiškios priežasties.

GSD ir lėtinis kalkulinis cholecistitas yra neatsiejami vienas nuo kito. Lėtinis akmeninis cholecistitas yra pagrindinė klinikinė tulžies akmenligės forma. Po pirmųjų tulžies dieglių priepuolių, kurie kartojasi 35-50% per metus, kaskart vis sunkesni ir ilgesni, jau galime kalbėti apie lėtinį kalkulinį cholecistitą, su kuriuo pacientai kreipiasi į poliklinikos gydytojus.

Lėtinis akmeninis cholecistitas yra lėtinė uždegiminė tulžies pūslės liga tulžies akmenligės fone, kartu su motoriniais toniniais tulžies sistemos funkciniais sutrikimais, kuriai būdingas kaimyninių organų įtraukimas į patologinį procesą ir komplikacijų vystymasis.

Pirminis lėtinis cholecistitas išskiriamas remiantis tulžies akmenų susidarymo antriniu tulžies pūslėje koncepcija, atsižvelgiant į infekcijos ir lėtinio uždegimo vystymąsi joje. Tačiau pagrindinis lėtinio akmeninio cholecistito vystymosi būdas yra infekcijos prisitvirtinimas ir lėtinio uždegimo vystymasis su esama tulžies akmenligė. Su šia forma skausmo simptomas yra retas ir nėra ryškus. Vyrauja skundai dėl dispepsinių sutrikimų: sunkumo jausmas epigastriume ir dešinėje hipochondrijoje, vidurių pūtimas, nestabilios išmatos, rėmuo, kartumas burnoje, kurie atsiranda periodiškai arba nuolat, išgėrus gausiai, riebiai, aštriai, keptas maistas, alkoholis. Palpuojant galima aptikti nedidelį skausmą epigastriume ir dešinėje hipochondrijoje, tulžies pūslės taške.

Lėtinis pasikartojantis cholecistitas yra pagrindinis klinikinė forma, kuriai būdingi paūmėjimo ir remisijos laikotarpiai, dažni pasikartojantys priepuoliai ūminis skausmas dešinėje hipochondrijoje ir epigastriume, kartu su būdingais tulžies pūslės uždegimo požymiais. Paūmėjimo klinika primena kliniką ūminis cholecistitas, todėl kiekvienas ligos pasikartojimas turėtų būti laikomas ūminiu kalkuliniu cholecistitu, aktyvus gydymas ir hospitalizavimas chirurginėje ligoninėje.

Lėtinis liekamasis cholecistitas. Esant šiai formai, nutraukus ūminio kalkulinio cholecistito priepuolį, normalizuojasi kūno temperatūra, išlieka skausmo sindromas ir palpacijos jautrumas tulžies pūslės projekcijos srityje, pacientai nepastebi visiškos savijautos tarp priepuolių, galbūt dėl ​​​​komplikacijų išsivystymo.

Krūtinės anginos forma – cholecistokardinis sindromas (SP Botkin), kai skausmas plinta į širdies sritį, išprovokuodamas krūtinės anginos priepuolį. Po cholecistektomijos krūtinės anginos priepuoliai išnyksta.

Sainto sindromas yra lėtinio kalkulinio cholecistito derinys su diafragminė išvarža ir genetinė storosios žarnos divertikuliozė.

Klinikinės lėtinio kalkulinio cholecistito apraiškos

Audringa forma:

• skausmo priepuolių, tulžies dieglių nebuvimas, nuobodu, skaudantis skausmas dešinėje hipochondrijoje, dispepsiniai reiškiniai;
• reti (1 kartas per kelerius metus) ir greitai besibaigiantys skausmo priepuoliai, ilgi remisijos periodai, tarp priepuoliu nesiskundziu.

Skausminga paroksizminė forma:

• nedažni (1-3 kartus per metus), trumpi (ne daugiau 30-40 min.), lengvai nutrūkstantys skausmo priepuoliai. Interiktaliniu laikotarpiu yra nuolatinis, vidutinio sunkumo skausmas ir dispepsija;
• dažni (1-2 kartus per mėnesį), greitai baigiasi, dažni, užsitęsę, sunkiai sustabdomi priepuoliai, kuriuos lydi autonominės reakcijos. Interiktaliniu laikotarpiu išlieka skausmas dešinėje hipochondrijoje ir dispepsiniai sutrikimai;
• dažni, užsitęsę, valandų valandas trunkantys skausmingi priepuoliai, su trumpi laikotarpiai remisijas lydi šaltkrėtis, karščiavimas, gelta.

Komplikacijos:

1) neįgalus tulžies pūslė;
2) pericholecistitas;
3) susitraukusi tulžies pūslė;
4) tulžies pūslės vandenligė;
5) choledocolitiazė, obstrukcinė gelta;
6) cholangitas;
7) papilitas, didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės stenozė;
8) tulžies fistulės, žarnyno nepraeinamumas;
9) tulžies pankreatitas;
10) tulžies hepatitas, kepenų cirozė;
11) ūminis cholecistitas:
- tulžies pūslės empiema;
- perivesikinis infiltratas;
- perivesical abscesas;
- tulžies pūslės perforacija, peritonitas.

Klinikinis vaizdas

• Skausmas:

  1) periodinis įvairios trukmės arba nuolatinis nuobodus, skausmingas, neintensyvus skausmas, sunkumo jausmas, diskomfortas dešinėje hipochondrijoje, nesusijęs su valgymu;
  2) įvairaus intensyvumo ir trukmės skausmas ir diskomfortas dešinėje hipochondrijoje, susijęs su valgymu;
  3) tulžies dieglių priepuolis:

  • ūmus, intensyvus, netoleruojamas, deginantis, trykštantis, gniuždantis, mėšlungis epigastriume ir dešinėje hipochondrijoje, verčiantis pacientą vartytis ir vartytis lovoje, trunkantis nuo 15 minučių iki 5 valandų, maksimalus pasiekiantis per 20–30 minučių;
  • spinduliuoja į dešinysis petys, pečių juosta, dešinė kaklo pusė, dešinės mentės, nugara, dešinė pusė krūtinė, kartais turi juostinės pūslelinės charakterį;
  • atsiranda staiga, vėlai vakare ar naktį, po mitybos klaidos, fizinės ir emocinis stresas, moterims dažnai siejama su mėnesinių ciklas;
  • iš pradžių, ligoniui judant, skausmo intensyvumas nekinta, tačiau priepuoliui nesiliaujus per 10-12 valandų išsivysto ūmus tulžies pūslės sienelės uždegimas, ūminio cholecistito klinika, skausmas tampa nuolatinis, didėja keičiantis kūno padėčiai;
  • skausmas kartojasi.
• Karščiavimas, kai kūno temperatūra pakyla ne daugiau kaip 38 ° C, yra neurorefleksinio pobūdžio, pasibaigus priepuoliui normalizuojasi, lydi šaltkrėtis, šaltas lipnus prakaitas. Aukštesnės nei 38 °C temperatūros išlaikymas rodo komplikacijų vystymąsi.
• Vemti. Gausus, neduodantis palengvėjimo, iš pradžių maistas, vėliau turinys susimaišęs su tulžimi, lydimas pykinimo.
• Gelta. Icteric sklera, trumpalaikis išmatų spalvos pakitimas, šlapimo patamsėjimas. Ją sukelia bendrojo tulžies latako nepraeinamumo pažeidimas: akmenligė, papilitas, didžiosios dviburninės papilės (MDP) stenozė, padidėjusios edeminės kasos galvutės suspaudimas.
• Dispepsiniai reiškiniai dažnai būna prieš priepuolio vystymąsi ir išlieka interictaliniu laikotarpiu:
  • nuolatinis ar pertraukiamas kartumo jausmas burnoje;
  • pykinimas;
  • rėmuo;
  • nuolatinis ar periodiškas burnos džiūvimo jausmas;
  • oro ar maisto raugėjimas;
  • apetito praradimas;
  • nestabilios išmatos su polinkiu į vidurių užkietėjimą;
  • nestabilios išmatos su polinkiu į viduriavimą;
  • pilvo pūtimas.

Objektyvūs duomenys (tulžies dieglių priepuolis)

• neramus paciento elgesys, blyškumas oda, tachikardija, prakaitavimas;
• liežuvis padengtas baltais, drėgnas;
• pilvas yra vidutiniškai patinęs, gali atsilikti kvėpuojant;
• apčiuopiamas skausmas dešinėje hipochondrijoje, galimas vidutinis raumenų įtempimas, galima apčiuopti padidėjusią tulžies pūslę;
• Ortnerio-Grekovo simptomas - skausmas bakstelėjus delno kraštu išilgai dešiniojo šonkaulių lanko;
• Keros simptomas - padidėjęs skausmas palpuojant dešinėje hipochondrijoje;
• Merfio simptomas – staigus skausmas įkvėpus, kai kairė ranka įkišama giliai į dešinę hipochondriją;
• Mussi-Georgievsky simptomas - skausmas su spaudimu dešinėje supraclavicular srityje tarp sternocleidomastoidinio raumens kojų;
• Zacharyino simptomas - skausmas perkusijos metu pirštų galiukais tulžies pūslės projekcijoje.

Diagnostika

• Ultragarsas. Pagrindinis neinvazinis diagnostikos metodas. Leidžia nustatyti akmenis tulžies pūslėje 98%, choledokolitiazę - 40-70%.
• Dinaminė hepatobiliarinė scintigrafija – pagal radiofarmacinio preparato judėjimo greitį išilgai tulžies takų į dvylikapirštę žarną leidžia nustatyti kepenų, tulžies pūslės, tulžies latakų pralaidumo pažeidimą.
• Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija (ERCP) – tai tiesioginio tulžies latakų ir tulžies pūslės kontrastavimo metodas, leidžiantis labai tiksliai nustatyti tulžies hipertenziją, akmenų buvimą tulžies latakuose, galinės dalies susiaurėjimą.
• Gastroduodenoskopija - leidžia nustatyti patologiją viršutiniai skyriai virškinimo trakto, patikrinkite OBD.
• Kompiuterinė tomografija - sunkiais diferencinės diagnostikos atvejais leidžia nustatyti kepenų ir kasos pažeidimus.
• Endoskopinis ultragarsas - leidžia nustatyti mažus akmenis bendrojo tulžies latako galinėje dalyje, OBD ir kasos galvos pažeidimus.
• Laboratoriniai tyrimo metodai – leidžia įvertinti ligos sunkumą, stebėti gydymo efektyvumą.

Diferencinė diagnozė

• ūminis ir lėtinis akmeninis cholecistitas, adenomiomatozė, tulžies pūslės cholesterozė;
• tulžies diskinezija,
• lėtinis pankreatitas;
• lėtinis hepatitas;
• lėtinis gastritas, duodenitas, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pepsinė opa;
• gastroezofaginio refliukso liga;
• dešinės pusės inkstų diegliai;
• dirgliosios žarnos sindromas, lėtinis kolitas.

Gydymas

Konservatyvus gydymas:

• dieta;
• tulžies dieglių priepuolio, nuolatinio ar periodinio skausmo sindromo palengvinimas;
• dispepsinių sutrikimų palengvinimas;
• skubi cholecistektomija, planinė cholecistektomija (tradicinė, laparoskopinė, mini laparotomija);
• litolitinė terapija;
• litotripsija.

Tulžies dieglių priepuolio, skausmo sindromo palengvinimas:

1) badas 1-3 dienas, tada dietos terapija - lentelė Nr.5, 5A;

2) antispazminis gydymas:

• atropino sulfatas 0,1% - 1 ml į raumenis;
• platifilinas 0,2% - 2 ml į raumenis;
• No-shpy tirpalas (drotaverinas) 2% - 2-4 ml į raumenis, į veną lašinamas fiziologiniame natrio chlorido tirpale, užsitęsus priepuoliui - iki 40-80 mg. Numalšinus skausmą ir tarpslanksteliniu laikotarpiu - tabletėmis po 40-80 mg 3 kartus per dieną;
• Buskopanas (hiascino butilbromidas) 2% - 2 ml į raumenis, į veną, po to draže 10 mg × 3 kartus per dieną;
• Papaverinas 2% - 2 ml į raumenis, į veną, po to tabletėmis 50 mg × 3 kartus per dieną;
• Duspatalin (mebeverino) kapsulės 200 mg × 2 kartus per dieną;
• esant stipriam priepuoliui, dviejų antispazminių vaistų derinys su Cerucal (metoklopramidu) ir skausmą malšinančiais vaistais;

3) skausmo sindromo malšinimas:

• Analgin 50% - 2 ml į raumenis;
• Baralgin 5 ml į raumenis, į veną;
• Ketorolis 1 ml × 2 kartus į raumenis, Ketonal 100 mg × 2 kartus į raumenis, žvakutės ryte ir vakare.

Jei skausmo priepuolis nesustabdomas per 5 valandas, pacientas turi būti hospitalizuotas chirurginėje ligoninėje!

Dispepsinių sutrikimų pašalinimas:

• Omez 20 mg x 2 kartus;
• Motilium 20-40 mg × 2 kartus;
• Cerucal (metoklopramidas) 2 ml × 2 kartus į raumenis, į veną, 10 mg tabletės × 2 kartus;
• Essentiale forte H 2 kapsulės x 3 kartus per dieną;
• Odeston 200-400 mg tabletės × 3 kartus per dieną;
• Festal 1-2 dražė × 3 kartus per dieną po valgio.

Sergant lėtiniu kalkuliniu cholecistitu, antispazminiai vaistai yra pagrindiniai vaistai ūminiam cholecistitui gydyti. skausmo priepuolis ir skausmas interictaliniu laikotarpiu. Jie leidžia sustabdyti skausmo sindromą, atkurti cistinio latako praeinamumą ir normalų tulžies nutekėjimą į dvylikapirštę žarną, pašalinti dispepsinius sutrikimus.

No-shpa priklauso miotropinių antispazminių vaistų klasei. Veikimo mechanizmas yra fosfodiesterazės (PDE), kuri atlieka pagrindinį vaidmenį reguliuojant lygiųjų raumenų tonusą, slopinimas.

Farmakodinaminis drotaverino poveikis yra patogenetinio poveikio pagrindas ūminiam skausmui malšinti ilgalaikės tulžies akmenligės farmakoterapijos metu. Anticholinerginio aktyvumo trūkumas turi įtakos drotaverino saugumui, plečiantis žmonių, kuriems jis gali būti skiriamas, ratas, ypač vaikams, vyresnio amžiaus vyrams, sergantiems prostatos patologija, gretutinė patologija ir kartu su kitais vaistais vartojant du ar daugiau vaistų.

Dozavimo formos: už parenterinis vartojimas- 2 ml (40 mg) drotaverino ampulės peroraliniam vartojimui - 1 tabletė No-shpa (40 mg drotaverino), 1 tabletė No-shpa forte (80 mg drotaverino).

„No-shpa“ pranašumai:

• greita absorbcija ir didelis biologinis prieinamumas, visiškas pašalinimas;
• Prieinamumas dozavimo forma No-shpy, skirtas tiek peroraliniam, tiek parenteriniam vartojimui, leidžia plačiai naudoti vaistą avarinės situacijos;
• greita veikimo pradžia, ilgalaikis poveikis;
• parenterinis drotaverino (No-shpy) vartojimas suteikia greitą (per 2-4 minutes) ir ryškų antispazminį poveikį, o tai ypač svarbu malšinant ūminį skausmą;
• aukštas klinikinis veiksmingumas V mažomis dozėmis;
• laiko patikrintas saugumas;
• rimtumo trūkumas šalutiniai poveikiai per 50 metų laikotarpį.

Taigi, vaisto No-shpa (drotaverino) vartojimas išliko aktualus daugelį metų dėl jo veiksmingumo, prieinamumo ir mažos kainos, tiek tablečių, tiek injekcinių formų, leidžiančių naudoti vaistą klinikinėse situacijose. įvairaus laipsnio gravitacija.

Literatūra

1. Dadvani S. A., Vetshev P. S., Shulutko A. M. ir tt Cholelitiazė. M.: Vidar-M, 2000. 139 p.
2. Sherlock S., Dooley J. Kepenų ir tulžies takų ligos. M.: GEOTAR-MED, 2001. 860 p.
3. Leishner W. Praktinis vadovas dėl tulžies takų ligų. M.: GEOTAR-MED, 2001. 264 p.: iliustr.
4. Galperin E. I., Vetshev P. S.. Tulžies takų operacijos gairės. 2-asis leidimas M.: Leidykla „Vidar-M“, 2009. 568 p.
5. Galejevas M. A., Timerbulatovas V. M., Garipovas R. M. ir tt tulžies akmenligė ir cholecistitas. M.: MEDpress-inform, 2001. 280 p.: iliustr.
6. Maistrenko N. A., Nechay A. I., Eremenko V. P. ir kt.. Kepenų ir tulžies pūslės chirurgija: vadovas gydytojams. Sankt Peterburgas: Specialioji literatūra, 1999. 268 p.: iliustr.
7. Korolevas B. A., Pikovskis D. L. Skubi tulžies takų chirurgija. M.: Medicina, 1990. 240 p.: iliustr.
8. Rodionovas V. V., Vilimonovas M. I., Mogučevas I. M.. Kalkulinis cholecistitas (komplikuotas obstrukcine gelta). M.: Medicina. 1991. 320 p.: iliustr.
9. Šalimovas A. A., Šalimovas S. A., Ničitailas M. E. ir tt Kepenų ir tulžies latakų chirurgija. K: Sveiki, aš. 1993. 512 p.: iliustr.
10. Ilchenko A. A. Tulžies pūslės ir tulžies takų ligos: vadovas gydytojams. Maskva: Anacharsis. 2006. 448 p.: iliustr.
11. Ilchenko A. A. Cholelitiazė. Maskva: Anacharsis. 2004. 200 p.: iliustr.
12. Ivančenkova R. A. Lėtinės tulžies takų ligos. M.: Leidykla „Atmosfera“, 2006. 416 p.: iliustr.
13. Butovas M. A., Shelukhina S. V., Ardatova V. B. Tulžies takų disfunkcijos farmakoterapijos klausimu / Rusijos Gastroenterologų mokslinės draugijos V kongreso tezės, 2005 m. vasario 3–6 d., Maskva. 330-332 p.
14. Ezhovskaya E. N., Mekhtiev S. N., Kravchuk Yu. A. tt Konservatyvi tulžies akmenligės ligonių terapija kartu su lėtinis pankreatitas prieš laparoskopinę cholecistektomiją / Rusijos Gastroenterologų mokslinės draugijos V kongreso medžiaga, 2005 m. vasario 3-6 d., Maskva. 360-362 p.
15. Mathur S. K., Soonawalla Z. F., Shah S. R. ir kt. Tulžies scintiscan vaidmuo numatant cholangiografijos poreikį // Br. J. Surg. 2000. Nr.87 (2). P. 181-185.
16. Papi C. T., Catarci M., Ambrosio L. D. ir kt. Ūminio kalkulinio cholecistito cholecistektomijos laikas: metaanalizė//Am. J. Gastroenterolis. 2004 t. 99. P. 145-147.

A. S. Vorotyncevas, kandidatas medicinos mokslai, docentas

GBOU VPO Pirmasis Maskvos valstybinis medicinos universitetas. I. M. Sechenovas iš Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos, Maskva

Tulžies akmenų liga (GSD)- lėtinė liga, kuriai būdingas tulžies pūslės ir tulžies latakų akmenų susidarymas. Pagrindinės priežastys, dėl kurių susidaro akmenys, yra trys – medžiagų apykaitos sutrikimai organizme, uždegiminiai tulžies pūslės sienelės pokyčiai, tulžies sąstingis.

Cholecistitas yra tulžies pūslės uždegimas. Ūminis cholecistitas gali būti skaičiuojamas (su tulžies akmenimis) arba neskaičiuojamas (be tulžies akmenų).

Pagal klinikinę ir morfologinę formą jie išskiriami šių tipų cholecistitas: katarinis;

Flegmoninis;

Gangreninis (su tulžies pūslės perforacija arba be jos).

Ūminio cholecistito komplikacijos gali būti:

1) ūminis pankreatitas;

2) obstrukcinė gelta;

3) antrinis hepatitas;

4) cholangitas;

5) infiltruoti;

6) pilvo abscesas;

7) peritonitas.

Cholecistito priežastys yra anatominis ir funkcinis bei paveldimas polinkis, įgimti tulžies latakų vystymosi sutrikimai, fizinis neveiklumas, nėštumas, funkciniai lėtiniai ir organiniai tulžies sistemos pokyčiai, infekcija, ūminės ir lėtinės virškinamojo trakto ligos, alerginės ligos, tulžies pūslės akmenligė, medžiagų apykaitos sutrikimai, helminto invazija. Ūminio cholecistito atsiradimo metu svarbų vaidmenį atlieka provokuojantys momentai, kurie, atsižvelgiant į predisponuojančius veiksnius, lemia ūminio uždegiminio proceso protrūkį. Visi provokuojantys momentai yra neigiamų padarinių, silpnina organizmą, slopina jo apsaugines funkcijas: pervargimas, stresas, persivalgymas, infekcinės ligos.

Klinikinis vaizdas. Liga paprastai prasideda pažeidus dietą - vartojant aštrų, riebų maistą ar alkoholį. Cholecistito pasireiškimas yra kepenų diegliai – stiprus išlenktas skausmas dešinėje hipochondrijoje, apšvitinant dešinįjį supraclavicular regioną, kaukolę, dešinį petį. Ūminį cholecistitą lydi dažnas vėmimas su tulžies priemaiša, išmatų ir dujų susilaikymas, kūno temperatūros padidėjimas iki 38-39°C. Apžiūrint paciento veidas hiperemiškas, komplikacijų atveju blyškus su smailiais bruožais, liežuvis pamuštas. pilka danga, skrandis išsipūtęs, nedalyvauja kvėpavimo akte. Kai pilvo raumenys įsitempę, skausmas sustiprėja.

Palpuojant pilvą nustatoma pilvo sienelės raumenų įtampa, skausmas dešinėje hipochondrijoje, teigiami Murphy, Ker, Ortner, Mussy, Shchetkin-Blumberg simptomai. yra ypač svarbus diagnozuojant. laboratoriniai tyrimai. Atliekant bendrą kraujo tyrimą, nustatoma leukocitozė, leukocitų formulės poslinkis į kairę, aneozinofilija, limfopenija ir ESR padidėjimas. Atliekant bendrą šlapimo analizę, nustatomi baltymai, leukocitai, cilindrai. Šlapimo kiekis mažėja. Kraujyje padidėja bilirubino, C reaktyvaus baltymo, amilazės kiekis, atsiranda pakitimų kraujo serumo baltymų frakcijose.

Sergant tulžies akmenlige (bendrojo tulžies latako akmenimis), gali sutrikti tulžies nutekėjimas į dvylikapirštę žarną. Tada atsiranda mechaninė gelta – ligoniui pagelsta oda ir sklera, šlapimas tampa tamsios spalvos, pakinta išmatų spalva (acholija).

Sergant hepatitu, kepenys padidėja ir tampa skausmingos palpuojant.

Sergant cholangitu (tulžies latakų uždegimu), pastebimas kepenų padidėjimas, odos ir gleivinių pageltimas, karštligė.

Norėdami patvirtinti diagnozę, ultragarsinis tyrimas, kompiuterinė tomografija.

Taktika. Ikihospitalinėje stadijoje pacientui po liežuviu reikia duoti 1 tabletę nitroglicerino, antispazminių vaistų (2 ml 2% papaverino tirpalo arba 2 ml no-shpa į raumenis). antihistamininiai vaistai(1 ml 1% difenhidramino tirpalo), uždėkite ledo paketą ant dešinės hipochondrijos srities. Pacientui draudžiama gerti ir valgyti. Nurodyta skubi hospitalizacija chirurgijos skyrius gulimoje padėtyje ant neštuvų.

Gydymas. Ūminio cholecistito priepuolis, kaip taisyklė, sustabdomas konservatyviomis priemonėmis chirurgijos skyriuje.

Pacientui skiriamas lovos režimas, lentelės numeris 5.

Padėtis lovoje turi būti pakelta funkcinės lovos galva. Pirmą dieną patartina tepti šaltu dešiniojo hipochondrio sritį. Mityba atliekama parenteriniu būdu. Esant nenumaldomam vėmimui, būtina išplauti skrandį. Gydymui taikoma antibiotikų terapija, detoksikacinė ir desensibilizuojanti terapija. Skausmas malšinamas nuskausminamųjų ir antispazminių vaistų pagalba.

Su neefektyvumu konservatyvus gydymas per 48 - 72 valandas atliekama destruktyvi ir komplikuota cholecistito forma tulžies pūslės šalinimo operacija - cholecistektomija.

Yra trijų tipų operacijos: tradicinė laparotominė cholecistektomija arba minimaliai invazinės operacijos – mini laparotominė cholecistektomija (naudojant Mini-Assistant įrankių rinkinį) ir laparoskopinė cholecistektomija.

Laparoskopinischolecistektomija yra „auksinis standartas“ gydant akmeninį cholecistitą. Operacijos laparoskopijos būdu atliekamos per tris ar keturias priekinės pilvo sienelės punkcijas, naudojant vaizdo laparoskopinį stovą ir specialius instrumentus pneumoperitoneumo sąlygomis. Operacijos pasižymi mažu traumavimu, puikiais kosmetiniais rezultatais, reikšmingu formavimosi rizikos sumažėjimu pjūvio išvaržos. Skausmas pooperaciniu laikotarpiu yra nedidelis ir nereikalauja stiprių analgetikų skyrimo. Žarnyno parezės reiškinių, kaip taisyklė, nėra. 1-osios dienos pabaigoje pacientai atsistoja ir pradeda vaikščioti, valgyti. Esant nekomplikuotai pooperacinio laikotarpio eigai, pacientai į namus išleidžiami 3-4 dieną po operacijos.

Atliekant mini laparotominę cholecistektomiją, operacija atliekama iš vieno transrektalinio (per tiesiąjį pilvo raumenį) 3–5 cm ilgio pjūvį naudojant specialius instrumentus ir žiedinį įtraukiklį Mini-assistant. Šią techniką Rusijoje Jekaterinburge sukūrė profesorius I.D. Prudkovas.

Pacientų priežiūros taisyklės. Praėjus 4-5 valandoms po pašalinimo iš bendrosios anestezijos, pacientas paguldomas į lovą Fowlerio pozicijoje. Pirmąsias 2 dienas atliekama parenterinė mityba, vaistai skiriami griežtai pagal gydytojo receptą. Šiuo laikotarpiu atidžiai stebima paros diurezė, homeostazė, kraujospūdis, pulsas ir kūno temperatūra. Per 2-3 dienas po operacijos pacientas turi zondą skrandyje ir nuplaunamas. Valgyti per burną pradedama nuo 4 dienos (nesaldi arbata, rūgpienis). Nepakeičiama gydymo sąlyga visą pooperacinį laikotarpį yra kineziterapija ir kvėpavimo pratimai.

Nuo 3 iki 4 dienų pacientui leidžiama keltis iš lovos ir vaikščioti. Tvarsčiai pooperacinė žaizda ir drenažo priežiūra atliekama kasdien. Slaugytoja atidžiai stebi išskyras per drenažą, pastebi jos funkcijos pažeidimus, kraujo priemaišą. Pirmosiomis dienomis iš bendrajame tulžies latake įrengto drenažo per parą turi išsiskirti iki 500 - 600 ml tulžies. Nutekėjimo per drenažą nutraukimas rodo vamzdžio išėjimą iš kanalo. Apie bet kokius pokyčius reikia nedelsiant pranešti gydytojui. Drenažai pašalinami, o siūlai išimami 5-6 dieną.

Ūminis pankreatitas

Ūminis pankreatitas yra patologinis procesas, kurio metu išsivysto kasos audinio edema, autolizė (savaiminis virškinimas) ir nekrozė su antriniu kasos audinio uždegimu. Atskirkite edeminę ūminio pankreatito formą ir kasos nekrozę (hemoraginę, riebalinę, mišrią). Kasos nekrozė gali sukelti daugybę komplikacijų – septinį šoką, dauginį organų nepakankamumą, pūlinį, kasos flegmoną ir kitas pūlingas komplikacijas, kraujavimą, difuzinį peritonitą, kasos pseudocistą.

KAM pankreatito priežastys įtraukti funkcijas anatominė struktūra tulžies liaukų ir tulžies latakų ligos, piktnaudžiavimas alkoholiu, virškinamojo trakto ligos, bukos traumos, lėtinės organizmo infekcijos, nėštumas, ilgalaikis naudojimas kortikosteroidiniai vaistai, alerginės ligos.

Klinikinis vaizdas. Autorius klinikinė eiga Yra lengvos, vidutinio sunkumo, sunkios ir žaibinio pankreatito formos. Liga visada prasideda ūmiai.

Nuolatinis ūminio pankreatito simptomas yra stiprus, kertantis skausmas epigastriume ir kairėje juostos pobūdžio hipochondrijoje.

Kartu su skausmu atsiranda pakartotinis vėmimas, kuris nepalengvėja, atsiranda dispepsiniai reiškiniai, pakyla kūno temperatūra.

Apžiūrint pacientą išblyškęs veidas su purpuriniais ratilus po akimis, liežuvis sausas su pilkai ruda danga, pilvas patinęs ir nedalyvauja kvėpuojant.

Palpuojant pilvą, nustatomas pilvo sienos įtempimas, skausmas epigastriume ir kairėje hipochondrijoje, teigiami Kerte, Voskresensky, Mayo-Robson, Razdolsky, Shchetkin-Blumberg simptomai. Skausmas gali būti labai stiprus skausmo šokas, kadangi šalia liaukos yra saulės rezginys.

Perkusija girdimas nuobodulys epigastriniame regione, auskultuojant pilvą - žarnyno triukšmo sumažėjimas arba išnykimas. Diagnozei didelę reikšmę turi laboratoriniai tyrimo metodai. Pilnas kraujo tyrimas atskleidžia leukocitozę, kai leukocitų formulė pasislenka į kairę, padidėja ESR. At biocheminė analizė kraują lemia padidėjęs kasos fermentų kiekis kraujo serume – amilazės, lipazės, tripsino, taip pat gliukozės, bilirubino kiekis kraujyje. Atliekant šlapimo analizę, atsiranda baltymų, leukocitų ir eritrocitų, sumažėja diurezė, pastebimas amilazės kiekio padidėjimas šlapime.

Diagnozei patikslinti atliekama ultragarsinė, kompiuterinė tomografija, diagnostinė laparoskopija.

Taktika. Ikihospitalinėje stadijoje pacientui po liežuviu skiriama 1 tabletė nitroglicerino, suleidžiami antispazminiai vaistai (2 ml 2% papaverino tirpalo arba 2 ml no-shpa į raumenis), antihistamininis vaistas (į raumenis 1 ml 1% difenhidramino tirpalo arba 2,5 ml pipolfeno tirpalo). Pacientui draudžiama gerti ir valgyti. Esant psichomotoriniam susijaudinimui, į raumenis skiriama 1 ml 0,1% atropino tirpalo arba 2 ml 0,5% sedukseno (relaniumo) tirpalo. Parodyta skubi hospitalizacija chirurgijos skyriuje gulint ant neštuvų.

Gydymas. Pagrindinis gydymas pacientams, sergantiems ūminis pankreatitas yra konservatyvus. Pacientas turi būti ramus. Jam suteikiama Fowlerio padėtis lovoje, peršalimas uždedamas ant kasos srities, kad būtų slopinama jos funkcija. Per 2-3 dienas atlikti parenterinį maitinimą. Taip pat atliekama anestezija, fermentinės toksemijos pašalinimas įvedant antifermentinius vaistus (gordox, contrykal), plazmą, albuminą, detoksikaciją ir antibiotikų terapiją, imunoterapiją ir desensibilizuojančią terapiją, siekiant padidinti. gynybinės reakcijos kūnas ir pašalinimas alerginis komponentas. Hormoniniai kasos blokatoriai sandastotinas ir oktreotidas yra labai veiksmingi per pirmąsias 3-5 ligos dienas. Skrandžio sekrecijai mažinti skiriami jo blokatoriai: famotidinas, ranitidinas, omeprazolas.

Chirurginio gydymo indikacijos yra neveiksmingumas konservatyvi terapija, sudėtingų pankreatito formų atsiradimas. Dažniausiai atliekama laparotomija, apžiūrint pilvo ertmę, nusausinant aplink kasą esantį tepalinį maišelį, būtinai taikoma cholecistostomija tulžies latakams išspausti. Kartais atliekama kasos uodegos ir kūno rezekcija.

Pacientų priežiūros taisyklės. Būtina sukurti pacientui ramybę, paguldyti jį į šiltą lovą Fowlerio pozicijoje. Norint sukurti kasos poilsį, imamasi šių priemonių: į skrandį įkišamas plonas zondas ir pašalinamas skrandžio bei dvylikapirštės žarnos turinys, skrandis nuplaunamas šaltu šarminiu vandeniu, ant kasos srities uždedamas ledo paketas. Maisto ir vandens negalima gerti 4-5 dienas, o kartais ir ilgiau. Panaikinus lentelę Nr.O, leidžiama gerti šarminį mineralinis vanduo(negazuota), tada silpna arbata. Kitą dieną skiriama lentelė Nr.1 ​​ir tik po 4-8 dienų pacientui galima leisti lentelę Nr.2 ir 5. Po operacijos atliekama ta pati priežiūra kaip ir po cholecistektomijos.

Ūminis apendicitas

Apendicitas yra nespecifinis aklosios žarnos vermiforminio apendikso uždegimas. Apendicitas gali būti ūmus arba lėtinis. Ūminis apendicitas yra dažniausia chirurginė liga. Moterys serga 2 kartus dažniau nei vyrai. Ūminis apendicitas yra paprastas (katarinis), destrukcinis (flegmoninis, gangreninis, perforacinis), komplikuotas peritonitu, sepsiu, infiltratu, abscesu. Apendicito priežastis gali būti apendikso užsikimšimas išmatų akmeniu, helminto invazija, lėtiniai uždegiminiai žarnyno ir apendikso procesai, aklosios žarnos perkrova, angioedema, boginio slopintuvo disfunkcija.

klinikinis vaizdas. Liga prasideda nuo visiškos sveikatos. Yra pjovimo arba spaudžiantys skausmai epigastriniame regione, pasiskirstant po visą pilvą. Po kelių valandų jie lokalizuojami dešinėje klubinėje srityje (Volkovich-Kocher simptomas). Esant netipinėms proceso padėčiai (už aklosios žarnos, iš dalies ekstraperitoninė, dubens), skausmas atitiks jo vietą. Skausmas dažniausiai spinduliuoja į dešinę koją. Pacientas vaikšto šlubuodamas dešine koja, o rankomis laiko dešinę kirkšnies sritį, guli ant dešiniojo šono lovoje. Skausmą lydi pykinimas, vėmimas, išmatų ir dujų susilaikymas, karščiavimas, silpnumas ir negalavimas. Kylant temperatūrai pulsas padažnėja.

Apžiūros metu pacientas išblyškęs, liežuvis pabalęs, dešinė pilvo pusė nedalyvauja kvėpuojant, pilvas gali būti kiek patinęs, gilus kvėpavimas skausmingas dešinėje kirkšnies srityje. Perkusijos metu nustatomas skausmas ir nuobodulys dešinėje kirkšnies srityje, palpuojant - pilvo raumenų skausmas ir įtampa, ypač dešinėje kirkšnies srityje.

Vietinis skausmas daugeliui pacientų, sergančių ūminiu apendicitu, pastebimas dešinėje kirkšnies srityje ir laikomas vienu iš pagrindinių ir svarbiausių simptomų.

Dar vienas svarbus ūminio apendicito požymis yra raumenų įtampa priekinėje pilvo sienelėje. Jis gali skirtis nuo lengvo atsparumo iki ryškios raumenų apsaugos ir priklauso nuo patologinio proceso apendiksoje sunkumo, jo vietos ir paciento būklės. Raumenų įtampa būtinai turi būti nustatoma lyginamuoju paviršiniu ir giluminiu visų pilvo dalių zondavimu, pradedant nuo sveikų vietų.

Ypatingi simptomai aptinkami naudojant daugybę metodų, kurie sukelia skausmingą uždegimo pilvaplėvės reakciją. Dažniausiai aptinkamas simptomas yra Shchetkin-Blumberg, būdingas bet kokiam vietiniam ar difuziniam peritonitui, įskaitant apendikulinę kilmę. Rovsingo simptomas laikomas teigiamu, jei trūkčiojantis priekinės pilvo sienelės drebėjimas sigmoidinės gaubtinės žarnos srityje sukelia skausmą dešinėje klubinėje duobėje. Manoma, kad taip yra dėl žarnyno dujų atgalinio judėjimo į akląją žarną, sukeldamas uždegiminio apendikso dirginimą.

Sitkovskio simptomas yra toks: pacientui pasisukus į kairę pusę, skausmas ileocekalinėje srityje didėja dėl apendikso judėjimo ir jo žarnos įtempimo. Neretai dešinės klubinės srities palpacija paciento padėtyje kairėje pusėje sukelia stipresnę skausmo reakciją nei nugaroje (Bartomier-Michelson simptomas). Greitai slysdami ranka per ištemptus marškinius iš xiphoid procesasį dešinę kirkšnies sritį, pastarojoje judesio pabaigoje žymiai padidėja skausmas (Voskresensky simptomas).

Bakstelėjimas sulenktų rankos pirštų galiukais išilgai dešinės klubinės srities padidina pastarojo skausmą (Razdolskio simptomas).

Kai priedas yra šalia juosmens ar klubo raumenų, uždegiminis procesas gali pereiti prie jų. Dirbtinį šių raumenų tempimą dažnai lydi skausmas ir yra reiškinys, naudojamas nustatant Obrazcovo simptomą. - skausmo atsiradimas uždegiminio židinio srityje, jei pirštais spaudžiate priekinę pilvo sieną dešinėje klubinėje srityje ir aktyviai bandote pakelti ištiesintą dešinę koją. Kai apendiksas yra šalia obturatorinio vidinio raumens, skausmo atsiradimas arba sustiprėjimas pastebimas sukantis dešinės šlaunies viduje, sulenkus ties kelio sąnarį.

Paciento apžiūra dažniausiai baigiasi skaitmeniniu tyrimu per tiesiąją žarną. Kraujyje stebima leukocitozė, leukocitų formulės poslinkis į kairę, ESR padidėjimas.

Apendikulinis infiltratas yra konglomeratas, susidedantis iš apendikso, aklosios žarnos ir didžiojo omentumo. Tai ūminio apendicito komplikacija ir susiformuoja nuo 3-5 dienų nuo ligos pradžios. Pacientas skundžiasi silpnumu piešimo skausmai dešinėje klubinėje srityje kūno temperatūros padidėjimas iki 37-38 ° C, pykinimas.

Apžiūrint pilvas yra šiek tiek išsikišęs dešinėje klubinėje srityje, apčiuopa suteikia šios srities skausmingumą ir sutankinimą su aiškiomis ribomis, perkusija - skausmingumą ir bukumą. Pilvaplėvės dirginimo simptomai yra neigiami arba silpnai teigiami.

Apsvarstykite ūminio apendicito eigos ir diagnozės ypatybes vaikams, pagyvenusiems žmonėms ir nėščioms moterims.

Vaikų ūminio apendicito ypatybės yra greitas apendikso destruktyvių pakitimų atsiradimas, dažnas išplitusio peritonito atsiradimas dėl nepilno omentumo išsivystymo, dėl ko sumažėja uždegiminio proceso atribojimo galimybė. Klinikiniame paveiksle dažnai vyrauja mėšlungiško pobūdžio skausmas, pasikartojantis vėmimas, viduriavimas. Kūno temperatūra, kaip taisyklė, yra aukšta - iki 39 - 40 ° C, pulsas dažnai neatitinka temperatūros. Išreiškiami sunkios intoksikacijos simptomai. Pilvo sienos raumenų įtempimas gali būti nežymiai išreikštas.

Taigi ūminiam vaikų apendicitui būdinga greita eiga, savo klinikinėmis apraiškomis primenanti gastroenteritą ir dizenteriją. Tai apsunkina ankstyvą diagnozę ir padidina perforuotų apendicito formų skaičių.

Dėl sumažėjusios organizmo apsaugos ir sunkių gretutinių ligų ūminis apendicitas senyviems ir senyviems pacientams turi vangų srautą. Pilvo skausmai yra šiek tiek išreikšti, kūno temperatūra nekyla. Apsauginė pilvo sienos raumenų įtampa yra silpnai išreikšta arba jos nėra, net esant destruktyvioms apendicito formoms, kraujo tyrimuose pastebima nedidelė leukocitozė su leukocitų formulės poslinkiu į kairę.

Vyresnio amžiaus ir senatviniams pacientams neryškus klinikinis ligos vaizdas, pagrindinių simptomų neryškumas, taip pat tendencija greitai vystytis apendikso destrukcija (dėl jo kraujagyslių sklerozės) lemia tai, kad šie pacientai patenka į chirurgines ligonines. vėlyvos datos(po kelių dienų) nuo ūminio apendicito pradžios, dažnai su išsivysčiusiomis komplikacijomis (apendikulinis infiltratas).

Ūminio apendicito apraiškos pirmoje nėštumo pusėje nesiskiria nuo įprastų apraiškų. Antroje nėštumo pusėje aklosios žarnos ir apendikso poslinkis padidėjusia gimda lemia skausmo lokalizacijos pasikeitimą sergant ūminiu apendicitu. Skausmas gali būti lokalizuotas ne tik dešinėje klubinėje srityje, bet ir dešinėje hipochondrijoje. Pacientai į šiuos skausmus nekreipia dėmesio, priskiria juos nėštumo apraiškoms. Vėmimas, dažnai stebimas nėščioms moterims, taip pat nekelia didelio nerimo. Raumenų įtampa pilvo sienelėje ankstyvos datos nėštumas yra gerai išreikštas, tačiau vėlesniuose etapuose dėl stiprus tempimas pilvo raumenims atskleisti apsauginę įtampą gali būti gana sunku.

Prisikėlimo ir Shchetkin-Blumberg simptomai paprastai yra gerai išreikšti. Jei uždegimas priedas yra už išsiplėtusios gimdos, tada pilvaplėvės dirginimo simptomai gali būti nenustatyti. Ūminis apendicitas nėščioms moterims dažnai klaidingai laikomas gresiančio persileidimo požymiais, dėl kurių pacientai vėlai hospitalizuojami ir pavėluota operacija. Persileidimo rizika atliekant apendektomiją net ir vėlyvojo nėštumo metu yra nedidelė.

Ūminio apendicito gydymas. Taktika tokia pati kaip ūminis pilvas. Ikihospitalinėje stadijoje visi terapinis poveikis kontraindikuotinas. Pacientas, kuriam įtariamas ūminis apendicitas, turi būti skubiai paguldytas į chirurgijos skyrių stebėjimui ar skubiai operacijai.

Ūminio apendicito gydymas. Atliekamas tik chirurginis gydymas. Atliekama apendektomija, o esant peritonitui – pilvo ertmės sanitarija ir drenažas.

Apendikulinio infiltrato gydymas atlikta konservatyviai. Skiriamas griežtas lovos režimas, šaltis infiltrato srityje, skystas maistas, antibiotikai, vaistai nuo uždegimo. Kai uždegiminis procesas atslūgsta, jie pereina prie terminės procedūros, fizioterapinis gydymas. Po 4 savaičių atliekama apendektomija. Esant infiltrato supūliavimo požymiams, gydymas yra chirurginis.

Pooperaciniu laikotarpiu po 4-6 valandų, jei nėra komplikacijų, pacientui leidžiama gerti. Kitą dieną po operacijos galite atsikelti ir valgyti skystą maistą. Per 5 dienas rodoma tausojanti dieta, išskyrus skaidulų, pieno ir angliavandenių kiekį. Kritinė svarba turi fizinę terapiją. Tvarsčiai atliekami kasdien, siūlai išimami 7 dieną.

Žarnyno nepraeinamumas

Žarnyno nepraeinamumas yra liga, kuriai būdingas dalinis ar visiškas turinio judėjimo žarnyne pažeidimas. Obstrukcija yra viena iš labiausiai paplitusių ūminių chirurginės ligos pilvo organai. Pagal kilmę yra įgimtas ir įgytas žarnyno nepraeinamumas.

Visuotinai priimta žarnyno nepraeinamumą skirstyti į dvi pagrindines formas:

1) dinamiškas- išsivysto dėl paralyžinės ar spazminės kilmės žarnyno susitraukimo pažeidimo ir daugeliu atvejų yra funkcinio pobūdžio;

2) mechaninis- pastebėta su organine žarnyno blokada.

Mechaninė obstrukcija gali būti obstrukcinė, smaugimo ir mišri.

obstrukcinė obstrukcija susijęs su žarnyno spindžio obstrukcija naviku, svetimas kūnas, ascaris rutulys, tulžies akmenys, išmatos ir smaugimas sukeltas žarnyno ir jos žarnų žarnų susiaurėjimo, suspaudimo, pažeidimo ar susiaurėjimo su kraujotakos sutrikimais ir išemine nekroze.

KAM mišrios formos apima invaginaciją ir lipni kliūtis. Pastaroji kartais išsivysto po chirurginių intervencijų ir gali vykti tiek pagal smaugimo, tiek užkimimo tipus.

Priklausomai nuo lokalizacijos, išskiriama kliūtis:

Aukšta (plonoji žarna);

Žemas (storosios žarnos).

Tuo pačiu metu, kuo didesnė obstrukcija, tuo sunkesnės jos apraiškos ir blogesnė prognozė.

Pagal klinikinę eigą žarnyno nepraeinamumas skirstomas į:

Ant aštrių;

lėtinis;

Dalinis.

Taktika. Jei įtariate bet kokį ūminį žarnyno nepraeinamumas taktika ta pati. Ikihospitalinėje stadijoje bet koks terapinis poveikis (vaistai nuo vėmimo, skausmą malšinantys vaistai, antispazminiai vaistai, klizmos, šildymo pagalvėlės) yra kategoriškai kontraindikuotinas! Pacientui negalima leisti gerti ar valgyti. Būtina skubiai pristatyti jį į chirurginę ligoninę ant neštuvų tokioje padėtyje, kuri atneša palengvėjimą. Delsimas suteikti tinkamą chirurginę priežiūrą gali sukelti žarnyno nekrozę ir blogus rezultatus.

Dinaminė kliūtis. Vadinami įvairios kilmės žarnyno motorikos sutrikimai dėl jo neuroraumeninių elementų pažeidimo dinaminė obstrukcija. Šis procesas paprastai yra grįžtamas ir gali apimti dalį arba visą žarnyną.

Paralyžinis žarnų nepraeinamumas dažnai atsiranda po pilvo operacijų, refleksinio poveikio iš kitų organų (inkstų ir kepenų dieglių, miokardo infarkto), dažnai dėl peritonito, pankreatito ir kt. uždegiminės ligos pilvo organai. Kartais paralyžinis žarnų nepraeinamumas išsivysto kartu su hipokalemija, hiponatremija ir diabetine ketoacidoze.

Padidėjęs žarnyno judrumas gali pasiekti pernelyg didelį laipsnį ir sukelti spastinė obstrukcija, kuris stebimas esant švino diegliams, neurozei, isterijai, helmintozei, apsinuodijimui.

Klinikinis vaizdasparalyžinė obstrukcija. Klinikinis vaizdas yra gana įvairus ir priklauso nuo jį sukėlusios priežasties. Pacientams būdingi nuolatiniai apibendrinantys pilvo skausmai, išmatų ir dujų susilaikymas. Vidutiniškai pasireiškia pilvo pūtimas, dažniau atsiranda regurgitacija, vėmimas vėlyvieji etapai ligos, atsirandančios dėl sąstingio ir hipertenzijos proksimaliniame virškinimo trakte. Bendra ligonių būklė iš pradžių kenčia mažai, o tik ligai progresuojant dažnai didėja dehidratacija, hemokoncentracija ir intoksikacija. Pilvas tolygiai išsipūtęs, minkštas, palpuojant šiek tiek skausmingas. Žarnyno garsai nesigirdi. Tais atvejais, kai paralyžinis žarnų nepraeinamumas išsivysto kitų fone patologiniai procesai pilvo ertmėje (pooperacinė parezė, pilvaplėvės uždegimas, pankreatitas, intraabdominalinis abscesas) šių ligų simptomai pasireiškia klinikiniame paveiksle.

Per rentgeno tyrimas difuzinis vidurių pūtimas nustatomas plonojoje ir storojoje žarnoje su vienu skysčių lygiu skirtingose ​​pilvo ertmės vietose.

Gydymasparalyžinė obstrukcija.

Gydymas skirtas žarnyno nepraeinamumui atkurti šiais būdais konservatyviais būdais:

1) proksimalinio virškinamojo trakto dekompresija naudojant skrandžio ar žarnyno zondus;

2) farmakologinių stimuliatorių vartojimas žarnyno peristaltika(cerukalis, prozerinas, pituitrinas);

3) dujų išleidimo vamzdžio įvedimas arba sifono ir hipertoninių klizmų paskyrimas;

4) vandens ir elektrolitų balanso koregavimas, hipovolemijos šalinimas;

5) hipoksijos pašalinimas;

6) širdies ir kraujagyslių veiklos palaikymas; 7) skausmo ir žarnyno spazmo malšinimas (dvišalė pararenalinė blokada pagal Višnevskį, antispazminiai vaistai).

Nepriklausomas išmatų ir dujų išsiskyrimas, pilvo skausmo išnykimas ir jo patinimo sumažėjimas dažniausiai yra pirmieji dinaminės žarnyno nepraeinamumo išnykimo požymiai. Chirurginis gydymas taikomas retai ir nurodomas, kai konservatyvios priemonės neveiksmingos.

Kalkulinis cholecistitas – tai tulžies pūslės uždegimas, susijęs su akmenų, susidarančių iš cholesterolio, tulžies dažų ir kalcio priemaišų, nusėdimu. Šios nuosėdos yra lokalizuotos tulžies spindyje ir latakuose.

Dėl tulžies nutekėjimo problemų susilpnėja kraujotaka tulžies pūslės sienelėse, todėl išsiskiria daug medžiagų, sukeliančių uždegimą. Laikui bėgant prie šio proceso prisijungia bakterijų dauginimasis.

Kalkulinio cholecistito eiga yra lėtinė, periodiškai pereinanti prie ūminė būklė(tai gali sukelti tulžies dieglius ir gelta). Priešingai, neskaičiuojamas cholecistitas nėra susijęs su akmenų nusėdimu ir gali būti ūmus arba lėtinis.

Statistika

Nuo XX amžiaus vidurio sergančiųjų HCC skaičius padvigubėjo kas 10 metų ir sudaro apie 10% daugumos išsivysčiusių šalių gyventojų: mūsų šalyje nuo HCC serga apie 15 mln. JAV – per 30 mln.

Tarp vyresnių nei 45 metų pacientų tulžies akmenligė pasireiškia kas trečiam. Dėl to 70-aisiais JAV HCC operacijų skaičius buvo daugiau nei 250 tūkst., 80-aisiais – daugiau nei 400 tūkst., o 90-aisiais – iki 500 tūkst.

Dabar JAV cholecistektomijų ir tulžies takų operacijų skaičius yra apie 1,5 milijono per metus ir viršija visų kitų pilvo ertmės intervencijų (įskaitant apendektomiją) skaičių.

Priežastys

Kodėl atsiranda kalkulinis cholecistitas ir kas tai yra? Pagrindinė akmeninio tulžies pūslės uždegimo priežastis yra akmenų buvimas jos spindyje. Jie susidaro dėl kokybinių tulžies pusiausvyros pokyčių: kristalizuojasi cholesterolis, atsiranda bendras paslapties sąstingis, pridėjus uždegiminį komponentą. Pačių akmenų susidarymas visų pirma sukelia tulžies nutekėjimo pažeidimą, tai yra jo stagnaciją.

Tam tikros sąlygos prisidėti prie akmenų susidarymo:

• per didelis riebaus ir angliavandenių maisto vartojimas;
• ilgos mitybos pertraukos, bado dietos, kai trūksta vitaminų;
• pilvo organų sužalojimai ir operacijų pasekmės;
• variklio režimo pažeidimas;
• ūminis virusinis hepatitas;
• paveldimas polinkis;
• endokrininės sistemos sutrikimai (nutukimas, ilgalaikis naudojimas kontraceptikai, hormoninis gydymas).

Kalkulinio cholecistito simptomai

Kalkulinis cholecistitas turi dvi formas – lėtinį ir ūminį. Ligos istorija su ūminiu kalkulinio cholecistito pasireiškimu pradeda vystytis su šiais simptomais:

• dažniausiai būna vadinamieji tulžies diegliai. Stiprus skausmas, kuris prasideda dešinėje po šonkauliais, perkeliamas į dešinį petį ar ranką;
• pykina, atsiranda vėmimas su tulžimi;
• pakyla kūno temperatūra;
• jaučiate silpnumą kūne;
• išeina šaltas prakaitas;
• galima gelta;
• yra staigus kraujospūdžio sumažėjimas.

Sergant lėtiniu kalkuliniu cholecistitu, ne ūminėje stadijoje simptomai yra švelnesni. Pacientai gali skųstis:

• būdingas nuobodus, skausmingas pastovus pobūdis arba atsirandantis praėjus 1-3 valandoms po gausaus ir ypač riebaus bei kepto maisto suvartojimo.
• skausmas spinduliuoja į viršų, į dešiniojo peties ir kaklo sritį, į dešinę mentę. Periodiškai gali pasireikšti aštrus skausmas, panašus į tulžies dieglius. Tačiau kartais net ir ryškūs uždegiminiai tulžies pūslės pokyčiai gali nebūti lydimi tulžies dieglių simptomų.
• paprastai lėtinio kalkulinio cholecistito nelydi karščiavimas.
• tokie reiškiniai kaip: pykinimas, dirglumas, nemiga nėra neįprasti.
• gelta nėra būdinga.

Paūmėjimo laikotarpis apsunkina papildomi simptomai:

• ūminis pjovimo skausmas kepenų srityje, gali duoti į kaukolę, krūtinkaulį, vidurinę epigastrinę zoną, dešinįjį petį;
• stiprus pykinimas ir vėmimas;
• galvos svaigimas;
• nedidelis kūno temperatūros padidėjimas;
• silpnumas;
• pilvo pūtimas ir įtampa;
• pilvo raumenų spazmai;
• problemos su išmatomis, dažniau - vidurių užkietėjimas.

Pagal ultragarso indikacijas, Išskirkite 4 kalkulinio cholecistito stadijas:

• pradinei arba prestone stadijai būdingas tulžies sąstingis, stora tulžis ir mikrolitai tulžies pūslėje. Pusėje atvejų prestone stadija yra grįžtama.
• akmenų susidarymo stadija
• lėtinio kalkulinio cholecistito stadija
• kalkulinio cholecistito komplikacijų stadija

Kaip matote, priklausomai nuo akmeninio cholecistito simptomų, ligos gydymo metodai labai skirsis.

Diagnostika

Kalkulinio cholecistito diagnozė nustatoma atsižvelgiant į paciento nurodytus simptomus ir toliau klinikiniai tyrimai. Tam taip pat skiriamas šlapimas. Skiriamas ultragarsas, CT (kompiuterinė tomografija) ir rentgeno spinduliai (cholecistografija). Atliekamas kasos ir kepenų fermentų lygio tyrimas, atliekama išmatų analizė. Kai kuriais atvejais jis gali būti priskirtas dvylikapirštės žarnos skambėjimas su tulžies mėginių ėmimu.

Taip pat turėtų būti skaičiuojamasis cholecistitas atskirti nuo toliau nurodytų patologijų:

• tulžies diskinezija;
• adenomiomatozė;
• akmeninis cholecistitas;
• tulžies pūslės cholesterozė;
• dešinės pusės inkstų diegliai;
• lėtinis pankreatitas;
• lėtinis gastritas;
• lėtinis kolitas;
• dirgliosios žarnos sindromas;
• skrandžio opa ir 12p. žarnynas.

Lėtinių formų gydymas dažniausiai vyksta namuose, paūmėjus, pacientas guldomas į ligoninę arba, priklausomai nuo būklės, gydomas dienos stacionare.

Komplikacijos

Tarp skaičiavimo cholecistito komplikacijų svarbiausios yra:

• tulžies akmenligė (bendrojo tulžies latako užsikimšimas akmenimis);
• subfreninis abscesas;
• tulžies pūslės empiema ir perforacija;
• Vater papilla stenozė;
• ūminis ar lėtinis pankreatitas;
• reaktyvusis cholangitas, hepatitas;
• peritonitas.

Tik savalaikis ir kompetentingas ligos gydymas padės išvengti nemalonių tulžies pūslės akmenligės cholecistito pasekmių.

Kalkulinio cholecistito gydymas

Terapija tiesiogiai priklauso nuo ligos formos. Ūminio akmeninio cholecistito gydymas atliekamas ligoninėje. Savarankiškas gydymas namuose yra draudžiamas. Paprastai antispazminis, antibakterinis, detoksikacinis gydymas, anticholinerginis, antiemetikai. Stabilizavus būklę, chirurginis gydymas atliekamas planiniu būdu.

Jei visi išbandyti gydymo būdai neduoda naudos, priimamas sprendimas atlikti chirurginė operacija. Per chirurginis gydymas gali pašalinti ir patį organą akmenukais, ir tik akmenis. Operacijos tipo pasirinkimas priklauso nuo organo būklės, tulžies akmenų dydžio ir skaičiaus.

Kalbant apie lėtinį akmeninį cholecistitą, gydymo pagrindas yra griežtas dietos laikymasis priepuolių metu ir tarp priepuolių, pašalinimas iš maisto. daug angliavandenių ir riebalus, sumažinant iki minimumo druskos ir prieskonių, visiškai atsisakant alkoholio.

Paūmėjimui nurimus, skiriama litolitinė terapija – vartojami medikamentai, tirpdantys akmenis tulžies pūslėje – ursosan, henofalk, litofalk. Šie vaistai leidžia gydyti kalkulinį cholecistitą be operacijos namuose. Taip pat, jei reikia, paskirkite antispazminių vaistų.

Operacija

Kalkuliniam cholecistitui gydyti yra keletas operacijų tipų:

1. Laparoskopija. Ant pilvo daromi keli pjūviai, per kuriuos specialius įrankius Ir optinis instrumentas- laparoskopas, perduodantis vaizdą į monitorių. Platus pilvaplėvės atidarymas nereikalingas, todėl sutrumpėja pooperacinio atsigavimo laikotarpis ir išvaizda operuotas asmuo nenukenčia.
2. Perkutaninė cholecistostomija. Per nedidelį pjūvį pilve į tulžies pūslę įkišamas drenažo vamzdelis. Jis vartojamas vyresnio amžiaus ir sunkių pacientų, kuriems yra ūminio cholecistito komplikacijų, gydymui.

Jei minimaliai invazinė intervencija neįmanoma, atliekama atvira cholecistektomija arba cholecitektomija iš mini prieigos. Atviroji cholecistektomija paprastai skiriama esant sudėtingoms kalkulinio cholecistito formoms. Kai kuriais atvejais nusilpusiems ar senyviems pacientams, kuriems yra komplikacijų, atliekama cholecistotomija arba perkutaninė cholecistostomija.

Prognozė

Sergant skaičiavimo cholecistitu, gyvenimo prognozė yra sąlyginai palanki, tinkamai gydant, darbingumas bus visiškai išsaugotas. Didžiausią pavojų kelia komplikacijos, susijusios su peritonito išsivystymu dėl tulžies pūslės plyšimo. Tokiu atveju net ir tinkamai gydant, galimas mirtinas rezultatas.

yra liga, kurią lydi akmenų susidarymas tulžies pūslėje (cholecistolitiazė) arba tulžies latakuose (choledokolitiazė). Akmenys susidaro dėl tulžies pigmentų, cholesterolio, tam tikrų rūšių baltymų, kalcio druskų nusodinimo, tulžies užsikrėtimo, jos stagnacijos, lipidų apykaitos sutrikimų. Ligą gali lydėti skausmas dešinėje hipochondrijoje, tulžies diegliai, gelta. Reikalingas chirurginė intervencija. Patologija gali komplikuotis cholecistitu, fistulių susidarymu, peritonitu.

Bendra informacija

- liga, kuriai būdingas tulžies sintezės ir cirkuliacijos kepenų ir tulžies sistemoje sutrikimas dėl cholesterolio ar bilirubino apykaitos sutrikimo, dėl kurio tulžies latakuose ir tulžies pūslėje susidaro akmenys (akmenys). Patologija yra pavojinga sunkių komplikacijų su didele mirties tikimybe išsivystymu. Šia liga daug dažniau serga moterys. Gydymą atlieka klinikinės gastroenterologijos ir pilvo chirurgijos srities specialistai.

Priežastys

Pažeidus kiekybinį tulžies komponentų santykį organizme, susidaro kieti dariniai (dribsniai), kurie su ligos eiga auga ir susilieja į akmenis. Dažniausiai tulžies akmenligė pasireiškia sutrikus cholesterolio apykaitai (pernelyg didelis tulžies kiekis). Cholesterolio turtinga tulžis vadinama litogenine. Cholesterolio perteklius susidaro dėl šių veiksnių:

• Su nutukimu ir didelio kiekio cholesterolio turinčių maisto produktų vartojimu.
• Sumažėjus į tulžį patenkančių tulžies rūgščių kiekiui (sumažėjusi sekrecija su estrogenais, nusėdimas tulžies pūslėje, funkcinis hepatocitų nepakankamumas).
• Sumažėjus fosfolipidų kiekiui, kurie, kaip ir tulžies rūgštys, neleidžia cholesteroliui ir bilirubinui pereiti į kietą būseną ir nusistovėti.
• Su tulžies apytakos sistemos perkrova (tulžies sustorėjimas dėl vandens ir tulžies rūgščių absorbcijos tulžies pūslėje).

Savo ruožtu tulžies stagnacija gali būti mechaninė ir funkcinė. Esant mechaniniam sąstingiui, atsiranda kliūtis tulžies nutekėjimui iš šlapimo pūslės (navikai, sąaugos, vingiai, šalia esančių organų ir limfmazgių padidėjimas, randai, uždegimas su sienelės patinimu, striktūros). Funkciniai sutrikimai yra susiję su tulžies pūslės ir tulžies takų judrumo sutrikimu (tulžies diskinezija pagal hipokinetinis tipas). Taip pat tulžies akmenligės išsivystymą gali sukelti infekcijos, tulžies sistemos organų uždegimai, alerginės reakcijos ir autoimuninės būklės.

Tulžies pūslės akmenligės išsivystymo rizikos veiksniai yra vyresnio amžiaus ir senatvė, vartojant vaistus, kurie trikdo cholesterolio ir bilirubino apykaitą (fibratai, estrogenai menopauzėje, ceftriaksonas, okreotidas), genetinius veiksnius (motinos tulžies akmenligę), valgymo sutrikimus (nutukimą, staigų svorio kritimą, badą, pakeltas lygis cholesterolio ir didelio tankio lipoproteinų kraujyje, hipertriglicerinemija).

Patologijos išsivystymo tikimybę didina daugiavaisis nėštumas, medžiagų apykaitos ligos (cukrinis diabetas, fermentopatija, metabolinis sindromas), virškinamojo trakto ligos (Krono liga, dvylikapirštės žarnos ir tulžies latakų divertikulai, tulžies takų infekcija), pooperacinės būklės (po skrandžio rezekcijos, kamieno vagoektomijos).

Patoanatomija

Tulžies akmenys yra įvairaus dydžio, formos, gali būti įvairus skaičius (nuo vieno akmenėlio iki šimtų), tačiau visi jie pagal vyraujantį komponentą skirstomi į cholesterolį ir pigmentą (bilirubiną).

cholesterolio akmenys geltona spalva, susideda iš neištirpusio cholesterolio su įvairiomis priemaišomis (mineralais, bilirubinu). Beveik didžioji dauguma akmenų yra cholesterolio kilmės (80%). Pigmentiniai akmenys nuo tamsiai rudos iki juodos spalvos susidaro esant bilirubino pertekliui tulžyje, kuris atsiranda funkciniai sutrikimai kepenys, dažna hemolizė, užkrečiamos ligos tulžies latakai.

klasifikacija

Pagal Šiuolaikinė klasifikacija Tulžies akmenligė skirstoma į tris etapus:

• Pradinis (prieš akmenį). Jai būdingi tulžies sudėties pokyčiai) kliniškai nepasireiškia, jį galima nustatyti atliekant biocheminę tulžies sudėties analizę.
• Akmenų dariniai. Latentinis akmenų nešiojimas taip pat yra besimptomis, tačiau naudojant instrumentinius diagnostikos metodus galima aptikti akmenis tulžies pūslėje.
• Klinikinės apraiškos. Jai būdingas ūminio ar lėtinio kalkulinio cholecistito išsivystymas.

Kartais išskiriamas ketvirtasis etapas – komplikacijų išsivystymas.

Tulžies akmenų ligos simptomai

Simptomatologija pasireiškia priklausomai nuo akmenų lokalizacijos ir jų dydžio, uždegiminių procesų sunkumo ir funkcinių sutrikimų buvimo. Būdingas skausmo požymis sergant tulžies akmenlige yra tulžies ar kepenų diegliai – ryškus ūmus staigus skausmas po dešiniuoju šonkauliu, kertančio, veriančio pobūdžio. Po poros valandų skausmas galiausiai susikoncentruoja tulžies pūslės projekcijoje. Jis gali spinduliuoti į nugarą, po dešiniuoju pečių ašmenimis, į kaklą, į dešinįjį petį. Kartais apšvitinimas į širdies sritį gali sukelti krūtinės anginą.

Skausmas dažnai atsiranda valgant aštrų, aštrų, keptą, riebų maistą, alkoholį, stresą, sunkų fizinį krūvį, nuolatinis darbas pasvirusioje padėtyje. Skausmo sindromo priežastys yra tulžies pūslės ir latakų raumenų spazmas, kaip refleksinis atsakas į sienelės sudirginimą akmenimis ir dėl šlapimo pūslės pertekliaus su tulžies pertekliumi, kai yra tulžies latakų obstrukcija. Visuotinė cholestazė su tulžies latako užsikimšimu: išsiplėskite tulžies latakai kepenys, padidindamos kūno tūrį, kuris reaguoja skausmo reakcija pertempta kapsulė. Toks skausmas yra nuolatinis nuobodus, dažnai kartu su sunkumo jausmu dešinėje hipochondrijoje.

Lydintys simptomai - pykinimas (iki vėmimo, kuris neatneša palengvėjimo). Vėmimas atsiranda kaip refleksinis atsakas į dvylikapirštės žarnos peripapilinės srities dirginimą. Jei uždegiminis procesas užėmė kasos audinius, vėmimas gali būti dažnas, su tulžimi, nenumaldomas. Priklausomai nuo apsinuodijimo sunkumo, temperatūra pakyla nuo subfebrilo skaičiaus iki stipraus karščiavimo. Užkimšus bendrą tulžies lataką akmenimis ir užsikimšus Oddi sfinkterį, stebima obstrukcinė gelta ir pakitusi išmatų spalva.

Komplikacijos

Dažniausia tulžies akmenligės komplikacija yra tulžies pūslės uždegimas (ūmus ir lėtinis) ir tulžies takų obstrukcija su akmenimis. Kasos tulžies latakų spindžio užsikimšimas gali sukelti ūminį tulžies pankreatitą. Taip pat tulžies latakų uždegimas – cholangitas laikomas dažna tulžies akmenligės komplikacija.

Diagnostika

Nustačius kepenų dieglių simptomus, pacientas siunčiamas gastroenterologo konsultacijai. Fizinis paciento tyrimas atskleidžia simptomus, būdingus akmenų buvimui tulžies pūslėje: Zakharyin, Ortner, Murphy. Taip pat nustatomas odos jautrumas ir pilvo sienelės raumenų įtempimas tulžies pūslės projekcijos srityje. Ant odos pastebimos ksantemos su obstrukcine gelta, būdinga gelsvai rusva odos ir skleros spalva.

Bendras kraujo tyrimas klinikinio paūmėjimo metu rodo nespecifinio uždegimo požymius – leukocitozę ir vidutinį ESR padidėjimą. Biocheminis kraujo tyrimas atskleidžia hipercholesterolemiją ir hiperbilirubinemiją, padidėjusį aktyvumą šarminė fosfatazė. Atliekant cholecistografiją, tulžies pūslė padidėja, sienose yra kalkingų intarpų, aiškiai matomi akmenys su kalkėmis viduje.

Informatyviausias ir plačiausiai naudojamas tulžies pūslės tyrimo metodas yra pilvo ultragarsas. Jis tiksliai parodo aido nepralaidžių darinių buvimą – akmenis, patologines šlapimo pūslės sienelių deformacijas, jos judrumo pokyčius. Ultragarsas aiškiai parodo cholecistito požymius. MRT ir cholecistotomija taip pat leidžia vizualizuoti tulžies pūslę ir latakus) pilvo ar laparoskopiškai, atsižvelgiant į kūno būklę, patologiniai pokyčiaišlapimo pūslės sienelėse ir aplinkiniuose audiniuose, akmenų dydis. Cholecistektomija iš mini prieigos visada gali būti perkelta į atvirą pilvo operaciją, jei techniškai būtina.

Yra būdų, kaip tirpinti akmenis ursodeoksicholio ir chenodeoksicholio rūgšties preparatais, tačiau tokia terapija nepadeda išgydyti tulžies akmenligės, o laikui bėgant gali susidaryti nauji akmenys. Kitas akmenų naikinimo būdas yra smūginės bangos litotripsija – ji naudojama tik esant vienam akmeniui ir pacientams, kurie neserga ūminiu tulžies pūslės ar latakų uždegimu.

Prognozė ir prevencija

Prognozė tiesiogiai priklauso nuo akmenų susidarymo greičio, jų dydžio ir mobilumo. Daugeliu atvejų akmenų buvimas tulžies pūslėje sukelia komplikacijų atsiradimą. Sėkmingai pašalinus tulžies pūslę chirurginiu būdu - gydymas be ryškių pasekmių pacientų gyvenimo kokybei. Prevencija yra vengti veiksnių, kurie prisideda prie padidėjusios cholesterolio ir bilirubinemijos, tulžies sąstingio.

Subalansuota mityba, kūno svorio normalizavimas, aktyvus vaizdas gyvenimo su reguliaria fizine veikla vengia medžiagų apykaitos sutrikimai, A laiku aptikti ir tulžies sistemos patologijų (diskinezija, obstrukcija, uždegiminės ligos) gydymas gali sumažinti tulžies sąstingio ir nusėdimo tulžies pūslėje tikimybę. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas cholesterolio mainams ir tulžies sistemos būklei asmenims, turintiems genetinį polinkį į akmenų susidarymą.

Jei tulžies pūslėje yra akmenų, tulžies dieglių priepuolių prevencija bus griežtos dietos laikymasis (riebalų pašalinimas iš dietos, keptas maistas, bandelės, konditeriniai kremai, saldumynai, alkoholis, gazuoti gėrimai ir kt.), kūno svorio normalizavimas, pakankamai skysčių gėrimas. Siekiant sumažinti akmenų judėjimo iš tulžies pūslės per latakus tikimybę, nerekomenduojama dirbti su ilgu buvimu pasvirusioje padėtyje.